CAPÍTULO 8

El tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

en el campo de la Medicina Conductual

Sandra A. Anguiano Serrano

Introducción Descripción general de la enfermedad

Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) y estadísticas actuales
son uno de los mayores problemas que enfrenta el Una de las principales ECNT es la diabetes mellitus
sector salud en México. Lo son por varios factores: tipo 2, que es una enfermedad endocrina y metabó-
1) un número importante de afectados, 2) su mortali- lica, que se caracteriza por la elevación de valores de
dad, 3) la causa más frecuente de incapacidad prema- glucosa en sangre por encima de los 120 mg por 100
tura y el costo elevado de su tratamiento, y 4) porque ml de sangre. Este padecimiento presenta además
se han convertido en un problema de salud pública. otros datos clínicos, como: poliuria (emisión de un
La alta frecuencia hoy en día de este tipo de volumen de orina superior al esperado), polidipsia
enfermedades fue por el resultado de cambios so- (sed exagerada y beber demasiada agua y polifagia
ciales y económicos que han venido modificando el (hambre exagerada y comer en exceso). Estos tres
estilo de vida de un gran porcentaje de la población datos son evidencia del mal manejo de la glucosa por
(Córdova et al., 2008). una deficiencia parcial de la hormona llamada insu-
La Organización Mundial de la Salud (OMS, lina, dicha hormona se produce en el páncreas y es
2012) señala las siguientes cifras epidemiológicas: 1) distribuida hacia las células del organismo y funcio-
Casi el 80% de las defunciones por ECNT se produ- na como un facilitador de la difusión de la glucosa.
cen en los países de ingresos bajos y medios, 2) más En una persona sana, gracias a la insulina, la glucosa
de 9 millones de las muertes atribuidas a las enferme- penetra con facilidad al interior de las células, pero
dades no transmisibles se dan con frecuencia en per- cuando existe una enfermedad como la diabetes, la
sonas menores de 60 años, y el 90% de estas muer- relación insulina-glucosa se desequilibra y la facili-
tes prematuras ocurren en países de ingresos bajos y dad con la que ingresa esta última a las células es me-
medios, y 3) comparten cuatro factores de riesgo: el nor, provocando una acumulación de ésta en la san-
consumo de tabaco, la inactividad física, el abuso del gre, entonces los músculos obtienen la energía que
alcohol y las dietas inadecuadas (González, 2013). necesitan a partir de las reservas almacenadas (grasas
Las ECNT no sólo afectan la economía de y proteínas); y esto puede resultar en un estado simi-
las familias que las padecen, sino que también repre- lar al de la desnutrición que puede terminar en otras
sentan altos costos para el sector salud, sobre todo, complicaciones o en coma (Amigo, Fernández y Pé-
cuando no hay una adherencia adecuada a los trata- rez, 2009; Reynoso y Seligson, 2005).
mientos médicos y a los cambios de estilo de vida que Las complicaciones de salud por diabetes
tienen que realizar las personas que padecen alguna mellitus son múltiples, pero las más graves son: 1)
enfermedad crónica. nefropatía, que es la primera causa de insuficiencia
renal crónica, 2) retinopatía diabética, las cifras para 34.9% de casos hospitalizados, en el grupo de 65 años
retinopatía oscilan entre 14% para pacientes con y más, en donde predominó el sexo femenino (54.9
menos de siete años de evolución de la enfermedad %). La media de glucemia al ingreso hospitalario fue
y 70% cuando la duración supera los 15 años. Los de 264 mg, y una media de 144.7 mg al egreso (Direc-
pacientes diabéticos tienen 25 veces más probabili- ción General de Epidemiología, 2013).
dades de padecer ceguera que los que no lo son, 3)
la neuropatía diabética, que suele presentar sínto- Factores de riesgo
mas que pueden ser incapacitantes, y que reflejan un Entre los factores de riesgo de la diabetes mellitus
daño extenso y avanzado, 4) el “pie diabético,” que es tipo 2 se encuentran los siguientes: 1) Factores que
una lesión ulcerosa, y que hasta en una cuarta parte se pueden modificar, como la obesidad, hábitos de
de los casos puede evolucionar a necrosis y pérdida alimentación inadecuados y sedentarismo, y 2) Fac-
de la extremidad, y 5) la hipercolesterolemia, que tores que no se pueden modificar: ser mayor de 40
contribuye a la formación de ateromas coronarios años (a mayor edad, mayor riesgo), tener familiares
y cerebrales (Sabag, Álvarez, Celiz y Gómez, 2006; de primer grado con diabetes (madre, padre o her-
González, 2013). manos), haber tenido diabetes gestacional, haber te-
En México las cifras epidemiológicas de la nido hijos con un peso mayor o igual a 4 Kg al nacer
diabetes mellitus son preocupantes; según la Federa- y por último, pertenecer a una población étnica con
ción Internacional de Diabetes, México se encuentra alto riesgo (p.e.: latinoamericanos). Por otra parte, la
entre los primeros 10 países con mayor incidencia de Organización Panamericana de la Salud y la OMS es-
diabetes mellitus, ocupando el lugar número 7, con timan que en Belice, México y Estados Unidos, apro-
10.3 millones de personas diagnosticadas con este ximadamente el 30% de su población tiene obesidad,
padecimiento (IDF, 2013). Por otra parte, el INEGI que es uno de los factores de riesgo detonante de la
reportó en 2011 a nivel nacional las siguientes cifras: diabetes mellitus tipo 2 (Federación Mexicana de
1) 9 de cada 100 personas no aseguradas que se reali- Diabetes, 2010; INEGI, 2013). Este riesgo se correla-
zaron una prueba de diabetes, ésta fue positiva, 2) De ciona más con la obesidad central o androide que con
cada 100 egresos hospitalarios por alguna complica- la obesidad periférica. La obesidad, especialmente la
ción de diabetes mellitus, 24 fueron de tipo renal, 3) central, causa una resistencia periférica de la insulina
la incidencia de diabetes se incrementa con la edad, y puede disminuir la sensibilidad de las células β a la
la población de 60 a 64 años presentó la cifra más alta glucosa (Alpizar, 2001; Rodríguez, García, Rentería
(1788 por cada 100 mil habitantes del mismo grupo y Nava, 2013).
de edad), 4) Durante 2011, 70 de cada 100 mil perso- Un aspecto ligado a la obesidad son los hábi-
nas murieron por complicaciones de diabetes melli- tos de alimentación inadecuados, así como una vida
tus, y 5) las defunciones por diabetes se concentran sedentaria. Si la mayoría de las personas tuvieran una
en la de tipo 2. En 2011 representaron 62% en muje- alimentación adecuada desde la niñez hasta la vida
res y 61% en hombres (INEGI, 2013). Las estadísti- adulta, además de una actividad física constante, jun-
cas futuras sobre esta enfermedad son alarmantes, ya to con un chequeo médico periódico, esta enferme-
que se estima que para el año 2025 habrá 12 millones dad podría evitarse o disminuir considerablemente
de habitantes con Diabetes en México. su prevalencia. Sin embargo en la realidad del país,
Caso aparte son los pacientes hospitalizados este escenario no ha sido posible, a pesar de que exis-
por complicaciones de la diabetes, en donde las esta- ten campañas por parte del sector salud en donde se
dísticas del Sector Salud, señalan que en los meses de recurre a medios informativos y se ofrecen consultas
enero a marzo de 2013, se registró un promedio de preventivas en hospitales públicos. Al respecto, la

148 Anguiano Serrano

American Psychological Association (2000), señaló a Factores que influyen en la adhesión al tratamiento
la década que va de 2000 a 2010 como la década del Amigo, et al. (2009); Beléndez y Méndez (1995);
comportamiento, cuya premisa señala que los prin- Fernández y Pérez (1996); Irvine, Saunders, Blank
cipales problemas de salud que se padecen a nivel y Carter (1990) y Shillitoe, (1988) señalan las
mundial, podrían prevenirse o mitigarse mediante siguientes barreras para la adhesión al tratamiento
cambios conductuales en educación y en atención a para la diabetes mellitus:
la salud, aumentar la seguridad en hogares y comuni- 1. La complejidad y la cronicidad del tratamiento,
dades, promover la democracia y atender las deman- además de la aversividad de los tratamientos (in-
das de una población que envejece, destacando así el yecciones de insulina y controles de glicemia).
papel que juega la medicina conductual para lograr 2. Las modificaciones en el estilo de vida, tales como
estas metas. las restricciones en la dieta, la modificación de ac-
tividad física y el control de las situaciones coti-
El tratamiento de la diabetes mellitus dianas estresantes.
desde la medicina conductual 3. La interdependencia de la conducta del paciente
Para el campo de la medicina conductual se han de- con otras personas de su entorno, que pueden fa-
sarrollado una amplia gama de intervenciones para cilitar su adherencia al tratamiento, o una barrera
este padecimiento que Plack, Herpetz y Petrack al mismo. El apoyo social es una condición facili-
(2010) agrupan en las siguientes áreas: 1) Adhesión tadora del tratamiento.
al tratamiento, 2) Estrategias de enfrentamiento, 3) 4. La ausencia de síntomas, ya que durante los perío-
La conciencia de la glucosa en la sangre, y 4) La re- dos hiperglicémicos, la mayoría de los diabéticos
ducción del estrés. no presenta síntomas.
Uno de los aspectos fundamentales que tie- 5. Las complicaciones asociadas a la diabetes ocu-
ne que ver con la adhesión al tratamiento de la dia- rren a largo plazo, por lo cual esta condición no
betes es el cambio de hábitos de alimentación, que actúa como un reforzador a la adhesión.
es un objetivo difícil de lograr por la mayoría de los 6. La ausencia de beneficios contingentes al cumpli-
pacientes (Weissberg et al., 1995; Hernández, Téllez, miento. La normalización glucémica depende de
Garduño y González, 2003; Taylor, 2007). Al respec- múltiples factores que no siempre son contingen-
to Ortiz y Ortiz (2007) señalan que existen varios tes al cumplimiento, y el incumplimiento no siem-
factores que influyen en la adhesión al tratamiento, pre produce consecuencias aversivas inmediatas.
que pueden ser desde factores personales, factores 7. En la práctica médica convencional, por lo general
del sistema de salud, factores de la propia enferme- no se emplean términos operativos, no se atiende
dad o del tratamiento. Entre los factores personales al estilo de vida del paciente, no se proporciona el
se encuentran las variables como la motivación, el feedback adecuado sobre los problemas surgidos,
desconocimiento, la baja autoestima y la depresión. ni el modelado de los comportamientos requeri-
Asimismo, establecen que a mayor complejidad del dos. La mayoría de los médicos desconocen el es-
tratamiento menor adhesión terapéutica. Por otra tilo de vida del paciente.
parte, Rodríguez, Rentería y García (2013) estable- 8. La ausencia de conocimiento y habilidades es-
cen que una adecuada adhesión al tratamiento está pecíficas para el adecuado seguimiento del trata-
relacionada con la posesión de competencias especí- miento. Al respecto, muchos pacientes no saben
ficas de cuidado de la salud y con la emisión de con- qué tipo de ejercicio físico seguir para reducir los
ductas instrumentales de riesgo y preventivas. niveles de glicemia, o cómo sustituir adecuada-
mente alimentos de su dieta.

Capítulo 8149
Depresión y diabetes mellitus Para abordar esta problemática es recomen-
Existen varios estudios metaanalíticos que han de- dable buscar tratamientos psicológicos adecuados
mostrado que las personas que padecen diabetes para la depresión, antes que recurrir a los antide-
tienen el doble de probabilidades de padecer sinto- presivos. La alternativa más adecuada es la Terapia
matología depresiva (Anderson, Freedland, Clouse y Cognitivo-Conductual (TCC) para la depresión, ya
Lustman, 2001; Katon et al., 2008; Yemi y Susman, que ésta no interfiere con los tratamientos médicos
2006; Verma et al., 2010). En estos estudios se ha y no tiene efectos secundarios. Además la TCC pro-
cuestionado si la depresión es el resultado del pade- porciona a los pacientes las herramientas que les per-
cimiento de la diabetes, o si la diabetes es el resul- mitan hacer frente a futuros síntomas de depresión
tado de la depresión (Anderson et al., 2001; Bowen, y por lo tanto, reducir el riesgo de recaídas de esta
Henske y Potter, 2010; Katon et al., 2008; Kawakami, enfermedad (Dwight et al., 2000; Lustman y Clouse,
Takatsuka, Shimizu e Ishibashi, 1999; Verma et al., 2005; Tovote et al., 2013).
2010; Yemi y Susman, 2006). La etiología de la diabe- El tipo de intervención terapéutica para la
tes debido a la depresión, es la más difícil de probar. depresión más utilizado y recomendado, es una in-
Al respecto, Derijks et al. (2008) señalan que el uso tervención a corto plazo que se centre en la activa-
de antidepresivos puede alterar la homeostasis de la ción conductual y ayude a modificar los pensamien-
glucosa al grado de generar un mayor factor de riesgo tos negativos del paciente. Al respecto, aunque hay
para una complicación que derive en diabetes. evidencia de revisiones sistemáticas y metaanálisis
Dejando a un lado las posibles causas que de la eficacia del tratamiento psicológico de la depre-
puedan explicar esta comorbilidad, las consecuen- sión en pacientes con diabetes en general (Baumeis-
cias de la sintomatología depresiva en individuos que ter, Jutler y Bengel, 2012; Van der Feltz et al., 2010;
padecen diabetes, pueden ser altamente negativas, si Tovote et al., 2013), pero poco se sabe acerca de qué
no hay un adecuado tratamiento (García, 2012). tipos específicos de intervenciones psicológicas son
Uno de los mayores obstáculos para que un las más eficaces.
paciente diabético siga un tratamiento de por vida, En un reciente metaanálisis sobre la
es la sintomatología depresiva, ya que ésta afecta ne- eficacia de la TCC para la depresión en pacientes
gativamente la adherencia a la medicación, las reco- con una diversidad de enfermedades crónicas
mendaciones dietéticas y de actividad física (Ciecha- (como la diabetes), se encontró que la TCC redujo
nowski, Katon y Russo 2000; Ciechanowski, Katon, significativamente los síntomas depresivos en
Russo y Hirsch, 2003). comparación con condiciones de control (Beltman,
La sintomatología depresiva puede afectar Voshaar y Speckens, 2010). Específicamente en
el control glicémico, la disminución de la actividad pacientes con diabetes, sólo se han realizado cuatro
física, el aumento de obesidad, además de aumentar ensayos controlados para poner a prueba la eficacia
las complicaciones asociadas a la diabetes (Lin et al., de la TCC en el tratamiento de la depresión, y en los
2004). Un estudio realizado por Goldney, Phillips, Fi- cuatro ensayos se encontró que la TCC es efectiva
sher y Wilson (2004), señala que la prevalencia de la para reducir los síntomas depresivos (Lamers et al.,
depresión en la población diabética es de un 23.6%, 2010;. Lustman et al., 1998; Penckofer et al., 2012;
comparado con un 17.1% de la población no diabé- Van Bastelaar, Pouwer, Cuijpers, Riper y Snoek
tica. En un estudio llevado a cabo por Ortiz, Ortiz, 2011).
Gatica y Gómez (2011), concluyeron que la sintoma- En las últimas décadas ha surgido otro tipo
tología depresiva y el apoyo social se asociaron con de terapia cognitiva, la Mindfulness-Based Cognitive
un alto nivel de estrés en pacientes diabéticos. Therapy (Terapia Cognitiva basada en la Conciencia)

150 Anguiano Serrano

(MBCT) que ha cobrado mucha popularidad entre Lo anterior tendría que analizarse desde una
las terapias cognitivo-conductuales de última gene- óptica diferente, quizás no haciendo la pregunta,
ración (tanto en la práctica clínica como en la investi- ¿cuál de los dos tipos de terapia es mejor para el
gación). La MBCT integra el concepto de la atención manejo de la depresión en pacientes diabéticos?
plena, que se ha definido como “prestar atención de Sino más bien: cómo, por qué y para qué pacientes
una manera particular: a propósito, en el momento podrían o no funcionar, tomando en cuenta sus
presente, y sin juzgar (Kabat-Zinn, 2003). Este tipo características individuales, así como los recursos
de intervenciones basadas ​​en la conciencia, implican con los que cuenta a nivel personal e institucional.
la práctica de esta forma de atención, o la conciencia,
tanto en ejercicios formales (como la meditación y el Estrés y diabetes mellitus
yoga), y en los ejercicios informales en la vida coti- Si bien, el estrés no es una causa directa de la diabetes,
diana. Tanto la TCC y MBCT alientan la conciencia para las personas que tienen esta predisposición,
de los pensamientos y sentimientos para regularlos un nivel de estrés incontrolable puede acelerar la
adecuadamente, sin embargo, difieren en la manera aparición de la enfermedad. Asimismo, el estrés
de aprender a adaptarse a este tipo de experiencias. puede interferir con la adhesión al tratamiento,
En la TCC los componentes principales son la activa- provocando una descompensación metabólica. De
ción conductual y cuestionar críticamente para sus- manera alterna, un bajo nivel de control glicémico,
tituir los pensamientos negativos por otros más ade- puede alterar el funcionamiento general del sistema
cuados, mientras que el principal componente de la nervioso y endocrino, exacerbando el efecto de las
MBCT es aprender a relacionarse de manera diferen- situaciones estresantes. El estrés puede afectar a
te con los pensamientos y sentimientos, sin “prejui- los niveles de glucosa por tres vías diferentes: 1) vía
cios” y aceptarlos. La MBCT ha sido diseñada como pituitaria-córtico-adrenal a través del cortisol, 2) vía
un método para prevenir la recurrencia de la depre- simpático-médulo-adrenal, a través de la adrenalina
sión en pacientes con historia de trastorno depresivo. y la noradrenalina, y 3) a través de un incremento
Entre los pacientes con diabetes, sólo existen cinco en la secreción del glucagon. Otras hormonas
estudios (dos ensayos observacionales y tres ensayos que incrementan la glicemia son la hormona del
aleatorios controlados) que se han llevado a cabo crecimiento, la prolactina y la betaendorfina. En
hasta ahora, para probar la efectividad de las inter- las personas con diabetes mellitus, los factores
venciones basadas en MBCT, mostrando disminu- estresantes se pueden agravar, ya que tienen
ciones en los trastornos psicológicos (Hartmann et que lidiar con las exigencias que se presentan en
al., 2012; Rosenzweig et al., 2007; Schroevers et al., su vida cotidiana, junto con las características
2013; Van Son et al., 2013; Young et al., 2009) . Otro de su enfermedad, que les demanda cuidados
ensayo controlado aleatorio reciente que investigó el permanentes. Por esta razón, cuando el paciente
efecto de la MBCT para los pacientes con diabetes, no tiene un adecuado manejo del estrés, los nervios
encontró una mayor reducción de los síntomas de- que controlan el páncreas pueden llegar a inhibir la
presivos en el grupo de atención en comparación con secreción de insulina. En las personas no diabéticas
el grupo de control en lista de espera (Van Son et al., estas fuentes de energía pueden utilizarse y gastarse
2013). Hasta la fecha existen pocos estudios que han rápidamente, pero en las personas con diabetes
comparado directamente la TCC y la MBCT (Mani- la falta de insulina o la insensibilidad a la misma
cavasagar, Perich y Parker, 2012; Zautra et al., 2008), provocará que la glucosa recién producida se acumule
y ninguno de ellos ha sido realizado en una población por largos períodos en el torrente sanguíneo. Por
diabética con síntomas depresivos. lo tanto, es de esperarse que una persona diabética

Capítulo 8151
sometida a un estrés excesivo presente niveles En un estudio reciente, realizado por Montes
de glucosa elevados (Goetsch, 1993; Amigo, et et al. (2013) se aplicó un programa de reducción de
al., 2009; Montes, Oropeza, Pedroza, Verdugo y estrés en pacientes diabéticos (DM 2), en donde el
Enríquez, 2013; Morris, Moore y Morris, 2011). objetivo principal consistió en lograr una respuesta
También, la literatura ha demostrado que la de relajación para mejorar el control metabólico. En
gente que tiene un inadecuado manejo del estrés, es esta investigación participaron ocho pacientes con
más propensa a involucrarse en comportamientos un rango de edad de 43-69 años. El estudio tuvo tres
que son riesgosos para la salud, como fumar, beber fases: línea base retrospectiva (90 días), tratamiento
alcohol en exceso, consumir drogas, llevar una die- (56 días) y seguimiento (90 días). Para determinar si
ta inadecuada, dormir poco, no hacer ejercicio, etc. el uso de estas técnicas mejoraba el control metabóli-
De esta manera el estrés actúa de manera indirecta co, se hizo una prueba de Hemoglobina Glucosilada
como una causa de enfermedad, en tanto que influye (HbA1c) antes y después del tratamiento. Durante el
en las conductas de salud (Marks et al., 2005; Nomu- tratamiento se entrenó a los participantes a tomar el
ra, Inoue y Akimoto, 2012). registro de su glucosa y a practicar técnicas de con-
Por lo tanto, el manejo del estrés en pacientes trol del estrés (atención en la respiración, relajación
diabéticos debe ser un factor a considerar e incluirlo muscular, imaginación guiada, reestructuración cog-
en el tratamiento del paciente diabético, para que nitiva, actividad física y apoyo social). El tratamiento
éste tenga éxito. Es importante que el paciente ad- permitió que siete de los ocho participantes mejora-
quiera estrategias de enfrentamiento adecuadas que ran o mantuvieran un buen control metabólico, con
le permitan manejar el estrés adecuadamente. Las lo cual se demostró la utilidad de las técnicas cog-
técnicas a utilizar deberán ser seleccionadas después nitivo-conductuales para un adecuado manejo del
de una evaluación particular del paciente, sin embar- estrés. La fundamentación de este estudio se centró
go los procedimientos utilizados, son los mismos que en que la respuesta de relajación es antagónica a la
han mostrado su efectividad en el campo de la modi- respuesta de estrés, la cual permite un adecuado fun-
ficación de conducta, tales como: 1) Técnicas de rela- cionamiento fisiológico, ya que la práctica constante
jación o Biofeedback para reducir la activación fisio- de esta técnica hace que la frecuencia cardíaca y la
lógica y 2) Entrenamiento de habilidades específicas respiración se hagan más lentas, y que el cuerpo uti-
que le permitan enfrentar las situaciones estresantes, lice menos oxígeno y la sangre circule mejor. Cuando
tales como: técnicas asertivas y/o habilidades sociales, los individuos son capaces de manejar su respuesta
solución de problemas, reestructuración cognitiva de estrés, los medicamentos funcionan más eficaz-
para manejar los pensamientos o creencias inadecua- mente y es más fácil estar activo y apegarse a la dieta
das que puedan interferir con el tratamiento médico. (Casillas, González y Montes, 2011). Los resultados
En pacientes con diabetes mellitus, el estrés de este estudio van en concordancia con los de una
tiende a presentarse con mayor frecuencia, tanto en investigación realizada por Ortiz, et al. (2011) con 50
los inicios de la enfermedad como a lo largo de su pacientes diabéticos, en donde también encontraron
evolución, ya que se considera estresante el solo he- una asociación significativa entre altos niveles de es-
cho de padecer una enfermedad metabólica, crónica trés, bajas cifras de adhesión al tratamiento y altos
e incapacitante. El estrés está relacionado significati- índices de HbA1c.
vamente con un deficiente control glicémico en pa- Otro tema relacionado al estrés es el poten-
cientes diabéticos (Guthrie, Bartsocas, Jarros-Cha- cial efecto mediador que el apoyo social tiene sobre
bot y Konstantinova, 2003; Peyrot, McMurray y la relación estrés-enfermedad. Existen evidencias de
Kruger, 1999; Polonsky, Fisher, Earles y Dudl, 2005). que la gente con redes sólidas de apoyo social, vive

152 Anguiano Serrano

más y disfruta de mejor salud que las personas aisla- de Diabetes 2013 en Melbourne, Australia. El objeti-
das. Cohen (1988); Cohen, Mermelstein, Kamarck y vo del programa es formar asesores eficaces para sus
Hoberman (1985); Cohen y Syme (1985); Cohen y iguales. Los objetivos de dicho programa, son pro-
Wills (1985); Holahan y Moos (1981); House, Landis mover el autoconocimiento y la reflexión, así como la
y Umberson (1988); Uchino, Cacciope y Kiecolt-Gla- organización de grupos para la formación de líderes
ser (1996); Witmer (1986), señalan que el apoyo so- que contribuyan al manejo de la diabetes en su entor-
cial de alta calidad parece tener efectos positivos so- no (International Diabetes Federation, 2013).
bre los sistemas cardiovascular, endocrino e inmune,
ya que éste tiene un efecto regulador en contra de los Habilidades de autocuidado en diabetes mellitus
efectos del estrés. Un factor importante en el tratamiento de la diabe-
Un estudio reciente realizado por Gomes-Vi- tes mellitus, es que el paciente adquiera habilidades
llas, Foss, Foss de Feites y Pace (2012) tuvo como de autocuidado para manejar adecuadamente su en-
objetivo analizar la relación entre apoyo social perci- fermedad. Dentro de este rubro se podrían ubicar
bido y adhesión a los tratamientos en 162 pacientes las habilidades de autocontrol, que irían de la mano
diabéticos, en donde el hallazgo principal, fue que a con “tener conciencia” de los niveles de glucosa y
mayor percepción de apoyo social, mayor adhesión, de sus síntomas. El autocontrol se refiere a aquellos
tanto al tratamiento farmacológico (insulina y/o hi- procedimientos de terapia cuyo objetivo es entrenar
poglicemiantes orales), como al no farmacológico al paciente en estrategias para controlar o modificar
(dieta y actividad física). Sin embargo, no ocurrió lo su propia conducta a través de distintas situaciones,
mismo en cuanto al control metabólico de la gluco- con el propósito de alcanzar metas a largo plazo.
sa (evaluada por la HbA1c), en donde la correlación Kanfer (1977) definió el autocontrol como aquellas
no fue estadísticamente significativa. Se puede con- estrategias que emplea un individuo para modificar
cluir de que aunque el apoyo social percibido tiene la probabilidad de una respuesta, en oposición a las
un peso significativo sobre las conductas de adhesión influencias externas existentes. Se dice que una per-
terapéutica, no existe una relación concluyente entre sona posee autocontrol cuando no responde a las
éste y los niveles de glicemia adecuados para el con- presiones de las contingencias externas del momen-
trol de la diabetes; y por el contrario, parece existir to, sino en favor de algún objetivo a largo plazo.
una correlación significativa entre el control glicémi- Al respecto, Pantoja et al. (2009, 2011) ela-
co y los niveles de estrés. boraron el programa: Alimentación Sana Autocon-
Teniendo en cuenta lo anterior, cualquier in- trolada (ASA), el cual se basa en técnicas conduc-
tervención con pacientes diabéticos tendría que con- tuales de autocontrol con el objetivo de modificar
templar el uso de estrategias enfocadas a controlar el hábitos alimenticios en pacientes diabéticos e hiper-
estrés, y que les permitan obtener un control meta- tensos. El programa se desarrolló en la fundamenta-
bólico a largo plazo, así como el uso de estrategias ción de que las personas que tienen habilidades de
que ayuden a los pacientes a obtener apoyo social, autocontrol tienen más dominio en el control de la
tanto de personas significativas, como de institucio- enfermedad al seguir adecuadamente el régimen
nes o grupos de autoayuda que les permitan adquirir dietético, logrando mejorar la percepción de auto-
y mantener conductas de adherencia al tratamiento. eficacia, y por lo tanto la adherencia al tratamiento.
Un ejemplo de un Programa de Apoyo So- En este programa el propio paciente es el protago-
cial Institucional es el que realizó la Federación Inter- nista de su autocuidado, modificando positivamente
nacional de Diabetes: Jóvenes Líderes en Diabetes, su conducta y su ambiente. La técnica que se utilizó
organizado conjuntamente con el Congreso Mundial para el entrenamiento en habilidades de autocontrol

Capítulo 8153
fue la de aprendizaje estructurado, incluyendo com- trenaron habilidades de autocontrol para modificar
ponentes de la técnica entrenamiento en solución de hábitos que propiciaban que no se siguiera la dieta,
problemas, adaptada para su aplicación grupal. Ade- así como el manejo de las funciones disposicionales
más, las tareas individuales consistieron en el llenado que tienen ciertas propensiones (estados de ánimo
de autoinformes diarios del consumo de alimentos, que interfieren con la adherencia al tratamiento).
formatos sobre el manejo de contingencias y prácti- Asimismo se emplearon estrategias de toma de de-
ca en la vida cotidiana de los ejemplos ilustrados du- cisiones, solución de problemas y entrenamiento en
rante las sesiones. El Programa ASA se estructuró en habilidades sociales, para modificar conductas de
el formato de taller y se conformó por 19 sesiones, otras personas del entorno del paciente, y que tam-
de las cuales 15 se impartieron de manera grupal y bién pueden interferir con un adecuado seguimiento
cuatro de manera individual. El programa tuvo un del tratamiento. Posteriormente en la tercera fase se
impacto positivo ya que se logró el aumento en el midieron niveles de glucosa y se invitó a los pacientes
consumo de frutas, verduras, integrales y la disminu- a continuar de manera autónoma sus reuniones, en
ción del consumo de alimentos con grasas saturadas. la modalidad de club de diabéticos. Se obtuvieron re-
También se registró un decremento en el peso cor- sultados positivos, y que los pacientes mostraron una
poral, circunferencia abdominal, glicemia y presión reducción significativa en sus niveles de glucosa. Sin
sistólica de los participantes, aunque los autores des- embargo, al igual que el estudio anterior, una de las
tacan que una de las limitantes del estudio, es que por limitaciones por factores económicos, fue que tam-
factores económicos no se pudieron realizar pruebas poco se pudieron llevar a cabo pruebas de HbA1c,
de HbA1c. El mayor aporte de este estudio está en la que hubieran dado más confiabilidad a los resulta-
adquisición de nuevas conductas para el consumo de dos. Una de las principales aportaciones de este estu-
alimentos, así como también en la adquisición de ha- dio es que la selección de los procedimientos se llevó
bilidades de autocontrol, y que a la larga se esperaría a cabo con criterios funcionales y no morfológicos,
que contribuyeran al aprendizaje de nuevos hábitos lo cual marca una diferencia con otras intervencio-
alimenticios que perduren a lo largo del tiempo. nes parecidas. Para cambiar hábitos alimenticios
Por otra parte, Rodríguez, et al. (2013) ela- (tendencias, desde el enfoque interconductual) se
boraron un programa de intervención interconduc- entrenó al paciente en técnicas de autocontrol y de
tual (taller grupal), basado en el Modelo Psicológico registros conductuales, para el cambio de estados de
de Salud Biológica (Ribes, 1990), para mejorar la ad- ánimo (propensiones), se utilizó el entrenamiento en
herencia de pacientes diabéticos. Cabe destacar que solución de problemas, y para alterar o modificar la
el objetivo central de este programa era entrenar a conducta de personas del entorno del paciente que
los pacientes en técnicas conductuales para alterar interfieren con un adecuado seguimiento de la dieta,
factores disposicionales, en donde se les entrenó a al- se utilizó la técnica de entrenamiento en habilidades
terar tendencias, entendiendo como tendencias, los sociales.
hábitos alimenticios que interferían con la dieta, para En ambos estudios se destaca como princi-
ello se entrenaron habilidades de autocontrol, con el pal limitante la no aplicación de la HbA1c, al respec-
objetivo de que los pacientes regularan su propio to, hay autores como Alayón (2007) que señala que
comportamiento alimenticio. En una primera fase de aunque la HbA1c sigue siendo el mejor evaluador de
este programa los pacientes recibieron información control glicémico, no guarda relación con la adhe-
sobre la diabetes, nutrición, alimentos saludables y rencia autoinformada.
estrategias para elaborar menús adecuados a su dieta Es recomendable que en cualquier programa
en diferentes situaciones. En la segunda fase se en- de autocuidado para la diabetes se incluya el auto-

154 Anguiano Serrano

monitoreo de la glucemia capilar (AMGC) por parte perspectiva de la persona. El modelo Flinders se basa
del paciente. Al respecto, García (2010) señala que en seis principios reconocidos internacionalmente
aunque existe un consenso sobre la práctica de esta para un autocontrol eficaz (ver Tabla 8.1).
técnica en pacientes con diabetes tipo 1, en pacientes Uno de los principales objetivos de este pro-
con diabetes tipo 2 no tratados con insulina es tema grama, es que el paciente se involucre y se compro-
de debate. Sin embargo, el mismo autor recomienda meta a plantearse el autocontrol en formas distintas.
que la AMGC sea una herramienta fundamental en El resultado más importante de este programa fue
la educación con el paciente con diabetes, ya que le una reducción significativa de la media de HbA1c a
permite involucrarse aún más en el tratamiento de su lo largo de 12 meses.
enfermedad, y no sólo enfocarse en la modificación
de estilo vida (dieta y ejercicio). Sugiere que cuando En conclusión, los programas de autocontrol
el control sea estable, todos los pacientes con diabe- son útiles para que el paciente tenga un papel
tes mellitus tipo 2 deberían realizar control de la gli- activo, en el sentido de que sea él mismo quien
cemia preprandial y posprandial al menos una vez al tome decisiones sobre sus propios cuidados con
mes, y aumentar la frecuencia de las mediciones si los el objetivo de mantener a la diabetes bajo control
valores de HbA1c están fuera de los objetivos. y prevenir las complicaciones de la enfermedad.
Por otra parte, Lawn, Battersby, Harvey, Aunque las intervenciones grupales son útiles y
Pols y Ackland (2010) destacan que el autocontrol de bajo costo, además de que funcionan como un
apoyo social para el paciente, no se debe perder
eficaz en la diabetes tipo 2 está vinculado a factores
de vista las características personales y únicas, e
ambientales y al estilo de vida del individuo, y es
implementar estrategias que también permitan
por ello que elaboraron un programa que aplicaron
abordar al paciente en lo individual.
a diferentes comunidades de población aborigen en
el sur de Australia. Este programa se caracteriza por
tener un enfoque conductual innovador, conocido Selección del tratamiento en la diabetes
como el Programa Flinders para el Autocontrol de mellitus tipo 2
las Enfermedades Crónicas, en donde destacan la Para seleccionar la estrategia de intervención más
adecuada, se debe comenzar por hacer una evalua-
El paciente debe conocer su ción exhaustiva del paciente, comenzando por una
Principio 1
padecimiento. adecuada entrevista clínica, y el uso de diversos ins-
Seguir un plan de tratamiento de trumentos de evaluación que permitan recabar infor-
Principio 2
acuerdo con el personal de salud. mación precisa que sea útil para la realización de un
Compartir activamente con el personal análisis funcional del caso, y posteriormente elabo-
Principio 3 rar un programa de intervención adecuado para el
de salud la toma de decisiones.
paciente. Sin embargo, existen algunas directrices
Monitorizar y controlar los signos y
Principio 4 generales que pueden ayudar a tomar decisiones en
síntomas de la enfermedad.
el tratamiento, y que se presentan en el siguiente dia-
Controlar el impacto de la enfermedad grama de flujo (Ver Figura 8.2).
Principio 5
sobre la vida física, emocional y social.

Adoptar un estilo de vida que La intervención con pacientes

Principio 6
promueva la salud. diabéticos hospitalizados
El impacto de la hiperglicemia en la morbimortali-
Tabla 8.1. Programa Flinders para el autocontrol
dad de los pacientes diabéticos es un factor que pue-
de las enfermedades crónicas.

Capítulo 8155
 en Diabetes Mellitus no siempre están disponibles,
5) La Educación Terapéutica es un proceso largo y
complejo, y 5) Su falta de rentabilidad.
Por otro lado, quienes están a favor de la
educación terapéutica afirman lo siguiente: 1) Las
necesidades de aprendizaje están presentes y no
se pueden posponer, 2) Los programas ambulato-
rios pueden no estar equipados para hacer frente a
cuestiones complejas, 3) Se pueden crear sistemas
eficientes para la educación, 4) Es necesaria la pro-
moción de la autoayuda del paciente, y 5) La hospita-
lización es una oportunidad para iniciar la educación
en el paciente.
La American Diabetes Association (ADA),
junto con el grupo Diabetes Self-Management Edu-
cation (DSME), crearon un programa educativo, en-
focado al cuidado del paciente hospitalizado, y que
contiene las siguientes directrices: 1) Evaluar el co-
nocimiento actual y las prácticas de autocontrol de
la Diabetes Mellitus y sus efectos sobre el estado de
salud del paciente, así como registrar el motivo de la
Figura 8.1. Diagrama de flujo para la toma de decisiones hospitalización, 2) Iniciar la educación diabetológica
en pacientes diabéticos.
en los pacientes recién diagnosticados, 3) Proporcio-
nar información al paciente sobre habilidades básicas
de afectar su calidad de vida y su salud, y los costos de autogestión, 4) Proporcionar al paciente informa-
económicos de los pacientes hospitalizados son al- ción sobre recursos comunitarios y programas de
tos. Es por ello que se ha reconocido la necesidad de educación en Diabetes Mellitus, para que éste al salir
educación de los pacientes durante la hospitalización del hospital pueda continuar en su educación (Anne,
y en el momento del alta, para que éstos sean capaces 2005; Monteagudo y Segura, 2010).
de automonitorear sus niveles de glicemia y seguir Este programa por lo regular tiene una dura-
el plan de tratamiento prescrito por el especialista ción de tres días, aunque la misma debe adaptarse a
médico. Sin embargo, Carol (2008), Monteagudo y las características del paciente. El programa se diseña
Segura (2010), señalan que existe una controversia de acuerdo a las características individuales del pa-
en este tema, a favor y en contra; quienes están en ciente, y se enfoca a que éste aprenda a aceptar su en-
contra de la educación terapéutica en pacientes hos- fermedad y a realizar los cambios y ajustes necesarios
pitalizados, señalan las siguientes desventajas: 1) Los en su estilo de vida para retrasar las complicaciones y
pacientes hospitalizados tienen demasiados malesta- mantener un control óptimo de los niveles de glice-
res como para retener información o aprender habi- mia. Al respecto, Thoolen et al., (2009); Velázquez,
lidades, 2) Existen ya los recursos para la educación Valencia y Contreras (2011), opinan, que para que
ambulatoria de estos pacientes (información escri- este tipo de programas se consideren exitosos, debe
ta), 3) El personal de salud del hospital puede no es- haber un cambio en el comportamiento, y no sólo en
tar lo suficientemente informado, 4) Los educadores los conocimientos sobre la enfermedad, así que por

156 Anguiano Serrano

lo tanto, los objetivos de la educación diabetológica El DSME es un programa que puede ser muy
deberían ser los siguientes: 1) Optimizar el control útil en el ámbito hospitalario, ya que es breve y pue-
metabólico, 2) Prevenir las complicaciones crónicas de beneficiar a los pacientes hospitalizados. Pueden
y agudas, 3) Optimizar la calidad de vida mantenien- existir algunas barreras para llevar a cabo este pro-
do costos aceptables. grama de manera eficaz, siendo la principal, el estado
Monteagudo y Segura (2010), señalan qué es de gravedad del paciente hospitalizado; si el paciente
lo que se debe incluir en los tres días del DSME: presenta una salud muy deteriorada, que le impida
involucrarse en un programa de aprendizaje, enton-
1. Mostrar al paciente cómo
preparar la insulina. ces no es un candidato para este tipo de estrategia de
2. Que el paciente se intervención.
autoadministre la insulina con la El psicólogo con especialidad en medicina
Día 1. supervisión profesional.
Inicio del 3. Proporcionarle información conductual, cuenta con todas las herramientas de
tratamiento sobre alimentación y formación para detectar qué tipo de pacientes son
suplementos.
4. Que el paciente aprenda a
aptos para incluirlos en un programa DSME, ade-
diferenciar los síntomas de la más de poder enriquecer el programa con estrategias
hipoglicemia y la hiperglicemia. cognitivo-conductuales que le permitan al paciente
1. Recordatorio de lo aprendido el enriquecer su aprendizaje y adquirir estrategias de
día anterior. autocontrol a largo plazo.
2. El paciente se pondrá la
inyección en alguna de las zonas Lo que es un hecho, es que trabajar con pa-
en las que puede hacerlo. cientes hospitalizados tiene grandes ventajas, ya que
3. El paciente dará ejemplos de estarán cautivos por varios días, lo que permite, ha-
cómo se prepararía diferentes
tipos de menús, de acuerdo a su cer todas las evaluaciones e intervenciones requeri-
Día 2.
Consolidación
dieta. das para que cuando le den el alta, se haya iniciado un
4. Explicarle los efectos de los importante proceso de aprendizaje.
hidratos de carbono sobre
los niveles de glucosa y la
importancia de la actividad física. Conclusiones
5. Trabajar con los temores y la
ansiedad del paciente, así como
La diabetes mellitus tipo 2 es una ECNT cada vez
felicitarlo por los avances que más común en México, misma que implica altos cos-
haya tenido en esos dos días. tos médicos no sólo por el tratamiento en sí mismo,
El paciente debe estar preparado sino por las posibles complicaciones que conlleva en
para cuidar de sí mismo e integrarse el caso de la no adhesión al tratamiento, situación
a su vida cotidiana.
1. Se deben llevar registros sobre las muy común.
destrezas aprendidas, así como Sin embargo el problema de la falta de la
Día 3.
proporcionarle información adhesión a los tratamientos médicos, no es un factor
Finalización
impresa sobre los temas vistos.
2. Proporcionarle información que únicamente se pueda enfocar a que el paciente
sobre a dónde acudir en caso “no siga el tratamiento,” no es un problema de “falta
de dudas o de una emergencia. de voluntad.” La no adhesión al tratamiento de la
Posteriormente citarlo.
diabetes mellitus tipo 2 es un problema complejo
Citar al paciente en una semana para en donde múltiples variables influyen de manera
Seguimiento seguir evaluando sus progresos y
(1 semana) canalizarlo a un programa de largo importante. Una alternativa para darle solución
plazo. a este problema es el enfoque que ha tenido el
campo de la medicina conductual, ya que al ser una
Tabla 8.2. Diabetes Self-Management Education (DSME).

Capítulo 8157
interdisciplina, destaca el trabajo del psicólogo, junto tampoco se pueden dejar de lado otras mediciones
con otros profesionales de la salud, para encontrar de dimensión psicológica, como son las relacionadas
alternativas de solución en los tratamientos de a las conductas de adhesión y las modificaciones al
diferentes enfermedades. estilo de vida. Al respecto, existen evidencias que las
El paciente que padece una enfermedad estrategias de intervención cognitivo-conductuales
como la diabetes mellitus debe ser evaluado, tan- ofrecen alternativas prácticas para mejorar la adhe-
to desde el aspecto médico, como desde el aspec- sión. No obstante, se requiere un rigor metodológico
to psicológico, sobre todo teniendo en cuenta, que que garantice la validez de los resultados obtenidos,
independientemente de su diagnóstico médico, el además de estudios de seguimiento a largo plazo, y
desarrollo de la enfermedad y su posible evolución no perder de vista, que si bien el psicólogo puede di-
(tanto positiva como negativa), depende en un por- señar programas de tratamiento que permitan al pa-
centaje significativo, de factores comportamentales. ciente un cambio de comportamiento en su estilo de
El psicólogo que se encuentra ejerciendo dentro del vida y en sus creencias con respecto a su enfermedad,
campo de la medicina conductual, debe en primera siempre se debe trabajar en conjunto con otros espe-
instancia determinar y analizar los motivos por los cialistas: médico, endocrinólogo y nutriólogo, ya que
cuales el paciente no es capaz de seguir el tratamien- estos últimos son los que deben establecer las metas
to de manera adecuada. en cuanto al control metabólico, dieta y de paráme-
Debe tenerse en cuenta los resultados que tros de salud física.
arrojan la mayoría de las investigaciones, al señalar
que tanto la depresión como el estrés, son las princi-
pales variables emocionales que pueden interferir en REFERENCIAS
el tratamiento de la diabetes, tanto por sus efectos a
nivel fisiológico, como a nivel comportamental, así Alayón, A. (2007). Control metabólico y factores biop-
como los pensamientos distorsionados o creencias, sicológicos y socioeconómicos de adherencia al
que pueden influir para que la gente no siga el trata- tratamiento en pacientes diabéticos, usuarios
miento de dieta-ejercicio-medicación. de Coomeva, sede Manga, Cartagena, Colom-
Otro de los factores a tener en cuenta, tiene bia, 2006. Tesis de Maestría en Desarrollo
que ver con el aprendizaje de habilidades de autocui- Social. Universidad del Norte.
dado y autocontrol. En ambos casos, la evaluación Alpizar. M. (2001). Guía para el manejo integral
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