Sd. Cushing
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Sd. Cushing
Síndrome de Cushing
G. Lethielleux, J. Bertherat
Palabras clave: Tumor suprarrenal; Adenoma corticótropo; Cirugía transesfenoidal; Adrenalectomía; Cortisol;
Cushing; Seudo-Cushing
Manifestaciones clínicas
y comorbilidades asociadas
al síndrome de Cushing
Signos clínicos
Las manifestaciones clínicas del síndrome de Cushing pueden
variar en intensidad en función de los casos. En las formas gra-
ves, casi siempre relacionadas con un aumento importante de
las concentraciones de cortisol y/o una larga evolución antes del Figura 2. Obesidad troncular y estrías anchas y violáceas típicas del
diagnóstico, el cuadro clínico puede asociar el conjunto de los síndrome de Cushing. Nótense las dificultades de cicatrización: cicatriz
siguiente signos: transversal suprapúbica tras una cirugía de abdominoplastia que requirió
• ganancia ponderal y redistribución de la grasa en la cara y en 9 meses para cicatrizar (antes del diagnóstico de síndrome de Cushing).
el tronco: plétora facial, cara de luna, «joroba de búfalo» en la Asimismo, cicatrices de laparoscopia reciente tras una adrenalectomía
nuca, acumulación de grasa a nivel abdominal, llenado de las izquierda.
fosas supraclaviculares (Fig. 1);
• amiotrofia de las cinturas: miembros inferiores delgados, debi-
lidad muscular durante el esfuerzo que puede observarse con Enfermedad venosa tromboembólica
la prueba del taburete (el paciente no consigue levantarse de la
El exceso de cortisol provoca un estado de hipercoagulabili-
posición sentada sin la ayuda de las manos) [3] ;
dad y en consecuencia aumenta el riesgo tromboembólico, sobre
• signos cutáneos: piel fina, visibilidad anormal de la red vascular
todo en caso de factor de riesgo sobreañadido (inmovilización,
subyacente, cara eritrósica, equimosis al menor traumatismo,
obesidad, cirugía, etc.) [8] .
púrpura equimótica, incluso hemorragias subcutáneas, retraso
en la cicatrización y sobreinfección frecuente, estrías (abdomen
y región lumbar, axilas, cara interna de los muslos, mamas) clá-
sicamente púrpuras y anchas, en particular cuando aparecen (a
Manifestaciones infecciosas
diferencia de las estrías más bien finas y claras que se observan El hipercortisolismo provoca una inmunosupresión reversible,
en los cambios rápidos de peso) [4] (Fig. 2). con tendencia a las infecciones micóticas, parasitarias, bacterianas
o víricas. Es necesaria una prevención de la neumocistosis en caso
de linfopenia intensa.
Manifestaciones metabólicas
y cardiovasculares Manifestaciones psiquiátricas
El exceso de cortisol favorece los trastornos de la tolerabili-
Los pacientes con síndrome de Cushing padecen con mayor fre-
dad glucídica (intolerancia a los hidratos de carbono, diabetes),
cuencia depresión, trastornos de ansiedad, del sueño y trastornos
la hipertensión arterial (HTA), la dislipidemia y, en consecuen-
cognitivos diversos (trastornos de memoria, de concentración,
cia, el desarrollo de aterosclerosis [5] . El riesgo cardiovascular está
irritabilidad). En ocasiones, el cuadro psiquiátrico predomina en
aumentado: riesgo relativo de infarto de miocardio multiplicado
la clínica (tristeza, episodio maníaco, psicosis alucinatoria, ten-
por 3,7 y riesgo relativo de accidente cerebrovascular multiplicado
dencia suicida, etc.) y regresa, al menos parcialmente, con el
por 2 [6] .
tratamiento del síndrome de Cushing [9] .
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2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
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en el varón y disminución de la libido y de la fertilidad en ambos provocar resultados falsamente anormales. Se recomienda sus-
sexos. pender la toma de la píldora estroprogestágena 6 semanas antes
para poder interpretar la determinación del cortisol plasmático. La
medida del cortisol salival puede resultar útil en estos casos. Existe
Formas clínicas una variación interindividual de las concentraciones plasmáti-
cas de dexametasona, lo que constituye la limitación principal
La presentación clínica del síndrome de Cushing es muy amplia,
de esta prueba, incluso en las personas sanas que no toman nin-
y depende en parte de la duración y la gravedad del exceso de
gún tratamiento. Asimismo, algunos tratamientos puede acelerar
cortisol, así como de la sensibilidad individual al hipercortiso-
o enlentecer el metabolismo de la dexametasona, lo cual puede
lismo. Cuando todos los signos están presentes, generalmente es
causar resultados falsamente normales o anormales [13] .
fácil establecer el diagnóstico de síndrome de Cushing. En las for-
mas graves, predominan con frecuencia los signos catabólicos,
que pueden ser responsables de una alteración del estado general Cortisol salival a medianoche
y de complicaciones infecciosas, metabólicas y tromboembólicas
graves. El cortisol sigue un ritmo circadiano: en las personas sanas con
En los casos moderados, puede resultar más difícil establecer un ritmo sueño-vigilia estable, comienza a aumentar a las 3-4
el diagnóstico, sobre todo porque algunos signos del síndrome horas antes del despertar, está fisiológicamente elevado al des-
de Cushing son muy frecuentes en la población general (obesi- pertar (la determinación del cortisol por la mañana es por lo
dad, diabetes, HTA, etc.). Las formas paucisintomáticas pueden tanto poco informativa) y desciende posteriormente de forma pro-
manifestarse con osteoporosis, HTA o diabetes aislada, amenorrea gresiva durante el día para alcanzar un mínimo justo antes de
secundaria en la mujer o sin signos clínicos específicos. Se debe iniciarse el sueño. La supresión del ciclo nictemeral del cortisol
sugerir el diagnóstico cuando las manifestaciones son atípicas para es una de las características del síndrome de Cushing, con valo-
el contexto [10] . res de cortisol salival y plasmático que permanecen elevados a la
hora de dormir. La determinación del cortisol salival vespertino
presenta la ventaja de permitir su realización en domicilio (con
Diagnóstico biológico una torunda que se impregna de saliva, se conserva a tempera-
tura ambiente en un tubo de plástico y se envía por correo a un
laboratorio de referencia), al contrario que el cortisol plasmático,
Antes de realizar cualquier determinación hormonal, se debe
cuya muestra a medianoche requiere de hospitalización. Antes
descartar la toma de glucocorticoides. Se recomienda la detección
de tomar la muestra para el cortisol salival, el paciente no puede
precoz del síndrome de Cushing en los pacientes con signos clíni-
beber, fumar, comer o cepillarse los dientes durante al menos 2
cos sugestivos: en caso de afectación metabólica, cardiovascular,
horas [11] . Como en el caso del CLU, se recomienda repetir las
ósea, etc., de aparición a edad temprana; en caso de incidenta-
tomas de cortisol salival a medianoche para limitar los falsos nega-
loma suprarrenal; en los niños con inflexión o desviación de la
tivos relacionados con el ritmo de la hipersecreción de cortisol [12] .
curva de crecimiento, sobre todo en caso de ganancia ponderal
asociada. Asimismo, los pacientes con una enfermedad familiar
predisponente al síndrome de Cushing deben ser valorados de Supresión «estándar»
forma regular por un endocrinólogo. Para la detección precoz del
síndrome de Cushing, se recomienda una de las pruebas citadas a No se realiza esta prueba de entrada debido a las exigencias de
continuación, en función de su pertinencia y factibilidad en un realización que presenta, pero ofrece una mejor especificidad que
paciente determinado [10, 11] . la prueba de supresión rápida, en particular en caso de contexto
compatible con un seudosíndrome de Cushing [11, 12] . Requiere la
toma de 0,5 mg de dexametasona cada 6 horas durante 48 horas,
Cortisol libre urinario de 24 horas (CLU) y posteriormente se mide el cortisol en la mañana del tercer día,
6 horas después de la última dosis. Se considera que la respuesta
Refleja la secreción del cortisol a lo largo de todo el día. Al es normal si el cortisol es inferior a 50 nmol/l.
contrario que el cortisol plasmático, el CLU no está influido por
los cambios de la proteína fijadora del cortisol (CBG). En caso de
síndrome de Cushing, la producción de cortisol aumenta, lo que Estrategia diagnóstica
incrementa la proporción de hormonas libres y en consecuencia
el CLU. El volumen urinario y la determinación de creatinina uri- En caso de prueba anormal, el paciente debe ser remitido al
naria son indispensables para garantizar la correcta recogida de endocrinólogo para confirmar el diagnóstico positivo y estudiar la
24 horas. Los criterios varían considerablemente en función del etiología. Se recomienda descartar las causas fisiológicas de hiper-
método de determinación, por lo que es fundamental interpretar cortisolismo (cf infra). Si la sospecha clínica es baja y la prueba de
los resultados con criterios apropiados. Se pueden observar falsos detección precoz realizada es normal, no está justificada la realiza-
aumentos del CLU en caso de diuresis suprafisiológica. Pueden ción de otras pruebas, pero se recomienda volver a ver al paciente
existir resultados falsamente negativos en caso de insuficiencia a los 6 meses para comprobar la ausencia de progresión de los
renal moderada a grave y de síndrome de Cushing moderado o síntomas. En los pacientes con una alta probabilidad clínica de
cíclico; se recomienda por lo tanto realizar varias medidas del CLU síndrome de Cushing y con una prueba de detección normal, es
para evitar los falsos negativos. necesaria una evaluación por un endocrinólogo para valorar la
necesidad de realizar otras pruebas o una simple vigilancia clí-
nica [11] .
Prueba de supresión rápida con
dexametasona
Diagnóstico etiológico (Fig. 3)
Esta prueba requiere la toma de 1 mg de dexametasona por
vía oral a medianoche, seguida de una determinación del cortisol En los pacientes con síndrome de Cushing comprobado con
plasmático a las 8 horas de la mañana del día siguiente. El resul- pruebas de laboratorio, la determinación de la ACTH (realizada en
tado es normal si el cortisol es inferior a 50 nmol/l (1,8 g/dl). condiciones estrictas) representa la primera etapa del diagnóstico
Valores superiores están relacionados con una pérdida del retro- etiológico. Permite diferenciar:
control negativo en el eje corticótropo provocado por la toma de • las causas ACTH-dependientes (70-80% de los casos): ACTH
glucocorticoides exógenos, como se observa en el síndrome de superior a 4,4 pmol/l. El exceso de cortisol es secundario a la esti-
Cushing. Este umbral presenta una alta sensibilidad (> 95%), en mulación excesiva de las suprarrenales por la ACTH. En el 85%
detrimento de una especificidad menor (80%) [11, 12] . Las muje- de los casos, la ACTH es secretada por un tumor hipofisario des-
res que toman estrógenos por vía oral presentan con frecuencia arrollado a expensas de las células corticótropas (enfermedad de
un aumento de la CBG, lo que aumenta el cortisol total y puede Cushing). En el 15% de los casos, la ACTH es de origen ectópico,
Figura 3. Árbol de decisiones. Diagnóstico positivo y etiológico del síndrome de Cushing. ACTH: hormona adrenocorticótropa; CRH: hormona liberadora
de corticotropina; DXM: dexametasona; CLU: cortisol libre en orina de 24 horas; RM: resonancia magnética; KTSP: cateterismo de los senos petrosos; TAP:
toracoabdominopélvico; TC: tomografía computarizada; PET-FDG: tomografía computarizada por emisión de positrones con 18-fluorodesoxiglucosa.
secretada por un tumor neuroendocrinológico no hipofisario, de receptores de la vasopresina por estos tumores, mientras que
responsable de un síndrome de Cushing paraneoplásico; la respuesta es típicamente baja o nula en las personas sanas.
• las causas ACTH-independientes (20-30% de los casos): ACTH Sin embargo, el interés de esta prueba está limitado por el alto
inferior a 2,2 pmol/l. El exceso de cortisol es secundario a una porcentaje de tumores ectópicos que responden a la desmopre-
secreción autónoma por una o ambas suprarrenales, y la ACTH sina.
desciende a mínimos por retrocontrol negativo; En caso de sospecha de causa hipofisaria, se debe realizar
• en caso de valor intermedio (entre 2,2-4,4 pmol/l), la prueba una prueba de imagen hipofisaria (con inyección de gadolinio).
de la CRH (hormona liberadora de corticotropina) permite El adenoma corticótropo suele ser infracentimétrico (microa-
diferenciar las etiologías hipofisarias (las células corticótropas denoma). Cabe señalar, sin embargo, que la presencia de un
conservan una respuesta de la ACTH a la CRH) de las suprarre- adenoma hipofisario no permite establecer el diagnóstico de
nales (las células corticótropas están inhibidas y no responden adenoma corticótropo, ya que cerca del 10% de la población
a la CRH) [10, 12, 14, 15] . general presenta un incidentaloma hipofisario. Por el contrario,
la ausencia de imagen no descarta el diagnóstico, ya que el 20-
50% de los pacientes con enfermedad de Cushing no presentan
una clara imagen de adenoma hipofisario (imagen negativa o
Síndrome de Cushing ACTH-dependiente dudosa) [14–16] .
La concentración de la ACTH está en este caso aumentada o Un hipercortisolismo intenso, una melanodermia, una rápida
dentro de los estándares (por lo tanto, «inadaptada»). Se realizan evolución de los síntomas, un nivel basal de ACTH elevado o
varias pruebas dinámicas para diferenciar las causas hipofisarias una hipopotasemia intensa sugieren una causa ectópica [17] . La
de las causas ectópicas [12] : mayoría de los casos son el resultado de tumores de origen pul-
• supresión fuerte: administración de 2 mg por vía oral cada 6 monar, carcinoides o de células pequeñas. Se recomienda realizar
horas durante 48 horas u 8 mg en dosis única a medianoche de una tomografía computarizada (TC) toracoabdominal en cortes
dexametasona; se realiza la determinación de la cortisoluria al finos en caso de sospecha de causa ectópica (incluso en presen-
segundo día de la prueba o del cortisol plasmático al final de cia de una imagen hipofisaria) o ante una resonancia magnética
la prueba. Las células corticótropas tumorales conservan cierto (RM) hipofisaria normal. En presencia de una imagen o en ausen-
grado de retrocontrol negativo a los glucocorticoides (disminu- cia de una imagen clara y de alta sospecha de causa ectópica,
ción de la cortisolemia mayor del 50%), al contrario que los se pueden completar el estudio con una RM y pruebas gamma-
tumores ectópicos; gráficas: octreoscan, 18-FDG-PET (tomografía computarizada por
• prueba de estimulación de la CRH: administración intravenosa emisión de positrones con 18 fluorodesoxiglucosa) [12] . La ausen-
de 100 g de CRH sintética; se obtiene la respuesta mediante la cia de imagen no descarta la posibilidad de una causa ectópica, ya
ACTH, el cortisol plasmático y/o salival. Una respuesta positiva que algunos tumores no se detectan en radiología y requieren un
sugiere con una alta probabilidad una enfermedad de Cushing, seguimiento morfológico a largo plazo [14] .
más aún cuando el resultado está claro; Cuando los estudios hormonales y morfológicos no permiten
• prueba de estimulación con desmopresina: administración diferenciar claramente una causa hipofisaria de una causa ectó-
intravenosa de 10 g de desmopresina; se obtiene la respuesta pica, se recomienda realizar un cateterismo de los senos petrosos.
mediante la ACTH, el cortisol plasmático y/o salival. La admi- Se trata de una prueba invasiva que requiere mucho dominio de la
nistración de desmopresina puede estimular la secreción de radiología intervencionista y debe realizarse en un centro especia-
ACTH en caso de adenoma corticótropo debido a la expresión lizado. Un gradiente de ACTH centroperiférico superior a 2 de base
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y superior a 3 tras administración de CRH sugiere una enfermedad germinales. La detección precoz es necesaria tan pronto como la
de Cushing con una sensibilidad y una especificidad cercanas al presentación clínica, bioquímica, morfológica, familiar o histoló-
95% [18] . gica sugiera una causa genética [14] .
Fracaso Éxito
Resulta más difícil establecer el diagnóstico clínico debido al Síndrome de resistencia a los
solapamiento entre los signos de Cushing y los signos relacio-
nados con el embarazo (ganancia de peso, estrías, hirsutismo glucocorticoides
moderado, edemas en los miembros inferiores, etc.). Algunos cam- Está relacionado con mutaciones del gen del receptor de los
bios bioquímicos dificultan también el diagnóstico: glucocorticoides y se caracteriza por una disminución de la
• aumento del cortisol plasmático debido a la elevación de la sensibilidad al cortisol, responsable de una hiperactividad com-
CBG; pensadora del eje corticótropo. Es una enfermedad infrecuente,
• respuesta a la dexametasona más atenuada, con posibilidad de que se diagnostica generalmente a la edad adulta ante un aumento
falso positivo en la prueba de supresión; de las concentraciones de cortisol en pacientes que no presen-
• aumento del cortisol libre urinario hasta 3 veces lo normal al tan síndrome de Cushing clínico. La cortisoluria de 24 horas está
final del embarazo; aumentada y la supresión rápida es patológica. El ciclo nictemeral
• aumento fisiológico de la ACTH durante el embarazo (estimu- del cortisol está conservado dentro de unos valores suprafisioló-
lada por la CRH placentaria). gicos. El aumento de las concentraciones de ACTH provoca una
Por lo tanto, el diagnóstico se basa fundamentalmente en el elevación de los precursores, en particular de la DOC (desoxicorti-
CLU (un aumento superior a 3 veces lo normal sugiere síndrome coesterona), que presenta una actividad mineralcorticoide (HTA,
de Cushing) así como en el ciclo nictemeral del cortisol que hipopotasemia) y de los andrógenos en la mujer (hirsutismo, acné,
normalmente no se desplaza durante el embarazo, pero tiende alopecia, irregularidades menstruales) [28] .
a presentar valores más elevados [11, 26] . Una ACTH normal no
descarta un síndrome de Cushing ACTH-independiente. Al nivel
morfológico, el diagnóstico se basa en la ecografía y en la RM Síndrome de Cushing iatrogénico
suprarrenales o la RM hipofisaria (sin administración de gadoli-
nio) en función de la sospecha diagnóstica [11, 26] . Ante cualquier síndrome de Cushing clínico, es necesario des-
cartar la toma de glucocorticoides (por vía oral, inhalada, cutánea,
articular, rectal, intravenosa, etc.) antes de iniciar estudios bio-
químicos. En particular, algunas cremas blanqueadoras y algunas
Diagnósticos diferenciales plantas medicinales contienen corticoides ocultos, y los pacien-
tes omiten con frecuencia haber recibido infiltraciones articulares.
Seudosíndrome de Cushing La gravedad clínica depende de la potencia del glucocorticoide, de
la vía de administración, de la dosis, de la duración de la admi-
Está relacionado con una hiperactivación fisiológica no autó- nistración y de posibles tratamientos concomitantes que pueden
noma del eje corticótropo (casi siempre a través de la estimulación prolongar la semivida de los glucocorticoides.
de la liberación de CRH por el hipotálamo). Se puede observar
en caso de patología psiquiátrica (depresión, ansiedad, trastornos
obsesivos compulsivos), diabetes mal controlada, insuficiencia Tratamiento (Fig. 4)
renal crónica, alcoholismo, obesidad mórbida, anorexia nerviosa.
Las anomalías clínicas suelen ser moderadas y, sobre todo, ines- El objetivo del tratamiento es normalizar las concentraciones
pecíficas. Suele ser difícil de diferenciar clínica y biológicamente de cortisol con el fin de corregir los signos clínicos y las comor-
de un síndrome de Cushing ACTH-dependiente moderado. Al bilidades asociadas al hipercortisolismo. A la espera del resultado
contrario del síndrome de Cushing, el ciclo del cortisol suele del tratamiento específico, cada comorbilidad (HTA, hipopotase-
estar preservado, no existe respuesta a la prueba de la desmo- mia, diabetes, comorbilidades psiquiátricas, etc.) debe tratarse de
presina ni a la prueba de la CRH realizada tras una supresión manera individual específicamente [10] .
estándar. La diferenciación entre síndrome y seudosíndrome de
Cushing no depende en ningún caso de las pruebas de imagen.
La presencia de un adenoma no permite establecer el diagnóstico Tratamiento quirúrgico
de enfermedad de Cushing, ya que existen anomalías hipofisa-
rias en la RM en el 10-20% de las personas sanas. La falta de Enfermedad de Cushing
empeoramiento con el tiempo de las anomalías clínicas y bio- Se recomienda de entrada la cirugía transesfenoidal. Se puede
lógicas, y la resolución del hipercortisolismo con el tratamiento plantear un tratamiento médico de entrada en un paciente inope-
de la afección subyacente sugieren el diagnóstico de seudo- rable, en caso de tumor invasivo cuya exéresis no puede aportar
Cushing [11, 27] . beneficios y, en ocasiones, en caso de RM negativa. Tras una
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Cuadro 1.
Tratamientos anticortisólicos (según [14] ).
Nombre Dosis media Vía Efectos adversos Indicaciones Seguimiento específico
Tratamiento inhibidor de la secreción de ACTH
Pasireotida 600-1.800 g/día Subcutánea Hiperglucemia, cálculos biliares, Enfermedad de Cushing Glucemia
gastrointestinales
Cabergolina 1 a 7 mg/semana Oral Astenia, estrías, cefalea, fibrosis Enfermedad de Cushing ETT pretratamiento
valvular cardíaca
Inhibidores de la esteroidogénesis
Metopirona 0,5-4,5 g/día Oral Hirsutismo, HTA, hipopotasemia, Cualquier causa de Potasemia, PA
gastrointestinales Cushing, semivida muy
corta
Ketoconazol 400-1.600 mg/día Oral Hepatotoxicidad, hipogonadismo Cualquier causa Perfil hepático
en el varón, gastrointestinales,
interacciones medicamentosas
Mitotano 0,5-8 g/día Oral Neuro y hepatotoxicidad, Cualquier causa, sobre todo Perfil hepático, lipídico,
gastrointestinales, corticosuprarrenaloma. signos de neurotoxicidad,
hipercolesterolemia, interacciones Eficacia de acción lenta mitotanemia
medicamentosas
Teratogenicidad
Aumento de la CBG
Antagonistas del receptor glucocorticoide
Mifepristona 300-1.200 mg/día Oral Gastrointestinales, hiperplasia PA, potasemia
endometrial, HTA, edemas,
hipopotasemia
ACTH: hormona adrenocorticótropa; ETT: ecocardiografía transtorácica; HTA: hipertensión arterial; PA: presión arterial; CBG: globulina fijadora de corticoesteroides.
cirugía eficaz, las concentraciones de ACTH y de cortisol des- con síndrome de Cushing verdadero. La insuficiencia suprarrenal
cienden a mínimos, lo que provoca un déficit corticótropo que inducida requiere un tratamiento sustitutivo de por vida con gluco
requiere un tratamiento sustitutivo glucocorticoideo hasta la recu- y mineralcorticoides. En caso de hiperplasia macronodular de las
peración total de las células corticótropas normales. La tasa de suprarrenales con asimetría de tamaño, se puede recomendar la
remisión inmediata y a largo plazo disminuye en presencia de exéresis de la suprarrenal más voluminosa con el fin de preservar
macroadenoma, invasión dural o cavernosa, eucortisolismo pos- la función suprarrenal, sin olvidar la posible necesidad posterior
quirúrgico y en ausencia de tumor visible en la RM preoperatoria o de una adrenalectomía contralateral [14, 19] .
de adenoma corticótropo en la histología. Las complicaciones de
la cirugía son más frecuentes en caso de macroadenoma o de nece-
sidad de exploración completa de la hipófisis anterior: meningitis, Tratamiento médico
hipopituitarismo, diabetes insípida, síndrome de secreción ina- Las indicaciones del tratamiento médico son las siguien-
propiada de hormona antidiurética, afectación visual. Se observa tes [14, 16] :
recidiva a largo plazo en aproximadamente el 20% de los pacien- • complicaciones agudas del hipercortisolismo (psicosis, infeccio-
tes; por lo tanto, es necesaria una vigilancia prolongada [14, 16] . nes, etc.);
Se puede plantear la adrenalectomía bilateral en caso de fracaso • tratamiento prequirúrgico en caso de síndrome de Cushing
o de contraindicación de otros tratamientos, cuando es necesa- grave;
rio normalizar de forma rápida el cortisolismo. Se trata de un • cirugía diferida/contraindicada;
tratamiento definitivo que requiere una sustitución de por vida • hipercortisolismo moderado en caso de causa suprarrenal bila-
mediante glucocorticoides y mineralcorticoides de síntesis, y el teral;
conocimiento del paciente del riesgo de insuficiencia suprarrenal • persistencia o recidiva del hipercortisolismo tras la cirugía;
aguda. El riesgo de progresión tumoral hipofisaria, en particular • a la espera del resultado de la radioterapia;
en caso de tumor agresivo, requiere una vigilancia regular de la • tumores no resecables o metastásicos;
concentración de ACTH y RM hipofisarias periódicas. Puede ser • hipercortisolismos secundarios a un tumor ectópico oculto.
necesaria una nueva cirugía hipofisaria o radioterapia en caso de Los tratamientos incluyen:
progresión tumoral [14, 16] . • inhibidores de la esteroidogénesis;
• tratamientos inhibidores de la secreción de ACTH (los adeno-
Síndrome de Cushing de origen ectópico mas corticótropos o los tumores ectópicos pueden presentar
El tratamiento de entrada consiste también en la cirugía. En receptores de la somatostatina y dopamina en los que se puede
caso de imposibilidad de resección completa, se pueden plantear actuar con agonistas específicos);
la quimioterapia, los inhibidores de la esteroidogénesis o la adre- • antagonistas del receptor glucocorticoide.
nalectomía bilateral para controlar el síndrome de Cushing [16] . La elección del tratamiento depende de las características del
En ocasiones, los análogos de la somatostatina pueden presentar paciente, del tumor, de la eficacia esperada y de sus efectos adver-
un efecto antitumoral y antisecretorio. sos. El Cuadro 1 muestra los principales tratamientos disponibles
y sus efectos adversos. La evaluación de la eficacia del tratamiento
se basa en la monitorización de las concentraciones de cortisol
Síndrome de Cushing ACTH-independiente (salvo en caso de tratamiento con mifepristona que aumenta las
La adrenalectomía unilateral por vía laparoscópica es el tra- concentraciones de ACTH y de cortisol) y en los signos clínicos
tamiento de elección del adenoma cortisólico. Se recomienda modificados por el exceso de cortisol (peso, glucemia, presión
la laparotomía en caso de sospecha de cáncer. Es necesario arterial).
el tratamiento glucocorticoideo hasta la recuperación del eje Los inhibidores de la esteroidogénesis y la mifepristona pre-
hipotálamo-hipofiso-suprarrenal. sentan el riesgo de provocar una insuficiencia suprarrenal. Los
La adrenalectomía bilateral por vía laparoscópica está indicada síntomas gastrointestinales de la insuficiencia suprarrenal pueden
en caso de hiperplasia macro o micronodular de las suprarrenales confundirse con los efectos adversos de los tratamientos; por lo
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Síndrome de Cushing E – 3-0560
[23] Di Dalmazi G, Pasquali R, Beuschlein F, Reincke M. Subclinical [27] Findling JW, Raff H. Diagnosis of endocrine disease: differentia-
hypercortisolism: a state, a syndrome, or a disease? Eur J Endocrinol tion of pathologic/neoplastic hypercortisolism (Cushing’s syndrome)
2015;173:M61–71. from physiologic/non-neoplastic hypercortisolism (formerly known
[24] Fassnacht M, Arlt W, Bancos I, Dralle H, Newell-Price J, Sahdev A, as pseudo-Cushing’s syndrome). Eur J Endocrinol 2017;176:
et al. Management of adrenal incidentalomas: European Society of R205–16.
Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the [28] van Rossum EF, Lamberts SW. Glucocorticoid resistance syndrome: a
European Network for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol diagnostic and therapeutic approach. Best Pract Res Clin Endocrinol
2016;175:G1–34. Metab 2006;20:611–26.
[25] Stratakis CA. Cushing syndrome in pediatrics. Endocrinol Metab Clin
North Am 2012;41:793–803.
[26] Lindsay JR, Nieman LK. The hypothalamic-pituitary-adrenal axis in
pregnancy: challenges in disease detection and treatment. Endocr Rev
Si desea saber más
2005;26:775–99. Filière maladies rares endocriniennes (FIRENDO) : www.firendo.fr.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Lethielleux G, Bertherat J. Síndrome de Cushing. EMC - Tratado de medicina
2020;24(4):1-9 [Artículo E – 3-0560].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
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