Saraji Mine ICAM Report Final (Redacted) July 2019 SPANISH

Nota: Esta versión del Informe ICAM
ha sido redactada para proteger la

privacidad de las personas.
Informe de
investigación
(ICAM)
Mina Saraji,
Australia
Confidencial
9 de julio de 2019
BHP Informe de investigación (ICAM)
Foto de la portada: El DZ804 durante la inspección de conformidad de los equipos el 11 de diciembre de

2018
Aviso legal
El objetivo de este Informe es identificar mejoras de seguridad que podrían evitar posibles incidentes similares
en el futuro. Un elemento clave para mejorar la seguridad es implementar una cultura de «no buscar culpables»
y centrar las investigaciones en los factores organizacionales y no en las acciones individuales. Es posible que
las declaraciones individuales del presente documento no se hayan verificado ni corroborado de manera
independiente o que constituyan declaraciones de opinión no probadas. En este Informe tampoco se
registraron todos los incidentes ni la información relevantes. Por lo tanto, este Informe no se puede considerar
como un relato objetivo completo del incidente ni como prueba de lo que incluye. Este Informe es una
declaración de opinión a la fecha de emisión con base en información conocida y disponible al momento de la
publicación del Informe y la información recibida de empleados o personas que no son empleados de BHP y,
por lo tanto, no tiene la finalidad ni está autorizado para constituir una admisión por parte de ninguna persona
ni organización determinada. Cierta información no estaba disponible al momento de redactar este Informe. El
contenido del presente documento no tiene como objetivo la utilización de ninguna manera en procesos
judiciales ni está autorizado para tal fin. La investigación del ICAM se llevó a cabo bajo la dirección del Ejecutivo
Senior del Sitio (SSE, Senior Site Executive), en conformidad con el artículo 201 de la Ley de Seguridad y Salud
en la Minería del Carbón de 1999, y este documento (y los materiales a los que se hace referencia en él)
constituyen el informe del SSE a los efectos del artículo 201 de dicha Ley. De conformidad con el artículo 201,
este informe no es admisible como prueba en los procedimientos contra el SSE ni contra las personas
nombradas en el informe.
Contenido
Glosario ....................................................................................................................................................................... 1
Resumen ejecutivo ..................................................................................................................................................... 3

El incidente ................................................................................................................................................................ 3
Hallazgos clave ......................................................................................................................................................... 3
Acciones y recomendaciones ................................................................................................................................... 5
1 Descripción del incidente ................................................................................................................................... 7

1.1 Tarea y condiciones operativas...................................................................................................................... 7
1.2 Información personal y aptitud para el trabajo ............................................................................................... 8
1.3 Equipamiento involucrado en el incidente ...................................................................................................... 8
1.4 Eventos previos al incidente........................................................................................................................... 8
1.5 El incidente ..................................................................................................................................................... 9
2 Metodología y equipo de investigación ..........................................................................................................13

2.1 Equipo de investigación ...............................................................................................................................13
2.2 Metodología de la investigación: el proceso ICAM ......................................................................................13
2.3 Limitaciones de los hallazgos del presente informe ....................................................................................14
2.4 Adjuntos y privacidad ...................................................................................................................................14
3 Cronograma del incidente ................................................................................................................................15
4 Análisis del ICAM ..............................................................................................................................................16

4.1 Modificación de la metodología del ICAM para los fines de este Informe ...................................................16
4.2 Hipótesis del incidente .................................................................................................................................17
4.3 Defensas ausentes o fallidas .......................................................................................................................18
4.4 Acciones individuales/de equipo ..................................................................................................................19
4.5 Condiciones de tarea/entorno ......................................................................................................................19
4.6 Factores organizacionales ...........................................................................................................................20
5 Análisis de defensas ausentes o fallidas ........................................................................................................21

5.1 Defensas ausentes o fallidas .......................................................................................................................21
6 Análisis de los factores organizacionales ......................................................................................................23

6.1 Factores organizacionales: Procesos y sistemas ........................................................................................23
6.2 Factores organizacionales: Liderazgo y cultura ...........................................................................................27
7 Acciones y recomendaciones ..........................................................................................................................31

7.1 Acciones para abordar las fallas o ausencia de defensas ...........................................................................31
Este documento ha sido creado con el propósito de la investigación y el informe del SSE bajo la sección 201(1) de la Ley de Seguridad y Salud en la Minería del
Carbón de 1999 (Qld)
7.2 Recomendaciones para abordar los factores organizacionales ..................................................................31
8 Otras observaciones .........................................................................................................................................33

8.1 Asuntos considerados pero que no forman parte del análisis del ICAM .....................................................33
8.2 Observaciones positivas ..............................................................................................................................34
9 Firma ...................................................................................................................................................................34
Appendix 1. Cronograma .....................................................................................................................................36
Appendix 2. Lista confidencial de Personas y Funciones ...............................................................................41
Glosario
Término Definición
BLD Documento a Nivel de Negocios
BMA BM Alliance Coal Operations Pty Ltd que, es el operador de la mina Saraji
BMA SAFE Una herramienta personal de identificación de peligros que utiliza un conjunto de
indicaciones de peligro (lista de verificación básica).
CMSHA Acta de Seguridad y Salud en la Minería del Carbón de 1999 (Qld)
CMSHR Ley de Seguridad y Salud en la Minería del Carbón de 2017 (Qld)
CMW Trabajador de la Mina de Carbón
Colación Una comida ligera o un descanso para una comida ligera
D&A Drogas y alcohol
DNRME Departamento de Recursos Naturales, Minas y Energía
DRE13 Dragalina de SRM con el número de unidad designado 13
DZ23 Tractor de orugas - Bulldozer #23 operada por el Sr. Houston al comienzo del turno de la
noche del incidente
DZ33 Tractor de orugas - Bulldozer #33 operada por el Operador 3 en el momento del incidente
DZ433 Tractor de orugas - Bulldozer #433 operada por el Operador 2 en el momento del incidente
DZ804 Tractor de orugas - Bulldozer #804 fabricada por Caterpillar, con configuración de diseño
D11T, operada por el Sr. Houston en el momento del incidente
EAP Programa de Asistencia al Empleado
ERT Equipo de respuesta a la emergencia
FLEX El sistema utilizado por BMA para registrar las observaciones en el terreno y las actividades
de verificación
GLD Documento a nivel de grupo
GPS Sistema de Posicionamiento Global
HSE Salud, seguridad y medio ambiente
ICAM Método de Análisis de Causa de Incidente
IMT Equipo de gestión de incidentes
JSA Análisis de Etapas del Trabajo
Control de Minas Control de minas de SRM con base en Brisbane
TM
MineStar Un sistema de gestión de operaciones mineras y equipos móviles ofrecido por Caterpillar
Tiro Quedado Se produce un Tiro Quedado cuando los explosivos no detonan como se planeó durante
una tronadura de mina
MdC La gestión del cambio es un abordaje sistemático de los cambios organizacionales con el
objetivo de garantizar la seguridad continua de los trabajadores a lo largo de todo el
proceso. Estos procesos sistemáticos garantizan que el cambio se aborde de manera
proactiva.
OCE Examinador de mina a rajo abierto. Esta es una posición estatutaria requerida por la
CMSHA. El OCE debe inspeccionar la mina de superficie y el área de la mina cercana a la
operación donde se realizan o se realizarán las actividades, incluidas las actividades
mineras, para decidir si el nivel de riesgo es aceptable. La inspección debe completarse
antes de que las actividades comiencen en la operación o alrededor de la misma, y
periódicamente, según lo requerido por el SHMS de la mina.
1
PTO Observaciones de Tareas Planificadas

RA Evaluación de riesgos
RL Nivel Reducido, que es una elevación (en metros) por encima o por debajo de un nivel de
referencia, generalmente el nivel del mar
SAC Centro de Acceso al Sitio de SRM
SHMS Sistema de Gestión de Seguridad y Salud
SME Experto en la materia
SOP Procedimiento operativo estándar. Un procedimiento operativo estándar en una mina de
carbón es un método de trabajo documentado, o una reorganización de las instalaciones
en la mina de carbón para lograr un nivel aceptable de riesgo, desarrollado después de
consultar con los trabajadores de la mina de carbón.
SRM Mina Saraji de BMA
Procedimiento de Procedimiento de Gestión de Riesgos de SRM
Riesgo de SRM
SSE Ejecutivo Senior del Sitio
Stature Una aplicación de software informático utilizada por la BMA para completar las
evaluaciones iniciales de riesgos y para registrar, gestionar e informar sobre los riesgos
que no deben gestionarse en 1SAP
SureSite Una aplicación informática utilizada por SRM para gestionar el acceso al sitio y las
autorizaciones
SWI Instrucción de trabajo seguro
Marcha Operación y movimiento de una bulldozer por su propia potencia de motor
VMS Sistema de gestión de vehículos: un sistema instalado en un vehículo que registra datos de
varios componentes del vehículo y que puede revisarse posteriormente para determinar
cómo se comportaba o se utilizaba el vehículo en el momento oportuno
WAD Trabajo ejecutado (Work as done) representa la manera en la que se ejecutó la tarea en el
momento del incidente.
WAI Trabajo previsto (Work as intended) es el modo en que se pretende realizar la tarea con
referencia al procedimiento pertinente
WAN Trabajo normal (Work as normal) es el modo en que el equipo del ICAM entiende el
desarrollo normal de la tarea en el día a día en el terreno.
Plan Semana 0+1 El proceso de la semana 0 + 1 identifica las interfaces clave entre los Coordinadores de
Programación, Ejecución y Producción de la Mina y proporciona orientación a corto plazo
a los equipos de Producción con el propósito de la ejecución.
WRAC La evaluación y control de riesgos en el lugar de trabajo es un proceso de evaluación de
riesgos que se lleva a cabo al desarrollar o revisar un SOP o SWI
2
Informe de investigación (ICAM)

Resumen ejecutivo
En esta sección del informe, se incluye un resumen general de los hallazgos, las acciones y las recomendaciones
de la metodología de Análisis de Causa de Incidentes (ICAM), obtenidos a partir de la investigación del incidente.
Para obtener más información detallada, lea el Informe ICAM completo. El proceso ICAM se centra en buscar
mejoras organizacionales que podrían evitar que vuelvan a ocurrir incidentes similares en toda la empresa. Como
resultado, la atención se centra en los factores organizacionales, que incluyen el liderazgo y los factores culturales
que pueden haber contribuido a que se produzca el incidente o que podrían modificarse para reducir la probabilidad
o la gravedad de incidentes similares en el futuro. El Informe se centra en los hechos ocurridos en el sitio y en las
acciones y las mejoras por parte de BMA, y no aborda todos los asuntos relacionados con las acciones de terceros,
que pudieron haber contribuido con el incidente.
El incidente
En el turno noche del 31 de diciembre de 2018, el Sr. Allan John Houston operaba una bulldozer con orugas para la
preparación de un banco con dragalina en la mina de Saraji (SRM) de BMA. Aproximadamente a las 22:25 horas,
el Sr. Houston estaba conduciendo en la dirección general del área de estacionamiento designada cuando el
bulldozer sobrepasó el pretil de la plataforma y rodó por el talud. El bulldozer (unidad designada con el número
DZ804) volcó dentro de un charco de agua y lodo a unos 17,8 metros por debajo del banco. El Sr. Houston estaba
en la cabina con el cinturón de seguridad abrochado. El Sr. Houston no sobrevivió al incidente.
Las pruebas del DZ804 después del incidente no revelaron ningún problema mecánico. No hubo evidencias de
comunicaciones de radio que indicaran que hubiera un problema con el DZ804 o con el Sr. Houston. El equipo del
ICAM también pudo confirmar que, en la noche del incidente, el Sr. Houston estaba realizando el trabajo de acuerdo
con las instrucciones de trabajo seguro correspondientes (Operaciones de empuje SWI-231).
A partir de las entrevistas realizadas con sus supervisores y otros operadores, el equipo del ICAM concluyó que el
Sr. Houston era considerado un operador de bulldozers experimentado y respetado.
Al Sr. Houston lo sobreviven su madre, hermano, hermana e hija adulta.
Hallazgos clave
Hipótesis
En el momento de preparar el presente informe, el equipo del ICAM no pudo determinar por qué el DZ804 sobrepasó
el pretil. En particular, el equipo del ICAM no pudo determinar si el Sr. Houston tenía el control del DZ804, o si podía
haber estado inconsciente o impedido de operar en el momento en que ocurrió el incidente. Sin embargo, el equipo
del ICAM pudo determinar que el Sr. Houston estaba vivo antes de que el DZ804 sobrepasara el pretil.
Debido a que no se pudo determinar la causa directa del incidente, el equipo del ICAM desarrolló una serie de
hipótesis de incidentes para realizar la investigación del ICAM (para una descripción más detallada de la metodología
adoptada para este Informe, véase la Sección 4.1). Sobre la base de las pruebas disponibles en el momento de
preparar este Informe, tres hipótesis de incidentes se mantuvieron como posibles causas directas del incidente. Las
mismas se describen a continuación. Las hipótesis no se enumeran en ningún orden en particular. Cada una de
ellas se considera posible en el sentido de que existen pruebas que respaldan la hipótesis. Para más detalles sobre
las pruebas que respaldan o contradicen los hechos de cada hipótesis, véase la sección 4.2 del presente Informe.
3
1. Hipótesis 1: El Sr. Houston se golpeó la cabeza en la cabina del DZ804 y sufrió una pérdida parcial o total
de la conciencia y no pudo tomar medidas correctivas para evitar que el DZ804 sobrepasara el pretil o para
hacer descender el DZ804 por el talud de una manera controlada.
2. Hipótesis 2: El Sr. Houston se encontraba bajo los efectos de medicamentos y/o sufría una condición
médica no evidente, lo que afectó su capacidad para operar el DZ804 y responder apropiadamente a su
entorno operativo, o lo llevó a operar el DZ804 de una manera insegura.
3. Hipótesis 3: La operación del DZ804 por parte del Sr. Houston se vio afectada por factores ambientales,
como el polvo que redujo la visibilidad, o una roca de gran tamaño que provocó un movimiento imprevisto
de la máquina. La proximidad al pretil hizo que el Sr. Houston no tuviera la posibilidad de tomar medidas
correctivas para evitar que el DZ804 sobrepasara el pretil o para maniobrar el DZ804 de manera tal que
pudiera descender por el talud de forma controlada.
Al llevar a cabo el análisis del ICAM basado en las hipótesis anteriores, el equipo del ICAM realizó una serie de
hallazgos clave en relación con las defensas ausentes o fallidas, las acciones individuales/de equipo, las condiciones
de tarea/entorno y los factores organizacionales que potencialmente contribuyeron o no a prevenir el incidente.
Aunque no hay pruebas suficientes para concluir que estos factores causaron o contribuyeron al incidente, el equipo
del ICAM determinó que estos hallazgos, acciones y recomendaciones ofrecen mejoras en la seguridad y deben
informarse como prioridad.
A continuación, se ofrece un resumen de defensas ausentes o fallidas y de los factores organizacionales clave. En
el cuerpo del informe (véase la sección 4) se exponen otros resultados de las acciones individuales o de equipo y
de las condiciones de tarea y entorno.
1. Defensas ausentes o fallidas
 No había una ruta de acceso dedicado al área de trabajo lejos del pretil para el ingreso y la salida de
vehículos
 No había capacidad de operaciones remotas (fuera de la cabina) en el DZ804
 No había capacidad de escape por atrapamiento de agua / lodo en el DZ804
 La disposición interior de la cabina del DZ804 pudo haberle impedido al operador realizar movimientos bajo
determinadas condiciones operativas
 No había ningún sistema de posicionamiento global (GPS) en el DZ804 para alertar al operador de la
proximidad al pretil
 La presencia física del pretil puede no haber alertado al operador de la proximidad al borde
2. Factores organizacionales para procesos y sistemas
 El proceso de gestión de riesgos en SRM no explicaba claramente el requisito de identificar incidentes

previos relevantes (en SRM y en otros lugares) y de reflexionar sobre las enseñanzas extraídas de esos
incidentes al emprender actividades de gestión de riesgos.
o Como consecuencia, se incorporó un número limitado de controles para mitigar el riesgo específico
de fatalidad asociado con el trabajo de bulldozer, a la instrucción de trabajo seguro (Operaciones
de empuje SWI-231) que aplicaba a la tarea realizada por el Sr. Houston.
 El proceso de programación minera a corto plazo en SRM no requería que se incluyera en el plan semanal
un método de trabajo detallado para el equipo auxiliar (como los bulldozers).
o Esto llevó a que el plan semanal no incluyera un método o plan de trabajo definido para los
bulldozers o el área de trabajo y resultó en que los operadores decidieran en el momento de
emprender el trabajo cómo se iba a llevar a cabo.
4
3. Factores organizacionales de liderazgo y cultura
 SRM no reconoció los riesgos inherentes a una tarea de larga data con equipos comunes, lo que se reflejó
en la aplicación de los procesos de gestión de riesgos y en la tolerancia de señales débiles.
o El impacto de esto se vio a través de una serie de Condiciones Ambientales y Tareas, tales como:
 Actividades de Liderazgo en Terreno/Riesgo que no identifican los riesgos asociados con

la tarea de preparación del banco con dragalina o la revisión de esos riesgos después de
incidentes con bulldozers en otros sitios de BMA, y
 Confianza en el conocimiento y la experiencia de los operadores de bulldozers ante la

ausencia de un método de trabajo claro y definido, en lugar de procurar dicho método.
 Las actividades de liderazgo en terreno en SRM no siempre destacaron por la calidad de las actividades de
liderazgo en el terreno ni adoptaron un coaching y apoyo funcional.
o Esto significó que las actividades de liderazgo en terreno emprendidas en la tarea de preparación
del banco con dragalina no cuestionaran ni exploraran oportunidades para mejorar el método de
trabajo de empuje con bulldozer.
 SRM no demostró el mismo nivel de atención hacia los medicamentos de venta libre y los medicamentos
recetados con el potencial de causar deterioro como sí lo hizo con las drogas ilícitas y el alcohol.
o Esto condujo a:
 Los trabajadores de la mina de carbón no siempre declaran medicamentos que podrían

perjudicar su capacidad para llevar a cabo sus tareas en la mina; y
 No existen pasos claramente definidos para evaluar el uso de los medicamentos que se
declaran (por ejemplo, contratando a un médico debidamente calificado para que revise el
uso de medicamentos en relación con las responsabilidades de su función).
Acciones y recomendaciones
Las siguientes recomendaciones abordan los problemas identificados. Estas acciones no necesariamente habrían
impedido que ocurriera el incidente, pero ante el supuesto de que una de las hipótesis fuera correcta, podrían haber
reducido la gravedad o la probabilidad de que ocurriera.
Varias de estas acciones y recomendaciones están respaldadas por iniciativas en curso. El equipo del ICAM desea
destacar los hallazgos y recomendaciones en relación con los medicamentos de venta libre y medicamentos
recetados como una lección clave de esta investigación sobre la que se debe reflexionar en todo BHP.
Acciones para abordar la falla o ausencia de defensas
1. Revisar los riesgos asociados con los bulldozers: Revisar las principales prácticas para identificar e
implementar mejores controles de los riesgos asociados a operaciones de bulldozers en SRM. Esta revisión
debe tener en cuenta las defensas ausentes o fallidas identificadas.
Recomendaciones para abordar los factores organizacionales
Procesos y sistemas
2. Revisar el procedimiento de riesgo de SRM y mejorar la verificación: El Procedimiento de Riesgo de

SRM debe revisarse para incluir requisitos claros para analizar incidentes previos y aprendizajes (con
enlaces a recursos tales como la Solución de Gestión de Eventos de BHP y los procedimientos de otros
sitios) como parte de las evaluaciones de riesgos. Esta acción es consistente con el nuevo GLD "Nuestros
5
requerimientos - Gestión de riesgos", que también exige el manejo de los riesgos de fatalidad única como
riesgos materiales en todo BHP.
Además, la verificación de la efectividad del Procedimiento de Riesgo de SRM debe mejorarse actualizando
el programa de liderazgo en terreno en SRM con el apoyo del programa de coaching de Liderazgo en
Terreno, que realiza en todo BHP bajo la nueva función de Líder de Práctica, Liderazgo en Terreno.
3. Desarrollar requisitos estandarizados para la programación y el diseño de la mina en SRM: Esta tarea
debe considerar las mejores prácticas de otras operaciones de BHP y debe incluir requisitos y verificación
de los entregables de planificación (por ejemplo, mapas de lodo) para la semana 0+1 hasta 26 semanas,
especificando (como mínimo) la asignación de equipos que cumplan con los requisitos de SWI, los métodos
de trabajo, la asignación de tareas y la identificación de peligros.
Liderazgo y cultura
4. Desarrollar y ejecutar una estrategia para los medicamentos recetados y de venta libre en SRM: Esta
acción debería aumentar la preocupación crónica, la conciencia y la responsabilidad personal de informar
los medicamentos recetados y de venta libre para manejar efectivamente el potencial impacto en la aptitud
para el trabajo. Es importante garantizar que las decisiones tomadas sobre el uso de medicamentos y la
aptitud para el trabajo se basen en la información médica, y considerar los posibles efectos secundarios, las
interacciones medicamentosas, la afecciones bajo tratamiento y el contexto laboral, incluido el trabajo por
turnos.
Cómo comunicarse con el Programa de Asistencia para Empleados
Este podría ser un momento difícil para quienes hayan sido afectados por este incidente. Es por eso que
quisiéramos aprovechar esta oportunidad para recordarles que el Programa de Asistencia para Empleados
(EAP) se encuentra disponible para todos los trabajadores. Para acceder al EAP, póngase en contacto con el
EAP de su área local. Los datos de contacto del área local están disponibles en
https://spo.bhpbilliton.com/sites/DW/Documents/Corporate/EmployeeAssistanceProgramContactDetails_Spani
sh.pdf.
Los datos de contacto locales de Minerals Australia, QLD Coal (BMA y BMC) y Brisbane Functions son:
Gryphon Psychology
1800 056 076.
Si desea conversar con alguien, no dude en comunicarse con el EAP en cualquier momento.
6
1 Descripción del incidente1

1.1 Tarea y condiciones operativas
En mayo de 2018, la Mina Saraji (SRM) de BHP Billiton Mitsubishi Alliance (BMA) estableció equipos dedicados a
las operaciones de empuje para dragalina. A estos equipos se les encomendó la tarea de preparar el banco por
delante de la dragalina antes que se desplazaba hacia el área. El Gráfico 3 muestra una bulldozer que realiza una
tarea típica de preparación de banco para dragalina.
En el turno noche del 31 de diciembre de 2018, el Sr. Allan John Houston era uno de los tres operadores del equipo
de empuje con bulldozer que preparaba el banco en la rampa 2, rajo de Bauhinia, por delante de la Dragalina 13
(DRE13) que ingresaba en la zona.
El primer paso en la preparación del banco es la tronadura del material del banco. Esto permite a los bulldozers
"empujar" el material para crear el banco.
La tronadura inicial en la rampa 2 estaba prevista para el 5 de noviembre de 2018. Sin embargo, debido las
precipitaciones, la tronadura se vio afectada por la entrada de agua. Esto requirió que alrededor de un tercio de los
pozos se volvieran a perforar y que la tronadura se dividiera en dos instancias. La primera tronadura, en el extremo
sur del banco, tuvo lugar el 5 de noviembre de 2018. La segunda tronadura, en el extremo norte del banco, tuvo
lugar el 6 de diciembre de 2018.
Además de causar retrasos en las tronaduras, las recientes precipitaciones también provocaron la formación de un
charco de agua y lodo en la base del banco (Ver Gráfico 1). El agua y lodo pueden haberse exacerbado por las
tronaduras, lo que resultó en la caída adicional de material y agua en la base del talud. En particular, el agua y el
lodo se acumularon en el charco, en la base del talud, en el extremo norte de la rampa 2, donde trabajaban el Sr.
Houston y los otros dos operadores.
Durante las entrevistas con el equipo del ICAM, los operadores y supervisores que trabajaban en el banco después
de la tronadura describieron las condiciones del terreno en la rampa 2 como "sobre-tamaño", lo que significaba que
había un número considerable de trozos de roca. Esto puede haber sucedido como resultado de la tronadura en
dos instancias, o de la entrada de agua. Aunque el material se consideraba sobre-tamaño, cuando el equipo del
ICAM les preguntó si consideraban que el tamaño del material hacía que la actividad fuera insegura, ninguno de los
operadores ni los supervisores declaró les preocupaba la seguridad debido al material.
Además, todos los operadores y supervisores confirmaron que, si hubieran tenido dudas sobre el material, habrían
optado por expresarlo y hubieran dejado de trabajar en el banco, hasta que se hubieran resuelto las dudas sobre la
seguridad.
Durante las entrevistas con el equipo del ICAM, los operadores declararon que no estaban al tanto de la presencia
de agua y lodo en la parte inferior del talud. Además, el equipo del ICAM confirmó que esa agua y lodo no se
identificaron como peligro en el plan de la mina, para la actividad de los bulldozers de preparación del banco, que
se entregó a los operadores.
Debido a la tronadura en dos instancias y a las prioridades de la mina, la preparación del banco por parte de los
operadores encargados del empuje de los bulldozers comenzó en dos etapas. La primera etapa consistió en la
preparación del extremo sur del banco. Esta etapa comenzó el 10 de diciembre y finalizó el 12 de diciembre de 2018.
La segunda etapa de la preparación del banco comenzó en el extremo norte del banco el 28 de diciembre de 2018.
El Sr. Houston trabajaba en el extremo norte del banco en el turno noche del 31 de diciembre de 2018. Para ese
momento, el Sr. Houston había completado anteriormente dos turnos de noche en el extremo norte de la rampa 2.
Esto llevó al equipo del ICAM a concluir que el Sr. Houston estaba familiarizado con el área de trabajo.
La noche del incidente, el área de trabajo estaba iluminada por una serie de torres de iluminación situadas sobre el
área de trabajo (véase el gráfico 1). Más temprano en el turno, se modificó la disposición de las torres de
iluminación, trasladando una de ellas hacia el sur para asegurar suficiente iluminación donde uno de los operadores
de bulldozer estaba trabajando. En entrevistas con el equipo del ICAM, los otros dos operadores que trabajaban en
la misma área de trabajo que el Sr. Houston describieron la iluminación como adecuada. Dicha cualidad se vio
1
Número de notificación del incidente 1SAP 422314498. Número de notificación de la investigación 1SAP 423171322.
7
respaldada por las observaciones realizadas durante una recreación de la operación del DZ804 realizada en
presencia de miembros del equipo del ICAM y de inspectores del DNRME. Las condiciones de la noche fueron
descritas por los operadores como polvorientas, y que esto no era inusual.
Los bulldozers habían colocado un pretil a lo largo del banco. El charco debajo del banco no era un área de trabajo
y no estaba iluminada.
1.2 Información personal y aptitud para el trabajo

El Sr. Houston era empleado de una empresa contratista que proveía mano de obra suplementaria a SRM. Comenzó
a trabajar en SRM en octubre de 2018 en base a un turno de 7 días de trabajo y 7 días de descanso. El Sr. Houston
había trabajado en SRM anteriormente en 2016 y lo conocía su supervisor de Dragalina. En abril de 2016, el Sr.
Houston completó la capacitación sobre una serie de Instrucciones de Trabajo Seguro (SWI) en SRM, incluyendo
las Operaciones de empuje, SWI-231.
El Sr. Houston tenía un informe de evaluación de salud actual bajo la Regulación de Seguridad y Salud en la Minería
del Carbón 2017 (Qld) CMSHR)2 que lo confirmaba como apto para asumir su posición actual sin ninguna restricción
específica.
El Sr. Houston estaba tomando medicamentos recetados para controlar una serie de problemas de salud. Se ha
informado que los efectos secundarios potenciales asociados con dicha medicación incluyen, de manera relevante:
 mareos;
 somnolencia; y
 convulsiones.
El Sr. Houston había comenzado su actual turno en la noche del 27 de diciembre de 2018. Una revisión de los
registros de SRM confirmó que ninguno de las jornadas anteriores trabajados por el Sr. Houston en este turno
excedió la duración de 12,75 horas exigida por el procedimiento 3 de control de la fatiga. También se confirmó que
el Sr. Houston tenía acceso a un campamento para dormir entre 7 y 8 horas antes del comienzo del turno noche el
31 de diciembre.
El Supervisor de Dragalina informó al equipo del ICAM que en la reunión previa al turno noche del 28 de diciembre
de 2018, el Sr. Houston parecía cansado y su tono de voz era "nasal". Confirmó que le había preguntado al Sr.
Houston si estaba "bien", a lo que el Sr. Houston respondió "sí". Varios operadores del turno noche comentaron
durante la investigación que el Sr. Houston parecía cansado. Sin embargo, creían que esto era normal, y no inusual,
en el turno noche.
1.3 Equipamiento involucrado en el incidente

En el momento del incidente el Sr. Houston estaba operando un Bulldozer Caterpillar D11T, designado DZ804. El
DZ804 era propiedad de un contratista y se suministró a SRM con un contrato sin operador. Se fabricó en 2008,
pero había sido reacondicionado en octubre de 2017. El DZ804 llegó a SRM el 4 de julio de 2018.
Las pruebas mecánicas realizadas después del incidente no revelaron ningún problema mecánico con el DZ804 que
pudiera haber causado o contribuido al incidente. Además, no había evidencias de comunicaciones por radio del Sr.
Houston que pudieran indicar que hubiera un problema con el DZ804 en la noche del incidente.
1.4 Eventos previos al incidente

El 31 de diciembre de 2018, el turno noche comenzó con un traspaso a las 17.00 horas, aproximadamente, entre
los supervisores de dragalina de los turnos día y noche y un programador de tareas mineras. En el traspaso se
transmitieron los elementos clave del informe del examinador de mina a rajo abierto (OCE) relativos a ese día junto
con planes actualizados y peligros identificados. No se identificaron riesgos específicos que el equipo del ICAM
pudiera confirmar que podrían haber causado o contribuido al incidente.
2
Realizado dentro de los 5 años anteriores como lo requiere la norma 46 de la CMSHR.
3
SRM-PLN-0017 Documento sobre aptitud laboral - Plan personal de control de la fatiga
8
El equipo de trabajo del turno noche realizó una reunión previa al inicio de actividades a las 17.30 horas
aproximadamente. El supervisor de dragalina del turno noche le asignó al Sr. Houston y a otros dos operadores las
actividades de empuje de bulldozers en la rampa 2, Bauhinia Pit.
Los operadores de bulldozer se trasladaron en vehículos livianos hasta el área de estacionamiento de la rampa 2.
Los operadores acordaron que el Sr. Houston operaría el bulldozer 23 (DZ23), el Operador 2 operaría el bulldozer
433 (DZ433), y el Operador 3 operaría el bulldozer 33 (DZ33). Debido a que no contaban con monitores de gas, el
Operador 3 regresó a la oficina del OCE de SRM para gestionar los mismos. Alrededor de las 18:00 horas, el Sr.
Houston se percató de que la cabina del DZ23 no estaba correctamente sellada, lo que permitía el ingreso de polvo.
Alrededor de las 18:30 horas, el Sr. Houston estacionó la máquina y gestionó un bulldozer de reemplazo, la DZ804,
que estaba estacionada aproximadamente a 1 km de distancia en la DRE13.
Una vez que regresó a la rampa 2, el Sr. Houston comenzó a trabajar en el área de trabajo entre el Operador 2 y el
Operador 3. El Operador 3 estaba ubicado en el extremo norte del banco y el Operador 2 trabajaba más al sur a lo
largo del banco, en el área adyacente a tres tiros quedados identificados. Los operadores estaban trabajando
individualmente para crear el banco y no de forma coordinada.
Aproximadamente a las 22:25 horas, el Sr. Houston comenzó a desplazarse hacia fuera del área de trabajo. Lo
observó el Operador 3, mientras se desplazaba por la zona de trabajo, paralelo al pretil. Las marcas de las orugas
indican que en este punto el DZ804 se encontraba a unos 15 metros del pretil (véase el gráfico 2). El Sr. Houston
se dirigía en dirección del área de estacionamiento. El operador 3 declaró que supuso que el Sr. Houston se dirigía
al descanso para la colación. Otra evidencia indica que era antes del horario habitual del descanso para la colación
y que sería poco común que el Sr. Houston fuera el primero en salir para la colación. Suponiendo que el Sr. Houston
se dirigía al descanso para la colación, el Operador 3 procedió a seguir el DZ804.
1.5 El incidente
Mientras se desplazaba en paralelo al pretil, hacia la zona del estacionamiento, el DZ804 cambió de dirección, giró
levemente y sobrepasó el pretil (véase el gráfico 2). El DZ804 luego se desplazó por encima de una gran roca en
el área de trabajo. El equipo del ICAM entiende que esto habría causado que el DZ804 se inclinara en un ángulo
pronunciado, alejándose del pretil. El DZ804 continuó su marcha hacia el pretil de borde. El operador 3 observó en
su visión periférica que el DZ804 se encontraba a una mayor altura de la que debía estar. Luego dijo que advirtió
que el DZ804 comenzaba a sobrepasar el borde del pretil.
El operador 3 condujo su bulldozer en reversa hasta donde había visto al DZ804 sobrepasar el pretil, salió de su
máquina y miró por encima del pretil. El operador 3 confirmó que no podía ver claramente al DZ804, o al Sr. Houston,
debido a la falta de iluminación debajo del banco. El operador 3 llamó al Sr. Houston, pero no hubo respuesta. El
operador 3 activó la emergencia por radio a las 22:26 horas.
Aproximadamente a las 22:26 horas del 31 de diciembre de 2018, el DZ804 sobrepasó el pretil. El ángulo en el que
el DZ804 sobrepasó el pretil hizo que la máquina rodara lateralmente por el talud. El DZ804 volcó en un charco de
agua y lodo aproximadamente a 17,8 metros por debajo del banco.
El Equipo de Respuesta de Emergencia (ERT) de SRM y el OCE respondieron inmediatamente y llegaron a la rampa
2 dentro de los 13 minutos de realizada la primera llamada de emergencia. El intento de rescate requirió que se
estableciera el acceso al DZ804. Aproximadamente a las 23:30 horas, se colocaron eslingas en el DZ804 y con la
ayuda de otro bulldozer, el DZ804 se colocó en posición vertical. Poco después, el ERT logró acceder a la cabina
del bulldozer. El Sr. Houston estaba en la cabina con el cinturón de seguridad abrochado.
El Sr. Houston no sobrevivió al incidente y se detectó que no daba señales de vida a las 00:20 horas.
Este documento contiene un resumen de las principales conclusiones de la investigación y se comparte como parte
de nuestro compromiso con la seguridad.
9
Gráfico 1: Rampa del Rajo Bauhinia, área 2
Tres tiros quedados D107, B103, A95

DZ804 - área de trabajo del bulldozer
DZ33
DZ433
10
Gráfico 2: Mapa de inspección del lugar del evento, después del incidente
11
Gráfico 3: Foto de preparación de banco en la mina Peak Downs
12
2 Metodología y equipo de investigación

2.1 Equipo de investigación
Según los requisitos de BHP/BMA, se estableció un equipo independiente para investigar el incidente y las
circunstancias relacionadas con el mismo. Para ese propósito, se siguió un proceso de Metodología de Análisis de
Causas de Incidentes (ICAM). Esta metodología es consistente con los requisitos del Sistema de Gestión de
Seguridad y Salud de SRM (SHMS) y la sección 15 de la CMSHR.
Para cumplir con los requisitos de la sección 201(1) de la Ley de Seguridad y Salud en la Minería del Carbón de
1999 (CMSHA), el Ejecutivo Senior del Sitio de Saraji (SSE) contactó un equipo, independiente del sitio, para llevar
a cabo la investigación y el análisis del incidente y producir este informe ICAM (el Informe). El equipo está
compuesto por los siguientes integrantes:
2.2 Metodología de la investigación: el proceso ICAM

El proceso ICAM es una metodología estructurada para identificar las causas y los factores contribuyentes
relacionados con los incidentes de seguridad. En las secciones correspondientes del Informe a continuación, se
incluye una explicación adicional de los aspectos particulares de la metodología ICAM.
Este Informe se centra en las acciones y las mejoras de BHP/BMA/SRM y no aborda todas las cuestiones
relacionadas con las acciones de terceros, que pudieron haber contribuido con el incidente. A fin de garantizar que
este informe sea lo más práctico posible, presentamos una breve reseña de las conclusiones y no se incluye la
información detallada del proceso de trabajo del equipo ICAM.
El proceso ICAM adopta un enfoque de «no buscar culpables» y se centra en buscar mejoras que podrían evitar
que vuelvan a ocurrir incidentes similares. Como resultado, la atención se centra en los factores organizacionales,
13
que incluyen el liderazgo y los factores culturales, que pueden haber contribuido a que se produzca el incidente o
que podrían modificarse para reducir la probabilidad o la gravedad de incidentes similares en el futuro.
2.3 Limitaciones de los hallazgos del presente informe

Sobre la base de las pruebas disponibles en el momento de la preparación del presente informe, el equipo del ICAM
no pudo establecer por qué el DZ804 sobrepasó el pretil. En particular, el equipo del ICAM no pudo determinar si
el Sr. Houston tenía el control del DZ804 o si quizás se encontraba inconsciente o impedido. Sin embargo, el equipo
del ICAM pudo determinar que el Sr. Houston estaba vivo antes de que el DZ804 sobrepasara el pretil.
Debido a que no se pudo determinar la causa directa del incidente, el equipo del ICAM desarrolló una serie de
hipótesis de incidentes para realizar la investigación del ICAM (para una descripción más detallada de la metodología
adoptada para este Informe, véase la Sección 4.1). Sobre la base de las pruebas disponibles en el momento de
preparar este Informe, tres hipótesis de incidentes se mantuvieron como posibles causas directas del incidente.
Estas hipótesis se detallan en la sección 4.2. Aunque el equipo del ICAM no puede decir de manera concluyente
que alguna de estas tres hipótesis sea la causa directa del incidente, el equipo del ICAM ha llegado a la conclusión
de que, de acuerdo con las pruebas, no se pueden descartar estas tres hipótesis. Es posible que en el futuro surja
mayor evidencia para determinar la causa directa del incidente y descartar algunas de las hipótesis. Del mismo
modo, es posible que estas dudas nunca se resuelvan.
Las conclusiones del presente informe se basan en el supuesto de que una de estas hipótesis es correcta. Al llevar
a cabo el análisis del ICAM basado en estas hipótesis, el equipo del ICAM realizó una serie de hallazgos clave en
relación con las defensas ausentes o fallidas, las acciones individuales/de equipo, las condiciones de tarea/entorno
y los factores organizacionales que potencialmente contribuyeron al incidente. Aunque no hay pruebas suficientes
para concluir que estos factores causaron o contribuyeron al incidente, el equipo del ICAM determinó que estos
hallazgos, acciones y recomendaciones ofrecen mejoras en la seguridad y deben informarse como prioridad.
Los hallazgos no implican que las operaciones de SRM, BMA y BHP sean inseguras o que sus sistemas de
seguridad sean poco efectivos. SRM cuenta con un SHMS completo y consistente con otras operaciones de BMA y
BHP. Sin embargo, como se indica en el presente informe, algunas áreas podrían mejorarse. La mejora de nuestros
sistemas, procesos y cultura es un proceso de carácter continuo.
2.4 Adjuntos y privacidad

De acuerdo con la cultura de "no buscar culpables" de la metodología ICAM, el equipo del ICAM ha tratado de
proteger la identidad de las personas y empresas implicadas en este incidente. En el Apéndice 2 - Lista confidencial
de personas y funciones, se incluye una lista de las personas y empresas pertinentes y la función desempeñada por
ellas en relación con el incidente. El contenido de este archivo adjunto ha sido eliminado de la versión publicada de
este Informe por razones de privacidad.
Los materiales a los que hace referencia el equipo del ICAM (y en algunos casos creados para los fines de este
Informe) se encuentran en un archivo electrónico (SharePoint Folder). Estos materiales (incluidos, entre otros, los
registros de entrevistas con personas) forman parte de este Informe, aunque no se haga referencia específica a
ellos en el cuerpo del Informe. Por razones prácticas, no ha sido posible insertar físicamente todo este material.
14
3 Cronograma del incidente

La tabla del Cronograma presenta la cronología de los acontecimientos clave previos al incidente según el equipo
ICAM. En la tabla, se incluye una descripción de los incidentes clave con base en el Trabajo ejecutado (Work-As-
Done, WAD), el Trabajo normal (Work-As-Normal, WAN) y el Trabajo previsto (Work-As-Intended, WAI).
 El WAD representa la manera en la que se ejecutó la tarea en el momento del incidente.
 El WAN representa cómo el equipo del ICAM entiende el desarrollo normal de la tarea en el día a día en el
terreno4.
 El WAI representa cómo se propuso que se realice el trabajo, de acuerdo con los procedimientos relevantes.
La metodología WAD-WAN-WAI le permitió al equipo del ICAM centrar su atención en los «5 porqués» que indagan
sobre las diferencias entre el WAI, el WAN y el WAD, lo cual, a su vez, puede ayudar a identificar oportunidades de
forma eficiente para realizar mejoras organizacionales. Con la metodología WAD-WAN-WAI, el equipo del ICAM no
analiza cada factor o evento a través del proceso de los 5 porqués.
A continuación, se muestra un resumen de los incidentes clave y se hace hincapié en aquellos en los que se
centró el análisis de WAD-WAN-WAI y se incluyen las circunstancias intrínsecas a ellos 5.
4
Esto puede basarse en datos y debates limitados, dada la naturaleza de la investigación del equipo del ICAM.
5
Las descripciones son solo resúmenes y se deben leer junto con el resto del Informe.
15
4 Análisis del ICAM

La metodología ICAM implica centrarse en los incidentes en la cronología donde el equipo ICAM identificó una
brecha entre el trabajo propuesto, el trabajo normal y el trabajo ejecutado.
Una vez que se identifican las brechas entre el WAD, el WAN y el WAI, a través de la metodología ICAM, se analiza
cada brecha con el proceso de los «5 por qués». El equipo del ICAM pregunta por qué existe la brecha, y para cada
respuesta, pregunta nuevamente «por qué» hasta que no haya más motivos lógicos por averiguar. Este proceso
está diseñado para identificar oportunidades generales de mejora en la organización. No está diseñando para
identificar las acciones individuales que causaron el incidente o contribuyeron a que suceda.
Las respuestas clave de los «5 por qués» junto con otro tipo de información recopilada se utilizan para elaborar un
gráfico ICAM:
 Defensas ausentes o fallidas: Se trata de las defensas que están diseñadas para funcionar a último momento,
ya sea antes o inmediatamente después de un incidente de seguridad. Estas pueden incluir defensas diseñadas
para evitar que ocurra el incidente (p. ej., los frenos), o bien para reducir las consecuencias de un incidente
(p. ej., un cinturón de seguridad). Al hablar de defensas ausentes o fallidas, se describe a las defensas que
faltaron o que no funcionaron según lo planificado.
 Acciones individuales o en equipo: Describe las tareas que realizó o que no realizó una persona y que
desencadenaron un incidente. Estos errores no hacen referencia al «error humano», sino a acciones o
actividades observables que originaron resultados inesperados, ya sea de manera individual o en equipo.
 Condiciones de la tarea y el entorno: Se describen las condiciones que estaban presentes antes del incidente
y que promovieron o permitieron las acciones individuales o del equipo. Estos pueden ser factores en el lugar
de trabajo o factores humanos y pueden incluir una gran variedad de temas, desde procedimientos, supervisión,
hasta la falta de capacitación o los casos en los que los líderes aceptan atajos dentro de un departamento u
organización.
 Factores organizacionales: Se refiere a los problemas de todo el sistema que generaron o permitieron las
condiciones de la tarea o del entorno. Se dividen en dos secciones: Los «procesos y sistemas», que pueden
incluir procesos tales como la gestión de cambios, la gestión de riesgos, la gestión de contratistas; y el «liderazgo
y cultura», que aborda temas tales como de qué manera los líderes establecen y comunican las expectativas,
el comportamiento y la presencia de los líderes en terreno, las expectativas de cumplimiento de procedimientos
o del sistema y el monitoreo.
Las acciones y recomendaciones se establecen a partir de defensa ausente o fallida y de los factores
organizacionales.
4.1 Modificación de la metodología del ICAM para los fines de este Informe
Como se ha indicado anteriormente, en el momento de preparar el presente informe, el equipo de la ICAM no pudo
determinar la causa del incidente ni los hechos ocurridos con anterioridad al incidente, incluido el hecho o los hechos
que hicieron que el DZ804 sobrepasara el pretil. Esto dificultó la creación de la cronología del incidente, con el fin
de formular los “5 por qué”. Para solucionar este problema, se modificó la metodología del ICAM aplicada a este
incidente. En lugar de seguir el proceso tradicional, los factores identificados a través del ICAM (especialmente las
defensas ausentes o fallidas, condiciones de la tarea o el entorno y factores organizacionales) se derivan, no sólo
de los acontecimientos de la cronología en la que el equipo del ICAM identificó una brecha entre WAD, WAN y/o
WAI, sino también se derivaron de las hipótesis de incidentes desarrolladas por el equipo del ICAM (descritas en la
Sección 4.2 más adelante).
Teniendo en cuenta el papel desempeñado por las hipótesis de incidentes en el análisis del ICAM, los factores que
fueron identificados por el equipo de la ICAM deberían ser considerados potenciales factores contribuyentes.
Dependiendo de la causa real del incidente, es posible que estos factores no hayan contribuido en absoluto al
16
incidente. Sin embargo, esto no debe restarle importancia a la oportunidad de aprender de este incidente y mejorar
a través de las acciones y recomendaciones identificadas.
De acuerdo con la metodología ICAM, las recomendaciones se establecen a partir de una ausencia o falla de
defensas y de los factores organizacionales.
El equipo ICAM incluyó una explicación detallada de las defensas ausentes o fallidas en la Sección 5 y los factores
organizacionales en la Sección 6 del presente informe. Los factores organizacionales incluyen las consideraciones
de la tarea y el entorno, las acciones individuales o del equipo y defensas ausentes o fallidas que se asocian a los
mismos.
4.2 Hipótesis del incidente

Sobre la base de las pruebas disponibles al momento de preparar este Informe, se identificaron tres hipótesis del
incidente como posibles causas directas de por qué el DZ804 sobrepasó el pretil. Las mismas se describen a
continuación. Las hipótesis no se enumeran en ningún orden en particular. Cada una se considera como hipótesis
posible dado que existe evidencia que la respalda. En cada hipótesis se incluye un comentario sobre las pruebas.
1. Hipótesis 1: El Sr. Houston se golpeó la cabeza en la cabina del DZ804 y sufrió una pérdida parcial o total de
conciencia y no pudo tomar medidas correctivas para evitar que el DZ804 sobrepasara el pretil o lograr que el
DZ804 descendiera por el talud de forma controlada.
o Había evidencia de que el DZ804 chocó contra una roca de gran tamaño y un terreno irregular que pudo
haber causado que la máquina se moviera repentinamente de una manera no planeada. Como el Sr.
Houston llevaba puesto un cinturón de sujeción abdominal, la parte superior de su cuerpo no habría estado
sujeta durante ese movimiento repentino. Esto puede haber provocado que el Sr. Houston se golpeara la
cabeza contra el interior de la cabina.
o El equipo de recuperación observó que el Sr. Houston tenía signos de una lesión en la cabeza. Los
operadores de bulldozers entrevistados por el equipo del ICAM afirmaron que los golpes en la cabeza podían
ser habituales al atravesar terrenos muy irregulars, aunque ninguno de ellos indicó haber quedado
incapacitado como resultado de ello. Sin embargo, el equipo del ICAM llegó a la conclusión de que esa
sería una posibilidad de acuerdo con una simulación donde el DZ804 chocaba contra una roca y,
posteriormente, se deslizaba por un terreno muy irregular.
o Aunque el Sr. Houston sufrió un traumatismo craneal, no se pudo determinar si éste se produjo antes o
como resultado de la caída del DZ804 por el talud y si fue lo suficientemente grave como para provocar su
incapacidad. Como tal, esta hipótesis no pudo ser confirmada como la causa directa del incidente.
2. Hipótesis 2: El Sr. Houston se encontraba bajo los efectos de medicamentos y/o sufría una condición médica
no evidente, lo que afectó su capacidad para operar el DZ804 y responder apropiadamente a su entorno
operativo, o lo llevó a operar el DZ804 de una manera insegura.
o El equipo del ICAM no pudo descartar la posibilidad de que una afección para la cual se le recetaron
medicamentos al Sr. Houston, u otra afección médica, pudiera haber causado que el Sr. Houston actuara o
reaccionara de una manera que provocara que el DZ804 sobrepasara el pretil. La interrupción o reducción
del sueño asociada con el trabajo por turnos puede aumentar el riesgo de un episodio médico de este tipo.
o El Sr. Houston estaba tomando medicamentos recetados para controlar una serie de problemas de salud.
No hay indicación de una sobredosis o de que el Sr. Houston estuviera tomando los medicamentos de otra
manera que no fuera la prescrita. Sin embargo, los medicamentos tienen efectos secundarios potenciales.
Los efectos secundarios potenciales relevantes incluyen mareos, somnolencia y convulsiones. La
somnolencia puede ser exacerbada por el trabajo por turnos a menos que la medicación se tome de una
manera que contemple los cambios en los patrones de sueño. El equipo del ICAM no pudo determinar si el
Sr. Houston había sido aconsejado para controlar la medicación durante el trabajo en turnos y tomó nota de
las observaciones realizadas por los compañeros de trabajo del Sr. Houston en los días anteriores al
incidente, en los que parecía estar cansado. Las convulsiones pueden aparecer repentinamente y causar
cambios en el comportamiento, movimientos o sentimientos, y en los niveles de conciencia.
17
o El equipo del ICAM tampoco pudo descartar la posibilidad de que el Sr. Houston abandonara el área de
trabajo antes de tiempo debido a que no se sentía bien, o se sintiera afectado o deteriorado por su
medicación o sufriera un episodio médico. La evidencia sugiere que era más temprano que el horario
habitual del descanso para la colación y era poco común que el Sr. Houston fuera el primero en salir del
área de trabajo para el descanso de colación.
o El equipo del ICAM confirmó que el Sr. Houston había estado tomando la medicación recetada para controlar
la afección médica durante algún tiempo. El equipo del ICAM no encontró ninguna prueba (por ejemplo,
informes o incidentes anteriores) de que la medicación tuviera un efecto adverso en la capacidad del Sr.
Houston para operar un bulldozer. Como tal, esta hipótesis no pudo ser confirmada como la causa directa
del incidente.
3. Hipótesis 3: La operación del DZ 804 por parte del Sr. Houston se vio afectada por factores ambientales,
como el polvo que redujo la visibilidad, o una roca de gran tamaño que provocó un movimiento imprevisto de la
máquina. La proximidad al pretil hizo que el Sr. Houston no tuviera la posibilidad de tomar medidas correctivas
para evitar que el DZ804 sobrepasara el pretil o para maniobrar el DZ804 de manera tal que pudiera descender
por el talud de forma controlada.
o El equipo del ICAM observó que los demás operadores de bulldozers entrevistados afirmaron que la
iluminación era adecuada y que ello se veía respaldado por la recreación de las condiciones en el banco en
el momento del incidente. Los operadores también describieron las condiciones como "polvorientas", pero
que esto no era inusual, y consideraron que las condiciones del suelo eran aceptables.
o Aunque esta evidencia sugiere que las condiciones ambientales no fueron la causa directa del incidente, el
equipo del ICAM no pudo garantizar que las condiciones experimentadas por los otros operadores de
bulldozers fueran las mismas que las experimentadas por el Sr. Houston, quien se encontraba en un lugar
diferente en el banco. El equipo del ICAM también observó incidentes anteriores de bulldozers que
sobrepasaban los pretiles donde las condiciones ambientales, como el polvo o la iluminación, han tenido un
impacto6. Como tal, el equipo del ICAM consideró que no se podían descartar las condiciones ambientales,
en particular dado el pequeño margen de error debido a la proximidad del DZ804 al pretil.
La lista de factores que figura a continuación es el resultado del análisis del ICAM sobre las tres hipótesis de
incidentes. Cada factor es relevante para una o más hipótesis del incidente tal como se mencionó.
4.3 Defensas ausentes o fallidas

Las siguientes defensas ausentes o fallidas son relevantes para las tres hipótesis
 No había una ruta de acceso dedicado al área de trabajo lejos del pretil para el ingreso y la salida de
vehículos
 No había capacidad de operaciones remotas (fuera de la cabina) en el DZ804
 No había capacidad de escape por atrapamiento en agua / lodo en el DZ804
Las siguientes fallas o ausencia de defensas son relevantes para la Hipótesis 1
 La disposición interior de la cabina del DZ804 puede no haber contemplado el movimiento del operador en
determinadas condiciones de funcionamiento.
Las siguientes fallas o ausencia / de defensas son relevantes para las Hipótesis 2 y 3
 No había ningún sistema de posicionamiento global (GPS) instalado en el DZ804 para alertar al operador
de la proximidad al pretil
6
Notificación de Evento SAP #423000575 Movimiento descontrolado del DZ8021 al desplazarse entre bulldozers en la Mina Jimblebar de BHP el 9 de marzo de
2019; Notificación de Evento SAP #418319606 en la Mina Peak Downs como se menciona en la Sección 6.1.1.1.
18
 La presencia física del pretil puede no haber alertado al operador de la proximidad al borde
4.4 Acciones individuales/de equipo7

Las siguientes Acciones Individuales / de Equipo son relevantes para las tres Hipótesis
 El equipo que realizó la WRAC para la revisión de las Operaciones de empuje, SWI-231, no contempló si
se había realizado un cambio en el riesgo de que los bulldozers cayeran por un borde, o una evaluación de
la existencia de controles apropiados para tal evento en el SWI-231
 El equipo a cargo de empuje con bulldozer, que trabajaba en la tarea de preparación del banco con dragalina
en la rampa 2 no seguía un método de trabajo coordinado
 El equipo que preparó el Plan Semanal de Dragalina 8 no incluyó un plan para la tarea de preparación del
banco con dragalina ni contempló la presencia de agua y lodo debajo de la rampa 2
 El equipo del ICAM no pudo encontrar pruebas de que las evaluaciones de riesgos sobre el terreno
contemplaran la posibilidad de realizar operaciones sobre un charco de agua y lodo
 El Sr. Houston condujo el DZ804 aproximadamente paralelo al pretil por un terreno fuertemente irregular
muy cerca del borde
Las siguientes Acciones Individuales / de Equipo son relevantes para la Hipótesis 2
 El Sr. Houston comenzó a trabajar el día del incidente habiendo tomado medicación que podía causar
deterioro, sin contar con una declaración de medicamentos actual
 La medicación que podía perjudicar la capacidad del Sr. Houston para desempeñar su función con seguridad
no se identificó como que tuviera dicho potencial en un formulario anterior de declaración de medicamentos
4.5 Condiciones de tarea/entorno

Las siguientes condiciones de tarea / entorno son relevantes para las tres Hipótesis
4.5.1 Planificación
 Los Procedimientos de BMA para la Programación y Diseño 9 de Minas no especifican claramente el nivel
de detalle requerido para el método o plan de trabajo para el equipo auxiliar, como los bulldozers, que se
incluirán en el Plan Semanal de Dragalinas
4.5.2 Liderazgo en terreno/riesgo
 Las actividades de liderazgo en terreno de SRM no identificaron que las operaciones de empuje, SWI-231,
no contemplaban todas las consideraciones operacionales relevantes para la tarea de preparación del banco
para dragalina
 Los procedimientos relacionados con el bulldozer y las evaluaciones de riesgo asociadas en SRM no fueron
revisados o examinados después de incidentes con bulldozers en otros sitios de BMA
 Los riesgos fatales cargados en Stature (incluido el análisis bow-tie de incidentes de vehículos de BMA) no
incluían un evento de riesgo específico para las operaciones de bulldozer
Las7"Acciones Individuales / de Equipo" usualmente incluyen acciones y actividades previas al evento. Debido a la naturaleza de este evento, se consideran
relevantes y se han incluido algunas "Acciones Individuales / de Equipo" más distantes temporalmente.
8
Plan Operacional de la Mina Saraji – Plan Semanal de Dragalina 19/1218-03/01/19, página 5.
9
CTD-ENG-PRO-010 Diseño de Ejecución de Dragalina y CTD-ENG-PRO-012 Planificación de Semana 0+1
19
4.5.3 Método de trabajo
 SRM confió en el conocimiento y la experiencia de los operadores de bulldozers para garantizar que el
trabajo se realizara de forma segura y productiva, en lugar de implementar un método de trabajo claro y
definido para complementar la experiencia del operador
 Cuando SRM formalizó la conformación de un equipo dedicado al empuje con bulldozers para la tarea de
preparación del banco para dragalina, no se llevó a cabo una revisión de la metodología ni se consideraron
tareas similares en otros emplazamientos de BMA/BHP
Las siguientes condiciones de tarea / entorno son relevantes para la Hipótesis 2
 No existen expectativas claras o procesos claramente definidos con respecto a la consulta sobre el uso de
medicamentos recetados y su impacto en la capacidad de desempeñar la función de manera segura
 A pesar de entender los riesgos de los medicamentos de venta libre y de los medicamentos recetados, las
personas no ejercen el mismo nivel de precaución que es evidente en el caso de las drogas ilícitas y el
alcohol
4.6 Factores organizacionales

4.6.1 Procesos y sistemas
Los siguientes Factores Organizacionales son relevantes para las tres Hipótesis
 El proceso de gestión de riesgos en SRM no transmitía claramente el requisito de identificar incidentes

previos relevantes (en SRM y en otros lugares) y de reflexionar sobre las enseñanzas extraídas de esos
incidentes al emprender actividades de gestión de riesgos
 El proceso de programación minera a corto plazo en SRM no requirió que se incluyera un método de trabajo
detallado para el equipo auxiliar (como los bulldozers) en el plan semanal
4.6.2 Liderazgo y cultura
Los siguientes Factores organizacionales son relevantes para las tres Hipótesis
 SRM no reconoció los riesgos inherentes a una tarea de larga data con equipos comunes, lo que se reflejó
en la aplicación de los procesos de gestión de riesgos y en la tolerancia de señales débiles
 Las actividades de liderazgo en terreno de SRM no siempre priorizaron la calidad de las actividades de
liderazgo en terreno ni adoptaron el coaching y el apoyo funcional
El siguiente Factor organizacional sólo es relevante para la Hipótesis 2
 SRM no demostró el mismo nivel de atención hacia los medicamentos de venta libre y los medicamentos
recetados con el potencial de causar deterioro como sí lo hizo con las drogas ilícitas y el alcohol
20
5 Análisis de defensas ausentes o fallidas

Las siguientes defensas ausentes o fallidas representan la última línea de defensa o medidas de último recurso
diseñadas para prevenir un incidente, o minimizar las consecuencias, pero que estaban ausentes (ausentes) o no
funcionaron como se esperaba (fallaron). Es importante proporcionar más contexto e información sobre las defensas
ausentes o fallidas, no sólo respecto del lugar donde ocurrió el evento, sino también para una audiencia más amplia,
a fin de garantizar que las defensas ausentes o fallidas se aborden a través de las acciones pertinentes.
Para los efectos del presente Informe, las defensas ausentes o fallidas se han desarrollado mediante el análisis de
la ICAM basado en las hipótesis del incidente. Sin embargo, como el equipo del ICAM no pudo establecer la causa
del incidente, no es posible decir que las defensas ausentes o fallidas identificadas hubieran evitado o minimizado
las consecuencias del incidente.
5.1 Defensas ausentes o fallidas

5.1.1 Acceso al área de trabajo dedicada
No se había establecido una ruta de acceso dedicada para el ingreso y el egreso de la zona de trabajo. Si se hubiera
establecido una ruta dedicada para el ingreso y el egreso en la parte posterior del área de trabajo, alejada del borde,
y el Sr. Houston la hubiera utilizado para salir del área de trabajo, no habría estado cerca del pretil. Esto habría
reducido el riesgo de que el Sr. Houston sobrepasara el pretil, suponiendo que el Sr. Houston estuviera saliendo del
área de trabajo y se viera incapacitado o impedido (debido a un golpe en la cabeza, al uso de medicamentos o algún
problema médico, o a condiciones ambientales). La creación de una ruta dedicada para el ingreso y el egreso en la
parte posterior del área de trabajo es una práctica establecida en algunos otros sitios de BMA/BHP.
5.1.2 Capacidad de operaciones remotas
El bulldozer DZ804 no estaba equipado con capacidad de operaciones remotas. La capacidad de operaciones
remotas significa que el operador controla la operación desde un lugar alejado del equipo. Si el DZ804 hubiera sido
operado de forma remota al momento del incidente, el Sr. Houston podría haber advertido la proximidad del bulldozer
con el borde y cesado la marcha. Alternativamente, si el DZ804 hubiera sobrepasado el pretil, el Sr. Houston no
habría estado en el bulldozer.
5.1.3 Capacidad de Escape por atrapamiento
El DZ804 no estaba equipado con capacidad de escape por atrapamiento. Suponiendo que el Sr. Houston no
estaba inconsciente cuando el DZ804 volcó en un charco de agua y lodo, este equipo (por ejemplo, un cortador de
cinturón de seguridad) podría haberlo ayudado a escapar de la cabina.
5.1.4 Diseño de cabinas e instalaciones
La cabina del bulldozer DZ804, incluidas sus dimensiones, la ubicación del asiento del operador, la forma de sujeción
utilizada por el operador y los accesorios interiores estaba diseñada de tal modo que, bajo ciertas condiciones
operativas, la cabeza del operador podía golpear con el interior de esta. Esto pudo haber sido suficiente como para
inducir al Sr. Houston en un estado de incapacidad o de impedimento.
5.1.5 Tecnología de localización GPS
El DZ804 no estaba equipado con tecnología de localización GPS, como la MineStarTM, que dispara una alarma al
detectar proximidad con un borde abierto. Sin embargo, la tecnología de localización GPS no habría impedido que
el bulldozer pasara por encima del pretil, suponiendo que el Sr. Houston no hubiera estado incapacitado o impedido,
21
la alarma o la indicación en la pantalla de la cabina podrían haberle alertado de la presencia del borde, por lo que el
Sr. Houston hubiera notado su proximidad al mismo y evitado que el DZ804 lo sobrepasara10.
5.1.6 Pretil de borde
Se instaló un pretil adyacente al borde del banco, sin embargo, suponiendo que el Sr. Houston no hubiera estado
incapacitado o impedido, es probable que dicho pretil no lo hubiera alertado de la presencia del borde en absoluto
o con el tiempo suficiente como para evitar que el DZ804 lo sobrepasara.
10
Aunque el incidente de marzo de 2019, en el que se produjo un movimiento descontrolado de una bulldozer en la mina de mineral de hierro Jimblebar de BHP en
Australia Occidental, sirve para recordar que la dependencia en la tecnología GPS puede introducir otros riesgos.
22
6 Análisis de los factores organizacionales

Los siguientes factores organizacionales representan los hallazgos clave del incidente descrito en este Informe con
la metodología anteriormente descrita. Por lo tanto, los factores organizacionales se presentan como oportunidades
de mejora no solo para el lugar donde ocurrió el incidente, sino para una audiencia más amplia.
Al llevar a cabo el análisis del ICAM basado en las hipótesis del incidente, el equipo del ICAM realizó una serie de
hallazgos clave en relación con los factores organizacionales que potencialmente contribuyeron con el incidente.
6.1 Factores organizacionales: Procesos y sistemas

6.1.1 El proceso de gestión de riesgos no transmitía claramente el requisito de identificar incidentes
y aprendizajes previos
El Procedimiento11 de Gestión de Riesgos de SRM (SRM Risk Procedure) prevé cuatro procesos de identificación
y evaluación de riesgos:
 Análisis bow-tie de Stature: Se emplea para la evaluación de los riesgos que sustentan el registro de
riesgos de HSE del sitio, incluidos los riesgos de fatalidad y los que se consideran materiales para la
empresa.
 Evaluación y Control de riesgos área (WRAC): Se emplea para riesgos que se identifican en un Análisis
de Seguridad en el Trabajo (JSA) con una Calificación de Riesgo Residual (RRR) de 30 (alto) o mayor y el
riesgo no está aún identificado como un Riesgo Material. Además debe completarse previo al desarrollo o
la revisión de un Procedimiento Operativo Estándar (SOP) de una tarea, a fin de identificar los riesgos y
controles que deberán abordarse en la Instrucción de Trabajo Seguro (SWI).
 Análisis de Seguridad en el Trabajo (JSA): Se emplea para evaluar el riesgo en todos los pasos de una
tarea si no existe una SWI o JSA existente para dicha tarea. También se debe completar una JSA parcial
cuando se identifiquen riesgos adicionales que no estén ya cubiertos en la SWI o SOP.
 BMA Safe: Empleado como una herramienta personal de identificación de peligros (en lugar de evaluación
de riesgos) antes de emprender una tarea manual u operativa. Se revisará cuando se produzca un cambio
en la tarea, se identifiquen nuevos peligros o se inicie una nueva actividad en las cercanías.
En el momento del incidente, se realizaba la tarea de preparación del banco para dragalina de acuerdo con las
Operaciones de empuje de la Instrucción de Trabajo Seguro SWI-231. Dicha SWI fue aprobada tras una evaluación
de riesgos en forma de una WRAC12 que se completó el 21 de diciembre de 2015. Una muestra representativa del
personal de SRM participó en la WRAC, incluidos los operadores de bulldozers y los OCE. La WRAC identificó
como evento de riesgo "Equipo o personal que cae de un frente abierto" e identificó la causa como "No hay pretiles
de seguridad en el borde abierto". La WRAC identificó como controles el Procedimiento de Trabajo Cerca de Crestas
y Pendientes13 y la construcción de pretiles de seguridad para cumplir con el SOP pertinente. 14 La WRAC calificó a
estos controles como efectivos y no se necesitaron acciones adicionales.
En noviembre de 2018, se revisó la SWI-231 y se emprendió otro WRAC con este fin. 15 Una vez más, participó una
muestra representativa del personal de SRM, incluidos los operadores. En esta WRAC, se volvió a identificar el
riesgo caída de un bulldozer de un frente abierto. No se realizaron cambios en los controles que aplicaron a ese
riesgo en SWI-231 del documento. Específicamente, después de la revisión de 2018, SWI-231 aún incluía una
referencia al procedimiento de trabajo cerca de crestas y pendientes y a la construcción de pretiles de seguridad
para cumplir con el SOP pertinente, sin embargo, no se introdujeron controles adicionales relativos al riesgo de caer
11
SRM-PRO-0056 Procedimiento de gestión de riesgos
12
Documento BMA_KM-#14279872-v1
13
Procedimiento de trabajo geotécnico cerca de crestas y taludes de BMA PRO
14
Diseño y construcción de bermas de seguridad SOP
15
La WRAC lo tituló “Operaciones bulk/dozer” con fecha 14 de noviembre de 2018
23
de un frente abierto. Sin embargo, no se consideró específicamente si se había producido un cambio en el riesgo
de caída de bulldozers, ni se evaluó si los controles existentes eran eficaces.
Para entender por qué este evento de riesgo no se analizó con mayor detenimiento en la WRAC es necesario revisar
las disposiciones pertinentes del Procedimiento de Riesgos de SRM. El Procedimiento de Riesgos de SRM
establece que el registro de riesgos de SRM debe ser revisado antes de cualquier evaluación de riesgos para
garantizar la alineación de los controles actuales para la nueva tarea. El registro de riesgos está respaldado por el
análisis bow-tie en Stature de cada riesgo.
El análisis bow-tie en Stature más relevante para el incidente fue el de 'Incidentes de Vehículos' 16, que es un método
estandarizado que aplica a todos las operaciones de BMA. El evento de riesgo cubierto por el análisis bow-tie de
incidentes de vehículos fue una suma de nueve escenarios que involucraban una amplia gama de vehículos. Éstos
incluían vehículos pesados, autobuses, vehículos medianos, vehículos ligeros, vehículos subterráneos, vehículos
de transporte de explosivos, vehículos fuera del sitio y peatones. Uno de los escenarios identificados fue el de un
"vehículo dentro de una masa de agua o sobre un borde abierto", sin embargo, debido a la combinación de una
gama tan diversa de eventos de riesgo y el enfoque en los riesgos materiales, no se abordó de forma específica el
evento de riesgo de fatalidad única causado por un bulldozer al sobrepasar el borde, ni se identificaron los controles
adecuados
Debido a que el análisis bow-tie de incidentes de vehículos no identificó el riesgo fatalidad única tras el paso del
bulldozer por el borde, ni controles adecuados, no se proporcionó al equipo de SRM una guía a nivel de BMA para
profundizar el análisis, o para contribuir a identificar controles adicionales, a fin de mitigar correctamente el riesgo
de fatalidad única provocado cuando el bulldozer sobrepasa el borde. Sin embargo, a pesar de que dicho análisis
no identificó el riesgo, el equipo de SRM realizó una WRAC específica para la actividad de empuje de bulldozer, lo
que presentó otra oportunidad para poder analizar correctamente este riesgo.
Probablemente, lo que haya impulsado al equipo a analizar con más detenimiento el riesgo de que los bulldozers
atraviesen el borde es la identificación de, y la reflexión apropiada sobre:
1. incidentes recientes que implican el riesgo de bulldozers sobre bordes abiertos; y
2. compartir los aprendizajes mediante el análisis de los métodos de trabajo de otros sitios en el desarrollo o
revisión de las SWI.
6.1.1.1 Identificación de incidentes recientes que involucran a bulldozers sobre bordes abiertos
Al llevar a cabo esta investigación, el equipo del ICAM descubrió que hubo una serie de incidentes recientes y
similares con bulldozers que ocurrieron entre la WRAC de 2015 y la WRAC de 2018, y que pudieron haber incitado
a la identificación y la adecuada reflexión sobre el riesgo de caída de bulldozers por el borde. Por ejemplo:
 El 31 de octubre de 2017, en SRM, un bulldozer Caterpillar D10R que preparaba una nueva ruta para el
cable de la dragalina cayó de costado mientras cortaba material lastre. La investigación17 identificó como
factor contribuyente, la acción de elegir una ruta alternativa para el plan del cable de la dragalina. Un
aprendizaje clave fue tener un formato estándar para el plan del cable con una ruta preferida.
 El 28 de abril de 2018, en la mina Peak Downs de BMA, un operador de bulldozer del turno noche sobrepasó
un pretil de borde mientras realizaba la preparación de la perforación en un banco superior. La
investigación18 reveló que la iluminación inadecuada y las condiciones de polvo, junto con el hecho de que
el operador malinterpretó el número de pretiles que había sobrepasado en reversa, resultaron en el
desconocimiento de la situación, lo que contribuyó al incidente.
16
Súper análisis bow-tie de incidentes de vehículos BMA SRM (Escenarios Materiales y Fatales) _1
17
Notificación de evento SAP #418319606
18
Notificación de evento SAP #419726703
24
 El 4 de julio de 2018, el Departamento de Recursos Naturales, Minas y Energía de Queensland (DNRME)

publicó un Alerta de Seguridad en Minas 19 titulada "Personas y vehículos que caen por los bordes". Esta
publicación describía dos incidentes en los que bulldozers D11 habían sobrepasado el pretil de borde. En
un caso, el bulldozer rodó antes de llegar a detenerse. Los factores causales identificados en esa alerta de
seguridad incluían la protección ineficiente de los bordes y la declaración del método de trabajo que no
cubría todas las facetas de la operación y los métodos que se iban a utilizar.
 El 9 de julio de 2018 un bulldozer se llenó de agua en la mina de Peak Downs y el operador debió ser
asistido para salir de la cabina. La investigación reveló que los operadores que no eran conscientes del
peligro que representaba el agua y que no había ningún método para escapar por sí solos. Los factores
organizacionales identificados incluían la falta de pautas claras sobre los requisitos y responsabilidades para
la gestión del agua. Además, no había una evaluación de riesgos efectiva en cuanto al peligro asociado con
el trabajo sobre y alrededor del agua en las actividades mineras.
El equipo de SRM que realizó la WRAC 2018 buscó incidentes previos que involucraran bulldozers, pero no
identificó ninguno de los que se mencionaron, ni ningún otro incidente que consideraran relevante para la
revisión de la SWI-231.
El equipo del ICAM consideró que esto podía deberse a que el procedimiento de riesgo de SRM no presentaba
un requisito claro para identificar incidentes anteriores como éstos y para reflexionar sobre el aprendizaje que
se obtiene al emprender actividades de gestión de riesgos. Con respecto a la realización de una WRAC, el
Procedimiento de Riesgo de SRM dispone lo siguiente:
"Se requiere una preparación adecuada al emplear un WRAC para garantizar que la identificación de
riesgos se realice correctamente. Se pueden utilizar las siguientes fuentes de información para contribuir a
la identificación de peligros y riesgos"
El Procedimiento de Riesgo de SRM continúa haciendo referencia a los "datos de incidentes" y a la base de
datos de peligros de DNRME.
El Procedimiento de Riesgo de SRM proporciona un enlace a la base de datos de peligros de DNRME. Sin
embargo, no se especifica ningún recurso o referencia en relación con los "datos de incidentes". Históricamente,
la principal fuente de información sobre incidentes anteriores dentro de BMA/BHP han sido las notificaciones de
eventos significativos enviadas por correo electrónico a una lista de distribución a la que los empleados pueden
suscribirse. Si bien se trata de un medio eficaz para compartir información sobre incidentes, no es
particularmente eficaz para respaldar los procesos de identificación y evaluación de riesgos. Depende de que el
individuo involucrado en el proceso de riesgo haya recibido y guardado esas notificaciones.
Para mejorar la accesibilidad a esta información, BHP, en 2018, estableció un sitio para compartir eventos
significativos con el fin de proporcionar una base de datos con capacidad de búsqueda de eventos históricos
significativos. La accesibilidad a esta información mejorará aún más cuando se implemente la Solución de
Gestión de Eventos de BHP durante 2019.
6.1.1.2 Compartir los aprendizajes mediante el análisis de los métodos de trabajo de otros sitios
El equipo del ICAM no encontró pruebas de que SRM compartiera consistentemente el aprendizaje mediante el
análisis de los métodos de trabajo de otros sitios para desarrollar o revisar las SWI.
Específicamente en relación con la tarea de preparación del banco para dragalina, el equipo del ICAM identificó
inconsistencias en:
19
Alerta No. 354, consultada en https://www.dnrme.qld.gov.au/business/mining/safety-and-health/alerts-and-bulletins/mines-safety/persons-and-mobile-plant-falling-
over-edges
25
 la identificación de los riesgos que debían abordarse en la SWI,

 la forma en que se lleva a cabo la preparación del banco para dragalina; y
 el nivel de detalle brindado a los operadores que realizan las actividades de preparación del banco para
dragalina.
En particular, la SWI-231 de SRM era menos detallada que varias de las SWI para la misma actividad en otras
operaciones de BMA.
El hecho de que en el WRAC no se identificara la necesidad de controles adicionales para mitigar el evento de riesgo
de «bulldozer sobre el borde" significó que la única oportunidad de identificar e implementar controles adicionales
para este riesgo en particular era a través de procesos de evaluación de riesgo de menor orden, por ejemplo, una
evaluación de riesgos de JSA o BMA Safe realizada para la tarea específica. Se identificó un movimiento
descontrolado de la máquina en al menos dos de las evaluaciones de BMA Safe completadas por los operadores al
momento del incidente. Sin embargo, las entrevistas realizadas a varias personas no indicaron que el riesgo de que
el bulldozer sobrepasara el pretil ni el agua y el lodo en el fondo del talud estuvieran asociados con un riesgo fatal.
El equipo del ICAM considera que, si el Procedimiento de Riesgo de SRM hubiera incluido un requisito claro de
revisar incidentes anteriores y los procedimientos de otros sitios, el equipo a cargo de la WRAC para revisar la SWI-
231 podría haber identificado la «bulldozer en agua y/o lodo" como un evento de riesgo y considerado más
profundamente si se debían incorporar controles adicionales en la SWI-231 para mitigar el evento de riesgo de la
«bulldozer sobre el borde".
6.1.2 El proceso de programación minera a corto plazo no requería que se incluyera un método de
trabajo detallado para equipo auxiliar en el plan semanal.
El proceso de programación minera a corto plazo en SRM sigue los documentos de proceso establecidos por el
Coal Wiring Project. Este proyecto, realizado durante 2017/18, definió y documentó de manera estandarizada a lo
largo de BMA y otras operaciones de carbón de BHP, las actividades realizadas en las áreas de Planificación y
Diseño de Minas (sobre 26 semanas horizonte temporal realizado por la Función de Planificación y Técnica) y
Programación y Diseño de Minas (26 semanas y menos horizonte temporal realizado por Operaciones).
En el marco del Coal Wiring Project se desarrollaron planes detallados y estandarizados sobre la forma de llevar a
cabo el trabajo en la Planificación y Diseño de Minas. Sin embargo, esto no ocurrió en la misma medida en la
Programación y Diseño de Minas. Las actividades realizadas por equipos auxiliares, como los bulldozers, se
denominan actividades facilitadoras y están previstas en el documento de resumen del proceso de programación de
la semana 0+120. Este documento únicamente solicita la elaboración de una lista de actividades facilitadoras como
parte del Plan para la Semana 0+1 o del Plan Semanal. Se puede generar un plan en forma de "mapa de lodo"
"dependiendo del nivel de complejidad". Hay dos ejemplos de mapas de lodo en el Apéndice B del Documento de
resumen del proceso de programación de la semana 0+1, pero no especifican un método de trabajo definido. Esto
es muy similar al Plan Semanal de dragalina21 en vigencia en SRM al momento del incidente, que especificaba que
3 bulldozers debían preparar la base, pero no especificaba cómo o a qué nivel debían hacerlo (RL).
El equipo del ICAM consideró que para una tarea como la preparación del banco para dragalina y la estandarización
de los requisitos de un mapa de lodo podrían haber mejorado la seguridad y la productividad. Esto podría haber
incluido proporcionar un método de trabajo definido para los bulldozers que operan juntos en un área de trabajo,
programar otros equipos auxiliares necesarios para facilitar la preparación del área de trabajo (excavadora para
rebajar el talud superior y establecer una ruta dedicada para el ingreso y el egreso en la parte posterior del área de
trabajo) y la identificación de cualquier peligro (en este caso, agua y lodo debajo del área de trabajo).
Si esto hubiera existido al momento del incidente, podría haber alertado a los operadores sobre el peligro del agua
y el lodo en la parte inferior del talud, y los podría haber orientado, conforme el Procedimiento de Riesgo de SRM,
20
CTD-ENG-PRO-12
21
Plan de operaciones de la mina Saraji – Plan semanal de dragalina 19/1218-03/01/19, página 5
26
a hacer un BMA Safe con respecto al nuevo peligro, y a identificar medidas de mitigación para minimizarlo (por
ejemplo, el requisito de entrar y salir de la zona de trabajo desde un área alejada al borde).
6.2 Factores organizacionales: Liderazgo y cultura

6.2.1 SRM no reconoció los riesgos inherentes a una tarea de larga data con equipos comunes, lo
que se reflejó en la aplicación de procesos de gestión de riesgos y en la tolerancia de señales
débiles
El uso de bulldozers en el proceso de minería en SRM y en la industria minera en general es una práctica de larga
data. Como resultado, los operadores mineros tienen una amplia experiencia en el funcionamiento de estas
máquinas.
En base a las entrevistas realizadas por el equipo del ICAM, los bulldozers empleados en la preparación de los
bancos no se consideraban una actividad de alto riesgo. En particular, en relación con otros riesgos que deben ser
abordados en SRM. Los bulldozers se consideran robustos en su diseño y construcción. También se considera que
se mueven relativamente lento y pueden detenerse rápidamente, por lo tanto, hay menos probabilidad de riesgo.
En el caso de un movimiento descontrolado en una pendiente, el operador a menudo tiene la capacidad de detener
la máquina colocando la hoja en el suelo. Además, la protección que otorga el diseño al operador (por ejemplo,
protección contra vuelcos) significa que, en caso de incidentes, los operadores están a menudo protegidos.
Del mismo modo, la tarea de empuje se había llevado a cabo en SRM durante muchos años. Cuando se estableció
el equipo dedicado al empuje con bulldozer para dragalina, no se consideró que se tratara de un cambio que
desencadenara la gestión del cambio, posiblemente porque no se consideraba que fuera a generar un riesgo
adicional.
Al equipo del ICAM le pareció que la creencia de que las operaciones de bulldozer eran relativamente menos
riesgosas conducía a un nivel de complacencia dentro de los procesos de gestión de riesgos y diseño de control.
Esto, a su vez, influyó en la medida en que se llevó a cabo la investigación de incidentes dentro de BMA, y en la
industria en general, para garantizar que se siguiera un proceso efectivo de gestión de riesgos y se estableciera un
diseño de control efectivo.
La efectividad de los procesos de gestión de riesgos, diseño del trabajo y liderazgo en terreno depende de que las
personas que emprendan estos procesos:
 sean capaces de identificar las causas potenciales de los eventos de riesgo y de diseñar controles efectivos; y
 estén en estado de alerta para intervenir cuando los controles resulten ineficaces o no existan.
Por ejemplo, los bulldozers a menudo trabajan en superficies irregulares. Estas condiciones de operación pueden
ser incómodas para el operador. Como se indica en la sección 4.2, los operadores entrevistados por el equipo del
ICAM señalaron que no era inusual que se golpearan la cabeza en la cabina. Ninguno mencionó haber reportado
tal evento como un incidente o peligro, lo que indica que estas condiciones se consideran aceptables. Este nivel de
aceptación puede dar lugar a que no se actúe ante una señal débil para prevenir un evento de riesgo para la salud
y la seguridad.
El equipo del ICAM consideró que este nivel de tolerancia y la falta de atención a las señales pudieron haber
resultado del aumento del umbral para la acción de liderazgo en relación con la complacencia antes mencionada.
27
6.2.2 Las actividades de liderazgo en terreno en SRM no siempre enfatizaron la calidad de las
actividades de liderazgo en terreno ni adoptaron el coaching y el apoyo funcional
El Liderazgo en Terreno bien desempeñado tiene el potencial de impulsar cambios culturales y de mejorar los
resultados de Salud, Seguridad y Medio Ambiente. Bajo el Procedimiento de Liderazgo en Terreno de Carbón de
BHP22 se prevén las siguientes Actividades de Liderazgo en Terreno:
 Observaciones Preventivas de Seguridad son diálogos informales centrados en HSE en la primera línea
para garantizar el conocimiento de los peligros y se establecer controles.
 Las Auditorías y coaching por nivel tienen la intención de verificar que los sistemas de HSE están
funcionando como se esperaba, además de destacar las oportunidades de mejora. El coaching es un
elemento importante del proceso en el que los líderes y quienes reportan directamente a ellos se reúnen
para revisar y establecer un entendimiento común de las partes del sistema operativo de salud y seguridad.
 Se diseñan Observaciones y verificaciones de Controles Críticos (OVCC) para garantizar el correcto y

efectivo funcionamiento de los controles críticos a fin de evitar muertes e incidentes graves. El proceso de
OVCC requiere que los líderes:
o participen activamente con el personal en el terreno para asegurarse de que se han identificado y
manejado los riesgos fatales en una tarea;
o comuniquen y construyan un entendimiento común en torno a los controles críticos que se requieren
para mantener a las personas seguras; y
o verifiquen que los controles críticos que dependen en gran medida de que las personas tomen las
decisiones correctas estén en su lugar y funcionen eficazmente.
 Las Observaciones de Planeadas de Trabajo (OPT) están diseñadas para evaluar la comprensión y el
cumplimiento de las instrucciones de trabajo o de los peligros específicos del trabajo. Estas actividades
requieren de la observación del trabajo por parte del líder para determinar si la instrucción de trabajo o el
análisis de peligros han sido escritos correctamente, a fin de garantizar la adecuada identificación y
aplicación del procedimiento.
La OPT se divide en tres pasos:
o Identificar procedimientos de trabajo;
o Observar las prácticas de trabajo; y
o Revisar las prácticas observadas contra la documentación.
Como se indica en la Sección 4.5.2, las actividades de Liderazgo en Terreno realizadas en SRM no identificaron
que las Operaciones de empuje SWI-231 no cubrían todas las consideraciones operacionales relevantes para la
tarea de preparación del banco para dragalina.
El equipo del ICAM consideró que esto podría haber sido posible gracias a uno o más de los siguientes elementos,
que se observaron en las actividades de liderazgo en terreno en el SRM:
 Un énfasis de los líderes en el número absoluto de actividades de Liderazgo en terreno completadas, a

diferencia de la calidad de las interacciones;
 El programa de implementación se vio obstaculizado por la falta de alineación organizacional, lo que tuvo
un impacto en el coaching desde la función HSE hacia la Línea;
22
BLD009 - Procedimiento de Liderazgo en Terreno
28
 La falta de enfoque en las operaciones de bulldozer al ejecutar la actividad de Liderazgo en Terreno se

volvió más evidente debido a lo siguiente:
o En el año calendario 2018, se completaron 7 Auditorías y coaching por nivel en el área de Minería
de SRM relacionadas con bulldozers, sin embargo, ninguna estaba vinculada con la preparación de
bancos con bulldozers para dragalinas. El equipo del ICAM también estimó que algunos de estos
no cumplirían con el propósito de una auditoría y coaching por nivel en el marco del procedimiento
de liderazgo en terreno;
o Cuando se realizó una OPT en la tarea de preparación del banco para dragalina, no se identificó
que la SWI-231 no cubría todas las consideraciones operativas pertinentes a la tarea, lo que sugiere
que la OPT no se realizó con la rigurosidad e intención necesarios para ser verdaderamente
efectivos como control de riesgo;
o El establecimiento de un equipo dedicado a empuje con bulldozers para la preparación del banco
en 2018 no inició un enfoque de Liderazgo en terreno en el empuje de bulldozers para complementar
el cambio;
o El equipo del ICAM consideraba que varias de las actividades de liderazgo en terreno registradas
como OPT debían ser clasificadas más apropiadamente como Observaciones preventivas de
seguridad, según la rigurosidad aplicada para determinar la conformidad con WAI; y
o Una variación mayor de la prevista en el contenido de las entradas FLEX por parte de los
supervisores y en el horario de entrada de las actividades en el sistema.
En el informe mensual de BHP Minerals Australia de noviembre de 2018 se señaló que la puntuación de calidad del
Liderazgo en Terreno de SRM fue relativamente baja, con el 50% de Acciones de Auditorías y coaching por nivel
frente a un objetivo superior al 95%. Por otro lado, un 88% relativamente alto tuvo observaciones positivas. El bajo
nivel de coaching, que se sitúa en el 8%, concuerda con la opinión del equipo del ICAM de que SRM no había
adoptado el apoyo funcional de HSE en forma de coaching y capacitación en la implementación.
La combinación de estos factores redujo la efectividad del programa de Liderazgo en terreno para resaltar las
oportunidades potenciales de mejorar la seguridad en el área de las operaciones de empuje con bulldozers.
6.2.3 SRM no demostró el mismo nivel de atención hacia los medicamentos de venta libre y los
medicamentos recetados con el potencial de causar deterioro como sí lo hizo con las drogas
ilícitas y el alcohol
En SRM existe un sistema y un plan para manejar los riesgos asociados con el uso de medicamentos. Conforme al
documento SRM Fit for Work: Plan de Manejo del Uso Inapropiado de Drogas 23:
 Un CMW debe notificar al SSE o al Delegado (Supervisor o Paramédico) del uso actual de medicamentos que
podrían perjudicar la capacidad del CMW para llevar a cabo sus tareas. Esa notificación debe incluir el nombre
del medicamento, la concentración del medicamento, la frecuencia de uso del medicamento y cualquier
advertencia de posible deterioro dada por el médico tratante, el profesional de la salud y/o el fabricante del
medicamento. La notificación debe ingresarse en un registro.
 Un CMW debe cumplir estrictamente con las instrucciones dadas por el médico, el profesional de la salud o el
fabricante en relación con el uso de medicamentos y desempeñar sus obligaciones conforme a las advertencias
de posible deterioro.
 Un CMW que toma un medicamento debe consultar al médico o al profesional de la salud sobre cualquier posible
deterioro en su capacidad para desempeñar las tareas de CMW, y realizar las actividades conforme a las
advertencias de posible deterioro, que hayan sido ingresadas en el registro.
23
SRM-PLN-0016
29
 Los supervisores u otro personal deben asegurarse de que el CMW no esté obligado a desempeñar funciones
que entren en conflicto o sean contrarias a las advertencias inscritas en el registro.
 Además, el CMW deberá notificar cuando deje de tomar un medicamento inscrito en el registro.
En base a las entrevistas realizadas, el equipo del ICAM consideraba que no era común que los CMW notificaran
sobre el uso de medicamentos que pudieran causar un deterioro, a excepción de cuando debían someterse a
pruebas de Drogas y Alcohol (D&A). También se observó que, al notificar el uso de medicamentos, no siempre se
adopta un abordaje coherente para determinar si dicho medicamento podría perjudicar la capacidad de desempeñar
las tareas del CMW.
Por lo general, se reconoce que el consumo de alcohol o de drogas ilícitas causa deterioro. También se reconocen
los riesgos asociados al trabajar en dichas condiciones y las pruebas de D&A sirven principalmente como elemento
disuasivo. Algunos medicamentos de venta libre y medicamentos recetados también pueden causar deterioro, pero
no parecen recibir el mismo grado de importancia.
Es posible que los medicamentos de venta libre y los recetados tengan un potencial similar de riesgo que el alcohol
y las drogas ilícitas mientras se trabaja. El riesgo también puede aumentar si el medicamento no se usa de acuerdo
con las indicaciones del fabricante o del profesional médico. Hay muchos medicamentos que tienen efectos
secundarios que pueden afectar la capacidad de trabajar de manera segura (por ejemplo: somnolencia, visión
borrosa, mareos, aturdimiento, convulsiones y cambios de humor) incluso cuando se toman en las cantidades
recetadas o recomendadas. Por lo general, se recomienda que aquellos medicamentos que pudieran causar un
efecto de sedación se tomen durante la noche para reducir este riesgo de incapacidad. Sin embargo, el riesgo de
incapacidad puede cambiar significativamente si se toma la medicación sin tener en cuenta los cambios de turno
(por ejemplo, de día a noche).
30
7 Acciones y recomendaciones
Las siguientes acciones y recomendaciones abordan los problemas identificados. Estas acciones y
recomendaciones no necesariamente habrían impedido que ocurriera el incidente, pero podrían haber reducido la
gravedad o la probabilidad de que ocurriera, suponiendo que una de las hipótesis del incidente fuera correcta. Si
bien no hay pruebas suficientes para concluir que estas defensas ausentes o fallidas habrían evitado o minimizado
las consecuencias del incidente, o que los factores organizacionales hubieran contribuido al incidente, la postura del
equipo del ICAM es que cada una de estas acciones y recomendaciones representa una oportunidad para mejorar
la seguridad.
Varias de estas acciones y recomendaciones están respaldadas por iniciativas en curso. Sin embargo, el equipo
del ICAM desea destacar los hallazgos y las recomendaciones relacionadas a los medicamentos de venta libre y los
medicamentos recetados como una lección clave de la presente investigación, sobre la que todo BHP debería
reflexionar.
7.1 Acciones para abordar las fallas o ausencia de defensas

1. Revisar los riesgos asociados con bulldozers: Revisar las principales prácticas para identificar e
implementar controles mejorados de los riesgos asociados con las operaciones de bulldozers en SRM. Esta
revisión debe incluir las Defensas Ausentes o Fallidas identificadas en la Sección 5.1 de este Informe. En
particular:
 área de trabajo y acceso / salida de emergencia: El equipo del ICAM observa que, tras el incidente,
SRM revisó las Operaciones de empuje SWI-231 y desarrolló un nueva SWI de empuje de banco para
dragalina. Las nuevas SWI revisadas ahora incluyen requisitos para establecer el acceso a las áreas
de trabajo a lo largo de del muro alto, y el acceso de emergencia debajo del área de trabajo.
El equipo del ICAM también observa que, al momento de preparar el presente informe, SRM estudia la
posibilidad de introducir requisitos adicionales para el acceso al área de trabajo, incluida la preparación
de la superficie y la distancia desde el área de trabajo.
 conciencia de la proximidad de bordes y pendientes: El equipo del ICAM recomienda una revisión
de las normas de equipamiento de los bulldozers en SRM, para considerar la posibilidad de exigir la
incorporación de sistemas GPS, de geo-cerca o de guiado similar para tareas específicas.
El equipo del ICAM también recomienda que SRM revise los requisitos para los pretiles en bordes
abiertos adyacentes a las áreas de trabajo de bulldozers. Esto debe incluir la revisión de lo que se
considera un borde abierto (y una pendiente) que requiere pretil, así como las dimensiones del pretil y
las medidas para detectar si la misma cumple con los requisitos.
 diseño interior de la cabina: El equipo del ICAM recomienda que SRM solicite una revisión del diseño
de la cabina (incluida la colocación de equipamiento posventa) de los bulldozers, para evaluar el riesgo
de golpe en la cabeza del operador y, de ser necesario, implementar los controles adecuados (por
ejemplo, modificación de la cabina/equipos o requisitos de EPP (equipo de protección personal).
7.2 Recomendaciones para abordar los factores organizacionales

7.2.1 Procesos y sistemas
2. Revisar el procedimiento de riesgo de SRM y mejorar la verificación: El Procedimiento de Riesgo de

SRM debe revisarse para incluir requisitos claros para analizar incidentes previos y aprendizajes (con
enlaces a recursos tales como la Solución de Gestión de Eventos de BHP y los procedimientos de otros
sitios) como parte de las evaluaciones de riesgo. Esta acción es consistente con el nuevo GLD "Nuestros
requerimientos – Gestión de Riesgo", que también exige el manejo de los riesgos de fatalidad única como
riesgos materiales a lo largo de BHP.
31
Además, la verificación de la efectividad del Procedimiento de Riesgos de SRM debe mejorarse actualizando
el programa de liderazgo en terreno en SRM con el apoyo del Programa de coaching de Liderazgo en terreno
que se realiza en todo BHP, bajo la nueva función de Líder de Práctica, Liderazgo en terreno. Esto debería
llevarse a cabo como una sociedad integrada entre Operaciones y HSE, e incluir coaching, apoyo y un
énfasis particular en la importancia de realizar actividades de liderazgo en terreno de alta calidad.
3. Desarrollar requisitos estandarizados para la programación y el diseño de la mina en SRM: Esto tarea
debe considerar las mejores prácticas de otras operaciones de BHP y debe incluir requisitos y verificación
de los entregables de planificación (por ejemplo, mapas de lodo) para la semana 0+1 hasta 26 semanas,
especificando (como mínimo) la asignación de equipos que cumplan con los requisitos de SWI, los métodos
de trabajo, la asignación de tareas y la identificación de peligros.
7.2.2 Liderazgo y cultura
4. Desarrollar y ejecutar una estrategia para los medicamentos recetados y de venta libre en SRM: Esta
acción debería aumentar la constante inquietud, la conciencia y la responsabilidad personal de informar los
medicamentos recetados y de venta libre para manejar efectivamente el potencial impacto en la aptitud para
el trabajo. Es importante garantizar que las decisiones tomadas sobre el uso de medicamentos y la aptitud
para el trabajo se basen en la información médica, y considerar los posibles efectos secundarios, las
interacciones medicamentosas, las afecciones bajo tratamiento y el contexto laboral, incluido el trabajo por
turnos.
32
8 Otras observaciones
8.1 Asuntos considerados pero que no forman parte del análisis del ICAM
El equipo del ICAM revisó un gran volumen de información y consideró una amplia variedad de posibles condiciones
de tarea/entorno, acciones individuales/de equipo, y factores organizacionales, que finalmente consideraron que no
eran causalmente relevantes con el incidente. Por razones prácticas, en este Informe no es posible mencionarlos
todos. Por necesidad, el Informe se centra en aquellos asuntos que el equipo del ICAM considera relevantes en
términos del incidente o para evitar que en el futuro ocurran incidentes similares. Por lo tanto, si no se mencionaron
cuestiones específicas en este Informe, no significa que el equipo ICAM no las haya tenido en cuenta.
No obstante, el equipo del ICAM desea tomar nota de una serie de cuestiones señaladas durante la investigación.
1. Sin diseño de modo seguro de fallas en los controles: El equipo del ICAM identificó que los controles del
DZ804 que regulan el avance de la máquina no incorporan un diseño con modo seguro de fallas. Como tal,
suponiendo que el Sr. Houston estuviera incapacitado o impedido y hubiera dejado de presionar los pedales
del desacelerador, el DZ804 habría continuado su marcha y sobrepasado el borde sin que el Sr. Houston tuviera
el control de su movimiento. El equipo del ICAM notó que esto parece ser una característica inherente al diseño
de los bulldozers tipo tractor, independientemente del fabricante, y aparentemente el sistema con modo seguro
de fallas no es una característica de diseño que pueda especificarse.
2. No hay VMS ni GPS: El DZ804 no estaba equipado con un sistema operativo VMS o GPS para registrar la
velocidad de la máquina, la dirección de la marcha y el estado de los controles. Esto obstaculizó la correcta
evaluación por parte del equipo del ICAM de los movimientos y el funcionamiento del DZ804 que condujeron al
incidente. Provocó demoras y trabajo adicional a la investigación y finalmente no permitió que el equipo del
ICAM pudiera concluir si el Sr. Houston tenía el control del DZ804 antes de que la máquina sobrepasara el
pretil. Aunque no hay evidencia de que esto causó o contribuyó al incidente, garantizar la disponibilidad de los
datos de GPS y VMS en las bulldozers contribuiría en cualquier investigación futura sobre eventos de bulldozers
y podría ayudar a la empresa a evaluar y comprender más rápidamente esos eventos.
3. Agregación de riesgos en el análisis bow-tie de incidentes de vehículos de BMA: Debido a que el equipo
SRM había realizado una WRAC específica para la actividad de empuje de bulldozers, el equipo del ICAM
determinó que el hecho de que el análisis bow-tie de incidentes de vehículos de BMA no identificara el riesgo
de fatalidad única de que los bulldozers sobrepasaran un pretil, o de que los controles fueran adecuados, no
era un factor organizacional. Sin embargo, el evento de riesgo cubierto por el análisis bow-tie de incidentes de
vehículos de BMA incluyó la agregación de nueve eventos de riesgo diversos. Esto resultó en que el análisis
bow-tie de incidentes de vehículos no tuviera la suficiente granularidad para ser útil al equipo de SRM en la
gestión del riesgo de caída de una bulldozer por un borde. El equipo del ICAM observó que la posibilidad de
que, al realizar evaluaciones de riesgos, la agregación tenga como consecuencia la subestimación del riesgo
al omitir causas y efectos o la falta de una granularidad suficiente en cuanto al evento de riesgo, es un
aprendizaje de un evento significativo anterior. Tenemos que asegurarnos de aprender de los acontecimientos
pasados y de incorporar de manera sostenible esos aprendizajes para reducir el riesgo para nuestros
trabajadores.
4. Respuesta de emergencia: La investigación del equipo del ICAM sobre la respuesta de emergencia no reveló
ninguna prueba de que la respuesta de emergencia pudiera haber causado o contribuido al incidente. De hecho,
el equipo del ICAM determinó que la respuesta de emergencia fue una observación positiva. Sin embargo,
también identificó que algunos elementos de la respuesta que podían mejorarse. Por ejemplo, cuando fueron
entrevistados por el equipo del ICAM, los primeros en responder señalaron problemas relacionados con la
comunicación al realizar el rescate y cierta confusión sobre las funciones y las responsabilidades en el lugar
del incidente, tras finalizar la recuperación y previo a ceder el mando a las autoridades. El equipo del ICAM
recomienda:
a. ampliar las prácticas anuales de capacitación en materia escenarios de fatalidad para ERT e IMT a
fin de incluir la formación sobre las funciones y las responsabilidades tras la finalización del
rescate/recuperación, hasta que la escena sea entregada a las autoridades o vuelva a operar
(cuando proceda); y
33
b. la mejora de las comunicaciones de emergencia por parte de SRM mediante:

i. una verificación de las comunicaciones en todo el sitio para evaluar los puntos negros y
desarrollar soluciones provisionales;
ii. el establecimiento de un canal de radio seguro que puedan emplear los equipos de
respuesta a emergencias sin interferencias de la alarma del emplazamiento; y
iii. la garantía de que los teléfonos satelitales se encuentren cargados y estén ubicados en los
vehículos de rescate, y se compruebe su funcionamiento previo a la salida.
8.2 Observaciones positivas

El propósito de una investigación del ICAM es tratar de identificar qué fue lo que falló, de modo que se puedan hacer
mejoras. Sin embargo, en este contexto es importante reconocer también las cosas que funcionaron bien o que se
hicieron bien, a pesar del trágico resultado del acontecimiento. A continuación, se enumeran algunas.
Cultura SRM
 Si bien la cultura está aún en desarrollo, las entrevistas dejaron ver que ha habido un avance sustancial en
los últimos dos años.
 El equipo del ICAM observó una buena integración del equipo de SRM, con relaciones positivas y
conscientes de la cultura, independientemente del empleador (contratación de mano de obra o empleado).
Respuesta a los incidentes
 Los primeros en responder de SRM demostraron capacidad de adaptación para resolver problemas y
persistencia en circunstancias ambiental, operativa y emocionalmente difíciles.
 El abordaje del equipo de SRM para responder al incidente, informar a los equipos, manejar el retorno a la
actividad y el compromiso y el liderazgo demostrados por el Ejecutivo Senior durante este proceso fueron
admirables y demostraron una verdadera cultura de cuidado en SRM.
 El equipo del ICAM consideró que la accesibilidad del EAP y su aceptación era un mérito de todo el equipo
de SRM y del proveedor del EAP. El proveedor del EAP envió representantes al sitio durante varias
semanas después del incidente para brindar contención personal, además de la línea de apoyo telefónico
las 24 horas. El proveedor del EAP reportó un alto nivel de utilización de sus servicios, en línea con una
tendencia que se ha observado en los últimos años con una mayor conciencia de la importancia de la salud
mental.
Asistencia al equipo del ICAM
 La apertura y capacidad de respuesta del equipo de SRM para asistir al equipo del ICAM en su trabajo fue
muy valorada y claramente impulsada por el firme deseo de determinar cómo se produjo el incidente y qué
se podía aprender de él.
 La función del personal directivo superior en la formación de un equipo del ICAM con diversas competencias,
experiencia y perspectivas y con comportamientos inquisitivos e inclusivos contribuyó a la efectividad del
equipo en la investigación.
9 Firma
Eliminado por razones de privacidad. Eliminado por razones de privacidad.
_________________________ _________________________
Giles Hellyer Keith Haley

Líder del ICAM, Ejecutivo Senior del Sitio,
Vicepresidente de Operaciones, Potash Mina Saraji
34
Fecha: 9 de julio de 2019
35
Appendix 1. Cronograma
Aviso: las descripciones en la tabla que se muestra a continuación son solo resúmenes y se deben leer en conjunto con el resto del Informe.
WAD Trabajo ejecutado

WAN Trabajo normal
WAI Trabajo propuesto
(Donde el sombreado representa la brecha identificada entre WAD y WAN o WAN y WAI)
Fecha y hora: Estado Descripción
01/12/2015 WAD El Sr. Houston fue examinado por el Oficial Médico Examinador y emitió el Informe de Evaluación de Salud de la Sección 4.
El informe confirmó que estaba en condiciones de ocupar el puesto propuesto.
21/12/2015 WAD SRM creó la WRAC y las Operaciones de empuje SWI-231 que incluyeron un evento de riesgo y controles para abordar el riesgo de caída de
bulldozers por un banco
22/12/2015 WAD Operaciones de empuje SWI-231 aprobadas por SRM

15/03/2016 WAD El Sr. Houston completa la inducción para SRM
09/04/2016 WAD El Sr. Houston completa su capacitación de varias SWI, incluida Operaciones de empuje SWI-231
11/07/2016 WAD El Sr. Houston completa un Formulario de Declaración de Medicamentos de SRM en donde menciona dos medicamentos con efectos
secundarios potenciales que podrían causar efectos secundarios. En respuesta a la pregunta "¿Podría el uso de medicamentos perjudicar la
capacidad del trabajador para realizar su trabajo con seguridad?”, marcó la casilla “No”.
WAN En SRM, el proceso varía al revisar el uso actual de medicamentos y determinar si el medicamento podría perjudicar la capacidad del CMW
para desempeñar sus tareas.
WAI Los formularios de declaración de medicamentos deben identificar correctamente los medicamentos que podrían perjudicar la capacidad del
CMW para desempeñar las tareas del CMW y, de acuerdo con el procedimiento de D&A, la declaración debe incluir el nombre del
medicamento, la concentración del medicamento, la frecuencia de uso del medicamento y cualquier advertencia de posible efecto secundario
dada por el médico tratante, el profesional de la salud y/o el fabricante del medicamento (por ejemplo, "este medicamento puede causar
somnolencia" o "no operar maquinarias si toma este medicamento").
01/06/2017 WAD Comienza el contrato de BMA con la empresa contratista de mano de obra suplementaria que empleaba al Sr. Houston
13/11/2017 WAD Creación de una evaluación del riesgo de incidentes de vehículos a nivel de BMA
31/1/2018 WAD Finaliza la auditoría y coaching por nivel de Liderazgo en terreno, trabajando en y alrededor del agua. Se identifica que no hay ningún martillo
disponible en el bulldozer para romper el vidrio
Este documento ha sido creado con el propósito de la investigación y el informe del SSE bajo la sección 201(1) de la Ley de Seguridad y Salud en la Minería del Carbón de 1999 (Qld)
36
Abril /mayo de 2018 WAD Se estableció un nuevo equipo para la tarea de preparación del banco para dragalina sin una revisión formal de las Operaciones de empuje
SWI-231
04/07/2018 WAD El DZ804 llega a SRM en régimen de arrendamiento sin operador

26/09/2018 WAD El Sr. Houston entró en el sistema SureSite para SRM
04/10/2018 WAD El Sr. Houston volvió a trabajar en SRM. Copia del informe de evaluación de salud actual (diciembre de 2015) bajo CMSHR que confirma que
el Sr. Houston es apto para desempeñar su puesto actual/propuesto sin ninguna restricción especificada. Nueva prueba de D&A de inducción
iniciada y realizada. El registro de pruebas indica que está tomando medicamentos y se completa un formulario de declaración de
medicamentos. Se entiende que la declaración de medicamentos realizada se refiere a la declaración efectuada el 11/07/2016. Este formulario
de declaración no fue leído por el examinador.
05/11/2018 WAD Rampa 2, tronadura inicial realizada.
14/11/2018 WAD SRM revisó la WRAC para las Operaciones de empuje SWI-231 pero no identificó la caída de bulldozer del banco como un evento de riesgo
y, por lo tanto, no hay registro de que el equipo haya evaluado la existencia de controles adecuados mencionados en la WRAC anterior
WAN Algunas WRAC de sitios de BMA no identificaron la caída de bulldozer del banco como un riesgo fatal
WAI Los GLD de BHP para la gestión de riesgos y seguridad, los BLD de BMA y los procedimientos de SRM requieren el control de los riesgos
fatales
16/11/2018 WAD El Sr. Houston completa una prueba aleatoria de D&A en SRM. El registro de la prueba indica que no está tomando medicamentos. No se
detecta consumo de alcohol ni drogas en la prueba.
28/11/2018 WAD Plan de perforación y tronadura y plan de secuencia para la segunda tronadura en la rampa 2, en el Rajo Bauhinia.
02/12/2018 WAD Servicio de mantenimiento finalizado en el DZ804.
06/12/2018 WAD Rampa 2 segunda tronadura realizada.
11/12/2018 WAD Inspección de cumplimiento de BMA finalizada en el DZ804
19/12/2018 WAD El Plan semanal de dragalina DRE13 no incluía un método o plan de trabajo definido para los bulldozers que realizan la preparación del banco
para dragalina en la rampa 2 o para la consideración del agua y el lodo en la Rampa 2, Bloques 6, 7 y 8
WAN Los planes semanales preparados en otras operaciones de BMA proporcionan un plan más detallado para los bulldozers, incluyendo la
dirección de los volúmenes de empuje y corte/llenado
WAI Los procedimientos de BMA para la programación y el diseño de la mina requieren la producción de mapas de lodo de actividades de apoyo24
y el diseño de excavación DRE25
20/12/2018 WAD El bulldozer se trasladó de la rampa 2 a la DRE22
24/12/2018 WAD Las bulldozers se movieron de la rampa 2 debido a un cambio en las prioridades
27/12/2018 WAD La primera noche del turno del Sr. Houston
24
CTD-ENG-PRO-012 Planificación de la semana 0+1
25
CTD-ENG-PRO-010 Diseño de ejecución de dragalina, lista de control de diseño de ejecución DRE' produce DRE
37
28/12/2018 WAD El supervisor de dragalina del turno noche observó que el Sr. Houston se veía acalorado y su tono de voz era nasal y le preguntó: "¿Se
encuentra bien? El Sr. Houston respondió que sí.
30/12/2018 WAD La OPT en la rampa 2 fue completada por el supervisor de dragalina del turno noche, quien concluyó que "el área de operaciones se ve bien",
tal cual se ingresó en la base de datos de liderazgo en terreno el 31/12.
31/12/2018 03:00 WAD El operador 3 reportó una sospecha de tiro quedado al supervisor de dragalina del turno noche. El supervisor de dragalina del turno noche
ordenó a los operadores de empuje de bulldozer que lo aislara y se alejara, y posteriormente se puso en contacto con el supervisor de
tronadura para confirmar si hubo un tiro quedado y para verificar la ubicación del GPS.
31/12/2018 05:34 WAD El Sr. Houston sale del lugar al terminar el turno antes del incidente
31/12/2018 D/S WAD Operadores del turno de día en tareas de empuje con bulldozer en la rampa 2 realizaron corte lateral del muro alto
31/12/2018 D/S WAD Limpieza del muro alto, sin indicación de corte lateral. El operador 3 informa que se retiraban del muro alto para la operación de la dragalina
31/12/2018 D/S WAD El supervisor de dragalina del turno de día notificó a Mantenimiento que el sellado del DZ23 estaba dañado
31/12/2018 <17:00 WAD El Sr. Houston conduce a la operación antes del turno (no hay pasajeros confirmados)
31/12/2018 16:57 WAD Entrada al sitio de Sr. Houston registrada por el sistema de acceso SRM
31/12/2018 17:00 WAD Traspaso de turnos entre los supervisores de dragalina del turno de día y noche. Riesgos y preocupaciones clave identificadas. No se
identificaron riesgos clave en la rampa 2. Plan de minería cargado en el bulldozer del Operador 2 (DZ33)
31/12/2018 WAD El Sr. Houston inicia su trabajo habiendo tomado medicación que podría causar deterioro, sin haber completado la declaración de
medicamento actual.
WAN Por lo general, los examinadores de D&A y otros profesionales de la salud advierten de la toma de medicamentos de los CMW en SRM
durante las pruebas de D&A, y no como resultado de una notificación propia del CMW no asociada con las pruebas de D&A.
WAI Todos los CMW deben notificar al SSE o al Delegado (Supervisor o Paramédico) del uso actual de cualquier medicamento que pudiera afectar
la capacidad del CMW para desempeñar las tareas del trabajador de la mina de carbón. La notificación debe incluir el nombre del medicamento,
la concentración del medicamento, la frecuencia de uso de este y cualquier advertencia de posible deterioro dada por el médico tratante, el
profesional de la salud y/o el fabricante del medicamento (por ejemplo, “este medicamento puede causar somnolencia" o "no operar
maquinarias si toma este medicamento").
31/12/2018 17:30 WAD Reunión previa al inicio para los operadores de bulldozer y dragalina del turno noche. La reunión previa al inicio para el empuje del bulldozer
incluye la confirmación de que la roca de gran tamaño no fue un Tiro Quedado. Había sido volada y deberían asignar a uno de los operadores
para realizar la excavación
31/12/2018 Temprano WAD El supervisor de dragalina del turno noche observó que el Sr. Houston se veía igual que el 28/12/2018 pero no habló con él sobre su afección.
en el turno El operador del DRE13 observó que el Sr. Houston parecía cansado al comienzo del turno, algo normal para el turno noche
31/12/2018 17:30 WAD Durante el traspaso, el operador del bulldozer del turno de día advierte al personal del turno noche que tenga cuidado con los muros altos
debido a problemas asociados al polvo. Los miembros del equipo observaron que el Sr. Houston se veía bien.
WAD Los operadores encargados de empuje con bulldozer del turno noche se desplazaron hacia el área de estacionamiento en la rampa 2
WAD Los operadores del equipo de empuje de el bulldozer del turno noche determinan que el Operador 2 irá al Norte para trabajar cerca de los
tiros quedados identificados (tenía GPS en su bulldozer)
38
WAD El operador 3 regresa a la oficina del OCE de SRM para recoger los monitores de gas
31/12/2018 18:30 WAD El Sr. Houston realiza una inspección previa a la salida del DZ23 e identifica que la puerta LH no quedaba sellada, lo que generaba un
problema potencial asociado al polvo
WAD El operador 3 regresa de recoger los monitores de gas
WAD El Sr. Houston estaciona el DZ23. El operador 3 conduce al Sr. Houston para recoger el DZ804
WAD Los operadores del empuje de los bulldozers del turno noche comenzaron a trabajar en sus propias áreas, en lugar de hacerlo de manera
coordinada. El Operador 3 rellenaba un área en el banco empujando en dirección diagonal, el Sr. Houston trabajaba en roca y el Operador 2
lo hacía más hacia el norte, próximo a los tiros quedados confirmados
31/12/2018 WAD El operador 2 solicita permiso al OCE para trasladar la torre de iluminación más cerca de su lugar de trabajo. Se concede el permiso y el
19:02 Operador 2 mueve la torre.
31/12/2018 19:30 WAD El OCE completó la inspección del área de preparación del banco para la dragalina en la rampa 2 desde una distancia de alrededor de 100m
y no identificó ningún problema en el área de trabajo de la rampa 2
31/12/2018 19:30 WAD El Sr. Houston asistió en la limpieza del DRE13 antes de regresar al área de trabajo de empuje del bulldozer en la rampa 2, pero no interactuó
directamente con los operadores de la dragalina
WAD El Sr. Houston regresa al área de trabajo de preparación del banco con dragalina en la rampa 2 con el DZ804 y comienza a empujar en el
centro del banco
31/12/2018 22:25 WAD El Sr. Houston se desplaza fuera del área de trabajo y es observado con la hoja levantada al pasar al Operador 3.
WAD El operador 3 vio al Sr. Houston desplazarse aproximadamente 30 metros delante de él, con rumbo hacia el norte. El operador 3 supuso que
el Sr. Houston se desplazaba hacia su descanso para la colación.
WAD El operador 3 procedió a dar marcha atrás para girar a la derecha y seguir al Sr. Houston fuera del área de trabajo
WAD El DZ804 gira su dirección hacia la izquierda con rumbo hacia el muro bajo
WAD El operador 3 observó en su visión periférica que el DZ804 se encontraba a una mayor altura de la que debía estar
WAD El operador 3 giró rápidamente la cabeza y vio que el DZ804 se deslizaba por el borde
WAD El operador 3 condujo en reversa y se dirigió hacia el lugar en donde se deslizó el DZ804
WAD El operador 3 se detuvo y se dirigió arriba del pretil para inspeccionar, pero no logró divisar el DZ804
WAD El operador 3 volvió a subir al DZ33 para buscar la linterna.
WAD El operador 3 regresa al pretil, sin embargo, no puede ver claramente el pie del talud
31/12/2018 22:26 WAD El operador 3 se pone en contacto con el Control de Minas por radio y avisa que un bulldozer sobrepasó el borde del pretil del banco y que
no hay respuesta del operador
WAD El operador 3 cambia al canal 4 y llama al DZ433. El operador 2 se acerca rápidamente
31/12/2018 22:27 WAD Los ERT confirman haber escuchado el mensaje por radio y se dirigen al lugar
WAD El operador 2 estaciona su bulldozer y se dirige hacia el operador 3, quien le explica que el DZ804 había sobrepasado el borde
WAD El operador 2 llama al Sr. Houston sin obtener respuesta
31/12/2018 22:30 WAD El equipo ERT abandona la zona industrial de SRM
39
22:39 WAD El OCE y el ERT arriban al área de trabajo de preparación del banco para la dragalina en la rampa 2
22:56 WAD Solicitud para iniciar el desplazamiento de los bulldozers desde el área 931 hasta la rampa 2. Confirmado.
23:13 WAD Solicitud realizada a Control de Minas para tener un helicóptero de rescate en espera, pero no para despacharlo. Control de Minas acusa
recibo de la solicitud.
WAD Control de Minas llama al 000 para solicitar el helicóptero de rescate. Transferido al despacho de Bowen Basin que refiere no poder realizar
el despacho en base a la información proporcionada. Sin embargo, se enviará una ambulancia desde Dysart
23:15 WAD Pad / rutahasta DZ804
WAD Control de Minas, llame al SAC para avisar que la ambulancia está en camino
WAD Control de Minas intenta contactar al Pre3 en relación con el helicóptero, no hay respuesta
23:28 WAD Pre3 solicita realizar las comunicaciones vía Simplex 37
WAD Helicóptero RACQ enviado a SRM
23:30 WAD SAC se comunica con Control de Minas para avisar que la ambulancia ya estaba en el lugar. Control de Minas advierte a SAC que mantenga
la ambulancia en la entrada en espera hasta obtener más detalles.
23:37 WAD Pre4 llama a Control de Minas. Arriba la ambulancia notificada y solicita avanzar a Pre3
1/1/2019 00:10 WAD El equipo comienza a remolcar el DZ804
00:20 WAD ERT obtuvo acceso al DZ804 y encontró que el Sr. Houston no tenía señales de vida.
40
Appendix 2. Lista confidencial de Personas y Funciones

Confidencial - Tabla de individuos y compañías relevantes y sus respectivas
funciones
41

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Nota: Esta versión del Informe ICAM

ha sido redactada para proteger la

Foto de la portada: El DZ804 durante la inspección de conformidad de los equipos el 11 de diciembre de

Resumen ejecutivo ..................................................................................................................................................... 3

1 Descripción del incidente ................................................................................................................................... 7

2 Metodología y equipo de investigación ..........................................................................................................13

3 Cronograma del incidente ................................................................................................................................15

4 Análisis del ICAM ..............................................................................................................................................16

5 Análisis de defensas ausentes o fallidas ........................................................................................................21

6 Análisis de los factores organizacionales ......................................................................................................23

7 Acciones y recomendaciones ..........................................................................................................................31

7.2 Recomendaciones para abordar los factores organizacionales ..................................................................31

8 Otras observaciones .........................................................................................................................................33

Appendix 1. Cronograma .....................................................................................................................................36

Appendix 2. Lista confidencial de Personas y Funciones ...............................................................................41

PTO Observaciones de Tareas Planificadas

Informe de investigación (ICAM)

Al Sr. Houston lo sobreviven su madre, hermano, hermana e hija adulta.

1. Defensas ausentes o fallidas

 No había capacidad de operaciones remotas (fuera de la cabina) en el DZ804

 No había capacidad de escape por atrapamiento de agua / lodo en el DZ804

2. Factores organizacionales para procesos y sistemas

 El proceso de gestión de riesgos en SRM no explicaba claramente el requisito de identificar incidentes

3. Factores organizacionales de liderazgo y cultura

 Actividades de Liderazgo en Terreno/Riesgo que no identifican los riesgos asociados con

 Confianza en el conocimiento y la experiencia de los operadores de bulldozers ante la

 Los trabajadores de la mina de carbón no siempre declaran medicamentos que podrían

Acciones para abordar la falla o ausencia de defensas

Recomendaciones para abordar los factores organizacionales

2. Revisar el procedimiento de riesgo de SRM y mejorar la verificación: El Procedimiento de Riesgo de

1 Descripción del incidente1

1.2 Información personal y aptitud para el trabajo

1.3 Equipamiento involucrado en el incidente

1.4 Eventos previos al incidente

Gráfico 1: Rampa del Rajo Bauhinia, área 2

Tres tiros quedados D107, B103, A95

Gráfico 3: Foto de preparación de banco en la mina Peak Downs

2 Metodología y equipo de investigación

2.2 Metodología de la investigación: el proceso ICAM

2.3 Limitaciones de los hallazgos del presente informe

2.4 Adjuntos y privacidad

3 Cronograma del incidente

 El WAD representa la manera en la que se ejecutó la tarea en el momento del incidente.

4 Análisis del ICAM

4.2 Hipótesis del incidente

4.3 Defensas ausentes o fallidas

 No había capacidad de operaciones remotas (fuera de la cabina) en el DZ804

 No había capacidad de escape por atrapamiento en agua / lodo en el DZ804

Las siguientes fallas o ausencia de defensas son relevantes para la Hipótesis 1

4.4 Acciones individuales/de equipo7

Las siguientes Acciones Individuales / de Equipo son relevantes para la Hipótesis 2

4.5 Condiciones de tarea/entorno

4.5.2 Liderazgo en terreno/riesgo

4.5.3 Método de trabajo

Las siguientes condiciones de tarea / entorno son relevantes para la Hipótesis 2

4.6 Factores organizacionales

 El proceso de gestión de riesgos en SRM no transmitía claramente el requisito de identificar incidentes

4.6.2 Liderazgo y cultura

El siguiente Factor organizacional sólo es relevante para la Hipótesis 2