Guia Practica Clinica - Obstetricia 2017
Guia Practica Clinica - Obstetricia 2017
Guia Practica Clinica - Obstetricia 2017
2017
DIRECTORIO INSTITUCIONAL
33
Editores : Dr. Enrique Guevara Ríos
Dr. Amadeo Sánchez Góngora
Dr. Antonio Mambret Luna Figueroa
Dr. Félix Dasio Ayala Peralta
Dr. César Carranza Asmat
Colaboradores.
1. Dr. Aguilar Carrión, Johan Neff 31.Dr. Loo Chang, Felipe
2. Dr. Alfaro Ramírez, Jorge 32.Dra. Llanos Torres, Cristina
3. Dr. Almeyda Castro, Luis 33.Dra. Maldonado Alvarado,Eva
4. Dr. Aragón Osorio, Ronald 34.Dr. Mamani Solorzano, Jaime
5. Dra. Ayllón Bulnes, Guigliana 35.Dr. Melgarejo Lizama, Edgar
6. Dr. Bayona Guardia, Gabilio 36.Dr. Meza Santibañez, Luis
7. Dr. Beingolea Aguirre, Augusto 37.Dr. Miranda Flores, Alan Francis
8. Dra. Bolarte Cerrate, Norma 38.Dr. Novoa Espejo, Aldo Rafael
9. Dr. Cabrera Arroyo, Edwin 39.Dra. Nuñez Rojas, Graciela
10. Dra. Callahui Ortiz, Irma Teresa 40.Dr. Obando Rodríguez, Juan
11. Dra.Caballero Bardales, Beatriz 41.Dr. Ochoa Rua, Mario
12. Dra. Castro Reyes, Nadia 42.Dr. Pérez Melgarejo, Carlos
13. Dr. Castillo Urquiaga, Walter 43.Dra. Pinto Arteaga, Nélida
14. Dr. Celedonio Salvador, Dennys 44.Dra. Puertas Caldas, Mercedes
15. Dra. Celedonio Salvador,Magnolia 45.Dr. Quispe Pari, Fidel
16. Dra. Contreras Saravia, Norma 46.Dr. Quiñones Vasquez, Luis
17. Dr. Clavo Fferia Jhonny 47.Dra. Reyes Kishimoto, Claudia
18. Dr. Chinchayan Sanchez, Juan A. 48.Dra. Romero Maturrano, Gladys
19. Dr. Díaz Villar, Juan 49.Dr. Rodríguez Sánchez, Carlos
20. Dr. Espinoza Cenzano, César 50.Dra. Salazar Chávez, María
21. Dr. Fernandez Haqquehua, Julio 51.Dr. Sánchez Góngora, Amadeo
22. Dr. Fernandini Artola, Jorge Antonio 52.Dr. Silva Zúñiga Jhon
23. Dr. Gamarra Díaz ,Hector 53.Dr. Torres Osorio, Juan
24. Dr. Guarnizo Alfaro, Edgardo 54.Dra. Gianina Turín Turín
25. Dr. Huertas Tacchino, Erasmo 55.Dr. Valladares Gutierrez, Elías Alexis
26. Dr. Ingar Pinedo, Jaime 56.Dr. Velarde Moreno, Armando
27. Dra. Jarufe Tajmani, Karina Lizet 57.Dr. Villanueva Aspillaga, José
28. Dr. Kobayashi Tsutusmi, Luis F. 58.Dr. Zarate Girao, Mario Iván
29. Dr. Limay Ríos, Oscar Antonio
30.Dr. Loarte Lopez, César Abdías
APOYO SECRETARIAL
Sra. Sonia Quispe Tacay
Srta. Liliana Villanueva Moreno
Srta. Rosa Samamé Guerrero
44
INDICE
I. INTRODUCCIÓN 7
II. BASE LEGAL 8
III. GUIAS CLINICAS
1. Amenaza de Aborto 10
2. Aborto 12
3. Aborto Septico 21
4. Embarazo Ectópico 25
5. Enfermedad Tiroidea Gestacional 33
6. Enfermedad Trofoblástica Gestacional 36
7. Placenta Previa 41
8. Acretismo Placentario 47
9. Desprendimiento Prematuro de Placenta 51
10. Rotura Uterina 69
11. Hemorragia Post parto 75
12. Trastornos Hipertensivos en el Embarazo 83
13. Choque Hemorrágico Obstétrico 95
14. Coagulación Intravascular Diseminada y gestación 111
15. Púrpura Trombocitopénica Inmunológica y gestación 113
16. Colapso Materno y Resucitación Cardiopulmonar y Cerebral en la Embarazada 117
17. Embarazo prolongado 137
18. Hiperemesis Gravídica 142
19. Amenaza parto pretérmino 148
20. Retardo de Crecimiento Intrautrino 157
21. Polihidramnios 173
22. Oligohidramnios 178
23. Embarazo Múltiple 186
24. Infección del tracto urinario en el embarazo 196
25. Rotura prematura de membranas 207
26. Corioamnionitis 215
27. Endometritis puerperal 219
28. Mastitis puerperal 224
29. Infección de herida operatoria 230
30. Sufrimiento fetal agudo 236
31. Anemia en gestantes 242
32. Isoinmunización 256
33. Tuberculosis y gestación 263
34. Sífilis y gestación 271
35. Gestante seropositiva para VIH 278
36. Muerte Fetal intrauterina, óbito fetal 285
37. Sepsis y Shock séptico 291
38. Gestante con Influenza A H1N1 297
39. Diabetes y Gestación 310
40. Incompatibilidad feto pélvica y estrechez pélvica 320
41. Parto Normal 324
42. Parto Podálico 339
43. Trabajo de parto prolongado 342
44. Parto precipitado 346
45. Parto Vertical 349
55
IV. GUIAS DE PROCEDIMIENTOS 359
66
INTRODUCCIÓN
El Instituto Nacional Materno Perinatal, tiene como misión dar atención especializada y
altamente especializada a la mujer en salud sexual y reproductiva y al neonato de alto riesgo,
desarrollando investigación, tecnología y docencia a nivel nacional. En este contexto, una de
las principales estrategias está dirigida a promover la calidad de los servicios en los
establecimientos que brindan atención materna perinatal en las 24 regiones del país, para lo
cual es indispensable contar con herramientas normativas, que faciliten la estandarización de
los servicios brindados, minimizando las brechas en el servicio ofrecido, producto de las
diferencias en el desempeño de los profesionales a cargo de dicha atención.
Sobre el tiempo de vigencia de estas herramientas, debemos tener en cuenta que las
investigaciones actuales, el descubrimiento de nuevos fármacos fundamentales para una
terapia existosa y los avances tecnológicos en el área obstétrica nos obligan a revisar en forma
periódica los nuevos conceptos relacionados a la patología obstétrica, de modo tal que nos
permitan el manejo oportuno y de calidad al brindar estos servicios; por esto las
presentes guías estará sujetas a un proceso de actualización constante, consistentes con la
metodología utilizada en su elaboración, la misma que ha sido rigurosa, cumpliendo con la
normatividad vigente en su diseño estandarizado e incorporando en muchas de ellas la
expresión real del trabajo médico multidisciplinario que se desarrolla en el Instituto.
Respecto a la utilidad de estas herramientas, ésta solo puede ser garantizada mediante su
aplicación como soporte del monitoreo, supervisión y evaluación de la entrega de servicios
obstétricos y ginecológicos, tanto en nuestra institución, como en aquellos hospitales que
cumplen Funciones Obstétricas y Neonatales Intensivas (FONI), en el país.
Los Editores
77
II. BASE LEGAL
Criterio Técnico
Resolución Ministerial N° 007-2017/MINSA, aprueban la NTS N° 130 -
MINSA/2017/DGIESP Norma Técnica de Salud para la Atención Integral y Diferenciada
de la Gestante Adolescente durante el Embarazo, Parto y Puerperio.
Resolución Ministerial N° 850-2016/MINSA, aprueban el documento denominado
"Normas para la Elaboración de Documentos Normativos del Ministerio de Salud",
88
GUIAS CLÍNICAS
EN OBSTETRICIA
Y
PERINATOLOGÍA
99
AMENAZA DE ABORTO
CIE-10: O20.0
I DEFINICIÓN
Presencia de metrorragias y/o contracciones uterinas más o menos dolorosas en una gestación
intrauterina, antes de las 22 semanas, y sin presencia de modificaciones cervicales. 1
II CONDUCTA
Especuloscopía: valorar el canal vaginal y cervix uterino y observar de donde proviene el
sangrado, sea de genitales internos o de una patología del canal vaginal o cervix uterino2.
Solicitar:
Ecografía: precisar viabilidad embrionaria o fetal, características del saco gestacional y del
corion frondoso, realizar medidas tanto del saco gestacional como del embrión y/o feto,
descartar otras patologías.
Exámenes de laboratorio:
Hemograma completo
Grupo Sanguíneo y Factor Rh
Perfil de Coagulación
Examen completo de orina y urocultivo
Glucosa, urea, creatinina
Determinación de B-HCG cuantitativo: optativo
Prueba de TORCH
Dosaje de anticuerpos antifisfolipidicos.
III MEDIDAS GENERALES 3
Recomendar reposo absoluto.
Abstención de relaciones sexuales
Procurar tranquilizar a la paciente.
IV TRATAMIENTO MEDICO ESPECIFICO 4, 5
1. Si la ecografía demuestra viabilidad ovular, la dosificación de HCG-B cuantitativa
dentro rangos normales y no hay sangrado activo:
Manejo ambulatorio y control en 72 horas.
Instaurar reposo absoluto.
Intentar precisar si existen o no causas metabólicas, infecciosas o de otro tipo para la
amenaza de aborto y tratar según hallazgo.
2. Si la ecografía demuestra viabilidad ovular, pero pone de manifiesto un cierto
desprendimiento placentario, o las pruebas de B-HCG cuantitativa expresan cierto
déficit hormonal:
Hospitalizar a la paciente para control y evaluación del embarazo.
Prescribir reposo absoluto
Administrar progestágenos: progesterona natural micronizada 100 mg. dos veces al día.
Tras 24 ó 48 horas sin presentar manchado de sangrado vaginal se le da alta,
manteniendo reposo en casa y en forma gradual reiniciar actividad. Control dentro de
7 a 10 días en consulta ambulatoria del hospital.
3. Si la ecografía aún no revela placa embrionaria o un embriocardio positivo, o existe
un desfase entre la edad de gestación real y la ecografía, pero la B-HCG es
positiva:
Solicitar una nueva ecografía al cabo de dos semanas y, en el intervalo, prescribir
cierto reposo al paciente, sin medicación alguna.
1010
V REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Lambrou NC, Morse AN, Wallach EE Johns Hopkins Ginecología y Obstetricia.2001
Marban libros.
2. Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd.
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Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (The Cochrane Library
2006, número 1), MEDLINE (enero 1966 hasta abril 2006), EMBASE (1980 hasta abril
2006) y en CINAHL (1982 hasta abril 2006).
5. Williams Obstetricia 2001. Ed Med Panamericana 21 ava. ed
1111
ABORTO
CIE-10: O03-O06
I DEFINICIÓN:
Interrupción espontánea o provocada de una gestación antes de las 22 semanas,
contando desde el primer día de la última menstruación normal20, con un peso
aproximado de 500 gramos o 25 cm de longitud (OMS).
a Aspectos epidemiológicos:
- Patología obstétrica más frecuente; incidencia entre 11 y 20%.
- El aborto en condiciones de riesgo es un problema de salud mundial.
- La OMS estima que más de 20 millones se realizan cada año bajo condiciones
inseguras y que entre 10% y 50% de mujeres requieren cuidado médico por
complicaciones 1.
- Cerca del 13% de mortalidad materna en el mundo corresponde al aborto
provocado, principalmente en países donde es ilegal, así: 20-25% de todas las
muertes maternas en Asia, y 30-35% de las muertes en África y América Latina
2,3,4,5.
II Clasificación Clínica:
Se puede clasificar:
• Según el tiempo de gestación: (Say: The Cochrane Library. Volume, Issue 3, 2002):
Aborto Temprano: Edad Gestacional menor de 9 semanas.
Aborto Tardío: Edad gestacional mayor a 9 semanas.
• Forma de presentación del aborto 14
Espontáneo.
Inducido: La legislación Peruana no acepta este tipo de aborto y el código penal
contempla sanciones a quienes lo practiquen.
• Aborto Terapéutico: Terminación de la gestación con el fin de salvaguardar la vida de
la madre.
1212
IV FRECUENCIA
La incidencia total del aborto es mucho mayor, la incidencia del aborto subclínico está
entre 60 y 78%. Las pérdidas posimplantación cerca de un 43% y la mayoría de ellas
(33%) sólo diagnosticadas por un aumento de la HCG, y en un 11% fueron evidentes
clínicamente.
La mayoría de abortos espontáneos son tempranos, 80% ocurre en las primeras 12
semanas y el 20% restante de la semana 12 hasta la 22. El aborto recurrente se encuentra
en 1% de todas las mujeres.
En las adolescentes puede alcanzar entre 10 y 12%, mientras que en las mayores de 40
años el porcentaje aumenta cuatro a cinco veces.
V ETIOLOGÍA
Existen múltiples factores y causas tanto de origen fetal o cromosómico como de origen
materno 6,7 o paterno que producen alteraciones y llevan a pérdida del producto de la
gestación. En la mitad o dos terceras partes de los casos están asociados a alteraciones
cromosómicas 8,9,10.
VI FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Los factores de riesgo para la muerte después de un aborto son la edad gestacional
avanzada, la edad materna y el método utilizado (materno).
a. Factores fetales o cromosómicos
Principal hallazgo morfológico en abortos espontáneos tempranos es el desarrollo
anormal del cigoto.
• Aborto Aneuploide:
• Tetraploidia.
• Aborto Euploide: Los abortos cromosómicamente normales son generalmente
tardíos. La edad materna avanzada aumenta la incidencia que pueden ser causados
por mutación aislada o factor poligénico, varios factores maternos y posiblemente
por algunos paternos.
b. Factores maternos:
- Infecciones: causadas por Toxoplasma gondii, Chlamydia trachomatis,
Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum. TORCH.
- Enfermedades crónicas: Tuberculosis, carcinomatosis, hipertensión arterial y
autoinmunes.
- Endocrinas: Hipotiroidismo, diabetes mellitus, deficiencia de progesterona,
síndrome de ovario poliquístico.
- Nutrición: Desnutrición severa predispone al incremento de aborto espontáneo.
- Alteraciones uterinas: leiomiomas, sinequias.
- Insuficiencia cervical.
- Traumáticos.
c. Factores Inmunológicos
d. Factores Ambientales
- El tabaquismo y el alcoholismo se consideran embriotoxinas.
- Radiación.
e. Factores paternos: genéticos
- Alteraciones genéticas-
1313
VII CUADRO CLÍNICO
Mujer en edad reproductiva.
Dolor en hipogastrio con sangrado vía vagial.
Retraso menstrual o amenorrea.
Fiebre y/o malestar general, en casos de aborto séptico.
Diagnóstico:
Correlación entre el cuadro clínico y la ecografía transvaginal o transabdominal
según la edad gestacional y concentración de B-HCG.
a. Signos de Alarma:
- Fiebre materna:
- Hemorragia aguda con taquicardia e hipotensión.
- Sospecha de abdomen agudo quirúrgico.
- Compromiso del sensorio.
- Leucocitosis con desviación izquierda en el hemograma; coagulación, función
renal y hepática anormales.
b. Complicaciones:
- Anemia aguda
- Hemorragia y shock hipovolémico
- Septicemia.
- La perforación uterina, laceración cervical, remoción incompleta del feto o restos
placentarios e infección se incrementan.
- Muerte materna.
c. Diagnóstico Diferencial
- Enfermedad trofoblástica gestacional.
- Embarazo ectópico.
- Cervicitis.
- Pólipos cervicales.
- Cáncer de cuello uterino.
- Desgarros vaginales.
b. Imagenología
- Ecografía Transvaginal o Transabdominal.
1414
IX MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
a. Plan de Trabajo:
• Tratamiento oportuno del aborto.
• Preservar la fertilidad futura.
• Prevenir el deterioro materno, realizar interconsulta a otras especialidades y a UCI
materna de ser necesario.
• En caso de complicaciones convocar manejo mediante Junta Médica.
• Consentimiento informado a paciente y/o familiares.
• Pacientes adolescentes deben ser hospitalizadas.
b. Lugar y Forma de Atención:
• Evaluación del Riesgo
Acorde con el nivel de atención de la Institución, los casos no complicados podrán
ser manejados ambulatoriamente de acuerdo a la guía clínica.
• Atención Integral a la Mujer
Siendo el postaborto uno de los más críticos en la vida de una mujer, sea
espontáneo o provocado, debe ofrecerse apoyo psicológico.
• Consejeria en Planificación Familiar: Ofrecimiento de métodos anticonceptivos post aborto.
Asesorar y dar la oportunidad de escoger y optar un método anticonceptivo, si
desea, o si su situación clínica lo amerita.
c. Medidas generales
• En Pacientes Hemodinámicamente Estables:
Evacuación uterina a través de Aspiración Manual Endouterina (AMEU) en aborto
no complicado ≤ de 12 semanas o Legrado uterino después de 12 semanas de edad
gestacional. En caso de Aborto No Complicado el manejo post AMEU es
ambulatorio. Los casos de aborto frustro o retenido mayor de 12 semanas de
gestación considerar manejo hospitalario y legrado uterino en centro quirúrgico
previo estudio de los factores de coagulación.
• En Pacientes Hemodinámicamente Descompensadas: Por hemorragia o Infecciones:
- Hospitalización.
- Canalizar vía endovenosa con catéter Nº 18.
- Reanimación hemodinámica con Cloruro de sodio 0.9% 1000 cc a chorro
luego 60 got/min y evaluar necesidad de transfusión sanguínea.
- Oxigenoterapia 3 L/min con cánula binasal.
- Antibioticoterapia endovenosa de amplio espectro.
- Colocar una Sonda Foley.
- Solicitar hemoglobina, hemograma, pruebas hepáticas y renales, perfil de
coagulación, hemocultivo, pruebas cruzadas, ecografía transvaginal o pélvica
- Evacuación uterina a través de Legrado uterino en Centro Quirúrgico.
- Si hay signos de abdomen agudo quirúrgico pasar a Sala de Operaciones
para laparotomía exploratoria.
- En caso de fiebre o leucocitosis aplicar guía de aborto séptico.
- En caso de aborto con complicaciones se indicará hospitalización de la
paciente con antibioticoterapia de amplio espectro.
d. Tratamiento médico
Misoprostol: indicado en abortos frustros, inevítales, obitos fetales, retenidos; y también es de
uso en hemorragias post parto. El tratamiento médico es reservado a la maduración cervical
para el tratamiento quirúrgico posterior y evitar así posibles injurias sobre el cervix o el útero.
1515
e. Tratamiento quirúrgico
• Dilatación y Legrado: Aborto mayor de 12 semanas de gestación.
• Aspiración Manual Endouterina: Aborto no complicado de ≤ 12 semanas de gestación.
El procedimiento quirúrgico realizado entre la 7 y 12 semanas de gestación está
asociado con pocas complicaciones, que el desarrollado entre 12 y 22 semanas
de amenorrea 14.
f. Criterios de alta:
Después de la evacuación uterina por AMEU, si la paciente se encuentra estable
hemodinámicamente y en ausencia de complicaciones, se indicará el alta y reposo
domiciliario, después de dos horas de observación.
En pacientes post legrado uterino el alta será dada según criterio clínico.
Paciente estabilizada hemodinámicamente, con funciones estables, con prueba de
deambulación, sin síntomas, con capacidad de ingerir alimentos y realizar actividades
comunes, impartir:
• Orientación y consejería en salud sexual y reproductiva.
• Elección de un método anticonceptivo de ser el caso.
MEDIDAS ESPECÍFICAS:
A) Manejo del Aborto en curso
Requiere atención inmediata por lo que se debe hospitalizar para:
Instalación via endovenosa segura con ClNa 9º/oo. Solicitar exámenes auxiliares:
Ecografía transvaginal, hemograma, Grupo sanguíneo y factor Rh, examen de orina,
RPR, prueba de elisa VIH o prueba rápida.
Reforzar actividad uterina: Oxitocina.
Analgesia parenteral: AINES.
Posterior a expulsión de feto y restos trofoblasticos, realizar legrado uterino en sala de
operaciones.
B) Manejo de aborto incompleto
Instalar via endovenosa segura con ClNa 9º/oo. Solicitar exámenes auxiliares: Ecografía
transvaginal, hemograma, Grupo sanguíneo y factor Rh, examen de orina, RPR, prueba
de elisa VIH o prueba rápida.
Procedimiento:
Si el tamaño uterino es menor de 12 cm: AMEU ambulatorio, previa dilatación del cuello,
si fuera necesario.
1616
C) Manejo del Aborto retenido o frustro
Hospitalizar. Solicitar exámenes auxiliares completos.
Con orificio cervical cerrado iniciar maduración cervical con prostaglandinas
Misoprostol vía oral o vaginal; y realizar el procedimiento al inicio del sangrado:
• Embarazo menor o igual a 12 semanas: maduración cervical con misoprostol 400
mcg Stat, dilatación (Hegar o Deniston) y aspiración manual endouterina (jeringa
Karman).
• Embarazo mayor de 12 semanas: Hospitalización para maduración cervical e
inducción con misoprostol vaginal o vía oral y luego de la expulsión someter a
legrado uterino en sala de operaciones. Mantener via endovenosa permeable con
Cloruro de sodio al 9 o/oo x 1000 cc.
X COMPLICACIONES
• Shock hipovolémico: ver manejo en la correspondiente capítulo.
• Shock séptico: ver manejo en el correspondiente capítulo.
• Perforación uterina: Laparoscopía o Laparatomía exploratoria.
• Desgarros de Cervix: Sutura.
• Pelviperitonitis: Histerectomía.
1717
XI FLUXOGRAMA
ABORTO
CONFIRMACIÓN CONFIRMACIÓN
COMPROBAR REFUERZO ≤ 12 12 ECOGRAFÍA Y ECOGRAFÍA Y
VIABILIDAD OXITOCINA SEMANAS SEMANAS CLINICA CLÍNICA
ECOGRAFÍA ECOGRAFÍA
LEGRADO UTERINO
1818
XII REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Mortality of Unsafe abortion. 2nd edition, WHO Division of Family Health, Maternal Health and Safe
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Plublications, 1999.
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Instituto Materno Infantil. 1999, pp. 211-221.
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12. Bricker L, Garcia J, Henderson J, Mugford M. Ultrasound screening in pregnancy: a systematic review of
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13. Arias, Fernando. Guía práctica para el embarazo y el parto de alto riesgo. Segunda edición. Mosby
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lower genital tract in women attending for termination of pregnancy. Lancet 1993; 342: 206
1919
XIII ANEXOS
EG Saco HCG
EG Saco (mm) Embrión
postconcepción vitelino (uUI/ml)
2020
ABORTO SÉPTICO
CIE - 10 O08.0
I. DEFINICIÓN
Complicación infecciosa grave del aborto, que puede evolucionar a un cuadro de sepsis,
shock séptico y síndrome de disfunción orgánica múltiple.
II. ETIOLOGÍA
Infección ascendente producida por gérmenes gran negativos y anaerobios. Se produce
como consecuencia de aborto espontáneo complicado, aborto frustro complicado y/o
maniobras abortivas.
III. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
El 5% de las muertes maternas durante el 2005 tuvieron como causa básica el aborto, de
los cuales la mayoría fueron por aborto séptico.
IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Edad materna: menor de 15 años o mayores de 35 años.
Multiparidad.
Antecedentes de abortos previos
Embarazo no deseado
Enferemedades crónicas (infecciosa, endocrinas).
Malas condiciones socioeconómicas (desnutrición).
Falta de atención prenatal
Violencia familiar.
V. CUADRO CLÍNICO
Aborto incompleto, frustro, etc. que presenta fiebre de 38ºC y/o sangrado con mal olor; y
se hayan descartado otras causas.
Estadíos clínicos:
Endometritis : Limitado al útero
- Sindrome febril
- Flujo mal oliente
- Taquisigmia.
Anexitis: Compromete útero y anexos
- A los signos anteriores se agrega:
- Dolor pélvico y/o abdominal
- Dolor a la movilización de cuello uterino
Pelviperitonitis: Compromete órganos pélvicos.
- Signos peritoneales
- Taquipnea o polipnea.
Shock séptico.
- Hipotensión arterial.
- Oliguria o anuria
- Hipotermia
VI. DIAGNÓSTICO
a. Criterios de diagnóstico
Historia clínica: Anamnesis, factores asociados
Examen físico: Signos y síntomas
Halazgos de laboratorio y exámenes auxiliares.
2121
b. Diagnóstico diferencial
Sepsis
Pielonefritis
Enfermedad inflamatoria pélvica complicada
Vulvovaginitis complicada.
Patología cervico-vaginal (cáncer, pólipos, cervicitis,etc.)
VIII. MANEJO
Objetivos terapéuticos
Lograr y mantener estabilidad hemodinámica y ventilo-oxigenoterapia.
Controlar la infección.
Erradicar foco infeccioso: Legrado uterino – Laparotomía exploratoria.
Prevenir complicaciones.
a. Medidas Generales
Hospitalización en UCIM según estadío clínico.
Canalizar dos vías venosa con catéter Nº 16 ó Nº 18
Iniciar fluidoterapia con: ClNa 9 ooo, 1000 ml a goteo rápido; y mantener 60 gotas
por minuto (180 – 200 mlh) y Poligelina 500 cc a 60 gotas por minuto.
Colocar sonda Foley con bolsa colectora de orina y controlar diuresis horaria.
Oxigeno por catéter nasal a 3 litros por minuto.
Si hay signos de inestabilidad hemodinámica o disfunción de órganos vitales,
solicitar evaluación por médico de UCIM
b. Medidas especificas
Antibióticoterapia por vía parenteral :
Amikacina 1gr. EV c/24 horas.
Clindamicina 600 mg. EV c/6h
Ceftriaxona 2 gr. EV c/24h.
Desfocalización
Legrado uterino: si el cuadro está limitado al útero y existían restos en cavidad
(estadío I)
2222
Laparotomía exploradora en caso de abdomen agudo Quirúrgico.
El cirujano procederá de acuerdo a hallazgos intraoperatorios.
En caso de sepsis con disfunción de órganos vitales o signos de choque
séptico proceder histerectomía total más salpingooforectomía unilateral o
bilateral según estado de los ovarios o expectativas reproducitvas de la
paciente si:
• El cuadro alcanzó los anexos (estadío II)
• Existe absceso pélvico (estadío III)
• No existe respuesta al tratamiento conservador de la infección uterina.
2323
X. FLUXOGRAMA
ABORTO SEPTICO
Exámenes auxiliares
Test de embarazo
Hemograma, completo, Grupo Rh
Perfil de coagulación,
Perfil Renal, Hepático
Examen simple de orina
Cultivos (hemocultivo, secreción vaginal)
Ecografía
Evaluar Estado General
NO
Antibióticoterapia Complicaciones
SI
Estabilidad
Hemodinámica SI Manejo del Shock
Metabólica Séptico
NO
Laparotomía
Exploradora
Hospitalización
UCIM
Evolución
ALTA
favorable
2424
EMBARAZO ECTÓPICO
CIE 10 : O.00.X
I. DEFINICIONES 1,2
EMBARAZO ECTÓPICO (O.00.X).
Se denomina a toda gestación localizada fuera de la cavidad uterina.
La incidencia en la población general representa alrededor de 2% de todos los embarazos.
Es usualmente diagnosticada en el primer trimestre del embarazo, siendo la edad
gestacional más común entre 6 a 10 semanas.
La localización más frecuente es la Tubárica; representando alrededor del 95%; de ésta la
Ampular ocupa el 75%. Otras localizaciones son la Ovárica, Abdominal, y Cervical.
2525
IV. EXAMENES AUXILIARES.
LABORATORIO
Hemograma Completo.
Grupo Sanguíneo y Factor Rh.
Perfil de Coagulación.
Dosaje cuantitativo de β-hCG sérico.
Pruebas Cruzadas.
Glucosa, Urea y Creatinina Séricas.
Examen de orina
IMÁGENES
Ecografía Pélvica Transvaginal.
V. MANEJO.
5.1. PACIENTE HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE (EMBARAZO ECTÓPICO NO
COMPLICADO).
5.1.1. MEDIDAS GENERALES
Canalizar vía endovenosa con catéter Nº 18 e iniciar infusión de
solución salina 0.9%.
Colocar Sonda Vesical (Foley) y cuantificar diuresis horaria.
Monitoreo permanente de signos vitales.
2626
Ausencia de líquido libre o menor de 100 mL en fondo de
saco posterior a la ECO-TV.
Ausencia de patologías coadyuvantes que contraindiquen el
uso de Metotrexate.
2727
a. MANEJO QUIRÚRGICO CONSERVADOR (SALPINGOSTOMÍA)
Es el método de elección en mujeres que desean preservar
su fertilidad y que cumplan las siguientes condiciones: 10
Paciente hemodinámicamente estable.
Masa anexial ecográficamente menor de 4cm de
diámetro, comprobado en el intraoperatorio.
Trompa intacta o con destrucción mínima en el
intraoperatorio.
2828
5.2. PACIENTE HEMODINÁMICAMENTE INESTABLE (EMBARAZO ECTÓPICO ROTO).
Se define como hemodinámicamente inestable a una paciente que presenta alguno
de los siguientes signos:
Taquicardia mayor de 100 por minuto.
Taquipnea mayor de 20 por minuto.
Presión Sistólica menor de 90 mmHg.
La paciente refiera sed.
Se evidencien extremidades frías y/o pulso débil.
Diuresis menor de 0.5cc/Kg./hora.
5.2.2.1. FLUIDOTERAPIA.
En caso de inestabilidad hemodinámica, iniciar Reanimación con
Solución Salina al 0.9% 2000cc a chorro, si no se observa mejoría
del estado hemodinámica continuar con 500cc de Poligelina a goteo
rápido y repetir esta secuencia mientras se mantenga la
inestabilidad. Si hay signos de Choque, aplicar las pautas de la guía
de Choque Hemorrágico.
5.2.2.2. HEMODERIVADOS.
Se usarán Paquetes Globulares, Plasma Fresco Congelado, y
Plaquetas; en base a las siguientes recomendaciones:
a. Paquetes globulares.
En caso de Depresión del sensorio, Palidez marcada e
Hipotensión Arterial sostenida; administrar 2 paquetes
globulares a goteo rápido y ordenar la preparación de 2
unidades más.
c. Plaquetas.
Se transfundirán 5 unidades de Plaquetas si estas se
encuentran por debajo de 20000; en caso se encuentren
entre 20000 y 50000 se administrarán de 2 a 3 unidades de
Plaquetas. La finalidad es mantener un recuento mayor o
igual a 50000.
2929
d. Gluconato de calcio.
Después de transfundir 4 unidades de cualquier derivado
sanguíneo se deberá administrar 1 ampolla endovenosa en
bolo de Gluconato de Calcio, para evitar la coagulopatía por
Citrato.
LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA. 10
Se realizará en la brevedad posible, luego de aplicar las medidas
generales y mejorar las condiciones hemodinámicas de la
paciente, con la finalidad de controlar la hemorragia.
Se procederá de acuerdo a los hallazgos intraoperatorios; en caso
de embarazo Ectópico Tubárico se procederá a la
Salpinguectomía de inicio, para lo cual se deben cumplir las
siguientes condiciones:
Paciente hemodinámicamente inestable, con Hemorragia
activa o signos de Hemoperitoneo.
Masa anexial ecográficamente mayor de 4cm de diámetro.
Abundante líquido libre a la exploración ecográfica.
Lesión Tubárica severa corroborada en el intraoperatorio.
3030
VII. FLUXOGRAMA
Retraso menstual
Sangrado por vía vaginal
Dolor pélvico FACTORES ASOCIADOS:
Tumoración anexial Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EPI)
Uso de progestágenos orales
Antecedente de embarazo Ectopico
Antecedente de cirugía tubárica previa
Uso deDispositivo Intrauterino (DIU)
Evaluar estado general
Tuberculosis
Exámenes auxiliares HCG,
Endometriosis
Hemograma completo, Grupo y
Rh, perfil de coagulación
Ecografía Pévica
NO
Manejo Embarazo
Médico Ectopico
Roto
SI
SI
Metrotexate
50 mg/m 2
NO Shock
Hipovolémico
SI
Estable NO
UCIM
SI
Hospitalización
ALTA
3131
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Liberato Mukul. Current Management of Ectopic Pregnancy. Obstetrics and Gynecology Clinics
of North America.2007. 403-419.
2. Togas Tulandi. Diagnosis and Treatment of Ectopic Pregnancy. CMAJ. 2005. 905-911.
3. Togas Tulandi. Evidence based Management of Ectopic Pregnancy. Current Opinion in
Obstetrics and Gynecology. 2000. 289-292.
4. Condous. Prediction of Ectopic Pregnancy in Women with a Pregnancy of unknown location.
Ultrasound Obstetric and Gynecology. 2007. 680-687.
5. Farquhar. Ectopic Pregnancy. The Lancet. 2005. 583-590.
6. Paul D. Chan. New ACOG Guidelines. 2006. 33-36.
7. Lipscomb. Comparison of multidose and single dose Methotrexate protocols for the Treatment
of Ectopic Pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2005. 1844-1848.
8. Kirk. The non surgical Management of Ectopic Pregnancy. Ultrasound Obstetric and
Gynecology. 2006. 91-100.
9. Buster. Current issues in Medical Management of Ectopic Pregnancy. Current Opinion in
Obstetrics and Gynecology. 2000. 525-527.
10. Carson. Embarazo ectópico. Clínicas Obstétricas y Ginecológicas. 1999. 1-51.
3232
ENFERMEDAD TIROIDEA Y GESTACIÓN
II. DEFINICIÓN
a. Hipertiroidismo
Se utiliza el término tirotoxicosis para definir el síndrome clínico de hipermetabolismo
que resulta cuando las concentraciones séricas de tiroxina libre (T4L), triodotironina
libre (T3L), o ambas, están elevadas. El término hipertiroidismo se usa cuando existe un
aumento mantenido de síntesis y secreción de hormonas tiroideas en la glándula tiroidea.
b. Hipotiroidismo
El hipotiroidismo es el síndrome que resulta de la disminución de la producción y
secreción de tiroxina (T4) y triodotironina (T3) por la glándula tiroides
III. FRECUENCIA
La prevalencia de tirotoxicosis es aproximadamente del 1,9% en las mujeres adultas. El
hipertiroidismo es más frecuente en fumadores.
3333
Medir hormona estimulante de la tiroides (TSH):
TRIMESTRE TSH
Primero 0.1 - 2,5 mUI/l
Segundo 0.2 - 0.3 mUI/l
Tercero 0.3 - 3,0 mUI/l
V. HIPOTIROIDISMO Y GESTACIÓN
Etiologia
Tiroiditis de Hashimoto.Se caracteriza por la presencia de Ac.Antiperoxidasa y Ac.
Antitiroglobulina. Sin embargo, el 75-80% de las pacientes con tiroiditis de Hashimoto
están eutiroideas.
Hipotiroidismo post-tratamiento ablativo., Es la 2da causa.
Fármacos: Antitiroideos: tionamidas, yoduros, litio, Inductores enzimáticos que aceleran el
aclaramiento de tiroxina, carbamacepina, fenitoina, rifampicina. Amiodarona.
Hidróxido de aluminio, colestiramina, sulfato ferroso y sucralfato pueden alterar la
absorción intestinal de levo tiroxina. Inmuno-moduladores: Interferon α y β, interleukina
2.
3434
Déficit de yodo. La causa más común de hipotiroidismo y del retraso mental
Otras causas: tiroiditis aguda (supurativa, piógena o bacteriana), tiroiditis
subagudadolorosa (granulomatosa, de células gigantes o de De Quervain), tiroiditis
silenteindolora o linfocitaria transitoria (tiroiditis posparto).
Hipotiroidismo subclínico
Definición: TSH >2,5 mUI/l y <10 mUI/L asociado a T4L normal
Prevalencia: 2-3 % de las embarazadas
Hipotiroidismo clínico
Definición: TSH >2,5 mUI/L asociado a T4L baja o TSH >10 con independencia de los
nivelesdeT4L.
Prevalencia: 0,3-0,5% de los casos diagnosticados por primera vez en el embarazo.
Posteriormente reducir la dosis a 1,6 μg/Kg/día y reevaluar la TSH cada 4-6 semanas para
ajustar dosis hasta la 20 semana y al menos una vez entre la 26 y 32 semanas.
El objetivo del tratamiento es mantener los niveles de TSH dentro del rango normal
3535
VI. HIPERTIROIDISMO CON GESTACIÓN.
La tirotoxicosis se define como el síndrome clínico de hipermetabolismo e
hiperactividadresultante del aumento en suero de hormona tiroxina libre (T4)y /o
triyodotironina libre (T3)
3636
HIPOTIROIDISMO
Debe evitarse el hipotiroidismo durante la gestación, por los efectos nocivos al feto.
Debe descartarse el hipotiroidismo en la primera consulta prenatal.
En hipotiroidismo pre-gestacional El TSH no debe ser mayor de 2.5 uU/mL al momento de
la gestación.
Aumentar la dosis de levo tiroxina hacia las 4- 6 semanas de gestación. Un 30-50% de
incremento.
En hipotiroidismo recién diagnosticado durante la gestación. Normalizar los test de
función tiroidea tan pronto como sea posible. Usar tratamiento con levo tiroxina, mantener
el TSH, menor de 2.5 en el primer trimestre ó 3 en el segundo y tercer
trimestre. Practicar test de función tiroidea cada 30 - 40 días.
En gestantes con anticuerpos positivos, clínicamente eutiroideas, al inicio de la
gestación, tendríanun riesgo de desarrollar hipotiroidismo. Se debe monitorear la
elevación de TSH.
EL Hipotiroidismo subclínico: TSH por encima de los valores normales y T4 libre normal.
Se asocia a morbilidad materna y fetal, lo cual mejora con el tratamiento, pero se
desconoce si modifica las alteraciones neurológicas a largo plazo.
Debe tratarse.
Tras el parto debe disminuir la dosis de levo tiroxina.
HIPERTIROIDISMO
TSH subnormal: diferenciar entre Hipertirotoxicosis y TSH fisiológico ó HG( efectos
adversos del hipertiroidismo sobre la madre y el feto). En enfermedad de Graves:
Determinar autoinmunidad, bocio, anticuerpos anti receptor de TSH (TRAb).
En hiper-tirotoxicosis por enfermedad de Graves o nódulos hiperfuncionantes. Iniciar
tratamiento ó ajustar la dosis con anti tiroideos y mantener los niveles de T4libre en
valores normales altos para población no gestante.
El metimazol se puede asociar a alteraciones congénitas. Usar Propil tiouracilo (PTU)
como droga de primera línea, especialmente durante el primer trimestre. Usar
metimazol, si no es posible contar con PTU o si hay intolerancia al PTU.
Puede indicarse tiroidectomía subtotal durante la gestación, como terapia de la
enfermedad de Graves .En casos de reacción adversa severa a anti
tiroideos.Necesidad de dosis altas persistentes de anti tiroideos, Hipertiroidismo
incontrolable. No adherencia al tratamiento
El momento óptimo para la cirugía es el segundo trimestre.
No hay evidencia que el tratamiento del hipertirotoxicosis subclínico mejore el embarazo, el
tratamiento podría afectar al producto.
Los anticuerpos (TRAb: estimulantes del receptor de TSH o anticuerpos ligantes) cruzan la
placenta y pueden estimular la tiroides fetal. Medir los anticuerpos antes del embarazo
o al final del 2 trimestre en gestantes con Graves actual, anterior Graves y
tratamiento con yodo radioactivo o tiroidectomía, o con un neonato con Graves.
Las gestantes con TRAb negativos y que no requieren anti tiroideos, tienen bajo riesgo de
disfunción fetal o neonatal (B)
No debe usarse el yodo radioactivo durante la gestación.
En gestantes con anticuerpos positivos, y/o tratamiento con anti tiroideos, debe
realizarse ultrasonido para evaluar disfunción tiroidea, RCIU, bocio, hidrops fetalis,
falla cardiaca.
Sólo si no es posible realizar un diagnóstico clínico y si la información pudiera orientar el
tratamiento. Tomar muestra de sangre umbilical
3737
El hipertiroidismo gestacional , con niveles hormonales tiroideos elevados (T4 libre
mayor del rango de referencia o T4 total mayor de 150%, del valor máximo del embarazo
y TSH menor de 0.1uU/ml y evidencia de HTT, puede necesitar tratamiento, el tiempo
necesario para compensarse clínicamente
3838
Fluxograma de atención realizado en el primer trimestre de la gestación
SEGO 2013
TSH < 0.1 TSH > 0.1 y < 2.5 TSH >2.5 y <10 TSH >10
Ver apartado NORMAL Pedir T 4 L Hipotiroidismo clínico
hipertiroidismo No precisa más controles Iniciar Levotiroxina
Independientemente de T 4L
T 4L Normal T 4L baja
Hipotiroidismo subclínico Hipotiroidismo clínico
Iniciar Levotiroxina
Ac Antitiroideos
3939
VIII. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICAS
1. De Groot L, Abalovich M, Alexander EK, Amino N, Barbour L, Cobin RH,
Eastman CJ,Lazarus JH, Luton D, Mandel SJ, Mestman J, Rovet J, Sullivan S.
Management ofThyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum:
An Endocrine Society
Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2012;97(8):2543-65.
2. ACOG Practice Bulletin No. 37, August 2002. Thyroid Disease in Pregnancy. Obstet Gynecol
2002; 100: 387-96.
3. Protocolos Asistenciales en Obstetricia de la Sociedad Española de Gineco obstetricia. Julio
2013.
4. ACOG Practice Bulletin No. 37, August 2002. Thyroid Disease in Pregnancy. ObstetGlinoer D,
Spencer CA. Serum TSH determinations in pregnancy: how, when andwhy? Nat Rev
Endocrinol 2010; 6:526-9.
5. Vila L, Velasco I, Gonzalez S, Morales F, Sanchez E, Lailla JM, Martinez-Astorquiza
T, Puig-Domingo M, y el Grupo de Trabajo de Trastornos por Deficiencia de Yodo
Disfunción tiroidea de la Sociedad española de Endocrinología y Nutrición.
Detección de la disfunción tiroidea en la población gestante: está justificado el
cribado universal. Endocrinol Nutr 2012;59 (9):547-60.
4040
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
CIE 10: O01
I. DEFINICIÓN: 1
La Enfermedad Trofoblástica Gestacional (ETG) es un conjunto de procesos benignos y
malignos derivados de una de generación hidropica de la placenta humana.
Está asociada a una hipersecreción de la hormona gonadotrofina coriónica humana (hCG).
La hCG es un marcador tumoral sensible y tiene gran importancia en el diagnóstico,
pronóstico y tratamiento de la ETG.
MOLA INVASIVA: Se produce la invasión del miometrio o de sus vasos sanguíneos por células del
sincitio y citotrofoblasto, pero continúa conservando la estructura de la vellosidad placentaria.
CORIOCARCINOMA: Es una neoplasia maligna compuesta por una proliferación atípica del
trofoblasto (sincitio y citotrofoblasto), sin presencia de vellosidades coriales ni estroma o vasos
propios. Suele estar localizado en la periferie de un foco hemorrágico.
TUMOR TROFOBLÁSTICO DEL LECHO PLACENTARIO: Es una forma poco común. Se
origina a partir del trofoblasto del lugar de implantación de la placenta. Tiene tendencia a
formar nódulos. La inmunohistoquímica demuestra gran cantidad de células productoras
de hPL y unas pocas células productoras de hCG. Da metástasis tardía y tiene mayor
resistencia al tratamiento quimioterápico.
Puede ser no metastásica o metastásica, y a veces la primera manifestación es una lesión
metastásica en vagina o pulmón (sería ya una enfermedad trofoblástica maligna
metastásica), también en pelvis, riñón, intestino, cerebro e hígado que es de mal pronóstico.
4141
III. MOLA HIDATIFORME (Enfermedad Trofoblastica Benigna):
FRECUENCIA 2
Su incidencia varía dependiendo de la localización geográfica.
En los países orientales es más frecuente: 1/200-400 embarazos, con una mayor
capacidad de malignización. Mientras que en los países occidentales tiene una menor
frecuencia: 1/1500 embarazos.
IV. ETIOLOGÍA 1
Se desconoce la etiología.
Hay diversas teorías que intentan explicar el origen de la enfermedad trofoblástica:
Una de ellas asegura que habría una malformación congénita de la placenta por un
fallo en la angiogénesis fetal, por lo que el líquido se acumula en la placenta al no poder
pasar al embrión por ausencia de vasos;
La otra teoría dice que habría una hiperplasia del trofoblasto con edema secundario
que presionaría y atrofiaría los vasos vellositarios.
4242
VIII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 2
Cuadros que cursan con hemorragias del primer trimestre de la gestación, en especial
con las diferentes formas clínicas de aborto y con el embarazo ectópico.
IX. MANEJO 4
Ante un diagnóstico de sospecha de mola hidatidiforme, la mujer debe ser
hospitalizada y su evaluación inicial incluirá:
o Exploración general y ginecológica.
o Estudio ecográfico.
o Exámenes de laboratorio completo.
o Pruebas cruzadas.
o Radiografía de tórax.
MEDIDAS GENERALES:
Canalización de vía
Estabiliacion hemodinámica
Evacuación de la mola:
- Hay que tratar las complicaciones como anemia, hipertensión, y alteraciones
electrolíticas, coagulopatías, alteraciones cardio-respiratorias y preeclampsia,
procediendo a evacuar la mola lo antes posible, con lo que se producirán menos
malignizaciones.
- Dar consentimiento informado sobre evacuación, advirtiendo de los posibles
riesgos y complicaciones.
EVACUACIÓN DE LA MOLA:
El modo de llevarla acabo la evacuación va a depender del estado de la paciente,
intensidad del sangrado, tamaño uterino y cambios cervicales.
Si la altura uterina corresponde a una edad gestacional ≤ 12 semanas se procederá a
evacuación por vía vaginal a través de AMEU.
Si la altura uterina corresponde a una edad gestacional ≥ 12 semanas se procederá a
inducción con:
- Solución salina 0,9% 1000 cc con Oxitocina 10 UI a un goteo de 10–20 gotas por minuto.
- En forma alternativa proceder a inducción con misoprostol 200 mcg colocándolo
en fondo de saco vaginal posterior cada 6 horas hasta alcanzar el efecto deseado
(no sobrepasar dosis total de 800 mcg). En cesareada anterior con mola:
maduración y evacuación.
- Evacuación del contenido uterino, siendo el método de elección el legrado por
aspiración que se completa con el paso suave de una legra cortante. Realizar en
sala de operaciones 5,6.
- Administrar oxitocina por vía endovenosa durante la aspiración para favorecer la
contracción uterina.
- Histerectomía en casos de perforación uterina, hemorragias graves.
- Administrar gammaglobulina anti-D en mujeres Rh negativo, en las primeras 72
horas post evacuación.
- El legrado a repetición no esta indicado, salvo que persistan restos molares.
CONTROL POST EVACUACIÓN:
Examenes de laboratorio general.
Determinaciones de β-hCG cada 48 horas con tendencia a bajar.
Ecografía para valorar vacuidad uterina.
Mantener perfusión con oxitocina al menos 24 horas.
4343
SEGUIMIENTO EN CONSULTORIOS EXTERNOS 5
Determinaciones semanales de β-hCG hasta obtener 3 determinaciones negativas
consecutivas (<5 mU/ml). Posteriormente controles mensuales durante 6 meses y
cada 2 meses los otros 6 meses restantes, hasta completar el año de seguimiento.
Ecografías periódicas: post evacuación, a los 15-30 días y posteriormente cada 3
meses, para valorar la involución uterina y los luteomas.
Radiografía de tórax y exploración física: pre y post evacuación, a los 15 días, 6
meses y 1 año.
Anticoncepción durante un año. El uso de anticonceptivos orales son seguros una vez
que los valores de β-hCG se han normalizado 6
4444
XII. FLUXOGRAMA DE ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
Útero aumentado de tamaño
Ausencia de latidos fetales FACTORES ASOCIADOS:
Sangrado por vía vaginal Edad: Extremos de la vida reproductiva
Hiperémesis gravídica Antecedente de enfermedad trofoblástica
Enfermedad hipertensiva del gestacional
Multiparidad
embarazo
Nivel socioeconómico bajo
Tipo sanguíneo materno “A” y paterno ”O”
Diagnostico NO Hospitalización
confirmado Reevaluación
SI
Menor de NO Estabilidad
12 semanas Hemodinámica
SI
Inducción,
Evacuación Evacuación
Uterina uterina y legrado
AMEU y/o LU uterino
NO
Complicaciones
SI
Laparotomía
exploratoria
Seguimiento y
Control
4545
XIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Ezpeleta JM, López A. Enfermedad trofobástica gestacional. Aspectos clínicos y
morfológicos. Rev Esp Patol 2002; 35 (2): 187-200.
2. Lombardía J, Fernández M. Ginecología y Obstetricia. Manual de consulta rápida. Edit.
Médica Panamericana. Madrid España. 2007.
3. Protocolos SEGO. Embarazo Molar. Prog Obstet Ginecol 2004; 47(8): 400-4.
4. Lenhart M. Diagnosis and Treatment of Molar Pregnancy. Postgraduate Obstetrics &
Gynecology 2007 Sep; 27 (17): 1-6.
5. ACOG (American College of Obstetrics and Gynecology): Practice Bulletin Nº 53. Diagnosis
and Treatment of Gestational Trophoblastic Disease. Obstet Gynecol 2004 Jun; 103(6):
1365-77.
6. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologysts): The Management of
Gestational Trophoblastic Neoplasia. Guideline Nº 38. February 2004.
4646
PLACENTA PREVIA
CIE-10: O44
I. DEFINICIÓN
Se define como la inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior del útero.
Se clasifica en:
Oclusiva: no permite el parto vaginal.
No oclusiva: permite el intento de parto vaginal.
II. CLÍNICA
El hecho más característico es la hemorragia indolora de sangre roja y brillante, de
presentación insidiosa, escasa o abundante, recurrente según avanza la gestación 1,2.
III. DIAGNÓSTICO
Anamnesis: características de la hemorragia, factores causales, etc.
Exploración obstétrica externa (maniobras de Leopold). Es característico encontrar un
útero relajado e indoloro. Con frecuencia hay alteraciones de la estática fetal.
Ecografía: La ecografía transvaginal y ecografía abdominal para localizar la placenta. El
empleo de tocolíticos ante la aparicion de dinámica uterina y fetos no viables. El hallazgo
de una placenta previa parcial o marginal antes de la semana 24 debe interpretarse con
precaución, más aún si la paciente está asintomática, debe realizarse un seguimiento
ecográfico hasta el tercer trimestre, antes de establecer un diagnóstico definitivo.
Cardiotocografía: para comprobar el bienestar fetal.
Especuloscopia: permite comprobar el origen uterino de la hemorragia y confirmar o
descartar otras causas locales de hemorragia.
Tacto vaginal: no se recomienda realizar.
Exámenes Auxiliares: Hemograma completo, Grupo Sanguineo y Rh, Perfil de
coagulación, Glucosa, Urea y Creatinina, Examen completo de Orina, pruebas cruzadas y
depósitos de sangre.
IV. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se deben considerar todas aquellas causas de hemorragia durante la segunda mitad de la
gestación: Desprendimiento Prematuro de Placenta, Rotura Uterina, lesiones vaginales o
cervicales (pólipos, neoplasias, lesiones traumáticas, etc.), rotura de vasa previa y seno
venoso marginal.
V. MANEJO DE LA GESTACIÓN: HOSPITALIZACION:
a. El tratamiento conservador está indicado cuando:
La hemorragia no es grave.
El estado hemodinámico materno es estable.
La edad gestacional es inferior a 36 semanas o hay inmadurez pulmonar fetal.
Feto vivo, sin signos de pérdida del bienestar fetal, ni malformaciones
incompatibles con la vida.
No existen otras complicaciones médicas u obstétricas del embarazo que
contraindiquen la prolongación de la gestación.
4747
El manejo se basa en el control intrahospitalario, a través de:
Estabilización hemodinámica: Abrir una vía venosa con catéter Nº 18 e iniciar
infusión con Solución Salina 0.9% 1000 cc a 60 gotas /minuto.
Control del bienestar fetal
Maduración pulmonar con corticoides en fetos ≤34 semanas
Reposo
Evitar los tactos vaginales
Mantener el hematocrito materno ≥30% y la hemoglobina ≥10 g %l
4848
VIII. FLUXOGRAMA DE PLACENTA PREVIA
coagulación,
Ecografía pélvica
NO
Estabilidad Manejo del Shock
Hemodinámica Hipovolémico Cesárea
SI
Evaluación
Fetal
NO
Edad Evaluar Posición
NO Placentaria por
SFA Gestacional
< 35 ss Ecografía
SI
SI
Hospitalización Maduración Placenta
Pulmonar Fetal Evaluación Marginal o NO
Cesárea de Inserción
y Monitorización Fetal
Baja
SI
SI
Signos de NO Parto
Alarma
Vaginal
Controles
Obstétricos
4949
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. McShane PM, Heyl PS, Epstein MF. Maternal and perinatal morbidity resulting from placenta
praevia. Obstet GynecoI 2004;65:176-82.
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placenta previa. Am J Perinatol 2000;17:101-5.
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5050
ACRETISMO PLACENTARIO
CIE 10: O73.0
I. DEFINICIONES:
El Acretismo placentario se define como una placenta adherida firmemente, observando
un espectro de condiciones caracterizadas por adherencia anormal de la placenta en el
sitio de implantación, ya que las vellosidades corionicas penetran la decidua basal dentro
y a través del miometrio. Se convierte en una condición amenazante de la vida materna
y fetal1,2
II. FRECUENCIA:
La incidencia está en aumento pasó de 1 en 4027 partos en la década del 70, se
incrementó a 1 en 2510 partos en la década del 80 y actualmente es de 1 en 533 partos
entre 1982 y 20023,4,5. La mortalidad materna es de alrededor del 7 a 10%. Causante del
51.1% de histerectomías de emergencia.6
III. ETIOLOGÍA:
Aunque los riesgos para acretismo placentario están bien establecidos la etiología es
menos entendida. Actuales conceptos sugieren una falla de la decidualización, que lleva
a una placentación anormal y la ausencia del plano normal de clivaje, que luego, evitaría
la separación de la placenta después del parto.
Otros postulan que un defecto primario de la función del trofoblasto conduciría a la invasión
excesiva y un tercero sería el papel de la hipoxia localizada en áreas de cicatrización
uterina que conducen tanto a una decidualización defectuosacomo a la invasión
trofoblástica excesiva.7
a. Placenta previa:
- Sin cesárea previa 3.3%
- Con una cesárea previa 11%
- Con 2 cesáreas previas 40%
- Con tres cesáreas previas 61%
- Con 4 o más cesáreas previas 67%8
5151
V. CUADRO CLINICO:
1. Diagnóstico:
Se debe poner principal atención en aquellas pacientes que a las 20 semanas en una
ecografía obstetrica se identifica una placenta previa la cual debe confirmase por
ecografía transvaginal (Nivel C).10, 11.
5252
Transfusión sanguínea materna (54%)
Infección de herida operatoria (5%)
Admisión a Unidad de cuidaos intensivos (16.5%)
Relaparotomía (1.4%)
Cesárea histerectomía (20.1%)
Lesión de órganos adyacentes.
Coagulopatía Intravascular Diseminada (CID).
Mortalidad perinatal (5.8%)
Bajo peso al nacer del producto o RCIU
EXÁMENES DE LABORATORIO:
- Hemograma; perfil de coagulación: plaquetas, fibrinógeno, tiempo de
protrombina (TP), tiempo parcial detromboplastina activada (TPTA).
- Grupo sanguíneo y factor, VIH, Prueba para sífilis, glucosa.
- Pruebas de función renal: Creatinina, úrea y ácido úrico
- Pruebas cruzadas.
5353
La decisión de dar corticoides para maduración pulmonar debe ser
individualizada.28
Preparar un equipo multidisciplinario para la atención(ginecólogo,
ginecólogo oncólogo, anestesiólogo, neonatólogo, especialista en
medicina fetal, urólogo, cirujano general, cirujano vascular, radiólogo
intervencionista, médico intensivista y un adecuado banco de sangre. 26-
28,31
La decisión para el momento del parto debe ser individualizado, pero se
recomienda planear una cesárea histerectomía electiva en gestantes
asintomáticas no antes de las 36-37 semanas28,31. En caso de pacientes
sintomáticas se recomienda el parto a las 34 semanas con una
administración previa de corticoides para maduración
pulmonar.(recomendación de expertos).29
Casos individualizados (mujeres jóvenes con deseos de fertilidad o
placenta percreta) podrían optar por un manejo conservador, cesárea
solamente dejando la placenta. Para lo cual deben cumplir requisitos
mínimos, como estar hemodinámicamente estables, no presentar
sangrado abundante ni CID inicial.27-29,31
5454
La atención de la cirugía electiva debe ser dada por un ginecoobstetra y
anestesiólogo experto. En el caso de que sea una situación inesperada, el
equipo de expertos debe ser comunicado inmediatamente aún fuera de
sus horas y deben asistir a la brevedad posible.(Nivel D)26,28
2. MANEJO EN HOSPITALIZACION:
a) CESAREA HISTERECTOMIA
El tipo de incisión en la piel y útero se decidirá en razón a la ubicación de
la placenta para evitar tocar durante la histerotomía, muchos prefieren
una incisión mediana en piel para facilitar la histerectomía, y la incisión en
útero dependerá estrictamente de la ubicación de la placenta (por lo que es
útil realizar una ecografía previa al inicio de la cirugía), aunque escuelas
recomiendan la incisión transfúndica.(recomendación de expertos).28,31
Los cirujanos ante una sospecha de placenta previa con acretismo
placentaria deben considerar realizar la histerotomía a un nivel distante
de la placenta, produciendo el nacimiento sin tocar la placenta, para
permitir un manejo conservado o histerectomía si se confirma el
acretismo placentario, ya que el nacimiento transplacentario se asocia a
mayor sangrado y posibilidad de histerectomía, por lo que debe ser
evitado.(nivel C, D) 28,31
Producido el nacimiento es razonable esperar a la separación
espontánea de la placenta, para confirmar clínicamente el acretismo
placentario. 28,31
Ante un acretismo placentario la recomendación es la cesárea
histerectomía sin remoción de la placenta, por lo que inmediatamente
producida el nacimiento se debe continuar con la histerorrafia, para
proceder a la histerectomía, en la cual se realiza dejando el flap de la
vejiga hasta lo último posible, cuando ya se alcanzó el control vascular de
las arterias uterinas. 28,31
5555
b) MANEJO CONSERVADOR
d) SEGUIMIENTO:
El seguimiento se debe realizar con ultrasonido complementado con
dosaje de BHCG semanal(haciendo hincapié que niveles bajos no
garantizan la resolución del problema).28
5656
Dr. Ronald Jacinto Aragón Osorio, como miembro Titular.
Dr. Felipe Loo Choy, como miembro Suplente en caso de que el Titular no
pudiera realizarlo.
X. RECOMENDACIONES
5757
ANEXOS
PLACENTA PREVIA
+ CESAREADA
ANTERIOR
Tratar
como En Caso de Emergencia y no contar
con Equipo Multidisciplinario
Acretismo
Placentario
Solamente Cesárea
Evaluado y Manejado por dejando Placenta
Equipo Multidisciplinario (Control de daños)
Experto en Acretismo
(EM) Para
posterior
*Equipo Multidisciplinario:
02 Ginecólogos Expertos
01 Urólogo Experto
01 Anestesiólogo
5858
XIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
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6060
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP)
CIE : O.45
I. DEFINICION:
Es la separación prematura parcial o total de la placenta normalmente insertada,
después de las 22 semanas de gestación y antes del nacimiento del feto, con
hemorragia dentro de la decidua basal.1,2,3
II. EPIDEMIOLOGIA
La frecuencia es de alrededor 1 en 100 a 200 partos(0,5 – 1%).1,2,3
Es más frecuente en gestaciones pre términos con una tasa de 5.4%3
Se ha reportado una tasa de recurrencia de 10% después de un episodio y 25% después
de dos episodios.
La prevalencia es de 0.7% en el Perú.4
III. OBJETIVOS
Diagnóstico oportuno
Alcanzar y mantener estabilidad hemodinámica materna
Valorar el bienestar fetal y favorecer el parto en las mejores condiciones Materno Fetales
y por la vía más adecuada.
IV. ETIOLOGIA:
Su etiología no es totalmente comprendida, pero la alteración en la implantación, la
insuficiencia placentaria, la hipoxia intrauterina y la baja perfusión uteroplacentaria, son
considerados los principales mecanismos que causan el abruptio placentario.5
La gran mayoría es multicausal y plantea la posibilidad de un mecanismo isquémico a
nivel decidual como factor involucrado, asociado con patologías variadas. 5 Por esto se
considera que junto a la preeclampsia y el RCIU forman parte de un nuevo concepto que
es la ENFERMEDAD ISQUEMICA PLACENTARIA.6
V. FACTORES DE RIESGO:
6161
Polihidramnios(OR 2.5)8
Oligohidramnios(OR 2.1)8
Corioamnionitis(OR 3.3)8
Gestación múltiple(OR 2.0-2.9)8
VI. DIAGNOSTICO
CUADRO CLINICO:
Sangrado vaginal, la cual ocurre entre el 2 a 5% de todas las gestaciones, de todos estos
una cuarta parte puede ser por Abruptio placentario.(70-80%)5, 9
Dolor abdominal.5
Sensibilidad o dolor uterino(66%)5
Tono uterino aumentado(34%)5
Sangrado oculto(20-35%)5
Al momento del parto coágulos sanguíneos adheridos frescos o antiguos son diagnostico
de abruptio placentario.9
El sangrado es rojo oscuro, de inicio súbito y cuantía variable (lo que no guarda
necesariamente relación con la gravedad del cuadro), lo que podría comprometer el
estado general. Según su ubicación, si el hematoma es retro placentario y aumenta,
es posible observar en horas que el útero crece. La irritabilidad del útero va
progresando: contracciones uterinas, polisistolia e hipertonía, palpándose finalmente
un útero de consistencia leñosa, típico de este cuadro. Es difícil palpar las partes
fetales. Y puede causar Sufrimiento fetal (60%) y muerte fetal (40%) de los casos.
Grado 0
Asintomático
Generalmente se puede diagnosticar en período post parto.
Tono uterino normal
Bienestar fetal conservado
Grado 1
Sangrado vaginal leve (150-500 ml).
Alteración de frecuencia cardiaca y volumen urinario
Tono uterino normal (zonas de hipertonía)
No signos de shock
La pérdida del bienestar fetal es rara o leve
Coagulación normal
Útero con zona pequeña rojo –azulada
DPPNI menor del 30%
Grado 2:
Sangrado intenso (mayor de 500 ml)
Hipertonía uterina
Signos de shock hemorrágico tipo I-II
La presión sanguínea materna se mantiene normal, aumenta la frecuencia cardiaca
Grave pérdida del bienestar fetal
Presenta coagulopatía compensada, nivel fibrinógeno puede estar descendido.
DPPNI entre 30-50%
6262
Grado 3:
Sangrado vaginal es más intenso, puede permanecer oculto hasta un 20%
Tono uterino tetánico y marcadamente doloroso
Compromiso hemodinámico materno, signos de shock hemorrágico III-Iv
Perdida del bienestar fetal, el feto suele estar muerto.
Signos clínicos de coagulopatia de consumo
Aspecto uterino : útero de Couvelaire
DPPNI entre 50-100%.
COMPLICACIONES
Shock hemorrágico
CID
6363
Ruptura o hipotonía uterina (útero de couvelaire)
A. LABORATORIO:
Hemograma completo
Grupo sanguíneo y Factor Rh
Perfil de coagulación
Glucosa , urea, creatinina sérica
Perfil hepático
Pruebas cruzadas
Examen completo de orina
B. IMÁGENES:
Ecografía obstétrica
MEDIDAS ESPECÍFICAS:
DPP con feto pretermino menor o igual de 34 semanas: observaciones, ecografías
obstétricas seriadas, maduración pulmonar.
DPP con feto mayor de 34 semanas culminar embarazo por la mejor vía.
6464
X. MANEJO HEMODINAMICO
Ver guía de shock hemorrágico.
No bienestar fetal
Bienestar fetal Contraindicación parto Parto vaginal Contraindicación
adecuado vaginal Inestabilidad parto vaginal
materna
Falla en el
Parto vaginal Parto cesárea
proceso
Parto cesárea
6565
PRETERMINO
(23-34 SS)
PARTO
23-27 ss 28-34 ss
Valorar Valorar
Corrección de Manejo
factores de Manejo Parto conservador
coagulación conservador (Mejor vía)
Corticoides
Tocolisis Monitoreo
Parto
materno fetal
vaginal
continuo Control
crecimiento por eco
Parto entre 37 y
38 semanas
6666
XII. BIBLIOGRAFIA
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6767
68
ROTURA UTERINA
CIE-10: O71.0
I. DEFINICIÓN 1
La rotura uterina se define como una solución de continuidad de la pared del útero
localizada con mayor frecuencia en el segmento inferior, con o sin expulsión del feto, durante
el embarazo o en el trabajo de parto.
Es una condición grave del embarazo, que condiciona sufrimiento fetal agudo y/o muerte
del producto de la concepción; además pone en peligro la salud de la paciente, pudiendo
hasta ocasionar su muerte.
III. ETIOLOGIA 1
La causa más común de rotura uterina, en los países desarrollados, es la apertura de una
cicatriz de una cesárea previa. Mientras que en los países en vías de desarrollo la causa
etiológica más frecuente es el parto traumático y la hiperdinamia uterina. Las roturas
traumáticas (accidentes de tránsito, agresiones físicas, versiones externas y grandes
extracciones) son excepcionales.
V. CLASIFICACIÓN 4
La rotura uterina se clasifica en completa e incompleta.
Rotura completa: es la solución de continuidad que afecta a todas las estructuras
de la pared uterina.
6969
VI. CUADRO CLÍNICO 3,4
Rotura completa
Los síntomas y signos son:
Compromiso del bienestar fetal: alteraciones de la frecuencia cardiaca
(desaceleraciones variables, tardías y bradicardias mantenidas).
Disminución evidente o cese de la dinámica uterina.
Ascenso de la presentación fetal.
Dolor abdominal agudo y de gran intensidad, punzante, que se produce en el
momento de la rotura (aún en presencia de analgesia regional).
Partes fetales fácilmente palpables.
Hemorragia vaginal como consecuencia de las estructuras vasculares afectadas
(puede no existir si la presentación fetal ejerce taponamiento).
Compromiso hemodinámico materno: taquicardia, hipotensión y shock.
Las lesiones vesicales y ureterales originan signos clínicos adicionales (hematuria).
Excepcionalmente se puede asociar trastorno de la coagulación.
Este proceso puede ir precedido del cuadro clínico denominado inminencia de rotura
uterina, que se caracteriza por:
Dolor localizado en el hipogastrio, a nivel del segmento inferior del útero, presente
durante y después de la contracción uterina, se acentúa con la palpación suave.
Elevación del Anillo de Retracción de Bandl: se eleva por encima de su límite en el
parto normal (mitad de la distancia entre el pubis y el ombligo)
Aumento de las contracciones uterinas, hiperdinamia, pudiendo llegar al tetania del
útero.
Palpación de los ligamentos redondos, tensos, duros y dolorosos a los lados del útero
(signos de frommel).
La paciente se muestra inquieta, taquicárdica y con cierto grado de ansiedad.
Rotura incompleta
Este tipo de rotura se suele dar de forma silenciosa durante el trabajo de parto.
Los síntomas son escasos:
La paciente puede notar dolor abdominal no muy intenso, de preferencia a nivel de la
cicatriz.
No se suele reconocer hasta después del parto o durante la cesárea. Una pequeña
hemorragia o la revisión digital de la cicatriz es quien la pone en evidencia.
Las consecuencias suelen ser mínimas, tanto para la madre como para el feto.
Se da con más frecuencia en pacientes con antecedente de cesárea previa. Ocurre en el
0,2-0,8% de las pacientes en las que se intenta el parto por vía vaginal.
El riesgo de rotura uterina en estas pacientes depende del tipo y localización de la incisión
previamente realizada 5:
Cicatriz uterina clásica o incisión en T: 4-9%.
Incisión vertical baja: 1-1,6%.
Incisión transversa baja: 0,2-1,5%.
70
7070
Perfil de coagulación.
Grupo sanguíneo y Rh.
Pruebas cruzadas.
Examen completo de orina.
Imágenes:
Ecografía Obstétrica.
VIII. MANEJO
MEDIDAS GENERALES:
Permeabilizar una vía venosa con catéter Nº 18 e iniciar infusión con solución salina
0.9% 1000 cc a 60 gotas por minuto.
Si hay signos de hipovolemia:
- Colocar sonda foley y control de diuresis horaria.
- Administrar oxigeno por catéter nasal, 3 litros por minuto
- Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.
- Interconsulta a UCIM.
MEDIDAS ESPECIFICAS 4,5,6
a). Ante el diagnóstico de Inminencia de rotura uterina, terminar lo más rápido
posible el parto por vía cesárea.
b). Cuando el diagnóstico de rotura uterina se realiza intraparto, tenemos las siguientes
posibilidades:
Laparotomía inmediata, extracción de feto y placenta, revisión de cavidad
abdominal (vejiga, recto, etc.). La rapidez en iniciar el tratamiento quirúrgico se
relaciona con la disminución de la mortalidad materna.
Reparación quirúrgica. El procedimiento a seguir dependerá de la localización de la
rotura, el estado de la paciente y la necesidad de preservar el futuro obstétrico.
- Si la rotura no es muy extensa, tiene un trayecto limpio, se delimita con
precisión y no están afectados los vasos uterinos, se puede intentar su
reparación mediante histerorrafia.
- Si la lesión es grave, irregular, anfractuosa, con extensión a vasos uterinos
o bien hacia el cuello o hacia el ligamento ancho, se debe proceder a la
realización de una histerectomía. En casos graves, con la paciente hipotensa e
inestable, la histerectomía subtotal puede ser más rápida y fácil de realizar.
En cualquier caso, hay que procurar mantener el estado general materno con
líquidos, electrolitos y transfusiones sanguíneas.
c). En el puerperio inmediato de parto vaginal el control es por 02 horas estrictos de
funciones vitales y sangrado vaginal. No obstante, cuando se sospeche una rotura o
dehiscencia de la cicatriz uterina, se debe proceder de inmediato a la revisión digital
de la misma para demostrar o no su integridad 2
Si se trata de una rotura, proceder como en el apartado anterior.
Si se trata de una dehiscencia: sangrado + dolor realizar tacto vaginal.
- Si la dehiscencia es pequeña, el tratamiento puede ser conservador, es
decir conducta expectante.
- Si la dehiscencia es extensa, se puede proceder de la misma forma que lo
expuesto en el apartado anterior; laparotomía primero e histerorrafia o
histerectomía según convenga.
7171
CRITERIOS DE ALTA
Si a las 72 horas del tratamiento quirúrgico presenta:
Estabilidad hemodinámica
Ausencia de complicaciones (fiebre, infección de herida operatoria, etc)
PREVENCION 2,5.
Entre las medidas más recomendables para prevenir la rotura uterina están:
Controlar adecuadamente el empleo de la oxitocina, principalmente en grandes
multíparas, inducciones, sospechas de feto grande, partos prolongados y fetos
muertos.
Seleccionar debidamente los casos de cesárea anterior a la hora de permitir el parto
por vía vaginal.
Evitar el uso de misoprostol en cesáreas anteriores.
Proscribir las presiones fúndicas excesivas.
Evitar partos y maniobras traumáticas.
Solicitar informe operatorio anterior.
En caso de rotura, se recomienda que el futuro parto sea mediante cesárea una vez que la
gestación llegue a término.
7272
IX. FLUXOGRAMA
Dolor abdominal Agudo
Hipertonía uterina
Choque
Sufrimiento Fetal Agudo
FACTORES ASOCIADOS:
Traumatismo abdominal
Cirugía uterina previa
Desproporción Cefálo Pélvica
Trabajo de Parto Disfuncional
Exámenes auxiliares:
Parto obstruido
Hemograma completo, Gran Multiparidad
Grupo Rh, Antec. De LU y/o infección uterina
Glucosa, Urea, Creatinina previa
perfil de coagulación Iatrogénica: Uso indebido de oxitocina,
Ecografía maniobra de Kristeller, Parto
instrumentado
Uso de uterotonicos
Reevaluación NO Diagnostico
Confirmado
SI
Laparotomía NO Estabilidad
Hemodinámica
Exploradora
SI
NO
PUERPERA
SI
Observación
UCIM
7373
X. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Deirdre J. Murphy. Uterine rupture: Curr Opin Obstet Gynecol. 2006; 18: 135-40.
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7474
HEMORRAGIA POSTPARTO
II. DEFINICIÓN:
HEMORRAGIA POSTPARTO (1,2,3)
Pérdida sanguínea mayor de 500cc consecutiva al parto vía vaginal o más de 1000cc luego
de la cesárea.
También se define por:
a) Sangrado postparto con cambios hemodinámicas que requiere transfusión de sangre.
b) Caída de hematocrito en más del 10% y/o 2.9 gr% en la Hemoglobina.
c) Pérdida de sangre mayor al 1% del peso corporal.
CLASIFICACIÓN:
Hemorragia Postparto Primaria o Precoz (HPPP): Pérdida sanguínea dentro de las 24 horas del
parto.
Hemorragia Postparto Secundaria o Tardía (HPPS): Pérdidasanguínea después de las 24 horas
postparto, hasta la culminación del puerperio.
III. FRECUENCIA(1,4)
La HPP se asocia a una cuarta parte de las muertes maternas a nivel mundial con mas de 125
000 muertes por año. En Perú se estima que en el 2011 ocurrieron 92.7 muertes maternas por
cada cien mil nacidos vivos y la HPP se presenta hasta en el 10% de los partos siendo la
primera causadirecta registrada (40,2%) de muerte materna en el Perú. La HPP primaria se
presenta en 4 % a 6 % de los partos y la HPP secundaria se presenta en 1% a 3% de los partos.
IV. ETIOLOGIA(1,2,5)
Las causas comunes de HPP incluyen a la Falla de contracción adecuada uterina después del
parto (HPP Atónica), la cual explica hasta 90% de la HPP en la mayoría de países; Trauma al
tracto genital (HPP Traumática) la cual explica cerca del 7% de la HPP ; y el sangrado debido a
retención de tejido placentario y el de la Falla en el Sistema de coagulación, los cuales explican
el restante 3%.La HPP Atónica es la más prevalente y la principal causa de muerte materna en
países de ingresos medios y bajos.
Primaria
Atonía Uterina
Placenta retenida- especialmente Placenta Acreta
Lesión del canal del parto
Inversión Uterina
Defectos de la coagulación
Secundaria
Subinvolución del lecho placentario
Retención de restos placentarios.
Endometritis
Trastornos de la coagulación.
7575
V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 1-3 , 12
RETENCION
ATONIA RETENCION LESION CANAL INVERSION
FACTORES RESTOS
UTERINA PLACENTA PARTO UTERINA
PLACENTARIOS
Cicatriz uterina Cicatriz uterina
Multiparidad Primigesta Inversión previa
previa previa
Antecedente de
Gestante añosa Legrados Uterinos Macrosomía Multiparidad
ANTECEDENTES Legrados
Acretismo
Macrosomía Miomatosis Parto precipitado
placentario
Acretismo Lóbulo placentario Expulsivo Acretismo
Poliamnios
placentario aberrante prolongado placentario
Anomalías Parto Cordón
Embarazo múltiple Obito fetal
uterinas instrumentado umbilical corto
CARACTERISTICAS
Extracción
Desprend P P Corioamnionitis Corioamnionitis
podálica
Aumbramiento Periné corto y
Parto prolongado Prematuridad Placenta fúndica
manual incompleto fibroso
Várices
Parto precipitado Placenta Previa
vulvoperineales
Corioamnionitis Parto prolongado Episiotomía
Mala Actitud
Miomatosis
Presentación
Maniob Kristeller Maniobra Kristeller
Obesidad
Mala conducción Mala conducción Mala atención del Mal manejo
INTERVENCIONES
Oxitócicos
del Parto del Parto expulsivo alumbramiento
Mal manejo Mal manejo Mala técnica
Anestesia general
alumbramiento alumbramiento extracción placenta
Sulfato de Magnesio Tocolíticos
Tocolíticos
O PÉRDIDA
II LEVE III MODERADO IV SEVERO
GRADO NORMAL I COMPENSADO
15 – 25 % 25 – 35% 35 – 45%
< 10% 10 – 15 %
Pérdida Sanguínea < 500 ml 500 - 1000ml 1000 - 1500 1500 – 2000 2000 - 3000
FC Normal <100 >100 >120 >140
PA Normal Normal Ortostatismo Disminuido Sostenido
Llenado capilar Normal < 2 seg puede ser lento Lento muy lento o ausente
FR Normal 14 - 20 20 - 30 30 – 40 > 35
Gasto urinario Norma >30ml/h 20 - 30 <20-5 Anuria
Estado mental Normal No Agitado Agitado Confuso Letárgico o inconsciente
7676
A. Criterios diagnósticos:
Atonía Uterina: Sangrado vaginal abundante, útero aumentado de tamaño que
no se contrae.
Retención de Placenta: Placenta adherida por más de 30 minutos en
alumbramiento espontaneo y por más de 15 minutos si se realizo alumbramiento
dirigido.
Retención de Restos Placentarios y/o Restos de Membranas: Sub involución
uterina, placenta se encuentra incompleta, ausencia de cotiledones o parte de
membranas ovulares).
Lesión del Canal del Parto: Sangrado continuo con útero contraído y placenta
completa.
Inversión Uterina: Útero no palpable a nivel del abdomen, tumoración que se
palpa en canal vaginal o protruye por fuera del canal vaginal. Dolor Hipogástrico
Agudo.
B. Criterios de Severidad: En relación al grado de hemorragia.
C. Complicaciones:
Choque Hipovolémico.
Coagulación Vascular Diseminada
Insuficiencia Renal.
Insuficiencia Hepatica.
Isquemia de Miocardio.
Sindrome de Dificultad Respiratoria.
Panhipopituitarismo .(Sindrome de Sheehan)
Muerte.
D. Diagnóstico Diferencial:
Trastornos de la coagulación como causa no obstétrica.
7777
oxitocina, el uso de ergometrina intravenosa, o una prostaglandina (o análogo
semisintético) puede usarse.
- Si la puérpera continua hemodinámicamente inestable actuar según Protocolo
de Shock Hipovolémico.
Evacuar vejiga espontáneamente, de ser necesario colocar sonda Foley con
bolsa colectora.
Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la intervención a
realizar y sus posibles complicaciones.
Revisón manual de la cavidad uterina y revisión del canal del parto con valvas para
determinar las posibles causas.
7878
B. RETENCIÓN DE PLACENTA:
Ver guía de procedimientos: Extracción manual de placenta.
D. HEMATOMAS:
Debridarlos y realizar hemostasia en Sala de operaciones.
E. ROTURA UTERINA:
Pasar a sala de operaciones para reparar las laceraciones uterinas o realizar histerectomía
según la extensión de la rotura, su localización, estado de la paciente y sus expectativas
reproductivas.
G. INVERSIÓN UTERINA:
Pasar a sala de operaciones y administrar anestesia general.
Si la placenta aun no se desprendió, realizar la reposición del útero y separarla
después.
Reposición manual del útero empujando el fondo con la punta de los dedos con
la palma hacia arriba.
De no lograr reponer el útero realizar Histerectomía abdominal total.
7979
IX. CRITERIOS DE ALTA: HEMORRAGIA POSTPARTO
Luego de la solución del factor etiológico la puérpera debe permanecer bajo observación por lo
menos 24 horas para ser dada de alta, luego del parto vaginal. Durante ese tiempo realizar
monitoreo de funciones vitales, exámenes auxiliares y síntomas (en especial el sangrado).
La puérpera saldrá de alta habiendo recuperado sus funciones biológicas y la capacidad de
realizar sus actividades comunes.
X. PRONÓSTICO
Dependerá de la patología subyacente y del tipo de tratamiento instaurado.
XI. COMPLICACIONES:
Anemia Aguda.
Shock hipovolémico.
C.I.D.
Insuficiencia renal.
Panhipopituitarismo.
8080
XII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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and Gynecologic Procedures in the Emergency Department.Emerg Med Clin N Am 31 (2013) 207
– 236.
8181
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO.
CIE 10 : O11 - O16
I. DEFINICIONES:
1. Gestante hipertensa: Gestante a quien se haya encontrado PA sistólica ≥140 mmHg
y/o diastólica ≥90 mmHg, tomada en por lo menos 2 oportunidades con un intervalo
mínimo de 4 horas (y hasta 7 días), sentada y en reposo 1,2,5,15. En casos de PA diastólica
≥110 mmHg no será necesario repetir la toma para confirmar el diagnóstico5,11.
8282
II. FRECUENCIA:
Los trastornos hipertensivos del embarazo son una de las complicaciones más
frecuentes y graves en el embarazo, y constituye la principal causa de morbimortalidad
materno-fetal en muchas partes del mundo.
En América Latina y el Caribe los trastornos hipertensivos del embarazo causan el
25.7% de las muertes maternas15.
En el Perú la incidencia de trastorno hipertensivo del embarazo oscila entre el 4 al
11%30-35, y de preeclampsia entre el 5 al 7% de todos los embarazos 7-10. Los trastornos
hipertensivos representan la 2° causa de muerte materna con 23,3% de las muertes
entre 2002 y 20116; es la 1° causa de muerte materna en los hospitales de EsSalud del
país11, en los hospitales de Lima Ciudad13 y de la costa peruana6; se relaciona con 17 a
25% de las muertes perinatales y es la causa principal de RCIU14. Además es la 1°
causa de internamiento en la UCI16.
En el INMP en el periodo 2006-2012: La preeclampsia fue la primera causa de
mortalidad materna (65%), seguida de hemorragia (14%), aborto (14%) ysepsis (7%)17. Y
durante el 2013 en el INMP el 8,4% presentó trastorno hipertensivo del embarazo, y el
5,7% tuvo preeclampsia / eclampsia18.
III. ETIOLOGÍA:
Se considera “paciente de alto riesgo” si presenta un factor de alto riesgo o dos de riesgo
moderado15.
8383
V. CUADRO CLINICO:
1. Diagnóstico:
a) Criterios de diagnóstico:
Para hacer el diagnóstico de preeclampsia debe haberse encontrado, en reposo,
por lo menos 2 medidas de presión arterial elevadas y con por lo menos 4
horas de diferencia entre las tomas, con evidencia de proteinuria2,19.
b) Criterios de severidad:
Ante la presencia de uno de los siguientes hallazgos en una paciente con
preeclampsia, debemos catalogarla de severa2,29:
Presión arterial sistólica ≥ 160 mmHg y/o diastólica ≥ 110 mmHg.
Evidencia de daño renal:
Creatinina sérica >1.1 mg/dl1,2,29o una duplicación de la creatinina sérica
basal en ausencia de enfermedad renal.
Evidencia de daño neurológico:
- Cefalea.
- Alteraciones visuales (escotomas, fotopsias, visión borrosa o doble).
- Alteraciones auditivas (tinnitus).
- Hiperreflexia.
Evidencia de alteración hematológica:
- Recuento de plaquetas < 100,000/mm³.
Evidencia de daño hepático:
- Elevación de enzimas hepáticas: el doble de los valores normales (≥70
UI/L); y/o dolor persistente en cuadrante superior derecho o epigastrio
que no responde a la medicación y que no se explica por otro
diagnóstico.
Edema pulmonar.
3. Complicaciones21-23:
a) Eclampsia (O15.0): Complicación aguda de la preeclampsia en la que se
presenta convulsiones tónico-clónicas generalizadas1,2, la cual se puede
presentar hasta las 8 semanas post parto15.
8484
c) Rotura Hepática: Es una de las más graves complicaciones de una
preeclampsia severa o del síndrome HELLP, que produce alrededor del 30%
de las muertes maternas de causa hipertensiva22. Se produce por una
disfunción endotelial con depósito de fibrina intravascular que aumenta la presión
intrahepática y distiende la cápsula de Glisson, produciéndose dolor a nivel de
hipocondrio derecho; finalmente se produce un hematoma subcapsular y la
rotura hepática.
8585
b) Elevación de la presión arterial: aumento de la sistólica en 30 mmHg o de la
diastólica en 15mmHg respecto a la presión basal. Si PA es ≥ 140/90 mmHg debe
pasar al servicio de Emergencia para realizar estudios.
c) Ganancia de peso >500 gr por semana en el tercer trimestre.
d) ASS positivo.
e) Test del Rodamiento (o test de Gant modificado),entre las 28 y 32 semanas,
positivo (aumento de la presión diastólica ≥15mmHg y PAM >85 mmHg)9.
2. En cada atención prenatal de una paciente de alto riesgose debe realizar:
a) Llenado de las gráficas de ganancia de peso y altura uterina.
b) Prueba de ASS en cada consulta a partir de las 20 semanas de gestación.
c) Ecografías doppler de las arterias uterinas entre las 11 a 13 semanas y entre las
20 a 24 semanas.
d) Entre las 28 y 32 semanas solicitar los exámenes de laboratorio antes descrito.
En todas las pacientes con manejo ambulatorio debe comprobarse el fácil acceso al
sistemade salud y la comprensión de los signos de alarma.
El control prenatal se realizará a los7 días, con medición diaria de PA, detectando
signos o síntomas de severidad en forma temprana; y con evaluaciones de medicina fetal,
cardiología, oftalmología, endocrinología y nutrición según sea el caso.
En gestantes con hipertensión arterial crónica dar metildopa a dosis terapéuticas para la
hipertensión arterial sin bajar la presión diastólica menos de 90 mmHg, y se debe
realizar controles cada 15 días hasta las 32 semanas y luego en forma semanal.
8686
B.- MANEJO EN HOSPITALIZACION:
1. Medidas generales:
a) Dieta normoproteica ynormosódica.
b) Usar nifedipinoVO condicional a hipertensión severa (PA sistólica ≥160mmHg y/o
diastólica ≥110mmHg).15,29
c) Monitoreo de la presión arterial cada 4 horas en hoja aparte, control de peso
ydiuresis diaria;y detección precoz de signos y síntomas de alarma.
d) Solicitar exámenes de laboratorio para descartar compromiso de órgano blanco,
los cuales deben ser repetidos según la evolución de la paciente 2.
8787
Uso de antihipertensivos:
Metildopa: administrar 1 gr VO cada 12 horas apenas se realice el
diagnóstico de preeclampsia severa.
Nifedipino:Si luego de 20 minutos de iniciado el manejo continua la paciente
con hipertensión severa, administrar nifedipino10 mg VO y,si es
necesario,repetir cada 20 minutos (hasta un máximo de 3 a 5
dosis)15.Hay que tener precaución al asociarlo con el sulfato de
magnesio (puede producir mayor hipotensión) y no se debe
administrarnifedipinopor vía sublingual37. El Atenolol, los IECAs y
los Bloqueadores de los receptores de angiotensina están
contraindicados en el embarazo.
Uso de corticoides:
En caso de gestaciones entre 32 a 34 semanas se procederá a administrar
corticoides para maduración pulmonar fetal: betametasona
12 mg IM cada 24 horas por 2 dosis; luego de 48 a 72 horas de iniciado
el corticoide se culminará la gestación.
En gestaciones entre las 24 y 31 semanas: se debe administrar corticoides
y tratar de dar manejo expectante hasta donde sea posible
según estabilidad materno – fetal.
Solicitar interconsultas:
UCI neonatal en gestaciones menor o igual a 34 semanas.
UCI materna en todos los casos.
8888
6. Control postparto en hospitalización:
8989
VII. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA:
CONTRARREFERENCIA: Pacientes que han sido referidas para su manejo y tratamiento en esta
Institución serán enviadas a su lugar de procedencia una vez que cumplan los criterios de alta
médica, se coordinará con Servicio Social o con la oficina del SIS (según sea el caso) y se llenará
la ficha de contrarreferencia con las indicaciones y recomendaciones necesarias.
9090
FLUXOGRAMA
NO
Preeclampsia Manejo según
Severa el caso
SI
Complicaciones NO
Evaluación
Maternas Fetal
NO Maduración
Compr Pulmonar en
SI
fetal gestación < 34 sem
SI
Terminar gestación
9191
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
9292
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9494
CHOQUE HEMORRAGICO OBSTÉTRICO
CIE 10: O99
I. DEFINICIÓN:
Contribuir a la disminución de la morbimortalidad materna y perinatal brindando una guía
que nos ayude a identificar a las pacientes c pm factores de riesgos y nos brinde pautas
para el diagnostico, tratamieneto y referencia oportuna, favorecinedo la atención orientada
a la calidad, seguridad y al uso eficiente de los recursos. Por lo que será un referente
nacional para orientarr la toma de desiciones clínicas basadas en recomendaciones en la
mejor evidencia disponible.
II. OBJETIVO1:
El objetivo de la guía de práctica clínica es la prevención y control del choque
hemorrágico por lo que la intención es estandarizar las acciones cerca de:
Tamizar a la mujer embarazada por riesgo de hemorragia posparto.
Tratamiento de los factores de riesgo modificables.
Oportuna referencia de paciente con alto riesgo de hemorragia.
Diagnostico oportuno de hemorragia posparto.
Conformidad inmediata de un equipo para la atención eficaz de la mujer con hemorragia
posparto.
Tratamiento de la hemorragia posparto y reanimación simultánea del choque
hipovolémico.
Vigilancia eficaz y referencia segura a otro hospital u otro servicio.
ETIOLOGIA3
Resulta útil clasificar las causas de la hemorragia posparto según las 4Ts:
9595
ETIOLOGIA FACTORES DE RIESGO
TONO: Atonia uterina.
Sobredistención uterina Polihidramnios/ Getación multiple.
Macrosomia.
Fatiga muscular uterina Labor de parto rápido.
Labor de parto prolongado.
Multipara/ Uso de oxitocina.
Infección intra-amniotica Fiebre
Ruptura de membranas prolongada.
Distorsión anatómica/funcional del utero Miomas.
Placenta previa.
Anomalias uterinas.
Medicación relajante del utero. Anestesicos halogenados.
Nitroglicerina.
Distención vesical ( no permite la contracción
uterina)
TEJIDO
Productos retenidos de la concepción Alumbramiento incompleto.
Placentación anormal Cirugia uterina previa.
Multiparidad.
Cotiledón retenido o lóbulo succenturiato Placenta anormal vista por ecografía.
Atonia uterina
Coágulos sanguíneos retenidos.
TRAUMA del tracto genital.
Laceraciones del cérvix, vagina o perine. Parto precipitado, parto instrumentado.
Laceraciones o extensión de la incisión de la Malposicion, Encajamiento profundo.
cesarea. Cirugia uterina previa.
Ruptura uterina Multiparidad, placenta fundica.
Inversion uterina. Excesiva tracción del cordón.
TROMBINA: Alteraciones de la coagulación.
Estado preexistente Historia de coagulopatía hereditaria o
Hemofilia A enfermedad hepática.
Enfermedad de Von Willebrand
Historia de HPP previas.
Adquirido en el embarazo
Purpura trombocitopenica idiopática.
Trombocitopenia con preeclampsia.
Coagulación intravascular diseminada.
HTA gestacional con condiciones adversas. Muerte fetal.
Muerte de feto in utero. Fiebre, neutrofilia,/ neutropenia.
Infección severa. Hemorragia anteparto.
Abruptio placentae. Colapso repentino.
Embolismo del líquido amniótico. Historia de enfermedad trombotica.
Terapia de anticoagulación
En la mayor parte de las series, la atonía uterina se presentó en 90% de los casos, las
laceraciones cérvico-vaginales en 7% y la retención de restos placentarios en 3% (Carroli
2008).
9696
FISIOPATOLOGIA4
ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
9797
V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADO:
La evaluación de todos los pacientes que se presentan para la atención obstétrica debe
incluir una historia clínica completa. Debe documentarse los antecedentes personales,
familiares, alergias, uso de medicamentos y se debe realizar un examen físico completo. 7
Ciertas condiciones clínicas y su tratamiento quirúrgico están asociados con un mayor riesgo
de hemorragia, tales como:
CUADRO CLINICO
Signos y síntomas
- Taquicardia: > 90 lpmp.
- Hipotensión: < 90 mmHg PS
- Signos de hipoperfusión tisular:
oliguria (< 0.5 cc/kg/hr),
deterioro del estado de la conciencia: confuso, letárgico.
llenado capilar > 2 seg.
Signos cutáneos:
- palidez, sudoración, hipotermia distal.
- Cianosis y frialdad cutánea
Se debe tener en cuenta que las alteraciones del pulso y la presión son tardías en la mujer
embarazada, por lo que el estado de conciencia y la perfusión deber ser evaluados
inicialmente.
9898
DIAGNOSTICO
Criterios de Diagnóstico
9999
Diagnostico Diferencial.
Shock Obstructivo
Neumotórax.
Taponamiento pericárdico.
Shock Hipovolémico Pericarditis constrictiva.
Estenosis mitral o aórtica, etc.
Laboratorio:
- Hemograma completo
- Grupo y Rh
- Perfil de coagulación: TP, TPT, Fibrinógeno, Plaquetas
- Pruebas cruzadas.
- Glucosa, Urea y Creatinina.
- Pruebas de función hepática.
- Gases arteriales
- Electrolitos séricos
- Lactato.
Imágenes:
- Ecografía abdomino-pélvica.
100
10
0
VII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
b. Terapéutica
101
10
1
Lo principal es evitar la muerte celular por injuria hipóxica que es la via final del
choque por lo que se restaurará la oxigenación tisular siguiendo los siguientes
objetivos de la nemotecnia ORDER: Oxigenacion, Restauración de volumen
circulante, Drogas como terapia, Evaluación de la respuesta a la terapia, Remediar
causa subyacente.7
Los cristaloides pueden ser cloruro de sodio 0.9%, solución Ringer/ Ringer-
Lactato o solución cristaloide Plasmalyte®. Los coloides más usados son las
gelatinas, almidón o Hidroxyethyl Starch (Voluven®), Dextrán® y albúmina
humana. Presentan algunos efectos adversos, como reacciones
anafilácticas o reacción antígenoanticuerpo, disfunción renal con alteración
de la coagulación y riesgo de acumulación intravascular con volúmenes
transfundidos excesivos (albúmina, almidón).9,13
102
10
2
Hemoderivados: Se usarán sólo fracciones de la sangre, paquetes
globulares, plasma fresco congelado, plaquetas o crioprecipitado. Siguiendo
las siguientes recomendaciones:
- Hemoglobina ≥ 8g/dl
- Recuento plaquetario ≥ 75 x 109/l
- Tiempo de protrombina ˂1.5 veces el control.
- Tiempo activado de tromboplastina ˂1.5 veces del control.
- Fribrinógeno ˃ 100 mg/dl.
- Corrección de acidosis metabólica (Acido láctico y exceso de base).
Lactato ˂2. Déficit HCO3 ±2mEq/l.
- Normalizacion gradual de la presión arterial.
- Diuresis ˃0.7ml/Kg/h
- Evitar hipotermia.
103
10
3
Cirugía: Siempre debe considerarse la posibilidad de una exploración quirúrgica
en casos de hemorragia. En el caso de pacientes obstétricas o ginecológicas
toda hemorragia que lleve a un estado de choque es de necesidad quirúrgica.
Entre las intervenciones quirúrgicas en un choque hemorrágico obstétricos se
consideran: (Ver protocolo de Hemorragia posparto)
Signos de alarma.
Criterios de Alta.
VIII. COMPLICACIONES
104
10
4
Coagulopatia de consumo: Producto de la perdida sanguínea generara la
perdida de elementos de la coagulación llevando a la prolongación de tiempos de
coagulación (TP, TPT), plaquetas y consumo de fibrinógeno, de no reponer con
hemoderivados se corre el riesgo de perpetuar el sangrado.
Referencia: A institución de salud con nivel hospitalario III o IV que cuenten con
unidad de cuidados intensivos como en nuestra institución.
XI. RECOMENDACIONES
105
10
5
XII. FLUXOGRAMA
Shock Hemorrágico
1
Si 2
2. MANEJO:
2.1 FLUIDOTERAPIA
XIII.
Administrar 2000 cc de clNa 9%0 a goteo rápido
2.2 EXAMENES
XIV. DE LABORATORIO
Hemograma
XV.Grupo Rh Laparotomía
XVI.
Perfil Renal exploradora
Perfil Hepático
Perfil de coagulación
Pruebas cruzadas
AGA
2.3 MEDIDAS GENERALES
2 vías veneosas con catéter Nº 16 / Nº 18
Colocar fonda foley
Oxigeno por Catéter Nasal 3 litros por minuto
Control estricto de FV
106
10
6
XIII. ANEXOS.
107
10
7
MANEJO DE HEMORRAGIA PORPARTO
108
10
8
XIV. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
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10
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110
11
0
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA Y GESTACIÓN
CODIGO CIE 10: D 65
I. DEFINICIÓN
La CID es la activación generalizada de la hemostasia secundaria a una enfermedad
sistémica1. Participan todos los sistemas hemostáticos: La intima vascular, las plaquetas,
los leucocitos, las vías de control de la coagulación y la fibrinólisis7.
II. CAUSAS 5:
Embolia de líquido amniótico.
Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta (DPPn).
Muerte fetal intraútero prolongada.
Sepsis post - aborto.
Sepsis post - cesárea.
Atonía uterina.
Inversión uterina.
Acretismo placentario.
Preeclampsia grave / eclampsia.
Síndrome HELLP.
Mola hidatídica.
Infusión intraútero de soluciones hipertónicas.
III. CUADRO CLÍNICO
Varía según:
Causa obstétrica originaria: Sepsis, hemorragia aguda.
Actividad trombínica / fibrinolítica.
Tiempo transcurrido desde la instauración del cuadro obstétrico originario 8
Manifestaciones:
Hemorragia uterina.
Hematoma en zonas de punción o sutura.
Hemorragia mucosa: Gástrica, bucal, nasal.
Cuadro petequial, equimótico.
Afectación multiorgánica8
1. Fracaso renal agudo
2. Insuficiente perfusión tisular
3. Resistencia a la perfusión alveolar
4. Insuficiencia cardiocirculatoria
5. Insuficiencia hepática
6. Coma 8
IV. DETERMINACIÓN DE URGENCIA:
(En todas las causas originarias)
* Hemograma, hemoglobina, hematocrito.
* Grupo sanguíneo y Rh.
* Observar la formación del coagulo "in vitro"
* Perfil de coagulaciòn: 1-7
Recuento de plaquetas (180 – 360 /mm3)
Fibrinógeno (350-560 mg/dl)
Tiempo de protrombina (10-13 seg.)
Tiempo tromboplastina parcial activado (26-30 seg.)
111
11
1
Productos de degradación del fibrinógeno/ fibrina (6 -12 µg/ml)
Antitrombina III (90-115 %) + d - dimerico (600-900 ng/ml) 1-7
TIPOS DE CID:
Tipo I: Cuadro obstétrico de sospecha y analítica positiva pero incompleta. Es el CID localizado y
transitorio, típico del DPPn, cuando es rápidamente diagnosticado y tratado 7.1.
Tipo II: Cuadro analítico y clínica de CID. Predomina el cuadro hemorrágico polisintomático.
Actividad fibrinolítica evidente. Típico en el cuadro de hemorragia post parto, DPPn de
evolución prolongada, ciertos casos de muerte fetal y mola hidatídica 7.1
Tipo III: Cuadro clínico florido, polisintomático, con afectación multivisceral. En ocasiones
cataclísmico. El cuadro analítico puede encontrarse en fase descompensada en algún
parámetro y otros en cambio aparentar cierta normalidad. Predomina el fallo renal,
hepático y el pulmón de shock. Es típico del embolismo de líquido amniótico, shock
séptico post-cesárea, etc. 7.1.
112
11
2
RÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA INMUNOLÓGICA (PTI) Y GESTACION
CIE : D 69.3
I. DEFINICIÓN
La PTI engloba una serie de entidades clínicas adquiridas, asociadas con trombopenia y
púrpura, teniendo como base fisiopatológica la acción de un factor antiplaquetario tipo
autoanticuerpo (inmunoglobulina IgG). Esta puede atravesar la barrera placentario por
mecanismo de transporte activo debido a la presencia de receptores específicos en la
superficie trofoblástica9.
La PTI es más frecuente en la mujer que en el hombre, por lo cual su presencia es
relativamente frecuente en la mujer gestante9.
CLASIFICACIÓN9
Tipos de Trombocitopenias inmunes:
Forma aguda: Post infecciosa, idiopática.
Forma crónica: Inmune propiamente dicha o idiopática, lupus eritematoso, colagenosis,
síndrome linfoproliferativos, etc.
Clínicamente se distingue:
Púrpura seca: Presencia de petequias, equimosis, hematomas.
Púrpura húmeda: Hemorragias por las mucosas (metrorragia, hemoptisis, melenas,
epixtasis, etc).
II. DIAGNÓSTICO 10
Plaquetas < 100.000 / mm3.
Acortamiento de la vida plaquetaria media.
Anticuerpos antiplaquetarios IgG.
Con el fin de determinar otros orígenes de la trombocitopenia es conveniente determinar:
Anticuerpos anti DNA, ANA, Ro, Antifosfolipídicos. Función de T3, T4. Determinar HIV.
Estudio medular: Normal o incremento de megacariocitos.
El tratamiento se inicia cuando la gestante tiene < de 50.000 plaquetas / mm3 9,12.
La medicación de elección son los corticoides (Prednisona) a dosis de 1-1,5 mg/kg/día.
(60-100 mg /día) durante 2-8 semanas según respuesta plaquetaria. Administrar
preventivamente 10 -14 días antes de finalizar la gestación.
113
11
3
Evitar la transfusión de concentrados de plaquetas, ya que incrementa el riesgo de
afección inmulógica posterior12.
114
11
4
IV. FLUXOGRAMA
Gestante con coagulopatía por plaquetopenia
Plaquetas No OBSERVACIÓN Y
< 50, 000 CONTROL
Si
Corticoides (prednisona)
No
Gestante Observación y
> de 20 semanas esperar > 20 semanas
Si
Factible
crndocentesis para
No
recuento de
plaquetas
Si
Trombocitope
nia fetal < No
50,000
plaquetas
Si
Continuar corticoides
Cordocentesis
> 36 semanas y
terminar
gestación
Si
Terminar gestación y
continuar
corticoterapia
Si
Cesárea
115
11
5
V. REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS
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116
11
6
COLAPSO MATERNO Y RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR
Y CEREBRAL EN LA EMBARAZADA
CIE:
I. DEFINICIONES:
II. FRECUENCIA:
117
11
7
especiales, incluyendo la paciente obstétrica. 3 Estas recomendaciones han sido
adoptadas por los grupos especializados en reanimación y medicina de
emergencias en todo el mundo.
Hay muchas causas de colapso, y estos pueden ser relacionada con el embarazo o
como resultado de condiciones no relacionadas con el embarazo y posiblemente
existentes antes del embarazo. La consideración sistemática de las causas de
colapso puede permitir a rescatistas capacitados identificar la causa del colapso en
el ámbito hospitalario y, cuando la causa es reversible, la supervivencia puede ser
mejorada. 1.
a. Hemorragia:
Esta es la causa más común del colapso de la madre. La mayor hemorragia
obstétrica tiene una incidencia estimada de 3,7 / 1.000 maternidades. Las
causas
de la hemorragia obstétrica mayor incluyen la hemorragia postparto, hemorragia
grave antes del parto de la placenta previa/accreta, desprendimiento de
placenta, ruptura uterina y el embarazo ectópico. En la mayoría de los casos
118
11
8
de hemorragia masiva que lleva al colapso, la causa es evidente, pero la
hemorragia oculta, no hay que olvidar, incluyendo después de la cesárea y
el embarazo ectópico roto. Otras causas menos comunes de hemorragia
oculta incluyen la rotura de la arteria esplénica y rotura hepática. La pérdida de
sangre es a menudo subestimado, especialmente sangrado lento, constante, y en
forma las mujeres sanas pueden tolerar una pérdida significativa antes de mostrar
signos de descompensación1.
b. Sepsis:
Se ha reconocido desde hace siglos como una causa importante de morbilidad y
mortalidad materna y la atención deficiente continúa siendo causa de muerte. La
bacteriemia, que puede estar presente en la ausencia de pirexia o un recuento
de glóbulos blancos elevado, puede progresar rápidamente a la sepsis grave y
shock séptico que lleva a colapsar; los organismos más comunes implicados en
obstetricia son los grupos de estreptococos A, B y D, neumococo y Escherichia
coli 1.6.
c. La eclampsia
La eclampsia como la causa del colapso de la madre suele ser evidente en el
contexto hospitalario, como a menudo el diagnóstico de preeclampsia ya se ha
hecho y se evidencia la convulsion. La epilepsia se debe considerar siempre en
casos de colapso materna asociada a la actividad convulsiva.1
Los efectos tóxicos asociados con anestésicos locales por lo general son el
resultado de concentraciones excesivamente altas de plasma. Los efectos
incluyen inicialmente una sensación de embriaguez y aturdimiento seguido por la
sedación, parestesia peribucal y espasmos; convulsiones pueden ocurrir en
toxicidad grave. En inyección intravenosa, convulsiones y colapso cardiovascular
puede ocurrir muy rápidamente. Toxicidad del anestésico local que resulta de la
absorción sistémica del anestésico local puede ocurrir algún tiempo después de la
inyección inicial. Los signos de toxicidad severa incluyen la pérdida súbita de la
conciencia, con o sin convulsiones tónico-clónicas, y colapso cardiovascular:
bradicardia sinusal, bloqueos de conducción, asistolia y taquiarritmias
ventriculares, todo puede ocurrir. En términos de los anestésicos locales,
bloqueo espinal total o alta bloqueo espinal epidural son causas menos frecuentes
y por lo general fácilmente reconocidos de colapso.1
119
11
9
e. Tromboembolismo:
El uso apropiado de la tromboprofilaxis ha mejorado la morbilidad y mortalidad
materna, pero las mejoras en riesgo clínico aún se requieren evaluación y la
profilaxis.1
f. Enfermedad cardiaca
La mayoría de las muertes secundarias a causas cardíacas ocurren en mujeres
sin antecedentes. Las principales causas cardíacas de la muerte son el infarto
de miocardio, disección aórtica y miocardiopatía. La incidencia de paro cardiaco
primario en el embarazo es mucho más raro en alrededor de 1/30 000 muertes
maternas,la disección de la raíz aórtica se puede presentar en mujeres sanas, y
los signos y síntomas como dolor en el pecho central o interescapular, una gran
presión de pulso, principalmente secundario a hipertensión sistólica, y un nuevo
soplo cardíaco debe impulsar la evaluacion de un cardiólogo. La incidencia de la
enfermedad congénita y reumática del corazón en el embarazo está
aumentando, secundaria a un aumento de las tasas de supervivencia, debido a
una mejor gestión de las cardiopatías congénitas y el aumento de la inmigración.
Estos casos deben ser manejados por un equipo multidisciplinario debidamente
capacitado y experimentado, por lo general en los centros de mayor nivel
resolutivo. Otras causas cardíacas incluyen la disección de la arteria coronaria,
insuficiencia ventricular izquierda aguda, endocarditis infecciosa y edema
pulmonar.1
g. Hemorragia intracraneal
La hemorragia intracraneal es una complicación significativa de la hipertensión
no controlada, en particular sistólica, pero también puede resultar de aneurismas
rotos y malformaciones arteriovenosas. La presentación inicial puede ser el
colapso de la madre, pero a menudo dolor de cabeza severo precede esto.1
h. La anafilaxia
La anafilaxia es una reacción de hipersensibilidad grave potencialmente mortal
generalizada o sistémica que afecta en las vías respiratorias, cutáneas con
cambios circulatorios y, posiblemente, trastornos gastrointestinales hasta el
colapso. No es significativo la redistribución del volumen intravascular, lo que
puede conducir a la disminución del gasto cardíaco. Se pueden producir
insuficiencia ventricular aguda e isquemia miocárdica. Oclusión de la vía aérea
superior secundaria a angioedema, broncoespasmo y obstrucción mucosa de las
vías respiratorias más pequeñas, todo ello contribuye a la hipoxia y las dificultades
con ventilación significativo. Los desencadenantes comunes son una variedad de
drogas, látex, alergenos de animales y los alimentos. La incidencia es de entre 3
y 10/1000, con una tasa de mortalidad de alrededor del 1%. 1
120
12
0
Piel y / o cambios en la mucosa (enrojecimiento, urticaria, angioedema).
La exposición a un alergeno conocido para la mujer apoya el diagnóstico, pero
muchos casos ocurren sin antecedentes.1
i. Otras causas
Otras causas de colapso materna incluyen hipoglucemia y otros trastornos
metabólicos, electrolitos, otras causas de la hipoxia como la obstrucción de la
vía aérea secundaria a la aspiración por cuerpo extraño, embolia gaseosa,
neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco secundario a un traumatismo y la
hipotermia. Habrá otras causas muy inusuales y raros de colapso de la madre,
pero la discusión detallada de todas las causas está más allá del alcance de
esta guía.1
La compresión aorto-cava
121
12
1
V. MANEJO INICIAL AL COLAPSO MATERNO:
122
12
2
Luego de la activación del código ROJO obstétrico se posiciona a la paciente
realizando desviación manual del útero a la izquierda al menos 15° para aliviar
la compresión aorto-cava ocasionada por el útero grávido luego de la semana
20 de embarazo, ya que el útero grávido palpable por encima del ombligo
produce esta compresión, y se inician maniobras básicas de RCCP con la nueva
secuencia CAB (Circulación, Abrir vía aérea, Buena ventilación).2,3
En ocasiones, la gestante no desarrolla PCR sino una apnea que mejora con las
maniobras básicas de permeabilización de la vía aérea; si luego de abrir la vía
aérea la paciente respira adecuadamente, se puede dejar en posición de
seguridad (decúbito lateral) con oxígeno suplementario mientras se identifica y
trata la causa de la activación del código ROJO obstétrico (por ejemplo, apnea
por toxicidad asociada a sulfato de magnesio)2,3
123
12
3
ventricular, la taquicardia ventricular sin pulso) y dos no desfibrilables (asistolia y
la actividad eléctrica sin pulso); los ritmos de paro no desfibrilables son más
frecuentes en gestantes, aunque existen reportes de alteraciones de las enzimas
cardiacas sugestivas de lesión miocárdica en gestantes con hemorragia obstétrica
mayor que pudieran desencadenar ritmos de paro desfibrilables. La desfibrilación
no está contraindicada en el embarazo, aunque sí se debe tener la precaución de
retirar los dispositivos de monitorización fetal externa o interna antes de realizarla.
En caso de ritmos desfibrilables se realiza descarga única de 360 Joules en
corriente monofásica o de 200 Joules en corriente bifásica.2,3
124
12
4
secuencia de compresión torácica-ventilación es asincrónica, esto quiere
decir que ya no es en una relación 30 compresiones: 2 ventilaciones, sino
que se suministran 100 compresiones torácicas por minuto y se ventila cada
6 segundos. Se debe evitar la hiperventilacion, la frecuencia de ventilacion
recomendada es una ventilacion cada 6 segundos, ya que la
hiperventilacion disminuye el flujo sanguíneo cerebral, aumenta el
volumen intratorácico, reduce el retorno venoso y el flujo sanguíneo
placentario, y dificulta el retorno a la circulación espontánea empeorando
los desenlaces materno-fetales. La monitorización de CO2 espirado
cuantitativa (capnometría) tiene valor pronóstico ya que pacientes con
valores mayores a 10 mm/Hg durante las compresiones torácicas tienen
mayor probabilidad de retornar a circulación espontánea, valores
inferiores deben llevar a mejorar la calidad en las compresiones.
125
12
5
catéter de arteria pulmonar, medición timpánica o vesical, estas reflejan
adecuadamente la temperatura central de la paciente. Si se utiliza
hipotermia moderada en pacientes aún embarazadas la monitorización fetal
continua es obligada, en conjunto con las otras medidas del cuidado
posresucitación.2
126
12
6
f. Consideraciones farmacológicas especiales
Gluconato de calcio: medicamento de elección en toxicidad por sulfato
de magnesio, el cual es utilizado de manera rutinaria en preeclampsia-
eclampsia, neuroprotección neonatal y en casos seleccionados para
tocolísis. Su dosis intravenosa es de 30 cc de gluconato de calcio al
10%; en caso de disponer de cloruro de calcio se recomienda utilizar por
vía IV 2-4 mg/kg de una solución al 10%; la utilización de calcio también
está indicada en los casos de hiperpotasemia. Durante su aplicación se
debe vigilar que este agente no se extravase porque produciría necrosis
cutánea.
127
12
7
g. Histerotomía de emergencia (cesárea perimortem)
Ante la activación del código azul obstétrico todo el equipo debe asistir al sitio
donde se presenta el evento, la histerotomía de emergencia se realiza en el
sitio de ocurrencia del paro cardiaco, tratar de trasportar la paciente a otro lugar
retrasa su realización en el estándar de tiempo determinado (minuto 5) y evita
que se realice RCCP básica de buena calidad. En las áreas de riesgo para la
ocurrencia de PCR en la embarazada, como los servicios de urgencias, las
áreas de trabajo de parto, salas de hospitalización y unidades de cuidado
intensivo se debe disponer de un kit para la realización de este procedimiento
que incluya soluciones asépticas, guantes y apósitos estériles, hoja de bisturí,
retractores abdominales, pinza y tijeras quirúrgicas, así como insumos para la
reanimación neonatal.
128
12
8
Si luego de 4 minutos de RCCP básica y avanzada no se obtiene retorno a la
circulación espontánea materna el abdomen se lava con un jabón quirúrgico de
acción rápida (idealmente clorhexidina con alcohol), no hay tiempo de colocar
una sonda vesical, se realiza incisión mediana infraumbilical, se hace la
extracción fetal, el alumbramiento manual y se cierran rápidamente útero y
fascia para que las compresiones torácicas no pierdan efectividad al estar el
abdomen abierto. Luego del regreso a la circulación espontánea y
estabilización hemodinámica se deben establecer medidas para la
prevención, detección y tratamiento de hemorragia posparto, tomar medidas
para la identificación de sangrado intraperitoneal o de tejidos blandos por
hemostasia inadecuada (individualizar traslado a quirófano), e iniciar
tratamientos farmacológicos, antibióticos y orientados a la causa del PCR.
Luego de esto, la paciente y el recién nacido, si es viable, deben ser
trasladados a una Unidad de Cuidados Intensivos.
129
12
9
VIII. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA:
IX. CONCLUSIONES
a. El paro cardiaco en gestantes impone un reto al grupo interdisciplinario que lo
enfrenta por ser una entidad de baja frecuencia y asociada a un alto grado de
morbimortalidad materna y perinatal.
130
13
0
X. FLUXOGRAMA
NO
Poner en posición lateral
izquierda No responde?
Pida ayuda si es
apropiado
Compruebe gestación
SI Llame equipo neonatal si
Evaluar bienestar fetal
Llame para su revisión > 22 semanas de gestación
obstétrica
Abra la vía aérea
Busque señales de vida
RCP 30: 2
Hasta desfibrilador / monitor
adjunto
Evaluar
ritmo
Desfibrilable No Desfibrilable
(FV/ TPV) AS/AESP
Retorno espontaneo
De la circulación
1 shock
150–360 J biphasic
or 360 J monophasic
Tratamiento POS RCP
Inmediata
● enfoque Uso ABCDE
Reanudar inmediatamente el ● Oxigenación y ventilación Reanudar inmediatamente el
RCP controlada RCP
durante 2 minutos minimizar ● ECG de 12 derivaciones durante 2 minutos minimizar
las interrupciones ● Tratar causa precipitante las interrupciones
● Control de temperatura /
hipotermia terapéutica
131
13
1
XI. ANEXOS:
132
13
2
Cuadro 1: CAUSAS DE COLAPSO MATERNO
HIPO/HIPERKALEMIA Y/O
OTROS ELECTROLITOS No muy probable
133
Cuadro 2. CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y ANATÓMICOS EN EL
EMBARAZO QUE AFECTAN A LA REANIMACIÓN
SISTEMA
CAMBIOS EN EL EMBARAZO IMPACTO EN LA RESUCITACIÓN
CARDIOVASCULAR
Flujo sanguíneo uterino 10% del gasto cardíaco Potencial para una rápida hemorragia masiva
OTROS CAMBIOS
134
Cuadro 3: CAUSAS DE COLAPSO MATERNO
135
XII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
136
EMBARAZO PROLONGADO
CIE - 10 : O48
I. DEFINICIONES
Embarazo prolongado es aquel que se extiende más allá de las 42 semanas de
amenorrea (294 días o más) 2,5,7,8 .
El término embarazo en vías de prolongación se suele usar para referirse a aquellas
gestaciones entre las 41 y 42 semanas de amenorrea.
II. FRECUENCIA
Su incidencia varía en alrededor de un 10% de las gestaciones 12, y es considerado de alto
riesgo por condicionar una mayor morbimortalidad perinatal (macrosomía, retardo de
crecimiento intrauterino, sufrimiento fetal, muerte fetal) 4. Así como a un incremento
también en la morbilidad materna (parto instrumentado, desgarros en canal del parto…).
Este aumento de riesgo se inicia ya a partir de la semana 41. 12
III. ETIOLOGÍA
La etiología del embarazo prolongado no ha sido dilucidada. Sin embargo la causa más
común es un error en determinar el tiempo real de gestación; si la fecha de ultima
menstruación normal es conocida los factores hormonales, mecánicos y fetales han sido
relacionados con su génesis.
V. DIAGNOSTICO
El diagnóstico de embarazo en vías de prolongación y embarazo prolongado está basado
en el conocimiento exacto de la edad gestacional:
Amenorrea calculada desde el primer día del último período menstrual, cuando es
segura y confiable.
137
Examen ultrasonográfico practicado antes de las 20 semanas (Margen de error: 3-5
días en 1º trimestre, 1 semana entre 12-20 semanas, 2-3 semanas entre 20 y 30 semanas
y 3 semanas después de las 30 semanas)9 .
Flujometría Doppler.
El único parámetro Doppler que ha sido capaz de predecir peores resultados en la
GCP (incremento de riesgo de meconio y de menor pO2 en pH AU en cordón) ha sido
el IPACM.12
VI. MANEJO
Debido al riesgo de morbimortalidad perinatal, que va en aumento a partir de las 41 semanas
de gestación7, todo embarazo mayor a 41 semanas debe hospitalizarse para evaluar
bienestar fetal y terminar gestación1,4,5 .
De forma específica, en pacientes con edad materna avanzada (≥40 años) u obesidad (IMC
≥30) dada la evidencia que el riesgo empieza a ser significativo incluso antes de la semana
41 se recomendará la finalización de la gestación ≥ 40 semanas. 12
Medidas Generales:
Hospitalización.
Exámenes de laboratorio.
Hemograma completo.
Grupo sanguíneo y factor Rh.
Glucosa, urea y creatinina.
Perfil de coagulación.
Examen de orina.
Medidas Específicas:
Evaluación del Bienestar Fetal.
Término de la Gestación:
Parto Vaginal: Si las pruebas indican buen estado fetal, valorar el puntaje de
BISHOP para decidir inducción del trabajo de parto o maduración cervical e
138
inducción. Después de una primera inducción fallida, realizar una segunda
inducción a las 24 horas.
Cesárea: Si las pruebas de bienestar fetal indican compromiso fetal (PBF menor o
igual a 6, test estresante positivo, test no estresante no reactivo y Flujometría
Doppler con signos de redistribución de flujos) o después de 2 inducciones
fallidas.
Criterios de alta:
Gestantes:
EG < de 41 semanas con pruebas de bienestar fetal normales. Control semanal.
Post parto:
Estabilidad hemodinámica.
Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado, fiebre)
139
VIII. FLUXOGRAMA
GESTACIÓN > 40 SEMANAS FACTORES ASOCIADOS:
Antecedente de Embarazo
prolongado
Herencia
Primigrávida
Sobrepeso Materno
Confirmar Edad Gestacional Edad materna avanzada
Evaluar Ecografía I Trimestre
Fecha de Última Menstruación
41 semanas o Entre 40 y 41
más semanas
normal <5
Perfil Biofísico Fetal: Pozo Condiciones
vertical > 2 Obstétricas y Maduración
Test No Estresante (BISHOP
Test Estresante
favorable
anormal
PARTO Inducción
VAGINAL 2 Veces
+
CESAREA
140
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
141
HIPEREMESIS GRAVIDICA
CIE-10: O21.0
I. DEFINICIÓN
Las náuseas y los vómitos son los síntomas más frecuentes que afecta al 70-85% de las
gestantes y se dan con mayor frecuencia en las primeras 12 semanas de embarazo, y
aunque un 20% de las mujeres experimentan náuseas y vómitos durante un periodo más
largo, la remisión completa no va más allá de las 20 semanas1.
En la Emesis Gravídica las náuseas y vómitos son esporádicos, generalmente matutinos
(suelen aparecer a primera hora de la mañana y mejoran a lo largo del día) y no alteran el
estado general de la paciente ni impiden su correcta alimentación.
La Hiperemesis Gravídica representa la forma severa de las náuseas y vómitos durante el
primer trimestre del embarazo que afectan el estado general de la paciente. Son náuseas
y vómitos persistentes e incoercibles, fuera de toda causa orgánica, que impide la correcta
alimentación de la gestante2,3. Está asociado a:
- Pérdida de peso (> 5% del peso pregestacional).
- Deshidratación.
- Cetonuria, y
- Alteraciones en el equilibrio metabólico e hidroelectrolítico 4.
La incidencia de la hiperemesis gravídica oscila entre el 0.1-2% de los embarazos5.
II. ETIOLOGÍA6,7
La etiología de las nauseas y vómitos del embarazo es aún desconocida, siendo
probablemente de etiología multifactorial. Los factores implicados son los siguientes:
- Hormonales.
- Neurológicos.
- Alérgicos o inmunológicos.
- Psicológicos.
- Otros: alteración del pH gástrico, infección por Helicobacter pylori, déficit de piridoxina, etc.
III. FACTORES DE RIESGO8
Se consideran factores de riesgo:
- Mujeres con un incremento de la masa placentaria: embarazo molar, embarazo múltiple.
- Antecedente de hiperemesis gravídica en embarazos anteriores.
- Nuliparidad.
- Obesidad.
IV. CUADRO CLINICO5
El diagnóstico clínico de la hiperemesis gravídica es por exclusión, basado en una
presentación típica de síntomas en ausencia de otras enfermedades.
- Náuseas y vómitos intensos de predominio matinal.
- Sialorrea y modificaciones del apetito y del gusto.
- Epigastralgias y a veces hematemesis por desgarro de la mucosa gastroesofágica
(síndrome de Mallory-Weiss).
- Aliento fétido o con olor a frutas.
- Pérdida de peso.
- Signos de deshidratación:
- En situaciones graves: síntomas neurológicos, encefalopatía (Síndrome de Wernicke-
Korsakoff), ictericia, hipertermia, insuficiencia hepatorrenal, confusión, letargo y coma.
142
CRITERIOS DE INTERNAMIENTO8
- Duración prolongada de los síntomas.
- Perdida de peso objetiva (> 5% del peso pregestacional).
- Deshidratación clínica.
- Alteraciones hidroelectrolíticas
- Deterioro nutricional o metabólico progresivo
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL8,9
a. Patología no secundaria al embarazo:
- Patología Gastrointestinal: gastroenteritis, hepatitis, colecistitis, apendicitis,
pancreatitis, úlcera péptica, obstrucción intestinal, etc.
- Patología Neurológica: migraña, tumores del SNC, lesiones vestibulares.
- Patología Genitourinaria: pielonefritis, torsión quiste de ovario.
- Trastornos metabólicos y endocrinológicos: hipertiroidismo, cetoacidosis
diabética, insuficiencia suprarrenal.
- Efectos colaterales de fármacos, toxinas o sustancias químicas.
- Psicógenas.
V. EXAMENES AUXILIARES4
- Hemograma (hemoconcentración) y pruebas de coagulación.
- Pruebas hepáticas. Los niveles de transaminasas hepáticas están elevadas en el 15-
25% de los casos de hiperemesis gravídica, pero raramente exceden en 3-4 veces los
niveles normales y es más frecuente que estén elevadas si existe cetonuria.
- Pruebas pancreáticas: amilasa y lipasa.
- Electrolitos: hiponatremia, hipocaliemia e hipocloremia.
- Proteinas totales y equilibrio ácido-base (alcalosis metabólica).
- Análisis de orina (cetonuria, aumento de la osmolaridad).
- Urocultivo: para descartar infección urinaria.
- β-hCG: en caso de duda para descartar enfermedad trofoblástica.
- Ecografía obstétrica: valorar vitalidad fetal, número de embriones y descartar
enfermedad trofoblástica, etc.
- Ecografía abdominal: descartar enfermedades hepatobiliares.
- Hormonas tiroideas: descartar hipertiroidismo.
- Fondo de ojo: hipertensión intracraneal.
- ECG cuando las alteraciones electrolíticas o la sintomatología lo requieran.
VI. MANEJO
PLAN DE TRABAJO
- Corregir la deshidratación y mejorar los síntomas
- Corregir el disbalance electrolítico y la función renal.
- Terapia medicamentosa.
- Psicoterapia de apoyo.
MEDIDAS GENERALES
- Hospitalización
- Internamiento en ambiente tranquilo y a oscuras.
143
- Reposo absoluto, aislamiento.
- Visita restingida
- Suspender ingesta de alimentos (NPO) por 24-72 horas.
- Balance hidroelectrolítico.
- Peso al ingreso y control diario.
- Realizar exámenes auxiliares.
- Psicoterapia de apoyo.
MEDIDAS ESPECIFICAS 4,8,10
Tratamiento de la deshidratación, alteraciones electrolíticas:
Hidratación.
Sueroterapia: 2000–3000 cc/24h según estado clínico y peso corporal (30-40
cc/kg/día), alternando sueros fisiológicos con glucosados al 5%. Debemos conseguir
diuresis mayores de 1000cc/24 horas.
Reposición de electrolitos:
- Sodio: suero salino hipertónico si los niveles de sodio son < 115 mEq/l o
administrar 60 -150 mEq. de ClNa/24h. Evitar la reposición rápida y excesiva para
no poder provocar lesión neurológica.
- Potasio: si la concentración sérica es mayor o igual a 2,5 mEq/l, se administran 10
mEq/h; si la concentración sérica es menor o igual a 2 mEq/l, hay trastornos
electrocardiográficos y/o alteraciones musculares, se administran 40 mEq/h, pero
sin pasar 100 – 200 mEq/24 hr.
- Cloro: se administra junto al Na para impedir trastornos ácido-base.
Los fluidos endovenosos deben de ser retirados cuando se resuelva la cetonuria y cuando
la gestante sea capaz de la tolerancia oral a líquidos.
144
Tratamientos alternativos: psicoterapia, terapia conductual - hipnoterapia.
Se debe iniciar la dieta oral y retirar sueroterapia de forma gradual cuando mejore la
clínica (al menos 24 h sin vómitos), y los controles analíticos hayan mejorado. Se iniciará
con líquidos y, si hay buena tolerancia, comenzar inmediatamente dieta con alimentos
espesos, en pequeñas cantidades, fríos, sin olores fuertes y presenciagradable y los
aumentaremos progresivamente, recomendando los consejos higiénico-dietéticos y los
antieméticos vía oral.
En caso de persistencia del cuadro clínico y empeoramiento solicitar Interconsulta con
psiquiatría.
CRITERIOS DE ALTA
- Paciente con 48 horas asintomática con dieta general.
- Curva de peso en ascenso.
- Correcta hidratación.
- Normalización de los electrolitos y del equilibrio acidobásico.
TRATAMIENTO AMBULATORIO
Medidas higiénico-dietéticas:
- Comidas fraccionadas: frecuentes y de pequeña cantidad.
- Dieta rica en hidratos de carbono y pobre en grasas y proteinas.
- Evitar alimentos líquidos y calientes (mejor sólidos y fríos).
- Evitar condimentos, bebidas con gas, alcohol, drogas y olores desencadenantes.
- Apoyo psicológico.
Medicación:
- Vitaminas B6 y B1 (100mg/dia de ambas).
- Metoclopramida: 10 mg VO antes de los alimentos.
PRONOSTICO8
El pronóstico fetal en casi la totalidad de los casos es muy bueno, en raras ocasiones
(hiperemesis graves) se encuentra un ligero aumento de RCIU y prematuridad sin
consecuencias perinatales graves.
145
VII. FLUXOGRAMA
HIPEREMESIS GRAVIDICA
FACTORES DE RIESGO:
• Náuseas y vómitos • Antecedentes de hiperemesis gravídica
• persistentes e en embarazos anteriores
incohercibles. • Edades extremas
• Deshidratación • Nuliparidad
• Pérdida de peso (>5%) • Obesidad
• Cetonuria • Embarazo múltiple
• Desequilibrio metabólico y • Embarazo molar
• electrolítico • Intolerancia a los anticonceptivos
MEDIDAS GENERALES
Suspender ingesta de alimentos
Internamiento en ambiente tranquilo Corregir la deshidratación y mejorar
Reposo absoluto síntomas
Control diario de peso
Balance hídrico
Apoyo psicológico
146
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Jewell D, Young G. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 4. 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. (Meta-
analysis).
2. Klebanoff MA, Koslowe PA, Kaslow R, Rhoads GG. Epidemiology of vomiting in early
pregnancy. Obstet Gynecol 1985; 66: 612-6.
3. Gadsby R, Barnie-Adshead AM, Jagger C. Pregnancy nausea related to women’s obstetric and
personal histories. Gynecol Obstet Invest 1997;43:108-11.
4. Cabero L, Cerqueira MJ. Hiperemesis Gravídica. Protocolos de Medicina Materno Fetal
(Perinatología) 2nd ed. Madrid: Ergon SA, 2000; p. 159-60.
5. Kuscu NK, Koyuncu F. Hyperemesis gravidarum: current concepts and management. Postgrad
Med J. 2002;78:76–79.
6. Simpson SW, Goodwin TM, Robins SB, Rizzo AA, Howes RA, Buckwalter DK, et al
Psycological factors and hyperemesis gravidarum. J Women Health Gend Based Med
2001;10:471-7.
7. Verberg MF, Gillot DJ, Al-Fardan N, Grudzinskas JG. Hyperemesis gravidarum, a literature
review. Hum Reprod Update 2005;11(5):527-39.
8. ACOG (American College of Obstetrics and Gynecology): Practice Bulletin: nausea and
vomiting of pregnancy. Obstet Gynecol 2004 Apr; 103(4): 803-14.
9. Lan CA Nausea and vomiting of pregnancy: A tailored approach to treatment. Clin Obstet
Gynecol. 2007;50(1):100-11.
10. Yost NP, McIntire DD, Wians FH, et al. A randomized, placebo-controlled trial of corticosteroids
for hyperemesis due to pregnancy. Obstet Gynecol. 2003;102:1250–1254.
147
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
CIE 10: O60
I. DEFINICIÓN
1. Parto Pretérmino
Se denomina Parto Pretérmino al que ocurre antes de las 37 semanas de gestación
(menos de 259 días)1.
2. Amenaza de Parto Pretérmino
Presencia de contracciones uterinas evidenciables al tacto (con frecuencia de una
cada 10 minutos y 30 segundos de duración, en un lapso de 60 minutos) que
puedecursar con borramiento del cérvix uterino menor del 50 % y/o dilatación menor
a 2 cm.
3. Trabajo de Parto Pretérmino
Presencia de dinámica uterina que origina borramiento del cérvix mayor 50% y una
dilatación de 2 cm o más. (ACOG 2012)
4. Etiología
La etiología es multifactorial, asociado a las siguientes causas:
Infección intramniótica
Isquemia útero-placentarias
Malformaciones fetales
Sobredistención uterina
Factores inmunológicas
Stress
5. Fisiopatología: Hay 03 Mecanismos:
Endocrino hormonal
Isquémico – infeccioso
Mecánico
Activación prematura de mecanismos fisiopatológicos
6. Aspectos epidemiológicos importantes:
Causa más importante de morbimortalidad perinatal
Excluidas las malformaciones congénitas es responsable:
75 % de muertes perinatales
50 % de anormalidades neurológicas
Frecuencia
USA: 11 %
Europa: 5-7 %
Latinoamérica: 7%
Perú: 5%
INMP: 7%
148
Tabaquismo: más de 15 cigarrillos por día
Peso pre gravídico menor de 40 Kg
Menor de 4 controles prenatales
Baja ganancia de peso durante el embarazo
Analfabetismo
Narcoadicción
Infección:
Cervicovaginal (Vaginosis bacteriana)
Intramniótica (con membranas ovulares íntegras)
Urinaria (pielonefritis)
ETS
TORCH
Hepatitis
Anomalías uterocervicales:
Incompetencia cervical
Malformaciones uterinas
Miomatosis uterina
Patologías que producen hipoxia:
Cardiopatías
Asma
Alteraciones hematológicas
Diabetes Mellitas
Hipertensión arterial crónica o inducida por el embarazo
Anemia
Antecedente de aborto o de partos prematuros
Cirugía abdominal previa durante el embarazo.
Conización
RPM y Corioamnionitis
Traumatismos
El esfuerzo físico y el estrés psíquico
Prematurez iatrogénica por inducción o cesárea anticipada
b. Fetales
Embarazo múltiple
Malformaciones congénitas
RCIU
Óbito fetal
c. Líquido amniótico
Polihidramnios
Oligohidramnios
Infecciones intercurrentes
d. Placentarios
Placenta previa
Desprendimiento prematuro
Placenta circunvalada
Inserción marginal del cordón umbilical
149
III. CUADRO CLÍNICO
Percepción de contracciones uterinas
Dolor en hipogastrio y región lumbar
flujo sanguinolento por vagina
Sensación de presión en pelvis constante o rítmica
Modificaciones del cuello uterino
IV. DIAGNÓSTICO
Se basa en:
Historia clínica: a través de un interrogatorio minucioso evaluar los factores de riesgo
relacionados con el desencadenamiento del Parto Pretérmino
Edad gestacional entre 22 y 37 semanas de amenorrea confiable, a partir de la fecha
de la última menstruación. Si hay dudas debe establecerse por antropometría
ecográfica o por pruebas de madurez fetal, mediante el análisis del líquido amniótico
Evaluación de dinámica uterina: contracciones uterinas que ocurran con frecuencia
mayor de 1 en 10 minutos, duración mayor de 30 segundos, durante un período de 60
minutos.
Modificaciones cervicales (Tacto vaginal):
Amenaza de parto Pretermino: borramiento del cérvix del 50 % o menos y con
una dilatación menor de 2 cm.
Trabajo de parto Pretermino: borramiento del cérvix mayor del 50 % y dilatación
mayor o igual 2cm (ACOG 2012)
V. EXAMENES AUXILIARES
A. Laboratorio
Hemograma, Hb, Hto.
Grupo sanguíneo y factor Rh
Examen de orina - urocultivo
Examen directo de secreción vaginal
Cultivo endocervical
B. Ecografía obstétrica:
Determinar edad gestacional: concordancia de la biometría fetal con la edad
gestacional por FUR
Descartar malformaciones fetales
Detectar la existencia de RCIU
Evaluación de la placenta
Perfil biofísico: movimientos, tono muscular, respiración, volumen de líquido
amniótico, y frecuencia cardiaca
Visualizar por ecografía transvaginal, un acortamiento del cérvix (menor de 3 cm
en la nulípara), dilatación en el orificio cervical interno, adelgazamiento de la
parte inferior del segmento uterino (por debajo de 0.6 cm) o protrusión de las
membranas en el canal cervical. Si están presentes nos ayudan a hacer el
diagnóstico de trabajo de parto pretérmino.
C. Cardiotocografía
150
VI. MANEJO
a) Plan de trabajo.
b) Lugar y forma de atención
Emergencia:
Cérvix sin modificaciones
Cérvix sin modificaciones y dinámica uterina
Cérvix con modificaciones
Hospitalización:
Tratamiento General
Tratamiento Especifico:
a. Nifedipino
b. Inhibidores de la prostaglandina
c. Agonista beta-adrenérgico
d. Sulfato de Magnesio (ACOG 2012)
Si fracasa Tratamiento Tocolitico por VO.pasa a Centro Obstétrico para
Manejo Tocolitico por VE.
Medidas Generales
• Hospitalización:
• Reposo en decúbito lateral izquierdo
• Colocar vía segura con Cloruro de Sodio al 9 %o, 1000 cc, pasar 500 cc en una
hora y luego pasar a 60 gotas por minuto
• Historia clínica completa con enfoque de riesgo de parto pretérmino
• Examen clínico en busca de la posible etiología
• Control de signos vitales maternos
• Control de vitalidad fetal ( Pinard, Doppler, Ecografía, NST)
• Confirmar edad gestacional
• Control de dinámica uterina: por palpación abdominal o por tocografía externa
• Realizar maniobras de Leopold, para ver presentación
• Evaluar vagina y periné, para ver si hay sangrado o salida de líquido
• Realizar tacto vaginal, para evaluar dilatación y borramiento cervical
• Estimar peso fetal, mediante la medición de la altura uterina y/o ecografía obstétrica
y ver si corresponde con la edad gestacional
• Considerar la posibilidad de hacer amniocentesis para ver madurez pulmonar
• Control cardiológico ( ante la posibilidad de usar tocolíticos)
Medidas Específicas
• Identificación y corrección del factor causal
• Tratamiento farmacológico: Comprende los uteroinhibidores y los inductores de la
madurez pulmonar fetal (evaluación de las contraindicaciones del uso)
A. Fármacos uteroinhibidores9 :
• Bloqueadores de los canales del calcio
Nifedipino: Dosis de inicio: 10-20 mg. VO, cada 20 minutos hasta en 3
oportunidades, seguida de 10 mg cada cuatro horas durante el primer
día y 10 mg cada 8 horas durante seis días más11.
Contraindicación: Hipotensión. (ACOG 2012)
.
151
• Betamiméticos 9
Isoxuprine: 10 ampollas de 10 mg en 500 cc de Dextrosa al 5% en AD.
Dosis inicial 15 gotas por min. aumentar 10 gotas c / 15 min. hasta el
cese de contracciones. Continuar VO.
Ritodrina: 1 ampolla de 5 cc / en 500 ml de ClNa 9%o ó 500 ml de Dextrosa
al 5% EV. dosis inicial 10 gotas que se incrementan c / 20 min.
Continuar con VO.
Salbutamol: 10 ampollas en 500 ml de Dextrosa al 5% en AD. EV.
Contraindicaciones: cardiopatías, hipertensión arterial, hipertiroidismo,
diabetes mellitus no controlada(ACOG 2012).
Reacciones adversas maternas: hipotensión, edema pulmonar,
hiperglicemia,hipokalemia, taquicardia. (ACOG 2012).
152
B. Fármacos inductores de la madurez pulmonar fetal:
Entre 24- 34 semanas de gestación, con riesgo parto pretérmino dentro de 7
días (ACOG 2012).
• Betametasona: 12 mg IM c/ 24 horas por dos dosis.
• Dexametasona: 6 mg IM c/ 12 horas por 4 dosis.
153
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA
Toda gestante con una edad gestacional entre las 22 y 37 semanas con evidencia de
contracciones uterinas frecuentes deben ser referidas a un establecimiento con FONE,
con vía segura, para su evaluación y manejo correspondiente
X. PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN
Identificación de la población de riesgo
Control ,prenatal precoz
Mejorar el estado nutricional de las gestantes
Detectar factores individuales de riesgo.
Identificar factores modificables de riesgo e intervenir en consecuencia.
Considerar métodos de educación relacionados con factores de riesgo.
Enseñar a reconocer signos de alarma.
Implementar intervenciones pertinentes.
154
XI. FLUXOGRAMA
FACTORES ASOCIADOS:
Gestación >22 sem y < 37 sem Antecedente de parto pretérmino
Contracciones uterinas Rotura prematura de membranas
Factores de riesgo Enfermedades intercurrentes del embarazo
Edades extremas de vida reproductiva
Peso materno bajo (<45 Kg)
Periodo intergenésico corto (< 2 años)
Antecedente de conización vertical
Evaluar Estado general Abuso de drogas, tabaquismo y/o alcoholismo
Exámenes auxiliares Anemia
Desnutrición
Ecografía Falta de control del embarazo
Nivel socioeconómico bajo
Edad
gestacional NO Dilatación NO
> 3m, sin TOCOLISIS
35 sem. o
otro factor
mas
SI
SI
Feto en
NO buenas
condiciones
SI
NO Presentación
cefálica
SI
Vía vaginal
Cesárea
155
XII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
156
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
CIE 10:
I. DEFINICION:
TERMINOLOGÍA: PRECISIONES CONCEPTUALES
La Restricción del Crecimiento Intrauterino es conceptualmente un crecimiento anormal de
origen multifactorial que complica el embarazo y se asocia a morbilidad a corto, mediano
y largo plazo aumentando el riesgo de muerte en 2 a 4 veces a pesos < P5 y más aún
si se agrega prematuridad y anormalidad hemodinámica severa 1-3. Su comprensión sigue
evolucionado y su manejo sigue siendo un reto.
El término Pequeño para la Edad Gestacional (PEG) se usa erróneamente como
sinónimo de RCIU4-6 y en algunas guías es reservado exclusivamente para el neonato1.
Muchos2-12 usan este término en el ante parto o en el pos parto y permiten inferir que
representa un grupo definido operacionalmente por un corte estadístico (peso estimado
fetal o peso al nacer por debajo del percentil 10) que exige un proceso diagnóstico para
determinar si es una incapacidad para alcanzar el potencial de crecimiento
genéticamente determinado1-3 (Restricción del Crecimiento Intrauterino-RCIU) o sólo
un crecimiento concordante con las características maternas/paternas y su potencial
genético y sin factores clínicos ni causantes de crecimiento anormal1-6 (Pequeño Sano o
constitucionalmente normal -PCN). Esta diferenciación es un gran reto, en especial en
el tercer trimestre; y a pesar que las guías del ACOG, RCOG, Medicina Fetal Barcelona,
Irlanda y Canadá concuerdan con estos conceptos, sus definiciones operacionales aún
son algo discrepantes4- 7.
Menos difícil es la pequeñez asociada a anormalidad estructural cromosómica, genética
o infecciosa llamado PEG/RCIU anómalo.
Catalogar a todo PEG como RCIU aumenta la sensibilidad diagnóstica pero también la
intervención innecesaria a los PCN. Catalogar erróneamente a un verdadero RCIU como
PCN no detecta el riesgo de morbimortalidad. Además, usar rígidamente sólo el P10 o
una curva de referencia de peso inadecuada pierde un porcentaje de verdaderos RCIU
con peso > P10 cuyo potencial de crecimiento sea mayor al de esta población3-11.
II. EPIDEMIOLOGÍA
Hay reportes que sólo un 10 a 36 % de los PEG al nacer son identificados ante parto 12. Lo
mismo se extrapola para RCIU y PCN, aunque no hay datos exactos con
terminologías uniformes. En INMP García y col13 hallaron en el INMP el año 1998 una
frecuencia de RCIU (<P10) de 6.8% y para el año 2012, los PEG representaron el 13.8
% de los egresos hospitalarios en neonatología del INMP 14. Castillo15 halló en una
muestra seleccionada que sólo un 18% de RCIU fueron diagnosticados ante parto.
Ticona y col16 hallaron una incidencia nacional de RCIU (definido sólo como PEG) de
10.1%. La incidencia de 6.4 % para el INMP en ese estudio se explica por el sub
diagnóstico referido que al ser centro de referencia podría ser de un 15%.
La proporción de PCN explica según reportes el 50-70% de los PEG en una población
pero la proporción de RCIU anómalos (5-10%) y no anómalos (10-15%) variará con la
salud de la población pudiendo ser teóricamente cero en gestantes saludables y sin
comorbilidad con fetos genéticamente normales 2,6. Tras la detección de los RCIU
tardíos, la proporción histórica de PCN debería ser menor.
157
III. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO:
FETALES
Aneuploidías ( trisomía 18, 13 y 21; triploidías, disomías unipaternas para cromosomas 6, 14 y 16)
Malformaciones no cromosómicas (Gastrosquisis, Onfalocele, Cardiopatías, etc.)
Síndromes genéticos (Cornelia de Lange, Brachman-de Lange, Russell-Silver, Fanconi, Roberts, etc.)
Infecciones (Citomegalovirus, Sífilis, Malaria, Rubeola, Toxoplasma, TBC, HIV, etc.)
MATERNO Y ENTORNO GESTACIONAL: MAYORES OR > 2
Edad materna > 40 a
Tabaquismo > 11/día
Usuaria de Cocaína
Ejercicio vigoroso diario
PEG-RCF-Óbito anterior
PEG-RCF materno
Hipertensión Crónica
Diabetes y Enfermedad vascular
Enfermedad Renal
Síndrome Antifosfolipídico
PEG-RCF paterno
Amenaza de aborto
Pre eclampsia o Hipertensión gestacional severa actual
Baja ganancia ponderal
158
IV. CUADRO CLÍNICO Y CLASIFICACIÓN
159
Tabla 2. Tipos de presentación RCIU menor y mayor de 34 semanas según características.
Las proporciones son en general (algunos reportan variación entre nacidos vivos vs.
óbitos)
160
V. DIAGNÓSTICO: PRECISIONES OPERACIONALES
PREDICCIÓN y SCREENING:
DIAGNÓSTICO:
Detectar un PEG no es un diagnóstico5, 10, 11, 26; ya que es un grupo que incluye al PCN y a la
mayoría de RCIU1-3, 11,25.
Al ser una patología con diversas manifestaciones y causas, un parámetro aislado como el
peso fetal no es suficiente para el diagnóstico; esto explica porque la evaluación ecográfica
rutinaria en el 3er trimestre sin una estrategia de búsqueda ni uso de un algoritmo
diagnóstico no ha demostrado mejorar su detección 15, 27, 28. Además, basarse sólo en
indicadores de trastorno de placentación (resistencia en Arterias Uterinas y Umbilicales) no
detecta una significativa cantidad de RCIU de origen no placentario o placentario leve.
Analíticamente además, en gestantes de bajo riesgo un peso < P3 aislado con seguridad es
un RCIU pero en alto riesgo puede ser suficiente un peso fetal < P10 para pensar en un
RCIU y no en un PCN. El siguiente algoritmo permitió identificar 86.4 % de casos de RCIU a
diferencia del 18% sin el uso de éste y además, identificar RCIU de cualquier edad gestacional
o tipo de presentación y de múltiples causas y ha demostrado utilidad e impacto15, 37 -
39. Su Sensibilidad, Especificidad, VPP, VPN, CP + y CP – global fue de 86.4 %,
Paso 1: Determinación de Edad Gestacional por FUR y/o ecografía precoz confiable o
parámetros de madurez actuales (Diámetro transverso del cerebelo o longitud renal o
núcleos de osificación).
Paso 2: Cálculo del Peso Fetal: Fórmula de Hadlock 4 es la recomendada: Más porcentaje
de aciertos
161
Paso 3: Determinación del Percentil de Peso para la edad: La curva de peso más
adecuada para nuestra población es la neonatal de Ticona 40 .La curva fetal de Hadlock es
sensible pero menos específica ya que su biometría (CC, CA y LF) mayor a la nacional produjo
percentiles con pesos más altos. Dado que ninguna es perfecta hay otras que pueden
ser de ayuda en casos determinados (Tabla 3). Las curvas neonatales de Williams e
INPROMI generan sub diagnóstico, no determinan el percentil 5 ni 3 y no deberían usarse ya.
162
Paso6. Clasifique como un Pequeño Constitucional Normal o “Pequeño Sano” lo
siguiente:
Peso Estimado Fetal > P 5 a < P10 sin Factores maternos ni Indicadores asociados a
RCIU. A diferencia de propuestas internacionales, creemos muy improbable que un PEF <
P5 “aislado o con Doppler umbilical, ACM y uterinas normal” pudiera ser un Pequeño Sano.
El criterio de entrada lógico es que ambos padres sean “constitucionalmente pequeños”. Es
un diagnóstico de descarte.
Peso Estimado Fetal >P10 a <P25 con CA > P10 asociado a Factor Materno que afecte la
transferencia de nutrientes o Indicador de Trastorno de la Placentación. Sin presencia de
Indicador de compromiso hemodinámico ni de bienestar fetal anormal. Realice reevaluación
en 2 a 3 semanas dependiendo de la edad gestacional.
Al momento de construir la presente guía, a nivel nivel mundial, existe variabilidad en los
rangos de referencia usados para el Doppler fetal (tabla 4). La referencia en Arduini 43 para
Arteria Cerebral Media ya no es usada por la Fetal Medicine Foundation (FMF), Fetal Medicine
Barcelona y ACOG. La referencia en Arduini para DoAU es aún usada en España y México
y ya no por FMF. Los percentiles de Arduini son significativamente más altos que la de Parra
y otros autores y ha generado la pérdida de verdaderos RCIU por haber sido catalogados
como Doppler Umbilical normal. Para IP de Ductus Venoso la FMF usa los rangos de Parra
y Barcelona los de Hecher45. También se usan los rangos de pulsatilidad de AU y ACM
según Baschat en algunos países. Aunque, existe impacto en el diagnóstico, seguimiento,
manejo y asociación pronóstica según los rangos de referencia usados 46 lo cual dificulta
la comparabilidad de los estudios, la mayor asociación a pronóstico adverso se encuentra con
la diástole ausente o reversa de la AU frente a la pulsatilidad aumentada con diástole
presente.
163
V. COMPLICACIONES Y SECUELAS1-10
164
otros1,3,32. Sugerencias recientes afirman que esos hallazgos pueden ser
muy distantes al evento adverso (> a 1 semana) y con errores técnicos y es
prudente acortar el intervalo de evaluación a 2 veces/semana 32 ; así un PBF
patológico (< 4/10 sin oligoamnios o 6/10 con oligoamnios) debe ser una
indicación absoluta de terminación del embarazo independiente del Doppler
en > 26 semanas33, y hay que considerarlo7 ante un resultado equívoco (<
6/10 con líquido normal u < 8/10 con oligoamnios), en especial en RCIU
tardío.
165
Depende de la edad de presentación, el grado de severidad, compromiso hemodinámico,
biofísico o cardiotocográfico y las complicaciones maternas asociadas. El RCOG menciona que
el PBF y la CTG no deben ser usados como las únicas formas de vigilancia. A pesar de estas
controversias y hallazgos no consistentes 4, muchos consideran que una evaluación integrada
(Doppler multivaso, PBF y CTG) ofrecería la mayor posibilidad predictiva de daño o de
seguridad de bienestar3,7,31-33 y su implementación estaría limitada solo por cuestiones
técnicas o de recursos.
Si no hay los criterios previos, la tabla 4 presenta el manejo según estadíos o alteraciones
Doppler según Medicina Fetal Barcelona9, 20, Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists3 y el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia1 y es una base no
rígida, sobre la cual debe individualizarse las modalidades e intervalos de vigilancia.
166
167
Factores asociados a fracaso de parto vaginal33-37, 47: Peso menor P3, Oligoamnios, PBF
< 8/10 sin oligoamnios, TST pre inducción < 7 (Fisher), nulípara, Bishop < 2, inducción
con prostaglandinas, ACM vasodilatada, istmo aórtico reverso, cesárea previa y
comorbilidad materna.
Otras consideraciones:
En RCIU con Preeclampsia la progresión Doppler es impredecible y aunque el manejo
sugerido depende de la evolución de cada uno de ellos, se ha encontrado pronóstico
adverso comparable entre PE severa sin RCIU vs PE severa por RCIU 48 y podría no ser
tan prudente considerar la presencia de RCIU en Preeclampsia como leve. En RCIU < 32
semanas los trastornos hipertensivos aparecen de novo o progresan y complican siendo una
de las causas de terminación del embarazo y/o muerte materna fetal 49. Considerar para la
vigilancia y manejo la presencia de comorbilidades que aumentan aisladamente la
mortalidad intra útero como la Obesidad, Diabetes Gestacional, etc.
168
• Realize una evaluación integrada (Doppler primariamente, y secundariamente Biofísica
y Cardiotocográfica) en especial en aquellos que tienen posibilidad de ser sometidos a
parto vaginal o alta para una reevaluación posterior. Referir si no se dispone de estas
pruebas.
• En un porcentaje alto de muertes perinatales no se realizó el diagnóstico de RCIU,
prueba primaria ni una evaluación integrada.
• Como estrategia que permita la investigación, seguimiento y vigilancia de RCIU se
sugiere considerarlo en los diagnósticos neonatales.
• Como tópico sugerido: investigar la aplicabilidad e impacto de las recomendaciones de
la presente guía a nivel nacional.
169
FLUJOGRAMA BÚSQUEDA Y DETECCIÓN DE RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO INMP 39
Malformación
RCIU anómalo
Infección Si Solicite Cariotipo, TORCHS, etc.
Cromosomopatía
No
ABREVIATURAS: PEF: Peso Estimado Fetal; EG: Edad Gestacional; PBF: Perfil Biofísico Fetal;
CTG: Cardiotocografía; ACM: Arteria Cerebral Media; CA: Circunferencia Abdominal. *Un
porcentaje de RCIU temprano y tardío presentarán al diagnóstico el Doppler de la Arteria
Umbilical normal y anormal, respectivamente.
170
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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172
POLIHIDRAMNIOS
CIE 10: O40.X
I. DEFINICIÓN
Acumulo patológico de líquido amniótico secundario a un aumento en la producción o
deficiencia en la eliminación. Ecográficamente se define cuando el índice de Liquido
amniótico es igual o mayor a 25 cm
II. FRECUENCIA
Oscila 0,6 a 3,6 %1,2
ETIOLOGIA
1. Causas maternas
a. Diabetes materna (20 %)
b. Isoinmunizacion RH
c. Ingestión de litio
d. Toxoplasmosis
e. Citomegalovirus
2. Malformaciones fetales
Obstrucción digestiva (5%).-Atresia esofágica, atresia duodenal, fistula
traqueoesofágica, obstrucción intestinal o enfermedad de Hirschprung. Defectos de la
pared abdominal (onfalocele, gastrosquisis). Deglución escasa debido a problemas
neuromusculares u obstrucción mecánica. Anencefalia. Hidrocefalia, Encefalocele.
Distrofia míotónica, miastenia materna. Tumor facial, paladar hendido, macroglosia o
micrognatia. Aneuploidias trisomias 13, 18, 219. Malformaciones cardiacas.
3. Miscelánea
a. Receptor de trasfusión entre gemelos
b. Hidrops fetal.
c. Placentomegalia
d. Corioangioma
e. Idiopático
173
Prolapso de cordón
Alta morbilidad perinatal
Bajo peso al nacer
Muerte perinatal
Sindrome de dificultad respiratoria por prematuridad
V. CUADRO CLINICO
Altura uterina mayor que la que corresponde para la edad gestacional.
Dificultad para delimitar al feto con las maniobras de Leopold o incapacidad para palpar
las partes fetales.
Dificultad en auscultar los latidos cardiacos fetales y a la palpación se aprecie exceso de
líquido amniótico y/o exista peloteo fetal.
Sensación subjetiva de aumento de líquido en útero.
Síntomas de compresión o distensión, como dificultad respiratoria edema de miembros
inferiores, vulvar y abdomen, aumento de peso y desarrollo de pre eclampsia.
DIAGNÓSTICO ECOGRAFICO
Acumulo patológico de liquido amniótico, mas de 2-3 litros de LA o con estudio ecográfico
de índice de líquido amniótico para gestación única por encima de 24 cm. Si el acúmulo
de LA es mayor de 32 o más se considera poli hidramnios severo 7 para embarazo
múltiple. Parámetro de columna máxima mayor de 8 cm. y severo 12 cm.ó más.
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Asegurar evolución satisfactoria de la gestación hasta las 35 semanas o lo más cerca de
esta edad.
Prevenir y evitar las complicaciones maternas.
Identificar causas que requieran tratamiento específico.
Diagnosticar precozmente malformaciones fetales incompatibles con la vida a fin de
terminar gestación.
Conducta obstétrica
MANEJO
1. Hecho el diagnostico hospitalización y hacer historia clínica detallada.
2. Exámenes de laboratorio Hemograma, Hemoglobina, Grupo y factor Rh,
serológicas, HIV, perfil de coagulación, Curva de tolerancia a la glucosa, examen de
orina, Test de cooms, e isoinmunizacion Rh, pruebas para TORCH.
3. Ecografía de alto nivel-Doppler y perfil biofísico
4. si está asociado a embarazo múltiple, controles prenatales cada 2 semanas hasta
las 28.-partir de las 29 semanas evaluación semanal
5. Reposo en cama desde las 24 semanas con ello se asegura aumento de peso de
los productos, aumento de la edad gestacional y disminución de la morbimortalidad
perinatal 10.
174
6. Monitoreo mediante Test no estresante
7. Amniocentesis si así se considera por confort de la madre o aumento exagerado de
LA retiro de 200 a 800 mlts, en el embarazo gemelar retiro de un solo saco.
8. evaluación morfológica fetal-análisis de cromosomas
9. Inhibir contracciones uterinas.- Evitar parto prematuro Calcio antagonistas, beta
estimulante, anti prostaglandinas como Indometacina 100 mgr diarios por 7 días en
3 ciclos.
La indometacina100 mgr/día tiende a disminuir la producción de orina fetal,
aumentar la absorción pulmonar de LA y de promover el trasporte de agua a través
de las membranas fetales, tiende a producir un cierre precoz del ductus arterioso
por lo que se debe seguir esta evolución mediante estudio eco gráfico con
flujometria Doppler en el ductus arterioso descontinuándolo al indicio de
vasoconstricción del ductus o cuando el índice de LA esté en valores normales (16
cm)11,12
Complicaciones
Maternas:
Insuficiencia respiratoria
Pre eclampsia
Atonía uterina post parto
Embolia de LA
Con procedimientos invasivos; Corioamnionitis, Abruptioplacentario
Mayor índice de cesáreas
Fetales:
Prematuridad
Mala actitud de presentación
Prolapso de cordón
Óbito fetal
175
VIII. FLUXOGRAMA
Dignostico ecográfico
confirmatorio
176
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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177
OLIGOHIDRAMNIOS
CIE 10: O41.0
I. DEFINICIÓN
Disminución de Liquido Amniótico para una determinada edad gestacional.
II. FRECUENCIA
De 0.5 a 5 % ó 1/750 se asocia con una mortalidad peri natal de 10 a 15 veces mayor y si
la disminución de lA es severa la mortalidad peri natal es de 40 a 50 veces más que la
normal.
III. ETIOLOGIA
A. Causas fetales
Anormalidades cromosómicas Sind de Turner
Anormalidades congénitas agenesia o hipoplasia renal, poliquistosis renal
Postmadurez
Óbito
Ruptura prematura de membranas
RCIU
B. Causas placentarias
Desprendimiento prematuro de placenta
Síndrome de feto trasfundido trasfusor
C. Causas maternas
Hipertensión crónica
Vasculopatía diabética
Elevación de los niveles de alfa -proteínas
Preeclamsia
Anticuerpos antifosfolipidicos
Hipovolemia materna
Enfermedades del colágeno
178
D. Drogas
Inhibidores de las prostaglandinas (Ibuprofeno, indometacina) Inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina (Captopril, enalapril)
E. Causas Idiopaticas.
V. CUADRO CLINICO
Se basa principalmente en la palpación abdominal, mediante la cual, las partes fetales son
fácilmente palpables.
El feto parece comprimido por las paredes uterinas.
La medición de la altura uterina, se corresponderá con “un signo de menos” o tres
centímetros o más por debajo de la correspondiente a la edad gestacional.
Diagnóstico:
El diagnostico es por determinación ecográfica del LA mediante:
Impresión subjetiva del observador.
Medida de un solo lago.
Técnica de los dos diámetros de un lago.
Medida de los cuatro cuadrantes o índice de líquido amniótico.
Al no proporcionar un resultado numérico no permite una evaluación progresiva del
volumen de líquido amniótico.
179
A veces se observa un lago largo pero fino entre las piernas fetales o a lo largo
del feto, que puede tener un valor normal y en realidad existe un Oligoamnios.
Esta técnica no toma en consideración las variaciones del líquido amniótico
con la edad gestacional al emplear valores fijos para la clasificación del
volumen de líquido amniótico.
Técnica de la medida de un solo lago
Constituye una variación del “Lago” único.
Consiste en identificar el “lago” más grande de líquido amniótico, midiendo la
dimensión vertical y horizontal y multiplicando estos valores.
Cuando el valor obtenido era menor de 15 cm2 se consideró existía un
Oligoamnios y un poli hidramnios si el valor obtenido era mayor de 50 cm2.
Esta técnica constituye una alternativa a las de los cuatro cuadrantes o a la del
“lago” único.
Índice de los cuatro cuadrantes (ILA)
Se determina dividiendo el útero en cuatro cuadrantes por dos líneas: una vertical y otra
horizontal a través del ombligo.
Se calculan los diámetros verticales de los lagos más grandes en cada cuadrante y se
suman todos los valores, obteniéndose el ILA.
Cuando el embarazo es menor de 20 semanas el índice de LA se limita a la suma del
más grande a la derecha e izquierda de la línea media.
Es una técnica rápida que da una mejor valoración que la del lago único.
Cambios en la posición fetal y variaciones del volumen del líquido amniótico según la
edad gestacional pueden limitar el valor de esta técnica.
Proporciona una medida semicuantitativa del volumen de líquido amniótico que puede
permitir evaluaciones sucesivas del mismo.
Se recomienda para su uso emplear una gráfica previamente establecida de valores
según edad gestacional (Moore y Cols, 1990).
Se considera que existe Oligoamnios cuando al medir los cuatro cuadrantes en tres
oportunidades, (el promedio) de la suma del índice de líquido amniótico está por debajo de 5cm.
Poli Oligoamnios
Técnica Normal Oligoamnios
hidramnios Dudoso
Lago único (cm) 2-8 cm > 8 cm 1-2 cm < 1 cm
EVIDENCIAS:
Norb y colaboradores hallaron una disminución del LA después de la 40 semanas en solo
un 25 % por lo que consideraron el control sea semanal.
180
Lagrew y colabs analizaron los resultados con el control bisemanal encontrando que cuando
el ILA estaba entre 5 y 8, las gestantes tuvieron un 5 % de posibilidades de oligoamnios en
los 4 días posteriores, frente a un riesgo de 0,54 % cuando el ILA era de 8 a más.
Cuando el ILA era menor de 5 tuvieron un 59 % de posibilidades de persistencia del
oligoamnios en los 4 días posteriores al estudio inicial.
Diván y colbs realizaron determinaciones de ILA bisemanalmente planteando que los valores
del mismo, no se asociaron a resultados adversos siempre que el ILA fuera mayor de 5.
181
Tanto la osmolaridad sérica materna como la urinaria disminuyen de forma notable tras la
ingestión de 2 litros de agua.
La hidratación materna simple parece aumentar el volumen de líquido amniótico y
puede ser beneficiosa en el tratamiento del olIgohidramnios y la prevención del
olIgohidramnios durante el trabajo de parto o antes de la versión cefálica externa. Se
necesitan ensayos controlados para evaluar los beneficios clínicos y los riesgos posibles
de la hidratación materna para los propósitos clínicos específicos2-8. Hidratación materna
para el aumento de volumen de líquido amniótico en el olIgohidramnios y volumen de líquido
amniótico normal 3-8.
Hidratación materna tanto por vía intravenosa como por vía oral (2 Litro) puede incrementar
el volumen de liquido amniótico en mujeres con olIgohidramnios y mostrar su beneficio 9.
Amnioinfusión transabdominal: Propuesto par su practica en el segundo trimestre de la
gestación.-La infusión de 40-60 ml de suero salino mejora la visión y la exactitud del
diagnostico eco gráfico y la agregación de de 3-5 ml de índigo carmín permite comprobar
con seguridad el RPM 10.
Amnioinfusion transvaginal: Aplicada en el tercer trimestre de la gestación cuando el
liquido amniótico es meconial con desaceleraciones variables en el feto y como profilaxis
del oligohidramnios, lo que disminuye el riesgo de síndrome de aspiración de meconio 10 .
también mejoran las desaceleraciones variables repetidas graves o moderadas del parto
particularmente en primíparas, por lo que se concluye que la amnioinfusion mejora los
resultados perinatales Se administra 500 cc de solución salina fisiológica a 37ºC a través de
sonda de Nelaton número 16 transcervical 11 .
Se ha propuesto la inyección de furosemida en la cavidad amniótica, inmersión parcial en
agua de la gestante dos veces al día durante 30 minutos, taponamiento con esponja de
gelatina del cuello uterino las mismas que no han tenido aceptación y estudio adecuado.
Conducta obstétrica
Descartar rotura prematura de membranas.
Embarazos menores de 26 sem: ILA menor de 5 y peso fetal menor de 1000 gr
Valoración por Genética, si existe malformación fetal proponer interrupción.
No malformación fetal, se realiza hidratación materna con ClNa 0,9º/oo 3000 ml, en 24
horas, y se repetirá US a las 72 h, si persiste el Oligoamnios se discutirá en
colectivo con criterio de interrupción previo consentimiento informado, si el LA es
normal, continuar gestación.
Embarazos entre 27 y 37 semanas: ILA menor de 5 peso fetal normal para edad
gestacional.
Ingreso en Sala de Gestantes, Hidratación Materna y Valoración por Genética.
Repetir ILA a las 72 horas, si aumento, continuar gestación, si persiste Oligoamnios
discutir en colectivo la conducta obstétrica en dependencia de las posibilidades de las
unidades neonatales de cada centro, en embarazos menores de 34 sem utilizar
inductores de madurez pulmonar.
Embarazos entre 37 y 42 semanas: ILA entre 5 y 8.
Ingreso en sala de gestante, hidratación materna, PBF y CTG diario.
Si ILA normal egreso y seguimiento en consulta de gestante a término.
Inducción del parto si el ILA está entre 5 y 7 cm en exámenes repetidos.
Si Oligoamnios, ILA < 5 cm, interrupción del embarazo.
182
Vía de parto dependerá:
Signos de hipoxia en el CTG.
Edad gestacional.
Condiciones cervicales.
Historia obstétrica previa.
Factores de riesgo asociados.
Complicaciones
Compresión de la cabeza fetal y del cordón umbilical.
Sufrimiento fetal.
Presencia de meconio en líquido amniótico.
Infección cori amniótica.
Incremento de la morbilidad y mortalidad perinatales.
183
VIII. FLUXOGRAMA
OLIGOAMNIOS
SOSPECHA CLINICA
ECOGRAFIA
CONFIRMA NO CONFIRMA
HIDRATACION
MATERNA
INDUCCION
PERSISTE
OLLIGOAMNIOS INTERRUPCION
184
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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185
EMBARAZO MÚLTIPLE
CIE 10: O30.9
I. NOMBRE Y CÓDIGO:
(O30) Embarazo múltiple
II. DEFINICIÓN
Embarazo originalmente conformado por dos o más embriones o fetos dentro o fuera de la
cavidad uterina tras concepción espontánea o inducida, sin consideración del número final
de fetos.
2.1 Etiología
Dependiendo del tipo de fecundación, se clasifican en:
Monocigóticos (Mz) o idénticos, que derivan de un solo óvulo y un espermio.
Dicigóticos (Dz) o fraternos, porque provienen de dos óvulos fecundados por dos espermios.
Los Mz tienen un genotipo idéntico, y los Dz poseen la similitud genética que poseen los
hermanos. La posibilidad de triple ovulación espontánea es muy rara.
La situación de los Mz depende del momento en que ocurre la división en relación a la
fecundación (Figura): cuando se produce la escisión en estado de dos blastómeros (2º
día), la separación es total (BcBa). En el otro extremo, si la división ocurre una vez
formado el amnios (14 días), los individuos compartirán el amnios, y, por supuesto, el
corion (McMa) e incluso pueden fusionarse (siameses) por una separación anormal o
incompleta de la región axial del disco germinativo doble siendo los más frecuentes:
toraco-onfalópagos, toracópagos y onfalópagos.
2.2 Fisiopatología
Si bien la morbimortalidad materno perinatal es más frecuente que en embarazos únicos
con mayor riesgo de aborto, trastorno hipertensivo, hemorragia, parto operatorio y
mortalidad materna unas 2.5 veces mayor, la ocurrencia general de eventos específicos
es altamente dependiente de la corionicidad y las comunicaciones vasculares entre ambos
fetos asociados a malformaciones, premadurez, daño neurológico y muerte perinatal,
entre otros.
2.3 Aspectos epidemiológicos
La incidencia de partos gemelares para el 2012 en el INMP fue de 1.5 % y sólo un 0.013
% de trillizos. No hay estadísticas nacionales oficiales sobre la incidencia de gestación
múltiple sin embargo el uso cada vez mas frecuente de la reproducción
asistidafundamenta una mayor frecuencia anteparto. La corionicidad como principal factor
que determina el pronóstico de la gestación permite evidenciar una prevalencia general de
186
70-75% de dicigóticos (Bicorial–Biamniótico)y dentro de los monocigóticos el 20-25%
Bicoriales-Biamnióticos, 70-75% Monocoriales-Biamnióticos, 1-2% Monocoriales-
Monoamnióticos y <1% de Siameses.
La prevalencia espontánea es mas elevada en la raza negra (4%) que en la blanca (1-2%)
y la asiática (0.6%).
V. DIAGNOSTICO
5.1 Criterios clínicos de sospecha de embarazo múltiple
Altura uterina mayor a la edad gestacional correspondiente
Dos o mas focos de auscultación de latidos cardiacos fetales
Palpación de mas de 2 polos fetales
187
5.2 Criterios Ecográficos
Ultrasonografía: permite el diagnóstico de certeza. Además, discrimina en cuanto:
Corionicidad:
o Antes de las 11 semanas: el numero de sacos gestacionales; si son dos es
dicorionico.
o El mejor momento es entre las 11 y 14 semanas, en este momento se puede
determinar el número de masas placentarias asi como la insercion de la
membrana en la placenta (signo de lambda = bicorionico, signo de la T =
monocorionico).
o En el segundo trimestre es difícil evaluar la inserción de la membrana por lo que
se debe recurrir a otros elementos de diferenciación, como:
o La evaluación del sexo fetal, es Dicoriónico cuando el sexo es diferente en ambos
fetos.
o Las placentas, es dicoriónico cuando las placentas están separadas.
o Las membranas, es dicoriónico cuando el grosor es mayor a 2 mm.
o Cuando no se demuestre la corionicidad describir como “Corionicidad no
determinada” y manéjese como Monocoriónico hasta que no se demuestre lo
contrario.
Amnionicidad: el primer trimestre es el mejor para ver si existe una o dos cavidades
amnióticas.El número de sacos vitelinos antes de las 11 semanas, predice altamente
la amnionicidad, si es 2, 85% serán di amnióticos.
Anomalias congénitas
Alteraciones de la curva de crecimiento
Síndromes de anastomosis vasculares de la placentación (Monocoriónicos).
Datación de la gestación o determinación de la edad gestacional se hará a partir del
feto con LCN mayor o mayor biometría en caso de no complicados. Puede recurrirse a
parámetros no biométricos para datación del embarazo (cerebelo, núcleos de
osificación) dado la necesidad de obtener el percentil de crecimiento.
Determinación de la longitud cervical
o Si < de 15 mm hospitalizar y considerar posibilidad de administración de
corticoides en función de la edad gestacional
Criterios de Laboratorio
Sub unidad beta mas elevada que en gestación única.
188
b. alta tasa de mortalidad fetal (100% antes de las 20 semanas, 80% entre las
21 y 26)
d) Manejo:
a. Amniodrenaje que se debe realizar lo mas pronto posible luego de realizado
el diagnóstico. Repetir las veces que sea necesario hasta alcanzar viabilidad
fetal. Objetivo equilibrar las presiones de líquido amniotico en ambos sacos.
Mejora la supervivencia (50-60% en al menos un feto), pero aumenta el
riesgo de discapacidad neurológica comparado con la cirugía láser (29-35%
vs 11-16%).
b. Cesárea programada a partir de las 32-34 semanas
c. Informar a la paciente que la terapia de elección es la coagulación con láser
de las anastomosis placentarias procedmiento que no esta disponible en la
institución
189
b. Transfusión intraperitoneal periódica en los donantes hasta alcanzar
viabilidad fetal o hasta las 34 semanas
c. Cesàrea programada a las 34 semanas o en el momento de aparición de
signos de deterioro fetal
d. Informar a la paciente que el tratamiento etiológico es la coagulación con
láser de las anastomosis placentarias procedimiento que no esta disponible
en la institución.
190
b) Clasificación:
b.1Gemelos fusionados no viables (una sola cabeza, un solo corazón)
c.1Gemelos fusionados viables (unidos por la espalda o pigopagos)
c) Pronóstico sin tratamiento:
b.1Depende del lugar de la fusión y los órganos que comparten
d) Manejo:
c.1Programar cesárea electiva a las 34 semanas
Tratamiento convencional
A). Medidas Generales
1. Ecografia embrionaria o primer trimestre: Evaluar corionicidad y amniocidad.
2. Ecografía genética 11 a 13 semanas: Evaluar corionicidad y amniocidad y riesgo
de cromosomopatías.
3. Ecografía morfológica 20 a 24 semanas. Durante el seguimiento ecográfico
evaluar anatomía, cantidad de líquido amniótico, percentil de crecimiento
independiente, discordancia ponderal, y especialmente en monocoriónicos la
evaluación Doppler de arteria umbilical, cerebral media y ductus venoso.
4. En Bicoriónicos no complicados, desde las 24 semanas ecografía cada 4
semanas hasta el parto.
5. En Monocoriónicos no complicados, desde las 16 semanas ecografía cada 2
a 3 semanas hasta el parto.
6. En embarazo múltiple complicado: Manejo específico por una unidad de
Medicina Fetal o de Alto Riesgo Perinatal. Respecto a la duración del embarazo,
ella debe ser analizada para cada paciente en particular.
191
7. Dieta: el aporte calórico diario debe alcanzar las 3.000 kcal. y el incremento
ponderal se debe ajustar a las curvas de IPT de la embarazada.
8. Hierro: aporte precoz, en dosis diaria de 100 mg de Fe elemental. Puede
asociarse ácido fólico 1 mg/día.
9. Otros métodos de evaluación de la unidad feto placentaria: manejo
individualizado (caso a caso).
B). Medidas Específicas
MANEJO DEL PARTO:
La edad gestacional para el parto son las 36 a 37 semanas para el Monocoriónico
no complicado y las 37 a 38 semanas para el Bicoriónico no complicado. Para el
monocoriónico monoamniótico no complicado la edad del parto es a las 32 a 34
semanas. Siempre hay que estar preparados para una eventual operación cesárea
en el parto del segundo gemelo.
La vía vaginal depende de cada caso particular. Las indicaciones absolutas de
cesárea son:
Primer feto no cefálica,
cicatriz de cesárea anterior, y
tres o más fetos.
En caso de parto pre termino se manejará según a las guías específicas de esta
patología.
En caso de distocias del trabajo de parto por hipodinamia la estimulación oxitócica
controlada es una alternativa antes de decidir por una cesárea intraparto.
Educación sanitaria
Educación a la madre en cuanto al riesgo del embarazo, auto- cuidado, consulta
precoz ante la aparición de morbilidad (dinámica uterina y rotura prematura de
membranas y otros signos de alarma consignados anteriormente).
Criterios de alta
Puérpera en su tercer día post-parto vaginal o cesáreo.
Ausencia de morbilidad febril en las últimas 48 horas.
Buena involución uterina con loquios serohemáticos escasos sin mal olor.
Sutura perineal afrontada sin signos de flogosis.
Herida operatoria de cesárea en buen estado.
Hemoglobina mayor de 8 gr%
192
VIII. COMPLICACIONES
A). Maternas
SHE (Síndromes Hipertensivos asociados al Embarazo)
Anemia
Hiperemesis gravídica
Diabetes
Infección urinaria
Várices
Hipotonía uterina en el puerperio inmediato
B). Fetales
GENERALES.
a. Amenaza de aborto, aborto espontáneo
b. Parto Pretérmino
c. Distocia de presentación.
d. Polihidramnios.
e. RPM
f. DPP
g. Crecimiento fetal discordante
h. Muerte fetal intrauterina
i. Placenta previa
j. Inserción velamentosa del cordón - vasa previa
k. Anomalías congénitas
ESPECIFICAS DE EMBARAZOS MONOCORIALES
a. Síndrome de transfusión feto-fetal (STFF)
b. Restricción de crecimiento intrauterino selectivo (RCIUs).
c. Secuencia de perfusión arterial reversa (TRAP) o gemelo acárdico
d. Secuencia anemia-policitemia (SAP)
e. Malformación discordante
f. Gemelos fusionados (siameses)
g. Secuencia Feto vivo-feto muerto.
h. Feto parásito (Fetus in fetus)
193
X. FLUJOGRAMA /ALGORITMO
EMBARAZO GEMELAR
RCIU
selectivo
Secuencia
Anemia
Policitemia
I, II, III
Sindrome
Transfusión
Parto 37 a En MA no
Feto Fetal
38 semanas complicado
Seguimiento y Manejo según complicación
Si no parto a las
particular.
complicado 32 a 34
En monocoriónico sin complicaciones Parto a
semanas
las 36 a 37 semanas
194
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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195
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN EL EMBARAZO
I. PRESENTACION
El Instituto Nacional Materno Perinatal, tiene como misión dar atención especializada a la
mujer en salud reproductiva y al neonato de alto riesgo, efectuando un seguimiento hasta
los 5 años, desarrollando investigación y docencia a nivel nacional (17). En este contexto
una de las estrategias está dirigida a promover la calidad de los servicios, para lo cual es
indispensable contar con herramientas y normativas que faciliten la estandarización de los
servicios brindados. Con este motivo y en cumplimiento de este rol, presentamos la
actualización de la guía clínica de Infección del tracto urinario en el embarazo.
II. INTRODUCCION
Las infecciones del tracto urinario (ITU), son junto con la anemia del embarazo, una de las
complicaciones médicas más frecuentes de la gestación, y su importancia radica en que
pueden repercutir tanto en la salud materna como en la evolución del embarazo. Por tanto,
su manejo y seguimiento es fundamental para un resultado perinatal óptimo.
III. AGRADECIMIENTOS
A todo el personal que ayudo en su formación.
V. OBJETIVOS
Implementación oficial y manejo conjunto de “Infecciones del Tracto Urinario en
Gestación” por parte del personal asistencial del INMP.
VI. ALCANCE
Pacientes atendidas en el INMP
VII. JUSTIFICACION
La actualización de la guía y el deseo de mantener la calidad de la atención medica en
nuestra población.
196
DEFINICIÓN
2. Cistitis: Presencia de síntomas de la parte baja de las vías urinarias con bacteriuria
significativa en un urocultivo1.
197
FRECUENCIA Y EPIDEMIOLOGIA
Bacteriuria asintomática: 2 a 7 % 1
Cistitis: 1 a 2 % 1
Pielonefritis aguda: 1 a 2 % 1
Las infecciones del tracto de las vías urinarias, como grupo constituyen la complicación
medica más frecuente durante el embarazo con una incidencia de 5 a 10 %2 .
La cistitis en el embarazo, se considera una infección de las vías urinarias primaria, pues no
se desarrolla a partir de una bacteriuria asintomática previa. Hasta un 50% de mujeres con
clínica de cistitis resultan con urocultivo negativo y estos casos se denominan síndrome
uretral agudo o cistitis abacteriana, y está asociado a infección por Chlamydia2.
Hasta un 70% de las pielonefritis agudas durante la gestación, son precedidas de bacteriuria
asintomática y una correcta erradicación de la bacteriuria asintomática durante la gestación,
reduce en un 80% la evolución a pielonefritis aguda 2. La pielonefritis aguda es más
frecuente durante la segunda mitad del embarazo, 4% se da durante el primer trimestre,
67% durante el segundo y tercer trimestre y 27% en el puerperio 6.
Mujeres con urocultivo negativo en el primer control, solo 1 a 1.5% adquirirá bacteriuria
asintomática mas adelante, por lo que no se recomienda urocultivo de control posterior si
tuvo un urocultivo inicial negativo 3.
ETIOLOGIA
La mayor parte es producido por enterobacterias en un 90%, principalmente Eschericha
coli en un 80 a 90%, Klebsiella pneumoniae y Enterobacter spp; otras bacterias Gram
negativas como Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter; y Gram
positivos como Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus del grupo B, y otros
organismos como Garnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum 1,6,8,9.
198
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Estado socioeconómico bajo,
Hemoglobina drepanocítica (Drepanocitemia),
Antecedente pregestacional de infección del tracto urinario,
Diabetes Mellitus y diabetes gestacional,
Vejiga neurógena, cálculos renal o uretral,
Multiparidad,
Inmunodeficiencia 1,2,3,9.
CUADRO CLINICO
Bacteriuria asintomática: La complicación más importante es la pielonefritis aguda,
además se ha demostrado relación con parto pretérmino y bajo peso al nacer 1. La
asociación con anemia, preeclampsia, enfermedad renal crónica y endometritis son
controversiales y poco probables3 .
Aunque el tratamiento antibiótico es eficaz para reducir las pielonefritis y los recién
nacidos de bajo peso al nacer, una reciente revicion Cochraen(18). No ha podido establecer
conclusiones definitivas sobre cual seria el tratamiento definitivo para la bacteriurea en el
embarazo. Se incluyeron cinco estudios con un total de 1140 mujeres con bacteriuria
asintomática. En un estudio que comparo una dosis única de fosfomicina trometamol 3 gr.
Con un ciclo de cinco días de cefuroxima, no hubo diferencias en la infección persistente (
CR 1.36 ; IC 95 % 0,24-7,75), en el cambio a otros antibióticos ( CR 0.08 ; IC 95 %
0,00-1,45) o en la alergia o en el prurito ( CR 2.73; IC 95 % 0,11-
65,24).
Para la mejor opción terpeutica considerar factores tales como el coste económico, los
efectos secundarios, las tasas de resistencias o disponibilidad del producto.
Cistitis: La sintomatología se caracteriza por presencia de urgencia urinaria, polaquiuria,
disuria, tenesmo vesical, dolor suprapubico, además se puede presentar hematuria, piuria
y orina con mal olor2 . La cistitis no progresa a pielonefritis aguda, pero también se ha
asociado a parto pretérmino y bajo peso al nacer 1.
Pielonefritis aguda: Fiebre, hipersensibilidad en el flanco, nauseas, vómitos, escalofríos,
sudoración, hipersensibilidad del ángulo costovertebral, puño percusión lumbar
homolateral suele exacerbar el dolor. Un 40% de pacientes tienen síntomas de infección del
tracto urinario bajo principalmente disuria y polaquiuria 3.
Las complicaciones que se pueden presentar en la pielonefritis son: shock séptico,
disfunción renal transitoria con creatinina mayor de 1 mg/dl; disminución del hematocrito por
hemólisis secundaria a endotoxinas; insuficiencia respiratoria por edema pulmonar mediada
por endotoxinas que provocan aumento de la permeabilidad de la membrana alveolo-capilar
y que puede progresar a una condición de mayor morbilidad como el Síndrome de Distres
Respiratorio del Adulto (SDRA), definido como una enfermedad de inicio aguda con
infiltrado bilateral en una radiografía de tórax y presencia de hipoxemia sin evidencia de
hipertensión pulmonar, esta complicación se presenta en 1 a 8% de los casos de pielonefritis
en la gestación y es mas frecuente en pacientes con amenaza de parto pretérmino que
recibió tocólisis con Beta-agonistas 6.
DIAGNÓSTICO
Bacteriuria asintomática: mediante un urocultivo con bacteriuria significativa de un
solo germen uropatógeno en una paciente sin clínica urinaria 2.
199
Cistitis: principalmente por las manifestaciones clínicas y se debe incluir un urocultivo con
bacteriuria. Los casos de pacientes con sintomatología urinaria pero sin evidencia de una
infección bacteriológica serán clasificados como síndrome uretral agudo 3,6.
Pielonefritis aguda: el diagnostico se basa en las manifestaciones clínicas y se confirma
con urocultivo - bacteriuria significativa de un único uropatógeno 11.
EXAMENES AUXILIARES
Urocultivo: es el método estándar para el diagnóstico de infección del tracto urinario 1,3,6 .
La presencia de más de una especie, así como el aislamiento de bacterias que generalmente
no son uropatógenos indican contaminación. El urocultivo, debe enviarse al laboratorio
cuanto antes o conservar la muestra a 4°c máximo 24 horas2 .
- Segunda opción:
o Fosfomicina trometamol 3g. Oral / IM (dosis única)
- Urocultivo de control 1 semanas de terminado el tratamieto 2.
- Pacientes que presentan episodios recurrentes de bacteriuria significativa recibirán
supresión continua de antibióticos con nitrofurantoina 100 mg antes de acostarse o
cefalexina 500 mg. por el resto del embarazo 1,12.
Cistitis:
- Manejo ambulatorio
- Iniciar tratamiento empírico
- Antibioticoterapia : similar al indicado para Bacteriuria asintomática
- Urocultivo de control y supresión continúa de antibióticos si hay recurrencia.
- De ser el urocultivo inicial negativo estudio del síndrome miccional según
etiología.
200
Pielonefritis:
- Manejo en hospitalización
- Exploración obstétrica: tacto vaginal, monitoreo de latidos cardiacos fetales, evaluar
presencia de dinámica uterina.
- Evaluar estado general de la paciente y monitorización periódica de las funciones vitales.
- Solicitar: ecografía obstétrica y renal mas vías urinarias( en piso), hemograma,
hemoglobina, pruebas de función renal, examen completo de orina, urocultivo previo
al tratamiento antibiótico.
- Hidratación parenteral con cristaloides hasta conseguir diuresis mayor a 30 ml/ hora.
- Balance hidro-electrolitico o control de diuresis.
- Antipiréticos si temperatura es mayor de 38°c toma oral o su equivalente, uso
medios físicos para bajar la temperatura.
- Iniciar tratamiento empírico
- Antibioticoterapia: tratamiento por 10 a 14 días
- Ceftriaxona 1 a 2 g ev c/24 horas ó
Cefazolina 1 a 2 g ev c/6 - 8 horas ó
Amikacina 15 mg/kg/dia ev, valorar riesgo-beneficio por riesgo teórico de
ototoxicidad y/o nefrotoxicidad fetal 8. ó
Cefazolina 1 a 2 g ev c/8 horas mas Gentamicina 3 mg/kg/dia ev.
- Si fiebre o síntomas persisten más de 72 horas considerar: resistencia bacteriana,
nefrolitiasis, absceso perirrenal, celulitis intrarrenal, otras infecciones.
- Si paciente permanece afebril por más de 48 horas cambiar antibióticos endovenosos
a vía oral, valorar posibilidad de alta y continuar antibióticos vía oral por 14 días.
- Urocultivo de control 1 semanas de terminado el tratamiento2
- Pacientes que presentan episodios recurrentes de bacteriuria significativa recibirán
supresión continua de antibióticos con nitrofurantoina 100 mg antes de
acostarse o cefalexina 500 mg. por el resto del embarazo1,12.
XI. RECOMENDACIÓN
Realizar proyecto de investigación sobre pacientes con síndrome miccional y urocultivó
negativo, es decir a aquellas pacientes que presentan cuadro clínico evidente de ITU pero
que sin embargo el urocultivo tradicional sale negativo, hay alta sospecha de que existen
otros microorganismos patógenos no detectados.
201
XII. ANEXOS
202
XIII. FLUXOGRAMA
BACTERIURIA ASINTOMATICA
SI
TRATAMIENTO ANTIBIOTICOS
SEGÚN GUIA LUEGO
UROCULTIVO DE CONTROL EN 1
SEMANAS
UROCULTIVO DE CONTROL
NO CADA MES DURANTE EL RESTO
UROCULTIVO DEL EMBARAZO
POSITIVO
SI
203
CISTITIS
SI
204
PIELONEFRITIS AGUDA
SHOCK
SEPTICO SI ESTABILIZAR AL PACIENTE
HIPOTENSION EVALUACION POR UCIM
DISNEA
NO
MANEJO HOSPITALARIO UROCULTIVO Y
ANTIBIOGRAMA TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
EMPIRICO HIDRATACION ENDOVENOSA
MONITOREO MATERNO Y FETAL CONTROL
DE DIURESIS ECOGRAFIA RENAL Y VIAS
URINARIAS
CONSIDERAR: MICROORGANISMOS
PERSISTENCIA
DE FIEBRE O RESISTENTES
SI
SINTOMATOLOGIA LITIASIS RENAL O URETERAL ABCESO
> 72 HORAS PERIRRENAL OTRAS INFECCIONES,
EVALUCION POR UROLOGIA
NO
CAMBIAR ANTIBIOTICO A VIA ORAL Y ALTA
HOSPITALARIA SI SE MANTIENE AFEBRIL MAS DE 48
HORAS CONTINUAR ANTIBIOTICOS POR 14 DIAS
UROCULTIVO DE CONTROL EN 1 SEMANAS
SI
205
XIV. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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206
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
CIE 10 : O42.9
I. DEFINICIÓN
Es la rotura espontánea de las membranas corioamnióticas producida antes del inicio del
trabajo de parto, en una gestación posterior a las 22 semanas de gestación 9.
II. FRECUENCIA
Se presenta con una frecuencia varía entre el 4-18% de los partos y es causa del 50%
del parto pretérmino y contribuye con el 20% de todas las muertes perinatales 9.
• Embarazos a término: 16 – 21%.
• Embarazos pretérmino: 15 – 45% 18-20% total RPM12 .
III. FACTORES DE RIESGO: Ya que su causa es incierta; suele hallarse uno o más
Factores de Riesgo9.
• Antecedente de RPM y parto pretérmino
• Antecedente de cirugía cervical, con cuello corto o no.
• Defecto local de Membranas; Déficit de Cu, Zinc y vitamina C
• Polihidramnios; Embarazo múltiple; Hipercontractibilidad uterina
• Incompetencia cervical.
• Infección: cérvico vaginal, Vaginosis bacteriana; urinaria o Intraamniótica
• Placenta previa; Desprendimiento Prematuro de Placenta
• Feto en podálico o transversa
• Anomalía congénita fetal
• Control prenatal deficiente; estado socio-económico bajo
• Traumatismos
• Tabaquismo
• Pruebas auxiliares invasivas:
- Biopsia de vellosidad corial
- Amniocentesis
- Amnioscopía
- Catéter intramniótico
• Coito a partir del segundo trimestre del embarazo
• Tacto vaginal a repetición
IV. CLASIFICACIÓN
De acuerdo al momento en que se produce:
• RPM a las 37 semanas o más: feto y pulmón maduro
• RPM a las 32- 34-36 semanas: corroborar feto y pulmón maduro
• RPM a las 25-32-33 semanas: Maduración pulmonar
- Con feto y pulmón maduro
- Con feto y pulmón inmaduro
• RPM hasta las 24 semanas
De acuerdo a su evolución:
• RPM sin infección intraamniótica o corioamnionitis
• RPM con infección intraamniótica o corioamnionitis
V. CUADRO CLÍNICO
• Ruptura prematura de membranas sin infección intraamniótica:
- Pérdida de líquido por cuello uterino, antes de iniciarse trabajo de parto
- Funciones vitales estables
207
• Ruptura prematura de membranas con infección intraamniótica:
- Pérdida de líquido turbio, purulento o fétido
- Temperatura mayor de 38º C
- Taquicardia materna: Frecuencia cardiaca mayor de 90 lat. / min.
- Taquicardia fetal: Frecuencia cardiaca fetal mayor de 160 lat. / min
- Abdomen doloroso: útero doloroso, irritabilidad uterina
- Sintomatología de sepsis o Shock séptico.
VI. DIAGNÓSTICO
Historia clínica completa
• Anamnesis: Evaluación de los factores de riesgo
• Examen físico:
- Evaluación del estado general
- Funciones vitales: Frecuencia cardiaca, temperatura, frecuencia respiratoria,
presión arterial.
- Examen de abdomen: Altura uterina,Presentación, posición y situación
fetal,Latidos fetales, Contracciones uterinas
- Posición de litotomía: observar salida espontánea de líquido amniótico por vagina
- Especuloscopía: Salida del líquido por el orificio cervical al pujar la paciente o al
rechazar polo de presentación fetal.
- Tacto vaginal restringido a lo estrictamente necesario.
• Características del líquido: Transparente, olor semen o lejía.
• La paciente con sospecha de RPM debe hospitalizarse con indicación de deambular
con un apósito genital por 24-48 horas. Si no se comprueba será dada de alta 13.
• Por el contrario, las pacientes con historia sugerente de pérdida de fluido amniótico
por genitales y oligoamnios, deben ser manejadas con el diagnóstico de RPM aún
cuando no haya evidencia actual de escape de líquido por vagina13.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL13:
• Flujo vaginal
• Incontinencia de orina
• Eliminación del tapón mucoso
208
- Ecografía: Disminución del volumen del líquido amniótico
- Amniocentesis: Inyectar Azul de Evans o Indigo carmín en cavidad amniótica y
observar una gasa colocada en cervix o vagina, si se mancha de azul confirma
el diagnóstico de RPM.
- Determinación de Alfa Microglobulina 1 Placentaria en fondo de saco vaginal,
indica presencia de líquido amniótico
- Determinación de Fibronectina.
209
o Test Stressante a partir de las 32-34 semanas: para conocer la tolerancia al
parto vaginal y la Dosis de Sensibilización a la Oxitocina, en caso se quiera inducir
el parto.
o Flujometría Doppler: en casos de oligoamnios y/o placenta envejecida
o Evaluación de la Longitud Cervical, vía transvaginal: como predictor de un parto
inminente: > 3.5 cm (bajo riesgo); < 1.5 (alto riesgo).
o Concentración de glucosa en LA: concentraciones <15 mg/dl se consideran anormales
- Para prepararse para la atención del parto:
o Hemoglobina, Grupo sanguíneo y Rh
o Perfil de coagulación,
o Perfil renal y Hepático
o Serología actualizada: RPR o VDRL; HIV.
o Examen de orina o urocultivo
VIII. TRATAMIENTO:
a. Rotura prematura de membranas en gestación mayor o igual a 34 semanas, con
o sin corioamnionitis: (34 sem o 2800 gr)13 (32 sem o 2000 gr)13
• Hospitalización y reposo en decúbito lateral. Hidratación
• Iniciar antibióticos profilácticos después de 6 horas de RPM4,5 reduce la
morbilidad infecciosa materna pero no es significativa en los RN. Se sugiere
como profiláctico: Ampicilina o Cefalosporina 1°G (1-2 gr EV c/6 hs); y en caso
de coriamnionitis: Cefalosporina 3°G (2gr EV c/24 hs) con Aminoglucócido
(Amikacina 1gr EV c/24 hs).
• Terminar la gestación dentro de las 24 horas siguientes:
- Si el test de Bishop es mayor o igual a 7: Inducción del trabajo de parto y
atención de parto vaginal monitorizado
- Si el test de Bishop es menor de 7: Maduración Cervical con 2 mU de
Oxitocina por 10 horas y luego Inducción del parto.
- Si la inducción no responde luego de 6 horas, considerar como inducción
fallida y proceder a cesárea.
b. Rotura prematura de membranas en gestación 24 a 33 semanas sin corioamnionitis:
• Hospitalización y reposo en cama en decúbito lateral
• Restringir tactos vaginales, usar apósito vaginal
• Control de signos vitales maternos cada 6-8 horas, especialmente pulso y temperatura
• Control obstétrico cada 6-8 horas13.
• Hidratación: abrir vía endovenosa con aguja Nº 18 y administrar ClNa a 9%o
• Iniciar antibióticos profilácticos después de 6 horas de RPM (13) Ampicilina o
Cefalosporina 1°G (1-2 gr EV c/6 hs) o Eritromicina (250-500 mg EV c/6 hs) por
24 – 48 horas, luego pasar a la vía oral con Amoxicilina o Cefalosporina 1°G
(500 mg VO c/6 hs) o Eritromicina (250 mg VO c/6 hs) hasta completar 7 días.
Administrar antibióticos reduce la morbilidad infecciosa2,3,4 y retarda el T de P.
Preferir Eritromicina, evitar Amoxi + Ac.Clavulánico3 .
Otros esquemas utilizados empíricamente son los siguientes 13:
- Clindamicina + Gentamicina
- Clindamicina + Cefalosporinas
- Penicilina + Cloramfenicol + Gentamicina
Determinar madurez pulmonar mediante amniocentesis y estudio de líquido amniótico.
Si se demuestra madurez fetal terminar gestación:
210
- Si el test de Bishop es mayor o igual a 7: Inducción del trabajo de parto y
atención de parto vaginal
- Si la inducción no responde luego de 6 horas de inducción, considerar como
inducción fallida y proceder a cesárea segmentaria transversal
- Si el test de Bishop es menor de 7: Proceder a cesárea segmentaria
transversal
Si no hay madurez pulmonar: Manejo expectante mediante control estricto de
funciones vitales y hemograma y Proteína C reactiva seriada.
- Proceder a maduración pulmonar mediante administración de corticoides
6,7,8,10 betametasona 12 mg intramuscular c/24 horas por 2 dosis; o
Dexametasona 6 mg intramuscular c/12 horas por 4 dosis7,10,14 . No usar
corticoides en infección o RPM mayor de 48 horas7. Terminar gestación
cuando se demuestre maduración pulmonar.
Tocolíticos: controversial su uso. Dar por lo menos 48 horas para favorecer el
efecto del corticoide.
c. Rotura prematura de membranas en gestación menor de 24 semanas (feto
preciable) sin corioamnionitis: (25-26 semanas 0 700 gr)13
• Hospitalización
• Interrumpir gestación vs conducta expectante
d. En caso de corioamnionitis: extraer el producto sin importar edad gestacional.
Interrumpir gestación por causa fetal (distress, infección) o materna (infección):
• Taquicardia fetal persistente.
• Taquicardia materna persistente.
• Hipertermia 38ºC o más.
• Dolor uterino fuera de la contracción.
• L.A. purulento o fétido.
• Proteína C reactiva mayor de 2 mg/dl 5 mg.
• Leucocitos mayor de 12,000 por campo o Abastonados mayor al 6%.
• Ecografía con oligoamnios severo: ILA < 2.
X. REPERCUSIÓN NEONATAL11,12
• Infección neonatal, sepsis
• Asfixia perinatal, Apgar bajo
• Bajo peso al nacer por prematuridad
• Hipoplasia pulmonar
• Síndrome de dificultad respiratoria.
• Hemorragia Intraventricular
• Deformidades ortopédicas.
211
XII. AMNIONITIS
Use antibióticos combinados hasta el plarto:
• Amplicilina 2 gr IV C/6 horas
• Gentamicina 5 mg / KG de peso, intravenoso cada 24 horas
• Cloramfenicol 500 mg c/6 hrs.
• Si se produce el parto por vía vaginal, interrumpa los antibióticos.
• En caso de cesárea continuar hasta que la fiebre haya desaparecidos por 48 horas.
• Induzca al parto si hay condiciones para realizarlo
• Si el cuello no es favorable: madúrelo con oxitocina o misoprostol
• Controle al recién nacido y descarte infección: Hemocultivo y administración de
antibióticos.
212
XIII. FLUXOGRAMA
NO NO
Medico G.O
Emergencia Obstetriz
Consejería
Espemloscopía Pruebas de laborat. Signos de alarma Enfermera
y ecografía Laboratorista
SI
SI
Medico G.O
Centro Medico
Inducción Pediatra
Quirúrgico Interrupción
del parto Obstetriz
del embarazo
Enfermera
Medico G.O
Monitoreo clínico y de Obstetriz
Servicio
laboratorio antibiotico Laboratorista
corticoides
Medico
Consultorio Pediatra
Enfermeras
NAR seguimiento
Medico
Consultorio Pediatra
seguimiento Enfermeras
Pre-natal
213
XIV. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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214
CORIOAMNIONITIS
CIE 10: 41.1
I. DEFINICIÓN
Infección inespecífica de la cavidad amniótica sus anexos y eventualmente del feto
(bolsas o membranas amnióticas) que se origina durante la gestación a partir de las 22
semanas.
II. ETIOLOGIA
Infección producida principalmente por cualquiera de los gérmenes que se encuentran
en la vagina. La corioamnionitis se puede desarrollar cuando se produce una rotura de
las membranas (bolsa de líquido amniótico) durante un largo periodo. Esto permite el
ingreso de microorganismos vaginales al útero. Entre los microorganismos mas
frecuentes tenemos: Streptoccocus agalataie grupo B, Ureoplasma Urealyticum,
Haemophilus Influenza, Clamydia Trachomatis, Fusoobacterium nucleatum, Gardenella
Vaginitis Bacteroides, Peptoestreptococcus, Mycoplasma hominis etc.
V. DIAGNÓSTICO
Criterios diagnósticos:
a. Historia Clìnica: Anamnesis, factores asociados.
b. Examen físico: Signos y síntomas.
c. Hallazgos de Laboratorio
215
Las Complicaciones asociadas son: bacteriemia de la madre o del neonato, aumento de
la mortalidad perinatal, síndrome de distrés respiratorio, aumentos de complicaciones
quirúrgicas, DPP y atonía uterina.
Se vincula con mayor incidencia de distocias: trastornos del trabajo de parto, mayor
requerimiento de oxitocina para obtener contracciones uterinas eficaces, dilataciones
cervicales más lentas y aumento en el número de cesáreas. Asimismo, endometritis y
sepsis.
Morbimortalidad perinatal
En el embarazo pretérmino esta morbimortalidad se incrementa significativamente. Hay
tasas mayores de septicemia y muerte por septicemia, de depresión neonatal, de
insuficiencia respiratoria y de hemorragia intraventricular.
La corioamnionitis puede producir asfixia perinatal por disminución del riego sanguíneo
uterino y aumento del consumo de oxígeno por la hipertermia materna y la
hiperventilación subsiguiente. Hay más riesgo de parálisis cerebral. En presencia de
corioamnionitis niños de muy bajo peso son particularmente vulnerables al daño
neurológico.
Diagnóstico diferencial
a. Pielonefritis
b. Infecciones vaginales
c. Otras patologías febriles durante el embarazo
216
Penicilina G Cristalina 5 millones cada 6 horas, si es alérgico
Eritromicina 3-5 mgr/k/d
Ampicilina 2 grc/6 h
Ampicilina Sulbactam 2 grc/8h.
Amikacina 1gr c/24 h
Clindamicina 600 -900 mgr c/8h
Metronidazol en dosis de carga de 15 mgr/k, seguida de 7.5 mgr/k.
3. Gestación (culminar):
Gestación menor de 26 semanas inducción para parto vaginal
Gestación de 26 a 32 semanas corticoterapia 48 horas 12 mgr betametasona IM
c/24h y Cesarea.
Gestación mayor de 32 semanas a 34 semanas corticoterapia, inducción
preferible parto vaginal, o cesarea según otra indicación Obstétrica.
Gestaciòn mayor de 34 semanas terminar embarazo preferible por parto vaginal
dentro de las 6 horas después del diagnóstico. Cesárea según otra indicación
obstétrica.
4. Proseguir tratamiento antibiótico por lo menos 1 semana màs.
Criterios de Alta
a. Clínico.- Paciente asintomático.
b. Patología Clínica.- Cuando se normalizan análisis de laboratorio.
217
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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218
ENDOMETRITIS PUERPERAL
CIE 10: O85
I. DEFINICIÓN1-3
Infección polimicrobiana ascendente del endometrio o decidua, por gérmenes que colonizan
la vagina o el cervix; con posibilidad de invadir miometrio (Endomiometritis) y parametrios
(Endomioparametritis).
II. FRECUENCIA :
Se presenta en un 5% tras partos vaginales y hasta en un 15% post cesárea. La
incidencia en el INMP para el año 2007 fue de 1% y 0.6% tras Cesárea y Parto Vaginal,
respectivamente4, 5.
III. ETIOLOGÍA1-8
Gram-positivos Facultativos (~50%)
Estreptococcos Grupo B
Enterococcos
Staphylococcus epidermidis
Lactobacillus
Diphtheroides
Staphylococcos aureus
Otros
Gram-negativos Facultativos (~30%)
Gardnerella vaginalis
Escherichia coli
Enterobacter sp.
Proteus mirabilis
Otros
Anaerobios (~50%)
Peptococcos asaccharolyticus
Bacteroides sp.
Peptostreptococcos sp
Bacteroides fragilis
Veillonella sp.
Otros
IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 2-4
Anemia.
Estado nutricional deficitario.
Bajo Estado Socioeconómico
Rotura Prematura de Membranas.
Corioamnionitis.
Parto domiciliario.
Obesidad
Diabetes Mellitus
Colonización por Estreptococo del Grupo B
Vaginosis Bacteriana
Trabajo de Parto prolongado
219
Múltiples tactos vaginales.
Parto traumático.
Parto Instrumentado
Extracción manual de Placenta
Retención de restos placentarios.
Cesárea en condiciones de riesgo.
Tiempo operatorio prolongado.
Hemorragia Pos Parto
220
Grupo sanguíneo, factor Rh.
VDRL, prueba de Elisa VIH.
Cultivo de loquios.
Coloración Gram de loquios.
Examen de orina.
b. De Imágenes
Ecografía puede revelar útero sub involucionado, algunas veces con retención
de restos placentarios; también puede revelar la presencia de Absceso o
Hematoma pélvicos.
c. Pruebas Especiales
Cultivo para anaerobios.
221
IX. FLUXOGRAMA
SI
ENDOMETRITIS
Ecografía:
Restos Endouterinos
Evolución SI
NO
favorable Afebril
≥ 48 h
Considerar Legrado Uterino
- Considerar Sepsis
- Detectar complicaciones
- Rotar antibióticos SI
Considerar Laparatomía
Considerar Alta
222
X. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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223
MASTITIS PUERPERAL
224
V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 10-12
Primiparidad.
Estado nutricional deficitario.
Pezones aplanados, hundidos o muy pequeños
Mastitis previas.
Labio o paladar hendido del neonato
Lesiones en el pezón como grietas o fisuras
Sala de neonatos contaminada con Staphylococcus aureus intrahospitalario.
Contaminación de las manos de la madre.
Trabajo fuera del hogar.
Mala técnica de amamantamiento.
Estrés materno
225
VIII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 1, 3, 8- 11
Establecimientos con Funciones Obstétricas y Neonatales Esenciales:-
FONE (Categorías II-1, II-2)
Hospitalizar a la paciente si criterios de severidad o complicaciones.
Solicitar exámenes de laboratorio y ecografía si amerita. Cultivo especialmente en
casos refractarios o de adquisición hospitalaria.
Continuar la lactancia
Terapia sintomática:
Paracetamol 500 mg VO c/6 h ó Ibuprofeno 400 mg VO c/8 h.
Metamizol 1g IM ó EV c/8 h ó Diclofenaco 75 mg IM ó EV c/8 h
• Terapia antibiótica ambulatoria:
Dicloxacilina 500 mg VO c/6 horas, x 10 a 14 días.
Otra alternativa:
Cefalexina 500 mg, Clindamicina 300 mg, Eritromicina 500mg cada 6 horas; o
Amoxicilina/Clavulánico 875 mg, VO c/12 h ó Ciprofloxacino 500 mg c/12h
En casos de mastitis subareolar, los gérmenes más frecuentes son anaerobios y los
fármacos de elección son clindamicina (300- 600mg/6h VO o EV), cloxacilina (500mg/6h
VO) + metronidazol (7,50 mg/kg/6h EV), o amoxicilina-clavulánico (875/125 mg/8h VO).
• Terapia parenteral:
- Cloxacilina 1 g EV o IM c/6 h x 2 a 3 días.
Otra alternativa:
- Cefazolina 1 g, Oxacilina, Clindamicina
La duración usual del tratamiento antibiótico es de 10 a 14 días.
En Absceso Mamario: El tratamiento consiste en la incisión y drenaje quirúrgico, sin
esperar a la fistulización espontánea. Las incisiones deben ser arqueadas, concéntricas
a la areola, sobre la zona de máxima fluctuación o sobre la más declive.
Se realiza desbridamiento de todos los posibles tabiques y lavado con abundante suero
salino fisiológico. Se debe dejar un drenaje tipo Penrose que se retirará a las 48 horas.
Si vemos que en la cavidad drenada queda alguna zona sangrante, se realizará un
taponamiento con compresas o gasas las primeras 24 horas. Se debe enviar una
muestra de pus para cultivo y antibiograma y la pared del absceso para estudio
anatomopatológico.
El antibiótico será cloxacilina 2 g/4h EV o cefazolina 1 g/6-8h EV. La alternativa para las
pacientes alérgicas será vancomicina 1 g/12h EV o teicoplanina 400 mg/24h EV. Se
realizarán curas diarias lavando la cavidad con suero salino.
Criterios de alta
Paciente con resolución o disminución de la flogosis de la mama, sin evidencias de
compromiso sistémico y afebriles por ≥48 h.
Pronóstico
De acuerdo a la severidad de la infección.
226
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA
227
X. FLUXOGRAMA
MASTITIS PUERPERAL
Signos inflamatorios
focales o difusos en mama NO Buscar otra
Secreción purulenta Causa de
Adenopatías axilares Fiebre Puerperal
SI
MASTITIS
- Iniciar Antibióticos
- Calmar el dolor
- Antipiréticos si T ≥
38.5˚C
- Mantener lactancia
SI NO - Hospitalización
Buen Estado - Antibióticos EV
General? - Drenaje de Abscesos
SI NO
Evolución
Tratamiento Ambulatorio - Revaluar Antibióticos
favorable Afebril
- Buscar complicaciones
≥ 48 h
Control en 7 a 10 d
228
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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11. Manual Simplificado de Atención en Salud de la Mujer. Ministerio de Salud. Proyecto
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229
INFECCIÓN DE HERIDA OPERATORIA
Clasificación:
ISQ Superficial: Infección a la piel y Tejido Subcutáneo: Celulitis. Absceso
ISQ Profunda: Infección de Fascia o Músculo: Fascitis. Mionecrosis
ISQ de Órgano/Espacio: Infección Sub Fascial o Intracavitaria: Absceso pélvico
III. FRECUENCIA :
La incidencia de Infección de Herida Operatoria post cesárea varía entre 2.8% a 10%. En
el INMP para el año 2007 fue de 2.47%. La incidencia de Infección de Episiotomía o
Desgarros es menor del 1%. Aunque se desarrollan en los primeros 3 a 10 días, pueden
presentarse hasta a los 30 días 3-5.
IV. ETIOLOGÍA
Aunque la Infección es por lo general polimicrobiana, los agentes más frecuentes son
Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Escherichia
coli, y Proteus mirabilis. La fisiopatología involucra la diseminación bacteriana desde la
cavidad uterina o desde la piel y en caso de la Infección de Episiotomía contribuye la
contaminación fecal. La microbiología de la Fascitis necrotizante involucra bacterias
aeróbicas y anaeróbicas y frecuentemente incluye Streptococcus pyogenes o Clostridium
perfringens. En la Infección de Herida Operatoria de Comienzo Temprano (< 48 horas
después del procedimiento), los microorganismos más probables son el Estreptococco del
Grupo A o el Clostridium 6-10.
230
Endometritis
Preeclampsia.
Nuliparidad
Hemorragia profusa
Bajo Nível Sócio Econômico
Retardo Mental.
b. Signos de Severidad:
Tumefacción a tensión e intensamente dolorosa sugestiva de absceso y/o con
decoloración o necrosis cutánea.
Distensión abdominal o signos peritoneales con sospecha de Absceso
Intraabdominal.
Compromiso del estado general, Hipotensión, Fiebre alta y persistente.
c. Complicaciones:
Fascitis necrotizante con daño extenso de tejidos.
231
Dehiscencia de la Fascia.
Sepsis y su asociada disfunción de órganos.
Fístulas Útero cutáneas o a otros órganos.
Abscesos y Fístulas perineales.
Dehiscencias y Eventraciones.
Síndrome Adherencial.
d. Diagnostico diferencial:
Seroma
Hematoma.
Hemoperitoneo
Endometritis con Fístulas Utero cutáneas
b. De imágenes
La ecografía es útil para realizar el diagnóstico diferencial entre: Colecciones
en pared o Intrapélvicas.
232
Otra alternativa:
- Penicilina G 6 millones EV c/6h más Gentamicina 5 mg/ Kg c/ 24 h EV más
Clindamicina 900 mg EV c/ 8h
- Ceftriaxona 2 g EV c/24h con/sin Clindamicina con/sin Gentamicina o Amkkacina
Criterios de alta
Paciente sin evidencias de compromiso sistémico y afebriles por 48 h a más.
Pronóstico
De acuerdo a la severidad de la infección.
233
X. FLUXOGRAMA
SI
INFECCION DE HERIDA
QUIRURGICA OBSTETRICA, DE
EPISIOTOMIA O DE DESGARRO
- Iniciar Antibióticos
- Calmar el dolor
- Antipiréticos si T ≥ 38.5˚C
- Limpieza y curación de herida
- Exámenes auxiliares
- Hospitalización
NO Signos de SI - Antibióticos EV
severidad - Curación y drenaje de
colecciones
Control en 7 a 10 d
234
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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235
SUFRIMIENTO FETAL AGUDO
I. CODIGO CIE 10
Trabajo de parto (TP) y parto complicados por anomalias de la frecuencia cardiaca fetal O68.0
TP complicados por la presencia de meconio en el líquido amniotico O68.1
TP y parto complicados por anomalias de la frecuencia cardiaca fetal asociada con presencia
de meconio en liquido amniotico O68.2
TP y parto complicados por evidencia bioquimica de sufrimiento fetal O68.3
TP y parto complicados por otras evidencias de sufrimiento fetal O68.8
TP y parto complicados por sufrimiento fetal, sin otra especificación O68.9
II. DEFINICIÓN:
Estado de compromiso fetal instalado durante el trabajo de parto caracterizado por hipoxia,
hipercapnia y acidosis 1. Los términos “SFA“ y “Fetal Distress” , debido a su imprecisión e
inespecificidad, están siendo reemplazados por “Riesgo de Pérdida del Bienestar Fetal”
y “ Estado Fetal No Tranquilizador”, respectivamente 2,3.
III. FRECUENCIA
Se presenta entre el 6–15% de los partos. Para el año 2007, en el Instituto Nacional Materno
Perinatal se ha reportado una Incidencia de Asfixia Perinatal de 3 % y un 1.21% de Recién
Nacidos con Apgar < 6 a los 5 minutos; por otro lado, la Asfixia Neonatal explicó el 3.92% de
la Mortalidad Neonatal Precoz 1-4.
236
• Cardiopatías
• Embarazo prolongado.
• Enfermedad hipertensiva del embarazo.
• Hemoglobinopatías.
• Shock e Hipotensión materna (efecto Poseiro).
• Isoinmunización Rh.
• Prematuridad.
• Sepsis.
Iatrogenia: Uso de diuréticos, oxitocina, anestésicos, sedantes, aminas, betamiméticos.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:
1. Patrón Cadiotocográfico No Tranquilizador, Indeterminado o Anormal 10,11.
2. Tinción meconial del Líquido Amniótico asociado a Patrones no Normales de la
frecuencia cardiaca fetal. En casos de presencia aislada de Líquido meconial se ha
reportado una Sensibilidad de 31% y un Valor Predictivo Positivo de 5% para acidosis fetal
12,13.
237
Variabilidad:
Variabilidad mínima
Variabilidad ausente no acompañada por desaceleraciones Frecurrentes.
Variabilidad marcada.
Aceleraciones:
Ausencia de aceleraciones inducidas por estimulación fetal
Trazados de Categoría III: Anormal: Predictivos de Estado Acido Base Anormal. Incluye
cualquiera de lo siguiente:
Variabilidad ausente y alguno de lo siguiente:
o Desaceleraciones Tardías Recurrentes
o Desaceleraciones Variables Recurrentes
o Bradicardia
Patrón Sinusoidal
238
X. MANEJO 1,7-10,13-19
ANTE LA PRESENCIA DE UN TRAZO NO TRANQUILIZADOR O INDETERMINADO O
ANORMAL:
En lo posible, determine el factor etiológico del problema.
Trate de corregir el patrón del trazo estableciendo la terapia correctiva del problema
primario.
Inicialmente realice tacto vaginal para asegurar, que no hay procúbito ó prolapso de
cordón, especialmente si las desaceleraciones son variables, ó hay caídas prolongadas de
la frecuencia.
El tacto adicionalmente servirá para toma de decisión si el parto se prevee a corto ó largo
plazo.
Visualice el color del líquido amniótico, si hay membranas íntegras, realice amniotomia
cuando haya dilatación mayor 3 cms.
Si el líquido es meconial espeso o amarillo oro y el parto es a largo plazo, mejor realizar
cesárea.
Si el parto es a corto plazo realizar amnioinfusión, en lo factible; esto disminuirá la
compresión del cordón y diluirá el meconio disminuyendo el riesgo de aspiración de
meconio 9,15.
Disminuya la contractilidad uterina suspendiendo Oxitocina si la tiene. Si no la tiene, no
hay suficiente evidencia para el uso rutinario de tocólíticos betamiméticos en el tratamiento
o la prevención de signos de Sufrimiento Fetal 9,16,17.
Corregir hipotensión materna posicionándola en decúbito lateral izquierdo y pasarle solución
salina 500 cc. a goteo rápido 18.
No hay evidencia para el empleo universal de oxígeno. Talvez en ciertas situaciones de
hipoxia crónica materna o fetal, el oxígeno x máscara de 8-10 litros por minuto por no más
de 1 hora tenga algunos efectos favorables, mas no se ha demostrado 9,19.
Realizar Estimulación Vibroacústica ó pellizcamiento gentil del cuero cabelludo fetal, si
desarrolla aceleraciones de 15 latidos por 15 segundos indica ausencia de acidosis, si no
lo desarrolla existe un 50% de posibilidad de que el feto esté acidótico 7,9 .
Si el trazo no mejora en un lapso de 20 minutos de maniobras activas, realizar cesárea
inmediata.
Ante la persistencia de un trazo indeterminado, no tranquilizador o anormal y careciendo de
test de Ph de cuero cabelludo mejor realizar cesárea sin las maniobras anteriormente
descritas.
Si la evacuación es por cesárea, la anestesia puede ser general balanceada si el estado
fetal es muy comprometido y el personal de anestesia es calificado. La anestesia regional
no está contraindicada en ausencia de las condiciones anteriores toda vez que la paciente
reciba anticipadamente 1000 cc. de solución de lactato de Ringer gota rápida, rechazo del
útero a la izquierda y uso de fármacos en caso de hipotensión.
El recién nacido debe ser recibido por pediatra quien debe ser avisado con anticipación,
para realizar las maniobras necesarias de atención.
239
XII. FLUXOGRAMA
FACTORES ASOCIADOS:
Uso de sedantes, analgésicos, anestésicos
Enfermedades maternas: Diabetes mellitus,
Lupus eritematoso, anemia severa, sepsis
Disminución de movimientos fetales Embarazo prolongado
Alteración de la frecuencia cardiaca fetal Prematuridad
Liquido amniótico meconial Isoinmunización Rh
Restricción del crecimiento intrauterino
Trabajo de parto prolongado
Evaluación Fetal
Monitoreo electrónico fetal continuo
Ecografía obstétrica
Flujometria doppler
Perfil Biofísico
pH del cuero cabelludo fetal
Diagnostico NO
confirmado Reevaluación
SI
Terminar el embarazo
NO
Parto
Cesárea
Inminente
SI
Parto
Vaginal
240
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2002, Issue 1. Art. No.: CD000134. DOI: 10.1002/14651858.CD000134.
Fawole B, Hofmeyr GJ. Maternal oxygen administration for fetal distress. Cochrane Database
of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD000136. DOI: 10.1002/14651858.CD000136
241
ANEMIA EN GESTANTES
CIE-10: O99.0
I. DEFINICIONES:
Las definiciones de anemia que se usarán en esta GPC son las usadas por la OMS y otras
agencias que coinciden en sus conceptos.
Anemia en el embarazo
Hemoglobina (Hb) con valores menores a 11 g/dL (Hcto < 33%) en el
E-1b
primer y tercer tri- mestre, o hemoglobina (Hb) con valores menores
<10,5 g/L (Hcto < 32%) en el segundo trimestre.
Anemia posparto
E-2b
Hemoglobina (Hb) con valor < 10 g/dL
Anemia en mujeres NO embarazadas
E
Hemoglobina (Hb) con valor < 12 g/dL o Hcto < 36%
La utilización del valor de hematocrito solo se realizará en lugares donde no se pueda determinar
la hemoglobina, ya que el hematocrito puede estar alterado por factores como hemodilución,
entre otros.
Dentro del abordaje integral que se realiza a toda paciente que acude a control prenatal precoz
se debe priorizar la detección de anemia por su conocida y elevada prevalencia. Si el control
prenatal se inicia más tarde se aplican los mismos criterios. 4-6 Los síntomas y signos clínicos
de la anemia son inespecíficos hasta que la anemia es severa. Fatiga es el síntoma más común.
Las embarazadas pueden además tener sudoración, cefalea, palpitaciones, frialdad de piel,
disnea e irritabilidad. Raramente se desarrolla pica (preferencia por elementos no alimenticios
como hielo o polvo ricos en contenido de hierro).
Se debe determinar nivel de Hb en sangre para detección de anemia (Hb <11g/dL) a toda
mujer embarazada al comienzo de la gestación y a las 28 semanas. Esto daría suficiente R-B
tiempo para tratar la anemia si es detectada.
Se debe solicitar siempre una biometría sanguínea completa en la semana 28. E-1a
El nivel de ferritina sérica es el parámetro más útil y de fácil acceso para evaluar la deficiencia
de hierro. Los niveles inferiores a 15 mg/L de hierro son diagnósticos establecidos de
deficiencia. Un nivel por debajo de 30 mg/L en el embarazo es indicación de tratamiento. E-2a
Para un diagnóstico más fiable se debe combinar ferritina sérica con hierro sérico.
242
La ferritina sérica debe ser valorada antes de iniciar hierro en pacientes con
E-1b
Hemoglobinopatía conocida.
Se debe considerar una prueba de tratamiento de hierro por vía oral, como prueba de
Diagnóstico de primera línea para la anemia normocítica o microcítica. Un aumento de
la Hb debe ser demostrado en dos semanas, de lo contrario se requieren más pruebas
E-1b
adicionales.
II.FRECUENCIA:
La anemia ferropénica es un problema de salud pública en países desarrollados y
subdesarrollados con consecuencias graves en la salud y en el desarrollo social y económico.
Puede ocurrir en todas las etapas de la vida, pero tiene mayor impacto en mujeres embarazadas,
con tasas de prevalencia que oscilan entre el 35% y el 75%. 1,3,6
A pesar de que los datos locales del país sobre la anemia ferropénica posparto son aún
insuficientes; se puede suponer que la tasa sería similar a la de la prevalencia durante el
embarazo que es de 46,9% con anemia. Existe evidencia de que la anemia ferropénica es común
en mujeres de bajos ingresos aún en países con muchos recursos.1-3 Las repercusiones de la
anemia en el embarazo están relacionadas con todas las patologías obstétricas, pero con
mayor probabilidad al riesgo de peso bajo del recién nacido, parto pretérmino y aumento de la
mortalidad perinatal. Es posible que se asocie con depresión posparto y con resultados más
bajos en las pruebas de estimulación mental y psicomotriz en los recién nacidos. 1-5,6
La anemia por deficiencia de hierro se define por valores anormales de los resultados de
laboratorio, aumento de las concentraciones de hemoglobina mayores de 1 g/dL después de
tratamiento con hierro o ausencia de hierro almacenado en la médula ósea. El espectro de la
deficiencia de hierro varía desde la pérdida hasta la eritropoyesis deficiente, cuando el
transporte, almacenamiento y el hierro funcional son bajos.12
La medición de las concentraciones séricas de hemoglobina y hematocrito son la prueba primaria
para identificar anemia, pero no es específica para la identificación de la deficiencia
de hierro. 2,4-6 Los resultados de las pruebas de laboratorio característicos de la anemia por
deficiencia de hierro son: anemia microcítica hipocrómica, almacenamiento deficiente de
hierro, concentraciones plasmáticas bajas de hierro, capacidad elevada de fijación de hierro,
concentraciones de ferritina bajas y elevadas de protoporfirina eritrocitaria libre. 2,4-6
La medición de la concentración de ferritina tiene la más alta sensibilidad y especificidad para el
diagnóstico de deficiencia de hierro en pacientes anémicas. Las concentraciones menores de
10 a 15 μg/L confirman la anemia por deficiencia de hierro. 4-6
243
Más de la mitad de las mujeres embarazadas en países de bajos ingresos sufren de anemia y
deficiencia de hierro. Esta es la causa más frecuente de anemia en el embarazo. 3 En el
embarazo se requiere hierro adicional para el feto, la placenta y el incremento en el volumen
sanguíneo materno. Este alcanza una cantidad aproximada de 1000 mg de hierro (masa
eritrocitaria 500 mg, hierro fetal 290 mg, pérdidas fisiológicas 240 mg y hierro placentario
20 mg) durante todo el embarazo. Los requerimientos durante el primer trimestre son
relativamente pequeños, de 0,8 mg por día, pero se elevan considerablemente durante el
segundo y tercer trimestres hasta 6,3 mg por día.3
Parte de este requerimiento incrementado puede ser satisfecho por los depósitos de hierro y
por un incremento adaptativo en el porcentaje de hierro absorbido. Sin embargo, cuando los
depósitos de hierro están bajos o inexistentes y hay bajo aporte o baja absorción del hierro
dietario, como sucede a menudo en el caso de países en desarrollo, es necesaria la
suplementación de hierro.3
La anemia en el embarazo se asocia con un mayor riesgo de resultados maternos, fetales y
perinatales adversos: mayor prevalencia de trastornos hipertensivos gestacionales y
hemorragia posparto, restricción de crecimiento intrauterino y muerte fetal son más frecuentes
en los embarazos de mujeres anémicas. 5,6-13
El adecuado conocimiento de la patología hace que todas las mujeres anémicas embarazadas
con estos riesgos excesivos puedan reducirlos cuando la madre mantiene un control
preconcepcional y prenatal precoz para suplementación preventiva o terapéutica. 2,6-12.
244
Tabla 2. Clasificación de la anemia según la severidad clínica 4-6
- Anemias hemolíticas
Anemia - Aplasia medular
normocítica - Invasión medular
(VCM 80 -100 fl) - Anemia secundaria a enfermedad crónica
- Sangrado agudo
- Anemias
megaloblásticas
- Hematológicas - Anemias aplásicas
- Anemias hemolíticas
Anemia - Abuso en el
macrocítica consumo de alcohol
(VCM > - Hepatopatías crónicas
100 fl) - No hematológicas - Hipotiroidismo
- Hipoxia crónica
Fuentes: WHO, Guideline: Daily iron and folic acid supplementation in pregnant women.
Geneva.
World Health Organization. 2012
Elaboración: autores
245
III-DIAGNOSTICO DE LA ANEMIA EN EL EMBRAZO:
Diagnóstico de anemia en el embarazo por tamizaje en control prenatal
Dentro del abordaje integral que se realiza a toda paciente que acude a control prenatal precoz
se debe priorizar la detección de anemia por su conocida y elevada prevalencia. Si el control
prenatal se inicia más tarde se aplican los mismos criterios. 4-6 Los síntomas y signos clínicos
de la anemia son inespecíficos hasta que la anemia es severa. Fatiga es el síntoma más común.
Las embarazadas pueden además tener sudoración, cefalea, palpitaciones, frialdad de piel,
disnea e irritabilidad. Raramente se desarrolla pica (preferencia por elementos no alimenticios
como hielo o polvo ricos en contenido de hierro). 2, 4-6
Se debe determinar nivel de Hb en sangre para detección de anemia (Hb <11g/dL) a toda
mujer embarazada al comienzo de la gestación y a las 28 semanas. Esto daría suficiente R-B
tiempo para tratar la anemia si es detectada.
Se debe solicitar siempre una biometría sanguínea completa en la semana 28. E-1a
El nivel de ferritina sérica es el parámetro más útil y de fácil acceso para evaluar la deficiencia de
hierro. Los niveles inferiores a 15 mg/L de hierro son diagnósticos establecidos de E-2a
deficiencia. Un nivel por debajo de 30 mg/L en el embarazo es indicación de tratamiento.
Para un diagnóstico más fiable se debe combinar ferritina sérica con hierro sérico.
La ferritina sérica debe ser valorada antes de iniciar hierro en pacientes con E-1b
hemoglobinopatía conocida.
Se debe considerar una prueba de tratamiento de hierro por vía oral, como prueba de
diagnóstico de primera línea para la anemia normocítica o microcítica. Un aumento de la
Hb debe ser demostrado en dos semanas, de lo contrario se requieren más pruebas E-1b
adicionales.
Todas las patologías obstétricas pueden estar relacionadas en mayor o menor grado y ello ha
hecho que existan pocas dudas acerca de los beneficios de suplementar con hierro a las
embarazadas en cuanto al incremento de Hb y ferritina. Se presentan las recomendaciones y
evidencias al respecto.
246
Todas las mujeres deben ser asesorada sobre la dieta en el embarazo, incluyendo detalles de
las fuentes de alimentos ricos en hierro y los factores que pueden inhibir o promover la
absorción de hierro y por qué mantener reservas adecuadas de hierro durante el embarazo E-1a
es importante. 2,4-6
Los cambios en la dieta por sí solos no son suficientes para corregir la anemia por
deficiencia de hierro y los suplementos de hierro son necesarios. Las sales ferrosas de hierro
son la preparación de elección. La dosis oral para la anemia por deficiencia de hierro debe E-1a
ser de 100-200 mg de hierro elemental diario. 2,4-7
Hay evidencia suficiente para recomendar la suplementación universal con hierro en las
embarazadas no anémicas, sobre todo en países con prevalencia de anemia mayor al
E
40% como es el caso de Ecuador. 6, 21,22
Las mujeres que toman suplementos de hierro diarios tienen menos probabilidades de tener
niños con peso bajo al nacer. Para los recién nacidos cuyas madres recibieron hierro durante
el embarazo, el peso al nacer fue mayor en 30,81 g. No hubo efecto significativo sobre el parto E
prematuro o la muerte neonatal. 21, 22
En mujeres no anémicas con mayor riesgo de agotamiento de hierro, la ferritina sérica debería
ser revisada. Si la ferritina es <30mg/L, 65 mg de hierro elemental una vez al día debería ser E-1b
ofrecido. 6-7
La suplementación universal con hierro a las embarazadas no anémicas debe suspenderse si
R-A
los niveles de Hb son mayores a 13 g/dL. 4
En mujeres no anémicas, repetir Hb y ferritina sérica después de ocho semanas de
tratamiento para confirmar la respuesta.4 E-2b
El folato está disponible en forma sintética como ácido fólico, es una vitamina del complejo
B, participa en la elaboración de neurotransmisores y su particular importancia durante el
embarazo es que sintetiza ADN en las células. La deficiencia de folatos en el embarazo
puede repercutir en casos severos de anemia megaloblástica; de igual manera puede ocurrir E
en las primeras semanas luego del parto.
Se ha demostrado que el ácido fólico reduce el riesgo de defectos del tubo neural (DTN) si
se consume por lo menos 12 semanas antes del embarazo. E
247
Se recomienda el consumo de alimentos que contiene folatos como: aguacate, banano,
espárragos, frutas, hojas verdes, arvejas, fréjol seco, menudencia de pollo, hígado de pollo, P/R
garbanzo, haba tostada, harina de soya, harina de trigo fortificada.
Una mujer en edad fértil con déficit de ácido fólico y que se embaraza, tiene mayor riesgo
de que su niño/niña presente defectos en el cierre del tubo neural, así como (anencefalia,
espina bífida, mielo-meningo y encefalocele), labio hendido, paladar hendido y otros
defectos, debido a lo cual se debe suplementar a las mujeres en edad fértil que deciden E
embarazarse.
Mujeres con antecedentes familiares de diabetes, epilepsia, obesidad, de defectos del tubo
neural o un embarazo anterior con defectos del tubo neural, puede requerir más de 0.4 mg E
(400 mcg) de ácido fólico por día al menos 3 meses antes de la concepción y durante las
primeras 10 a 12 semanas de embarazo, y deben consumir 5 mg de ácido fólico.
Para incrementar la absorción del hierro de origen vegetal (leguminosas granos secos,
lenteja, garbanzo, arveja, fréjol, soya) se recomienda el consumo simultáneo con alimentos
que contengan vitamina C, por ejemplo guayaba, frutillas, moras; cítricos como limón,
naranja, mandarina, toronja; vegetales: tomate, pimiento, brócoli, col morada, papas con
cáscara. R
Ejemplos
a) arroz con menestra de lenteja y limonada;
b) arroz con ensalada de col morada aderezada con limón.
El tratamiento con hierro oral en la embarazada anémica mejora los índices hematimétricos
(anemia del segundo trimestre, niveles de Hb, ferritina y hierro sérico) y más aún con el
agregado de vitamina A. Los estudios no mostraron diferencias significativas con respecto a E-1b
los efectos adversos. No se han estudiado resultados clínicos maternos, fetales, ni
neonatales. 1-2,4-6
Si una mujer clínicamente es diagnosticada con anemia debe ser tratada con 120 mg de
hierro elemental y 400 µg de ácido fólico hasta que su concentración de Hb vuelva a la R-A
normalidad.
248
Tabla 4. Esquema sugerido para suplementación diaria de hierro más ácido fólico en
mujeres embarazadas
Fuentes: WHO. Guideline: Daily iron and folic acid supplementation in pregnant women. Geneva.
World Health
Organization. 2012
Se recomienda tratamiento con hierro por vía oral, a toda embarazada con diagnóstico de
anemia (Hb<11 g/dL) en cualquier momento del embarazo, para corrección de los índices
hematimétricos, aun cuando son necesarios nuevos estudios locales, de buena calidad, que
muestren los efectos clínicos del tratamiento. Se debería tener en cuenta la preferencia de E-1a
la paciente luego de ser informada de los probables beneficios y potenciales efectos
adversos del tratamiento con hierro. 2,4-6
Las mujeres deben ser asesoradas sobre cómo tomar suplementos de hierro por vía oral
correctamente. Este debería ser con estómago vacío, una hora antes de las comidas, con
una fuente de vitamina C (ácido ascórbico), tal como zumo de naranja para maximizar la E-1a
absorción. Otros medicamentos o antiácidos no deben tomarse a la misma hora. 7-13
Siempre que se suministran comprimidos de hierro, mantenerlos fuera del alcance de los
R-A
niños. 7-13
No hay diferencias entre el suministro de hierro oral de liberación controlada versus hierro
oral común con respecto a efectos secundarios como náuseas, vómitos, constipación y
R-A
cólicos abdominales. 12-13
Deben ser utilizadas para reducir las náuseas y el malestar epigástrico las preparaciones
con un contenido inferior de hierro, o con recubiertas entéricas o formas de liberación E-1a
lenta. 12-13
Se debe valorar la eficacia, seguridad y conveniencia de los tipos de hierro oral para
anemia en embarazadas según cuadro a continuación. R-A
249
Tabla 5. Diferencias entre las sales de hierro y el complejo de hierro
polimaltosado
El hierro parenteral debe ser considerado a partir del segundo trimestre y período posparto en
mujeres con anemia por deficiencia de hierro que no responden o que son intolerantes al E-1a
hierro oral. 2,4-6,15-17
Cuando se indica tratamiento con hierro por vía no oral, la vía de elección sería la
intramuscular en la combinación (Fe-sorbitol-ácido cítrico) dado que esta tiene menos riesgo R-A
de trombosis que el tratamiento intravenoso. 4,15-17
La dosis de hierro parenteral debe calcularse sobre la base de peso preembarazo, con el
E-1b
objetivo de mantener Hb 11g/dL. 4,15-17
El hierro intravenoso con hidrocortisona tiene menor riesgo de trombosis venosa que el hierro
intravenoso, solo, aunque no hay datos que respondan si esta intervención altera la E-1b
efectividad de la terapia con hierro. 16-17
250
Todos los centros deben realizar la auditoría de la utilización de la terapia con hierro intravenoso
retroalimentación de los resultados y el cambio de la práctica cuando sea necesario. 5,16-17 E-1a
Los peligros potenciales de la transfusión son numerosos, pero más comúnmente se derivan
de los errores clínicos y de laboratorio. La hemorragia obstétrica masiva es ampliamente
reconocida como una causa importante de morbilidad y mortalidad y requiere el uso del
sistema de la sangre y componentes como parte de una gestión apropiada.
Se debe repetir la prueba de Hb en dos semanas después de comenzar el tratamiento para anemia
establecida, para evaluar el cumplimiento, la administración correcta y la respuesta al tratamiento. E-1b
4,15-17
Una vez que la concentración de hemoglobina está en el rango normal, la suplementación debe
continuarse durante tres meses y hasta por lo menos seis semanas después del parto para reponer E-1 a
las reservas de hierro. 4,15-17
Las mujeres que siguen anémicas en el momento del parto pueden requerir precauciones
adicionales para el parto que incluyen un entorno hospitalario para asegurar:
vía intravenosa disponible
tipificación de grupo sanguíneo E-2b
manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto planes para
hacer frente a una hemorragia posparto
En mujeres sin anemia con deficiencia de hierro se debe ofrecer 60 mg de hierro elemental diarios,
con una repetición de Hb y la prueba de la ferritina sérica después de ocho semanas. E-1b
En la hemorragia obstétrica masiva, la sangre y sus componentes deben utilizarse de acuerdo a
las indicaciones de la GPC. Transfusión de sangre y sus conponentes. Esisten otros métodos
alternativos de recuperación sanguínea como el rescate celular transoperatorio, con el fin de reducir E-1 a
el uso de sangre donada. 4,15-17
Los centros obstétricos deben contar con guías para la transfusión de sangre y hemoderivados en
mujeres que no estén sangrando activamente, lo cual debe hacerse en base de un estudio E-1 a
individual de cada paciente.3,15,16
251
La decisión de transfundir mujeres en el período posparto debe basarse en la evaluación cuidadosa
incluyendo si existe o no riesgo de sangrado, compromiso cardíaco o síntomas que requieren
atención urgente, considerando tratamiento oral o parenteral con hierro como una E-1 a
alternativa.3,15,16
Las mujeres que recibieron transfusión de glóbulos rojos deben recibir información completa sobre la
indicación para la transfusión y alternativas disponibles. El consentimiento debe ser buscado y E-1 a
documentado en la historia clínica.3,15,16
El reconocimiento precoz de la deficiencia de hierro en el período prenatal seguido de
E-1 a
terapia con hierro puede reducir la necesidad de transfusiones de sangre posterior.3-4,14
Para parto hospitalario, el corte sugerido de Hb es <10g/dL y <9,5g/dL para parto en una E-2b
unidad liderada por obstetra. 4-6,15
Mujeres posparto con pérdida de sangre estimada > 500 mL anemia, sin corregir detectado en el
período prenatal o síntomas indicativos de anemia después del nacimiento deben tener Hb
E-1b
comprobado dentro de las 48 horas. 4,14
V.REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA:
Referir la paciente a centros con adecuada complejidad y capacidad resolutiva, una vez que se ha
establecido el diagnóstico permite tomar decisiones de especialidad acertadas y oportunas. 19
Si la respuesta a la sustitución de hierro por vía oral es pobre, causas concomitantes que pueden contribuir a
la anemia, tales como deficiencia de folato o de anemia crónica, deben ser excluidos y la paciente debe remitirse
para atención secundaria.
Se debe considerar la referencia si existen importantes síntomas y/o anemia grave (Hb <7g/dL) o se trata una
gestación avanzada (>34 sema- nas) o si hay falta de respuesta a un ensayo de hierro oral.
Toda paciente en el puerperio debe egresar con plan de manejo preciso indicado por el gineco-obstetra o por
la severidad por el internista o hematólogo con indicaciones de seguimiento en cuanto a terapéutica y
controles de laboratorio.
252
253
254
255
ISOINMUNIZACIÓN
II. DEFINICIÓN
La isoinmunización materno fetal o aloinmunización se define como la producción de un
grupo específico de anticuerpos en la mujer, contra antígenos de la misma especie pero
ausentes en ella 1,2.
Consecuencia de ésta puede desarrollarse la Enfermedad Hemolítica Perinatal o del Feto
y del Recién Nacido.
FISIOPATOLOGÍA 1-4 :
Los grupos antigénicos principalmente implicados en la generación de anticuerpos maternos
es el ABO y el Rh. Otros grupos generadores de isoimmunización materna son Kell, Duffy,
Kidd, MNSs, lutheran y Diego. Sin embargo, sólo algunos de estos grupos se asocian a EHP
grave.
El principal anticuerpo implicado en la mayoría de casos de Enfermedad Hemolítica Perinatal
(EHP) es el anti D. Otros grupos que pueden estar asociados a EHP, aunque con menor
frecuencia, son el C y el Kell. El resto de grupos son causa muy infrecuente de
isoinmunización, y sólo de forma muy excepcional pueden asociarse a EHP.
La causa fundamental de la EHFRN es la reacción entre el anticuerpo materno de clase
IgG y el antígeno presente en los hematíes fetales que trae como consecuencia la
destrucción de los mismos, principalmente en el bazo.
Salvo que la madre haya estado sensibilizada previamente por transfusiones, es muy raro
que la EHFRN se produzca en el curso del primer embarazo (0,4 a 2% de todos los
casos). Habitualmente, en el curso de la primera gestación tiene lugar la sensibilización
materna primaria, caracterizada por la producción de una escasa cantidad de anticuerpos
de tipo IgM, inmunoglobulinas que no atraviesan la placenta. En sucesivos embarazos, y tras
una nueva exposición al antígeno, se producirán anticuerpos de clase IgG como resultado
de una sensibilización anamnéstica o secundaria, y estos anticuerpos, por su naturaleza IgG,
atravesarán la barrera placentaria y acabarán ocasionando hemólisis. La respuesta inmune
dependerá básicamente de: la inmunogenicidad del antígeno, del volumen y número de
eventos inmunizantes, de la capacidad de respuesta del receptor y de que se haya o no
efectuado la profilaxis con IgG anti-D. La incompatibilidad ABO entre madre y feto, protege
parcialmente de la inmunización.
256
III. FRECUENCIA: En cerca del 20% de los embarazos existe incompatibilidad ABO
maternofetal, pero en menos del 2% de los casos se produce hemólisis generalmente leve 7
IV. ETIOLOGÍA
La isoinmunización siempre se produce por un episodio de sensibilización previo 2,7
Hemorragia feto materna
Transfusiones de sangre y hemoderivados
Intercambio de agujas o productos contaminados por sangre (Drogadictos)
Transplantes de órganos
Un 1%-2% de la Isoinmunización Rh es causado por hemorragia maternofetal anteparto y
se ha reportado un 15% a 50 % durante el parto 2.
257
a. EVOLUCIÓN NEONATAL: Manifestaciones de ictericia en el neonato y si este fue
tratado (fototerapia ó exanguinotransfusión), ó de Hidrops.
b. Signos de Severidad:
Son considerados antecedentes de alto riesgo o determinantes de mayor severidad 1, 3,
7, 11:
c. Pruebas Especiales
Estudio de sangre fetal: Cordocentesis, el único sistema fiable para valorar anemia
fetal. Riesgo de pérdida fetal de 1.3% y de Reinmunización materna de hasta 40%
que puede agravar la enfermedad. Sólo si amerita por criterios de severidad en
menores de 32 semanas 1.
Cardiotocografía.
Amniocentesis para Análisis espectral del líquido amniótico está en desuso y ha
sido desplazado por la Velocimetría doppler 2.
258
GESTANTE NO SENSIBILIZADA
Coombs Indirecto en 1ª visita, Semana 28 (Previo a Gammaglobulina), Semana 36 y Post parto.
Está indicada la administración de IgG anti-D en gestantes Rh (D) negativo, no sensibilizadas,
cuya pareja es Rh (D) positivo, o bien cuando se desconoce el grupo Rh(D) de la pareja, en las
siguientes situaciones 1,12:
1. 300 ug dentro de las 72 h post parto de un feto Rh(D) positivo
2. 300 ug a las 28 sem si el padre es Rh(D) positivo
3. 300 ug durante la primera mitad del embarazo en todas las mujeres en riesgo de
hemorragia transplacentaria. Durante el 1º Trimestre puede ser suficiente 50 ug.
GESTANTE SENSIBILIZADA
Titulación y/o cuantificación del Anticuerpo materno.
Estudio del genotipo del padre para determinar la zigosidad del antígeno problema y la
probabilidad de que el feto herede, o no, este antígeno, si disponible.
Análisis del genotipo fetal para confirmar la Incompatibilidad, si disponible.
Pruebas para valorar o predecir el grado de afectación fetal.
259
IX. FLUXOGRAMA
Coombs Coombs
I. (-) I. (+)
Control habitual
Parto a término
Protocolo de gestante
sensibilizada
260
Identificación del anticuerpo materno
FLUXOGRAMA Titulación del anticuerpo
EN GESTANTE SENSIBILIZADA Genotipo paterno si factible
Si hay antecedentes de enfermedad
grave (hidrops, muerte fetal o
perinatal):
Determinación genotipo Rh (D) fetal Incompatibilidad
Ausencia de en plasma materno, si factible materno-fetal 1. Iniciar tratamiento materno a las
incompatibilidad 14 semanas.
materno-fetal
2. Transfusión intrauterina a partir
de las 18-20 semanas.
Si Factible
Control habitual ≥ 1/128 (15U/ml) < 1/128 (15U/ml)
>32s
Valorar
Ascitis Controles estables
Controles Finalización
estables (maduración si precisa)
<32s
,Valorar
↑ Significativo Ac. Mat y
<32s signos Eco + PSV-ACM
Cordocentesis
Finalización = 36s
261
X. REFRENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Protocolo de Diagnóstico y Prevención de la enfermedad Hemolítica del Feto y del Recién
Nacido. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea y Terapia Celular 2008.
2. ACOG Practice Bulletin. Management of alloimmunization Turing pregnancy. Clinical
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3. Moise K. Management of Rhesus alloimmunization in pregnancy. Obstet Gynecol 2008; 112
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4. Harkness U et al. Prevention and management of RhD isoimmunization. Clin Perinatol 2004;
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5. Gallo Rodríguez. Isoinmunización Rh: Factores de Riesgo y Principales complicaciones fetales
y neonatales en el IEMP 2001-2003.
6. Guías clínicas de atención de las principales morbilidades obstétricas en el segundo nivel de
atención. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. San Salvador, El Salvador 2005.
7. Scheier M y col. Anemia fetal por Isoinmunización. En: Gratacos y col editores: Medicina Fetal.
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9. Vásquez G. Incompatibilidad de los Grupos sanguineos, Isoinmunización. En: Cifuentes R
editor. Obstetricia de Alto Riesgo 2006, Cap 30 : 421-28.
10. Mari G and col. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to
maternal red-cell alloimmunization. N Engl J Med 2000; 342: 9-14.
11. Brennand J and Cameron A. Fetal anaemia: diagnosis and management. Best Pract and
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13. Isoinmunización. Protocolos asistenciales de la Unidad de Medicina Fetal. Hospital Vall d
Hebrón.´Barcelona, España. 2003. http://www.medfetal.org/bg/Protocolos.html
262
TUBERCULOSIS Y GESTACION
II. DEFINICIÓN
La Tuberculosis es una enfermedad infecciosa, aguda o crónica, que generalmente
compromete el aparato respiratorio pero que puede afectar cualquier otro tejido u órgano del
cuerpo humano1.
Aspectos epidemiológicos
La Tuberculosis pulmonar es la primera causa de muerte materna indirecta en el Perú 2. La
elevada tasa global de fecundidad y la alta tasa de prevalencia de tuberculosis en nuestro
medio3 explican la frecuente asociación entre tuberculosis y gestación en mujeres
jóvenes4.
La tuberculosis sin tratamiento en mujeres gestantes es un riesgo definido para la
transmisión de la enfermedad al recién nacido y para resultados adversos, obstétricos y
perinatales.
La bacteriemia tuberculosa que ocurre durante el embarazo puede resultar en infección de
la placenta o del aparato genital materno. Esta infección puede ser transmitida al feto23.
III. FRECUENCIA
Incidencia mundial: amplia distribución, se estima que un tercio de la población mundial está
infectada por el Mycobacterium tuberculosis.
En el Perú, la asociación VIH/SIDA-TB notificada en el año 2005 representa el 1.9 % de la
morbilidad general por tuberculosis. La letalidad es alta en los pacientes coinfectados
probablemente debido a complicaciones asociadas con el SIDA o un diagnóstico tardío de
tuberculosis.
IV. ETIOLOGIA
Los agentes causales mas comunes son Mycobacterium tuberculosis (formas pulmonares)
y Mycobacterium Boris (formas extrapulmonares)1.
V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Los factores de riesgo o de protección están relacionados con las características de la
persona: su estilo de vida, su ambiente socioeconómico y político que la rodea y la
respuesta social (acceso a los servicios de salud)5.
263
Los antecedentes epidemiológicos son referidos a contactos con pacientes o sospechosos
de TBC.
El PPD positivo en una gestante indica infección (exposición al germen).
Signos de alarma
Los referidos a la presencia de complicaciones de la enfermedad.
Complicaciones
TBC miliar, Meningitis Tuberculosa, Sepsis.
Diagnostico diferencial
Neumonía aguda, infecciones sistemicas, asma, cardiopatias.
De imágenes
Radiografia de torax
De exámenes especializados
La lectura del PPD por medio de la técnica de mantoux es el método más apropiado para
establecer la condición de infección tuberculosa, no produce efectos secundarios en la
madre o el feto y no está demostrado que la sensibilidad de la prueba se altere durante la
gestación6-9,10.
VIII. MANEJO
Plan trabajo
Se debe iniciar tratamiento de manera inmediata, los riesgos a los que lleva la tuberculosis
son muchos mayores que los derivados de la terapia 15,16,18. Con adecuado tratamiento la
mujer gestante tiene un excelente pronóstico al igual que la no gestante 16,19,20,21. El Perú,
por recomendación de la OMS ha incorporado la estrategia DOTS PLUS, para el manejo
de pacientes con TB MDR, con el uso de fármacos de segunda línea.
TRATAMIENTO
Se aplican los siguientes esquemas de tratamiento:
264
Todo paciente nuevo con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con
BK positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo).
Todo paciente nuevo con diagnostico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con
BK positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo)
asociado a infección VIH/SIDA.
265
- Fracaso a Retratamiento estandarizado, que no cuenta con resultados de pruebas de
sensibilidad. · Abandono recuperado de retratamiento estandarizado que no cuenta
con resultados de prueba de sensibilidad.
- Persona con tuberculosis con antecedente de haber recibido drogas de segunda línea
por enfermedad TB y que no cuenta con resultados de Prueba de Sensibilidad.
- Persona con enfermedad activa TB y contacto de un caso índice que recibió o recibe
retratamiento para TB MDR (el caso índice no cuenta con Prueba de Sensibilidad).
El esquema de retratamiento empírico debe ser reajustado de acuerdo al resultado de la
Prueba de Sensibilidad (PS) con lo que se diseñará un esquema individualizado, previa
presentación al CERI y CERN.
ESQUEMAS DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO PARA TB MDR
Es un esquema de tratamiento transitorio, normalizado, que la persona con tuberculosis
recibirá hasta que cuente con una Prueba de Sensibilidad.
Toda persona con tuberculosis con indicación de retratamiento estandarizado para TB
MDR debe ser evaluado directamente por el Médico Consultor Intermedio quien remitirá el
caso al CERI del ámbito de la DISA correspondiente. Asimismo, se debe asegurar el envío
de dos muestras para cultivo y prueba de Sensibilidad, previo al inicio del retratamiento.
El presente esquema incluye las siguientes drogas:
Etambutol, Pirazinamida, Kanamicina, Ciprofloxacino. Ethionamida, Cicloserina, PAS.
Los aminoglicósidos pueden aplicarse en forma diaria durante 2-4 meses y luego de manera
intermitente (2-3 veces por semana) , hasta tener por lo menos el resultado de 6 cultivos mensuales
negativos consecutivos u ocho meses de tratamiento cronológico, a partir de la conversión.
Indicaciones:
Persona con diagnóstico de TB activa y antecedente de dos tratamientos previos y que no
cuenta con Prueba de Sensibilidad al momento de decidir la terapia.
266
Tratamiento coadyuvante
Para prevenir la enfermedad se administra Quimioprofilaxis (administración de Isoniacida
por 6 meses) a todo contacto de paciente con tuberculosis pulmonar menor de 19 años sin
evidencia de la enfermedad. Se denomina contactos a las personas que conviven con el
enfermo.
Educación sanitaria
La medida preventiva mas eficaz es evitar el contagio eliminando las fuentes de infección
presentes en la comunidad a través de la detección, diagnóstico precoz y el tratamiento
completo de los casos de Tuberculosis Pulmonar.
Criterios de alta
Adecuado bienestar materno fetal
267
X. FLUXOGRAMA
Gestante
Sintomática Respiratoria
Criterios
Clínicos
Laboratorio
Radiológico
Epidemiológicos
BK
NO Seguimiento
Positivo
Si
Tramiento según
espera
268
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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25. MINSA-ESN Tuberculosis, Lineas de acción.
269
XII. ANEXOS
270
SIFILIS Y GESTACION
CIE 10: O98.1
I. DEFINICIÓN
La sífilis gestacional es una enfermedad infecciosa sistémica causada por el Treponema
pallidum1Se define caso de sífilis gestacional: a toda mujer gestante, puérpera o con aborto
reciente, con prueba no treponémica (VDRL o RPR) reactiva mayor o igual a 1:8 diluciones
o en menor diluciones con prueba treponémica (FTA-abs, TPHA o Prueba Rápida para
Sífilis) positiva2.
EPIDEMIOLOGIA
La sífilis ocurre en todo el mundo, variando la incidencia con la distribución geográfica y el
entorno socioeconómico.
Así, en 1995 la OMS estimaba que la incidencia mundial de la sífilis venérea era del 0,4%
(12 millones de casos) y la prevalencia del 1% 1,3.
La prevalencia en los EE.UU es de 0.02- 4.5%. En general, se tiene una prevalencia de 5
por cada 100.000 habitantes 2.
En América Latina y el Caribe las proporciones de incidencia de sífilis primaria, secundaria
y Sífilis Congénita son 2 a 5 veces mayores que en países desarrollados. Por ejemplo, en
mujeres gestantes de alto riesgo (trabajadoras sexuales), las tasas de seroprevalencia de
sífilis se situaron entre 1,7% y 7,4% 2.
La enfermedad puede ser adquirida por contacto sexual, de forma congénita a través de la placenta,
por transfusión de sangre humana contaminada y por inoculación accidental directa. La forma más
frecuente es por transmisión sexual. La sífilis congénita es el producto de la gestante con sífilis sin
tratamiento o inadecuadamente tratada, se produce con más frecuencia cuando el feto se infecta in
utero, aunque es posible la infección del neonato al pasar por el canal del parto.
FISIOPATOLOGIA
Treponema Pallidum es capaz de penetrar en el organismo a través de las membranas mucosas
intactas o a través de heridas en la piel; aproximadamente, un 30% de los compañeros sexuales de
los pacientes infectados desarrollarán la sífilis. A partir de aquí, el microorganismo se disemina por el
cuerpo humano a través de los vasos linfáticos o sanguíneos. En la práctica, cualquier órgano del
cuerpo humano puede ser invadido incluyendo el sistema nervioso central (SNC). Clínicamente, la
sífilis se divide en una serie de etapas: fase de incubación, sífilis primaria, secundaria, sífilis latente y
tardía. El período de incubación medio es de tres semanas (varía de tres a 90 días) 6.
La fase primaria consiste en el desarrollo de la primera lesión en la piel o las mucosas, conocida
como chancro, y que aparece en el lugar de inoculación, pudiendo ser única o múltiple. Se
acompaña a veces por el desarrollo de una adenopatía regional. Las espiroquetas son fácilmente
demostrables en dichas lesiones y el chancro cura espontáneamente entre dos y ocho semanas. La
fase secundaria o estadio diseminado comienza al cabo de dos a 12 semanas después del contacto.
Se caracteriza por manifestaciones parenquimatosas, constitucionales y mucocutáneas. Es posible
demostrar la presencia de treponemas en la sangre y otros tejidos, como la piel y los ganglios
linfáticos 6,7.
Tras la sífilis secundaria, el paciente entra en un período latente durante el cual el diagnóstico sólo
se puede hacer mediante pruebas serológicas. Este período se divide, a su vez, en latente precoz y
en latente tardío. La recaída de una sífilis secundaria es más probable en esta fase precoz y se
produce como consecuencia de una disfunción inmunológica. La sífilis tardía se refiere a la aparición
de manifestaciones clínicas, aparentes o inaparentes, que se desarrollan en más de un tercio de los
pacientes no tratados, y cuya base patológica son las alteraciones en los vasa vasorum y las
lesiones características denominadas gomas 8.
271
II. FRECUENCIA
En el Perú la prevalencia de sífilis en gestantes se encuentra en 1%, la misma que se halla
en estudios realizados en embarazadas del Instituto Nacional Materno Perinatal
Se estima que de los 330 000 embarazos con resultados positivos en la prueba de sífilis
que no reciben tratamiento, 110 000 culminan en el nacimiento de niños con sífilis
congénita y un número similar termina en aborto espontáneo 6.
III. ETIOLOGIA
Causada por el microorganismo Treponema pallidum subespecie pallidum, perteneciente
al Orden Spirochaetales, familia Spirochaetaceae3.
V. CUADRO CLINICO
Sífilis primaria
Poco después del período de incubación aparece una pápula en el lugar de inoculación
que rápidamente se erosiona dando lugar al chancro. Se caracteriza por ser de base
limpia e indurada, no exuda y es poco o nada dolorosa. Pueden aparecer múltiples
chancros, especialmente en los pacientes inmunodeprimidos, siendo los treponemas
fácilmente demostrables en estas lesiones. Los genitales externos son los lugares más
frecuentes donde aparece el chancro, seguido del cuello uterino, boca, área perianal, etc.
Acompañando al chancro hay una linfadenopatía regional consistente en un
agrandamiento moderado de un ganglio linfático, que no es supurativo. El chancro cura al
cabo de tres a seis semanas, sin lesión residual. La adenopatía persiste un poco más6.
Sífilis secundaria
Representa el estadio clínico más florido de la infección. Empieza entre dos y ocho
semanas después de la aparición del chancro, pudiendo estar éste presente todavía. Los
treponemas invaden todos los órganos y la mayoría de los líquidos orgánicos. Las
manifestaciones son muy variadas. La más frecuente es el exantema, maculopapular o
pustular, que puede afectar a cualquier superficie del cuerpo, persistiendo de unos días a
ocho semanas. La localización en palmas y plantas sugiere el diagnóstico. En las áreas
intertriginosas, las pápulas se agrandan y erosionan produciendo placas infecciosas
denominadas condiloma planos que también pueden desarrollarse en las membranas
mucosas. La sintomatología constitucional consiste en febrícula, faringitis, anorexia,
artralgias y linfadenopatías generalizadas (la que afecta al ganglio epitroclear sugiere el
diagnóstico). Cualquier órgano del cuerpo puede estar afectado: el SNC, con dolor de cabeza
y meningismo, en un 40%, el riñón se puede afectar por depósitos de inmunocomplejos,
puede aparecer hepatitis sifilítica, alteraciones del tracto gastrointestinal, sinovitis, osteitis,
etc8,9.
Sífilis latente
Es el período en el que hay una ausencia de manifestaciones clínicas, que no implica una falta de
progresión de la enfermedad, pero durante el cual las pruebas antitreponémicas específicas son
positivas. Durante la sífilis latente puede producirse una recaída (por lo tanto, el paciente es
infeccioso) más frecuente en el primer año, y cada recurrencia será menos florida.
272
La sífilis latente tardía es una enfermedad inflamatoria poco progresiva que puede afectar
a cualquier órgano. Esta fase suele ser referida como neurosífilis (paresias, tabes dorsal,
sífilis meningovascular), sífilis cardiovascular (aneurisma aórtico) o goma (infiltrados de
monocitos y destrucción tisular en cualquier órgano)9.
Neurosífilis
Las manifestaciones clínicas consisten en paresia, afasia, manifestaciones psiquiátricas, etc.
Destacan la tabes dorsal y el signo de la pupila de Argyll-Robertson. En la tabes dorsal,
el daño se produce principalmente por una desmielinización de la columna posterior,
ganglios y raíces dorsales que provocará la aparición de un cuadro clínico de ataxia,
parestesias, incontinencia fecal, impotencia, etc. Las alteraciones oculares son frecuentes,
destacando el signo antes mencionado, que consiste en una pupila pequeña e irregular que
acomoda para la visión de cerca, pero no ante estímulos luminosos. En un período de meses
a años puede aparecer una atrofia óptica. Cualquier par craneal puede estar afectado,
destacando el VII y el VIII. Oído y ojo pueden estarlo afectos en cualquier estadio de la
enfermedad, incluso en la sífilis congénita9.
Sífilis cardiovascular
Gracias al tratamiento, la sífilis cardiovascular es, en la actualidad, muy raro.
Goma
Es una lesión granulomatosa, no específica, que se produce en la sífilis tardía. No es
dolorosa, y se puede desarrollar en cualquier órgano pero es más frecuente en el sistema
óseo, piel y mucosas.
Sífilis congénita
La infección del feto puede producirse en cualquier mujer no tratada, aunque es más
frecuente en los estadios precoces de la infección. La infección antes del cuarto mes de
embarazo es rara. La gravedad clínica va desde el aborto tardío al parto pretérmino,
muerte neonatal, infección neonatal e infección latente. La sífilis congénita puede ser
temprana o tardía. La temprana, que se observa antes del segundo año de vida, puede ser
fulminante. Puede manifestarse como una infección diseminada, o por lesiones
mucocutáneas, osteocondritis, anemia, hepatoesplenomegalia y afectación del SNC. La
forma tardía, con una persistencia de más de dos años, puede originar queratitis
intersticial, deformaciones de huesos y dientes, sordera del VIII par, neurosífilis y otras
manifestaciones terciarias. Las manifestaciones clínicas son muy variables, siendo las más
características la rinitis serohemorrágica, seguida del exantema maculopapular
descamativo. Puede haber osteocondritis y pericondritis, afectación hepática, anemia,
neumonía grave o hemorragia pulmonar, glomerulonefritis, etc. Es bastante frecuente el
desarrollo de una queratitis intersticial en el contexto de una sífilis latente, que aparece a los
6-12 meses de nacer si no ha existido tratamiento. También la neurosífilis sintomática o
asintomática es bastante frecuente, no así la sífilis cardiovascular8.
273
y congénita precoz. La muestra ideal es el exudado de las lesiones, como el chancro,
condiloma plano y lesiones mucosas, ya que contienen gran cantidad de treponemas.
Pruebas serológicas:
a). Serológicas no treponemicas o inespecíficas10,11
Estas pruebas miden anticuerpos:
VDRL (venereal disease research laboratory): Sensibilidad en la sífilis primaria de 78%
- 86 %, secundaria del 98% - 100%, y latente 95% - 98%. Especificidad: 85% -99
%.Pueden no detectarse anticuerpos no treponémicos hasta en el 20% de los adultos con
chancros, durante la primera semana de sífilis primaria 12.
De otro lado, existen casos individuales que tienen probabilidad de presentar falsos
positivos serológicos, Estos se dan en un 1 % de los casos, y se caracterizan por títulos
bajos como son: Enfermedades del colágeno, enfermedad maligna avanzada, tuberculosis,
malaria , enfermedad Rickettsial y virales, errores de laboratorio.
RPR ( Rapid Plasma Reagin): Sensibilidad: 91 %. Especificidad: 95%.
Los principales inconvenientes de estas pruebas son su baja sensibilidad en las etapas
iniciales de la sífilis y la interpretación de los resultados obtenidos en el recién nacido.
Anteriormente, un título mayor de 1:8 se consideraba como un verdadero positivo y un título
menor un falso positivo. Si bien es cierto que las reacciones falsas positivas
producen títulos bajos, en algunas ocasiones pueden tener títulos muy altos (hasta de
1:64), como ocurre con las personas que consumen cocaína; por esto la dilución no se
considera apropiada para definir los falsos positivos. Además, teniendo en cuenta la
sensibilidad de las pruebas en las etapas tempranas de la infección, los títulos bajos no
descartan la enfermedad, porque pueden ser el reflejo del inicio de la respuesta de
anticuerpos ante una infección reciente 12. Por lo tanto, en caso de que haya pruebas
reactivas debe solicitarse una prueba treponémica.
b). Serologicas treponémicas especificas13
Consisten en la medición de anticuerpos IgM específicos.
FTA - ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absortion): Sensibilidad 84 - 92%.
Especificidad: 96%. MHA-TP (Microhemoagglutination Test for T. Palludim).
Prueba Rápida para Sífilis: Sensibilidad 88-98%. Especifidad:93-98%
El diagnóstico de infección en la gestante en el INMP se realiza mediante la combinación
de las pruebas:
1. Prueba Rápida de Sífilis: Diagnostica anticuerpos específicos de sífilis antigua o reciente
2. Prueba No treponémica RPR cuantitativa: Diagnostica actividad de la sífilis
274
Sífilis tardía y neurosífilis
Penicilina G sódica.
Otros: amoxicilina + probenecid, doxiciclina, ceftriaxona y penicilina G procaína +
probenecid.
En los alérgicos a la penicilina se recomienda la desensibilización y el tratamiento con
penicilina y, como alternativa, el cloranfenicol.
Infección persistente
Hay pacientes en los que, a pesar de un tratamiento adecuado, las pruebas reagínicas no
llegan a negativizarse. Al parecer, se debe a que en estos pacientes quedan treponemas
en lugares en los que se alcanzan con dificultad niveles adecuados de antibiótico: cámara
anterior del ojo, LCR, laberinto, etc.
Seguimiento del tratamiento
En todos los pacientes con sífilis precoz y congénita hay que repetir las pruebas no
treponémicas cuantitativas (RPR o VDRL) al cabo de uno, tres, seis y 12 meses del
tratamiento de la sífilis. En los pacientes infectados por el VIH, además de estos controles,
se efectuarán otros adicionales en el segundo y noveno mes después del tratamiento.
Al cabo de 12 meses pueden haberse negativizado el 40-75% de las sífilis primarias y el
20-40% de las secundarias. No es necesario hacer estudio del LCR. Si a los 12 meses
siguen siendo positivas, se hace necesario un nuevo ciclo de tratamiento ante la
posibilidad de un fracaso terapéutico o de una reinfección. Si el título no disminuye cuatro
veces en 12 meses, si aumenta en su transcurso o si persisten o reaparecen los síntomas
clínicos, hay que realizar un estudio en el LCR y administrar tratamiento de neurosífilis si
se observan alteraciones analíticas. En la sífilis latente y terciaria se parte de títulos bajos
antes del tratamiento y el 50% se mantienen seropositivos con títulos que no disminuyen
cuatro veces, incluso durante años después del tratamiento. En estos casos estaría
justificado un nuevo ciclo de tratamiento si apareciesen síntomas o si aumentasen los títulos.
Suspensión de Cantidad
Fenoximetilpenicilina Penicilina Dosis
# DOSIS acumulada
Unidades / ml Unidades
1 1.000 100 100
2 1.000 200 300
3 1.000 400 700
4 1.000 800 1.500
5 1.000 1.600 3.100
6 1.000 3.200 6.300
7 1.000 6.400 12.700
8 10.000 12.000 24.700
9 10.000 24.000 48.700
10 10.000 48.000 96.700
11 80.000 80.000 176.700
12 80.000 160.000 336.700
13 80.000 320.000 656.700
14 80.000 640.000 1.296.700
La de sensibilización debe realizarse en Unidades de cuidado intensivos
Obstet Gynecol Clin North Am 1989; 16:479-494
275
VIII. FLUXOGRAMA
Positiva? NO
Si Continuar
control
prenatal
Recibió NO
tratamiento
con
penicilina
Penicilina Benzatínica 2.4 millones
UI por tres dosis una por semana.
Solicitar RPR cuantitativo para
Si
seguimiento serológico
Solicitar RPR cuantitativo
Titulo NO
> a 1/4
El tratamiento para sífilis debe ser
Si indicado a la pareja sexual de la
Consejería de soporte paciente al mismo tiempo
276
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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277
GESTANTE SEROPOSITIVA PARA VIH
CIE - 10 B24
I. DEFINICIÓN.
Gestante infectada por el VIH. Gestante con virus VIH circulante en su organismo
detectada a través de Prueba Rápida y/o ELISA, y con prueba confirmatoria para infección
por VIH (IFI o WB).
Transmisión Vertical del VIH. Es el pasaje del Virus de la inmunodeficiencia Humana de
la madre al niño durante la gestación, parto o lactancia materna.
III. CONSEJERÍA
La consejería pre-test
Se realiza a las gestantes o puérperas de manera obligatoria antes de cualquier prueba de
tamizaje para descartar infección por el VIH. La misma que debe ser brindada en los
servicios de atención prenatal, centro Obstétrico y puerperio, de manera individual.
La consejería Post-test
Se realizará luego de obtener los resultados sean estos reactivos o no reactivos. La
consejería post test reactivo para VIH, de preferencia debe ser realizada por el profesional
de la salud debidamente capacitado para este fin, en forma individualizada y respetando la
confidencialidad. Ante los resultados reactivos para VIH, se debe brindar consejería en
infecciones de transmisión sexual que incluya las 4 C (Consejería, identificación de
contactos, Cumplimiento del tratamiento, uso de Condones).
La consejería post-test en gestante con prueba reactiva para VIH durante el trabajo de parto,
se iniciará de inmediato, una vez conocido el resultado y se continuará en el puerperio
inmediato.
La Consejería de soporte
Se brinda a la paciente durante el seguimiento de la infección y se realiza durante la atención
prenatal y después del nacimiento del niño, así como a lo largo de todo el periodo de la
enfermedad.
278
A toda puérpera que se atienda en el INMP, o captadas y/o atendidas en acciones
extramurales, y en las que se desconoce su estado serológico para VIH y/o sífilis, se le
indicará la Prueba Rápida de diagnóstico para VIH previa consejería.
Pruebas de Tamizaje
Las Pruebas Rápidas son utilizadas para poder contar con una ayuda diagnóstica inmediata,
e iniciar la profilaxis a la transmisión madre niño del VIH. Si resulta reactiva se solicitará una
prueba de ELISA para VIH.
Pruebas confirmatorias
Las pruebas confirmatorias para VIH (WB, IFI), serán procesadas en el Instituto Nacional
de Salud, a solicitud del área de Inmunología, no requiere ser solicitada por el médico
tratante.
Registro de Tamizaje
El resultado de las pruebas para VIH (prueba Rápida o ELISA) y de la prueba de la prueba
rápida para sífilis,sea este resultado reactivo o no reactivo, deberán estar registrados en la
historia clínica y en el carné perinatal de la paciente.
El registro del tamizaje para VIH y Sífilis de todas las gestantes, puérperas es obligatorio,
siendo responsabilidad del médico Gineco Obstetra que realiza la atención médica.
Cultura, Respeto yTrato digno frente al estigma y la discriminación
La atención integral y seguimiento de la gestante infectada por el VIH y del niño expuesto
se realizará en ambientes comunes de los servicios de hospitalización gineco obstétrica
del INMP, con excepción de los casos que requiera atención especializada por
complicaciones de la infección.
Todo el personal de salud del INMP que atienda a gestantes viviendo con VIH y SIDA
deberá promover una cultura de respeto a los derechos humanos, con enfoque de género
para eliminar el estigma y la discriminación asociada a la enfermedad.
Asimismo, los profesionales de la salud deberán tener en cuenta las medidas de
bioseguridad universales vigentes durante la atención de parto o cesárea
independientemente de que la gestante tenga o no la infección por VIH.
V. Exámenes auxiliares
a.Laboratorio.
o Prueba de Enzyme-LinkedInmunosorbentAssay (ELISA) para VIH, identifica la
presencia de anticuerpos contra VIH.
o Prueba Rápida para VIH, prueba de tamizaje que identifica la presencia de
anticuerpos contra el VIH.
o Pruebas confirmatorias para VIH, pruebas que identifican la presencia de
anticuerpos específicos como son la Inmunoelectrotrasferencia o Western Blot (WB),
Inmunofluorescencia indirecta (IFI), radioinmunoprecipitación (RIPA) e Inmunoblot con
antígenos recombinantes (LIA).
o PCR-DNA-VIH Cualitativo, Reacción en cadena de la Polimerasa, técnica de
biología molecular para obtener un gran número de copias de un fragmento de ADN
viral, es útil para el diagnóstico de la infección por el VIH en los niños expuestos
menores de 18 meses.
o PCR-RNA-VIH Cuantitativo, reacción de cadena de la Polimerasa, esútil para el
diagnóstico de la infección por el VIH en los niños expuestos menores de 18 mees y
puede reemplazar a la de PCR-DNA-VIH.
o Recuento de Linfocitos T CD4, implica el recuento de las cepas de infocitos que
contienen marcador de superficie CD4 y que constituyen la principal célula blanco
del VIH.
279
o Carga Viral (CV) , es el recuento del número de copias replicadas del virus del VIH
circulando en plasma.
b. Imagenología.
1. Ecografía Obstétrica.
2. Radiografía de Tórax.
c. Exámenes complementarios:
Solicitar pruebas serológicas para Sífilis, Hepatitis B,Toxoplasmosis, Rubéola,
Citomegalovirus y Herpes virus (TORCH).
280
LPV/rtv 400/100 mg vía oral cada 12 horas.
Si la gestante presenta anemia severa ( Hb<ó = 7 gr/dl) el caso será evaluado por el
equipo TARGA del hospital tratante para evaluar el cambio de antirretrovirales.
En caso fuera necesario iniciar tratamiento antirretroviral antes de las 14 semanas el
equipo médico tratante evaluará el inicio de TARGA considerando los riesgos y
beneficios para el embarazo.
El tratamiento continuará luego de la culminación del embarazo
Manejo del parto
La cesárea electiva es la vía del parto, para lo cual será programada oportunamente.
Para ello se debe considerar la confirmación de la edad gestacional para programarla
a las 38 semanas. En la intervención quirúrgica, para la extracción delrecién nacido en
lo posible debe mantenerse las membranas amnióticas íntegras, se tiene que tener en
cuenta la ligadura del cordón umbilical (sin ordeñar) inmediatamente de producido el
parto, así mismo la colocación de doble campo aislando el campo de la histerotomía para
evitar el contacto de secreciones y fluidos de la madre con el recién nacido.
El día del parto la gestante independientemente del esquema que reciba, se le
administrará Zidovudina 2 mg/Kg en infusión endovenosa la primera hora y luego 1
mg/Kg hora hasta ligar el cordón umbilical. En caso de no contar con la presentación
endovenosa se administrará 300 mg de AZT VO 4 horas antes de la hora programada
de cesárea y se repite cada 3 horas.
2). Gestante VIH que estuvo recibiendo TARGA antes del Embarazo(VIH-E2).
Manejo antirretroviral en la gestante:
Toda gestante viviendo con VIH que recibe TARGA desde antes del embarazo, recibirá
la atención prenatal sin necesidad de repetir los estudios diagnósticos para VIH y
continuará con el tratamiento.
En caso de que el Efavirenz sea parte del esquema de tratamiento, éste será reemplazado
inmediatamente por otro antirretroviral como la Nevirapina u otro inhibidor de proteasa
como Lopinavir/ritonavir.
Manejo del parto:
Se seguirán las mismas recomendaciones que el escenario anterior a).
Se podrá optar de manera individualizada por la vía de parto vaginal, previo consenso
entre el equipo médico tratante y la gestante solo si se cuenta con el resultado de carga
viral menor a 1000 copias/ml dentro de las 4 semanas previas al parto. En caso de no
contarse con el resultado de carga viral o si esta es mayor a 1000 copias/ml, el parto debe
ser por cesárea electiva.
3) Gestante diagnosticada con infección VIH por primera vez durante el trabajo de
parto ( VIH – E3 ).
Manejo antirretroviral en la gestante:
Toda gestante diagnosticada por prueba rápida durante el trabajo de parto firmará
consentimiento para el uso de antirretrovirales.
La gestante diagnosticadarecibirá: Zidovudina (AZT)2 mg/Kg en infusión EV la primera
hora y luego 1 mg/Kg hora hasta ligar el cordón umbilical o 300 mg vía oral + Lamivudina
(3TC) 150 mg vía oral + Lopinavir/ritonavir 400/100 mg vía oral cada 12 horas.
El tratamiento se continuará después del embarazo, independientemente del CD4 y
carga viral y la mujer será incluida con el mismo esquema en el manejo TARGA de
adultos.
La responsabilidad de la indicación del tratamiento será del médico que atiende
directamente a la gestante
Manejo del parto:
281
La terminación del parto será la cesárea; sólo si la gestante llegara al INMP con una
dilatación mayor de 4 cm y/o membranas rotas, la terminación del parto será vía vaginal;
salvo exista una indicación obstétrica para la culminación por vía cesárea.
El responsable de la atención del parto vaginal es del Médico GinecoObstetra. La
episiotomía debe ser evitada en la medida que sea posible y la ligadura del cordón
umbilical debe hacerse sin “ordeñar”.
Se prohíbe la lactancia materna y se indicará sucedáneos de la leche materna.
SEGUIMIENTO DE LA MADRE VIVIENDO CON EL VIH
Las coordinaciones y seguimiento de las gestantes infectadas estará a cargo de la
Asistenta Social del INMP.
La mujer que estuvo recibiendo TARGA antes del embarazo o inició TARGA durante la
gestación, continuará su seguimiento clínico, viral e inmunológico en el consultorio
especializado de VIH del hospital de referencia correspondiente, una vez finalizada la
gestación.
LACTANCIA. Se prohíbe la lactancia materna, y se indicará sucedáneos de leche
materna.
282
VIII. FLUXOGRAMA DE GESTANTE SEROPOSITIVA PARA VIH
RN recibe ZDV,
Parto por cesárea
Suspender LM
SI
Fase latente
(dilatación
< de 4 cm y
membranas integras)
NO
Parto por cesárea
Atención del RN recibe ZDV+3TC
parto vaginal Suspender LM
283
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFÍCAS:
1. NTS N° 064 - MINSA/DGSP-V.02 "Norma Técnica deSalud para la Profilaxis 'de la Transmisión
Madre-Niño del VIH y la Sífilis Congénita" MINSA 2012
2. Panel on Treatment of HIV-Infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal
Transmission. Recommendationsfor Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected
Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United
States. May 24, 2010; pp 1-117. Disponible en:
http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf
3. BHIVA guidelines for the treatment of HIV-1 infected adults with antiretroviral therapy
2012.Draft 4th February 2012
4. Ministério da SaúdeSecretaria de VigilanciaemSaúde. Programa Nacional de DST e AIDS
Recomendacoes para Profilaxia da Transmissao Vertical do HIV e Terapia Anti-Retroviral em
Gestantes. Brasilia D.F. 2006
5. OMS. Programmatic update: Use of Antiretroviral Drugs for Treating Pregnant Women
andPreventing HIV Infection in Infants. Abril 2012
6. OPS/OMS Guía clínica para la eliminación de la transmisión maternoinfantil del VIH y de la
sífilis congénita en América Latina y el Caribe. 2010. OPS/OMS y UNICEF
284
MUERTE FETAL INTRAUTERINA, OBITO FETAL
CODIGO CIE 10: O36.4
I. DEFINICIÓN:
Se define como la ausencia de: latido cardíaco, pulsación de cordón, respiración espontánea
y movimientos del feto, antes de la separación completa del cuerpo de la madre desde las
22 sem. de gestación hasta el parto o desde que el feto pesa 500 g. 1
Muerte fetal temprana (aborto): Todas las muertes de fetos de menos de 20 a 22
semanas de gestación (peso de menos de 500 g).1
Muerte fetal intermedia: Fetos muertos con 20 a 22 o más semanas completas de
gestación, pero menos de 28 (su peso suele estar comprendido entre 500 y 1000 g). 1
Muerte fetal tardía: Muertes fetales con 28 semanas completas de gestación o más
(el peso fetal es mayor de 1000 g).1
II. FRECUENCIA:
6 a 7 por 1000 / nacidos vivos.4
III. ETIOLOGIA: 7
Causas fetales (10%)
Causas Placentarias y del cordón umbilical (40%)
Causas de Origen Materno (15%)
Causas Varias (10%)
Causa Desconocida (25%)
V. CUADRO CLINICO: 4
La embarazada deja de percibir movimientos fetales.
La auscultación de los latidos cardiofetales es negativa.
Frecuentemente se constatan pérdidas hemáticas oscuras por vagina.
El peso materno se mantiene o disminuye.
La altura uterina detiene su crecimiento o aún disminuye si la reabsorción de líquido
amniótico es importante.
285
“Signo de Boero”: Auscultación de los latidos aórticos maternos con nitidez debido a la
reabsorción de líquido amniótico.
El feto se hace menos perceptible a la palpación a medida que avanza la maceración.
”Signo de Negri”: Crepitación de la cabeza fetal al realizar la palpación del mismo.
Aumento de la consistencia del cuello uterino al tacto vaginal como consecuencia de la
declinación hormonal.
Aparición de secreción de calostro en las glándulas mamarias.
COMPLICACIONES:
1.Coagulopatía por consumo.
2. Hemorragia.
3.Alteraciones psicológicas y psiquiátricas.
4. Infección ovular o corioamnionitis
Además, los mismos signos que detecta la radiología: Spalding, Spangler, Damel,
Robert y la pérdida de definición de las estructuras fetales (Signos que reflejan la
maceración fetal).
SIGNOS RADIOLÓGICOS:
“Signo de Spalding”: Cabalgamiento de los parietales (licuefacción cerebral).
“Signo de Spangler”: Aplanamiento de la bóveda craneana.
“Signo de Horner”: Asimetría craneal.
“Signo de Damel” (Deuel): Halo pericraneal translúcido, por acumulo de líquido en
el tejido subcutáneo (separación, por edema, entre el cuero cabelludo y la tabla
ósea), cuando es completa da la imagen de doble halo craneal y recibe el nombre
de “Corona de santo”.
“Signo de Brakeman”: Caída del maxilar inferior o signo de la boca abierta.
“Signo de Robert”: Presencia de gas en el feto; en los grandes vasos y vísceras.
“Signo de Hartley”: Apelotonamiento fetal, por la pérdida total de la conformación
raquídea normal (curvatura de la columna vertebral por maceración de los
ligamentos espinales).
“Signo de Tager”: Por el colapso completo de la columna vertebral.
VII. MANEJO: 6
Hospitalización
1. Evaluación del estado de coagulación (Por el ingreso a la circulación materna de
sustancias tromboplásticas del feto muerto y decidua, se produce coagulopatía por
consumo. El fibrinógeno comienza a disminuir a los 20 días de muerte fetal).
2. Evacuación del útero:
Inducción: Se podrá realizar con prostaglandinas (misoprostol via vaginal o vía oral)
y/o oxitocina, pueden realizarse a dosis mayores a las utilizadas
normalmente que en inducciones con feto vivo.
286
Requisitos para la inducción:
1) Confirmación del óbito fetal.
2) Hemograma, perfil de coagulación.
3) Valoración de las características del cuello úterIno.
4) Información y autorización de la paciente.
Contraindicaciones:
• Contraindicaciones para inducir el parto:
– Desproporción feto pélvica.
– Placenta previa (central o parcial).
– Presentación anormal.
– Carcinoma cervicouterino.
• Contraindicaciones para el uso del misoprostol:
– Cicatriz uterina previa.
– Cesárea anterior.
– Enfermedad Vascular cerebra
287
Efectos secundarios y complicaciones:
• Las complicaciones más severas son:
– La hipercontractilidad.
– La rotura uterina.
• Otras complicaciones son:
– Náuseas, vómitos.
– Diarreas, dolor abdominal.
– Fiebre, escalofrío.
– Embolia de líquido amniótico.
– Desprendimiento prematuro de placenta.
– Atonía uterina, hemorragia posparto.
– Retención de restos placentarios.
2.2 La operación cesárea se realizará como último recurso ante el fracaso de las
medidas anteriores, excepto en los casos que exista una indicación absoluta de la misma:
Placenta previa oclusiva total, cesáreas iterativas, situación transversa, etc
2.3 Se procederá a la evacuación del útero en forma inmediata en los siguientes casos:
- Membranas ovulares rotas o signo de infección ovular.
- Estado psicológico materno afectado.
- Fibrinógeno materno inferior a 200 mg %.
2.4 Precauciones
Debido a la ocurrencia rara, pero posible de las complicaciones se recomienda que la
gestante deberá estar internada y monitorizada.
a) Monitoreo clínico constante, c/30 minutos las contracciones uterinas.
b) Monitoreo clínico de las funciones vitales.
c) Monitoreo clínico en el post parto: Puede haber inercia uterina y/o
Retención de restos placentarios que pueden provocar hemorragia.
288
IX. FLUXOGRAMA
ECOGRAFIA OBSTETRICA
(OBITO FETAL)
HEMOGRAMA C OMPLETO
PERFIL DE COA GULACIÓN
CONDICIONES NO
PARA PARTO CESAREA
VAGINAL?
SI
MISOPROSTOL
VAGINAL
289
X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Actualidad en mortalidad fetal Drs. Pedro Faneite, María González, Josmery Faneite, Wilson
Menezes, Lila Álvarez, Milagros Linares, Clara Rivera Departamento de Obstetricia y
Ginecología. Hospital “Dr. Adolfo Prince Lara”, Puerto Cabello, Estado Carabobo. Rev Obstet
Ginecol Venez 2004;64(2):77-82
2. Factores de Riesgo Asociados a Obito Fetal en pacientes que fueron atendidas en Hospital
Fernando Velez Paiz 1 enero 2002 a 31 0ctubre 2004. Autor Dr. Luis Rodolfo Sobalvarro
Bellorin. Medico Residente IV año de Ginecoobstetricia. Universidad Nacional Autónoma de
Nicaragua Hospital Fernando Velez Paiz Managua – Nicarágua. Managua 2 de marzo 2005
3. Protocolo de Atención en Hospitales 2do y 3er Nivel Obstetricia y Ginecología.
Santo Domingo Republica Dominicana. Julio 2004.
4. Muerte fetal intrauterina. Dr. julio Guillermo Dalence Montaño. Magíster Egresado en Medicina
Forense UMSA Médico Prosalud. Revista Médica - Organo Oficial del Colegio Médico de La
Paz - Vol 11 Nº 2 Mayo - Agosto 2005.
5. Muerte fetal inexplicada. Janer Sepúlveda, M.D.*, Eliana Maribel Quintero, M.D.**. Revista
Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 55 No.4 • 2004 • (300-307).
6. Uso de Misoprostol en obstetricia y Ginecología. Segunda edición. Marzo, 2007. FLASOG.
7. La muerte fetal y La muerte neonatal tienen origen multifactorial. Lilia Huiza. Percy Pacora.
Maximo Ayala. Ytala Buzzio. Instituto de Patologia UNMSM. Anatomia Patologica. UNFV.
Dpto. de Ginecologia-Obstetricia. UNMSM. Hospital Nacional Docente Madre – Niño San
Bartolomé. Anales de La Facultad de Medicina. UNMSM. Vol 64 No. 001. 2003 pp: 13 – 20.
8. Gabbe, S. Obstetricia. Tomo I. Marbán libros. 2002. España. Pag. 313-316.
9. Acién, Pedro. Obstetricia. Molloy ediciones. España.1998. Pag. 662-667.
290
SEPSIS Y SHOCK SEPTICO
CIE 10: A41.9
I. DEFINICION
a. GRUPO DE PATOLOGIAS
SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA (SIRS): 2 o más
de los siguientes criterios(1,2):
b. ETIOLOGIA
INFECCION BACTERIANA. Causa más común siendo los bacilos Gram
negativos los más frecuentes entre ellos a la cabeza esta la E. Coli, el otro
grupo importante son los cocos Gram positivos
INFECCION VIRAL. Asociados a personas con inmunosupresión ( herpes y
citomegalovirus)
OTROS entre los cuales tenemos a hongos, Rickettsias y parásitos tipo
Plamodiumfalciparum.
c. FISIOPATOLOGIA
Impacto de los receptores Toll en el inicio de la sepsis. Estos receptores son
considerados como parte del diagnóstico y objetivo terapéutico.
Los receptores de membrana Toll interaccionan con agentes tan diversos
como: endotoxina, peptidoglicanos, detritus celulares y ADN vírico explican la
capacidad del huésped de responder ante cualquier estimulo identificado
como no propio.
Los niveles séricos de factor de necrosis tumoral(TNF) se encuentran
elevados en pacientes con sepsis aunque dicha elevación depende tanto de
la gravedad como del tipo de proceso séptico
La interleuquina 1 (IL-1) es otra citoquina proinflamatoria de notable actividad
en la sepsis.
291
d. EPIDEMIOLOGIA
La sepsis, es la tercera causa de muerte materna en nuestro país y es la primera
a nivel de países desarrollados, el pronóstico depende fundamentalmente del
Diagnostico oportuna y el tratamiento con antibióticos inmediatamente
diagnostica el cuadro solo estos dos hechos aumentan considerablemente la
supervivencia del paciente
b. CRONOLOGIA
Primera hora
Escalofríos
Hipertermia
Hipotensión arterial
Taquicardia
24 a 48 horas siguientes
Edema
Hiponatremia
Disnea
Vasodilatación cutánea
Rales pulmonares
Espiración prolongada
292
Aumento de la uremia
Disfunción hepática
Náuseas y vómitos
Neutropenia
Obnubilación
Muerte
IV. DIAGNOSTICO
a. CRITERIO DIAGNOSTICO
Infección o sospecha
Fiebre o hipotermia
Frecuencia cardiaca mayor de 90, Taquipnea: > de 20 respiraciones por
minuto
Alteración del estado mental
Edema o desbalance de líquidos
b. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El principal diagnostica diferencial se da en la etapa de SIRS ya que existen
otras patologías que la condicionan sin que sea una infección tales como la
pancreatitis, el trauma las quemaduras entre otros.
V. EXAMENES AUXILIARES
a. LABORATORIO
Hemocultivos
Proteìna C reactiva
Procalcitonina
b. IMÁGENES
Placa de Rx de Tórax
Ecografía obstétrica y de abdomen
VI. MANEJO
a. MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS
b. ETAPA DE RESUCITACÌON INICIAL
RESUCITACION INICIAL: El objetivo es corregir la hipoperfusión durante las
dos horas de ingreso manteniendo la PVC: 8-12 mmHg, PAM > de 65 mmhg,
un flujo urinario de 0.5 ml/Kg/hr
ANTIBIOTICOTERAPIA:
CONTROL DEL FOCO INFECCIOSO
HEMODERIVADOS
c. ETAPA DE MANTENIMIENTO
Mantener la volemia en forma adecuada
293
Esteroides
Proteína C activada recombinante humana
Ventilación mecánica
Uso del bicarbonato
Control de glucosa
Profilaxis de trombosis venosa profunda
Profilaxis de ulcera de estrés
VII. COMPLICACIONES
La Mortalidad de la sepsis grave y shock séptico ha variado muy poco , que oscila entre
35 a 80% ha variado muy poco en los últimos 40 años a pesar de los notable progresos
en fisopatologia, antibioticoterapia, cirugía sobre el foco de la sepsis y medidas de
soporte vital(12)
294
IX. ALGORITMO/FLUXOGRAMA
SIRS
TRIAJE
NO SI
NORMAL
CUBICULO Obstétrico
Manejo
Normal
SEPSIS
CUBICULO SEVER
PATOLOGICO
NO SI
SI NO SI NO
CUIDADOS
INTENSIVOS
ALTA HOSPITALIZACION
295
X. BIBLIOGRAFIA
296
GESTANTE CON VIRUS INFLUENZA A H1 N1
CIE 10:J-10
I. DEFINICIÓN
Enfermedad infecciosa aguda ocurrida durante el embarazo, parto y puerperio, causada
por el virus de influenza A H1N1, que se transmite de humano a humano a través del
contacto directo o indirecto con personas infectadas o sus secreciones respiratorias.
II. ETIOLOGIA
Virus de Influenza de tipo A Subtipo H1N1.
III. FISIOPATOLOGIA
La pandemia actual probablemente deriva de la recombinación de virus provenientes de
animales (porcino, aves) y del humano. Si la cepa H1 N1 de la influenza porcina se
combina con una cepa de la influenza humana dentro de un mismo huésped, puede ocurrir
una mutación que origine una nueva cepa capaz de replicarse y transmitirse entre
humanos, con una mayor facilidad de transmisión y letalidad que la influenza común.
No se ha documentado la transmisión vertical intraútero, en el momento del parto, ni con
lactancia materna.
IV. EPIDEMIOLOGIA
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) al 29 de abril del 2009 el mundo se
encuentra en la fase 5 de la alerta pandémica, ya que se han detectado casos de
transmisión humano-humano en varios países.
V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
5.1 AMBIENTALES: La transmisión no guarda relación con la época del año. Sin
embargo para Influenza estacional es frecuente en los meses del invierno.
5.2 GRUPOS DE ALTO RIESGO: Entre los grupos de alto riesgo están las
gestantes, sobre todo las adolescentes. Personas con las siguientes condiciones:
Enfermedades pulmonares crónicos (incluyendo asma), cardiovasculares (excepto
hipertensión), renales, hepáticas, hematológicas (incluyendo enfermedad de
Sickle Cell), neurológicas, neuromusculares o metabólicas (incluyendo diabetes
mellitus) e inmunosupresión incluyendo las ocasionadas por medicamentos o por
HIV.
VI. CUADRO CLINICO
6.1 Cuadro clínico
Gestante con fiebre más de 38°C, acompañado de uno de los siguientes signos y
síntomas: Tos seca (ocasionalmente con esputo), dolor de garganta, rinorrea, cefalea,
disnea, dolores musculares, escalofríos, náuseas; y diarreas y vómitos (ocasional) .
6.2 Periodo de incubación, infecciosidad
Usualmente es de 2-7 días, promedio 5 días, siendo el periodo de infecciosidad
desde 1 día antes hasta 7 días después del inicio de los síntomas de dicho caso.
6.3 Evolución
La duración de la enfermedad es de 4-6 días en los casos leves. La progresión a falla
respiratoria y Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) tiene un tiempo medio de
inicio de 6 días (rango 4-13). En un porcentaje de casos, la enfermedad respiratoria es
catalogada como neumonía o neumonía muy grave como para requerir intubación y
ventilación mecánica. La letalidad, entre las personas con enfermedad grave varía del 2 al
8 % dependiendo del tratamiento indicado.
297
VII. DIAGNÓSTICO
7.1 DEFINICION DE CASO
a. CASO SOSPECHOSO:
Se considera a la gestante que cumpla con alguna de las siguientes
condiciones: Fiebre mayor de 38ªC acompañada de al menos uno de los
siguientes signos o síntomas: Tos, dolor de garganta, rinorrea; que además estuvo
en los 7 días previos al inicio de su enfermedad en una zona con casos
confirmados de infección por virus de influenza A H1 N1, o tuvo contacto
cercano con un caso confirmado de infección con virus de influenza A H1 N1.
b. CASO PROBABLE
Un caso sospechoso con resultado de prueba de influenza positiva para
Influenza a, pero no subtipificado por los reactivos comúnmente utilizados.
c. CASO CONFIRMADO
RT-PCR en tiempo real o cultivo viral positivo
d. CASO DESCARTADO
Todo caso sospechoso o caso probable que luego de la investigación
epidemiológica y de laboratorio tiene resultados negativos a la presencia de
virus influenza AH1N1.
298
Sangrado vaginal
Pérdida de líquido amniótico
Movimientos fetales disminuidos.
299
A.1.4. Medidas de protección de la Gestante contra la Influenza en el INMP.
Al ingresar al INMP toda gestante recibirá el Kit de protección
personal y se colocará la mascarilla que éste contiene (Anexo 3).
La gestante deberá usar la mascarilla descartable dentro del
establecimiento de salud eliminaría en el tacho con bolsa, al salir de éste.
Si la gestante desea estornudar o toser proporcionarle papel
descartable, que la misma gestante debe eliminar en el tacho con
bolsa roja y lavarse las manos con alcohol gel o jabón con
supervisión del personal técnico para manipulación del caño.
300
Si la gestante no reúne criterios de gravedad, independientemente de la
edad gestacional, y no tiene indicación de terminación de la gestación, pero
tiene criterios otros de hospitalización como: por vivir en zona alejada del
establecimiento de salud o no poder realizar el aislamiento domiciliario,
proceder a esta. Según el Item (8.2.3).
Si la gestante presenta el cuadro clínico de Influenza con criterios de
gravedad y no está en trabajo de parto deberá ser internada en el Área
crítica determinada por el Establecimiento de Salud proceder según la
indicación del equipo de especialistas (8.2.3).
Si la gestante presenta el cuadro clínico de Influenza sin criterios de
gravedad, y está en trabajo de parto, proceder según se indica en el Item
(8.2.4.1), en los casos de trabajo de parto y presentan criterios de gravedad
terminar el embarazo por cesárea según se indica en el ítem (8.2.4.2).
301
Los criterios diagnósticos de neumonía (no grave) son los siguientes:
- Infiltrado pulmonar en la radiografía de tórax, asociado a alguno
de los siguientes síntomas /signos:
- Fiebre
- Tos persistente
- Dolor toràcico
- Esputo muco – purulento
- Hemograma anormal (Leucocitosis o Leucopenia c/s desviación
izquierda).
Se administrará tratamiento con Oseltamivir 75 mg por vía oral, cada 12
horas durante 5 días, independientemente de la edad gestacional. Además
indicar paracetamol 500 mg por vía oral cada 6 horas, de manera
condicional para bajar la fiebre. Está contraindicado el uso de aspirina y sus
derivados. Es posible también utilizar medios físicos.
Si la paciente se encuentra en una edad gestacional entre 28 y 34 semanas
se realizará la maduración pulmonar del feto con Betametasona 12 mg EV
por 2 dosis con intervalo de 24 horas, si la condición clínica lo permite.
Si la gestante no evidencia mejorarla o presenta criterios de gravedad
(neumonía grave) y no está en trabajo de parto deberá ser internada en el
Área Crítica determinada por el INMP donde se procederá según la
indicación del equipo de especialistas.
Los criterios diagnósticos de neumonía grave son los siguientes:
- Taquipnea › 30/minuto
- Disnea y dolor torácico persistentes
- Hipotensión arterial
- Cianosis
- Trastorno del estado de conciencia
- Hipoxemia: SpO2 < 90% y/o PaO2/FIO2 < 300 con aire ambiental.
- Radiografía de Tórax: Infiltrados pulmonares multilobares y/o
bilaterales, derrame y/o cavitación.
El término del embarazo se realizará estrictamente de acuerdo a la
evaluación clínica materno-fetal, por indicación del Médico GinecoObstetra
en coordinación con el Médico Intensivista.
En los casos graves que se requieren ventilación mecánica la dosis de
antiviral será de acuerdo a lo indicado por los Médicos Intensivistas.
302
B.2.4.1. Trabajo de Parto Eutócico:
Procurar un ambiente especial para el manejo del
trabajo de parto en un área aislada, destinada para
las pacientes con influenza.
Si la gestante en trabajo de parto presenta el cuadro clínico
de Infección Respiratoria Aguda, sin criterios de gravedad,
la evolución del trabajo de parto y puerperio inmediato se
realizará en el Centro Obstétrico.
El personal técnico de enfermería, utilizando el equipo de
protección personal, deberá colocar a la parturienta
mascarilla quirúrgica, cambiar su ropa por el mandil de tela
del hospital y colocarle encima además un mandil
descartable, si se dispone de éste. Seguidamente colocará
la ropa de la paciente en una bolsa y se la entregará al
familiar debidamente cerrada.
El manejo de parto debe ser el habitual para la
condición obstétrica y estará a cargo del médico u
obstetriz quienes usarán el equipo de protección
personal -EPP completo (respirador, gorro, mandilón,
botas descartables, lentes).
La atención de las pacientes que se encuentras en el
área de aislados del Centro Obstétrico estarán bajo
la responsabilidad del personal Médico y Obstetriz de
ésta área, en caso de parto vaginal.
Los médicos programados en Centro Obstétrico tendrán la
responsabilidad de la evaluación clínica de las pacientes en
trabajo de parto (turno regular, guardia o retén).
Los ambientes de Sala de Partos y Sala de Dilatación
deberán ser descontaminados de forma rigurosa.
303
B.2.5. Manejo de la Puérpera con Infección Respiratoria Aguda por
Influenza:
Si la paciente tiene un parto eutòcico, el puerperio inmediato (2
horas), lo realizará en el Área de Aislamiento del Centro Obstétrico.
Si la paciente tiene un parto por cesárea. Su recuperación post
anestésico (2 horas), se realizará en el Área de Aislamiento de
Recuperación.
Las puérperas hospitalizadas en el Área de Aislamiento del Centro
Obstétrico, deberán ser evaluadas permanentemente por un equipo
multidisciplinario según el caso y nivel del establecimiento de salud.
La paciente continuará con mascarilla quirúrgica y posteriormente
pasará al Área de Aislamiento en Hospitalización.
304
D. REPORTE EPIDEMIOLÒGICO DE LA GESTANTE CON INFECCIÒN RESPIRATORIA
AGUDA POR INFLUENZA
D.1. Reporte epidemiológico de las gestantes con Infección Respiratorio Agudo
por Influenza.
Todo caso de gestante que, durante la gestación parto o puerperio,
presenta el cuadro clínico de una Infección Respiratoria Aguda deberá ser
reportado en la “Ficha de investigación epidemiológica de IRAG”.
Sólo se tomará muestra de los sintomáticos respiratorios para efectos de la
Vigilancia Centinela de Influenza en los establecimientos autorizados por el
INS.
Se colocará un sello rojo “GESTANTE” para su diferenciación en dicha
ficha.
La ficha epidemiológica debe ser llenada por el Establecimiento de salud
que atiendo a la gestante, y seguidamente ingresarla a la página web
dispuesta por la DGE-MINSA para que sea remitida vía Internet.
La ficha epidemiológica se remitirá a la DISA/DIRESA, quien consolida la
información y la remite a DGE y a DGSP del MINSA.
Las fichas epidemiológicas de las gestantes fallecidas por Influenza o sus
complicaciones, siguen el mismo procedimiento y deben reportarse sin
retraso alguno.
IX. COMPLICACIONES
Puede incluir los siguientes:
Manejo del Shock hipovolémico y séptico
Manejo de la Insuficiencia respiratoria aguda
Manejo de la Insuficiencia renal aguda
Manejo de los trastornos hematológicos
Manejo de infecciones agregadas.
El manejo de las complicaciones debe estar a cargo del equipo de intensivistas en la
Unidad de Cuidados Intensivos Materno (UCIM).
X. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
El tiempo promedio para la progresión de la enfermedad hacia un cuadro respiratorio
severo es de 6 días (rango de 4 a 13). En estas pacientes es común la falla
multiorgánica con disfunción renal y el compromiso cardíaco. Por tanto ante la sospecha
debe realizarse rápidamente la referencia a los establecimientos de los niveles II-3 y III
para su tratamiento.
Los cuidados de soporte con provisión de oxígeno y ventilación asistida son
fundamentales durante el transporte de la gestante.
305
XI. FLUXOGRAMA
“ENCUESTA DE SINTOMÀTICOS:
Fiebre
ENTREGAR KIT DE
Dolor de garganta
GESTANTE:
Rinorrea
Mascarilla Cefalea
Termómetro Malestar General
Papel Toalla
Dolor muscular y/o articular
Alcohol gel Nauseas, vómitos y/O diarrea.
EVALUAR
Atención Prenatal:
Información sobre la Atención Prenatal Consultorio
Influenza A(H1N1) Diferenciado
Hospitalización según
condición clínica y
obstétrica
Criterios de
Hospitalización
306
XII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Ministerio de Salud. Plan Nacional de preparación y Respuesta ante Potencial Pandemia de
Influenza. Perú. 2005.
2. Ministerio de Salud. Guía Técnica:”Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento
de influenza por virus A H1 N1”. Dirección General de salud de las Personas. 1º edición.
Junio 2009.
3. Ministerio de Salud. Resolución Ministerial N° 326-2009/MINSA y su modificatoria RM N°
352-2009/MINSA. Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de influenza por
virus A H1 N1.
4. Ministerio de salud. Directiva Sanitaria N° 024-MINSA/DGE-V.01: “Directiva Sanitaria para la
Vigilancia epidemiológica y control de brotes de Influenza por A (H1 N1) en el Perú.
Resolución Ministerial N° 327-2009/MINSA
307
XIII. ANEXOS
ANEXO 1
INFORMACION SOBRE INFLUENZA A H1N1 DURANTE EL EMBARAZO
ANEXO 2
308
ANEXO 3
Mascarilla
Termómetro
Alcohol gel
Papel toalla
309
DIABETES Y GESTACIÓN
II. DEFINICIÓN
a. Diabetes Pregestacional (DPG): Condición metabólica crónica caracterizada por
Hiperglicemias, el cual se asocia a complicaciones vasculares a largo plazo. Existen
dos formas: tipo 1 y tipo 2.
- Diabetes tipo 1: se caracteriza por la deficiencia absoluta de insulina, debido a la
destrucción autoinmune de las células de los Islotes de Langerhans del
páncreas. Usualmente presenta anticuerpos anti células del islote. Es de inicio
temprano.
- Diabetes tipo 2: es una cuadro doble defecto; inicia con resistencia a la insulina
y posteriormente hay una deficiencia relativa de insulina. Aparece en el adulto.
b. Diabetes gestacional (DG): es la alteración del metabolismo de los hidratos de
carbono, de severidad variable, que comienza o se reconoce por primera vez
durante el embarazo. Suele desaparecer luego del éste, pero con alto riesgo de
repetirse en posteriores gestaciones. Clínicamente similar a la diabetes tipo 2.
c. Sea cual sea la causa de la hiperglicemia en el embarazo, debe tenerse en claro 3
puntos: (1) Incremento de la morbi-mortalidad perinatal, (2) Desarrollo futuro de
diabetes tipo 2 en la madre y (3) Programación intraútero del desarrollo de desórdenes
metabólicos en la vida futura.
III. FRECUENCIA
La Diabetes se diagnostica en el 4-5% de gestantes: 12 % con diabetes pregestacional y
88% con diabetes gestacional.
La prevalencia de diabetes gestacional va del 1 al 14 % dependiendo de la población y el
test diagnostico empleado. Además el 50% desarrollará diabetes tipo 2 en la siguiente
década después del parto.
a. ETIOLOGIA
No existe un agente etiológico definitivo para desarrollar diabetes en la gestación. Sin
embargo los cambios hormonales normales que suceden en ésta favorecen su aparición.
Sólo en la DPG tipo 1 se ha detectado existencia de anticuerpos, con un sustento
inmunológico.
310
Alto o bajo peso al nacer de la madre.
Antecedentes de pre eclampsia.
Edad de la embarazada 30 años
Otros factores recientemente incorporados:
a. Hipertrofia del tabique interventricular fetal.
b. Crecimiento fetal disarmónico.
c. Placenta con grosor > 50 mm, y sin la presencia de conflicto Rh
d. Hipertensión gestacional.
c. CUADRO CLINICO:
DIABETES PREGESTACIONAL:
Diabetes tipo 1: Clínicamente el inicio es usualmente abrupto y severo, con marcada
hiperglicemia que se desarrolla en varios días o semanas y que está asociado a pérdida
de peso, cansancio, poliuria, polidipsia, visión borrosa. La emergencia hiperglicémica,
cetoacidosis diabética, indica deficiencia absoluta de insulina que conduce a una profunda
hiperglicemia, deshidratación, lipólisis ilimitada y producción de cetoácidos.
Diabetes tipo 2: Debido a que la secreción de insulina persiste en algún grado, la
cetoacidosis es rara. Otras características clínicas y bioquímicas son obesidad central,
hipertensión y dislipidemia. Este grupo tienen un alto riesgo de enfermedad cardiovascular.
Este grupo de hallazgos frecuentemente es conocido como “síndrome metabólico”.
PRINCIPALES COMPLICACIONES:
Las gestantes con diabetes tienen un riesgo incrementado de complicaciones médicas y
obstétricas.
- Emergencias por hiperglicemia e hipoglicemias.
- En la DPG se puede hallar lesiones vasculares: Microangiopática (renal, ocular,
neuropática) donde la hiperglicemia produce daño intracelular, secuela del estrés
oxidativo. Macroangiopática (ateroesclerosis coronaria y cerebrovascular que conduce
a infarto del miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva y ACV; lesión vascular
periférica isquémica que conduce a ulceras del pie, infecciones y gangrena).
- En la DPG las lesiones vasculares avanzadas se exacerban con el embarazo.
Retinopatía; generalmente estable, pero la retinopatía proliferativa puede empeorar.
Nefropatía: igualmente estable, pero empeora en estados avanzados, especialmente
si hay hipertensión asociada. Neuropatía: empeora durante la gestación,
especialmente si hay síndrome del túnel del carpo preexistente.
COMPLICACIONES OBSTETRICAS
- Hipertensión Inducida por el Embarazo
- Parto pretérmino.
- Infecciones del tracto urinario y otras infecciones, patología periodontal,
- Cesáreas y trauma obstétrico debido al incremento del crecimiento fetal hasta un
rango de macrosomía (45%, RR x 6), con aumento del riesgo de distocia de hombros.
- Mayor incidencia de abortos espontáneos y malformaciones fetales en DPG,
especialmente si hay inadecuado control de la glicemia. El 50% de la mortalidad
perinatal está asociada a malformaciones
- También existe un riesgo incrementado de asfixia perinatal intraparto
311
- Polihidramnios tal vez debido al aumento de la diuresis fetal secundario a la
hiperglicemia materna y fetal.
- Los Recién nacidos tienen mayor riesgo de complicaciones metabólicas neonatales
como: hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, e hipomagnesemia; también de
Síndrome de distréss respiratorio.
- Estos bebés con exceso de insulina (Péptido C 10% por encima de lo normal) también
tienen mayor riesgo de obesidad infantil y en la adultez; así como de desarrollar
diabetes tipo 2.
IV. DIAGNOSTICO
DIABETES PREGESTACIONAL:
- Glucosa en ayunas de 126 mg/dL o más.
- Glucosa medida al azar (sin relación con las comidas) de más de 200 mg/dL, más
signos y síntomas clásicos como polidipsia, poliuria, pérdida de peso, visión borrosa.
DIABETES GESTACIONAL:
- El screening de la diabetes debe hacerse desde el primer nivel de atención, a toda
gestante con presencia o no de factores de riesgo. Es imperativo realizarla si la
gestante tiene factores de riesgo.
El diagnostico de diabetes gestacional se aplica cuando la mujer gestante presenta
alguno de los siguientes criterios:
a) La glicemia de ayuno ≥ de 92 mg/dl (5.1 mmol/L) pero < de 126 mg/dl en
cualquier momento de la gestación.
b) Entre las 24 – 28 semanas de gestación la prueba de tolerancia oral a la glucosa
(PTOG) de 75 Gr. , muestra al menos un resultado anormal:
Glicemia de ayuno ≥ 92 mg/dl (5.1 mmol/L) pero < de 126 mg/dl (7.0
mmol/dl).
Glicemia a la hora 180 mg/dl (10.0 mmol/L).
Glicemia a las 2 horas 153 mg/dl ( 8.5 mmol/L)
c) Se deberá practicar PTOG a todas las gestantes en las semanas 24 – 28 del
embarazo, con o sin factores de riesgo. (despistaje universal).
d) Si se trata de gestantes con factores de riesgo es conveniente practicar una
PTOG.
e) La Hb A1c (hemoglobina glicosilada) no representa un test adecuado para
detectar intolerancia a la glucosa con capacidad suficientemente discriminativa y
sensible. El valor de 6.5% representa uno de los criterios diagnósticos de diabetes
manifiesta en la gestación.
- La glicemia de ayuno 126 mg/dL sería sugestiva de diabetes manifiesta o pre
gestacional.
- Toda diabetes gestacional diagnosticada en el primer nivel de atención, debe ser
referida a un nivel de atención superior.
- Algunas recomendaciones cuando se indica PTG: período de ayuno de 8 a 14
horas; no ingerir drogas que puedan alterar la prueba (corticoesteroides,
betabloqueadores, simpaticomiméticos, salicilatos); no estar cursando patologías
infecciosas.
312
V. MANEJO DE LA DIABETES GESTACIONAL Y PREGESTACIONAL:
El axioma del éxito terapéutico de las diabéticas pre gestacionaldebe estar bien
controlado desde el puntode vistametabólico desde antes de la concepción y permanecer
así durante la evolucióndel embarazo.
En cambio el axioma en la paciente con diabetes gestacionalel diagnóstico temprano y en
nosubestimar esta patología.
313
o Calcio : 2 gr/d (preferiblemente de los alimentos)
o Ac. Fólico : 300-500 ug/d
Distribución de Calorías en las 24 horas: aproximadamente cada 3 horas:
Desayuno : 10-15 %, Merienda : 10%
Almuerzo : 20-30%, Merienda : 10%
comida : 30-40%, Cena : 10-15%
Plan de alimentación
1er trimestre 2do y 3er trimestre Lactancia
VCT 30-35mgcal/kg (+450cal emb. múltiple) +300 cal (+450cal gemelar) +500 cal**
Carbohidratos 45 – 55%
Proteínas 1 g/kg (pt)* + 10g + 20g
Adolescentes 1.5g/kg pt
Lípidos A.g.sat. 10%-trans 2%-MUFA 10%-
PUFA 10%
Ref. Omega6/Omega3 10/1
Fibras 20-25 g/día Solubles e insolubles
Suplementos
Hierro 27mg(en caso de anemia 100-120mg)
Calcio 1 g/día (1300 mg/d en < 19años)
Ac.fólico 600mcg/día 500mcg/día
VCT: valor calórico total
Pt= peso teórico.* 50% de alto valor biológico
** Mayor aumento (650 Kcal) si no aumentó adecuadamente en el embarazo
Nota:Si la insulina es humana 20 a 30 minutos antes de los alimentos. Si se utilizan análogos de la insulina
al momento de la alimentación.
314
Apoyo psicológico: de gran apoyo ante los riesgos presentes y más aún si hay
mala historia obstétrica.
c.Oftalmológico: En toda diabética pedir control trimestral del fondo de ojo; pero en
retinopatía proliferativa debe ser mensual. Si es necesario hacer fotocoagulación
preventiva o terapéutica en segundo trimestre.
315
8.5 CRITERIOS DE INTERNAMIENTO:
Cuando se requiera optimizar el control metabólico.
Complicaciones intercurrentes (pielonefritis, polihidramnios, hipertensión
inducida por el embarazo u otras). En DPG: HTA persistente, deterioro de la
función renal
Si hay signos de deterioro fetal
En DG internar a las 34 semanas si requirieron usar insulina y a las 36 si sólo
requirieron dieta. El 80% de las muertes fetales súbitas ocurre después de las
34 semanas. En DPG internar desde las 32 semanas.
En las situaciones dónde esto no sea posible deberá realizarse el Perfil Biofísico
o el CTG simple 2 veces por semana.
En caso de requerir maduración pulmonar con Betametasona o Dexametasona,
recordar que la insulina necesita ser aumentada alrededor del 70% (algo menos
con dexametasona) después de la primera dosis y mantenerla por 72 horas. En
DPG madurar desde las 28 semanas.
316
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS
1. Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD), “Normas para el manejo de la diabetes y
gestación”Cuba 2009.
2. Carlos Arturo Silva Xiloti, Fernando Escobedo Aguirre, Maria Teresa Tusie Luna.
“Propuesta para identificar alteraciones genómicas para diabetes gestacional em población
mexicana”. Revista de Espacialidades Médico-Quirúrgicas, Volumen 14, Num 2, Abril – Junio del
2009.
3. DAVID C. SERLIN, MD, and ROBERT W. LASH, MD, “Diagnosis and Management of
Gestational Diabetes Mellitus”.USA, July 2009.
4. Francisco Corrado, MD; Rosario D Anna, MD; María L. Cannata, MD; Desireé Cannizzaro,
MD; Francesco Caputo, MD; Emanuela Raffone, MD; Antonio Di Benedetto, MD., “”Positive
association between a single abnormal glucose tolerance test value in pregnancy and
subsequent abnormal glucose tolerance”, American Journal of Obstetrics and Gynecology,
Abril 2007.
5. Grupo de Investigación en Cooperación del Estudio HAPO: “Nuevos hallazgos sobre la
diabetes gestacional”, Rev. Diabetes Voice / Volumen 54/Número Especial.
(Body Metzger, Donald Constan, Alan Dyer, David Hadden, Moshe Hod, Lynn Lowe, Jeremy
Oats, Bengt Persson, Elisabeth Trimble ) USA, Mayo 2009
6. Internacional Diabetes Federation – Guidelines Tosk Force, “Global Guideline, on Pregnancy
and Diabetes. Brussels Bélgica, 2009.
7. Karen V. Smirnakes, MD, PhD, MPH; Alicia Plati, MPH; Myles Wolf, MS, MMSc; Ravi
Thadhani, MD, MPH; Jeffrey L. Ecker, MD. “Predicting gestational diabetes:choosing the
optimal early serum marker” American Journal of Obstetrics and Gynecology, Abril, 2007.
8. “Consenso Peruano sobre Prevención y Tratamiento de la diabetes Mellitus tipo 2, síndrome
metabólico y Diabetes gestacional” Sociedad peruana de Endocrinología y Sociedad peruana de
Medicina interna. Agosto 2012.
317
VII. FLUXOGRAMA DE MANEJO DIABETES Y GESTACION
SI
DIABETES PREGESTACIONAL
SI PTG NO CONTINUAR CONTROL
ALTERADO PRENATAL
SI
SOLICITAR EVALUACION POR:
ENDOCRINOLOGIA
NUTRICIÓN DIABETES
OFTALMOLOGÍA GESTACIONAL
MEDICINA FETAL
REGIMEN HICIENICO-DIETETICO
SI
CONTINUAR CONTROL PRENATAL
MONITOREO DE LA GLICEMIA
VIGILANCIA DE BIENESTAR FETAL
CONTROL
METABOLICO Y NO PROGRAMAR CESAREA LO MAS
BIENESTAR FETAL CERCANO A TERMINO
ADECUADO CONSIDERAR MADUREZ PULMONAR
SI
318
Algoritmo Diagnóstico
1° Consulta Glicemia en
Ayunas Hemoglobina
Glicosilada o Glicemia al
Azar
G.Ayunas > 126mg Hb
A1c > 6,5% G.Ayunas < 92mg
G.Azar > 200mg
G.Ayunas 92 y 126 mg
24-28 sem.
PTOG 75 Gr.
G.Ayunas 92mg
DIABETES 1h. 180mg
1 o más 2h 153mg
Valores
Alterados
319
INCOMPATIBILIDAD FETO PÉLVICA Y ESTRECHEZ PÉLVICA
II. DEFINICIÓN
1. Definición
Desproporción entre el tamaño de la pelvis y el tamaño del feto que impide el
pasaje del mismo sin riesgos por el canal pélvico.
Se denomina pelvis estrecho cuando las medidas de la pelvis son menores a lo
normal.
2. Etiología
Malformaciones congénitas fetales.
Desnutrición materna
Macrosomía fetal
Traumatismos o secuelas ortopédicas maternas
Diabetes.
3. Fisiopatología
La relación entre el tamaño de la cabeza del feto y la pelvis materna no permite el
pasaje del feto a través del canal pélvico, de producirse es previsible la
presentación de lesiones del feto y/o en la madre.
1. Medio Ambiente
Considerar aquellas zonas con bajo desarrollo económico condicionantes de
desnutrición.
2. Estilos de vida
Inicio precoz de la vida sexual sin protección
3. Factores hereditarios
Diabetes
Toalla corta
4. Otros
Gestantes añosas.
Altura uterina mayor de 35 cm.
Distocias en los partos anteriores.
320
IV. CUADRO CLINICO
1. Grupo de signos y síntomas relacionados con la patología
Alteración detectable al examen obstétrico.
Falta de descenso de la presentación dentro de las últimas 2 semanas para las
primeriza.
Falta de progresión del trabajo de parto, tanto en la fase activa como en el
expulsivo.
V. DIAGNÓSTICO
1. Criterio de diagnostico de la estrechez pélvica
En el examen vaginal digital:
La falta de progreso y detención del descenso implican mal pronóstico, lo que en estos
casos debemos extremar la vigilancia fetal y replantearnos la actuación obstétrica,
informar que puede ser necesario realizar una CESAREA si el parto vaginal no es posible.
321
VI. EXAMENES AUXILIARES
1. De imágenes
Ecografía fetal donde se demuestra macrosomía fetal, o diámetro biparietal >
95mm
Preventivas
Mejorar la nutrición infantil de las niñas
Evitar el embarazo en adolescentes
Manejo adecuado de la diabetes en la gestación.
3. Signos de alarma
Trabajo de parto prolongado
Hiperdinamia uterina
Signos de sufrimiento fetal
Presentación del anillo de contracción uterina
4. Criterios de alta
El alta se realizará al cabo de tres días de realizada la cesárea de no existir ninguna
complicación.
5. Pronóstico
Favorable cuando la intervención es oportuna. En el caso de estrechez pélvica se
someterá a cesárea electiva en los siguientes embarazos.
En caso de desproporción dependerá del desarrollo fetal
VIII. COMPLICACIONES
Maternas
Hemorragias por desgarros cervicales
Ruptura uterina
Lesión de partes blandas
Neonatales
Asfixia
Trauma obstétrico
322
IX. REFERENCIA BIBLIOGRAFICAS
1. Ministerio de salud. Guía Técnica: Guías de Práctica Clínica para la atención de
emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva. MINSA, enero 2007.
323
PARTO NORMAL
CIE 10 - O80
I. PRESENTACIÓN
El Instituto Nacional Materno Perinatal, tiene como misión dar atención especializada a
la mujer en salud reproductiva y al neonato de alto riesgo, efectuando un seguimiento
hasta los 5 años, desarrollando investigación y docencia a nivel nacional (17). En este
contexto una de las estrategias está dirigida a promover la calidad de los servicios, para lo
cual es indispensable contar con herramientas y normativas que faciliten la
estandarización de los servicios brindados. Con este motivo y en cumplimiento de este rol,
presentamos la actualización de la guía clínica de Parto Normal.
II. OBJETIVOS
Implementación oficial y manejo conjunto de “PARTO NORMAL” por parte del personal
asistencial del INMP.
III. ALCANCE
Pacientes atendidas en el INMP
IV. JUSTIFICACION
La actualización de la guía y el deseo de mantener la calidad de la atención medica en
nuestra población.
V. DEFINICIONES:
Parto: Cadena de procesos fisiológicos progresivos que se presentan después de
las 22 semanas de gestación y que culmina con la expulsión fuera del útero del
producto de la concepción (> 500 gramos) y sus anexos.
Parto Eutócico: Proceso de inicio y evolución espontánea, con una duración adecuada
y en el que los factores del trabajo de parto interactúan de forma normal culminando
con la expulsión por vía vaginal de un producto de la concepción único a término, en
presentación cefálica de vertex, y sus anexos completos. Después de terminado el
proceso, tanto la madre como el producto se encuentran en buenas condiciones.
324
- Motor o fuerzas expulsivas: contracciones uterinas.
- Vía o canal: pelvis materna (canal óseo y/o canal blando).
- Móvil: feto y/o anexos.
VI. FRECUENCIA:
Se estima que en el Perú un 85% de los partos, son atendidos en un establecimiento
de salud público y privado, siendo en la ciudad de Lima, la cobertura cercana al 99%.
VII. CLÍNICA:
Trabajo de parto
Presencia de contracciones uterinas regulares de intensidad, frecuencia y duración
suficiente como para producir la incorporación y dilatación cervical. Aunque es un
proceso continuo, está dividido en tres periodos para facilitar su manejo clínico:
- Periodo de dilatación: Periodo de tiempo comprendido entre el inicio del
trabajo de parto y la dilatación cervical completa. Se divide en:
Fase latente: De 0 a 4 cm de dilatación.
Fase activa: Más de 4 cm de dilatación.
325
- Periodo expulsivo: Intervalo entre la dilatación completa y la salida del
feto.
- Periodo de alumbramiento: Se refiere a la expulsión de la placenta y
membranas fetales.
Realizar ecografía obstétrica en todos los casos que no tengan control prenatal en
el INMP, gestantes con factores de riesgo, sospecha de la alteración del bienestar
fetal o según criterio médico.
Para el monitoreo electrónico fetal, solo en aquellos casos en que haya sospecha.
Si la cardiotocografia es normal: monitoreo clínico cada 15 a 30 minutos.
Si la cardiotocografia es anormal: reevaluación médica inmediata.
VER GUIA DE MEF INTRAPARTO.
Indicar monitoreo electrónico fetal continúo (MEF continuo) en los siguientes casos:
326
IX. MANEJO:
Los objetivos de la evaluación inicial de la gestante son:
327
Se ofrecerá la atención de parto con acompañante, previo consentimiento de la
paciente y la información escrita del acompañante de las normas durante su
permanencia en Centro Obstétrico.
Examen Clínico:
- General: A la admisión a la central de partos, se tomara funciones
vitales: presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, temperatura,
peso. Así mismo se realizara un examen físico general.
- Preferencial: Se realizara la medición de la altura uterina, las
maniobras de Leopold, auscultación de latidos cardiacos fetales y
finalmente el tacto vaginal en el cual se debe precisar:
Plan de trabajo: Donde se indicara la vía del parto, y las intervenciones que se
realizaran en la paciente.
Indicaciones médicas.
328
Seguidamente se realizara el Monitoreo Electrónico fetal intraparto y los exámenes
auxiliares como lo establecido en el ítem V.
329
2do. Periodo – Expulsivo
Iniciarlo solo cuando la dilatación se ha completado y la mujer sienta gran
urgencia de pujar.
Duración máxima: 2 horas en gestantes nulíparas y 1 hora en multíparas.
Respetar estrictamente las reglas de asepsia y bioseguridad.
Comunicar al equipo de atención inmediata del recién nacido.
Informe a la parturienta que se iniciara el proceso de expulsión de su bebe,
invítela a evacuar la vejiga y solicite su participación y colaboración activa.
Permita a la parturienta adoptar la posición según su cultura o más
confortable con un punto de apoyo o soporte adecuado. Prefiera la posición
vertical por ser más beneficiosa que la supina.
Monitoreo de la dinámica uterina y el bienestar materno fetal.
Control de las funciones vitales maternas cada 10 a 15 minutos.
Controle la FCF cada 5 minutos en fase activa del expulsivo después de
cada contracción o por registro continuo de monitoreo electrónico en los
casos indicados.
Alentar y conducir a la parturienta en cada pujo.
Permitir el descenso y rotación interna de la presentación de forma espontánea
hasta la coronación de la cabeza fetal en el periné materno.
Atención del parto de la cabeza fetal.
Proteger el periné.
Limitar la episiotomía a casos estrictamente necesarios de alto riesgo de
laceración perineal severa, distocia de tejidos blandos, o necesidad de
facilitar el parto ante un posible compromiso fetal. No hay beneficio en la
episiotomía de rutina en el parto.
Controlar el desprendimiento y extensión de la cabeza fetal.
Permitir la espontaneidad de la rotación externa.
Ante la presencia de circular(es) de cordón al cuello; deslizar el asa por encima
de la cabeza, si no es posible lo anterior, pinzar un asa entre dos pinzas y
seccionar entre ellas.
Colocar el recién nacido sobre el abdomen de la madre iniciando el
contacto precoz e iniciar el secado con el campo de felpa pre-calentado.
El secado se realizara por personal que atendió el parto si el recién nacido
nace sin complicaciones.
No se debe aspirar rutinariamente solo si se evidencia líquido de cualquier
característica que produzca obstrucción de las vías aéreas, usar la perilla
de goma o aspirador mecánico y lo realizara el personal de neonatología.
La ligadura del cordón umbilical se realizara por el profesional que atendió el
parto entre los 30 segundos a 2 minutos, y a 3cm de la piel, utilizando un
clamp umbilical de plástico, seccionado el excedente con una tijera para
cordón umbilical, verificando la presencia de tres vasos sanguíneos. Cubrir
luego con gasa estéril. Si el recién nacido nace deprimido la ligadura del
330
cordón se realizara entre dos pinzas y seccionar el cordón umbilical a +/-
15cm de su inserción. Duración máxima del procedimiento: 30 segundos.
Se procederá a la identificación pelmatoscopica del recién nacido y dactilar de
la madre por el profesional que atendió el parto. Si el recién nacido nace
deprimido el personal que atendió el parto realizara el mismo procedimiento
una vez estabilizado el recién nacido por el equipo de neonatología.
331
Alta de Centro Obstétrico: Si a las 2 horas de haberse producido el parto, la
mujer permanece estable y no ha presentado complicaciones, se procederá
al alta de centro obstétrico y su derivación a la sala de hospitalización
correspondiente. Si la paciente presento complicaciones o su estado es
inestable pasara a la unidad de cuidados materno.
X. RECOMEDACIONES
Se sugiere elaborar los siguientes proyectos de investigación que de preferencia deben
ser prospectivos:
XI. AUDITORIA
El auditor de la presente guía clínica será el Dr. John Percy Silva Zúñiga, en caso
de que por diversos motivos no pudiera lo reemplazará en dicha función el Dr. Gabilio
Bayona Guardia.
332
XII. ANEXO
333
6. la atonciOn médica del parto se llevara a caec po¡ un equ[po do profesionales (Ginec:o,oostetras,
anestesíO!ogos. neonatO!ogos. obstetrlz. enfermefaS y p,oresiOna�s en formación) con funciones especificas
Entiendo que e, equlPo a5l$tenelal que atondorá mi parto lo hará con •' criterio e,cpresado en este
doc-umento.
7, Cuidados: Me han sido e)(plicados las J)t'ecavcion�s. v tratamiento que en el presente caso, he de
seguir tras
la lnt@rvencion y que me comprometo a cumpljr.
8. Anestesia: La necesidad de anestesia tanto si es por indicación medie.a, como si se trata de una medida
puramente analgésica, ser6 decidida por mi con¡untamente con ol ginecólogo-obstetra y con el Servlc,o do
Anestesia, el cual me informará del mismo para mi ccnseníímientc.
9. TransluslonOll: No se puede descarta, a priori que en el uanscurso de la lnteNenclón ptogramoda surja la
néceskfad dé una transfusión sanguínea, que, en todo case, se realizarla con tas garant!as debtdas y por el
por,onsl facuttat.vo euallticado pata ello. los que me informarán det miamo para rm consenhmiento
He comprendido las expllcac,onos que se me han facilitado en u.n tenguaje claro y sencillo. y el facullatlvo que
me ha alendldo me ha parmltloo realizar todas las observaciooes y me ha aclarado lodas las dudas que le he
planteado. Tambil!n compr&ndo que, en cualquler momento y sin necesid8d de dar ninguna explteación, pu&do
revocar el
oon&ent!mlento que ahora
presto.
Por elk), manifiesto que estoy sati&fecha(o) oon la información recibida y que comprendo el alcance y tos
riesgos
del Tratamiento. y en tales oondlclones:
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ATEHCIÓN DEL EXPULSIVO
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339
PARTO PODÁLICO
II. DEFINICIÓN
2. Definición
Es parto en el cual el polo de presentación es la pelvis del feto, comprende las
variedades de nalgas puras y las variedades: completa en donde se presentan las
nalgas y ambos miembros inferiores y la incompleta en que se presentan los
miembros inferiores.
3. Etiología
El factor etiológico en la mayoría de casos no está definido, en otros casos es debido a
distocia funicular, estrechez pélvica, placenta previa, parto prematuro, malformaciones
fetales, malformaciones uterinas y tumoraciones uterinas.
4. Fisiopatología del problema
Después de las 34 semanas el feto adopta su posición definitiva, que normalmente
es cefálica.
El parto en presentación pélvica conlleva a un mayor riesgo de morbimortalidad
perinatal y morbilidad materna, debido a que la complejidad del expulsivo produce
trauma o anoxia fetal.
5. Aspectos epidemiológicos importantes
Del 3% al 4% de las gestantes llegan al término de su gestación con feto en
presentación podálica
340
V. DIAGNÓSTICO
1. Criterios de diagnóstico
Detección de factores de riesgo.
Examen clínico: examen abdominal, tacto vaginal.
Examen ecográfico.
2. Diagnostico diferencial
Deflexión de cara.
Presentación transversa
Preventivas
Todo parto podálico debe ser atendido mediante cesárea programada a partir de
las 37 semanas.
341
Extraiga la cabeza de la siguiente manera:
Ponga al bebé con la cara hacia abajo sosteniéndole el cuerpo
longitudinalmente sobre su mano y brazo.
Coloque el primer y tercer dedos de la mano con que lo sostiene sobre los
pómulos del bebé, y coloque el segundo dedo en la boca del bebé para
bajar la mandíbula y flexionar la cabeza.
Utilice la otra mano para sujetar los hombros del bebé.
Con dos dedos de esta mano, flexione la cabeza del bebé hacia el pecho,
al tiempo que, con la otra, baja la mandíbula para flexionar la cabeza del
bebé hacia abajo hasta que se vea la línea de inserción del cabello.
Jale con delicadeza para extraer la cabeza.
Pídale a un asistente que presione por encima del pubis de la madre,
mientras expulsa la cabeza para mantenerla flexionada.
Levante al bebé, todavía a horcajadas sobre su brazo, hasta que la boca y
la nariz queden libres.
Luego de realizar el alumbramiento examine cuidadosamente el canal del parto y
repare cualquier desgarro.
3. Efectos adversos o colaterales del tratamiento y su manejo
En caso de no detectarse la presentación podálica oportunamente el riesgo es tanto
para la madre como para el feto.
Para la madre: Lesiones del canal de parto
Para el feto: asfixia en sus diferentes grados, trauma obstétrico.
VIII. COMPLICACIONES
De la atención por vía vaginal:
Maternas
Desgarro vaginal.
Perinatales
Sufrimiento fetal.
Retención de cabeza.
Fractura de clavícula.
Parálisis braquial.
342
TRABAJO DE PARTO PROLONGADO
II. DEFINICIÓN
Alteración del trabajo de parto caracterizado por la falta de progresión del feto por causas
mecánicas o dinámicas, prolongándose por encima de las 12 horas.
Se manifiesta porque la curva de alerta del partograma se desvía hacia la derecha 1.
Etiología:
Entre las causas frecuentes tenemos:
Desproporción céfalo pélvica.
Mala presentación o situación fetal.
Uso de sedantes uterinos.
Ayuno prolongado.
Distocias cervicales y de contracción 3
Fisiopatología
Se caracteriza por una detención o enlentecimiento de la progresión del trabajo de parto
debido a la disminución de las contracciones uterinas en su frecuencia, intensidad o
duración.
La frecuencia es de 0.33% a 1.5% de los partos 6
V. DIAGNÓSTICO
Observar los siguientes signos de alarma 6:
La curva de dilatación del trabajo de parto se desplaza hacia la derecha haciéndose
más plana.
Disminución de la intensidad, frecuencia o duración de las contracciones uterinas.
Detención de la dilatación o el descenso.
Formación de un anillo de contracción doloroso en el útero que se puede
Evidenciar al examen clínico.
Duración del parto mayor de 12 horas.TRABAJO DE PARTO PROLONGADO
• Fase latente prolongada:
343
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO 7
Alteraciones de la fase latente
Fase latente prolongada:
Evidencia de actividad uterina sin inicio de la fase activa por un periodo mayor de 20
horas en primíparas y 14 horas en multíparas.
Alteraciones de la fase activa
Mediante el tacto vaginal y la lectura del partograma con curva de alerta se pueden
detectar las siguientes alteraciones:
Por enlentecimiento
Fase Activa Lenta o Prolongada: Es aquella en que la dilatación cervical avanza
con una velocidad menor de 1 cm/hora, durante la fase activa del trabajo de parto.
En promedio se considera si esta fase dura más de 12 horas en primíparas y 8 horas
en multíparas
b. Retraso del Descenso o Descenso lento: Cuando la presentación fetal
desciende menos de 1 cm/hora en nulípara y menos de 2cm/hora en multíparas,
durante la fase activa del trabajo de parto.
Por detención
a. Detención de la Dilatación: Es aquella en la cual la dilatación se interrumpe o
detiene en la fase activa en dos horas o más.
b. Detención del Descenso: Es aquella en que no existe progreso del descenso del
polo fetal en una hora o más tanto en nulíparas como en multíparas,
VII. MANEJO 4
Deben seguirse los siguientes objetivos:
- Detectar oportunamente los casos en riesgo.
- Detectar la patología del trabajo de parto oportunamente
- Llevar al mínimo el riesgo de morbilidad.
344
b. Monitorear la estimulación del trabajo de parto utilizando el partograma con curva
de alerta de la OMS.
VIII. COMPLICACIONES 5
Maternas
Hemorragias por desgarros cervicales: Proceder a la reparación mediante sutura si es
que el desgarro es sangrante con catgut crómico cero y de acuerdo al nivel de
complejidad. En algunos casos el sangrado puede cohibirse mediante la compresión con
pinzas.
Rotura uterina: Amerita reparación quirúrgica en sala de operaciones.
Lesión de partes blandas: debe de ser suturada en caso de existir hemorragia
Fetales
Sufrimiento fetal.
Asfixia.
Trauma obstétrico: Lesiones neurológicas y anatómicas.
X. PRONÓSTICO.
Favorable cuando la intervención es oportuna.
345
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
1. Cifuentes B., Rodrigo. Ginecología y Obstetricia Basada en la Evidencia. Distribuidora Ltda.,
Bogotá – Colombia, 2002.
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7. Normas y Procedimientos en la Atención Obstétrica. Instituto Materno Perinatal – Maternidad
de Lima. Lima-Perú. 1995.
346
PARTO PRECIPITADO
I. DEFINICIÓN.
Duración total del trabajo de parto de menos de tres horas.
II. FRECUENCIA:
Esta anormalidad ocurre en el 10% de los partos, normalmente solo se hace el
diagnostico en el puerperio al analizar el trabajo de parto de la paciente.
III. ETIOLOGIA:
Hiperactividad uterina con disminución de la resistencia del canal blando del parto.
V. CUADRO CLINICO:
a) Diagnostico: Dilatación cervical mayor de 3 centímetros por hora en nulípara o 10
centímetros por hora en multíparas.
b) Signo de alarma: La presencia de taquisistolia.
c) Complicaciones: puede causar laceración del cervix, vagina y/o perine. El rápido descenso y
parto del infante que no permite al tejido una adecuada adaptación al producto.
Puede haber hemorragia como producto de laceración y/o hematoma del cervix,
vagina o perine.
Infección puerperal como producto del parto aséptico.
347
IX. FLUXOGRAMA
Evaluación
medica
PARTO
NO Atención parto
PRECIPITADO normal
SI
Evaluación
medica
NO
HEMORRAGIA Atención parto
PUERPERAL
normal
SI
Revisión de canal
vaginal y cervical
348
X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Gonzáles Bosquet. Editorial masson 2006.
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ection_1A.htm).
349
PARTO VERTICAL
I. NOMBRE Y CODIGO
Parto Único Espontáneo O80
Parto Único Espontáneo, presentación cefálica de vértice O80.0
Parto Único Espontáneo, sin otra especificación O80.9
II. DEFINICIÓN
La atención del parto es un conjunto de actividades y procedimientos dirigidos a dar como
resultado madres y recién nacidos en buenas condiciones.
PARTO:
Expulsión del producto de la concepción mayor de 22 semanas y sus anexos.
PARTO EUTÓCICO:
Proceso de inicio y evolución espontánea, con una duración adecuada y en el que los
factores del trabajo de parto interactúan de forma normal, culminando con la expulsión por
vía vaginal del producto de la concepción único, en presentación cefálica de vértex, con
sus anexos completos.
PARTO DISTÓCICO:
Parto con progreso anormal debido a inadecuada interacción de los factores que intervienen
en él y que culmina por vía vaginal y/o abdominal.
PARTO VERTICAL
El parto vertical es aquel en el que la gestante se coloca en posición vertical (de pie, sentada,
apoyando una o dos rodillas, o de cuclillas), mientras que el personal de salud que atiende
el parto se coloca delante o detrás de la gestante, espera y atiende el parto. Esta posición
permite al producto que actúa como vector final resultante de las fuerzas del expulsivo,
orientarse principalmente al canal del parto y de esta manera facilita el nacimiento,
disminuyendo los traumatismos en el recién nacido.
INTERCULTURALIDAD
Según la OPS significa una relación entre varias culturas diferentes que se realiza con
respeto y horizontalidad, es decir que ninguna se pone arriba o debajo de la otra. En esta
relación intercultural, se quiere favorecer que las personas de culturas diferentes se
puedan entender mutuamente, comprendiendo la forma de percibir la realidad y el mundo
de la otra, de esta manera se facilita la apertura para la escucha y el enriquecimiento mutuo.
La interculturalidad está basada en el diálogo, donde ambas partes se escuchan, donde
ambas partes se dicen y cada una toma lo que puede ser tomado de la otra, o sencillamente
respeta sus particularidades e individualidades. No se trata de imponer, de avasallar, sino
de concertar.
III. FRECUENCIA
La DIRESA Ayacucho reporta que los 2300 partos domiciliarios ocurridos en el año 2004 fueron
atendidos verticalmente, lo que representa el 28% del total de partos ocurridos en la Región
Ayacucho; teniendo experiencias de trabajo en los Centros de Salud de Vilcashuamán y San
José de Secce. En la DIRESA Cajamarca, el registro del año 2003 de partos verticales
alcanzó el 9.3% de todos los partos atendidos por personal de salud, tanto en domicilio como
en el establecimiento de salud. Para el año 2004 se incrementó a 14.8%.
En el INMP el año 2012 se atendieron 1239 partos vaginales en posición vertical, lo cual
constituye el 14% del total de partos vaginales.
350
IV. FACTORES A TOMAR EN CUENTA PARA SELECCIONAR A UNA PACIENTE PARA
UN PARTO VERTICAL
Saber cuándo debe permitirse el parto vertical a una mujer y cuando no, es de primordial
importancia para el buen éxito del manejo de la paciente.
INDICACIONES
1. Gestante sin complicación obstétrica
2. Presentación cefálica del feto
3. Compatibilidad feto pélvica
CONTRAINDICACIONES
Son todas aquellas complicaciones que pueden tener como indicación la cesárea, entre
ellas las más frecuentes son:
1. ANTECEDENTES
a) Número de cesáreas previas: Se debe seleccionar a pacientes con sólo una
cicatriz previa. Más de dos, triplica la posibilidad de dehiscencia de histerorrafia.
2. EMBARAZO ACTUAL
Incompatibilidad feto pélvica
Sufrimiento fetal
Feto en podálico
Embarazo gemelar
Distocia de presentación
Distocia de cordón
Distocias de contracción
Macrosomía fetal
Prematurez
Hemorragia del III Trimestre (placenta previa ó desprendimiento prematuro de la
placenta)
Ruptura Prematura de Membranas con cabeza alta
Embarazo post término
Preeclampsia severa, eclampsia
351
b. Médico Pediatra
c. Obstetriz
d. Enfermera con competencias para la atención neonatal.
e. Técnico de enfermería con competencias para apoyar la atención obstétrica y
neonatal
6) Infraestructura: Sala de partos con los equipos e instrumental necesarios:
a. Camilla ginecológica y materiales para atención de parto con adecuación
cultural (Camilla para parto vertical, un asiento de madera circularde 30x45 cm
de altura y dos sillas)
b. Acondicionamiento del ambiente con luz tenue y temperatura agradable
(aproximadamente 24°C), proporcionando calor con estufas u otro sistemas
de calefacción.
c. Protección de ventanas con cortinas de colores y material adecuados a la
realidad local
d. Paredes pintadas con colores no claros.
e. Incubadora fija y de transporte.
f. Detector de latidos fetales Doppler.
g. Equipo de reanimación neonatal.
h. Aspirador de secreciones.
i. Fuente de calor para el recién nacido Oxigeno y accesorios.
j. Equipo de atención de parto
k. Tensiómetro y Estetoscopio.
l. Estetoscopio biauricular.
m. Ropa para atención de parto (mandilón de plástico, mandilón de tela, gorras,
mascarillas, botas, 2 toallas, tres en uno, campo estéril).
n. Cinta del CLAP.
o. Termómetro.
p. Reloj.
7) Medicamentos:
a. Set de medicamentos para el parto
b. Medicinas tradicionales (timolina, agua florida, aceite rosado, mates calientes
como muña, cedrón, ruda, matico, orégano, apio, etc), todos estos elementos
son considerados por la población andina y amazónica como necesarios para
evitar las complicaciones.
8) Materiales e insumos:
a. 4 pares de guantes estériles.
b. 8 Gasas 20 x 15 cm.
c. Solución con yodo povidona.
d. 2 Jeringas de 10 cm.
e. Clamp.
f. Jeringa de tuberculina.
g. Alcohol y algodón.
h. Sonda para evacuar vejiga.
i. Equipo de venoclisis.
j. Abocath Nº 18 x 1.5.
k. Esparadrapo, de preferencia antialérgico.
352
- Elaborar el plan de parto con la participación de la gestante para lograr que ella y su
familia se interesen en dar solución a los aspectos críticos que enfrentan en el
embarazo y en el parto, a partir de los recursos familiares y comunitarios disponibles.
Se debe consignar en la ficha:
o Datos de filiación de la gestante
o Fecha probable de parto
o Establecimiento en la que realiza su atención prenatal
o Resultados de los análisis
o Lugar donde se atenderá el parto
o Que posición prefiere para que se le atienda el parto
o Medio de transporte
o Personas que le ayudaran en el traslado
o En caso de requerir sangre quién hará la donación
Recepción de la Gestante
Brindar una cálida bienvenida, explicarle los procedimientos de manera sencilla,
respetando sus creencias, costumbres y evaluando la posibilidad de considerarlas
para mejorar la relación del profesional de salud con la gestante.
Verificar la información respecto a su gestación en la historia clínica y tarjeta de
atención prenatal (antecedentes de la gestación)
Identificar signos de alarma
Controlas las funciones vitales
Realizar la evaluación obstétrica y el examen pélvico
Determinar el inicio de trabajo de parto
Permitir el ingreso de un acompañante elegido por la gestante, que puede ser su
pareja, madre, suegra u otro familiar. De no contar con el acompañamiento de un
familiar, se podrá involucrar a los integrantes de las redes sociales de apoyo a la
gestante, siempre con el consentimiento de la misma.
El personal de salud informará al familiar o acompañante sobre su rol y
responsabilidades durante la permanencia de la gestante, en particular durante el
parto.
El personal debe permitir que la mujer pueda tomar algunos alimentos ligeros
durante e inmediatamente después del parto y de preferencia calientes que le
proporcionen energía. Estos brindarán una sensación de calor, lo cual es favorable
en el progreso del parto
353
Control de descenso de la cabeza fetal (técnica de los quintos).
Tacto vaginal cada 4 horas, siempre y cuando la progresión del parto sea normal
(procurar no hacer más de 4 tactos). Salvo los siguientes casos:
o Cuando la intensidad y frecuencia de las contracciones decrece
o Cuando hay signos de que la mujer quiere pujar
Auscultación fetal con Doppler cada 30 minutos. Si se detecta alteración de los LF,
realizarlo cada 10 minutos.
Control horario de presión arterial, pulso, temperatura y frecuencia respiratoria.
No realizar ruptura artificial de membrana cuando la evolución del parto es normal.
Si se detecta algún signo de alarma del trabajo de parto, realizar el tratamiento según
patología.
Tratar en lo posible de realizar los tactos vaginales explicando siempre el por qué de
los mismos y ganarse la confianza de la gestante y familiares, ser prudentes y
tolerantes al realizar este procedimiento.
354
Verificar si hay presencia de cordón alrededor del cuello. En caso de encontrarse
cordón suelto, deslícelo por encima de la cabeza. Si está ajustado, píncelo con dos
pinzas y córtelo.
No aspirar rutinariamente solo si se evidencia líquido de cualquier característica que
produzca obstrucción de las vías aéreas, usar la perilla de goma o aspirador
mecánico y lo realizara el personal de neonatología.
Permita que la cabeza del bebé rote espontáneamente.
Parto del hombro, coloque las palmas de la mano a cada lado de la cabeza del bebé
(zona de los parietales del bebé). Dígale a la mujer que puje suavemente con la
próxima contracción para extraer el hombro anterior y luego el posterior.
Sostenga el resto del cuerpo del bebé, con una mano, mientras éste, se deslice hacia
afuera.
Coloque al recién nacido sobre el abdomen de la madre iniciando el contacto precoz e
iniciar el secado con el campo de felpa precalentado, clampar el cordón umbilical y
cortar.
Colocar el niño sobre el tórax de la madre hasta por treinta minutos para estimular el
pezón, lo que ayuda a mejorar la relación madre-niño y el inicio precoz de la lactancia
materna en recién nacido sin signos de alarma.
Puerperio Inmediato
Control de la puérpera en sala de partos o puerperio inmediato:
o Las 2 primeras horas: cada 30 minutos.
Se controla:
o Presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria y temperatura.
o Vigilar rigurosamente la contracción uterina y el sangrado vaginal.
o Masaje uterino.
De presentarse sangrado excesivo, o alguna alteración en los signos vitales, verificar
contracción uterina (atonía uterina), revisión de canal del parto (presencia de desgarro,
etc).
Brindar comodidad a la puérpera ubicándola en una habitación acondicionada
expresamente, donde haya calor y poca luz.
355
Se permitirá la ingesta de alimentos y líquidos de acuerdo a las necesidades,
posibilidades y costumbres de la mujer, promoviendo una alimentación balanceada
utilizando los recursos propios de la zona.
VIII. COMPLICACIONES
En la atención del parto vertical podrían presentarse las siguientes complicaciones:
Aumento de sangrado cuando no se utiliza oxitocina para el alumbramiento
Laceraciones a nivel del periné
Salida brusca del feto
Prolapso de cordón
Procidencia de miembros superiores
Distocia de hombros
En caso de presentarse alguna de estas complicaciones realizar el manejo adecuado.
356
IX. FLUXOGRAMA
Identificación de la gestante
Evaluación por personal
SI ¿Requiere atención NO
de parto?
Pasa a Centro Evaluación por Médico
Obstétrico Determinar qué familiares
GO del Sector
participarán en el parto
¿El expulsivo y el
SI alumbramiento presentan NO
complicaciones?
Actuar según Atender el
protocolos alumbramiento y al RN
Preguntar el destino de la placenta, si la mujer desea permitirle colocarse una faja y/o un
Atender el Puerperio
357
X. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Herrera Castañeda, E. Obstetricia basada en las evidencias. Normas de manejo. Centro
editorial Catorce. Colombia. 2002. Pg. 20 - 24.
2. Sifuentes B., Rodrigo. Ginecología y Obstetricia basadas en evidencias. Distribuna
limitada. 2002. Colombia. Pg. 421 – 433.
3. Gabbe, S. Obstetricia. Tomo I. Marbán libros. 2012. España.
4. Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria
Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. Guías de Práctica Clínica para la atención de
Emergencias Obstétricas según nivel de capacidad resolutiva: Guía Técnica. Lima 2007
5. Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria
Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. Norma Técnica para la Atención del Parto
Vertical con Adecuación Intercultural (NT N°033-MINSA/DGSP-V.01) Lima 205
6. Gupta JK, Hofmeyr GJ. Posición de la mujer durante el período expulsivo del trabajo de
parto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008.
Oxford, Update Software Ltd.
7. Servicios de Salud Araucaria IX Región. Ministerio de Salud de Chile. Primer Encuentro
Nacional de Salud y Pueblos Indígenas. OPS-OMS. Saavedra Chile, 1996
8. Boguñá Ponsa JM, Lailla Vicens JM. Asistencia al parto normal. En: González Merlo J, Lailla
Vicens JM, Fabré GE, González BE. Obstetricia. Barcelona: Elsevier Masson; 2006. p. 285.
9. González BE, Rocha OM. Posiciones maternas durante el parto. Alternativas a la posición
ginecológica. Madrid: Biociencias; 2005.
10. Calderón J, Bravo J, Albinagorta R, Rafael P, Laura A, Flores C. Parto vertical, retornando a
una costumbre ancestral. Rev Per Ginecol Obstet. 2008;54:49-57.
11. Bruggemann O., Knobel R., Siebert E, Boing A, Andrezzo H. Parto Vertical em hospital
universitário: série histórica, 1996 a 2005. Rev Bras Saude Mater Infant, 2009; 9(2): 189-
196
358
GUIAS DE
PROCEDIMIENTOS
EN OBSTETRICIA Y
PERINATOLOGÍA
359
ATENCIÓN PRENATAL
CIE 10 Z34 – Z35
I. DEFINICIÓN
Es la vigilancia y evaluación integral de la gestante y el feto con acciones sistemáticas y
periódicos, destinados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de los factores que
puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal.
II. CARACTERÍSTICAS
Precoz
Periódico:
o Hasta las 32 semanas: Mensual
o Durante 32 – 36 semanas: Quincenal
o Desde las 37 semanas: Semanal
Integral
Amplia cobertura
III. OBJETIVOS
Evaluar integralmente a la gestante y al feto e Identificar la presencia de signos de
alarma o enfermedades asociadas que requieran un tratamiento especializado para la
referencia oportuna.
Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo.
Prepara física y mentalmente a la gestante para el parto, así como realizar la
estimulación prenatal al fetoo.
Promover el apoyo familiar y social para el cuidado prenatal.
Promover la adecuada nutrición.
Detectar el cáncer de cervix uterino y la patología mamaria.
Promover la salud reproductiva y la planificación familiar.
Prevenir el tétanos neonatal.
Promover la lactancia materna en la crianza del recién nacido.
Realizar el planeamiento individualizado del parto institucional con participación de la
pareja y la familia.
V. PROCEDIMIENTOS
a. Primera consulta prenatal
Debe durar no menos de 20 minutos y comprende
Confeccionar una Historia Clínica prolija, incluyendo:
Anamnesis: Considerar filiación, antecedentes personales de importancia en la gestante,
antecedentes ginecológicos y antecedentes obstétricos y precisar la edad gestacional.
360
Examen clínico general, que incluye corazón, pulmones, riñones y mamas.
Examen obstétrico
Exámenes auxiliares basales (hemoglobina, Grupo sanguíneo y factor Rh, glucosa,
urea y creatinina, reacciones serológicas para sífilis (RPR) e infección por VIH
(ELISA), examen completo de orina, ecografía obstétrica). Cuando sea necesario se
solicitará otros exámenes de acuerdo a las necesidades:
- Toma de muestra para Papanicolaou
- Llenado del carnet perinatal
- Evaluación y control del estado nutricional
- Solicitar evaluación odontoestomatológica
- Iniciar vacunación antitetánica
361
Aumento súbito de peso. Hinchazón de cara, manos y pies.
Pérdida vaginal de líquido amniótico
Náuseas y vómitos intensos o repetidos
Disuria
Disminución o ausencia de movimientos fetales
Descompensación de algún factor intercurrente
Contracciones uterinas antes de las 37 semanas de gestación
VII. Seguimiento
El CPN en gestantes sin factores de riesgo debe realizarse en los servicios de salud de I
nivel
El CPN en gestantes con factores de riesgo se realizaran en la Institución.
362
VIII. FLUXOGRAMA DE LA ATENCIÓN PRENATAL
H.C. Exhaustiva
1ra. Consulta Med. Preventiva
Exam. Laboratorio
Ecografía
PAP
362
CONTROL PRENATAL EN ADOLESCENTES
CIE 10: Z35.6
I. DEFINICIÓN
La gestación en adolescentes es aquella que ocurre en mujeres de diez a diecinueve años
11 meses. Se clasifica en: adolescente temprana, aquella entre los 10 y 14 años; y
adolescente tardia, entre 15 y 19 años.
IV. CARACTERISTICAS
Además de las características de todo control prenatal (Precoz; Oportuno; Racional;
Continuo y Humano) la atención a una madre adolescente conlleva las siguientes
características:
- Abordaje interdisciplinario (participa psicología, asistencia social, consejera en salud
reproductiva, enfermería, nutricionista, abogado especializado). La atención integral
comprende el abordaje de la situación a nivel individual, familiar y comunitario en los
diferentes momentos: gestación, parto, y después del parto y desde las diferentes
dimensiones involucradas en la situación del embarazo: psicológica, social, física y
legal. Debido a esto está involucrado no solo el aspecto salud, sino el aspecto
educativo, laboral y de formación para la vida.
- Activa participación del adolescente y su entorno familiar.
- Enfoque de riesgo: tiene en cuenta factores protectores y factores de riesgo psicosociales
para implementar una intervención adecuada y oportuna para evitar un daño.
- Información adecuada.
363
- Atención personalizada.
- Confidencialidad.
- Información y manejo de aspectos legales.
- Seguimiento institucional y comunitario.
- Información, prevención y manejo de casos de violencia.
Toda atención prenatal debe ser brindada por personal asistente del instituto.
VI. PROCEDIMIENTOS.
PRIMERA CONSULTA:
Admitida en el consultorio externo del INMP, la gestante adolescente, previa a su consulta
médica deberá tener consulta con consejería, psicología y asistenta social.
La Consejera abordara aspectos de salud reproductiva, consejería en planificación
familiar, consejería para pruebas serológicas, detección de factores de riesgo
psicosociales y de manera especial actividad educativa con respecto al examen
ginecológico a fin de evitar el temor a este.
Asistenta Social: Establece el riesgo social de la paciente. Evalúa la cobertura por el SIS. Orienta
y refiere el aspecto legal en cada caso (aspecto del fiscal; identificación documentaria). Realiza la
visita domiciliaria y coordinaciones extrahospitalarias de ser el caso.
Consulta médica: Debe durar no menos de 30 minutos, con la presencia de algún familiar
directo de preferencia los padres y principalmente durante el examen medico, verificando e
impartiendo actividad educativa con respecto a documentos de identidad. Esta primera
consulta consiste en confeccionar una historia clínica prolija incluyendo:
- Detección de problemas psicosociales para su abordaje interdisciplinario, con especial
énfasis en diagnosticar:
• Dificultades para completar el desarrollo psicosocial normal y cubrir sus
necesidades corporales.
• Dificultades para completar los estudios y establecer la vocación.
• Dificultad para continuar la actividad laboral, con compromiso de la capacidad
económica.
364
• Dificultad para constituir una familia estable.
• Dificultad para criar, educar y mantener un hijo sano que alcance su verdadero
potencial vital.
• Problemas derivados de violencia sexual, familiar y/o problemas médicos
psiquiátricos.
• Relación afectiva con pareja.
• Relacióm emocional con el ambarazo actual.
• Soporte social de este embarazo (madre rol tutelar)
365
- Solicitar dosaje de glucosa entre las 26 y 28 semanas.
- Iniciar estimulación prenatal desde las 12 semanas y preparación psicoprofiláctica del
parto (desde las 22 semanas).
- Indagar sobre partida de Nacimiento, DNI ú otra documento importante.
- Informar sobre el SIS.
b. A partir de las 28 semanas :
- Determinar la situación, posición, presentación fetal
- Control de latidos cardíacos fetales.
- Interrogar sobre la presencia de movimientos fetales (desde las 18 y 20 semanas).
c. A partir de las 35 semanas :
- Pelvimetría interna y valoración feto – pélvica en primigrávidas.
- Determinación del encajamiento fetal.
- Reevaluación del estado general materno.
- Actualizar exámenes auxiliares, según criterio médico.
- Solicitar pruebas de bienestar fetal, según caso.
- Solicitar riesgo quirúrgico y programar para cesárea electiva los casos necesarios.
IX. SEGUIMIENTO
- El CPN en gestantes adolescentes por ser un factor de riesgo debe realizarse de
preferencia en la Institución. Esto es obligatorio en todas las adolescentes tempranas
y/o aquellas que han tenido historia de hospitalización.
- Fomentar el seguimiento extrainstitucional con redes de soporte.
366
X. FLUXOGRAMA
367
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Casini S, Gustavo A, Sainz L, Hertz M, y Andina E. Guía de control prenatal de embarazo
normal. división Obstetrica Hospital materno infantil Ramón Sardá.
2. CLAP-OPS/OMS: Tecnologías Perinatales. Publicación Científica CLAP. Montevideo-
Uruguay,1990
3. Eisenberg, A., Murkoff, H., Hathaway, S. What to Expect When you’re Expecting. Second
Edition. Workman Publishing, New York, 1991
4. Pacheco Romero, José. Obstetricia-Manual. 5ta. Edición, Lima-Perú, 1994
5. World Health Organization (VMO) 1994 Module 1: The Midwife in the Community. En:
Midwifery Training-Field Testing - Version.
6. World health Organization (WHO) - 1994 Module 3: Obstructed Labor. En: Midwifey Training-
Field Testing Version
7. OPS/OMS/UNFPA; 1994 Pautas para la Atención de Emergencias Obstétricas dirigido a
Auxiliares de Enfermería
8. Instituto Nacional Materno Perinatal; Normas y Procedimientos en la Atención Obstétrica.
Lima-Perú. 2006.
368
PARTO VAGINAL EN CESAREADA ANTERIOR
I. NOMBRE Y CODIGO
Atención materna por cicatriz uterina debida a cirugía previa O34.2
Parto vaginal posterior a una cesárea previa O75.7
Parto único por cesárea O82
Parto por cesárea de emergencia O82.1
Parto por cesárea electiva O82.0
Parto por cesárea, sin otra especificación O82.9
II. DEFINICIÓN
Parto vaginal después de cesárease refiere a cualquier mujer que ha experimentado una
cesárea previa que planea tener un parto vaginal en lugar de una cesárea electiva.
III. FRECUENCIA
La mayoría de series publicadas han demostrado una probabilidad de éxito de parto vaginal
en paciente cesareada anterior entre 60 a 90 %1,4, siendo las tasas de éxito más altas
cuando la paciente ha tenido un parto vaginal previo ( tasa de exito de87-90%2,3 )o cuando no
se repite la indicación para la cesárea anterior4, así éstas tasas de éxito concuerda con la
probabilidad de éxito del 65,3 % encontrada en una serie de casos de nuestra institución
6.
1. PERFIL EPIDEMIOLOGICO
La edad materna avanzada, el alto índice de masa corporal (IMC), un elevado
ponderado fetal, edad gestacional avanzada, un corto intervalo internatal y presencia de
preeclampsia en el momento del parto influyen negativamente en el éxito del parto
vaginal1.
2. ANTECEDENTES
a) Número de cesáreas previas:
La mayoría de las mujeres con un parto anterior por cesárea con una incisión
transversal baja son candidatas y deben ser aconsejadas sobre lo
conveniente de realizar una prueba de trabajo de parto (Grado de
Recomendación A).
Los estudios que evaluaroneléxito para parto vaginal en mujeres con más de 1cesárea
anterior transversal baja encontraron tasas de éxito entre 62 % y 89 % y tasas entre 0 %
y 3,7 % para rotura uterina4.
Una mujer con dos cesáreas segmentarias transversas previas sin
complicaciones, con una gestación a término no complicada y sin
369
contraindicaciones para el parto por vía vaginal, puede considerarse candidata al
parto por vía vaginal, aunque está asociado con un riesgo de rotura uterina más
elevado2,3. ( Grado de Recomendación B ).
Hay muchos otros factores que se asocian con una disminución de la probabilidad de
éxito para el parto vaginal en estas pacientes:
Trabajo de parto después de 41 semanas de gestación, peso al nacer mayor de
4000 g; no uso de anestesia epidural, cesárea anterior en gestación pretérmino,
dilatación cervical al ingreso menor de 4 cm, periodo internatal menor de 2 años, edad
materna avanzada, baja estatura, etc3.
370
3. EMBARAZO ACTUAL
Parto pretérmino.
El parto pretérmino tras cesárea anterior tiene tasas de éxito similares al parto a
término, pero con un menorriesgo de ruptura uterina2,3.
Periodo intergenésico
Las mujeres con periodo internatal entre 18 a 24 meses de un parto por cesárea deben
ser informadas del aumento del riesgo de rotura uterina 2,4.
Embarazo gemelar
Se ha observado resultados similares entre mujeres con cesárea anterior con
embarazo gemelar actual que intentan parto vaginal frente a mujeres con cesárea
anterior con embarazo único actual1.
Las mujeres que son candidatas para el parto vaginal doble y que tienen cesárea
anterior con incisión transversal baja, pueden también considerarsecandidatas
para prueba de trabajo de parto1. ( Grado de Recomendación B )
371
una cesáreaprevia, así como de los riesgos y beneficios de realizar una nueva
cesarea2.
El consentimiento informado, preferentemente con documento escrito, es muy
importanteen el plan de parto de la mujer con cesarea previa 1,2,3,4.
Analgesia
La tasade éxito del parto vaginal tras cesárea puede ser mayor si se utiliza analgesia
epidural frente aquellos casos en que no se emplea (73% vs 50%). 1,2
La analgesia epidural puede ser usado como parte del manejo en una prueba de
trabajo de parto( Grado de Recomendación A ).
372
Evaluación postparto
La exploración digital posparto de rutina de la cicatriz de cesáreano es necesario,
excepto cuando existan signos o síntomas sugestivos de rotura uterina 1,4.
El sangrado vaginal excesivo o signos de hipovolemiason posibles signos de rotura
uterina y debe impulsar una evaluación exhaustiva del tracto genital.
IX. COMPLICACIONES
Rotura uterina
Disrupción del músculo uterino que compromete la serosa uterina o que se extiende a la
vejiga o al ligamento ancho3.
Dehiscencia uterina
Disrupción del músculo uterino con serosa uterina intacta
El tipo y la localización de la incisión uterina anterior ayudaa determinar el riesgo de rotura
uterina, así la incidencia de rotura uterina es de 0,2 % a 1,5 % en las mujeres que intentan
prueba de trabajo de parto tras una incisión transversal en el segmento uterino inferior; sin
embargo el riesgoes de 4 % a 9 % con una incisión clásica o incisión en T4.
Además se ha observado que el riesgo de rotura uterina disminuye después del primer
parto vaginal exitoso4.
Los datos indican que el riesgo relativo de rotura uterina ,morbilidad materna,
mortalidadperinatal o morbilidad severa está aumentada en mujeres sometidas a prueba de
373
trabajo de parto después de parto por cesárea en comparación con la cesárea electiva, pero
que el riesgo absolutosigue siendo muy bajo4.
El signo más común de rotura uterinaes el patrón anormalde los latidos cardíacos fetales 1,4.
Otros signos clínicos incluyen el cese de las contracciones, la pérdida del polo de
presentacionfetal, dolor abdominal, sangrado vaginal, hematuria o inestabilidad
cardiovascular materna4.
Una prueba de trabajo de parto después de un parto por cesárea se asocia siempre con un
riesgo de ruptura uterina , y aunque este riesgo sea pequeño, en ningún caso se puede
garantizar un buen resultado4.
El manejo ante la sospecha de rotura uterina es la laparotomía oportunadespués de la
estabilización materna. Una vez producido el nacimiento del producto, la hemorragia
materna debe ser detenida, y si elútero no se puede salvar, puede ser necesaria la
histerectomía4.
La sospecha de rotura uterina requiere atención y laparotomía urgente para
disminuir morbilidad y mortalidad materna y perinatal ( Grado de Recomendación A ).
OTRAS COMPLICACIONES
Las mujeres que optan portrabajo de parto después de una cesárea previa deben ser
informadas de que el parto vaginal en cesareada anterior en comparación con el por
cesárea electiva conlleva alrededor de 1% de riesgo adicional tanto de transfusión de
sangre como de endometritis3.
No se ha encontrado una diferencia estadísticamente significativa entre el grupo de parto
vaginal en cesareada anterior y el grupo de cesárea electiva en relación
a histerectomía, enfermedad tromboembólica o muerte materna3.
374
X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFIAS
1. ACOG Practice Bulletin Nº115 : vaginal birth after previous cesarean delivery. Obstetrics &
Gynecology 2010; 116 (2): 450 – 463
2. SEGO. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Parto vaginal tras cesárea. Protocolos
Asistenciales en Obstetricia. Actualizado en junio de 2010
3. Royal college of Obstetricians and gynaecologista. Birth after previous caesarean birth. Green-
top Guideline No. 45, February 2007
4. SOGC Clinical Practice Guidelines No 155 (Replaces guideline No 147), February 2005. J Obstet
Gynaecol Can 2005;27(2):164–174
5. National Institutes of Health. NIH Consensus Development Conference: vaginal birth after
cesarean: new insights. Bethesda (MD): NIH; 2010.
6. Huertas E, Pocco D. Prueba de trabajo de parto en cesareada anterior. Rev Per Ginecol Obstet.
2010; 56: 284-288
7. Appropriate technology for birth. Lancet. 1985 Aug 24;2(8452):436-7.
375
REVISIÓN DEL CANAL DEL PARTO
I. DEFINICIÓN (6)
Examen del canal del parto, después de un parto vaginal distócico, sangrado vaginal, o
presunción de desgarro vaginal o cervical.
II. PROCEDIMIENTO
• Informar a la puérpera que se va a realizar la revisión del canal del parto.
• Consentimiento informado.
• Evacuar vejiga.
• Higiene vulvo perineal.
• Vía EV segura con ClNa 9‰.
• Administre por separado Petidina 50 mg EV y Diazepan 10 mg EV, y Atropina 0.5
mg EV.
• Luego de aplicar campos estériles, palpar digitalmente posibles desgarrosen paredes
vaginales, fondo de saco vaginal y cuello uterino.
• Revisión de cuello uterino (es útil que un ayudante presione suavementeel fondo uterino):
- Colocar valvas vaginales en pared vaginal anterior y posterior.
- Fijar con dos pinzas Foester el cuello uterino, una a las 12 dela esfera y otra alas 3, limpiar
con gasa y observar.
- Retirar la pinza de las 12 y colocarla a las 6, limpiar y observar.
- Retirar la pinza de las 3 y colocarla a las 9, limpiar y observar.
- Finalmente quitar la pinza de las 6 y aplicarla a las 12, limpiar y observar.
TRAQUELORRAFIA
376
PERINEORRAFIA (SUTURA DE DESGARROS PERINEALES (7)
a. Desgarro de I Grado.
Compromete piel y/o mucosa vaginal.
Solo, si los planos presentan hemorragia requiere sutura.
Se sutura con material reabsorbible ( catgut crómico 2/0) mediante puntos separados.
b. Desgarro de II Grado.
Compromete además del desgarro de I grado, lesión muscular.
La reparación es por planos
El plano muscular se afronta con catgut crómico 0 o 2/0 con puntos separados.
La aponeurosis perineal superficial se sutura en la misma forma anterior.
Suturar piel mediante puntos separados.
d. Desgarro de IV Grado.
Compromete piel y/o mucosa, músculo, esfínter anal externo y mucosa rectal.
Identificar lesión de mucosa rectal.
Reparación en Sala de Operaciones.
Efectuar reparación de mucosa rectal con puntos separados evaginantes con catgut
3/0, aguja atraumática fina.
Sutura fascia pre rectal con catgut crómico 2/0.
Repara el esfínter anal externo, según lo descrito anteriormente.
Continuar reparación con desgarro de II grado.
Realizar tacto rectal y comprobar reparación del esfínter anal externo.
MANEJO POSTOPERATORIO:
El manejo post operatorio va dirigido a producir estreñimiento y evitar la defecación
mínimo por 3 dias.
377
Usar antibióticos para Gram negativos.
Dar dieta rica de residuos sólidos.
Uso de anti diarreicos por 3 días.
La paciente deberá permanecer hospitalizada un mínimo de tres días, en razón del
mayor o menor compromiso del intestino y recto. A los siete días deberá ser
cuidadosamente evaluada en consultorio externo.
III. COMPLICACIONES
Dehiscencia de sutura
Hematoma
Infección
378
IV.REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
379
EXTRACCIÓN MANUAL DE PLACENTA
CPT: 5914
I. OBJETIVO
Retirar la placenta retenida de la cavidad uterina para evitar la hemorragia y la infección.
II. INDICACIONES:
Retención de la placenta por más de 15 minutos con manejo activo y 30 minutos sin
manejo activo luego de producido el nacimiento.
III. CONTRAINDICACIONES:
Sospecha de acretismo placentario.
Falta de capacitación del personal de salud para realizar el procedimiento.
Falta de condiciones físicas y de insumos para realizar el procedimiento.
IV. PROCEDIMIENTO
Consentimiento informado firmado por la paciente.
Los familiares deben estar enterados de la complicación que ocurre y si fuera
necesario firmar un consentimiento escrito a nombre de la paciente.
Canalizar con bránula número 16 ó de mayor calibre y estabilizar hemodinámicamente
(soluciones o sangre).
Administrar oxitocina.
Tomar muestra de sangre (Hemoglobina / Hematocrito) y preparar pruebas cruzadas
frente a la posibilidad de transfundir paquetes globulares.
Brindar apoyo emocional y aliento.
Si se tienen condiciones para una anestesia general de urgencia practicarla, si no, realizar
sedación con 10mg de diazepam diluidos en 10ml de agua destilada y pasar EV lento.
Asepsia y antisepsia local.
ANALGESIA:
Administre Petidina 100mg por vía EV, lentamente.
Diazepam 10mg EV, lentamente (no mezclarlo con la Petidina en la misma jeringa).
ANTIBIÓTICOS:
Administre una dosis única de antibióticos profilácticos.
o Cefazolina 1g EV más Metronidazol 500mg EV.
Si hay signos de infección, administrar:
o Cefazolina 1g EV cada 6 horas
o Gentamicina 5mg/kg de peso EV cada 24 horas (160mg EV diario).
o Metronidazol 500mg EV cada 8 horas
o Si existe fiebre 72 horas después de dar inicio a los antibióticos reevaluar a la
paciente y revisar el diagnóstico.
TECNICA:
Proveer guantes estériles largos que lleguen hasta el codo.
Sostener el cordón umbilical con una pinza. Con una mano, halar el cordón umbilical
con delicadeza hasta que quede paralelo al piso.
Introducir la otra mano en la vagina y hacia arriba dentro de la cavidad uterina (Figura 1).
380
FIGURA 1
Soltar el cordón umbilical y mover la mano con la que era sostenido hacia arriba por
encima del abdomen para sostener el fondo del útero y ejercer una contra tracción
durante la remoción para prevenir la inversión uterina (Figura 2).
FIGURA 2
Mover los dedos de la mano dentro del útero lateralmente hasta ubicar el borde de la
placenta.
Si el cordón umbilical fue desprendido previamente, introducir una mano en la cavidad
uterina. Explorar toda la cavidad hasta detectar una línea de división entre la placenta
y la pared uterina.
Desprender la placenta del sitio de implantación manteniendo los dedos firmemente
unidos y utilizando el borde de la mano para establecer gradualmente un espacio entre
la placenta y la pared uterina.
Proseguir lentamente alrededor de todo el lecho placentario hasta que la placenta
entera se separe de la pared uterina.
Si la placenta no se separa de la superficie del útero mediante un movimiento lateral
suave de las yemas de los dedos en la línea de división, sospechar de una placenta
acreta y proceder con una laparotomía y posible histerectomía total o subtotal
dependiendo de las condiciones de la paciente.
Sostener la placenta y retirar lentamente la mano del útero, arrastrando con ella la
placenta (Figura 3).
381
FIGURA 3
Con la otra mano, continuar aplicando contratracción al fondo del útero, empujándolo
en sentido opuesto al de la mano que se está retirando.
Palpar el interior de la cavidad uterina para asegurarse de que ha extraído todo el
tejido placentario.
Administrar 40 unidades de oxitocina en 1 litro de líquidos EV (solución salina normal o
lactato de Ringer) a razón de 60 gotas por minuto ó 120mU por minuto (entre 100-
500mU de oxitocina por minuto).
Alternativamente utilizar 01amp de carbetocina 100 microgramos VIV diluida en 10 cc
de solución salina.
Pedir a un asistente que masajee el fondo del útero para estimular la contracción
uterina tónica.
Si hay sangrado profuso continuo, administrar 0.2mg de ergometrina IM stat.
Examinar la superficie uterina de la placenta para asegurarse de que está íntegra. Si
falta algún lóbulo o tejido placentario, explorar la cavidad uterina para extraerlo.
Examinar a la mujer cuidadosamente y reparar cualquier desgarro del cuello uterino o
la vagina o reparar la episiotomía.
PROBLEMAS:
Si la placenta queda retenida a causa de un anillo de constricción o si han
transcurrido horas o días desde el parto, puede que no sea posible hacer entrar toda
la mano en el útero.
Extraer la placenta en fragmentos utilizando dos dedos, una pinza foersters o
una cureta gruesa.
382
V. COMPLICACIONES
Hemorragia masiva que puede conducir al shock e incluso a la muerte cuando no se
ha identificado apropiadamente el acretismo y se procede a realizar la extracción de la
placenta.
Inversión uterina.
383
MADURACIÓN CERVICAL
II. INDICACIONES:
Embarazo prolongado
Hipertensión gestacional
Preeclampsia
Rotura prematura de membranas
Corioamnionitis
Restricción del crecimiento intrauterino
Oligohidramnios
Diabetes
Obito fetal
Otros que impliquen riesgos maternos o fetales
384
Sistema de puntuación de Bishop modificado (Puntuación de Calder)
Factor
0 1 2 3
Dilatación (cm) <1 1–2 3–4 >4
Borramiento (%) 0 - 30 40 - 50 60 - 70 > 80
Estación -3 -2 - 1, 0 + 1/ + 2
Consistencia Firme Intermedia Blanda -
Posición cervical Posterior Media Anterior -
g. Administrar Misoprostol 25 µgrs vía vaginal.
h. Revaluar a las 6 horas: Realizar tacto vaginal y verificar cambios cervicales.
i. Si puntaje de Bishop es mayor de 7 proceder a inducción de trabajo de parto
j. Si puntaje de Bishop es menor de 7, se puede administrar una segunda dosis de
Misoprostol 25 µgrs vía vaginal
k. Reevaluar a las 6 horas: Realizar tacto vaginal y verificar cambios cervicales
l. Si puntaje de Bishop es mayor de 7 proceder a inducción de trabajo de parto
m. Si puntaje de Bishop es menor de 7, se puede administrar una tercera dosis de
Misoprostol 25 µgrs vía vaginal
n. Reevaluar a las 6 horas: Realizar tacto vaginal y verificar cambios cervicales
o. Si puntaje de Bishop es mayor de 7 proceder a inducción de trabajo de parto
p. Si puntaje de Bishop es menor de 7, considerar una maduración cervical fallida
q. Se puede volver a repetir un nuevo ciclo de administración de misoprostol después de
24 horas.
r. Si con el nuevo ciclo de administración de misoprostol el puntaje de Bishop es menor
de 7 considerar maduración cervical fallida
V. COMPLICACIONES 19,24,30,33,38,40,44,45,46,50,51:
a. Taquisistolia
b. Hipertonía uterina
c. Sindrome de hiperestimulación uterina
d. Desprendimiento prematuro de placenta
e. Síndrome de aspiración meconial
f. Sufrimiento fetal agudo
g. Depresión neonatal
h. Atonía uterina
385
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388
MADURACIÓN CERVICAL, INDUCCIÓN Y CONDUCCIÒN DEL TRABAJO DE PARTO
I. DEFINICIÓN:
MADURACIÓN CERVICAL: Consiste en facilitar el proceso de reblandecimiento,
borramiento y dilatación del cérvix con la finalidad de aumentar la probabilidad de éxito de
una inducción de parto. Se debe usar cuando es estado del cérvix es desfavorable para la
inducción.1
El estado del cérvix puede ser determinado mediante el score de BISHOP3. Un cérvix
favorable implica una alta probabilidad de inicio espontáneo de la labor o probabilidad de
éxito de una inducción4. Para inducción se recomienda un score de 7 o más1.
INDUCCIÓN: Iniciar artificialmente contracciones uterinas que conducen a dilatación e
incorporación con el fin de obtener el parto vaginal antes del inicio espontáneo de la labor.
Es una opción terapéutica cuando los beneficios de acelerar el parto superan los riesgos
de continuar con el embarazo 1. Debe realizarse solo cuando exista una indicación médica
clara y los beneficios superen a los potenciales riesgos de esta intervención, y en lo
posible en establecimientos de salud con capacidad quirúrgica2.
ACENTUACIÓN: Generación artificial de contracciones uterinas adecuadas durante el
trabajo de parto de inicio espontáneo o inducido. Se debe informar a las gestantes en cuanto
a indicaciones, riesgos y beneficios, métodos propuestos, acciones en caso de fracaso y
riesgos de no permitir una intervención, además debemos asegurarnos de
obtener el consentimiento informado4,5.
II. EPIDEMIOLOGIA
Más del 22% de gestantes en los Estados Unidos6.Según OMS aproximadamente el 10%
del total de partos2
III. INDICACIONES1
- Embarazo mayor de 41 semanas.
- Ruptura prematura de membranas
- Corioamnionitis
- Trastornoshipertensivos del embarazo
CONDICIÓN MÉDICA MATERNA
- Diabetes mellitus
- Enfermedad renal
- Enfermedad pulmonar crónica
- Hipertensión crónica
- Colestasisintrahepática del embarazo.
- Síndrome antifosfolipídico.
- Enfermedad materna grave.
COMPROMISO FETAL
- RCIU
- Isoinmunización
- Oligohidramnios
- Óbito fetal
RAZONES LOGÍSTICAS
- Riesgo de parto precipitado
- Residencia muy distante a los servicios de salud
- Factores psicosociales
IV. CONTRAINDICACIONES 1
389
Incluyen las de un parto vaginal de inicio espontáneo.
AMNIOTOMIA
Ruptura artificial de membranas para iniciar o acelerar el parto por lo que también puede
usarse para acentuación del parto. Puede aplicarse aisladamente especialmente en
multíparas, o combinada con oxitocina8. En nulíparas, asociar oxitocina inmediatamente
producida la amniotomia comparada con la administración después de las 4 horas
incrementó la tasa de parto vaginal en las próximas 12 horas 9 sin embargo aún existe
insuficiente evidencia en cuanto a su seguridad y eficacia9.
OXITOCINA
Utilizada tanto para inducción como para acentuación. La respuesta uterina comienza de 3
a 5 minutos de infusión endovenosa, un nivel constante de oxitocina en plasma se
consigue tras 40 minutos10. Predictores de éxito de inducción con oxitocina son: dilatación
avanzada, multiparidad y mayor edad gestacional así como un bajo índice de masa
corporal 9. Dosis máxima recomendada es de 20 mUI antes de exceder esta dosis
reevaluación por especialista 11 ante la posibilidad de efectos secundarios.
Los regímenes de bajas dosis con menor frecuencia de aumento de dosis producen
menos taquisistolia concambios en la FCF 12.Regímenes de dosis altas se asocian a una
labor más corta, menos corioamnionitis y menos cesáreas debidas a distocia13, 14. La
oxitocina se administra diluyendo 10 UI en 1000 cc de solución salina obteniéndose una
concentración de 10 mU/ml, y debe administrarse con bomba de infusión para mayor
precisión 1.
MISOPROSTOL
Ha sido asociado a: 15
- Más partos dentro de las 24 horas
- Menor uso de analgesia epidural
- Más taquisistolia con o sin cambios en los LCF.
390
Su uso comparado versus oxitocina endovenosa está asociado a mayor probabilidad de
parto vaginal dentro de las 24 horas, menor riesgo de cesárea y menor riesgo de
APGAR < 7 a los 5 minutos2.
Dosis recomendadas para maduración e inducción2: 25 mcg. Vía transvaginal a
intervalos no menores de 6 horas.
Mayores dosis incrementan el riesgo de taquisistolia con desaceleraciones en los LCF1.
No se recomienda su uso en gestantes con cesárea previa 2
CATETER FOLEY
Colocado antes de inducción con oxitocina significativamente reduce la duración del
trabajo de parto resultando en un menor riesgo de cesárea. Puede ser considerado en
mujeres con cesárea previa11 combinado con oxitocina es un método alternativo cuando
las prostaglandinas como misoprostol están contraindicados2. Contraindicado en casos de
placenta de inserción baja. Enmujeres con un cuellomuy desfavorable, su usoparece
reducir la tasa de falla de inducción cuando se compara con inducción conla oxitocina sola
16
VI. COMPLICACIONES
TAQUISISTOLIA
Presencia de más de 5 contracciones en 10 minutos promediado sobre un control de 30
minutos. Siempre debe ser valorada la presencia o ausencia de desaceleraciones en los
latidos cardiacos fetales. Los términos hipercontractilidad e hiperestimulación deberían de
dejarse de lado recomendándose el uso de taquisistolia con o son desaceleraciones1.
Son más frecuentes con misoprostol que con oxitocina:
Taquisistolia con o sin cambios en la FCF 15.
Rotura uterina (evitar su uso en tercer trimestre17, 18.
Líquido amniótico meconial 15,19.
Si se encuentra taquisistolia y monitoreo electrónico fetal patológico con categoría III y no
responde a las medidas correctoras de rutina (decúbito lateral izquierdo, hidratación
endovenosa y soporte oxigenatorio) cesárea de emergencia debería ser considerarda20.
Los efectos secundarios de la oxitocina son dosis dependientes. Taquisistolia y categorías
II y III en el MEF son lo más frecuente. Intoxicación hídrica es un evento raro con dosis
habituales para inducción1.
CATÉTER FOLEY PUEDE PRODUCIR:
- Sangrado si placenta es de inserción baja21.
- Ruptura de membranas
- Morbilidad febril
- Desplazamiento de la presentación fetal 22
LOS RIESGOS ASOCIADOS A AMNIOTOMIA INCLUYEN:
- Prolapso y compresión de cordón umbilical.
- Corioamnionitis
- Rotura de vasa previa
La FCF deberá evaluarse antes y después de amniotomia
Estimulación bilateral de pezón puede producir taquisistolia con cambios en la FCF por lo
que no se recomienda si en ausencia de monitoreo 1.
VII. INDUCCIÓN FALLIDA
No existe consenso sobre los criterios para definirla4 sin embargo habitualmente se
considera a la ausencia de un adecuado patrón de contracciones, dilatación o descenso
de la presentación a pesar de la dosis habitual del agente utilizado. Después de tres
inducciones fallidas podría considerarse terminar la gestación por cesárea.
Opciones de manejo incluyen: 4
391
Discutir las opciones con la paciente
Evaluar el estado clínico materno
Estimar el bienestar fetal con cardiotocografía
Intentar una nueva inducción
Cesárea
VIII. RECOMENDACIONES DURANTE ACENTUACION 11
Asignar un personal de obstetricia a cada gestante
Registrar MEF una vez iniciada la infusión de oxitocina
Utilizar bomba de infusión para asegurar una exacta velocidad de administración
Objetivo: alcanzar 3 – 4 contracciones en 10 minutos que duren 40 – 60 segundos con
intervalos no menores de 60 segundos entre cada contracción.
Marcar los cambios de dosis clara y simultáneamente en la hoja del MEF y/o registro
intraparto.
392
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20. Macones GA, Hankins GDV, Spong CY, Hauth J, Moore T The 2008 NationalInstitute of
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theunfavorablecervixwithextraamnioticcatheterballoon: clinicalexperience and review.
ObstetGynecolSurv 1996;51:621–7. (Level III)
393
AMNIOTOMÌA
I. DEFINICIÒN:
Rotura o perforación artificial de la membrana corioamniotica mediante una pinza o
gancho, la apertura realizada en las membranas se pueden ampliar mediante disección roma
con el dedo del explorador 1,2,3.
V. PROCEDIMIENTO12
Asepsia genital
Introducción de los dedos índice y medio de la mano derecha dentro del cérvix,
buscando la protrusión de las membranas y evaluando la condición del cérvix.
Percatarse que no exista cordón delante de la presentación.
Con la mano izquierda se introduce, guiada por los dedos de la mano derecha, el
amniòtomo, con la orientación hacia arriba.
Si la presentación esta encajada, realizar la amniotomía durante la contracción uterina;
si no lo esta, realizarla en el intervalo entre dos contracciones, procurando que el
agujero hecho sea lo mas pequeño posible.
Con un movimiento de angulaciòn se desgarran las membranas.
La maniobra puede acompañarse de una moderada compresión del fondo uterino.
Los dedos no se retiran que se comprueba la salida de líquido amniótico y que no se
ha producido prolapso funicular.
Es aconsejable que la salida de líquido sea lenta y no tumultuosa.
Controlar la frecuencia cardiaca fetal antes y después de la amniotomía.
394
VI. COMPLICACIONES 7,12,13,14,15
Laceración del cordón umbilical
Prolapso de cordón.
Alteraciones de la FCF.
Infección ascendente materna fetal.
Laceraciòn del cérvix.
Laceraciòn de la pared vaginal.
395
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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12. Gabbe N. Obstetrics: Normal and Problem Pregnacies, 5ª edic. Philadelphia, Pennsylvania.
2007.
13. Franks P. A randomized trial of amniotomy in active labor. J Fam Pract 1990;30:49-52.
14. Ingelman Sundberg A, lindaren L. Intrauterine measurement of pressure during labor. J Obst
Gynaec Brit Emp. 1965; 62: 629.
15. Schwarcz R. Strada E. Pressure exerted by uterine contractions on the head of the human
fetus during labor. Perinatal Factors Affecting Human Development, PAHO 1969; 185: 115.
396
AMNIOSCOPIA
I. DEFINICIÓN
Prueba que consiste en observar a través de las membranas intactas del producto de las
características del líquido amniótico por el amnioscopio, en gestantes con dilatación cervical.
II. OBJETIVO:
Observación de las características del liquido amniótico
Diagnostico de rotura de membranas
Obtención de muestra de sangre fetal
III. INDICACIONES
En todo los embarazos de riesgo elevado a partir de las 36 semanas de
gestación:SFA, Embarazo Prolongado,RCIU,Insuficiencia placentaria,Distocia
funicular,HIE.
Ante un cardiograma prenatal prepatológico o patológico.
A partir de las 40-41 semanas
Ante prepartos insidiosos, con concisiones locales desfavorables para la inducción.
No debe ser practicada antes de las 36 semanas, ni tampoco cuando se haya
diagnosticado placenta previa parcial o total.
Si es positiva (presencia de meconio), se procede a la amniotomia y se obtiene una
microsoma de sangre fetal para el estudio del equilibrio acido básico.
IV. CONTRINDICACIONES
Hemorragia genital.
Placenta previa
Corioamnionitis
Gestación muy pretérmino
Cérvix cerrado
V. PROCEDIMIENTO
La técnica se realiza observando las normas asépticas, sin anestesia y ambulatoriamente,
a partir de la semana 36 de gestación. Y con una localización previa ecográfica de la
inserción placentaria.
a. Colocación de la paciente en posición ginecológica
b. Desinfección perineal con líquido antiséptico incoloro.
c. Después de efectuar un tacto vaginal bidigital aséptico. Se localiza el cuello uterino y
se valora el grado de permeabilidad para escoger el amnioscopio de calibre mas
adecuado: “El mayor calibre que permite la dilatación”.
d. Seleccionado el amnioscopio que va a introducirse, se coloca con el mandril en
posición guiada por el dedo índice que tacta y ha penetrado en el interior del cuello
uterino; el dedo medio se encuentra por detrás del labio posterior.
e. Cuando el amnioscopio llega al orificio externo del cuello, se retira el índice y su lugar
es ocupado por el amnioscopio, el cual se introduce un poco mas para que entre un
contacto con las membranas ovulares y el tapón mucoso que ocluye el canal cervical.
f. El amnioscopio es mantenido en posición con la mano izquierda, mientras que con la
derecha se retira el mandril.
g. Conectada seguidamente la fuente de luz, se comprueba que al amnioscopio se halle
en situación correcta.
397
h. Se procede a la limpieza del polo inferior de las membranas, fundamentalmente del tapón
mucoso, a veces muy adherente y que se y que se desplegara fundamentalmente
primero con pequeños movimientos de oscilación del amnioscopio y después con un
portatorundas largo y torundas adecuadas al calibre del amnioscopio que se utiliza;
para efectuar esta maniobra, también puede emplearse una sonda conectada aun
aspirador.
i. Los pequeños sangrados que a veces se provocan, por lesión de vasitos
endocervicales, se secaran con torundas.
j. Una vez expuesta y limpias las membranas, se procede a valorar a valorar las
características del liquido amniotico, con el concurso de las siguientes maniobras:
Imprimiendo al amonioscopio distintas inclinaciones, hasta visualizar la
presentación y la mucosa de la cara posterior del segmento inferior uterino.
Movilizando la presentación mediante pequeños movimientos con la mano en el
suprapubis de la madre, al objeto de hacer circular el líquido amniótico y poder
valorar mejor los copos de vermix.
Desencajando la presentación, a fin de poner en contacto las aguas anteriores y
posteriores.
Toda las maniobras deben hacerse con movimientos poco bruscos para evitar que
la exploración sea dolorosa se produzcan complicaciones.
VI. COMPLICACIONES
a. La rotura de membranas es el accidente mas importante y frecuente, y se observa
entre el 1-2% de las amnioscopias según las estadísticas. Es probable que se
produzcan mas roturas de membranas fuera del acto propiamente dicho, sobre todo
en las pacientes en quienes se efectúan amnioscopias seriadas.
b. No es infrecuente causar pequeños sangrados, pero normalmente carecen de importancia.
c. El desencadenamiento de un trabajo de parto prematuro seria lo mas importante que
podría ocurrir, pero esto es raro. Normalmente, la estimulación no para de un ligero
aumento de la dinámica y en algunas ocasiones, de una hipertonía pasajera que no
suele afectar el feto, pero que deberá ser diagnosticada y si es necesario, tratada.
d. Tras una amniocentesis suprapúbica no debe efectuarse una amnioscopia, ya que el
desplegamiento del polo inferior de las membranas permite la salida del liquido amniótico
por el orificio de punción y da lugar al falso diagnostico de rotura de membranas.
398
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Acosta. Tratado de Obstetricia y Ginecología. Editorial Antillana, 2000.
2. Burbano H., Pana A. y Col. Texto de Obstetricia y Perinatologia, 4ta. Edición, 1999.
3. Creasy R.K., Reanik R. Maternal – Fetal Medicine: Principles and Practices. Saunders WB
Company, USA, 1994.
4. Instituto Nacional de Perinatologia. Normas y Procedimientos de Obstetricia y Ginecología.
México, 1998.
5. Cifuenes B., Rodrigo y Col. Obstetricia. 5ta. Edición, editorial Catorse, 2000.
6. Danfort. Tratado de Obstetricia. 5ta. Edición. Editorial Mac. Barcelona – España, 2001.
7. Gonzales. Obstetricia. 4ta. Edición. Editorial Masson S.a. Barcelona – España, 1998.
399
CIRUGIA DEL PERINE
CIE 10: 070
I. OBJETIVO(1)
Facilitar la salida del polo fetal evitando lesiones del feto y del canal de parto.
II. INDICACIONES
Primíparas
Periné corto y rígido
Feto en presencia podálica
Parto instrumentado
Feto pretérmino
Feto cefálico posterior (occípito-sacro)
Feto macrosómico
Feto cefálico deflexionado
Cesareada anterior
III. CONTRAINDICACIONES
Condiloma gigante
Granuloma inguinal con compromiso perineal
Edema vulvar gigante
Varices vulgares gigantes
Eccema hiperqueratinizado
IV. PROCEDIMIENTO
EPISIOTOMÍA (2,3,4)
Limpieza de vulva y periné
Anestesia local del periné mediante infiltración de Lidocaína al 2% sin epinefrina (10
ml), infiltrando por debajo de la piel del periné.
Aspirar el embolo para asegurarse que no ha penetrado en un vaso. Nunca inyectar si
se aspira sangre.
Esperar 2 minutos y verificar bloqueo anestésico.
Realizar la episiotomía cuando la cabeza ha coronado.
Colocar dos dedos entre la cabeza del bebe y el periné.
Realizar un solo corte con la tijera de lister, empezando en el punto medio de la
horquilla y procurando que la incisión sea recta, suficiente y de bordes regulares.
EPISIORRAFIA (5)
400
Revisión de la vulva, vagina y si fuera necesario realizar tacto rectal para detectar daño.
Identificar el ángulo superior más profundo de la incisión del plano mucoso/vagina.
Colocar el primer punto a 1 cm, por encima del ángulo superior de la incisión vaginal con catgut
crómico 2/0.
Continuar el cierre de la pared vaginal mediante puntos de surget cruzado, aproximando
los bordes hasta llegar al anillo himeneal.
El plano muscular se aproxima mediante puntos separados, cruzados, en “u”, el inicio es
desde la parte más profunda hacia la más superficial.
Se debe identificar tanto al bulbo cavernoso como al perineal superficial transverso.
Después de unir el plano muscular, se continúa con el afrontamiento del plano superficial
(piel).
La piel se sutura mediante puntos separados con catgut crómico 2/0 o se emplea una sutura
subdermica.
Efectuada la episiorrafia inspeccionar la línea de sutura, limpiar la vagina, remover los
campos y realizar tacto rectal para comprobar la integridad del esfínter y el recto
La inspección del cuello solo deberá efectuarse si se sospecha de desgarro o lesión del
mismo.
Cuidados inmediatos. Mantener la zona limpia y seca, analgésicos vía oral.
401
BLOQUEO TUBARICO BILATERAL
CPT : 58600
I. OBJETIVO
Es el método anticonceptivo quirúrgico permanente, cuyo objetivo es ocluir y seccionar las
Trompas de Falopio bloqueando la unión del espermatozoide y óvulo, evitando de esta
manera la concepción1.
II. INDICACIONES
El Bloqueo Tubario se realizara en las pacientes que cumplan los siguientes requisitos:
Paridad Satisfecha
Voluntariedad mayor de 25 años
Alto Riesgo Reproductivo
El consentimiento informado a la paciente se debe realizar con un plazo no menor de 48
horas previas1. Este consentimiento no debe obtenerse bajo efectos de sedación o tensión
relacionada con el embarazo o parto ni con efectos de una presión post-parto.
III. CONTRAINDICACIONES
Las contraindicaciones médicas, absolutas y relativas son:
Embarazo.
Infección pélvica aguda (salpingitis, endometritis, peritonitis).
Patología pélvica (fibromas uterinos, sintomático o mayor de 10 cm. o masas anexiales
que deberán recibir tratamiento previo adecuado).
Útero fijo (ej. retroflexión, raro en mujeres fértiles).
Historia de cirugías pélvica previa.
Obesidad mórbida mayor de 90 kg.
alteraciones psiquiátricas.
Las contraindicaciones no médicas son:
Pacientes bajo presión del cónyuge u otra persona.
Pacientes con conflicto de índole religiosos o cultural
Expectativas no resueltas acerca de la irreversibilidad.
IV. PROCEDIMIENTO
El Bloqueo Tubario puede realizarse:
Transcesarea.
Post parto inmediato.
Post aborto no complicado.
Periodo de intervalo.
La vía de abordaje a las trompas puede ser por:
Laparoscopia.
Laparotomía.
Transcesárea.
Colpotomía.
Minilaparatomía.
El tipo de anestesia requerida puede ser: general, epidural, raquídea, ò local.
A continuación se detalla la técnica Pomeroy con vías de abordaje Minilaparotomia2 y Transcesarea3:
MINILAPAROTOMIA
Posición de la Paciente: Litotomía en caso de bloqueo de intervalo. Decúbito dorsal en
caso de postparto o postaborto no complicado.
402
Después de la desinfección de la zona operatoria aplicar los campos y colocar la mesa operatoria en
Tredelenburg a 4º con el objeto de alejar el contenido abdominal de la zona operatoria.
Cierre de la Pared.
Quitar el Trendelemburg.
Cerrar el orificio peritoneal con una sutura en jareta con catgut ó ácido poliglicólico 000,
logrando con esto que bajo visión directa salga la mayor cantidad de aire intraabdominal
lo cual reducirá las molestias post operatorias por irritación del nervio frénico,
En la mayoría de nuestros casos no se ha suturado el peritoneo por ser un orifico
pequeño; directamente el cierre se ha dirigido a la fascia.
Cierre de la fascia con crómico 00 ó ác. poliglicolico 00 surget continuo.
Aplicar 2 puntos en la fascia de Scarpa para evitar la formación de un espacio muerto.
Sutura de la piel con catgut simple o con dos puntos subcuticulares invertidos
equidistantes del borde quirúrgico 6 con la sutura subdérmica continua -se logrará
estética en la cicatriz y se permitirá la salida de secreciones,
Pequeña gasa o apósito para cubrir la herida.
403
TRANSCESAREA
Durante la operación cesárea, al finalizar la histerorafia y verificar la hemostasia, se
procederá a realizar el bloqueo tubario en los siguientes tiempos:
Se coge la trompa por su porción media con una pinza de Babcock y se tracciona hacia
arriba. El asa resultante se liga con una sutura reabsorbible de catgut 2-0 y se reseca, La
porción de trompa extirpada debe medir 1-2 cm. Y se cortara por encima de la ligadura,
dejando la cantidad de tejido suficiente como para impedir que se produzca una
retracción del muñón y sangrado. Cuando la sutura se reabsorbe, los dos extremos de la
trompa se retraen y quedan a una distancia de 1-2 cm. Con esta técnica se seccionan
aproximadamente 3-4 cm. de trompa.
V. COMPLICACIONES
Sangrado de mesosalpix: manejo inadecuado de la trompa o defecto técnico al
tomarla.
Sangrado tardío de trompa mesosalpinx.
Hematoma de pared en casi el 30%,
Desgarro del mesosalpinx, del ligamento redondo y de trompa.
Infección de cicatriz de la piel,
Morbilidad anestésica 6,7,8,
404
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Dirección General de Salud de las Personas, MINSA. Guías Nacionales de Atención Integral
de la Salud Sexual y Reproductiva. 2004; Modulo VIII, 24-27.
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partum sterilization of women. A multicentered, multinational prospective study. Contraception
26, Nº. 5: 405-409
405
ANALGESIA DURANTE EL PARTO
CPT: 01967
I. DEFINICIÓN:
Se denomina a la aplicación de una variedad de drogas anestésicas y analgésicas con la
finalidad de aliviar el dolor durante el Parto y Trabajo de Parto.
ANALGESIA DEL PARTO
Consiste en el adecuado manejo del dolor con apoyo farmacológico, para mejorar la calidad de
atención de la mujer durante el trabajo de parto y en el parto. Las técnicas de analgesia regional
constituyen la mejor alternativa actual para el alivio farmacológico del dolor en el trabajo de parto y
en el parto vaginal. El dolor y la ansiedad desencadena una serie de reacciones reflejas-
adrenérgicas, hormonales y psicodinámicas correspondiente al stress del organismo, repercutiendo
en los sistemas respiratorio, cardiovascular, metabólico y endocrino que puede causar efectos
perjudiciales a la madre, el niño por nacer e incluso en la propia labor de parto.
ANALGESIA EPIDURAL
Consiste en la Administración de anestésicos locales más opioides en el espacio epidural
y la colocación de un catéter a nivel epidural para la administración de dosis posteriores.
ANALGESIA ENDOVENOSA
Consiste en la administración de Remifentanilo a nivel endovenoso, previa programación
de bomba de infusión por kilo de peso.
ANALGESIA RAQUIDEA (COMBINADA)
Consiste en la administración de anestésicos locales y opioides a nivel raquídeo y la
colocación de un catéter a nivel epidural para la administración de dosis posteriores.
III. CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS
Negativa de la madre.
Elementos insuficientes para realizar el bloqueo.
Infección en el sitio de la punción o septicemia.
Coagulopatía severa.
RELATIVAS
Dolor lumbar crónico
Deformidades a nivel de la columna vertebral
406
IV. REQUISITOS
Indicación Médica de la Analgesia de Parto
El Médico GinecoObstetra programado en Servicio de Centro obstétrico es el encargado de la
evaluación Médica de la parturienta quien indica el procedimiento de analgesia del parto.
Revisión de historia clínica
El Médico Anestesiólogo de turno en Centro Obstétrico revisa los exámenes de
laboratorio: Hemograma completo, Grupo y Rh, Pruebas de coagulación, Glicemia, urea y
creatinina sérica. Revisa el Examen Obstétrico así como el consentimiento Informado.
Llena la hoja de evaluación preanestésica.
Consentimiento informado
El Médico Anestesiólogo informa a la parturienta sobre el procedimiento de la analgesia de
parto a realizar de manera sencilla, comprensible y completa; para luego obtener la
autorización con la firma y huella digital en el formato de consentimiento
Evaluación de la parturienta
El Anestesiólogo evalúa el grado de hidratación de la paciente, decisión de la técnica
analgésica y registra y consigna los datos en la Historia Clínica.
Hidratación de la parturienta
Hidratación de la paciente a razón de 10 ml x kg a chorro, modificado por el grado de
deshidratación de la parturienta.
V. RECURSOS A UTILIZAR
Recursos humanos:
Personal capacitado con competencia técnica y conjunto de habilidades para establecer relación
empática con la parturienta y su acompañante, propiciando un clima de confianza y seguridad
(Médico Gineco obstetra, Médico Anestesiólogo, Médico Neonatologo/Pediatra, Obstetriz, Enfermera,
Técnicos de enfermería).
Infraestructura:
Ambiente de sala de labor de parto del Centro Obstétrico.
Material e insumos: Kit de analgesia, Kit de parto, Kit para el personal de salud,
Mandilón, gorra y botas para parturienta.
Medicamentos: Cloruro de Sodio al 0,9 %, equipo de venoclisis, abbocath Nº
18;Clorhexidina al 2%, alcohol yodado, lidocaína al 2% c/e y s/e; bupivacaina, fentanilo,
remifentanilo, agua destilada, remifusor.
VI. PROCEDIMIENTO
COLOCACION DE ANALGESIA
Analgesia Epidural: Paciente en decúbito lateral izquierdo, limpieza de zona de punción,
colocación de campos estériles, ubicación de espacio L2 - L3 ó L3 - L4, infiltración local,
colocación de aguja Tuohy (pérdida de la resistencia), colocación de anestésicos locales
más opioides, colocación de catéter epidural Nº18 y fijación de catéter.
Analgesia Raquidea (combinada): Paciente en decúbito lateral izquierdo, limpieza de zona
de punción, colocación de campos estériles, ubicación de espacio L2 - L3 ó L3 - L4,
infiltración local, colocación de aguja Tuohy (pérdida de la resistencia), introducción de aguja
raquídea Nº 27 larga, colocación de anestésicos locales más opioides, colocación de catéter
epidural Nº18 y fijación de catéter.
Analgesia Endovenosa: Programación de bomba de infusión de acuerdo al peso,
conectar hacia vía periférica la infusión del opioide.
REGISTRO DE HISTORIA ANESTESIOLOGICA
Llenado de historia clínica anestesiológica consignando datos de historia clínica, datos de
procedimientos realizados y monitorización de paciente.
407
FINALIZACIÓN DE ANALGESIA DE PARTO
Culminada la atención de parto, se procede a verificar las funciones vitales de la paciente
y se le informa sobre la finalización de la analgesia para proceder a retirar el catéter
epidural. Finalmente los datos son consignados en la historia clínica anestesiológica (formato
de analgesia de parto).
VII. COMPLICACIONES
Analgesia Epidural:
Temblor
Hipotensión: que se corrige rápidamente con la reposición de volumen.
Prurito: Este es un resultado del uso de opioides
Reacción anestésica local
Depresión respiratoria
Administración sistémica
Parestesias
Dolor de espalda
Cefalea: Una complicación infrecuente (1%) en los que reciben analgesia epidural, es
generalmente por lesión advertida o inadvertida de la duramadre.
408
VIII. FLUXOGRAMA : PARTO CON ANALGESIA
GESTANTE EN TRABAJO
DE PARTO
NO EVALUACION POR
COMPLICACIONES MEDICO ANESTESIOLOGO
CONSENTIMIENTO
SI INFORMADO
CESAREA
ADMINISTRACION DE
ANALGESIA DE PARTO
PARTO VAGINAL
409
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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6. Datta S. Childbirth and pain relief. Next Decade, Inc, 2001.
410
X. ANEXOS
411
ASPIRACIÓN MANUAL ENDOUTERINA (AMEU)
CP - INMP : 598120 / 598121
I. OBJETIVO:
Evacuar el contenido uterino para evitar complicaciones de tipo y hemorrágico infecciosas
que incrementen la morbi mortalidad materna y los costos para la institución.
II. INDICACIONES:
Tratamiento del aborto incompleto no complicado, hasta un tamaño de útero
equivalente a 12 sem de gestación.
Tratamiento del aborto frustro no complicado hasta un tamaño de útero equivalente a
12 sem de gestación.
Tratamiento del Embarazo molar no complicado hasta un tamaño de útero equivalente
a 12 sem de gestación.
Biopsia de endometrio.
III. CONTRAINDICACIONES:
Aborto incompleto, Frustro y embarazo Molar con tamaño uterino mayor de 12 sem de
gestación.
Sangrado uterino excesivo.
Aborto Incompleto infectado y/o séptico.
Sospecha de perforación Uterina Previa al procedimiento.
Anemia severa.
Fibromiomas uterinos que hagan imposible determinar el tamaño y la posición del útero.
IV. PROCEDIMIENTO:
Colocación de una vía endovenosa periférica con solución cloruro de sodio al 0,9%.
Evacuación vesical.
Asepsia de zona Vulvar y perineal con solución aséptica no irritante (Yodopovidona )
Colocación del especulo vaginal suavemente y en forma oblicua.
Asepsia prolija del cerviz y vagina con solución antiséptica no irritante (Yodopovidona).
Pinzamiento del labio anterior del cerviz con pinza Tirabala o Allis larga.
Bloqueo para cervical con Xilocaina al 1% 5ml por lado en el pliegue cérvico vaginal
en los puntos horarios 4y8 ó 5y7 a 0.5 a 1 cm de profundidad, aspirando previamente
a fin de colocación de anestésico directamente en un vaso sanguíneo. Esperar el
efecto de la anestesia por 3-5 min.
Dilatación cervical si es necesaria en los casos de aborto frustro, comenzando con el
dilatador de menor diámetro hasta un numero mayor que el diámetro de la cánula que
se va utilizar.
Histerometría.
Inserción de la cánula correspondiente mientras se aplica una tracción ligera al cuello
uterino. La cánula debe insertarse directa y lentamente en la cavidad uterina hasta que
toque el fondo uterino, teniendo extremo cuidado de no tocar las paredes vaginales,
seleccionando las cánulas correspondientes según el tamaño uterino.
Conectar La cánula a la jeringa preparada con la presión de vacío, sosteniendo el
extremo de la cánula en una mano y la jeringa en la otra, asegúrese de no empujar la
cánula hacia dentro del útero mientras se conecta la jeringa.
Soltar la válvula de seguridad de la jeringa para pasar el vacío hacia el útero a través
de la cánula, restos tisulares y sangre deben empezar a pasar a través de la cánula y
hacia la jeringa.
412
Mover suavemente la jeringa/cánula de delante hacia atrás, rotando en dirección de
las agujas del reloj para evacuar el contenido del útero. Hacer movimientos largos,
cuidando de no salir del orificio cervical, para no perder el vacío.
Retirar la jeringa de aspiración cada vez que esta se llene, desconectando con sumo
cuidado de la cánula y repetir el procedimiento hasta la terminación del procedimiento.
Verificar las señales de haber completado el procedimiento, (espuma de color rojo o
rosado, no se observan mas restos de tejido en la cánula, se percibe una sensación
áspera cuando la cánula se desliza sobre la pared del útero evacuado, el útero se
contrae alrededor de la cánula dificultando su movilización.
Retirar la cánula luego separar la jeringa. Con la válvula abierta vaciar el contenido de
la jeringa en un recipiente para estudio anatomo patológico.
Retirar el tenáculo y el especulo previa revisión de la hemostasia.
Para casos de biopsia endometrial se necesita cánula de 4 mm y jeringa de válvula
sencilla.
Vigilar la recuperación de la paciente durante 1-2 horas, si la paciente no requiere un
tratamiento especial se le puede dar de alta tan pronto como este estable, el sangrado
sea mínimo, pueda caminar sin ayuda y haya recibido información para su
recuperación y seguimiento.
Se indicaran analgésicos, antibióticos si son necesarios, y se indicara algún método
anticonceptivo si la paciente lo solicitara.
V. COMPLICACIONES:
Evacuación incompleta.
Evacuación en blanco.
Desgarro de cuello uterino.
Hemorragia.
Perforación uterina.
Infección pélvica.
Hematometra agudo.
Embolia gaseosa.
Shock neurogénica. (reacción vagal)
Reacción anestésica.
Amenorrea post ameu.
413
VI. FLUXOGRAMA:
Complicado.
si no
Legrado uterino No
En SOP Útero < 12 sem
Se hospitaliza
Si
Manejo ambulatorio
AMEU
Alta 1-2 dias Según
evolucion. Consejeria
Anticonceptiva.
Antibióticos si requiere.
415
LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL (LUI)
CPT : 59812
I. DEFINICIÓN
Procedimiento quirúrgico utilizado como diagnóstico y tratamiento, que consiste en la
evacuación del contenido uterino y curetaje mesurado del endometrio.
II. OBJETIVO
Evacuar el contenido uterino con fines diagnósticos y/o terapéuticos en entidades
nosológicas obstétricas y/o ginecológicas.
III. INDICACIONES:
Obstétricas:
Aborto incompleto con altura uterina mayor de 12 cm o aborto incompleto complicado
(hipovolemia, sepsis).
Aborto frustro o retenido, con altura uterina igual o mayor de 12 cm. Previa expulsión del
producto.
Embarazo molar con altura uterina igual o mayor de 12 cm.
Alumbramiento incompleto
Ginecológicas:
Legrado uterino fraccionado para estudio diagnóstico de Ca de endocervix y/o endometrio.
Poliposis endometrial
HUD hemodinámicamente inestable.
IV. CONTRAINDICACIONES:
Consentimiento informado no logrado
V. PROCEDIMIENTO:
Evaluación preoperatoria:
Historia clínica completa
Hemoglobina, Grupo Sanguíneo y factor Rh, Perfil de coagulación, HIV / RPR.
Antibióticoterapia en caso de ser requerido
Ecografía transvaginal
Riesgo Quirúrgico
Técnica:
Vía permeable con catéter endovenoso N° 18
Evacuación vesical preferentemente por micción voluntaria
Administración de anestesia
Asepsia y antisepsia en región perineal, vagina y cuello uterino.
Examen pélvico bimanual
Colocación de valvas.
Pinzamiento transversal de labio anterior cervical con pinza tirabala, y tracción angulada
de cérvix.
Histerometria directa
Dilatación cervical de ser necesario, apoyando el borde cubital de la mano en plano
perineal posterior de la paciente.
Uso de pinza de anillos para evacuar el mayor volumen de contenido uterino
Legrado uterino cuidadoso con la legra mas grande que se logre introducir sin mayor
resistencia, hasta percibir una sensación de aspereza.
Revisión complementaria de cuernos y fondo uterino con legra de menor tamaño
416
Revisión de hemostasia incluyendo área periorificial.
Uso de uterotónicos según criterio médico
Examen organoléptico del material evacuado y envio de muestra para estudio anatomo-
patológico.
VI. COMPLICACIONES:
a. Inmediata:
Desgarro cervical
Perforación uterina
Hemorragia uterina trans y/o post operatoria
b. Mediata:
EPI post legrado uterino
Síndrome de Asherman
417
VII. FLUXOGRAMA:
Aborto Incompleto
Dx. Clínico + Eco. Comprobatoria
SI NO
Complicado
NO
Hospitalización < 12 sem.
SI
Manejo
ambulatorio
Estabilización hemodinámica
Antibióticos amplio espectro
SOP
EBA + LU
Alta precoz + Consejería
Anticonceptiva
+ Profilaxis
Descompensación Antibiótica
SI y/o Hallazgos de Doxiciclina 200 mg
Complicaciones NO Metronidazol 2 gr
418
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Billings, Deborah : Vernon, Ricardo. Avances en la atención posaborto en America Latina y el
Caribe. 2007
2. Dador, Jennie. El Aborto Terapéutico en el Perú . Centro de Promoción y defensa de los
derechos sexuales y reproductivos (PROMSEX) 2007.
3. Ferrando, Delicia. El Aborto Clandestino en el Perú. Diciembre 2006.
4. FormaF, Gulmezoglu AM. Procedimientos quirúrgicos para la evacuación del aborto
incompleto 2002.
5. Ministerio de Salud. Guías Nacionales de Atención Integral de la Salud Sexual y Reproductiva.
Dirección General de Salud de las Personas. Perú 2004.
6. Organización Mundial de la Salud. Aborto sin riesgos. Guía Técnica y de Políticas para
Sistemas de Salud. Ginebra 2003.
419
LEGRADO UTERINO PUERPERAL
CPT : 59812
I. DEFINICIÓN(1)
Procedimiento quirúrgico utilizado con fines terapéuticos, que consiste en la evacuación del
contenido uterino y raspado mesurado del endometrio.
II. OBJETIVO
Evacuar el contenido endouterino ante la sospecha de retención de restos inmediatamente
posparto, previa revisión manual de la cavidad uterina y de no ser posible la extracción
manual.
III. INDICACIONES(1,2)
- Retenciónparcial de la placenta o membranas ovulares luego de la exploración minuciosa
de la placenta en el puerperio inmediato.(Alumbramiento incompleto)
- Endometritis Puerperal.
IV. CONTRAINDICACIONES:
V. PROCEDIMIENTO(1,2)
Evaluación preoperatoria:
- Consentimiento informado
- Historia clínica completa
- Hemoglobina, Grupo Sanguíneo y factor Rh, Perfil de coagulación, HIV / RPR.
- Antibióticoterapia profiláctica y/o terapéutica según corresponda
- Ecografía transvaginal, según necesidad.
- Riesgo Quirúrgicoanestesiológico.
Técnica:
420
- Administración de anestesia
- Asepsia y antisepsia en región perineal, vagina y cuello uterino.
- Examen pélvico bimanual
- Colocación de valvas.
- Pinzamiento transversal de labio anterior cervical con pinza tirabala, y tracción angulada
de cérvix.
- Histerometría.
- Dilatación cervical de ser necesario, apoyando el borde cubital de la mano en plano
perineal posterior de la paciente.
- Uso de pinza de anillos para evacuar el mayor volumen de contenido uterino
- Legrado uterino cuidadoso con la legra más grande que se logre introducir sin mayor
resistencia, hasta percibir una sensación de aspereza.
- Revisión complementaria de cuernos y fondo uterino con legra de menor tamaño
- Revisión de hemostasia incluyendo área periorificial.
- Uso de uterotónicos según criterio médico
- Examen organoléptico del material evacuado y envio de muestra para estudio anatomo-
patológico.
VI. COMPLICACIONES:(4)
c. Inmediata:
- Desgarro cervical
- Perforación uterina
- Hemorragia uterina trans y/o post operatoria.
d. Mediata:
- Síndrome de Asherman
421
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
422
ABORTO TERAPEÚTICO
CIE 10: O04
I. DEFINICIÓN
Es la interrupción del embarazo menor de las 22 semanas con el consentimiento
informado de la mujer cuando es el único medio para salvar la vida de la gestante o para
evitar en su salud un mal grave y permanente
II. INDICACIONES
Cuando es el único medio para salvar la vida de la gestante o para evitar en su salud un
mal grave y permanente.
Las siguientes entidades clínicas, por el hecho de poner en riesgo la vida de la gestante o
para evitar en su salud un mal grave y permanente, deben ser puestas en conocimiento de
las gestantes interesadas para que puedan decidir y solicitar la interrupción del embarazo;
Se llevará a cabo la Junta Médica para revisar y decidir la interrupción terapéutica del
embarazo. De decidir la interrupción del embarazo la gestante debe firmar el consentimiento
informado luego de la opinión de la Junta Médica, para una interrupción del embarazo por
razones terapéuticas.
De acuerdo a lo consensuado por nueve sociedades médicas del Perú 1 se consideran a
las siguientes entidades clínicas en la gestante, en las que se amerita evaluar la interrupción
terapéutica del embarazo:
- Insuficiencia renal crónica avanzada.
- Lupus eritematoso con daño renal severo.
- Hipertensión arterial crónica y evidencia de daño de órgano blanco y/o con
morbilidades asociadas (Hipertensión Arterial Severa).
- Insuficiencia cardiaca congestiva clase funcional III-IV por cardiopatía congénita o
adquirida (valvulares y no valvulares), hipertensión arterial y cardiopatía isquémica
- Insuficiencia hepática crónica causada por hepatitis B, hepatitis C, trombosis del
sistema porto esplénico con várices esofágicas.
- Lesión neurológica severa que empeora con el embarazo.
- Neoplasias malignas que requiera tratamiento quirúrgico, radioterapia o quimioterapia.
- Insuficiencia respiratoria demostrada por la existencia de una presión parcial de
oxígeno menor de 50 mm de mercurio y saturación de oxígeno en sangre menor de
85%.
- Embarazo ectópico.
- Hiperémesis gravídica rebelde al tratamiento (que conlleve desequilibrio electrolítico
severo)
- Mola hidatiforme parcial con hemorragia de riesgo materno.
- Diabetes Mellitus avanzada con daño de órganos.
- Otras patologías que pongan en riesgo la vida o la salud de la gestante debidamente
fundamentada por la junta médica como:
- Mujeres en diálisis.
- Insuficiencia hepática crónica causada por hepatitis B, hepatitis C, trombosis del sistema
porto esplénico con várices esofágicas
1
Publicación del “Taller de Sociedades Médicas para identificar el perfil clínico para el aborto terapéutico”.-2005
423
- Corioamnionitis.
424
IV. JUNTA MÉDICA
La Junta Médica estará constituida por dos médicos Gineco-Obstetras asistenciales, y un
médico especialista relacionado con la patología de fondo que afecta a la gestante o un
médico intensivista, designados por la jefatura del Departamento de Obstetricia y
Perinatología.
La Junta Médica recibirá el informe del médico tratante, evaluará el caso, ampliará la
anamnesis, o volverá a examinar si así lo estima conveniente, o solicitará la interconsulta
con la especialidad correspondiente, y dictaminará por la procedencia o no de la
interrupción del embarazo.
Si la Junta Médica dictamina afirmativamente, para proceder a la interrupción
terapéutica del embarazo menor de las 22 semanas, está en la facultad de la gestante
aceptar o no la intervención; en caso de aceptación se deberá garantizar que exista
consentimiento informado por escrito, de parte de la paciente o de su representante
legal de ser el caso.
Si la Junta Médica concluye que no es recomendable proceder a la interrupción terapéutica
del embarazo menor de 22 semanas, el Director de la DEOG comunicará a la gestante
esta decisión y las razones para ello. La gestante podrá solicitar a la DEOG realizar por
última vez una segunda Junta Médica con otros profesionales en un plazo no mayor de
48 horas, con conocimiento de la Dirección General.
No será necesario constituir ni convocar ningún Junta Médica en caso de presentarse
las siguientes entidades clínicas: Embarazo ectópico o Mola Hidatidiforme parcial con
hemorragia de riesgo materno.
ANAMNESIS
Se debe elaborar una historia clínica completa e integral.
Precisar el primer día de la última menstruación normal, así como la regularidad
o irregularidad del régimen catamenial.
Evaluar los antecedentes personales, obstétricos y quirúrgicos patológicos
relevantes para el procedimiento.
Identificar otros síntomas: tensión mamaria, náuseas, vómitos, fatiga, cambios
en el apetito, frecuencia urinaria, dolor pélvico, fiebre, disnea, taquicardia, etc.
EXAMEN CLÍNICO
Realizar el control de funciones vitales.
Realizar el examen del aparato respiratorio y cardiovascular.
Realizar el examen de abdomen
Realizar el examen ginecológico.
Examen con espéculo para identificar características del cuello uterino e
identificar signos de infecciones de transmisión sexual (ITS) ú otras enfermedades
del tracto genital.
Tacto vaginal para evaluar el ablandamiento del istmo cervical; para determinar
la posición del cuello del útero, y el tamaño y posición del útero; y para confirmar
el embarazo intrauterino de acuerdo a las semanas de gestación.
425
EXÁMENES AUXILIARES
Hemoglobina o hematocrito.
Grupo sanguíneo y Rh.
Tiempo de coagulación y sangría.
Pruebas serológicas: RPR, VIH.(Prueba rápida)
Ecografía transvaginal según el caso.
Dosaje de gonadotropinas coriónicas (HCG) según el caso
Además, aquellos exámenes que contribuyan al diagnóstico de enfermedades
concomitantes.
Dependiendo del caso, evaluación del riesgo quirúrgico y riesgo anestésico.
Examen anatomopatológico del producto obtenido de la evacuación
endouterina.
USO DE INMUNOGLOBULINA ANTI-RH
En los casos de mujeres Rh negativo aplicar inmunoglobulina anti Rh al
momento del procedimiento quirúrgico.
Si se utiliza prostaglandina para el procedimiento, tener cuidado de aplicar la
inmunoglobulina al momento de iniciar la medicación, para evitar la sensibilización
de la gestante.
426
Todos estos hechos deben registrarse en la historia clínica.
Mifepristona y Misoprostol:
Mifepristona 200 mg vía oral, dosis única. . A las 24/48 horas iniciar con Misoprostol
800 μg, seguido de 400 μg vía sublingual cada 3 horas o hasta 5 dosis.
Misoprostol solo:
Misoprostol 800 μg vía sublingual o vaginal cada 3 horas hasta 5 dosis
Mifepristona y Misoprostol:
Mifepristona 200 mg vía oral, dosis única. A las 24-48 horas iniciar con Misoprostol
800 μg, sublingual, seguido de 400 μg vía sublingual cada 3 horas hasta la expulsión
o hasta 5 dosis.25
2
WHO, Safe abortion: Technical and Policy Guidance for Health Systems, Geneve: WHO 2003; pp106
5 Faundes y Cols. FLASOG. Uso de Misoprostol en Obstetricia y Ginecología 2007.
427
En la interrupción terapéutica del embarazo en el primer trimestre las mujeres pueden
retornar a su labor muy pronto.
Debe aconsejarse abstinencia sexual hasta su siguiente control.
En caso necesario, administrar supresores de la lactancia.
Garantizar la prevención de un nuevo embarazo
Referir a la paciente para continuar el tratamiento de su patología de fondo.
XI. SEGUIMIENTO
Se debe realizar una consulta a la semana para asegurar la evolución normal de la
paciente post intervención y reforzar el apoyo emocional y la consejería en salud
sexual y reproductiva.
La segunda consulta se debe realizar al mes con la primera menstruación.
XI CASOS DE EMERGENCIA
En caso de emergencia, estando en riesgo evidente e inminente la vida de la gestante,
corresponde al Jefe de Guardia de Emergencia constituir y convocar de inmediato, bajo
responsabilidad, a una Junta Médica y tomar las acciones necesarias para resolver la
situación en su guardia – de ser posible- con la prontitud y celeridad del caso, que evite la
muerte de la gestante o genere en su salud un mal grave o permanente.
XII. COMPLICACIONES
Ver AMEU y LU
428
XIII. FLUXOGRAMA
CONSULTA MÉDICA
NO ¿REQUIERE
ATENCION INTERRUPCION
PRENATAL TERAPEUTICA
DEL EMBARAZO?
SI
JUNTA MÉDICA
NO SOLICITA NUEVA
JUNTA MEDICA
NO
NO
¿APRUEBA?
ORIENTACION / CONSEJERIA
OFRECER METODO
ANTICONCEPTIVO
429
XIV. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Ayala F, Cabrera S, Chumbe O, Mascaro P, Silva C, Távara L, Liviac V, Torres G. Interrupción
terapéutica del embarazo por causales de salud. PROMSEX. Lima, noviembre 2009.
2. Bongarts J, Westoff CF. The potential role of contraception in reducing abortion. Studies in
Family Planning 2000; 31: 193-202
3. Briozzo, L. Iniciativas sanitarias contra el aborto provocado en condiciones de riesgo Aspectos clínicos,
epidemiológicos, médico-legales, bioéticos y jurídicos. Sindicato Médico del Uruguay. Montevideo 2002.
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with single dosis of 800 ug of vaginal misoprostol. Contraception 2000; 61: 47-50
5. Carbonell JL, Varela L, Velazco A, Fernandez C, Sanchez C. The use of misoprostol for
abortion at < or = 9 weeks’ gestation. Eur J Contracept Reprod Health Care 1997; 2: 181-185
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Perú: CMP Flora Tristán 2003; pp 30
7. Centro de la Mujer Peruana Flora Tristán. Responsabilidad Médica frente a la interrupción
legal del embarazo. Lima-Perú. 2004
8. Centro de la Mujer Peruana Flora Tristán. Protocolo de manejo de casos para la interrupción
legal del embarazo. Lima-Perú. 2005
9. Colegio Médico del Perú 2005, “Taller de Sociedades Médicas para identificar el perfil clínico
para el aborto terapéutico”. Lima-Perú.
10. Dickinson JE, Godfrey M, Evans SF. Eficacy of intravaginal misoprostol in second-trimester
pregnancy termination: a randomized controlled trial. J Mater Fetal Med 1998; 7: 115-119
11. Decreto Legislativo 635. Código Penal Peruano. Lima Abril 1991
12. Faundes y Cols. FLASOG. Uso de misoprostol en Obstetricia y Ginecología. 2007
13. Ferrando D. Aborto clandestino. Nuevas evidencias. En prensa
14. FLASOG. Taller de Derechos Sexuales y Reproductivos. Santa Cruz de la Sierra-Bolivia:
Relato Final 2002
15. Henshaw SK, Morrow E. Induced abortion: a world review 1990 suplement. New York: The
Alan Gutmacher Institute 1990
16. IPAS.Adelantos en el tratamiento del Aborto.
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17. IPAS. Consejería en la atención a mujeres en situación de aborto. México. s/f.
18. Kahn JG, Becker BJ, MacIsaa L, Among JK, Neuhaus J, Olkin I, Creinin MD. The efficacy of
medical abortion: a meta-analysis. Contraception 2000; 61: 29-40
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trimester abortion. Cochrane Data base Syst Rev 2004; (1): CD 002855
20. Ministerio de Salud. Guías Nacionales de Atención Integral de la Salud Sexual y Reproductiva.
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21. Ministerio de Salud 2006, Manual de orientación y Consejería en Salud Sexual y Reproductiva.
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22. Ngai SW, Chan YM, Tang OS, Ho PC. The use of misoprostol for pre-operative cervical
dilatation prior to vacuum aspiration: a randomized trial. Hum Reprod 1999; 8: 2139-2142
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24. OMS.-Complicaciones del aborto. Ginebra: OMS l995; pp 152
25. OMS. Manual de práctica clínica para un aborto seguro.2014. ISBN 978 92 4 354871 5.
26. Pathfinder Internacional. Módulo de Capacitación en anticoncepción y post- aborto y
Orientación Integral del Aborto Incompleto. Orientación. Lima. 1999.
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29. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The care of women requesting induced
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30. Singh K, Fong YF, Prasad RNV, Dong F. Randomized trial to determine optimal dose of
vaginal misoprostol for preabortion cervical priming. Obtet Gynecol 1998; 92: 795-798
31. Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología Seminario Taller Responsabilidad médica
frente a la interrupción legal del embarazo Relato final Lima Perú SPOG/CMP Flora Tristán
430
Agosto 2004; pp3
32. Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología. Colegio Médico del Perú. PROMSEX. Taller
de Sociedades Médicas para identificar el perfil clínico para aborto terapéutico”. Lima. Perú.
2005.
33. Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología- PROMSEX 2006, Protocolo de Manejo para
la Interrupción legal del embarazo. Hospital Belén – Trujillo.
34. Tang OS, Schweer H, Seyberth HW, Lee HW, Ho PC. Pharmacokinetics of different routes of
administration of misoprostol. Hum Reprod 2002; 17: 332-336
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37. The Alan Gutmacher Institute. Sharing responsibility women, society and abortion worldwide.
New York: The AGI 1999
38. UNFPA. Programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo.
Lima-Perú: UNFPA 2004; pp 196
39. United Nations Population Division. World abortion policies. New York: UN 1999
(ST/ESA/SER.A1178)
40. Van den Bergh, J y Schlebaum, CH . EL aborto. Una Guía práctica para médicos.
http://www.isad.org/prguide/p%202%20index.htm
41. WHO. Unsafe abortion: global and regional estimates of incidence and mortality due to unsafe
abortion with a listing of available county data. Geneve: WHO 1998 (WHO/RHT/ MSM/97.16)
42. WHO. Safe abortion: Technical and policy guidance for health systems. Geneve: WHO 2003;
pp 106
43. Wong KS, Ngai CSW, Khan KS, Tang LC, Ho PC. Termination of second trimester pregnancy
with gemeprost and misoprostol: a randomized double-blind placebo-controlled trial.
Contraception 1996; 54: 23-25
44. Resolución Ministerial N° 486-2014 que aprueba la “Guía Técnica Nacional para la
estandarización del procedimiento de la Atención Integral de la gestante en la Interrupción
Voluntaria por Indicación Terapéutica del Embarazo menor de 22 semanas con consentimiento
informado en el marco de lo dispuesto en el artículo 19° del Código Penal”. 2014
431
XV. ANEXOS
Fecha /_ /_
Mes/Día/Año Firma de la Usuaria Huella Digital
432
Junta Médica
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……………
Para evaluar la solicitud de la gestante:
NOMBRE:
N° de Historia Clínica: ,
Evaluado el caso según las evidencias clínicas y exámenes auxiliares, esta Junta Médica ha
llegado a las siguientes conclusiones:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
Por lo que se decide la interrupción terapéutica del embarazo, de acuerdo a los procedimientos
establecidos en las Guías de Práctica Clínica y de Procedimientos en Obstetricia y Perinatología
del Instituto Nacional Materno Perinatal
Se comunicará esta decisión a la gestante y/o familiares.
En conformidad a lo anteriormente escrito, firman al pie de la página los integrantes de la Junta
Médica:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………
433
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACION DEL
PROCEDIMIENTO PARA LA INTERRUPCION TERAPEUTICA DEL EMBARAZO
Fecha /_ /_
Mes/Día/Año Firma de la Paciente Huella Digital
Nombre / Apellidos y Firma del Testigo Firma y sello del personal que
brinda
la orientación y consejería
434
Si la usuaria es analfabeta, presenta déficit mental, enfermedades psiquiátricas o es menor de
16 años, un pariente o representante legal deberá firmar la siguiente declaración.
Quien suscribe es testigo que la usuaria conoce y comprende el contenido del documento y ha
impreso su huella digital en mi presencia, manifestando su conformidad con el mismo.
Fecha /_ /_
Mes/Día/Año Firma de la Paciente Huella Digital
Fecha /_ /_
Mes/Día/Año Firma de la Paciente Huella Digital
435
EJEMPLO
Junta Médica
Siendo las 09:00 Horas del día 14 / 09 / 2016,se reúnen en Junta Médica los Médicos
Asistentes del Servicio de Obstetricia C y el Jefe del Servicio de Obsteticia C:
1. GESTANTE DE 19 SEMANAS
2. FETO CON MULTIPLES MALFORMACIONES CONGENITAS
INCOMPATIBLES CON LA VIDA
3. TRANSTORNO DE ADAPTACION (SEGUN I/C PSIQUIATRIA)
Evaluado el caso según las evidencias clínicas y exámenes auxiliares, esta Junta Médica
ha llegado a las siguientes conclusiones:
436
CESAREA
CPT : 59514
I. DEFINICIÓN
Es la extracción por vía abdominal de un feto mayor de 22 semanas, vivo o muerto, con
la placenta y sus membranas a través de una incisión en la pared abdominal (laparatomía)
y una Histerotomía.
II. OBJETIVO
Realizar el parto quirúrgico ante la posibilidad o riesgo de que se produzca por vía vaginal.
III. INDICACIONES
Indicaciones Absolutas
Placenta Previa Total
Incompatibilidad Céfalo Pélvica.
Situación Transversa
Infección por Herpes Activa
Tumores Obstructivos Benignos y malignos
Cirugía Uterina Previa, Antecedente de Plastia vaginal
Embarazo múltiple (3 o mas)
Indicaciones Relativas
Cesárea Anterior 2 o más veces
Cesárea Anterior con Periodo Internatal Corto (18meses). Ver guía de Pato
vaginal en cesareada anterior
Sufrimiento Fetal Agudo
Presentación podálica.
Anomalías Fetales.
Embarazo Múltiple
Asimetría Pélvica
Psicosis, Retardo mental, Transtorno de Conciencia
Preeclampsia Severa, Eclampsia, Sindrome Hellp
Insuficiencia Cardiorespiratoria
Enfermedad Oftalmológica (miopía>6 dioptrias, antecedente de desprendimiento
de retina).
Papiloma Virus humano.
VIH
IV. CONTRAINDICACIONES
437
Al ser un procedimiento que está destinado a salvar la vida de la paciente o de su
producto. No tiene contraindicación definida.
V. PROCEDIMIENTO
Requisitos:
Preparación Vaginal
Cateterización Vesical con sonda de Foley.16,17,18,19,20
Incisión Johel Cohen o Pfannienstiel.21, 22,23,24,25,26 (ANEXO )
Disección roma del TCSC.25,26,27,28,29
438
Incisión transversa de 2 cm de aponeurosis, separación de los músculos rectos
anteriores del abdomen y apertura digital del peritoneo, luego disección
roma. 25,26,27,28,29
Cierre del Peritoneo Parietal. La decisión debe ser basada en la preferencia del
cirujano. 56,65,66,67,68,69,70,71,72
Cierre de los Músculos Rectos. La decisión debe ser basada en la preferencia del
cirujano.57
Cierre de Aponeuroris con sutura ácido poliglicólico o poliglactinaNro.1/0 en
sutura continua simple, con separación de 1 a 1.5 cm. La sutura continua cruzada
puede usarse en pacientes obesas, bordes sangrantes o por elección del
cirujano.58
Cierre del TCSC cuando el grosor es de más 2 cm con sutura ácido poliglicólico o
poliglactina Nro.2/0 en puntos separados.59,60,61
Cierre de la Piel con sutura nylon 3/0 en sutura subcutánea continua.
VI. COMPLICACIONES
Hemorragia por atonía uterina, Acretismo o desgarro uterino.
439
Hematoma de la Histerorrafia o Retroperitoneal
Lesión del Tracto urinario
Infecciones Tardías: Infecciones de herida Operatoria, endometritis,
infecciones urinarias.
440
VII. ANEXO
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445
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449
CESAREA HISTERECTOMIA
CPT : 59525
I. OBJETIVO :
Extirpación del útero inmediatamente después de la cesárea en caso de hemorragia
incontrolable por otros medios, aislando o retirando el foco de infección, para preservar la
vida de la madre.
II. INDICACIONES.
Las indicaciones pueden ser:
Rotura Uterina no reparable
Acretismo Placentario
Atonia Uterina
Hematoma Pelviano en expansión
Corioamnionitis con sepsis
III. CONTRAINDICACIONES:
Al ser un procedimiento que esta destinado a salvar la vida del paciente, No tiene
contraindicación definida mas que un manejo en conjunto por Ginecólogo, Anestesiólogo y
medico intensivista durante el Pre-intra y post operatorio.
IV. PROCEDIMIENTO:
La cesárea se efectúa en forma habitual, procediéndose a remover la placenta y aproximar
la incisión uterina mediante una sutura continua o puntos separados.
Clampar y ligar los vasos sangrantes
Disecar hacia abajo el colgajo transversal de la vejiga hasta el nivel del cérvix.
Seccionar los ligamentos redondos, mediante pinzas de Heaney o de Kocher, y se
ligan 2 veces. Puede utilizarse sutura 0 o 1.
Apertura del ligamento Ancho hacia adelante hasta llegar a la serosa vesicouterina y
hacia atrás hasta los ligamentos útero sacros. Identificar uréteres.
Extender la incisión en la serosa vesicouterina, hacia los laterales y hacia arriba, a
través de la hoja anterior de ligamento ancho hasta alcanzar los ligamentos redondos
que se seccionaron.
Perforar la hoja posterior del ligamento ancho, junto al útero justo por debajo de las
trompas de Falopio, de los ligamentos útero ováricos y de los vasos ováricos. Clampar
dos veces cerca del útero, seccionar y el pedículo lateral ligarlo con sutura doble.
Seccionar la hoja posterior del ligamento ancho en la parte inferior hasta los
ligamentos útero sacro.
Volver a separar la vejiga y el colgajo peritoneal adyacente. Disecar el segmento
uterino inferior y alejarlo del campo operatorio.
Si el colgajo vesical esta adherido en forma inusual, disecar con tijeras.
Identificar los vasos uterinos y clampar los 2 veces, en forma inmediata junto al útero,
seccionarlos y ligarlos dos veces. Evitar lesionar los uréteres.
Identificar y seccionar los ligamentos cardinales.
Colocar una pinza curva a través del fondo de saco vaginal lateral, y seccionar el
tejido por dentro de la pinza.
El fondo de saco vaginal lateral que se reseco puede ligarse dos veces y, a la vez
suturarse al muñón del ligamento cardinal.
Observar el cerviz para asegurarse que se removió por completo.
450
Asegurar cada uno de los ángulos laterales de la vagina a los ligamentos cardinales y
útero sacros.
Colocar puntos continuos de catgut crómico 1 que atraviesan la mucosa y la fascia
endopelviana adyacente alrededor de la circunferencia de la vagina. La vagina
superior permanece abierta.
Revisar hemostasia.
Peritonizar la pelvis con suturas continúas de catgut crómico.
Cerrar la pared abdominal en planos.
V. COMPLICACIONES:
Pueden ser Complicaciones Quirúrgicas y Post Quirúrgicas.
Complicaciones Quirúrgicas
Hemorragia por pérdida de control de un pedículo vascular uterino
Hematoma Anexial o Retroperitoneal
Lesión del tracto urinario
451
VI. FLUXOGRAMA.
CESAREA HISTERECTOMIA
Evaluación
Intraoperatoria
SI
Procedimiento
Quirúrgico
Hospitalizacion SI NO
Manejo y resolución
Centro Médico de
origen a los 7 días
Alta y control en
Cons. Externo en 7
días
452
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.
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453
LIGADURA DE ARTERIA HIPOGASTRICA EN CIRUGIA OBSTETRICA
CPT : 37618
I. OBJETIVO:
Obliterar las arterias hipogástricas, en cuadro de hemorragia uterina post parto grave que
comprometa o ponga en riesgo la vida de la paciente, en casos que sea necesario
preservar el útero.
II. INDICACIONES:
Las indicaciones de la ligadura de dichas arterias se han ampliado cada vez más, se
puede realizar con fines profilácticos y terapéuticos, las hechas con fines terapéuticos son
las más importantes, pues representa un recurso heroico al cual el cirujano acude para salvar
la vida de una paciente.
Indicaciones obstétricas terapéuticas
1. Estallamiento vaginal en los partos instrumentados o de fetos macrosómicos con
hemorragias incoercibles (lesiones de vasos pudendos internos, hemorroidales,
parametriales, plexos venenosos, etcétera).
2. Grandes hematomas perineales espontáneos o por suturas deficientes de la
episiotomía con decolamiento y ruptura de la fascia endopelviana, músculos
puborrectales que pudieran extenderse al ligamento ancho y estructuras
retroperitoneales.
3. Ruptura uterina.
4. Complementaria a la histerectomía obstétrica en pacientes con coagulopatías graves.
5. Embarazos ectópicos cervicales sangrantes.
Indicaciones obstétricas profilácticas
1. Como medida conservadora en la atonía uterina, aún en el útero de Couvelier sin
coagulopatía grave.
2. Previa a la histerectomía obstétrica, para disminuir el sangrado transoperatorio en
roturas y atonías uterinas que no resuelven con medidas conservadoras, acretismo
placentario, etcétera.
3. Como medida complementaria en tratamiento conservador del embarazo ectópico
cervical.
III. PROCEDIMIENTO:
La incisión media infraumbilical ofrece las siguientes ventajas: mayor familiarización del
ginecólogo con el campo quirúrgico, una única incisión puede ser suficiente para la
ligadura bilateral, pueden ser ligadas también las arterias ováricas eventualmente para el
control de la hemorragia, la afección pélvica es fácilmente visualizada.
Se debe preferir siempre la incisión media y no las transversales, pues se evitan la lesión de
los vasos epigástricos que colaboran con la circulación colateral.
Una vez abierto el abdomen o en los casos que la indicación se decidió en el acto de una
cesárea se debe proceder a colocar 2 compresas en ambos espacios parietocólicos para
mantener el intestino fuera de la pelvis (debe existir buena relajación muscular), se
procederá a localizar por medio de palpación los uréteres y las arterias iliacas, así como su
bifurcación que va a estar situada aproximadamente a 2 o 3 cm del promontorio.
El cirujano debe situarse en el lado opuesto a la arteria que se va a ligar; realizar una incisión
de 3 a 4 cm en el peritoneo posterior (acceso al espacio retroperitoneal) exteriormente al
uréter y medialmente a la arteria hipogástrica.
454
En el lado izquierdo será necesario movilizar y rechazar eventualmente el recto sigmoides
para una mejor exposición de la bifurcación de la arteria iliaca común y poder así localizar
la arteria hipogástrica.
Se realizara una disección digital suave hasta visualizar la arteria iliaca común y su
bifurcación, así como los vasos venosos que se observan de coloración azul; debajo de los
vasos bifurcados, después de haber disecado el tejido areolar que recubre la arteria
hipogástrica en su cara anterior y lateral, procedemos a disecar dicho tejido que une a esta
arteria con la vena iliaca interna, realizando disección con la apertura y el cierre de la pinza
Mixter(codo) hasta ver aparecer la punta de la misma en la cara opuesta completamente
aislada la arteria hipogástrica, se pasan 2 hilos de sutura de seda vicryl 1 ó 0, distante una
de otro hasta un cm.
Estas ligaduras deben ser realizadas 2 cm del surgimiento de la arteria hipogástrica para
no lesionar el tronco posterior; no es necesario cortar las arterias entre los hilos de las 2
suturas.
Después de la revisión final el peritoneo es suturado con puntos separados para no producir
acodadura de los uréteres. El pequeño sangrado que se produce puede ser controlado con
la presión de la zona durante unos minutos, mientras nos disponemos a revisar el resto del
área, posteriormente se procede al cierre del peritoneo previo conteo de
compresas.
IV. COMPLICACIONES:
Debido a la extensa circulación colateral, se puede entender la ausencia de lesiones
isquémicas de los órganos intra pélvicos o de los glúteos. Sin embargo se mencionan
algunas:
Ligadura de la arteria iliaca externa.
Lesión o ligadura de uréter.
Lesión de la vena iliaca.
455
V. FLUXOGRAMA
No
Responde al No
Necesario
tratamiento
médico
conservar Histerectomía
útero
Si
Si
456
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
1. Torres O., Bueno F., González R, Bronda A. Ligadura de las arterias Iliacas
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457
LAPAROTOMIA EXPLORATORIA.
CPT : 49000
I. OBJETIVO:
Valorar la enfermedad aguda que se presenta en el abdomen y realizar el procedimiento
quirúrgico según el diagnostico. (Extirpación de masas sólidas o quisticas sobre el útero,
ovarios, trompas u otro lugar abdomino-pélvico si fuese necesario. Extirpación de todo el
aparato genital; controlar hemorragia)
II. INDICACIONES:
• Abdomen agudo quirúrgico: ginecológico-obstétrico.
• Embarazo ectópico complicado.
• Cuerpo lúteo hemorrágico,
• Quiste o masa anexial con pedículo torcido.
• Pan metritis
• Inflamación pélvica inflamatoria IV
III. CONTRAINDICACIONES:
Absoluta
El abdomen agudo no sea de causa gineco obstétrica.
Relativo
Shock hipovolemico.
Shock séptico.
458
VII. FLUXOGRAMA:
Síndrome
doloroso
abdominal
Abdomen
Evaluación agudo NO Derivación Manejo
medica quirúrgico Médico
SÍ
LAPAROTOMIA
EXPLORATORIA
459
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
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87, dic. 1995. tab
2. Héctor Malaverry, José Pacheco; La emergencia ginecoobstétrica en el hospital Nacional
Edgardo Rebagliati Martins del IPSS. Ginecología y Obstetricia - Vol. 42 Nº1 Febrero 1996.
3. Eddie Fernando Candido Murta, ACBC-MG. Fabiana Sucupira Tiñeron. Ana Cristina Macêdo
Barcelos. Alessandra Manfrin. Retrospective Analysis of 287 cases of acute abdomen in
gynecology and obstetrics. Revista del Colégio Brasileiro de Cirugia 2000— Vol. 28 – no 1 —
47.
4. El-Amin Ali M, Yahia Al-Shehrin M, Zaki ZMS et al. Acute abdomen in pregnancy. International
Federation Gynecology and Obstetrics, 1998; 62: 31-36.
5. Tarazza HM, Moore RD. Gynecoloc causes of the acute abdomen and the acute abdomen in
pregnancy. Surg Clin North Am, 1997;77(6): 1371-1395.
6. Emerson DS, McCord ML. Clinican’s approach to ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol,
1996; 39(1): 199-222.
7. Charlie C. Kilpatrick, MD, Manju Monga, MD. Approach to the Acute Abdomen in Pregnancy.
Obstet Gynecol Clin N Am 34 (2007) 389–402.
8. Stone K. Acute abdominal emergencies associated with pregnancy. Clin Obstet Gynecol
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9. Allen JR, Helling TS, Langenfield M. Intraabdominal surgery during pregnancy. Am J Surg
1989;158(6):567–9.
10. Kort B, Katz VL, Watson WJ. The effect of nonobstetric operation during pregnancy. Surg
Gynecol Obstet 1993;177(4):371–6.
11. Nonobstetric Surgery in Pregnancy. ACOG Committee Opinion Number 284. American College
of Obstetricians and Gynecologists 2003;102:431
12. Leiserowitz GS. Managing ovarian masses during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2006;
61(7):463–70.
460
CIRUGÍA LAPAROSCOPICA DE EMERGENCIA
CPT : 49326
I. OBJETIVO.
Visualizar directamente los contenidos del abdomen y de la pelvis, incluyendo las trompas
de Falopio, los ovarios, el útero, el intestino delgado, el intestino grueso, el apéndice, el
hígado y la vesícula biliar,
Realizar diagnostico y/o tratamiento según el caso.
II. INDICACIONES
La laparoscopia pélvica se utiliza tanto para el diagnóstico como para el tratamiento y se
puede recomendar en caso de:
III. Dolor pélvico Agudo debido a:
Tejido uterino encontrado fuera del útero en el abdomen (endometriosis).
Infecciones (enfermedad inflamatoria pélvica) que no responden a terapia con
medicamentos
Sospecha de torsión de un anexo
Quiste anexial
Tejido cicatricial adherencias en la pelvis
Punción a través del útero (perforación uterina) luego de LU o por DIU
Evaluación y extirpación de una masa pélvica (en una trompa de Falopio u ovario) que fue
confirmada anteriormente por medio de ultrasonido abdominal o transvaginal.
Tratamiento quirúrgico de un embarazo tubárico en una paciente estable hemodinámicamente
Evaluación de una mujer que puede tener apendicitis o salpingitis
Las formas de presentación más comunes son el abdomen agudo y la hemorragia vaginal,
relacionados con complicaciones del inicio de la gestación, enfermedad pelviana inflamatoria
(EPI) o problemas de anticoncepción.
IV. CONTRAINDICACIONES
Absolutas:
Obstrucción intestinal
Hemoperitoneo significativo
Peritonitis generalizada
Terapia anticoagulante
Peritonitis tuberculosa
Relativas:
Obesidad excesiva
Cardiopatía o neuropatía severa
Hernia de hiato
Masa intraabdominal grande
Gestación del 2do trimestre
Neoplasia maligna avanzada
Cicatrices intraabdominales extensas.
Examenes auxiliares
Hb, Hma, grupo sanguíneo y factor, perfil de coagulación, glucosa, urea y creatinina.
BHCG según el caso.
Ecografía pélvica y/o transvaginal con o sin Doppler.
Riesgo quirúrgico.
461
V. PROCEDIMIENTO
Preparación de la paciente
Explicación cuidadosa del procedimiento a realizar
Consentimiento informado
Suspender alimentos por 6 hrs o comunicar a anestesiología sobre la ingesta de alimentos
Historia clínica, exploración física y los exámenes de sangre básicos.
Via endovenosa con cateter periferico Nº 18.
Paciente en litotomía dorsal
Colocación de anestesia
Lavado de abdomen con un antiséptico como suele hacerse.
Anestesia
Según criterio de anestesiología
Se recomienda anestesia general ya que permite que la anestesia sea eficaz y la
laparoscopia segura por conocimientos de fisiología.
Técnica Quirúrgica
Posición litotomía dorsal
Vaciar la vejiga mediante sonda Nelaton Nº 14 para disminuir el riesgo de lesión durante la
introducción y usos subsecuentes de otros instrumentos.
Examen bimanual cuidadoso
Insertar un tenáculo al cuello uterino, fijarlo para usarse como mango al manipular el útero,
si es necesario colocar la cánula de insuflación tubaria en el conducto cervical
previamente.
462
Terminado el tratamiento según el caso, la operación concluye mediante evacuación del gas
insuflado a través de la cánula, seguida del retiro de la totalidad de instrumentos y de la
colocación de puntos en la incisión de 10mm (1er trocar) en peritoneo y facia.
Colocación de puntos en piel y/ o sutura subcutánea con 3-0 para el cierre de las zonas
de incisión.
Colocación de pequeños apósitos en las zonas de incisión.
En pacientes sumamente obesas o con cirugía umbilical previa la colocación del 1er trocar
puede utilizarse una técnica abierta se penetra el peritoneo bajo visión directa. Se coloca
el mango del trocar en la cavidad peritoneal y se utilizan pinzas de Allis o una sutura en
bolsa de tabaco para crear un sello de aire. Después se efectúa la insuflación a través del
mango para crear el neumoperitoneo.
VI. COMPLICACIONES
Relacionados a la anestesia:
Riesgos que implican cualquier procedimiento con anestesia.
Directas:
Laceración de vasos
Lesiones de vísceras: intestino, estomago, vejiga, utero y anexos.
Hematomas de pared abdominal (subfacial)
Hernias incisionales
Lesiones térmicas por electrocauterio unipolar
463
VII. FLUXOGRAMA
Evaluación
medica
Abdomen
Exámenes agudo Si
Laparoscopia
Auxiliares Confirmación Diagnostico
Diagnostica Quirúrgico
No
464
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS
1. Zighelboim I, Cohen R, Hurtado F, Espinoza Y, Tang F. Hallazgos comparativos entre
ecosonografía, histerosalpingografía y laparoscopia en un servicio de fertilidad. Rev
Obstet Ginecol Venez. 1983;43:99-104.
2. Zighelboim I, Cohen R, Hurtado F, Espinoza Y, Tang F. Exploración ecográfica,
histerosalpingográfica y laparoscópica rutinaria de la mujer estéril. Obstet Ginecol Lat
Am.1984;42:338-344.
3. Zighelboim I, Hurtado F, Espinoza Y, Tang F. La laparoscopia ginecológica de
emergencia. Rev Obstet Ginecol Venez. 1987;47:135-138
4. Current Obstetric y Gynecologic Diagnosis y Tratament. Ninth Edition 2003; 953-957
5. Ramírez Lares RA. Laparoscopia diagnóstica. Rev Venez Cir. 1999;53:55-60.
6. Fernández R, Díaz A, Manterola M. Endoscopia operatoria en ginecología. En:
Magnelli G, editor. Obstetricia y Ginecología Contemporánea. Caracas: Soluciones
Gráficas;2000. p.971-986.
7. Sánchez de la Cruz B, Carrero F, Pérez MM. Conducta quirúrgica en afecciones
ginecológicas de niñas. En: Sánchez de la Cruz B, editora. Ginecología infanto juvenil.
Vol II. Caracas: Editorial Ateproca; 2000.p.201-229.
8. Andrade Torres A, Andrade Torres P. Minilaparoscopia diagnóstica en pacientes con
dolor abdominal agudo. Rev Venez Cir. 2003;56:21-28.
9. Rodríguez Armas O. Endometriosis. Cuarenta años de experiencia. Caracas: Editorial
Ateproca;2004.
465
CERCLAJE
CPT : 57700
I. DEFINICIÓN:
Procedimiento destinado a ocluir el orificio cervical interno mediante la colocación de un
material de sutura determinado a su alrededor.
II. OBJETIVO:
Prolongación de la gestación en riesgo potencial o real por incompetencia cervical.
III. INDICACIONES:
Esta indicado ante una incompetencia cervical probado probable o posible
El momento adecuado para efectuar la intervención se situa entre las 12 y las 14
semanas, si bien podria realizarse hasta el final del segundo trimestre si el diagnostico
se establece durante el embarazo. La posibilidad de realizar un cerclaje mas alla de
las 26 semanas de gestacion debera evaluarse en forma individualizada
La intervención debe realizarse si además se dan las sgtes condiciones
IV. CONTRAINDICACIONES
Membranas rotas
Ambiente infectivo
sangrado uterino
Útero irritable
dilatación cervical > de 4 cm
malformaciones congénitas fetales severas
V. PROCEDIMIENTO:
Paciente en litotomía
Limpieza, asepsia y colocación de campos
Vaciamiento de vejiga con sonda.
Rechazo de vejiga con valva
Sutura tipo McDonald alrededor del cérvix, tratando de hacer una jareta o bolsa de
tabaco, anudada, a las 12 horarias.
Excepto en los casos de ausencia congénita o quirúrgica de cervix debe utilizarse la
técnica de Palmer McDonald.
La aguja ingresa y sale por el mismo orificio intentado que se ancle en los ligamentos
cardinales.
Se debe evitar introducir las agujas en las 3 y 9 horarias para evitar los vasos
cervicales.
Revisión de hemostasia.
Post. operatorio uso de progesterona micronizada 100 mg cada 8horas por 3 días.
Antibioticoterapia
Paracetamol 500 mg cada 8 horas
VI. COMPLICACIONES:
Punción de membranas ovulares
Desgarro cervical
Laceración de vasos cervicales
Lesión vesical.
Dolor post operatorio
466
VII. FLUXOGRAMA:
Incompetencia cervical
EVALUACION MÉDICA
Cumple criterios
de cerclaje
Si No
Recuperación
Hospitalización en Servicio
Alta en 24 – 48 hs.
467
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS:
1. Atlas de cirugia ginecologica.O Kaiser MD Editorial Marban Madrid España 2000.
2. Tratado de Ginecologia. Daniel Mishell. Harcourt Brace de España. S.A., Madrid, Esapaña,
1999.
3. Danfort, Tratado de Obstetricia, 6ª Edición. Editorial Mac. Barcelona, España. 2001.
4. Williams. Obstetricia. Ediciòn 21. Editorial Mèdica Panamericana. Buenos Aires, Argentina.
2002.
5. Protocolos de Obstertricia y ginecologia .Instituto Dexeus Barcelona España 2005.
6. Obstetricia y Medicina materno fetal. Luis Cavero R. Editorial Medica Panamericana.2005
468
MONITOREO ELECTRONICO FETAL:
Test Estresante
I. DEFINICION:
Es una prueba de evaluación del bienestar fetal que evalúa la unidad feto placentaria a
través del estudio de la frecuencia cardiaca fetal en en relación a las contracciones uterinas
II. OBJETIVO:
Valorar la reserva placentaria, detectar la hipoxia fetal y prevenir la asfixia neonatal que
pueda causar la muerte o daño neurológico permanente e irreversible
III. INDICACIONES:
• Embarazo prolongado o en vías de prolongación (> de 40 semanas)
• Diabetes mellitus
• Hipertensión crónica
• Hipertensión inducida por el embarazo
• RCIU
• Anemia severa materna
• Cardiopatía materna
• Antecedentes de nacimientos de fetos muertos
• ISO inmunización Rh
• Patología tiroidea materna
• Colagenopatia materna
• Oligohidramnios leve a moderado
• RPM a partir de las 34sem para conocer la tolerancia al parto vaginal y dosis de
sensibilización de la Oxitocina, en casos de que se quiera inducir el parto.
IV. CONTRAINDICACIONES:
• ABSOLUTAS:
- Cesareada anterior dos o más veces o PIN corto (menor de dos años)
- Embarazo múltiple
- Poli hidramnios severo
- Hemorragias del Tercer Trimestre
- Amenaza de parto pre término sin ninguna intercurrencia en el embarazo
- Distocia de presentación
- Oligohidramnios severo
- Test no estresante patológico
- Test no estresante no reactivo más de dos veces
- Test estresante insatisfactorio más de dos veces
• RELATIVAS:
- Cesárea anterior mayor de 2 años
- Embarazo con EG menos de 36 ss
- Macrosomia fetal
469
Nota: Es recomendable que la paciente tenga una ecografía obstétrica reciente (menor a
4 días) previa al procedimiento, de preferencia que está sea de la Institución.
Complicaciones:
Hipertonía, hipersistolia uterina, edema agudo de pulmón y convulsiones
Metodología
Realizar si la edad gestacional > 36 semanas, si hay condiciones para parto vaginal.
Condiciones básicas:
470
Colocación de vía:, con la técnica adecuada
- Inicio de infusión con 4mu.
- Se incrementa gradualmente cada 10 min. 2 mU hasta coger patrón de
contracciones uterinas útiles.
471
VII. INTERPRETACION CUALITATIVA
• DIP I ó desaceleración temprana
Descenso visualmente aparente de La FCF de instalación gradual (> o igual a 30´´
cuyo nadir coincide con acmé de la contracción uterina con retorno gradual a la
frecuencia cardiaca basal (1)
• Parámetros:
- LINEA DE BASE: FCF de 120 a 160 que se encuentra en la mayor parte del
trazado
- ACELERACIONES: Incremento de la FCF de 15 lpm con duración de 15 seg.
- DESACELERACIONES: Descenso de la FCF de 15 lpm con duración de 15
seg.
- VARIBILIDAD: Fluctuaciones de latido a latido 10 a 25lpm
• Opcional:
- MOVIMIENTOS FETALES: 3 mov. en 10 minutos
472
FLUXOGRAMA
TEST ESTRESANTE
INICIO
MONITOREO
FETAL
- Recepción de la paciente
- Registrar a la paciente
- Ubicar la paciente
- Realizar la prefactura
TEST ESTRESANTE
SI Resultado NO
NORMAL: PATOLOGICO
- Negativo - Positivo
- Sospechoso
- Insatisfactorio
473
VIII. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
Clinical Management Guidelines for Obstetrician–Gynecologists - number 62, May 2005
474
XI. ANEXOS:
471
472
TUT ESTRESANTE (CST) POsmvo
IIONrTOREO FETAL
T ..r:..,.,,...... --..
�· � enaudemo<II! nQre&O
--
T�agrec¡rr.ea ( CI.C06d!!t padenll!) y se flrm¡¡ � el!'
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errcara:m en Sora ee Operac:fcmes �en S3ila oe Opa'aclcne6
473
474
MONITOREO ELECTRONICO FETAL:
Test No Estresante
I. DEFINICIÓN
TEST NO ESTRESANTE:
Consiste en la monitorización electrónica de la frecuencia cardiaca fetal estudiando las
características, así como también, las modificaciones que ocurren con los movimientos fetales
y contracciones uterinas espontaneas no regulares.
Fundamentos:
Existe relación entre la Morbi - Mortalidad Perinatal Hipóxica y el registro de la FCF con
variabilidad y respuesta aceleratoria disminuida o ausente (Hammacher, 1969; Kubli,
1969).
La respuesta aceleratoria cardiaca fetal, es desencadenada por los movimientos del feto y
representa la indemnidad del SNC y vías Cardioreguladoras (Lee, 1975).
II.OBJETIVOS:
Valorar el grado de bienestar fetal antes del parto: Valora la reactividad fetal.
Estímulo exógeno:
- Manual
- Vibro acústico
- Luminoso
- Térmico
Estímulo endógeno:
- Movimientos fetales
- Contracciones uterinas
Patrón de Reactividad
Dos o más aceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal (incremento de 15 latidos por
minuto o más, con una duración de 15 segundos o más; por encima de la línea de base)
en un período de 10 minutos y 5 en 30 minutos
Al realizar el estímulo vibro acústico observar aceleraciones que deben durar como mínimo
3 minutos, luego de ello la aparición de aceleraciones espontaneas.
Al estímulo manual de la cabeza (movimientos suaves de un lado a otro durante un minuto)
debe observarse una aceleración, luego de ello la aparición de aceleraciones
espontaneas
475
III. INDICACIONES:
Según la OMS debe realizarse esta prueba por lo menos dos veces durante todo el embarazo,
la primera al inicio del tercer trimestre y la segunda una semana antes de la fecha probable del
parto.
IV. CONTRAINDICACIONES:
No hay contraindicaciones.
V. PROCEDIMIENTO:
Condiciones básicas:
Técnica de atención:
Lavado de manos siguiendo técnica correcta
Control de funciones vitales
Realización de Maniobras de Leopold para ubicación de transductores fetales.
Posición de cubito dorsal: Registro CTG por un tiempo de 10 min.
Posición de cubito lateral izq.: Registro de los siguientes 10 min, considerando la
realización de un EVA(estímulo vibro acústico) en caso necesario(ver técnica de
aplicación de EVA)
Registrar por un tiempo mínimo de 30 minutos si la prueba es reactiva. En caso de
resultar no reactivo, continuar el registro CTG por un tiempo máximo de 90 a 120
minutos. considerando los estados conductuales del feto para ese momento lo que
hará meritorio agregar estímulos de reactividad. Concluida la prueba y previa
observación del registro gráfico para ver si la prueba es correcta y permite realizar
el diagnóstico
476
El médico responsable del servicio de medicina fetal, realizara la lectura e
interpretación e informe del trazado. Y que luego de ser registrado en el archivo del
Servicio se entrega a la paciente ambulatoria o se adjunta a la historia clínica de la
paciente hospitalizada; en su ausencia será realizada por la Obstetra
especialista del sector, refrendado por el médico solicitante o en su defecto por
el jefe de guardia
Lavado de manos, siguiendo técnica correcta.
Ver fluxograma 1: Test no estresante
VI. INTERPRETACION:
Test No estresante Reactivo: Feto activo: Indicativo de función neurológica y Actividad
motora fetal conservada.
Test No estresante No Reactivo: Feto no reactivo, Ausencia de actividad motora fetal,
probablemente por influencia de factores intrínsecos y extrínsecos.
Test No estresante Patológico: Feto hipoactivo. Ausencia de actividad motora fetal
con deterioro en el feto
477
VII. FLUXOGRAMA
TEST NO ESTRESANTE
INICIO
MONITOREO ELECTRONICO
FETAL
REALIZAR LA PREFACTURA
RECEPCIÓN DE LA PACIENTE
REGISTRO DE DATOS DE LA
PACIENTE
UBICACIÓN DE LA PACIENTE
TEST NO ESTRESANTE
Lavado de manos
Posición de paciente en decúbito dorsal;
Toma de funciones vitales
Maniobras de leopold
Colocación de transductores fetales
Inicio de MEF, posición DD,tiempo mínimo 10
Posición decúbito lateral izquierdo DLI; tiempo
mínimo 10min.
Reubicación de transductores
EVA en caso de ser necesario según técnica correcta.
Posición semisentada; tiempo mínimo 10 min.
Término de MEF :
Lavado de manos
Lectura e interpretación
Resultado
SI NO
Se comunica el estado actual del bebe. Comunicar estado actual del bebe. Referir a Se comunica a Obstetríz.
Se orienta sobre signos de alarma. paciente a lugar de procedencia y/o Se coordina para traslado.
Se coordina para su evaluación
emergencia (si procedencia de pcte. es de médica.
c.ext.)
478
VIII. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
“Se recomienda repetir la prueba con un intervalo de 7 días en gestaciones normales, cada
24 horas en embarazos prolongados y 2 veces por semana en RCIU, Diabetes mellitus y
trastornos hipertensivos del embarazo.
479
ANEXOS
480
481
TEST NO
ESTRESANTE
(PAlOLOC.CO
,
..,....,.
EllYIC:C>I A.11.C..0 I EIIIER O E N C I AI UCIII I CONIIA.TOAIOI
MCNTOREO FETAL
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482
VIGILANCIA DE LA SALUD FETAL INTRAPARTO
I. DEFINICIONES
VIGILANCIA FETAL INTRAPARTO: Es el empleo de métodos clínicos, electrónicos,
ultrasonográficos, ópticos y bioquímicos, para la evaluación del estado fetal durante el
trabajo de parto 1-3.
HIPOXIA FETAL: Disminución del contenido de oxigeno en los tejidos 4.
ACIDOSIS FETAL: Aumento en la concentración de iones hidrógenos en los tejidos 4.
ASFIXIA PERINATAL: Proceso que sucede durante el parto y el nacimiento, que afecta a
un feto previamente sano y que a través de una situación de hipoxemia e isquemia
conduce al desarrollo de secuelas permanentes, fundamentalmente de tipo neurológico 4-6.
II. OBJETIVO
2.1 Identificar precozmente a aquellos fetos hipòxicos o que desencadenen hipoxia
durante el trabajo de parto evitando estados de asfixia perinatal.
2.2 Disminuir las tasas de morbi-mortalidad perinatal.
483
La obtención del registro puede hacerse por procedimientos invasivos (monitoreo interno)
o no (monitoreo externo).
La monitorización externa, siempre que la obtención de ambas señales sea satisfactoria,
habitualmente es suficiente. Se recomienda obtener el registro Cardiotocográfico con la
parturienta posicionada en decúbito lateral.
En condiciones normales es suficiente un registro de 30 minutos cada 1– 2 horas, durante
el período de dilatación. En el expulsivo, la monitorización debe de ser continua.
En la inducción/acentuación del trabajo de parto, el monitoreo debe ser continuo hasta el
establecimiento de una dinámica uterina estable, luego si la Frecuencia Cardiaca Fetal es
normal seguir la conducta habitual.
Ante la presencia de un registro indeterminado o anormal, si las condiciones lo permiten,
realizar un estudio con pulsioximetro fetal o del equilibrio ácido-base del scalp fetal.
PATRÓN INDETERMINADO:
Incluye trazados de frecuencia cardiaca fetal que no pueden ser categorizadas como
normales o anormales.
484
Si el trazado incluye alguna de las siguientes características:
Línea de base: Bradicardia con variabilidad oTaquicardia fetal.
Variabilidad: mínima, marcada o ausente sin Dip recurrentes.
Aceleraciones: ausentes o inducidas.
DIP periódicas o episódicas:
DIP variables recurrentes con variabilidad mínima o moderada.
DIP prolongadas
DIP tardías recurrentes con variabilidad moderada.
DIP tardías con retorno lento a la línea de base.
PATRÓN ANORMAL:
Variabilidad ausente y uno de lo siguiente:
o Dip tardías recurrentes.
o Dip variables recurrentes.
o Bradicardia fetal.
Patrón sinusoidal.
La saturación de oxigeno en la sangre fetal (SaO2) varía entre el 30-70%, usándose como
valor límite una SaO2 del 30% para diferenciar de un feto con oxigenación normal de uno
hipòxico. Este umbral clínico del 30% de SaO2 tiene correlación con un pH bajo del cuero
cabelludo (<7,20). La utilidad de este método radica en que existe un grupo intermedio de
pacientes que muestran trazados categorizados como INDETERMINADOS o ANORMALES,
pudiendo utilizarse la oximetría para distinguir al feto que requiere nacimiento de aquel que
no, ya que en el contexto de un trazado anormal de la FCF, una SaO 2 normal indica que el
feto no sufre de hipoxia significativa que requiera interrupción del embarazo.
485
V. CONTROL FETAL
Si la auscultación de Frecuencia Cardiaca Fetal es normal, continuar evolución del parto; caso
contrario o ante la presencia de líquido amniótico meconial realizar monitorización electrónica
fetal continua.
486
VI. FLUXOGRAMA:
MUJER EN
TOMA DE SANGRE FETAL DE DECÙBITO LATERAL
CUERO CABELLUDO (TSFCC) IZQUIERDO
LIMITE
NORMAL NORMAL
PH 7.25-7.24
PH ≥7.25 PH ≤7.20
NACIMIENTO
URGENTE
487
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS
488
EVALUACIÓN DE LA SALUD EMBRIONARIA Y FETAL
CIE 10: Z36
I. DEFINICIÓN
Conjunto de procedimientos que se realizan durante la gestación para evaluar la salud
embrionaria fetal y lograr un recién nacido en óptimas condiciones.
II. OBJETIVOS
Obtener un recién nacido en optimas condiciones.
Diagnostico precoz de malformaciones fetales y manejo oportuno de las patologías tratables
Contribuir a la disminución de la morbilidad y mortalidad perinatal.
489
Despistaje ecográfico de cromosomopatías y defectos estructurales:
Embriosonografia
Ecografía entre las 11 a 14 semanas: Determinación de la Translucencia nucal,
presencia de hueso nasal, ángulo fronto naso maxilar, ductus venoso,
regurgitación tricuspídea y valoración anatómica fetal (defectos mayores).
Ecografía de 18 – 23 semanas. Marcadores de cromosomopatías, detalle
anatómico fetal. Eco cardiografía fetal.
Diagnóstico prenatal en células fetales circulantes en sangre materna.
490
Estriol no conjugado (E3): Marcador de cromosomopatías con mayor poder de
discriminación que la alfafetoproteína.
Gonadotropina coriónica humana (HCG): Se observan niveles altos en las madres
portadoras de fetos con síndrome Down. La detección es mayor cuando se utiliza la HCG
libre que cuando se emplea el HCG total. Ambas son muy útiles en el primer trimestre.
Alfafetoproteína (AFP): Glucoproteína específica del plasma fetal que aumenta con el
progreso de la gestación. Su elevación se relaciona con defectos congénitos fetales,
especialmente del tubo neural (espina bífida, mielomeningocele, anencefalia, etc.). Tiene
posible asociación con: atresia duodenal, gastrosquisis, higroma quístico nefrosis
congénita, onfalocele, riñón poliquístico, teratoma sacro coccígeo.
La concentración de AFP en suero de fetos con trisomía 13, 18 ,21 es más baja que en
fetos normales.
Inhibina
Proteína plasmática A (PAPP-A).
Indicación / Contraindicación
Está indicado en aquellas gestantes que presentan alto riesgo de enfermedades
cromosómicas y malformaciones congénitas.
Se contraindica en aquellas gestantes cuyo riesgo del procedimiento y riesgo de
aparición de la malformación están en valores similares o que la madre presente
patologías que conlleven a un riesgo hemorrágico fetal elevado.
491
2. Amniocentesis
Prueba que se realiza durante la gestación con el objeto de obtener líquido amniótico por vía
trans-abdominal. Se recomienda realizarla entre las 16 y 20 semanas.
Indicación / Contraindicación:
Se realiza cuando queremos obtener información acerca de enfermedades metabólicas,
aneuploidías y dosaje de anticuerpos de determinadas enfermedades autoimnunes.
Procedimiento:
Evacuación vesical.
Identificación exacta del lugar de punción adecuado con el concurso de la ecografía.
Asepsia de la pared abdominal e infiltración local de anestesia.
Punción cuidadosa del lugar elegido con una aguja epidural de 20G y 15 cm. de
longitud.
Una vez en la cavidad uterina, retirar el mandril, por el cual si la punción ha sido eficaz,
fluye líquido, gota a gota.
Aspiración del líquido amniótico, mediante una jeringa adecuada, desechando los
primeros 2 mililitros que pudieran estar contaminados con sangre materna.
Aspirar 20 mL por medio de una jeringa estéril.
Retirar la aguja. Enviar la muestra en tubo estéril.
Confirmar posterior de la normalidad embrionaria / fetal, mediante ecografía.
Administrar gammaglobulina anti – D en gestantes Rh negativo.
Después del procedimiento evaluar frecuencia cardiaca fetal y presencia de dinámica
uterina
Evaluar bienestar fetal a las 24 – 48 horas.
Complicaciones
Maternas: Isoinmunización Rh, corioamnionitis, irritabilidad uterina, amenaza de parto
prematuro.
Fetales: Abortos (1%).
3. Cordocentesis
Consiste en localizar bajo control ecográfico un vaso funicular con el objetivo de obtener
sangre fetal para investigación analítica, o con el propósito de efectuar una terapia fetal
directa. Se recomienda realizarla vía trans-abdominal desde las 18 semanas de gestación.
Indicación / Contraindicación
a. Indicación Diagnóstica: Investigación citogenética, bioquímica e inmunológica, gasometría.
b. Indicación Terapéutica: Transfusión fetal intra vascular.
Contraindicado en gestantes con alto riesgo de hemorragias (coagulopatías).
Procedimiento:
Control ecográfico preliminar para evaluar vitalidad fetal, localización placentaria, el punto de
implantación del cordón umbilical; posición fetal y características del líquido amniótico.
Determinación del punto de punción y del trayecto a seguir por la aguja
(preferentemente con Doppler color) teniendo dos posibilidades:
Placenta anterior: la punción se efectuará a través de la placenta hasta llegar a la
inserción funicular. Técnicamente más fácil.
Placenta posterior: la línea de punción atravesará toda la cavidad amniótica, hasta llegar
a 1 cm de la inserción del funículo en la placenta.
Antisepsia de la pared abdominal, colocación del campo estéril e infiltración local de
anestesia.
Inserción de la aguja en el abdomen materno, generalmente una aguja espinal de 20 G.
492
Control ecográfico de la progresión de la aguja hasta el lugar adecuado.
Penetración guiada en la luz de un vaso funicular aproximadamente a 1 cm. de su
inserción.
Aspiración delicada la sangre, mediante una jeringa de 2 ml.
Comprobación de la pureza de la muestra.
Extraer la aguja de calibre 20.
Control ecográfico del punto de punción funicular para detectar la formación de un
hematoma, así como para evaluar la vitalidad fetal.
Complicaciones
Maternas: Isoinmunización Rh, pérdida hemática o de líquido amniótico (0.5 - 1%),
amnionitis.
Fetales: Aborto (2%), parto prematuro.
Indicación / Contraindicación
La evaluación de madurez fetal está indicada cuando tenemos la necesidad de terminar la
gestación y deseamos evaluar el riesgo de sobrevida del feto por ausencia de maduración
pulmonar adecuada.
TEST DE CLEMENTS
Procedimiento:
Se obtiene una muestra de 4 ml de líquido amniótico por amniocentesis, sin centrifugar
ni filtrar y libre de secreciones vaginales, sangre o meconio.
Utilizar preferentemente de inmediato la muestra. De no poder ser, conservarla a 4ºC si
se utiliza el mismo día, y a 20ºC si se utiliza pasadas las 24 horas.
En 5 tubos realizar diluciones del líquido amniótico en solución salina, añadiendo a todos
1ml de etanol de 95%. Según el siguiente esquema:
493
TUBOS
1 2 3 4 5
Líquido amniótico 1 ml 0,75 ml 0,50 ml 0,25 ml 0,20 ml
Solución salina ----- 0,25 ml 0,50 ml 0,75 ml 0,80 ml
Etanol de 95º 1 ml 1,00 ml 1,00 ml 1,00 ml 1,00 ml
Una vez preparados, se tapan los tubos y se agitan fuertemente durante 15 seg.
medidos con cronómetro. Se colocan los tubos verticalmente en una gradilla y se dejan en
reposo durante 15 minutos, sin tocarlos en ese intervalo.
Realizar la lectura mirando la interfase aire-líquido, buscando la presencia de burbujas
estables pequeñas, con iluminación desde la parte superior y colocando los tubos contra
un fondo liso y negro.
El tubo que presente un anillo completo de burbujas se clasificará como positivo, el que
carezca de anillo o lo tenga incompleto, de negativo.
Resultados
a). Probable madurez: 4 o más tubos positivos
b). No concluyente: 3 tubos positivos
c). Probable inmadurez: menos de 2 tubos positivos
1. ULTRASONOGRAFÍA
494
PERFIL ANATÓMICO:
Cabeza, corte biparietal: microcefalia, ventriculomegalia,etc.
Cabeza, corte de fosa posterior: quiste de fosa posterior.
Cisterna magna: mega cisterna
Pliegue nucal: higromas
Cuello: tiroides
Tórax: corazón, grandes vasos, degeneración adenomatoidea pulmonar.
Abdomen: visceromegalia,
Pelvis renal: vejiga, uréteres
Columna: cierre del canal raquídeo.
Extremidades: longitud adecuada de extremidades, polidactilia. talipes
Cara: Perfil normal, hueso nasal (mayor de 3,5 mm. a las 20 semanas), labios
completos.
Evaluación del líquido amniótico, cordón umbilical y placenta.
495
TEST NO STRESSANTE (NST)
Valora la reactividad fetal, que es la capacidad fetal neurológica de responder frente a los
movimientos con un estímulo endógeno o exógeno.
Indicaciones
En el embarazo normal en casos necesarios a partir de las 28semanas.
Antes de las 28 en casos de isoinmunización Rh.
Riesgo de déficit en la oxigenación y/o flujo sanguíneo útero-placentario.
Antecedente materno de óbito fetal.
En todo embarazo patológico.
Sospecha de distocia funicular.
Alteración del líquido amniótico.
Procedimiento
Tiempo de ayuno no mayor de 2 horas.
Actividad Materna: reposo previo durante 1 hora
Posición Materna: Semi-Fowler
Descartar el uso de sedantes o drogas depresoras del sistema nervioso central.
Registrar por 40 minutos – 90 minutos. Si continúa no reactiva, continuar hasta 120 minutos.
Patrón de Reactividad
Dos o más aceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal (incremento de 15 latidos por
minuto o más, con una duración de 15 segundos o más; por encima de la línea de base) en
un período de 20 minutos con o sin movimientos fetales.
Al realizar el estímulo vibro acústico observar aceleraciones que deben durar como mínimo 3
minutos.
Al estímulo manual de la cabeza (movimientos suaves de un lado a otro durante un minuto)
debe observarse una aceleración.
Interpretación:
Feto reactivo: Actividad motora fetal
Feto no reactivo: No actividad motora fetal
“Se recomienda repetir la prueba con un intervalo de 7 días en gestaciones normales, cada 24
horas en embarazos prolongados y 2 veces por semana en RCIU, Diabetes mellitus y trastornos
hipertensivos del embarazo”.
496
Feto en presentación pelviana o situación transversa.
Polihidramnios u oligohidramnios severo
Sufrimiento fetal ya diagnosticado por otros métodos.
Embarazo múltiple
Embarazo pretérmino.
Antecedente de cicatriz uterina (relativa).
Desventajas
Hipertonía, hipersistolia uterina o hipertensión arterial y convulsiones
Riesgo de desencadenar sufrimiento fetal en un feto con reserva placentaria limítrofe
Metodología
Realizar si la edad gestacional > 36 semanas, si hay condiciones para parto vaginal.
Posición Materna: Semi-Fowler izquierda o lateral izquierda
Previo TNS basal de 10 a 15 minutos para establecer la línea de base. Mantener 30
minutos el patrón de contracciones uterinas útiles, es decir:
Frecuencia: 3 - 5 /10 min. Duración: 60 - 90 seg.
Mínimo obtener 10 contracciones útiles durante la prueba para considerar que el
examen es satisfactorio y permite emitir opinión.
El TST está contraindicado si el NST indica riesgo o patología existente.
La indicación del TST es responsabilidad exclusiva del médico asistente del INMP o del
médico de la Unidad de Medicina Fetal.
TEST ESTRESANTE CON OXITOCINA
Procedimiento:
La bomba de infusión de Oxitocina y el cardiotocógrafo deben estar encendidos y
calibrados desde 5 minutos antes del examen.
Se le fijan los transductores del cardiotocógrafo al abdomen y se inicia el registro en
condiciones basales.
Se toman las funciones vitales de la gestante.
Se instala la venoclisis del suero con oxitocina estando la bomba de infusión encendida y
sin funcionar.
Se programa la dosis de oxitocina por minuto con la que se iniciará el examen.
Se elabora la ficha clínica y se inicia el llenado del formato de informe.
Se consignan los datos correspondientes en la parte inicial del papel de registro gráfico
del cardiotocógrafo.
Establecida la línea de base y las condiciones basales, se inicia la infusión de oxitocina
poniendo en marcha la bomba de infusión.
Cada 5 minutos o antes si la paciente manifiesta disconfort o hay alteraciones en el
registro gráfico (efecto Posseiro o el síndrome de la vena cava inferior), se controlan las
funciones vitales de la gestante.
Concluida la prueba y previa observación del registro gráfico para ver si la prueba es
correcta y permite realizar el diagnóstico, se retiran de la paciente la venoclisis y los
transductores abdominales.
El médico responsable del sector, realiza la lectura e interpretación del trazado y elabora
el informe que luego de ser registrado en el archivo de la UMF, se entrega a la paciente
ambulatoria o se adjunta a la historia clínica de la paciente hospitalizada.
Si no se ha obtenido dinámica uterina adecuada hasta con 30 mU de oxitocina, en 15
minutos de infusión de esta dosis, la prueba se considera INSATISFACTORIO por falta
de respuesta uterina a la oxitocina.
497
TEST CON ESTIMULACIÓN MAMARIA
Procedimiento:
Iniciar igual que el test estresante con oxitocina.
Se instruye a la gestante sobre la técnica de auto estimulación mamaria advirtiendo:
a. Que de su voluntad y de la forma en que realice la auto estimulación depende el
resultado.
b. Que de no realizar bien la estimulación deberá realizársele la prueba con oxitocina.
Durante la ejecución de la prueba se elabora el llenado del formato de informe.
Se consignan los datos maternos en la parte inicial del papel de registro gráfico.
Establecida la línea de base y las condiciones basales, se inicia la estimulación mamaria
en la forma indicada anteriormente.
Cada 5 minutos o antes si la paciente manifiesta disconfort o hay alteraciones en el
registro gráfico, se controlan las funciones vitales de la gestante.
Concluida la prueba y previa observación del registro gráfico para ver si prueba es
correcta y permite realizar el diagnóstico, se retiran de la paciente los transductores
abdominales.
Continuar según lo indicado para el test estresante con oxitocina.
RESULTADOS:
DIP I ó desaceleración temprana
Es el descenso de la FCF en perfecta coincidencia con la contracción uterina; es decir, el punto
más bajo de la desaceleración coincide con el punto más alto de la contracción uterina. Se
explican por un mecanismo reflejo vagal.
DIP II ó desaceleración tardía
El descenso tardío y recuperación de la FCF está desplazada a la derecha, con respecto a la
curva de la contracción. La hipoxia y acidosis fetal es más pronunciada en las
desaceleraciones severas.
DIP III ó desaceleraciones variables
Formas no repetitivas de desaceleraciones bruscas causadas usualmente por compresiones
del cordón umbilical. La severidad está dada por su duración. Cuando la FCF cae por
debajo de las 80 pulsaciones por minuto hay usualmente una pérdida de la onda P del ECG
fetal, indicado con un ritmo nodal o un bloqueo cardíaco de segundo grado.
El resultado de la prueba se informa como:
TEST POSITIVO: Presencia de desaceleraciones tardías en un 50% o más de
contracciones uterinas registradas
TEST NEGATIVO: Ausencia de desaceleraciones tardías y variables significativas.
SOSPECHOSO: Desaceleraciones tardías intermitentes (en menos del 50% de las
contracciones) o desaceleraciones variables significativas.
INSATISFACTORIO: Cuando no se logra obtener el patrón de contracciones uterinas
(menos de tres contracciones cada 10 minutos) empleando el máximo de oxitocina
permitido o se obtiene un trazado que no puede interpretarse.
Aplicando el Test de Fisher podemos tener un enfoque clínico, pronóstico y estado fetal, tal como
sigue a continuación:
498
TEST DE FISHER
Puntaje
Parámetros Observados
0 1 2 Valores de Puntuación de Fisher
1.- Línea de base < 100 ó > 180 100-119 ó 120-160 Puntuaci Estado Fetal Pronóstico Enfoque
161-180 ón Clínico
3.- Aceleraciones /30 min. 0 Periódicos ó 1-4 >5 5-7 Dudoso Criterio Oct *
Esporádicos profesional
4.- Desaceleraciones DIP II > 60% DIP II < 40% Ausentes <4 Severa Desfavorable Extracció
DIP III > 60% Variables < 40% n si es
necesario
5.- Actividad fetal mov./fetal 0 1-4 >5 * Prueba de inducción con oxitocina
Puntaje Total
Conclusiones:
T.S Negativo Positivo Reactivo No Reactivo Insatisfactorio Sospechoso
Prueba ecográfica que estudia la conjunción de variables biofísicas, involucrando marcadores agudos
(reactividad cardiaca fetal, movimientos fetales, movimientos respiratorios y tono fetal) y crónicos
(volumen del líquido amniótico).
Indicación / Contraindicación
Está indicado en todas las gestantes a partir de las 28 semanas, para evaluar el bienestar fetal.
No existe contraindicaciones.
Interpretación
La prueba valora los siguientes cinco parámetros biofísicos, con una puntuación de 2 ó 0 según lo
propuesto por Manning, siendo la puntuación normal mayor o igual a 6:
2. Tono Fetal:
El feto normal mantiene una actitud característica de flexión completa de la cabeza y
extremidades sobre el tronco (actitud fetal). Se valora observando la flexión-deflexión activa
de los miembros fetales o el abrir y cerrar de la mano fetal.
499
3. Movimientos corporales fetales:
Son posibles de valorar desde las 8 semanas de gestación. Guardan relación con el estado de
vigilia o sueño fetal y se presentan en forma episódica. Es normal la presencia de 3 ó más
movimientos del cuerpo o extremidades en un lapso de 30 minutos.
500
INTERPRETACION:
Ficha de la conducta clínica sobre la base del PBF, según Manning.
Manning FA: Atlas de ecografía obstétrica y ginecológica. Appleton & Lange 1991; 397.
501
4. FLUJOMETRIA DE VASOS FETALES
Prueba no invasiva que se realiza con la Ultrasonografía Doppler, que estudia las características
del flujo sanguíneo, arterial y venoso tanto en la circulación útero-placentaria (arteria uterina) como
en el aporte materno al espacio intervelloso (arteria umbilical).
No existen contraindicaciones.
Datos flujométricos 1,2,3,
1. La forma de la onda de velocidad de flujo (OVF) es diferente para cada vaso insonado:
a. La OVF de la arteria uterina tiene una morfología muy característica, dadas su baja
pulsatilidad y sus elevadas frecuencias Doppler (Df) diastólicas.
b. La OVF de la arteria umbilical tiene una notable pulsatilidad y baja Df tele
diastólica, lo cual traduce las considerables resistencias vasculares que existen en el
sector fetal de la placenta, al contrario de lo que ocurre en el sector materno. La
OVF de la vena umbilical está al lado opuesto del trazado y usualmente no muestra
ondas de pulsatilidad.
c. La OVF de la arteria cerebral media normalmente presenta una imagen contraria a
la arteria umbilical; es decir tiene una sístole muy amplia y casi ausencia de diástole.
d. Las OVF del sistema venoso tiene una morfología de 3 ondas que traducen el ciclo
cardiaco fetal. Los vasos más estudiados son: el ductus venoso, la vena umbilical y
vena cava inferior
502
OVF de arteria Uterina Translucencia nucal, ductus venoso
y regurgitación tricuspídea
503
Interpretación de los resultados
1. Es importante contar con curvas de normalidad del índice de resistencia o conductancia que
se utilice.
2. Si la patología placentaria es de origen materno (hipertensión, diabetes, insuficiencia
circulatoria uterina, etc.) se afectará en primer lugar el flujo den la arteria uterina.
Si la patología placentaria es de origen fetal (malformaciones, insuficiencia vascular
vellositaria, déficit local de prostaciclinas, etc.) la afectación del flujo umbilical puede ser
anterior a la de la arteria uterina.
3. En los casos de sufrimiento fetal grave, con redistribución periférica de la sangre, se alteran
los flujos en la aorta toráxico (OVF sin diástole) y en la carótida y cerebral media) (OVF con
diástole). En estos casos es posible que la umbilical no tenga tampoco flujo diastólico o este
sea incluso negativo (flujo reverso). Considerar terminar la gestación.
Si se encuentra que esa nueva evaluación es sospechosa o dudosa, podría ser repetida
nuevamente o en el caso de tratarse de una gestación a término considerar interrumpir la
gestación.
504
XI.FLUXOGRAMA DE LA ATENCIÓN EN LA UNIDAD DE MEDICINA FETAL
PRIMER TRIMESTRE
Alguna anormalidad
505
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Aller Juan, Pagés Gustavo. Obstetricia Moderna. 3era. edición, Caracas – Venezuela, 1999.
2. Carrera Macia, José M. Manual de Procedimientos en Perinatología, Instituto Dexius,
Editorial Mosby, España, 2002.
3. Dettia L, Akiyamab M, Mari G. Doppler blood flow in obstetrics. Curr Opin Obstet Gynecol
2002.
4. Devoe, Lawrence D. Nonstress Testing anda Contraction Stress Testing. Obstetrics and
Ginecology Clinics, 1999.
5. Gibb D, Arulkumaran S. Fetal Monitoring in Practice. Second editon Butterwort-Heinemann,
Oxford, United Kingdom 1998.
6. Nicolaides Kypros. The 11-14 week scan. The Diagnostics Of fetal Abnormalities. 1era.
Edición. Editorial The Parthenon Publishing Group, London, 1999.
7. Nicolaides Kypros. The 18-23 week scan. The Diagnostics Of fetal Abnormalities. 1era.
Edición. Editorial The Parthenon Publishing Group, London, 1999.
8. Kurjak, Asim y Col. Textbook Of Perinatal Medicine. 1era. Edición, Editorial The Partenón
Publishing Group Ltda., London – United Kingdom, 1998.
506
ECOGRAFIA OBSTETRICA
CPT : 76811
I. INDICACIONES (2,5,6)
1. Confirmar la presencia de una gestación intrauterina
2. Evaluar sospecha de embarazo ectópico
3. Estimar la edad gestacional
4. Diagnosticar y evaluar gestación múltiple
5. Confirmar actividad cardiaca
6. Evaluar sangrado vaginal
7. Evaluar dolor pélvico
8. Evaluar localización de un DIU concurrente con gestación
9. Evaluar masas anexiales, pélvicas o anomalías uterinas
10 Evaluar signos de sospecha de anomalías congénitas
II. CONTRAINDICACIONES
Que la madre gestante rehúse el examen transvaginal
III OBJETIVOS
1. Diagnostico temprano de gestaciones endouterinas
2. Diagnostico temprano de gestaciones no evolutivas
3. Determinación de corionicidad en embarazo múltiple
4. Identificación precoz de signos de sospecha de anomalías congénitas
Fetales
Aspectos a considerar:(5,6,8,9)
El examen debe ser realizado por un médico capacitado en ecografía básica
gineco obstétrica
El examen puede realizarse por vía transabdominal o transvaginal considerando que
la última permite mejor visualización en gestaciones menores de 10 semanas, en
útero retroverso y en obesas.
La ecografía del primer trimestre se puede realizar hasta las 13 sem y 6 días o LCN
hasta 85 mm. Momento ideal 12 semanas.
La ecografía transvaginal puede evaluar estructuras una semana antes que la vía
abdominal
507
III. PROCEDIMIENTOS
GENERALES
1. Explicar a la paciente el interés de la exploración y su desarrollo y la vía a usar.
2. Vejiga adecuadamente llena para el examen pélvico si la gestación es menor a 12
semanas y no se cuenta con transductor transvaginal
3. Vejiga vacía para examen transvaginal
4. Paciente en decúbito dorsal para la transabdominal y posición ginecológica para la
ecografía transvaginal
5. El transductor cubierto con un preservativo colocándose gel entre el preservativo y el
transductor y fuera de este
6. Uso de guantes de bioseguridad
7. Realizar cortes transversales y longitudinales en útero y anexos
ESPECIFICAS
1. Documentar localización y número de saco gestacional (SG)
2. Identificar el embrión y medir la longitud corona nalga (LCN)
• Reportar la ausencia o presencia de actividad cardiaca.
• Documentar número de embriones o fetos.
• Realizar estudio del útero, cérvix y anexos
1. SACO GESTACIONAL
a. Consiste en un área hipoecogénica redondeada que corresponde a la cavidad
coriónica y un halo que corresponde al trofoblasto. Saco Gestacional normal se
caracteriza por tener doble halo ecogénico. La parte mas profunda corresponde
a la decidua capsular mas la capa coriónica. La parte mas superficial
corresponde a la decidua vera.
508
Notar el doble contorno
hiperecogénico del saco gestacional.
509
Medición de la longitud corono Hematoma retrocoriónico.
nalga ( LCN) Amenaza de aborto
510
Incremento de la translucencia nucal por encima del percentil 95 para la EG.
I. METODOLOGÍA: (2,4,6,9)
A. EVALUACIÓN FETAL
a) NUMERO DE FETOS: Indicando presentación situación y posición.
CIRCUNFERENCIA CEFALICA (CC); en el mismo plano del calculo del DBP, se mide
el contorno cefálico por sus tablas externas. O en su defecto, se mide el diámetro occipito
frontal y se usa la siguiente formula:
CC = 1 .57 ( DBP + DOF)
511
En su defecto, medir: Diámetro Transversal (DT) y Diámetro Antero-Posterior (DAP) y
emplear la siguiente fórmula:
CA = 1.57 (DT + DAP).
Su correcta medición permitirá una mejor determinación del peso fetal.
512
d) EVALUACIÓN BÁSICA DEL CORAZÓN FETAL:
• Frecuencia cardiaca fetal, y ritmo regular, en modo M
• Área cardiaca (1/3 de la caja torácico)
• Imagen de 4 cámaras simétricas.(imagen tetracameral)
1. Índice Cefálico (IC): es la relación DBP/ DFO X 100; cuyo valor normal es 78.3% +/-
8% (+/- 2 DS).
Si el IC < 70% es igual a dolicocefalia, si IC > 86% es igual a braquicefalia; ésta última
se puede asociar a patología fetal.
En cualquiera de estos casos no utilizar el DBP para el cálculo de edad gestacional.
3. Relación LF/CA: valor normal 22% ± 2% (±2 DS). Un valor > 24% indica RCIU
asimétrico. Valor < 20% son sugestivos de macrosomia fetal
4. Relación LF/DBP. Valor normal: 79% ± 8% (± 2 DS), desde las 22 semanas. Permite
la detección de anormalidades de la cabeza y miembros; y clasificación de RCIU. Si es
< 70% descartar la LF y si es > 86% descartar el DBP.
Considerar:
a) Una ecografía del primer trimestre o incluso antes de la semana 20 es importante
para el diagnostico de anomalías en el crecimiento.
b) Los índices antes mencionados sirven para detectar anomalías en el crecimiento del feto
tanto en la falta de crecimiento (restricción de crecimiento intra uterino) como el
crecimiento excesivo (macrosomia fetal).
513
c) Se denomina restricción de crecimiento intrauterino a aquella condición en los cuales
al feto se le condigna un peso menor al percentil 10 para la edad gestacional, Se
denomina macrosomia fetal cuando al feto evaluado se le consigna un peso mayor al
percentil 95 ´para la edad gestacional
ESTADIO 0 I II III
Indentaciones que
Indentaciones que se
PLACA CORIAL Recta Ondula Suave no llega a placa
contacta a placa basa
basa
Densidades circulares
Densidad en
PARENQUIMA Homogenia Area ecogenica y puniformes
forma de comas
ecogénicos
Con algunos ecos Indentación que se
PLACA BASAL Sin Indentación Sin Indentación
densos contactan
514
Placenta grado 0 mostrando Placenta circunvalata con
pequeño hematoma marginal grado de maduración I
Calcular el Índice de Líquido Amniótico (ILA) según Phelan. Para ello dividir la
cavidad uterina en 4 cuadrantes y sumar el valor del mayor pozo vertical de cada
uno de ellos.
515
LA < 5 cm es oligoamnios y amerita descartar RPM, insuficiencia placentaria y/o
patología renal fetal.
Existe marcada diferencia entre la biometría del feto con la fecha de última regla o
ecografías del primer trimestre.
Cuando se encuentra alguna anormalidad en la morfología del feto, volumen del líquido
amniótico o en el grado de madurez placentario.
516
II. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
517
ECOGRAFIA DOPPLER EN OBSTETRICIA
CPT : 76827
I. OBJETIVO
Estudio inocuo tanto para la madre como para el feto, no invasivo, rápido y repetible, que brinda
importante información acerca del estado hemodinámica fetal y permite un seguimiento perinatal
para disminuir la morbimortalidad asociada a hipoxia crónica.
II. INDICACIONES
Retardo de crecimiento intrauterino
Trastornos Hipertensivos del embarazo
Embarazo gemelar
Diabetes
Malformaciones cardiacas fetales.
Malformaciones no cardiacas (agenesia renal, arteria umbilical única entres otros).
Anomalías umbilicales y placentarias (circular de cordón, vasa previa, DPP, acretismo
placentario).
Embarazo de bajo riesgo como herramienta de screning (detección precoz de trastornos
hipertensivos.
III. CONTRAINDICACIONES
Ninguna
IV. PROCEDIMIENTO
La evaluación Doppler se debe realizar en ausencia de movimientos fetales enérgicos y durante
episodios de apnea fetal.
Índice de Resistencia: En el doopler obstétrico se evalúa la morfología de la onda de velocidad
de flujo y se calcula índices estableciendo relaciones entre picos sistólico y velocidad tele
diastólica
IR (Índice de Resistencia) = A (pico sistólico) -B (velocidad telediastólica) A.
IP (índice de pulsatilidad) = A-B /M (velocidad media)
V. COMPLICACIONES
No se describen
518
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
519
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP)
SOPORTE BASICO DE VIDA
I. DEFINICIÓN
El paro cardiorespiratorio es un abrupto cese de la ventilación y perfusión efectivas y
espontáneas. El resultado final, especialmente la recuperación neurológica total,
dependen del inicio temprano de la RCP y de la temprana defibrilación.
II. OBJETIVOS
Impedir muerte de la víctima a través del pronto reconocimiento del paro
cardiorespiratorio.
Procurar soporte ventilatorio y circulatorio prontos y efectivos hasta, sea la llegada del
equipo encargado en la institución, de reanimación avanzada o la recuperación de la
víctima.
520
Una vez reconocido el problema, el paso siguiente en este eslabón es PEDIR AYUDA. En
nuestro Instituto esto implica activar la clave de Emergencia (de no existir una, deberá ser
creada).
Segundo eslabón en la cadena es el SOPORTE BASICO DE VIDA que deberá ser
administrado precoz y efectivamente. De este tema en particular nos ocuparemos más
adelante.
Tercer eslabón es la Desfibrilación precoz que se realiza en el lugar del incidente y con
un defibrilador.
521
Paso 6
Verifique el pulso, búsquelo durante 5 segundos, pero no más de 10 segundos.
Enel adulto el pulso a verificar es el yugular, este se ubica colocando los dedos en el cartílago
tiroides y deslizándose externamente hasta la depresión que limita con los haces musculares del
esternocleidomastoideo. Si no hay pulso iniciar compresiones torácicas, ciclo de 30
compresiones por dos respiraciones. Las compresiones deben:
Ser en posición adecuada
Ser fuertes y rápidas.
Ser a una frecuencia de 100 por minuto.
Deprimir el pecho aproximadamente 4 a 5 cm.
Ser realizadas sin separar las manos.
El punto donde se realizan las compresiones se ubica colocando el talón de una mano sobre el
esternón, en la línea intermamilar, la otra mano se coloca sobre la primera. La posición debe ser
perpendicular al paciente y las compresiones se realizarán sin doblar los codos.
Se realizaran cinco ciclos de 30 compresiones para poder reevaluar al paciente desde el punto
de vista respiratorio y cardiovascular como se describió más arriba. Si en alguna de las
evaluaciones uno verifica que la resucitación cardiopulmonar tuvo éxito, es decir, se restituyó tanto
la circulación como la ventilación, entonces el paciente deberá ser colocado en posición de rescate
y ser evaluado permanentemente, pues puede sucederse un nuevo arresto cardiocirculatorio y
este pasar inadvertido si no se realiza la reevaluación constante.
POSICIÓN DE SEGURIDAD.
Se consigue colocando al paciente en decúbito lateral izquierdo con la extremidad superior
izquierda totalmente extendida en posición transversal al eje del cuerpo mientras la otra extremidad
superior, es decir, la derecha es flexionada suavemente colocando el dorso de la mano en la mejilla
izquierda del paciente. La extremidad inferior izquierda estará acostada totalmente y alineada con
el eje del cuerpo, mientras la derecha, en su porción del muslo, se deberá flexionar ventralmente.
522
ORIENTACIÓN Y CONSEJERÍA EN OBSTETRICIA
I. DEFINICIÓN
Es un proceso de comunicación interpersonal entre el consejero y el/la consultante que
orientan a la toma de decisiones oportunas desarrollando comportamientos responsables
con respecto a su embarazo, parto y puerperio.
V. CAMPO DE ACCIÓN
• Salud Materno Perinatal
• Planificación familiar
• Enfermedades de transmisión sexual y SIDA
Áreas específicas:
• Control pre-natal
• Adolescencia
• Etapa post-aborto
• Puerperio normal
• Post-cesárea
• Lactancia materna
VII. Metodología
Se aplicará el modelo de los 5 pasos adaptado a la salud materno perinatal
523
Paso 1: Establecer una relación cordial
• Ser amable
• Saludar e identificarse
• Preguntar el motivo de consulta
• Establecer ambiente de confianza
IX. Registro
Se debe registrar la actividad en el parte respectivo y en la Historia Clínica.
524
X. FLUJOGRAMA
Paciente Paciente
Consulta Consulta
P.F. Obstétrica
R E CE P CI Ó N – DE RI VA CI Ó N
1
Consejería Consejería
P.F. ITS / HIV
Consulta médica y
Evaluación Pruebas de laboratorio
médica
para
entrega de
método
Seguimiento
Entrega
de método
525
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Arévalo J., Fuentes G. Consejería: Normal Oficial Mexicana de los Servicios de
Planificación Familiar, México, 1994.
2. AVSC Perú. Manual de Consejería. Lima, 1995.
3. Cabero Raura, Luis. Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la
Reproducción. editorial Médica Panamericana, Madrid – España, 2003.
4. Cox K. Lafarga J., Quintanilla L., Roitstein F., Smit L. IPPF/RHO. Guía para
Capacitadores en Salud Sexual. 1994.
5. Ministerio de Salud, Programa de Control de ITS y SIDA. Guía Nacional de Consejería
en ETS y VIH/SIDA. Lima, 1998.
6. Ministerio de Salud. Guías Nacionales de Atención Integral de la Salud Sexual y
Reproductiva. Lima, 2004.
7. Ministerio de Salud, Dirección General de Planificación Familiar, Programa de Taller
sobre Orientación. Consejería en Planificación Familiar. Lima, 1993.
8. Mongrut Steane, Andrés y Col. Tratado de Obstetricia Normal y Patológica . 4ta.
edición, editoral MONPRESS, Lima – Perú, 2000.
526
CONSEJERÍA DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA EN ADOLESCENTES
I. DEFINICIÓN
La consejería en salud sexual y reproductiva a los y las adolescentes en los servicios de
salud, es entendida como una relación de ayuda personalizada que se establece entre una
persona integrante de los equipos de salud (prestador/ a de servicios) y un adolescente,
hombre o mujer, con el propósito que esta última fortalezca sus capacidades para tomar
decisiones libres, informadas, responsables y coherentes con sus convicciones en
materias de su salud sexual y reproductiva, uso de anticoncepción, habida cuenta de sus
derechos individuales y sociales 1,2.
La consejería es una consulta educativa que se realiza a través de una escucha atenta y
un diálogo cálido2 .
Principios
Respeto
Veracidad
Flexibilidad
527
Imparcialidad
Confidencialidad
Privacidad
Discreción
Referencia oportuna.
V. METODOLOGÍA
La consejería tiene una metodología propia que es el camino a recorrer para
alcanzar su objetivo, es decir, facilitarle al adolescente la toma de decisiones.
La consejera o el consejero deben1,2,4:
Prestarle toda su atención a el o la adolescente.
Establecer una comunicación abierta y afectiva.
Ser amable y asegurarle que toda la información es confidencial.
Evaluar conjuntamente las dudas, necesidades e inquietudes que tenga sobre la salud
sexual y Salud reproductiva.
Proporcionarle información veraz, entendible, necesaria para comprender su situación,
los procedimientos terapéuticos disponibles, los riesgos y los beneficios.
Ser solidaria con las decisiones a las que llegue el o la adolescente, una vez
identificada su necesidad y conoce sus expectativas futuras de salud sexual y
reproductiva.
528
► Verificando la comprensión de la /el adolescente
preguntar, escuchar, parafrasear.
► Manteniendo la relación cordial.
Asegurar la continuidad.
TÉCNICAS Y HERRAMIENTAS
529
La frecuencia dependerá de las necesidades del(la) adolescente y de cómo asimile las
indicaciones.
Lo ideal es tener más de una sesión para facilitar el trabajo de orientación y apoyo.
ESPACIOS DE INTERVENCIÓN
Adolescente no embarazada que no tiene actividad sexual
Adolescente no embarazada que tiene actividad sexual
Adolescente embarazada
Puérpera
Anticoncepción y-o planificación familiar
Entorno del adolescente pareja y familia
Adolescente frente a algún tipo de violencia
530
► Relación de pareja
► Aspectos legales sobre maternidad y Recién Nacido
Puérpera
► Reforzar autoestima
► Retorno de la fertilidad
► Nutrición.
► Riesgo en el puerperio.
► Conocimiento sobre anticoncepción, ITS
► Aspectos legales sobre maternidad ,post parto y Recién Nacido
► Prevención de Cáncer ginecológico
► Relación de pareja
► Vacunación del recién nacido.
Anticoncepción y/o planificación familiar
► Reforzar autoestima
► Importancia de planificar la familia
► Metodología anticonceptiva: Información básica
► Mitos y creencias sobre la anticoncepción
Entorno del adolescente .pareja y familia
► Reforzar autoestima
► Comunicación asertiva
► Relación afectiva con padres y pareja (entorno social)
► Entrevista con la pareja y /o familia
MONITOREO Y EVALUACIÓN
► Registro de las atenciones en hoja del parte diario
► Verificar en hoja de atención :necesidad real de la adolescente
► Seguimiento o plan según la necesidad de conserjería.
► Reporte mensual y estadístico de hospitalización y consultorio externo a la
Jefatura del servicio.
► Reporte mensual de casos problemas a la Jefatura del Servicio.
531
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Ministerio de Salud. Manual del facilitador en Orientación /consejeria en salud sexual y
reproductiva con adecuación cultural . Lima –Perú . 2008.
2. Ministerio de Salud . Guía nacional de atención integral de la salud sexual y
reproductiva . Lima Perú; 2004.
3. Arévalo J, Fuentes G, Rodríguez J .“Paquete Didáctico Del Taller sobre Orientación-
Consejería en Planificación Familiar”, Dirección General de Planificación Familiar,
México; 1993.
4. Arévalo J ,Fuentes G,. Rodriguez J. “Consejería”, Norma Oficial Mexicana de los
Servicios de Planificación Familiar 16-20, México. 1994
5. Gallen ME, Lettenmaier C, Green CP. “Counseling Makes A. Difference”, Population
Reports Series J. 1987.
6. Huezo C, Brigas C. “Medical And Service Delivery Guidelines”, Departamento Médico de
la Federación Internacional de Planificación de la Familia (IPPF), Londres; 1992.
7. Lettenmaier C, GAllen M. “Why Counseling Counts”, Population Reports Series J (36).
1987
8. Neamatalla GS, Harper PB. “Consejería en Planificación Familiar y Esterilización
Voluntaria”, Guía para Directores de Programas, Asociación para la Anticoncepción
Voluntaria y Segura (AVSC), NEW York.1991.
9. Raguz, M. y Oliden, J. Informe de Avances de Investigación “Salud sexual y reproductiva
adolescente y juvenil”. Lima: INEI, CIDE, abril 2002.
10. Burt, M. ¿Por qué invertir en el adoles cente?,Washington, D.C: OPS; 1998.
11. Seclen, P. Existe relación entre los programas demejora de calidad y atisfacción de la
usuaria de atención prenatal. Experiencias en Hospitales de Perú. Rev. Panamá Salud
Pública. 2004; 16(3): 149-157.
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