Acompañamiento Terapéutico en

familias de niñas/os con patologías

graves de la subjetivación

Tecnicatura Universitaria en Acompañamiento

Terapéutico
Unidad 9
Área Individual
Profesora:
Lic. Cecilia Bucciarelli
 Objetivos del seminario
• Recuperar conceptos y problematizaciones
planteados en seminarios anteriores (infancias y
medicalización, cuerpo, lenguaje y juego,
psicopatología y psicoanálisis).
• Caracterizar las patologías graves de la subjetivación
desde un enfoque psicoanalítico.
• Aproximarnos a propuestas y modalidades de
abordaje de niñas/os con patologías graves de la
subjetivación.
• Situar los aportes del acompañamiento terapéutico
en las estrategias de abordaje.
 La construcción histórico-social de
categorías
Psicopatología infantil: surgimiento tardío en
relación a la psicopatología de adultos.
Solidaria de una psicología infantil.
Siglo XX: aparición de categorías como:
•Autismo infantil precoz
•Psicosis infantil
•Esquizofrenia infantil
•Trastornos generalizados del desarrollo
•Espectro autista, entre otras.
 Una aproximación a las psicosis en la
infancia
• Gran heterogeneidad en las descripciones del cuadro clínico y
en las hipótesis patogénicas.
• Trastornos psicóticos que aparecen en la edad escolar. Gran
polimorfismo. Algunas manifestaciones clínicas que pueden
estar presentes: trastornos de la conducta, del pensamiento y
el lenguaje, sentimientos y estados delirantes, alucinaciones,
trastornos del afecto, de la relación con el mundo exterior,
síntomas negativos (apatía, abulia, etc.). (De Ajuriaguerra
1984).
• Esquizofrenia de inicio en la infancia.
Autismo infantil precoz

• Sindrome descripto en la década de

1940 por el psiquiatra Leo Kanner.
• Antecedente: Bleuler. Autismo para describir la alteración del contacto
afectivo (repliegue) en las esquizofrenias.
Características:
o Aislamiento. Soledad autística. Retraimiento. Dificultad para desarrollar
relaciones interpersonales.
o Tendencia a la invariancia, inmutabilidad. Característica restrictiva,
repetitiva y estereotipada de los comportamientos, intereses y
actividades. Dificultad para soportar cambios del medio.
• Perturbaciones del lenguaje. Está ausente o no es más que una repetición
ecolálica o una utilización estereotipada de algunas palabras o frases. El/la
niño/a repite palabras, o frases o largos parlamentos escuchados con
anterioridad, puede aparecer inversión pronominal (cambian el “yo” por el
“tu” y el “tu” por el “yo”).
 Algunos cambios es las concepciones del
autismo
• A partir de la década de 1940 es considerado una forma de la
psicosis, diferente de la esquizofrenia infantil. Leo Kanner y
Hans Asperger, de manera independiente, llaman autistas a
niños que muy tempranamente manifiestan una incapacidad
para relacionarse de manera ordinaria con las personas y las
situaciones (Belaga 2007).
• Década del ´70: viraje en la concepción del autismo. Hallazgos de
capacidades poco compatibles con la imagen deficitaria de las
descripciones de Kanner y de algunos abordajes psicoanalíticos
(Maleval 2009, Belaga 2007).
• La descripción de Asperger será el antecedente de los
desarrollos psicoanalíticos actuales, que consideran al autismo
como una respuesta subjetiva singular. (…) cuya particular
función da cuenta de la razón de su persistencia y su invariancia
(Torres, Sosa y De Cristófolo 2017).
 Variaciones en el Manual Diagnóstico y Estadístico
de Trastornos Mentales (DSM)

• En las dos primeras ediciones del

DSM (de la Asociación Americana
de Psiquiatría) el autismo era una
variante o la expresión más
precoz de la esquizofrenia del
adulto.

• Posteriormente el autismo infantil queda subsumido la categoría amplia

de Trastornos generalizados del desarrollo (diferenciado de la
esquizofrenia de inicio prepuberal). El término “generalizados” destaca la
gravedad de que se encontrarían invadidos la mayor parte de los aspectos
del desarrollo y comportamiento del/de la niño/a (cognoscitivos,
relaciones sociales, motor, habla y juego).
(Belaga 2007, Piro 2017)
 Variaciones en el Manual Diagnóstico y Estadístico
de Trastornos Mentales (DSM)
• En el DSM-III-R: el término “autismo infantil” se cambia por el más
abarcativo e inespecífico de “trastorno autista”.
• DSM-IV. Los trastornos generalizados del desarrollo (TGD)
comprenden los cuadros: Trastorno Autista, Trastorno de Rett,
Trastorno Desintegrativo Infantil, Trastorno de Asperger y TGD no
especificado.
• DSM V: Trastorno del espectro autista (la idea de espectro ya estaba
en los años 70). Al interior de los trastornos del neurodesarrollo.
Reconocer la diversidad y heterogeneidad en la presentación.
Criterios:
1. Deterioro persistente en la interacción y la comunicación social.
2. Intereses , actividades y comportamientos restringidos y
repetitivos.
Trastorno: síndrome caracterizado por una alteración clínicamente significativa del
estado cognitivo, la regulación emocional o el comportamiento de un individuo, que
refleja una disfunción de los procesos psicológicos, biológicos o del desarrollo que
subyacen en su función mental.
 El autismo como campo de problemas
• La expansión del diagnóstico de Autismo ha llevado a reflexionar sobre las
particularidades de su presentación y sobre las variadas características
clínicas incluidas en esta categoría.
• Las terapéuticas ofertadas estuvieron ligadas, en su mayoría, a una
conceptualización teórica conductual que promovía la adaptación y
normalización como método de abordaje privilegiado.
• Las clasificaciones actuales circunscriben el malestar a numerables y
observables con la pretensión de abarcar las presentaciones a partir de la
exhaustividad, orientando su tratamiento a la eliminación del malestar.
• La tendencia a la medicalización, apoyada en un reduccionismo médico
biológico, refuerza la objetivación en detrimento de la subjetivación
necesaria para establecer las coordenadas de abordaje del sufrimiento.
• El auge de los DSM tiende a diluir el diagnóstico en una fenomenología
descriptiva y estadística en cuyo horizonte se encuentra la homologación
psiquiátrica y la eficacia medicamentosa.
• Los diagnósticos se tornan cada vez más inespecíficos y se inicia un
retroceso que silencia al sujeto.
(Piro 2017)
 Aportes del psicoanálisis
• Coexistencia de múltiples explicaciones teóricas, aún al
interior del psicoanálisis.
• Solidaridad entre lectura teórico-clínica, política, ética y
propuesta de abordaje.
• El autismo como un funcionamiento subjetivo singular,
específico. Supone una lógica del no-déficit (Maleval
2011, Piro 2017). Idea que recupera aportes, testimonios
y estrategias de personas con autismo.
 La construcción del diagnóstico
• “La especificidad diagnóstica no habrá que buscarla en la
confección de un listado de malestares, ni el contenido del
síntoma, ni en la pregnancia del fenómeno, sino en el
mecanismo que lo determina y en la consulta, en
transferencia.”
• “El procedimiento diagnóstico basado en la recolección de
aspectos observables, de carácter sindrómico y sincrónico,
conduce a un agrupamiento diagnóstico soportado en
semejanzas groseras sin tomar en cuenta aquellos detalles
decisivos a la hora de definir un juicio clínico sostenido en la
articulación fenómeno-estructura, premisa necesaria para la
definición de la estrategia terapéutica, acorde a la posición
subjetiva del paciente”.

(Piro 2017)
 Patologías graves de la subjetivación

• Autismo y psicosis infantil (Manzotti 2012).

• Amplia variabilidad de las presentaciones clínicas.
• Si pensamos al niño/a como un ser sufriente,
deseante, como un sujeto en devenir, la cuestión es
trabajar para impedir que quede fijado a
funcionamientos autodestructivos. (Janin 2012).
 Algunos indicadores:
Si bien no nos remiten a la "gravedad" o no de la situación, son
indicios, aspectos que llaman la atención, que abren preguntas
(Janin 2012).
Durante el primer año A fines del primer año: A partir de los dos años:
de vida: • que no reconozca la presencia • que no reaccione frente a
• la mirada vacía, del otro significativo, la separación de la madre,
• la ausencia de mímica • que no se angustie frente a la • que no haya esbozos de
y gestos de llamada, ausencia del otro significativo, lenguaje (como nombrar
• la insensibilidad a las • que no tenga gestos de alegría objetos) ni comunicación
estimulaciones frente a su imagen en el espejo,
auditivas, alguna,
• trastornos del sueño (en forma
• la falta de sonrisa permanente), • que no pueda armar
frente al rostro • trastornos de la alimentación juegos imitativos,
humano, (en forma permanente), • que no diferencie entre lo
• que no siga a la madre • que no responda a la mención animado y lo inanimado, lo
con la mirada de su nombre, vivo y lo inerte,
• retrasos significativos en la • que utilice el cuerpo del
adquisición de la motricidad. otro como parte de su
propio cuerpo,
• ansiedad catastrófica
frente a modificaciones
formales.
A partir de los tres años: A partir de los cuatro años: A partir de los cinco
•que no intente conectarse • que el tipo de contacto años:
sea estilo "robot",
con otros niños, •que no juegue con
• que esté en estado de
•que no manifieste alerta permanente, otros niños,
curiosidad por lo novedoso, • ausencia de juegos •que confunda fantasía
•que entre en estados de dramáticos (no y realidad,
terror con frecuencia, comprensión del "como •que no pueda realizar
•que no soporte estar con si"), transacciones frente a
otro que no sea la madre, • lenguaje confuso, bizarro la frustración.
o ecolálico,
•que no diferencie familiar y
• actos estereotipados,
extraño,
• golpes y accidentes
•que predominen la tristeza y frecuentes.
la apatía,
•ausencia de registro de frío,
calor, dolor, etc.

No apresurarnos en sacar conclusiones a las que sólo podríamos

acceder desde un proceso diagnóstico en el que el niño sea
escuchado en sus múltiples modos de decir (Janin 2012).
Efectos en las familias

• Pueden producirse variadas

alteraciones en la vida cotidiana
social, laboral y familiar.

• Pueden aparecer manifestaciones de angustia, dolor,

preocupación, miedo, desesperación, culpa. Con diversos
intentos de tramitación y búsqueda de respuestas.
• Variados modos de afrontar y responder a lo que le sucede
al/a la niño/a, en términos de reconocimiento o no de su
potencial, de “una posición subjetiva en juego en el
particular modo de relación al Otro”, que vaya más allá de un
padecimiento pasivo o de significaciones coaguladas
(Manzotti 2012).
 Autismo infantil.
Fenómenos clínicos a nivel del cuerpo
• Perturbaciones. La libidinización del cuerpo y el
circuito de la pulsión están afectados. Un fenómeno
que puede dar cuenta de esto es no acusar recibo
del dolor.
• Presencia de desregulación, desorganización a nivel
del cuerpo. Pero no todo es desregulación.
• Algunos fenómenos clínicos poco explorados: los
usos peculiares que estas/os niñas/os pueden hacer
de sus cuerpos.
(Iuale 2018)
 Autismo infantil:
Fenómenos clínicos a nivel del cuerpo
Soler (2004) distingue tres modos de verificar las
alteraciones del cuerpo:

1. La presencia de ‘trastornos funcionales’ como

la incoordinación del movimiento, de la marcha, de los
ojos. Perturbaciones del lenguaje. Aquí localizará
también algunas funciones excepcionales: por ejemplo
memorias prodigiosas, la capacidad de calcular, etc.
2. Aparición de dos formas de comportamiento: el
estupor y la animación del autómata (actividad
mecanizada, maquinal).
3. Presencia de ‘un problema de fronteras’ entre su
cuerpo y el cuerpo del Otro.
(Iuale 2018, Soler 2004)
 Algunas particularidades en el uso de sus
cuerpos

El uso de los sentidos

• Muchos/as niños/as utilizan el olfato de maneras extrañas, oliendo

la cabeza o el pelo de quien se acerca, o partes de su propio cuerpo
o juguetes.
• Con la vista es muy común observar los desvíos que realizan con los
ojos (estrabismo), mirar a través o de costado.
• Con el oído, se puede verificar el registro de sonidos lejanos o
selectivos: alarmas, sirenas o goteos y sin embargo las palabras del
otro o ciertos tonos parecen no registrarse.
(Manzotti 2018)
 Algunas particularidades en
Hacerse un cuerpo el uso de sus
cuerpos
• Para el psicoanálisis el cuerpo es un efecto, se produce. Se tratará de
hacerse un cuerpo.
• ¿No pueden hacer uso del cuerpo, o hacen un uso diferente?

¿Cómo introducir una formulación que no se limite a lo que no se ha

constituido? (Iuale 2018).

• “Usos del cuerpo” donde el niño produce un cálculo, una maniobra con su
cuerpo ... No son azarosos, articulan una lógica de trabajo propia del niño;
y pueden leerse como respuesta. Ubicaremos en esta serie el cálculo en
el movimiento, la mirada y la voz, para no encontrarse con el otro; la
utilización de ciertos objetos que en tanto el niño los tiene, pacifican el
cuerpo; la construcción de aparejos externos que hagan de soporte a
la animación del cuerpo (distinguiendo la automatización como
perturbación de la maquinización como respuesta) (Iuale 2018).
• “Las particularidades del tratamiento del cuerpo que estos niños
presentan nos permiten ubicarlos en una clara posición de respuesta”
(Manzotti 2012).
 Reconocer lo que sí hay

• Esfuerzo por mantener al Otro al margen: la disposición variable del

niño/a al consentimiento o al rechazo ante requerimientos se
asienta en una decisión de no consentimiento a la implicación.
• No le resulta indiferente la presencia del otro: sus comportamientos
difieren según se lo observe o intervenga de manera manifiesta o
discreta. Están atentos/as a lo que los rodea.
• Está alojado/a en el lenguaje: comprende nuestro código aún
cuando no se dispone a hacerlo suyo.
• No está dispuesto/a a ser requerido: si se le insiste o fuerza, pueden
aparecer respuestas de aislamiento o agresivas.
• Trabaja decididamente para lograr eludir el encuentro con el Otro:
hay un cálculo y una anticipación en sus respuestas para evitar el
encuentro. Se trata de una posición que ese/a niño/a sostiene.
(Manzotti 2018)
 Algunas tensiones
• Frecuente “fragmentación epistemológica en las
relaciones entre las diferentes perspectivas que se
disputan la efectividad terapéutica”.
• “Interacciones
tensionantes entre los
discursos médico
clínico, psiquiátrico,
psicológico,
psicoeducativo,
psicoanalítico,
terapéutico
alternativo, entre
otros.” (Piro 2017)
Propuestas de tratamiento orientadas por
el psicoanálisis
Dispositivos de abordaje terapéutico que alojen
al sujeto en su singularidad.
• Oferta a sostener: de implicación, consentimiento
al trabajo psíquico, a la tolerancia al encuentro
(Manzotti 2012).
• Propuesta de encuentro
sostenida en el deseo del
analista: deseo lector
(Leibson)
 Lógica de abordaje

Clínica del detalle

Sostenida en localizar e
hipotetizar los signos de la
presencia del sujeto, de su
producción propia, para ir a su
encuentro y orientar desde allí el
tratamiento posible.

“La única manera de producir un encuentro es situar la lógica en

juego, de la cual el niño mismo es artífice” (Iuale 2012)
 Cuerpo

Solución
Arreglo
singular

Lenguaje Otro
Algunas propuestas institucionales
• La práctica entre varios como modalidad de trabajo en
contextos institucionales.
• Apuesta a “inventar otras modalidades de hacerse partener
del niño autista para que la palabra pueda pasar y ser
recibida”.
• Cada uno vale como partener del niño autista no a partir de
su propia especificad – educador, especialista u otro – sino
de su propia posición subjetiva, donde el deseo, deseo del
encuentro, deseo de utilizar todo lo que la estructura del
significante ofrece, está en primer plano.
• Supone la intercambiabilidad entre los miembros del
equipo.
• Ofrecer al niño autista una posibilidad para que pueda
inscribirse con un rasgo que le pueda permitir estar lo
mejor posible en el lazo social.
(Di Ciaccia 2006)
 Estrategias terapéuticas
Abordaje que se sostenga en algunos pilares:
• Apertura a la especificidad del mundo de ese/a niño/a
(Maleval 2011)
• El Otro puede volverse intrusivo. Presentarse como
otro no invasivo, que no sabe sobre el sujeto.
• Apuesta a un encuentro tolerable (Manzotti).
• Ofrecimiento y disponibilidad a jugar, a posibilitar el
despliegue lúdico. El juego como herramienta clínica
privilegiada. (Janin)
• Liberación de potencialidades creativas (Janin).
• Tomar en cuenta los tiempos y los ritmos del niño
(Janin).
• Pacificar y aliviar el padecimiento.
 Aportes del acompañamiento terapéutico
• Se inscribe a partir de una indicación terapéutica de un
equipo en el marco de un abordaje terapéutico.
• Presencia que opera en el entorno cotidiano (familiar,
institucional, etc.) desde una orientación terapéutica, en la
dimensión subjetiva del proceso salud-enfermedad-
atención-cuidado.
• Se sostiene en la construcción de un vínculo, una
modalidad de lazo, con la persona a acompañar.
• Puede ser convocado frente a obstáculos para el
sostenimiento del lazo o la circulación social. AT como
apuesta para facilitar el lazo social.
• Una escucha y un hacer que aloja al sujeto en su
singularidad. Requiere una lectura de la situación.
(Rossi 2019)
 Acerca de la eficacia clínica
• Hipótesis. Lectura de los efectos clínicos. Valor de la
reflexión sobre la práctica en espacios de supervisión.
• Resultado terapéutico para el psicoanálisis: aquellos
logros que una vez alcanzados, son recursos
disponibles para el/la niño/a, que puede hacer uso de
ellos, independientemente del contexto en el que se
encuentre. Implica una posición asumida por el niño/a
(Manzotti et al, 2012).
• Que ese/a niño/a se encuentre con condiciones
favorables para ser capaz de superar los impedimentos
de la inmutabilidad para plantear elecciones
personales y ser capaz de asumir ciertos actos
fundamentales sin que les sean dictados por su
entorno (Maleval 2011).
 Algunos efectos
• A nivel de la afectación y la expresividad del
cuerpo, de la manifestación de sentimientos.
• Mejoría en los modos de relacionarse y
comunicarse con las/os otras/os.
• Aumenta la tolerancia a compartir la vida con
otros/as, en ámbitos escolares y familiares.
Relación con que familias y docentes ubican al
niño en otra posición.
(Manzotti 2012)
 Invitación a mirar un fragmento del
documental “Otras voces”
• La sorpresa del diagnóstico y los diferentes sentimientos que
acompañaron el reconocimiento de ese niño como alguien
diferente. La desilusión, culpabilidad, y sufrimiento ceden paso, a lo
largo de sus intervenciones, al reconocimiento de las respuestas y
soluciones que cada uno de los niños ha podido elaborar.
• Da cuenta de cómo el psicoanálisis les ha permitido abordar la
problemática de y desde la subjetividad, instalando así otro lazo
posible con sus hijos.
• Las intervenciones de los psicoanalistas ponen de manifiesto la
preocupación clínica y el cuidado por la invención del sujeto y su
particularidad irreductible.
• “Desde diferentes espacios, con el diván como punto de enlace de
todas las voces, la tesis psicoanalítica muestra en la película una
posición decidida: acompañar al sujeto autista a encontrar su
solución y avanzar en una posición ética que incluya la subjetividad
allí donde solo se ve el trastorno, un déficit, una incapacidad.”
(Piro 2019)
Para finalizar
“Tanto para las personas autistas como para sus
padres, resulta crucial mantener una pluralidad
de planteamientos, así como interlocutores
provenientes de horizontes múltiples. La piedra
angular de esta batalla es permitir que cada niño
elabore, con sus padres, un camino propio para
proseguirlo después en la edad adulta. Y ello
teniendo en cuenta la asombrosa variedad de
síntomas que cubre el llamado “espectro autista”.
Se trata, pues, de una batalla por la diversidad.”
(Laurent, 2013, pp13, en Piro 2019).
Propuesta de mirar el video

https://www.youtube.com/watch?v=2f_BT6dSfsY
 Bibliografía
• Belaga G. (2007) Las psicosis infantiles: del “autismo” a la
psicotización. Virtualia. Revista Digital de la EOL.
• De Ajuriaguerra J. (1984) Cap. XX. Manual de psiquiatría infantil.
Masson
• Di Ciaccia A. (2006) La pratique à plusieurs. Habitar el discurso. El
tratamiento en institución de los graves trastornos psíquicos.
Asociación Psicoanalítica de Orientación Lacaniana.
• Iuale L. (2018) Perturbaciones y usos del cuerpo en el autismo
infantil. Indicios clínicos y teóricos. Diagnosis N°5.
• Janin B. El psicoanalista ante las patologías “graves” en niños: entre
la urgencia y la cronicidad. Cuestiones de infancia.
• Janin B. (2012) El sufrimiento psíquico en los niños. Psicopatología
infantil y constitución subjetiva. Buenos Aires: Centro de
Publicaciones Educativas y Material Didáctico.
• Janin B. (2012) Las intervenciones del psicoanalista en psicoanálisis
con niños. Cuadernos de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del
Adolescente, 53,pp. 49-56.
• Maleval JC. (2011) El autista y su voz. Madrid. Gredos.
• Manzotti M. (2012) (Comp.) Clínica del autismo infantil. El dispositivo
soporte. Buenos Aires. Grama ediciones.
• Maleval JC. (2011) El autista y su voz. Madrid. Gredos.
• Manzotti M. (2012) (Comp.) Clínica del autismo infantil.
El dispositivo soporte. Buenos Aires. Grama ediciones.
• Manzotti M. (2018) El cuerpo del autista en la economía
del goce. Virtualia. Revista Digital de la EOL.
• Piro MC. (Coord.) (2017) El autismo. Perspectivas teórico-
clínicas y desafíos contemporáneos. La Plata. EDULP.
• Piro MC. (2019) Lo que el psicoanálisis tiene para decir
acerca del autismo. Disponible en http://www.eol-
laplata.org/blog/index.php/lo-que-el-psicoanalisis-tiene-
para-decir-acerca-del-autismo/
• Rossi GP. (2019) Acompañamiento terapéutico. Lo
cotidiano, las redes y sus interlocutores. Buenos Aires.
Polemos.
• Soler C. (2004) El inconciente a cielo abierto de la
psicosis. JVE Ediciones.