Facultad de Enfermería

Curso terapia farmacológica y no farmacológica

Nombres de integrantes:
Betty Yadira Tonguino Ortiz
Daniela Valentina Gómez Andrade
Leidy Vanessa Hernández Tonguino
Vanessa Yakeline Salazar Melo
Lina Daniela Montenegro Quintero

Taller 1: Registro en enfermería superior

1. De acuerdo con la Ley 911 del 2004 explique los artículos 6,7 y 8 del capítulo II.
Artículo 6: El profesional de enfermería debe informar y solicitar el consentimiento a la persona,
familia o comunidad para realizar la intervención. El objetivo es que conozcan la conveniencia y
el riesgo que puedan tener los procedimientos, sin embargo, deberá proceder si son sujetos de
prácticas de docencia o investigación.
Artículo 7: La prioridad del profesional de enfermería es el cuidado directo de enfermería o la
administración del cuidado de enfermera, no enfocarse en ningún otro rol, para brindan una
mejor atención.
Artículo 8: El profesional de enfermería tiene la potestad de delegar actividades a los auxiliares
de enfermería, pero siempre tiene que supervisar la calidad de atención que le están brindando.
2. Analice y exponga el articulo 13 y 18 del capítulo I del título III de la Ley 911 del
2004.
Artículo 13: Para la administración de medicamentos, el profesional de enfermería debe solicitar
la prescripción médica, debe ser escrita, legible, correcta y actualizada. Solo podrá administrar
medicamentos que está autorizado y seguir con el protocolo.
Artículo 18: Es importante que el profesional de enfermería guarde el secreto profesional para
garantizar el derecho a la intimidad en todas las intervenciones y aun después de la muerte del
paciente, excepto en situaciones de la ley.
 3. Explique el artículo 22 del capítulo II del título III de la ley 911 del 2004.
Artículo 22: Si el profesional de enfermería no está de acuerdo con la prescripción médica
porque puede causar cualquier tipo de riesgo al paciente, tiene derecho de argumentar o si
existen dudas puede preguntar.
4. Explique los artículos 35, 36, 37 y 38 del capítulo V de la Ley 911 del 2004.
Artículo 35: El registro de enfermería son documentos que hacen parte de la historia clínica, y
se encuentran cronológicamente todos los datos del paciente y las intervenciones que el
profesional de enfermería realiza a la persona, familia o comunidad.
Artículo 36: La historia clínica es un documento privado, solo puede conocerlo el paciente y el
profesional de salud, en algunos casos por terceros o por la ley con previa autorización del
paciente o su representante legal. para investigaciones se puede utilizar la historia clínica, pero
siempre mantener la identidad del paciente.
Artículo 37: El profesional de enfermería debe exigir los formatos o medios de registro para
mantener los cuidados de enfermería que se prestan al paciente, según el nivel de complejidad,
siguiendo las normas y directivas.
Artículo 38: Para diligenciar los registros de enfermería de la historia clínica debe ser de forma
veraz, secuencial, legible, clara, sin tachaduras, enmendaduras, intercalaciones o espacios en
blanco y sin utilizar siglas, las correcciones se pueden hacer a continuación del texto, cada
anotación debe llevar fecha y hora de realización, el nombre completo, firma y registro profesional
del responsable.
5. Defina que es la Historia Clínica y que característica contiene de acuerdo con la
resolución número 1995 de 1999.
R/ La historia clínica es un documento privado obligatorio y sometido a reserva en el cual se
registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente los actos médicos y los demás
procedimientos ejecutados por el equipo de salud que intervienen en la atención del paciente.
Características

Integralidad: la historia clínica se reúnen datos científicos técnicos administrativos en relación

con la atención de salud en las fases de Fomento promoción de la salud prevención diagnóstico
tratamiento y rehabilitación de la enfermedad abordando desde un aspecto holístico
Secuencialidad: los registros deben estar en un orden cronológico a medida que ocurre la
atención
Racionalidad científica: Se aplican los conocimientos científicos en relación con las acciones
de salud brindadas A un usuario
Disponibilidad: la historia clínica debe estar a disposición en cualquier momento que se necesite
Oportunidad: se diligencia la atención después de la prestación del servicio y se registra en la
historia clínica
 6. ¿De acuerdo con la resolución número 1995 de 1999 que son los anexos en la historia
clínica?
R/ los anexos de la historia clínica son aquellos documentos que sirven para dar un sustento
legal, científico y administrativo que todas las acciones realizadas al paciente en los procesos de
atención como, por ejemplo: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas consentimiento
informado, autorización para necropsia, declaración de retiro voluntario.

7. ¿De acuerdo con la resolución número 1995 de 1999 quienes pueden tener acceso a
la se debe conservar la historia clínica?
R/ los que pueden tener acceso a la historia clínica son: usuario, equipo de salud, autoridades
judiciales y de salud en los casos previstos en el Iey, las demás personas determinadas en la ley
Historia clínica debe conservarse por un período mínimo de 20 años contados a partir de la fecha
de la última tensión mínimo 5 años en el archivo de gestión de prestadores de servicios y mínimo
15 años en archivo central

8. ¿Explique que es la confidencialidad y cuál es el rol del profesional de enfermería al

respecto?
R/ La confidencialidad es acción de confiar reservar información que se comunica o se reserva de
forma secreta, las enfermeras están obligadas legal y éticamente a mantener la confidencialidad de
toda la información de cada paciente, no pueden hablar de la exploración, la observación, la
conversación. El diagnóstico, tratamiento de otro paciente. Sólo el personal directamente
implicado en los cuidados de un paciente tiene acceso a los registros.
A veces las enfermeras utilizan registros sanitarios. Para recopilación de datos realizar
investigaciones, o darle continuidad a la educación.

9. ¿Qué son los estándares?

Los estándares son criterios que rigen el tipo de información que la enfermera documenta y por la
que rinde cuentas, que dictan la frecuencia de la documentación, como cuántas veces registra la
enfermera una valoración de enfermería. La enfermera debe conocer los estándares de la
organización sanitaria donde trabaja para garantizar una documentación completa y correcta. Se
debe cumplir con los estándares de cuidados para cada tarea realizada. Los registros del paciente
pueden ser utilizados como evidencia en un juicio si los estándares no se cumplen.
10. ¿Qué información debe contener un registro de enfermería?
El registro es un informe continuo del estado de los cuidados sanitarios del paciente.
Todos los registros contienen la siguiente información:
• Identificación del paciente y datos demográficos.
• Consentimiento informado para tratamiento y procedimientos.
• Datos del ingreso.
• Diagnósticos o problemas de enfermería y plan de cuidados de enfermería o interdisciplinar.
• Registro del tratamiento de enfermería y evaluación.
• Historia médica.
• Diagnósticos médicos.
• Órdenes de tratamiento.
• Notas de evolución médica y de otras disciplinas sanitarias.
• Hallazgos de la valoración física.
• Resultados del estudio diagnóstico.
• Educación del paciente.
• Resumen de los procedimientos operativos.
• Plan y resumen del alta.
11. ¿Explique cuáles son los propósitos de la historia clínica?
La historia del paciente es una fuente valiosa de datos para todos los miembros del equipo
sanitario. Sus propósitos incluyen comunicación, documentación legal, facturación económica,
investigación y auditoría/control.
Comunicación: es importante porque el paciente va a comunicar sus necesidades al equipo
sanitario, además la comunicación permite a los profesionales conocer al paciente a fondo
facilitando las decisiones seguras efectivas y oportunas centradas en el paciente, al mismo tiempo
realizar cuidados para mejorar sus condiciones de vida.
documentación legal: La documentación precisa es una defensa para las reclamaciones legales
asociadas con los cuidados de enfermería. Para limitar la responsabilidad legal, la documentación
debe indicar claramente que un paciente ha recibido cuidados de enfermería individualizados,
dirigidos al objetivo y basados en la valoración de enfermería. El registro debe describir
exactamente qué le ha ocurrido al paciente y seguir los estándares de la institución.
facturación económica: La documentación de la enfermera aclara el tipo de tratamiento que el
paciente recibe y apoya el reembolso para la institución de atención sanitaria. Una auditoría de la
historia clínica revisa los gastos económicos asumidos en los cuidados del paciente. Los agentes
de los seguros privados y los auditores de las instituciones federales revisan los registros para
determinar el reembolso que un paciente o una institución de atención sanitaria recibe.
Investigación: Después de obtener la aprobación necesaria de la institución, las enfermeras
investigadoras a menudo utilizan las historias de los pacientes para estudios de investigación con
el fin de recoger datos estadísticos sobre la frecuencia de trastornos clínicos, complicaciones, uso
de terapias médicas, recuperación de la enfermedad y muertes. También se utiliza esta información
para investigar intervenciones de enfermería o problemas de salud.
Auditoria/control: A los hospitales se les realiza una auditoria con el fin establecer la calidad de
atención en salud y llevar a cabo revisiones objetivas y progresivas de los cuidados del paciente.
 Los programas de mejora de la calidad mantienen a las enfermeras informadas de los estándares
de la práctica de enfermería para mantener la excelencia en los cuidados de enfermería.
12. ¿Explique las directrices legales para registrar en una historia clínica de enfermería
y la forma correcta de enmendar errores?
• Directrices legales • Actuación Correcta

No borrar, ni aplicar corrector o rayar Tachar y escribir error sobre ella y firmar con nombre y fecha, Luego
registrar correctamente
No comentar sobre el paciente u otros Introducir sólo observaciones objetivas basadas sobre el paciente.
profesionales.
Corregir en seguida todos los errores. Evitar las prisas; asegurarse de que la información es precisa y completa
Registrar todos los hechos Estar seguro de que el apunte está basado en hechos y es meticuloso.
No dejar espacios en blanco Escribir consecutivamente; si se deja un espacio, trazar una línea
horizontal y firmar con el nombre al final.
Apuntes legibles con tinta negra. sin Nunca borrar los apuntes o usar un líquido corrector y ni lápiz.
rotuladores o tinta borrable.
SI una prescripción es cuestionada, No anotar «el médico cometió el error». Sino «Se llamó al Dr. Smith
registrar que se solicitó aclaración para que aclarara la prescripción del analgésico». Incluir fecha y hora
de la llamada, con quién se habló y el resultado.
Anotar el nombre de la persona que Nunca anotar por otra persona (excepción: si el profesional dejo la
realizo el procedimiento unidad y llama con información que debe ser registrada; incluir la
fecha, hora y el nombre de la fuente del apunte; incluir la información
se proporciona)
Evitar frases como «estado sin Utilizar descripción de los cuidados completas y concisas, objetiva y
cambios» basada en hechos.
Comenzar cada apunte con fecha y No esperar el final del turno para registrar cambios que ocurrieron
hora y terminar con firma. antes; asegurar que se firma cada entrada

13. Mencione los datos objetivos de la nota clínica.

Signos vitales:

• Tensión arterial: 140/89mm/Hg

• Frecuencia cardiaca: 105x’
• Frecuencia respiratoria: 18x’
• Temperatura: 36.7°C
se observa a nivel de miembro inferior derecho en la cara posterior herida punzante contaminada
con contusión de aproximadamente 2cm de profundidad con salida de líquido serosanguinolento,
presencia de signos de infección, herida causada por una mordedura de perro.
 14. ¿Hay términos vagos en la nota clínica, descríbalos?
Si, la nota clínica se realizó con términos coloquiales y está más enfocada a lo que refiere el
paciente.
15. ¿Cuáles son los datos subjetivos en la nota clínica?
Homero refiere que cuando iba caminado por la carretera rural que comunica con el
corregimiento de Mapachico, a eso de las diez de la mañana, desde el monte salió un perro
bravísimo y le mostro los dientes. Él dice que se asustó mucho e intento correr, pero el perro lo
alcanzo, lo hizo caer y lo mordió en la corva derecha.
“que le duele mucho la pierna que le impide caminar, que la herida le está sangrando y el dolor
dice que es fuerte”
16. ¿Cuáles datos son precisos en la nota clínica?
Los datos precisos son: Mordedura causada por perro, en miembro inferior derecho en región
poplítea
Sus signos vitales:
Tensión arterial: 140/89mm/Hg,
Frecuencia cardiaca: 105x’,
Frecuencia respiratoria: 18x’,
Temperatura: 36.7°C.
17. Por favor, de acuerdo con el ejemplo de nota de enfermería que está en el capítulo
del libro, redacte, como profesional de enfermería, la forma correcta de la “nota
clínica”.
Usuario Homero Fernando Castillo Torres de 45 años de edad en servicio de urgencias refiere un
dolor agudo localizado a nivel posterior del miembro inferior derecho se observa herida punzante
contaminada con contusión de aproximadamente 2cm de profundidad con sangrado activo,
presencia de signos de infección, herida causada aproximadamente a las 10:00 de la mañana,
después de ser mordido por un perro. El paciente valora que su dolor es de 8 en una escala de 0 a
10. Refiere que el dolor aumenta con el movimiento y no le permite caminar. Se realiza curación
de herida y se administra vacuna antirrábica. El doctor M. Torres ha sido informado.
18. ¿Que son las notas de enfermería, los registros de medicación y las notas de
evolución?
Rta/: Notas enfermería: Registro narrativo del proceso de enfermería: valoración, diagnóstico
de enfermería, planificación, implementación y evaluación de los cuidados.
Registro de medicación: Documentación precisa de toda la medicación administrada al
paciente: fecha, hora, dosis, vía y firma de la enfermera. Esto incluye:
■ Medicamentos con receta indicados por su médico.
■ Medicamentos de venta libre que toma sin que se necesite una receta.
■ Suplementos a base de hierbas.
■ Suplementos nutricionales.
■ Vitaminas y minerales.
Este registro es una herramienta importante para ayudarlo a llevar control de sus medicamentos.
También ayuda a su equipo de atención médica a saber qué está tomando cuando planifiquen su
atención.
Pueden planificar con seguridad al asegurarse de que:
■ No tome dos formas del mismo medicamento.
■ Es seguro tomar un medicamento con otro que esté tomando.
■ Cualquier nuevo medicamento solicitado es adecuado para el paciente.
Notas de evolución: Registro progresivo de la evolución del paciente y respuesta a la terapia
clínica y revisión del proceso de la enfermedad; a menudo es interdisciplinar e incluye
documentación de disciplinas relacionadas con la salud (p. ej., profesionales, sanitarios,
fisioterapeutas, trabajadores sociales).
Los miembros del equipo de atención sanitaria controlan y registran la evolución de los
problemas del paciente. Las notas de evolución vienen en diversos formatos o notas
estructuradas. Un método es el informe SOAP. significa:
S: Datos subjetivos (verbalizaciones del paciente).
O: Datos objetivos (los que son medidos y observados).
A: Juicio (diagnóstico basado en los datos).
P: Plan (lo que el cuidador planifica hacer).
I: intervención
E: Evaluación
La enfermera recoge los datos sobre el problema del paciente, extrae conclusiones y desarrolla el
plan de cuidado, enumera cada nota SOAP y la titula de acuerdo al problema.
Un segundo método de notas de evolución: Es el formato PIE. Es orientada al problema. Son
numeradas o etiquetadas de acuerdo con los problemas del paciente. Los problemas resueltos se
retiran de la documentación diaria después de la revisión de la enfermera. Los problemas que
continúan se documentan diariamente.
Un tercer formato narrativo es el informe focalizado. Implica el uso de notas DAR:
 • D-Datos (tanto subjetivos como objetivos)
• A-Acción o intervención de enfermería
• R-Respuesta del paciente (es decir, evaluación de efectividad).
Una nota DAR se centra en los asuntos de interés del paciente:

• Una señal o síntoma

• Enfermedad
• Diagnóstico de enfermería
• Conducta
• acontecimiento significativo o cambio del estado del paciente.
Los informes focalizados incorporan todos los aspectos del proceso de enfermería, se centran en
los asuntos del paciente y pueden ser integrados en cualquier entorno clínico
19. Elabore una nota de enfermería usando la nomenclatura SOAP.
S = 1/11/2021 11:00am Ingresa al servicio de urgencias Señor Homero Trujillo de 50 años de
edad, procedente del corregimiento de Mapachico sin acompañante, refiere “que iba caminando
por la carretera y del monte salió un perro bravísimo le mostro los dientes se asustó mucho e
intento correr, pero el perro lo alcanzo, lo hizo caer y lo mordió en la corva derecha. Es ayudado
por una señora quien asusto el perro con una piedra y lo ayudo a levantarse”. Refiere “No sé si el
perro tiene dueño y menos si esta vacunado”, le duele mucho la pierna, que le impide caminar.
O = De sexo masculino se lo observa a la inspección física se observa despierto, consciente
orientado en sus tres esferas mentales, con signos vitales TA: 140/89mmhg, FC: 105X´,
FR:18X´, T°: 36.7°C. decaído, álgido, inquieto, pálido, sin signos de desnutrición. Al examen
físico se observa:
Cabeza: normo cefálico, cuero cabelludo normal
Ojo: pupilas isocóricas reactivas a la luz en 2mm/d
Conjunticas: rosadas con escleras pálidas
Boca: normal y mucosas secas
Orofaringe: normal
Tórax: simétrico; cardiaco: ruidos rítmicos sin soplos
Pulmonar: se ausculta pulmones ventilados
Abdomen: a la palpación blando depresible no doloroso, se ausculta peristaltismo normal
Genitourinario: normal, integro
Extremidades: en miembro inferior derecho en región poplítea herida causada por mordedura de
perro, abierta profunda, contaminada, con sangrando activo, mide 2cms, con bordes irregulares y
con equimosis en la periferia, acompañado de dolor y sangrado activo. Pulsos periféricos
presente
A= De acuerdo con la exportación física, paciente presenta deterioro de la integridad cutánea
relacionado con mordedura de perro, herida abierta profunda contaminada con sangrando activo,
aproximadamente 2cm de longitud, equimosis en la periferia, acompañado de dolor y sangrado
activo con destrucción de epidermis y dermis en miembro inferior derecho, región poplítea,
presenta dificultad para caminar. Es necesario realizar prueba directa del anticuerpo (DFA)
fluorescente, que descubre los antígenos del virus de rabia en el tejido cerebral, mediante biopsia
de los tejidos afectados. En caso del resultado de la prueba sea positiva se deberá administrar
inmediatamente una inyección de inmunoglobulina antirrábica.
P= Limpieza de herida con agua, jabón y suero salino una vez al día.
- Dejar cubierto con apósito estéril vendaje compresivo para prevenir sangrado.
-Aplicar profilaxis antitetánica
-Administrar analgesia cada 8 horas.
-Administrar medicamentos según orden medica
-Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
-Observar llenado capilar e informar.
-Educar al paciente acerca de la forma de cuidar la incisión durante el baño o la ducha.
20. ¿Qué es un Kardex y que información debe contener?
El Kardex de enfermería presenta la información relacionada con las indicaciones médicas
registradas al paciente como un plan de cuidados continuo. En este módulo, el personal de
enfermería tendrá el control del Kardex del paciente para registrar las aplicaciones de dosis de
medicamentos y los movimientos de todos los tipos de indicaciones registradas previamente por
el médico al paciente hospitalizado en donde tienen una sección de actividad y tratamiento y una
sección de plan de cuidados de enfermería que organizan la información para una consulta
rápida. Un Kardex
actualizado elimina la necesidad de consultas repetidas al informe para la información habitual a
lo largo del día. El resumen de los cuidados del paciente o el Kardex incluye la siguiente
información:
• Datos demográficos básicos (p. ej., edad, religión).
• Nombre del profesional sanitario.
• Diagnóstico médico principal.
• Historial médico y quirúrgico.
• Prescripciones actuales del médico (p. ej., cambios de apósitos, ambulación, control de
glucemia).
• Plan de cuidados de enfermería.
• Prescripciones enfermeras (p. ej., sesiones de educación, me­ didas de alivio de los síntomas,
consejo).
• Pruebas y procedimientos programados.
• Medidas de seguridad utilizadas en el cuidado del paciente.
• Factores relacionados con las actividades de la vida diaria.
• Pariente/tutor más cercano o persona de contacto en caso de urgencia.
• Estado del código de urgencia (p. ej., indicación de orden de «no reanimar»).
• Alergias.
21. ¿Qué es un informe de cambio de turno? ¿Qué se debe hacer y no hacer en este tipo
de informes?
Los informes de cambio de turno se dan en cualquier momento en que una profesional
enfermería transfiere el cuidado de un paciente a otro profesional sanitario. El propósito de los
informes de cambio de turno es proporcionar una mejor continuidad y atención individualizada a
los pacientes incluyendo los informes de traslado esto ayuda a garantizar la seguridad del
paciente. Las co-municaciones de cambio de turno incluyen:
• Información actualizada sobre la enfermedad del paciente.
• Cuidados necesarios.
• Tratamientos.
• Medicación.
• Servicios y cualesquiera cambios recientes o anticipados.
La información durante el cambio de turno de atención al paciente se puede dar cara a cara, por
escrito o verbalmente por teléfono o por medio de grabaciones de audio. Es importante que este
actualizado en el último momento, para garantizar la seguridad del paciente y la continuidad de
los cuidados.
Un informe de cambio de turno efectivo es rápido y eficiente esto indica la clase de cuidados
previstos a la siguiente enfermera que cuidará al paciente.
Un enfoque organizado y conciso ayuda a la enfermera a establecer los objetivos y anticipar las
necesidades del paciente y minimiza la oportunidad de pasar por alto información im-portante.
Formato modelo:
• Información básica (nombre, edad y diagnóstico médico)
• Problema de salud principal
• Incidentes inusuales
• Cuestiones de la planificación del alta
• Identificación de los cambios significativos en términos medibles (p. ej., escala de
dolor)
• Observaciones
• Hallazgos
• Hora en que se dio la medicación nueva.
 • Cuidados necesarios tales como la medicación que es necesario iniciar según su
efectividad o cuándo se necesita el próximo cambio de apósito.
• Pro-greso con la enseñanza
• Intervenciones; e implicación de la familia.

HACER NO HACER
Proporcionar sólo la información esencial de los No revisar todos los procedimientos de cuidados o
antecedentes del paciente como: nombre, sexo, tareas habituales como: baño, cambios programados.
diagnóstico clínico e historia.
Describir medidas u observaciones objetivas sobre el No revisar toda la información biográfica ya
estado del paciente y su respuesta al problema de disponible por escrito
salud; hacer hincapié en los cambios recientes
Identificar los diagnósticos de enfermería del paciente No emplear comentarios críticos sobre la conducta del
o los problemas de cuidados y sus causas relacionadas. paciente tales como: La Sra. Wills es tan exigente.
Compartir información significativa sobre los No hacer asunciones sobre las relaciones entre los
miembros de la familia según se relaciona con los miembros de la familia, no hacer co-mentarios
problemas del paciente. inapropiados sobre el paciente o su familia.
Revisar continuamente el plan del alta en curso como: No participar en cotilleos
Necesidad de recursos, nivel de preparación del
paciente para ir a casa.
Transmitir cambios significativos al personal sobre la No describir los pasos básicos de un procedimiento
manera en que se darán las terapias como: diferentes
posiciones para el alivio del dolor, medicación nueva.
Describir las instrucciones dadas en el plan de No explicar el contenido detallado a menos que los
enseñanza y la respuesta del paciente. miembros del personal pidan aclaraciones
Evaluar los resultados de las medidas de los cuidados No describir los resultados simplemente como
de enfermería o clínicos como: El efecto de frotar la «buenos» o «malos». Ser específico.
espalda o la administración de un analgésico.
Explicar claramente las prioridades que el personal No forzar al personal entrante a que adivine lo que
entrante debe atender. tiene que hacer primero.

La siguiente imagen corresponde a un ejemplo de tarjeta de Kardex en físico. Con los datos de la
siguiente orden medica construya un Kardex igual o parecido al de la imagen, los datos faltantes
los puede complementar.
 KARDEX DE ENFERMERIA FORMATO:
Página 1-2
Nombres: Maria Teresa Cordoba CC: 2746687 Cama: Servicio: sala General
Rosero No Ingreso: 1054768 110 EPS/ARL: Emssanar
Diagnostico: Nneumonía adquirida en la Alergias: Fecha de Ingreso: 1/01/2021
comunidad No__X____Si_____ Hora Ingreso: 6:00am
¿Cual?__________
Antecedentes: Diabetes mellitus tipo 2 no Tipo Aislamiento:
insulino dependiente y de hipertensión Inicia: Termina:
Anticuagulado:
arterial.
No______Si_X____
Actividad: Ambulatorio: ¿Cual?:Enoxaparina
Reposo: X 20mg/d Sc
Indicación de especialista: Germen:
Dirección: Manz 20 casa 2 B/ Bolivar Grado UPP: No Medico: Dr: Zambrano
Religión: Catolico Telefono: 7334466 hermano Carlos Cordoba Rosero
Dieta: hiposódica, hipoglucida Oxigeno: cánula nasal a 2 L x min
Edad: 60 Años Peso: 78Kgr Talla: 1.65cm

Interconsultas: Fecha Apoyos diagnosticos/Laboratorios Fecha

clinicos Resultado
Valoración por medicina interna 1/01/2021 Radiografía de tórax AP y lateral
1/01/2021 Creatinina, BUN, glucosa sérica

Fecha Vía Dosis Horario

Inicio Tratamiento farmacológico Fecha
suspensión

1/11/2021 Ampicilina/sulbactam*1.5gr frasco IV 3gr 10:00- 16:00-

22:00- 4:00
1/11/2021 Claritromicina*500mg ampolla IV 500 mg 14:00- 2:00
1/11/2021 Omeprazol*20mg tableta VO 20 mg 6:00
1/11/2021 Losartan*50mg tableta VO 50 mg 10:00 – 22:00
1/11/2021 Hidroclorotiazida*25mg tableta VO 25 mg 8:00
1/11/2021 Metformina*500 mg tableta VO 500 mg 6:00- 14:00-
22:00
1/11/2021 Enoxaparina*20mg SC 20 mg 20:00
1/11/2021 Acetaminofén*500 mg tableta VO 500 mg 8:00-14:00-
20:00-2:00
1/11/2021 SSN 0.9% *1000ml IV 83cc/h 8:00
 FORMATO:
KARDEX DE ENFERMERIA
Página 2-2

Curaciones:

Acceso periférico: Yelco No 18 MSD RIESGO SEGURIDAD DEL PACIENTE

Fecha Inserción: 1/11/2021 Fecha cambio: Escala Riesgo Fecha próximo
4/11/2021 control
Fecha de dispositivos médicos: Equipo
macrogoteo 1/11/2021
Dispositivos Insertados: BRADEN 18 6/11/2021
DOWNTON 2 2/11/2021
Diagnóstico de enfermería:
[00032] Patrón respiratorio ineficaz R/C ansiedad M/P Taquipnea

[00033] Deterioro de la ventilación espontánea R/C Metabolismo alterado M/P Disminución de la

saturación de oxígeno arterial
Plan de cuidados de enfermería
Canalizar acceso periférico
Cuidados con vía periférica observar signos de infección
Monitorización de los signos vitales cada turno
Control de glucometría cada turno 12- 18- 06
Cuidados con oxigeno por cánula nasal 2litro por minuto
Asistir dieta hipoglusida, hiposódica
Cuidados con piel
Cambios de posición cada dos horas
Mantener en posición semifowler
Administración de antibióticos según prescripción médica
Realizar fisioterapia pulmonar
Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación
Firma: Betty Yadira Tonguino.
Enfermera NIT:223456

Paciente masculino de 60 años con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad

CURB65: 2. Antecedente de diabetes mellitus tipo 2 no insulino dependiente y de hipertensión
arterial.
Orden medica
▪ Hospitalizar en sala general
▪ Dieta hiposódica, hipoglusida
▪ Vía periférica
▪ Oxigeno cánula nasal a 2 L x min
▪ Hidratación parenteral con SSN 0.9% 2000 mL para 24 horas
▪ Ampicilina/sulbactam 3g IV c/6 horas
▪ Claritromicina 500 mg IV c/12 horas
▪ Omeprazol 20 mg VO/día
▪ Losartan 50 mg VO c/12 horas
▪ Hidroclorotiazida 25 mg VO /día
▪ Metformina 500 mg VO c/8 horas
▪ Enoxaparina 20 mg SC/día
▪ Acetaminofén 500 mg VO c/6 horas
▪ Control de signos vitales
▪ Plan de cuidado por enfermería
▪ Se solicita valoración por medicina interna
▪ Se solicita hemograma, creatinina, BUN, glucosa sérica
▪ Se solicita radiografía de tórax AP y lateral
 Referencias
Resolución 1995 de 1999:
https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/RESOLUCI%C3%93N%201995%20DE%2
01999.pdf
Perry, Potter, P. 2015 Fundamentos de enfermería
https://librosparaestudiantesd.wordpress.com/2018/03/07/fundamentos-de-enfermeria-potter-perry/