Proceso de Atención de Enfermería

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
INTRODUCCIÓN
El Proceso de Atención de Enfermería (PAE), es la aplicación del método

científico en el ejercicio profesional del enfermero(a). Este método permite al
profesional de enfermería prestar los cuidados de una forma racional, lógica y
sistemática.
Es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de

enfermería, compuesto por cinco pasos: Valoración, Diagnostico, Planificación,
Ejecución y Evaluación. Como todo método, el PAE, configura estos cuatro
pasos que son sucesivos y se relacionan entre si, pero si se realiza una mala
valoración se hará un mal diagnostico, planificación, ejecución y una mala
evaluación.
El propósito u objetivo, es aplicar la metodología de la Intervención de

Enfermería a pacientes con problemas reales y potenciales, permitiéndonos
tratar en forma integral al paciente, la familia y la comunidad.
En este presente caso se elaborará el Proceso de Atención de

Enfermería; en el Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrión ”, del Servicio de
Cirugía , a un paciente adulto con diagnóstico médico: Coledocolitiasis
Residual
1
TECNOLOGIA EN EL CUIDADO HOSP. NAC.DANIEL
ALCIDES CARRION
“CIRUGIA ”
ÍNDICE
1. INTRODUCCION.............................................................Pag. 1
2. VALORACION DE ENFERMERIA...................................Pag 3
A. RECOLECCION DE DATOS
A.1) ASPECTOS BIOLOGICOS
1) Datos de filiación
2) Datos de hospitalización.
3) Historia de la enfermedad.
4) Examen físico
5) Valoración Diagnóstica (Medio de Diagnóstico)
6) Valoración nutricional.
7) Valoración de estado de hidratación.
8) Fluidoterapia.
3. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: .............................Pag 22
3.1) Análisis e interpretación de datos.

3.2) formulación del diagnóstico.
4. PLANEACION....................................................................Pag 24
5. EJECUCION......................................................................Pag 27
6. EVALUACION....................................................................Pag. 28
6.1) Evaluación de plan de cuidados.

6.2) evaluación del proceso de enfermería.
7. CONCLUCION Y
RECOMENDACIÓN.................................................Pag. 29
8. ANEXOS:.................................................................Pag. 31
8.1) Marco conceptual.

8.2) Estudio de medicamentos
8.3) Tratamiento dietético
8.4) Plan de cuidado de enfermería.
8.5) Balance hídrico
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“CIRUGIA ”
PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA
I. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
A. RECOLECCIÓN DE DATOS:
a.1) ASPECTOS BIOLÓGICOS
1. Datos de filiación
 Nombre y apellido : Davila Quispe Sabina

 Edad : 30 años
 Sexo : Femenino
 Grado de instrucción : 4to Secundaria
 Ocupación : Ama de casa
 Lugar de nacimiento : Santa Cruz
 Estado Civil : Casada
 Fecha de nacimiento : 28/01/1975
 Numero de hijos :2
 Religión : Católica
 Procedencia : Arequipa
2. Datos de hospitalización
 Hospital : Nacional Daniel Alcides Carrión

 Servicio : Cirugía
 N° de cama : 4011
 Fecha de ingreso : 20/04/ 2014
 Motivo de ingreso : Dolor abdominal tipo cólico , nauseas,
vómitos
 Persona responsable : Wilder Ríos Vargas
 Tiempo de hospitalización : 1 semana
 Modalidad de ingreso : Emergencia
 Dx Clínico : Consulta externa.
3
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o Coledocolitiasis Residual.
o Litiasis Intrahepatica
 Historia Clínica : 1557745
 3. Historia de la enfermedad
3.1. Antecedentes Patológicos familiares (morbilidad - mortalidad)

Madre con hipertensión arterial en tratamiento.
3.2. Antecedentes patológicos personales
 Morbilidad: Enfermedad que padece: Enfermedad que padece:
Cálculos en colédoco
3.3. Perfil Epidemiológico:
 Intervención quirúrgica: Operada de colecotectomia mixta +
coledocolitiasis
3.4. Relato de la enfermedad
 Tiempo de enfermedad: 1 año
 Forma de presentación: insidiosa
 Signos y síntomas: Dolor abdominal tipo cólico, síndrome
ictericia, nauseas, vómitos y SAT
 Tratamiento: Plidan compuesto, ranitidina
 Medios de diagnóstico: ecografía
4. Examen Físico
TEGUMENTOS
 Piel : Seca y pálida
 Pelo y cuero cabelludo: conservado
 Uñas : conservado
CABEZA
 Cráneo: Normo-cefálico
OJOS
 Estructuras del ojo : normal
 Aparato lagrimal : conservado
 Secreciones : sin alteración
 Molestias : niega
 Agudeza visual : conservada
OÍDO
 Orejas : Simétricas
 Conducto auditivo : permeable
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“CIRUGIA ”
 Agudeza auditiva : Conservado

 Otalgia : Niega
 Secreciones : Sin alteración
NARIZ Y SENOS
 Nariz : Simétrica
 Senos : F y M; dolorosa a la palpación
BOCA Y FARINGE
 Labios : Simétricos
 Mucosas : Húmedas
 Encías : Blancos sin hemorragia
 Dientes : Normal
 Lengua : Húmeda y sin alteraciones
 Paladar : Sin alteraciones
 Faringe : No congestiva
CUELLO
 Glándulas tiroides : No palpable
 Ganglios : Conservado
 Traquea : Conservado
TÓRAX Y PULMONES
 Percusión : Sonoridad conservada
 Auscultación : MV pasa bien en ACP, no ruidos agregados
 Palpación : Sin alteraciones
CORAZÓN
 Inspección y palpación : Pulso: 78 x minuto, PA : 100/80 mmHg
 Auscultación : No presenta ruidos cardiacos
 Inspección :
o Simetría : simétrico
o Forma tórax : normal
o Cicatrices : Ninguna
SISTEMA VASCULAR
 Arterias carótida : Normal
 Venas yugulares : Normal
 Arterias periféricas : Normal
 Sistema linfático : No presenta edema
ABDOMEN
 Inspección : Presenta cicatrices infra costal
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“CIRUGIA ”
 Palpación : Blando, depresible, doloroso a la palpación

en abdomen superior
 Auscultación : RHA positiva
 Percusión : Sonoridad conservada
GENITOURINARIO
 Meato Urinario : sin infección
 Recto y ano : Sin alteración
 Uretra : Conservado
 Vejiga : Conservado
Mujer:
 Ritmo catameneal :
 Aborto :2
 Partos :2
 Molestias : no refiere
OSTEOARTICULAR
 Tono muscular : Reducido
 Amplitud de movimientos : Normal
 De ambulación : conservada
 Simetría MI : simétricos
 Malformaciones : ninguna
 Articulaciones : sin alteración
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SISTEMA NERVIOSO
Estado mental y estado emocional
 Nivel de conciencia : conciente
 Conducta y aspecto : Normal
 Lenguaje : Fluido
 Función intelectual : conservado
 Memoria : Conservado
 Conocimientos : limitado
 Capacidad de decisión: Optima
FUNCIÓN DE LOS NERVIOS CRANEALES
 Función sensorial : Conservado
 Función motora : Conservado
5. Valoración Diagnóstica (Medio de Diagnóstico)

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5.1. Examen de laboratorio:
Fecha Examen Solicitado Resultado Valores normales

04/04/14 Creatina 0.7 mg/dl H: 0.8 – 1.5 mg/dl
M: 0.7 – 1.2 mg/dl
04/04/14 Glucosa 90 mg/dl 70 – 100 mg/dl
04/04/14 Gammaglutanil 457 U/l H: 15-73 U/l
transpeptidasa (GST) M: 12-46 U/l
04/04/14 Colesterol total 167 mg/dl < 200 mg/dl
04/04/14 Serologico Negativo -----------
04/04/14 Marcadores de hepatitis Negativo
B
5.2. Examen Radiológico:
Fecha Examen Rx Resultado

04/04/14 Abdominal Presencia de cálculos en la región del
colédoco
16/04/14 Pulmones Ausencia de lesión perenquimal.
Ausencia de derrame pleural.
Silueta cardiaca normal.
Incidentalmente presencia de dos
elementos de densidad metálica en
forma de semiluna, que se proyectan
sobre las mamas.

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6. Valoración Nutricional
Parámetro Tolerancia oral : Molestias a la

ingesta (sensación de vomito)
Peso Inicial: 46 kg Ruidos intestinales : Normales
IMC: 16,98 kg/m2. Residuos gástricos : Normales
NTP Talla : 1.65 m
Dieta: Blanda, hipograsa Peso actual: 46 kg
7. Valoración de estado de hidratación
VALORACIÓN Fecha Fecha Fecha

INDICADORES 21/04/14 26/04/14 27/09/14
Piel – mucosas
Humedad Normal Normal Normal
Gasto urinario Normal Normal Normal
Diuresis 1100 900 1200
Sed conservada conservada conservada
Estado LOTEP LOTEP LOTEP
sensorial
BHE +72 +50 -116

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8. Observación:
a.1) Grado de dependencia
Grado I
a.2) Aspectos psicológicos:
 Memoria : conservada
 Emociones : por ratos alterados
 Reacciones : inmediatas.
 Pensamiento : positivo
 Lenguaje : fluido.
SELECCIÓN DE DATOS
Por dominios
1. Promoción de la salud
2. Nutrición
3. Eliminación
4. Actividades – reposo
5. Percepción cognición
6. Auto percepción
7. Rol y relaciones
8. Sexualidad
9. Afrontamiento
10. Tolerancia – stres
11. Principios vitales
12. Seguridad – protección
13. Confort
14. Crecimiento - Desarrollo

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Dominio1: PROMOCION DE LA SALUD
 ¿Qué sabe usted sobre su enfermedad?
Me dicen que tengo piedra(s) en la Vesicula
¿Qué necesita saber su enfermedad?

Luego de cuánto tiempo es posible volver a
caminar.
 Estilos de vida /hábitos:
sedentario
 Consumo de medicamentos con o sin indicación.

Sí.
Plidan compuesto
Ranitidina
 Estado de higiene corporal: Refiere bañarse cada 1 día.

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Domino 2: NUTRICION
 Cambios de peso durante los últimos 6 meses: SI (X) NO ( )

 Apetito: normal ( X ) anorexia ( ) bulimia ( )
 Dificultad para deglutir: NO (X ) SI ( )
Nauseas ( ) Pirosis ( ) Vómitos ( )
SNG: NO (X ) SI ( )
 Abdomen: Normal () distendido (X) doloroso ( )
 Ruidos hidroaereos: Aumentado ( ) disminuido (X) ausente
( )
 Drenaje: NO ( X) SI ( )
 Hidratación de piel: Seca ( X ) turgente ( ) otro
 Edema: NO (X ) SI ( )
Dominio 3: ELIMINACION
 Hábitos intestinales: número de deposiciones/día: una vez cada

dos días
Estreñimiento (X) Diarrea ( ) Incontinencia ( ) Ostomía (
)
 Hábitos vesicales: frecuencia: normal(x) disuria ( )

Retención ( ) Incontinencia ( ) poliuria ( )
 Sistema de ayuda: NO ( ) SI ( X ) Pañal ( X ) Sonda ( )
 Consumo de líquidos: solo en alimentos.

 Ruidos respiratorios: Claros (X ) Sibilancia ( ) Estertores ( )
Secreciones traqueo bronquiales ( ) Disnea ( ) Cianosis ( )
Palidez ( )

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Dominio 4: ACTIVIDAD/ REPOSO
SUEÑO – DESCANSO
Horas de sueño: durante la mañana 4 horas. problemas para

dormir: NO ( X ) SI ( )
Toma algo para dormir: NO (X) SI ( )
Padece de: insomnio ( ) pesadilla ( )
Capacidad de autocuidado:
0 = independiente ( ) 1 = ayuda de otros ( )

2 = ayuda de personal (X) 3 = dependiente incapaz ( )
ACTIVIDADES 0 1 2 3
Movilización en cama
X
deambula X
ir al baño/ bañarse X
tomar los alimentos X

Vestirse X
Aparatos de ayuda: Ninguno (X) Muletas ( ) Andador ( )

Silla de rueda () bastón ( ) otros ( )
Movilidad de miembros:
Contracturas ( X) Flacidez ( X) Parálisis ( )
Fuerza muscular: conservada ( ) Disminuida (X)
Fatiga: NO ( X ) SI () otros motivos de autocuidado: ninguno
ACTIVIDAD CIRCULATORIA

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Pulso ( ) Irregular ( )
Riesgo periférico:
Extremidad superior: Normal (X) Cianosis ( ) Fría ( )

Extremidad inferior: Normal (X) Cianosis ( ) Fría ( )
Presencia de líneas invasivas: ninguno
ACTIVIDAD RESPIRATORIA:
Respiración: Regular ( X ) Irregular ( ) Disnea ( ) Cianosis ( )

Fatiga ( ) otro ( ) Gasometría
Traqueotomía: NO (X) SI ( )
Ayuda endotraqueal / VM: NO (X)
Dominio 5: PERCEPCION / COGNCION
 NIVEL DE CONCIENCIA (ESCALA DE GLASGOW) = 15

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Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta

motora
(X) 4 espontánea ( ) 5 orientado ( X) 6 obedece

( ) 3 a la voz mantiene ordenes
( ) 2 al dolor conversación ( ) 5 localiza el
( ) 1 no responde (X ) 4 confuso dolor
( ) 3 palabras ( ) 4 se retira
inapropiadas ( ) 3 flexión
( ) 2 sonidos anormal
incomprensibles ( ) 2 ext. Anor.
( ) 1 no responde ( ) 1 no responde
 Orientado: Tiempo (X) Espacio (X) Persona (X)
 Alteración en el proceso del pensamiento: SI (X ) NO ( )
 Alteraciones sensoriales: Visuales ( ) Auditiva ( X )

Cenestésica ( ) Gustativa ( ) Táctil ( ) Olfatoria ( ) otro ( )
COMUNICACIÓN:
Alteración del habla (X) lenguaje ( )
Barreras: nivel de conciencia ( ) edad ( X ) b. física ( )

Diferencia cultural ( ) medicamentos ( ) autoestima ( )
Barrera psicológica ( ) alteración de la percepción ( )
Dominio 6: AUTOPERCEPCION

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“CIRUGIA ”
 Concepto de sí mismo: se considera una persona normal.

 Sensación de fracaso: Familia ( ) Trabajo ( ) otro ( )
 Cuidado de su persona:
- Corporal: refiere bañarse cada dos días
- Vestimenta: refiere cambiarse dejando un día.
- Alimentación: no tenía restricciones
- Aceptación en familia y comunidad: NO ( ) SI ( )

* Motivo: refiere no tener vecinos.
 Reacción frente a cirugías y enfermedades graves: ansiedad ()

Indiferencia (x ) Desesperanza ( ) Rechazo ( )
Dominio 7: ROL/ RELACIONES
 Estado civil: viuda

 Profesión / ocupación: ama de casa
 Con quien vive: solo ( ) con su familia (X) otros ( )
 Fuentes de apoyo: Familia (X) amigos ( ) otros ( )
 Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños
Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( X )
cansancio ( )
 Composición familiar:
Divorcio ( ) muerte (X ) nacimiento de un nuevo ser ( )
* Reacción individual y de la familia frente a estos
acontecimientos: muestran interés por parte de sus hijos.
 Conflictos familiares: NO (X) SI ( )

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Dominio 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS.
 Cambio de vivienda en los últimos años: NO (X) SI ( )
VIOLENCIA SEXUAL: NO (X) SI ( )

 Conducta psicológica frente al hecho: refiere ser un acto que
debería castigarse.
 Reacción frente a enfermedades y muerte:
Preocupación (X) ansiedad (X) indiferencia ( ) temor ( )
desesperanza ( ) tristeza (X) negación ( ) otro ( )
SISTEMA NERVIOSOS SIMPATICO: NORMAL
Problemas ( ) signos: palidez ( ) bradicardia o taquicardia ( )

hipertensión paroxística ( ) diaforesis ( ) manchas ( )
Lesiones medulares: NO (X) SI ( )
Dominio 11: SEGURIDAD / PROTECCION
 Estado de enfermedad: controlada SI (X) NO ( )

 Herida quirúrgica: SI
 Estado de piel y mucosas: resecas
 Estado de inconsciencia: NO (X) SI ( )
 Incapacidades: invalidez ( X ) ceguera ( ) demencia ( )
VIOLENCIA FAMILIAR: Física ( ) psicológica ( )
 Intento de suicidio : ninguno

 Dentición : sin dentición
 Vías aéreas permeables : SI (X) NO ( )
TERMORREGULACION: inefectiva motivo

Hipertermia ( ) Hipotermia ( X )

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Dominio 12: CONFORT
 Dolor / molestia: NO ( ) SI (X) Crónica ( ) Aguda (X)
 Especificar intensidad: refiere dolor al movimiento de sus

miembros inferiores.
 Tiempo y frecuencia: durante los cambios de posturas.
 Nauseas: NO ( X ) SI ( )
 FOBIAS: NO (X) SI ( )
Dominio 13:CRECIMIENTO Y DESARROLLO
- DIAGNOSTICO NUTRICIONALES: normal ( X ) desnutrición

global: leve ( ) moderada ( ) severa ( ) desnutrición
crónica ( ) aguda ( )
- Riesgos nutricionales: (NO) por malos hábitos alimenticios
- DIAGNOSTICOS DE DESARROLLO: normal (X) riesgo ( )

retraso ( ) en:
Motricidad: grueso ( ) fino ( ) lenguaje ( )
coordinación ( ) social ( )
- FACTORES DE RIESGO: nutricional ( ) ceguera ( ) pobreza
( ) lesión ( ) cerebral ( ) enfermedad mental ( )
- ADULTO: NUTRICION: de masa corporal: normal ( X )

desnutrido ( ) obeso ( )
- DESARROLLO: Signos de incapacidad para mantener su

desarrollo: anorexia ( ) fatiga ( ) deshidratación ( )
enfermedad (X)
- Dificultad para razonar ( ) otros ( )

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II. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
2.1. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS
DATOS ANÁLISIS
Dolor abdominal tipo cólico La obstrucción del conducto produce
infección lo que surge fiebre y puede
haber una masa abdominal palpable.
El sujeto padece cólicos con dolor
muy intenso en el cuadrante superior
derecho del abdomen que irradia al
dorso o al hombro derecho, a menudo
acompañado por nausea y vomito que
surgen varias horas después de una
comida abundante.
Coloración amarrilla (ictericia) La ictericia a menudo aparece con
obstrucción del colédoco. La
obstrucción del flujo biliar al duodeno
ocasiona que la bilis que no llega éste
se absorba en la sangre, impartiendo
a la piel y mucosas un color amarillo,
acompañado a menudo de notable
prurito cutáneo.
Bibliografía Brunner y Suddarth
INTERPRETACIÓN:
Relacionarla con el paciente: El paciente refiere dolor abdominal a la
palpación y presenta una coloración de piel amarillenta.

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2.2. FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO
1. Formulación del diagnóstico :Considerar problema y la etiología
Temor relacionado con la experiencia quirúrgica, la pérdida del
control y lo imprevisible del resultado.
Riesgo de infección relacionado con la invasión bacteriana de
la zona.
Riesgo de estreñimiento relacionado con la disminución del
peristaltismo secundaria a los efectos de la anestesia, la
inmovilidad y los medicamentos para el dolor.
Riesgo de manejo ineficaz del régimen terapéutico relacionado
con conocimientos insuficientes de los cuidados domiciliarios,
el cuidado de la incisión, los signos y síntomas de
complicaciones, las limitaciones de la actividad y el cuidado de
seguimiento.
2. Fundamento del diagnóstico: Sustentar el problema real y

potencial.
El procedimiento quirúrgico es uno de los recursos mas
utilizados para esta enfermedad por lo que causa en
ocasiones temor referente al tipo de procedimiento.
Una zona abierta quirúrgicamente esta propensa a ser
invadida por patógenos infecciones, lo que se debe tener en
cuenta es la protección de la zona y evitar la manipulación
constante de esta.
Algunos medicamentos y anestésicos pueden disminuir el
peristaltismo gastrointestinal permitiendo un inadecuado
funcionamiento de este.
El paciente necesita ser educado sobre riesgos y
complicación postoperatoria, así como de su tratamiento ya
que permitirá una recuperación rápida y efectiva.

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“CIRUGIA ”
III. PLANEAMIENTO
Diagnóstico
Intervención
de Objetivo Fundamento
de Enfermería
Enfermería
Temor
relacionado
con la 1.Ser empática
1. El saber sobre
experiencia Concientizar 2. Explicar al
los
quirúrgica, al paciente paciente paso a
procedimientos la
la pérdida sobre el paso sobre el
persona se
del control y procedimiento procedimiento
sentirá tranquila y
lo quirúrgico quirúrgico.
optimista.
imprevisible 3.Recuperacion
del
resultado
1. Lavado de 1. Esto evitará el

Riesgo de
manos alojamiento de
infección
Evitar microorganismos
relacionado
desarrollar
con la 2. Tratar de no infecciosos.
una infección
invasión manipular 2. el no tocar el
en el
bacteriana
paciente. constantemente área intervenida
de la zona
la zona impedirá el
abdominal
intervenida ingreso de
microorganismos.

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Intervenció
Diagnóstico
Objetivo n de Fundamento
de Enfermería
Enfermería
Riesgo de
estreñimiento
relacionado con
1.Ingesta de
la disminución
líquidos
del 1. la
2.Dieta
peristaltismo movilizaron
Evitar balanceada
secundaria a ayuda el
estreñimiento. 3. incentivar
los efectos de peristaltismo
al paciente a
la anestesia, la gastrointestinal
la
inmovilidad y
movilización.
los
medicamentos
para el dolor
Riesgo de
manejo ineficaz
del régimen
terapéutico
relacionado con
1. Educar al
conocimientos
paciente 1. El paciente
insuficientes de Lograr la
sobre los al saber de
los cuidados comprensión
riesgos que riesgos y
domiciliarios, el del paciente
ocurre complicaciones
cuidado de la sobre los
después de será participe
incisión, los cuidados
una de su
signos y postoperatorio
intervención recuperación.
síntomas de
quirúrgica
complicaciones,
las limitaciones
de la actividad
y el cuidado de
seguimiento

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IV. EJECUCIÓN
Recursos
Acciones de
Objetivo Equipos y Frecuencia Evaluación
Enfermería
materiales
Explicarle al paciente Disminuir Recurso Una vez Participación
referente a su temor humano efectiva sobre
enfermedad operatorio su enfermedad
Enseñarles medios Evitar riesgo Recurso Una vez Participación
preventivos de infección humano interactiva
postoperatoria optima sobre
medios
preventivos
Enseñarle Incentivar Recurso Una vez Compresión de
mecanismos de ayuda movilización en humano complicación
para el peristaltismo prevención de postoperatoria
estreñimiento
postoperatorio
Charla informal sobre Concienciar Recurso Una vez Entendimiento
cuidados sobre los humano y aplicación de
postoperatorio riesgos y cuidados
complicaciones postoperatorios
postoperaotios

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V. EVALUACIÓN
5.1. Evaluación de Plan de Cuidados
Diagnóstico Logros de resultado

Resultado
de Se logro
esperado No se logro Comentario
Enfermería resultado
La señora
Temor Marlene se
relacionado Se consiguió mostró
con la Concientizar tranquilidad colaboradora
experiencia al paciente del paciente y y
quirúrgica, la sobre el su educaron participativa
pérdida del procedimiento del en ciertas
control y lo quirúrgico procedimiento inquietudes
imprevisible quirúrgico de aspectos
del resultado referente a
su salud
Riesgo de
infección Evitar
relacionado desarrollar
con la una infección postoperatorio
invasión en el
bacteriana de paciente.
la zona
La paciente
Riesgo de se mostró
estreñimiento participativa
relacionado Se le enseño
con la mecanismos
disminución para evitar
del estreñimiento
peristaltismo Evitar después de la
secundaria a estreñimiento operación
los efectos de mediante
la anestesia, explicación de
la inmovilidad movilización
y los postoperatorio
medicamentos
para el dolor

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Diagnóstico de Logros de resultado

Resultado
Enfermería Se logro No se
esperado Comentario
resultado logro
Riesgo de manejo
ineficaz del régimen
terapéutico
relacionado con
conocimientos
insuficientes de los Lograr la
La sra Sabina
cuidados comprensión
comprendió La paciente se
domiciliarios, el del paciente
sobre los mostró
cuidado de la sobre los
cuidados participativa
incisión, los signos y cuidados
postoperatorio
síntomas de postoperatorio
complicaciones, las
limitaciones de la
actividad y el
cuidado de
seguimiento
5.2. Evaluación del Proceso de Enfermería: Considerar las etapas

del proceso de atención de enfermería
Valoración Diagnóstico de enfermería Ejecución

Se seleccionaron
Solo se utilizo No se contó con
dependiendo de las
la parte materiales sino con la
necesidades de la paciente y
emocional del utilización de recurso
problemas a su previa
paciente. humano.
intervención quirúrgica

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VI. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
6.1. Conclusiones
Se presenta una revisión histórica del diagnóstico, tratamiento y manejo
de cuidados de enfermeria en la coledocolitiasis, considerando aparición y
forma clínica presenta de la enfermedad en una paciente procedente del
departamento de Loreto. En la cual se puede analizar la existencia riesgos y la
búsqueda de un tratamiento adecuado para resolver el problema que afecta al
paciente.
6.2. Recomendaciones
Identificar los posibles riesgos pre, trans y postoperatorios, que están ligados a
su estancia en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrion, y los cuidados que
debe tener en su domicilio.
VII. MARCO CONCEPTUAL

7.1. BASE TEÓRICA GENERAL
 Anatomía – Fisiología
Los cálculos en los conductos biliares, aunque menos
frecuentes que en la vesícula biliar, son la causa más
común de ictericia obstructiva extrahepatica y pueden
conducir a una infección grave o mortal (colangitis),
pancreatitis o hepatopatía crónica. Un árbol biliar
obstruido resulta colonizado con rapidez, generalmente por bacterias
gramnegativas. La colangitis resultante se convierte en una fuente importante
de bacteriemia e infección sistémica. Suele estar indicada la descompresión
endoscopica o quirúrgica precoz.
Los cálculos que han pasado desde la vesícula biliar al colédoco pueden
desplazarse pausadamente hacia el duodeno, pueden permanecer silenciosos
durante largos periodos en el conducto u obstruir el conducto Terminal,
produciendo dolor pasajero o persistente, ictericia, pancreatitis o infección.
Estas complicaciones suelen ir precedidas por episodios recurrentes de cólico.
Sin embargo, algunos pacientes (generalmente ancianos) cuyos cálculos
vesiculares nunca causaron colecistitis o cólico vesicular pueden presentar una
obstrucción ductal.Muchos cálculos del colédoco se descubren y eliminan
durante la operación de la vesícula biliar. Si se pasan por alto a pesar de una

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búsqueda diligente durante la operación, la mayoría de ellos causan
obstrucción clínica en los meses o años siguientes.
-FISIOPATOLOGÍA DE C/U DE LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS
DOLOR ABDOMINAL: en el cuadrante superior derecho o en el centro del
abdomen superior que:
Puede irradiarse hacia el hombro derecho
Puede ser agudo, tipo cólico o sordo
Puede ser recurrente
Puede extenderse hacia la espalda
Empeora con la ingestión de grasas
Ocurre a los pocos minutos después de las comidas
NÁUSEAS Y VÓMITOS: El vómito es una acción forzada que se realiza por
medio de una contracción fuerte y hacia abajo del diafragma. Al mismo tiempo,
los músculos abdominales se tensan súbitamente contra un estómago superior
relajado con un esfínter abierto. Los contenidos del estómago son impulsados
hacia arriba y hacia fuera.
El vómito es un reflejo complejo y coordinado orquestado por medio del centro
del vómito localizado en el cerebro y responde a señales que provienen de:
- La boca, el estómago y los intestinos.
- El torrente sanguíneo que puede contener medicamentos o
infecciones.
- Los sistemas de equilibrio en el oído (mareo).
- El cerebro mismo, incluyendo vistas, olores o incluso pensamientos
alterados.
La mayor parte del tiempo, las náuseas y el vómito no requieren atención
médica urgente. Sin embargo, si los síntomas continúan durante días, si son
severos o si la persona no puede retener ningún alimento o líquido, pueden ser
signo de una condición más grave.
La mayor preocupación es la deshidratación en la mayoría de los episodios de
vómitos y su velocidad depende de la talla de la persona, de la frecuencia de
los vómitos y de la presencia o ausencia de diarrea.
FIEBRE: Es la defensa del cuerpo contra la infección. Aunque una fiebre sea
para nosotros un signo de que se podría estar presentando una batalla en el
cuerpo, dicha fiebre está luchando a favor de la persona y no en contra.
La mayoría de las bacterias y virus que causan las infecciones en los humanos
prosperan mejor a 37 °C, de tal manera que elevar la temperatura unos
cuantos grados puede darle al cuerpo el margen de victoria. Además, una
fiebre activa el sistema inmune del cuerpo para fabricar más glóbulos blancos,
anticuerpos y otros agentes que luchan contra las infecciones.

ALCIDES CARRION
“CIRUGIA ”
Estudio de medicamento (farmacología)
Cuidado de Enfermería
Contraindicacion
Concepto Indicaciones Acción Fundamentaci
es
ón
Antiespasmódico
analgésico en
afecciones del
aparato digestivo
como: síndrome
espástico
doloroso
esofágico
El clonixinato gástrico pilórico y •Hipersensibilidad
colitis. Utilización
de lisina es un Afecciones de al principio activo. Aplicación
contra dolor
analgésico no las vías biliares: •Glaucoma. de
abdominal
narcótico colitis hepática •Hipertrofia analgesico
colecistitis producida por
derivado del prostática y condiciona
síndrome malestar
ácido estenosis orgánica lmente
postcolecistecto gastrointestinal
antranílico. mía. En urología del píloro
ha demostrado
su efectividad en
cólicos renales y
ureterales cistitis
y cistopielitis
litiasis renal o
ureteral.

ALCIDES CARRION
“CIRUGIA ”
Dosis vía –
Farmacocinética Farmacodinamia Efectos
colaterales
El efecto
antiespasmódico del
El clorhidrato de
clorhidrato de
pargeverina es un
pargeverina deriva de su
fármaco que se
acción antimuscarínica y
absorbe
musculotrópica. Por su
rápidamente. Se
acción sobre la
metaboliza en el
miofibrilla contracturada Oral.
organismo sin que
o distendida la Adultos y niños
sus metabolitos
pargeverina ejerce mayores de 10
hayan sido
efecto espasmolítico y años: 1 a 2
identificados
es de utilidad en el comprimidos 3
mismos que se
tratamiento de todos los veces al día.
excretan a través
síndromes viscerales Ingerir los
de la bilis y de la
dolorosos cuyo principal comprimidos
orina. El proceso
componente es el enteros sin
de eliminación es
espasmo de la masticar
relativamente
musculatura lisa
rápido de manera
localizado en cualquier
que es necesaria
porción del tracto
la administración
digestivo de las vías
de dosis repetidas
biliares del tracto
cada 8 horas.
urinario o del aparato
genital femenino.

ALCIDES CARRION
“CIRUGIA ”
Contraindicacion Cuidado de Enfermería

Concepto Indicaciones es Fundamentació
Acción
n
Antiulceroso. Ulcera gástrica y No administrar a antiulcero Este
Antagonista duodenal. pacientes con so medicamento
H2. Esofagitis por hipersensibilidad al permite el
reflujo. Gastritis fármaco, puede cuidado de la
severa. producir entre mucosa
Síndrome de otras reacciones, gastrointestinal.
Zollinger-Ellison. broncoespasmo,
fiebre, rash y
eosinofilia.
Dosis vía – Efectos
Farmacocinética Farmacodinamia
colaterales
Absorción.- Se absorbe por La ranitidina es un Según indicación médica.
tracto gastrointestinal y por vía antagonista específico Inyectable: 1 ampolla I.V.
Intravenosa. Distribución.- Se de los receptores H2 de lenta cada 6 a 8 horas. En
une aproteínas de 0.44 a 0.55 la histamina de rápida infusión: 1 ampolla cada 6 a
mcg/ml. . El tiempo máximo en acción. Inhibe la 8 horas (25 mg/hora).
alcanzar su pico máximo en secreción basal y
plasma es de1-3 horas. Se estimulada de ácido
encuentra en leche materna. gástrico, reduciendo
Vida media.-. de 2-3 horas. tanto el volumen como
Eliminación.- Seelimina en su el contenido de ácido y
mayoría por vía urinaria de la pepsina de la secreción.
siguiente manera: Si la Tiene una relativamente
administración fue vía prolongada duración de
oral,entonces su porcentaje de acción, de esta forma
eliminación por vía urinaria una sola dosis de 150
será de un 30-35%, si la mg es efectiva para
administración fuepor vía IV, el inhibir la secreción ácida
porcentaje de eliminación por gástrica hasta por doce
vía urinaria será de 68-79%. horas.

ALCIDES CARRION
“CIRUGIA ”
 Estudio del tratamiento

dietético.
Menú tipo
Concepto Indicaciones Composición
Desayuno Almuerzo Comida
La dieta blanda Pacientes En la dieta
es valiosa con blanda los
opción enfermedade alimentos
nutricional para s deben
pacientes con gastrointestin prepararse a
enfermedades ales la plancha,
gastrointestinale hervidos, al
s, en etapa de horno o vapor,
recuperación de empleando
una cirugía o mínima o nula
para quienes cantidad de
tienen dificultad grasa o Una taza
para masticar y aceite. Las de Sopa de
Sopa,
deglutir, ya que especias y manzanilla pollo,
estofado
evita condimentos ,dos mazamorr
de pollo y
condimentos, se deben panes con a de
postre.
grasas y utilizar con huevo membrillo.
alimentos de mucha cocido
difícil digestión. discreción,
Aunque los según la
líquidos son tolerancia del
parte básica, se paciente, y se
deben evitar excluirán
café, chocolate, chiles,
té negro y pimienta,
bebidas jitomate,
gaseosas. pimiento
Fundamentación morrón y
especias

ALCIDES CARRION
“CIRUGIA ”
VIII. BIBLIOGRAFÍA
8.1. Referencial
Compendio de Farmacología: antibióticos y quimioterapicos. Juan C.
Alvarado A. 2da edición. AMP ediciones apuntes médicos del Perú.
Año 2006.
Manual de diagnósticos de enfermería. Lynda Juall Carpenito. 9na
edición. Edigrafos s.a.
GUIA MÉDICA, Director Antonio López. Edición 2001, España. Editor
Gráficas Unidas.
DICCIONARIO DE MEDICINA, Océano Mosby. Traducida y adaptada
de la 4ta edición en ingles. MMI océano grupo editorial S.A.
8.2. Documentada
MARK H. BERRS, M.D, y ROBERT BERKOW, M.D. EL MANUAL
MERCK de diagnostico y tratamiento, Décima edición española.
Editorial Grafos S.A. Pags. 404 – 405.
BRUNER Y SUDDARTH, Enfermería Medico-Quirúrgico, 9na
Edición. McGRAW-HILL interamericana editores, S.A de C.V. pags
897 – 990.

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“CIRUGIA ”

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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE), es la aplicación del método

Es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de

El propósito u objetivo, es aplicar la metodología de la Intervención de

En este presente caso se elaborará el Proceso de Atención de

3. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: .............................Pag 22

3.1) Análisis e interpretación de datos.

6.1) Evaluación de plan de cuidados.

8.1) Marco conceptual.

a.1) ASPECTOS BIOLÓGICOS

 Nombre y apellido : Davila Quispe Sabina

 Hospital : Nacional Daniel Alcides Carrión

3.1. Antecedentes Patológicos familiares (morbilidad - mortalidad)

 Agudeza auditiva : Conservado

 Palpación : Blando, depresible, doloroso a la palpación

5. Valoración Diagnóstica (Medio de Diagnóstico)

TECNOLOGIA EN EL CUIDADO HOSP. NAC.DANIEL

Fecha Examen Solicitado Resultado Valores normales

5.2. Examen Radiológico:

Fecha Examen Rx Resultado

TECNOLOGIA EN EL CUIDADO HOSP. NAC.DANIEL

Parámetro Tolerancia oral : Molestias a la

7. Valoración de estado de hidratación

VALORACIÓN Fecha Fecha Fecha

TECNOLOGIA EN EL CUIDADO HOSP. NAC.DANIEL

a.1) Grado de dependencia

a.2) Aspectos psicológicos:

TECNOLOGIA EN EL CUIDADO HOSP. NAC.DANIEL

Dominio1: PROMOCION DE LA SALUD

 ¿Qué sabe usted sobre su enfermedad?

Me dicen que tengo piedra(s) en la Vesicula

¿Qué necesita saber su enfermedad?

 Consumo de medicamentos con o sin indicación.

TECNOLOGIA EN EL CUIDADO HOSP. NAC.DANIEL

 Cambios de peso durante los últimos 6 meses: SI (X) NO ( )

 Hábitos intestinales: número de deposiciones/día: una vez cada

 Hábitos vesicales: frecuencia: normal(x) disuria ( )

 Sistema de ayuda: NO ( ) SI ( X ) Pañal ( X ) Sonda ( )

 Consumo de líquidos: solo en alimentos.

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Dominio 4: ACTIVIDAD/ REPOSO

Horas de sueño: durante la mañana 4 horas. problemas para

Toma algo para dormir: NO (X) SI ( )

Padece de: insomnio ( ) pesadilla ( )

0 = independiente ( ) 1 = ayuda de otros ( )

tomar los alimentos X

Aparatos de ayuda: Ninguno (X) Muletas ( ) Andador ( )

Fuerza muscular: conservada ( ) Disminuida (X)

Fatiga: NO ( X ) SI () otros motivos de autocuidado: ninguno

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Extremidad superior: Normal (X) Cianosis ( ) Fría ( )

Presencia de líneas invasivas: ninguno

Respiración: Regular ( X ) Irregular ( ) Disnea ( ) Cianosis ( )

Ayuda endotraqueal / VM: NO (X)

Dominio 5: PERCEPCION / COGNCION

 NIVEL DE CONCIENCIA (ESCALA DE GLASGOW) = 15

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Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta