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Craniectomía Descompresiva en El Trauma
Craniectomía Descompresiva en El Trauma
Craniectomía Descompresiva en El Trauma
Presentado el 4 de octubre de 2014 El trauma encefalocraneano (TEC) grave constituye una de las causas más
Aceptado el 03 de abril 2015 frecuentes de ingreso a una unidad de cuidados intensivos (UCI) en nuestro país
y el mundo. Es la causa más frecuente de muerte en menores de 45 años, con
Autor correspondiente:
Pedro Grille
una mortalidad global en la actualidad de 39%. Es también una causa mayor de
Avenida Italia, 7.035 discapacidad en los sobrevivientes, lo que conlleva a una pérdida significativa de
CP: 11500 - Montevideo, Uruguay años potenciales de vida activa así como muy elevados costos socio-económicos
E-mail: grillepm@gmail.com
para la sociedad moderna.(1,2)
Editor responsable: Flávia Ribeiro Machado En la lesión neurológica grave de origen traumático, el aumento de la presión
DOI: 10.5935/0103-507X.20150021
intracraneana (PIC) constituye uno de los factores principales asociados a mala
evolución, siendo la principal causa de muerte prevenible.(3,4) La hipertensión
intracraneana (HIC) refractaria, definida como aquella o severa discapacidad, definido por un GOS 1, 2 o 3
que no se controla con las medidas terapéuticas de primer respectivamente).
nivel, se presenta entre el 10 y el 15% de los pacientes.(5,6) TEC grave fue definido como aquel paciente que su-
Para el tratamiento de la HIC existe acuerdo unánime en- fre trauma encefalocraneano con un score de GCS igual o
tre los diferentes autores y guías en cuáles deben ser las menor a 8 luego de la reanimación inicial, o con un score
medidas de primer nivel a implementar. No ocurre esto de GCS inicial mayor a 8 pero que requiere neurocirugía
con las medidas llamadas de segundo nivel, para las que para evacuación de una lesión ocupante de espacio intra-
existe diferentes niveles de evidencia y opiniones discor- craneana.(6)
dantes entre los expertos en el tema.(7) Se definieron los siguientes parámetros: HIC como
En este contexto, la craniectomía descompresiva (CD) una PIC mayor a 20mmHg; shock como presión arterial
parece ser una estrategia terapéutica eficaz en algunas situ- media menor a 70mmHg y/o signos clínicos de hipoper-
aciones.(8-10) Sin embargo, no existe en la actualidad un ni- fusión periférica o lactatemia mayor a 2mM; y disnatermia
vel de evidencia clase I que avale su utilización en pacien- como una natremia menor a 135meq/L (hiponatremia) o
tes adultos, siendo además un procedimiento no exento mayor a 150meq/L (hipernatremia). Dentro de las infec-
de complicaciones, algunas de las cuales terminan siendo ciones del sistema nervioso central (SNC) post-quirúrgicas
un desafío terapéutico para el equipo médico tratante.(11-13) se incluyeron: ventriculitis, meningitis, empiema subdural
El objetivo de este trabajo consistió en el análisis de o abscesos cerebrales. Se consideró herniación cerebral ex-
las características clínicas, las complicaciones y los factores terna como la protrusión cerebral de más de 1,5cm a tra-
asociados al pronóstico de los pacientes con TEC grave en vés del defecto óseo (medida por el médico imagenólogo);
los que se realizó CD. colección subdural: aquella colección hipodensa mayor a
1cm; hidrocefalia: dilatación del sistema ventricular que
MÉTODOS se acompaña de signos o síntomas clínicos que requieren
Se realizó un estudio retrospectivo de todos los pacien- tratamiento.(13,18) Se definió neumonia asociada a la ven-
tes asistidos consecutivamente en la UCI del Hospital Ma- tilación como la asociación de: fiebre o hiperleucocitosis,
ciel (Administración de los Servicios de Salud del Estado - traqueobronquitis purulenta, imagen nueva y persistente
ASSE, Uruguay) con TEC grave en los que se realizó CD, en la radiografía de tórax y cultivo de secreciones traque-
entre los años 2003 y 2012. Se trata de una UCI poliva- ales positivo o lavado bronquiolo-alveolar mayor a 104
lente de 20 camas, con alta prevalencia de pacientes neu- UFC/mL. Sepsis grave se definió por la presencia de foco
rocríticos y referencia neuroquirúrgica de Salud Pública de infeccioso asociado a síndrome de respuesta inflamatoria
nuestro país. El presente estudio fue evaluado y aprobado sistémica y disfunción orgánica múltiple.(19)
por el Comité de Etica del Hospital Maciel, ASSE, Mon- Se definió HIC refractaria a aquella PIC mayor a 20 -
tevideo - Uruguay. Se elaboró un consentimiento infor- 25mmHg que se mantiene por lo menos 30 minutos y no
mado que fue entregado y firmado por el familiar respon- responde a las medidas terapéuticas de primer nivel (dre-
sable del paciente, donde se explicó el carácter descriptivo naje intraventricular de líquido cefalorraquídeo (LCR) si
y sin intervención terapéutica del estudio, asegurándose fuera posible, osmoterapia con solución salina al 7,5%,
así mismo la confidencialidad del manejo de los datos de hiperventilación moderada, y relajación muscular).(5)
la historia clínica. La CD se clasificó en 2 subtipos: 1) primaria: es aquella
Se siguieron los pacientes hasta el egreso de la UCI. que realiza el neurocirujano luego de la evacuación de un
Las variables consignadas fueron: estado clínico mediante hematoma subdural cuando las condiciones de hinchazón
la escala de coma de Glasgow (GCS), gravedad fisiológica cerebral sugieren la presentación de HIC en la evolución, y
a través del Simplified Acute Phisiology Score II (SAPS II), también aquella situación en la que el neurocirujano decide
clasificación tomográfica de Marshall, características téc- la CD por los hallazgos tomográficos de hinchazón cerebral
nicas de la CD, complicaciones, factores asociados a mor- difusa previa al monitoreo de PIC aún sin tener hematoma
talidad y evolución neurológica al egreso de la UCI me- para evacuar; y 2) secundaria: aquella que se realiza para
diante la escala Glasgow Outcome Scale (GOS).(14-17) tratamiento de la HIC refractaria al tratamiento médico.(11)
La evolución o resultado clínico de los pacientes se En cuanto al análisis estadístico, las variables cuanti-
analizó como una variable dicotómica: buena evolución tativas se expresaron mediante la media ± 1 desviación
(sin discapacidad o con discapacidad leve, definido por un estándar. Las variables cualitativas se expresaron en por-
GOS 4 o 5) y mala evolución (muerte, estado vegetativo centajes. Se utilizó el test de t de Student para comparar las
variables continuas no pareadas y el test de la χ2 para las
variables cualitativas o proporciones. Se utilizó una regre- La clasificación tomográfica de Marshall de los pacien-
sión logística múltiple para identificar factores de riesgo tes estudiados se resume en la tabla 1. Como puede verse,
independientes asociados a la evolución de los pacientes al predominaron los subtipos III (lesión difusa con compre-
alta de la UCI. Para las pruebas de contraste de hipótesis, sión de cisternas basales) y V (lesión ocupante de espacio
los valores de p < 0,05 se consideraron estadísticamen- evacuada). Dentro de las lesiones ocupantes de espacio, las
te significativos. Se utilizó el programa estadístico SPSS más frecuentes fueron: hematoma subdural agudo (44%)
versión 19.0. y contusiones encefálicas (19%).
En cuanto a las características de la CD, destacamos que
RESULTADOS la misma se realizó de forma primaria en 36 pacientes (56%)
Se estudiaron 64 pacientes portadores de TEC grave en y de manera secundaria en los restantes, lo cual coincide con
los que se realizó una CD. En la tabla 1 se muestran las los reportes de otros autores.(20) El tiempo medio de realiza-
características clínicas de la población estudiada. La prolon- ción de la CD, medido desde el momento del trauma, fue
gada estadía en UCI y días de ventilación mecánica (media de 5 ± 2 horas para la CD primaria y de 37 ± 28 horas para
de 12 ± 4 días), reflejan el grado de severidad de nuestros la CD secundaria. No se encontró asociación de significaci-
pacientes. Se realizó traqueostomía en 28 pacientes (43%). ón estadística entre el tiempo medio de realización de la CD
y la evolución de los pacientes. La topografía de la misma
fue lateral en 51 casos (81%) y bifrontal en 13 (19%).
Tabla 1 - Características clínicas de la población estudiada
Se midió la PIC en 58 pacientes (89%). En los pa-
Resultados cientes que se realizó CD secundaria, los valores de PIC
Características
(N = 64)
post-CD fueron significativamente menores que los va-
Sexo masculino 51 (79)
lores pre-CD, cuando se comparó cada paciente con si
Edad (años) 31 ± 14
mismo (diferencia promedio de 14 ± 4mmHg, con un
SAPS II 40 ± 11 valor de p = 0,021). 27 pacientes (46%) presentaron HIC
GCS al ingreso 7±3 post-CD. La incidencia de HIC post descompresiva fue
Clasificación tomográfica de Marshall similar para las CD primarias y secundarias.
Lesión difusa I (lesiones no visibles) 0 (0) La incidencia global de complicaciones (neurológicas
Lesión difusa II 8 (12) y no neurológicas) fue alta: 90%, lo que también ha sido
Lesión difusa III (hinchazón cerebral) 12 (19) señalado por diferentes estudios clínicos.(13,21) 50 pacientes
Lesión IV (desviación de línea media) 6 (10) (78%) presentaron complicaciones neurológicas, dentro
Lesión V (lesión masa evacuada) 37 (59) de las cuales las más frecuentes fueron: herniación cerebral
Estadía en UCI (días) 17 ± 7 externa a través de la descompresiva, infecciones del SNC
Evolución al egreso en UCI - GOS posquirúrgicas, infarto cerebral, expansión de contusión
Mala evolución 42 (66) hemorrágica, colecciones subdurales e hidrocefalia. Las
1 (Muerto) 28 (43)
complicaciones neurológicas observadas y su incidencia se
2 (Estado vegetativo) 1 (2)
muestran en la tabla 2.
33 pacientes (52%) presentaron complicaciones no neu-
3 (Severa discapacidad) 13 (20)
rológicas, siendo la neumonía asociada a la ventilación la
Buena evolución 22 (34)
más frecuente, habiéndose presentado en más de dos tercios
4 (Leve discapacidad) 10 (16)
de los pacientes. Le siguen en frecuencia las disnatremias,
5 (Sin discapacidad) 12 (19)
shock, sepsis grave e infecciones por catéter (Tabla 2).
SAPS II - Simplified Acute Phisiology Score II; GCS - Glasgow Coma Scale; UCI - unidad de
cuidados intensivos; GOS - Glasgow Outcome score. Los resultados se expresan en valores La mortalidad global de la serie fue de 43% (27/64).
de media ± desvío estándar, número y porcentaje.
De los pacientes que sobrevivieron, 14 (38%) egresaron de
la UCI con lesiones neurológicas graves (GOS de 2 o 3),
Se destaca la elevada energía cinética del trauma en en tanto que 22 (62%) tuvo una buena evolución neu-
nuestros pacientes, siendo el mecanismo predominante de rológica (GOS de 4 o 5). Del total de pacientes estudia-
trauma la colisión vehicular (66%), seguido por las caídas dos, 22 (34%) tuvieron una buena evolución neurológica,
de altura (18%). En la mayoría de los casos (73%) se aso- siendo dados de alta de la UCI sin lesiones neurológicas
ciaron lesiones traumáticas extraneurológicas, como: trau- o con lesiones leves. En la tabla 1 se resume la evolución
ma de miembros (47%), trauma de tórax (33%), trauma neurológica de los pacientes al alta de la unidad, tomando
maxilo-facial (25%) y trauma de abdomen (19%). como escala de referencia el GOS.
Nuestro trabajo constituye el estudio de mayor núme- subdiagnóstico o a la utilización de criterios diagnósticos
ro de pacientes reportado hasta la actualidad en nuestro diferentes en relación a la bibliografía internacional.(36,37)
medio. Es de destacar el alto índice de CD primaria (56%) En nuestra serie no logramos demostrar asociación de
en los casos analizados. Esto es una práctica utilizada fre- significación estadística entre la presencia de complicacio-
cuentemente por los neurocirujanos de nuestro medio en nes (neurológicas o sistémicas) ni la oportunidad de la CD
los últimos años y se basa en una decisión intraoperatoria (primaria o secundaria), en relación con la mortalidad, lo
del cirujano actuante de acuerdo a los hallazgos de las ca- que puede ser explicado en parte, por el pequeño número
racterísticas del cerebro en ese momento; y a veces una de nuestra muestra.
decisión preoperatoria, de acuerdo a los hallazgos tomo- Nuestro trabajo presenta varias limitaciones. Se trata de
gráficos iniciales, como ya se comentó. En este sentido, un estudio retrospectivo, descriptivo, con un número relati-
puede ser una estrategia que evite el desarrollo de HIC en vamente pequeño de pacientes, realizado en un solo centro,
la evolución, sin embargo se trata de una medida terapéu- lo que lo que le quita poder estadístico y le agrega un sesgo
tica agresiva, no está exenta de riesgos para el paciente y de selección. Abarca una población heterogénea, en térmi-
con menor nivel de evidencia.(32,33) nos de características clínicas de los pacientes, indicaciones,
Tambien es relevante la elevada incidencia de HIC oportunidad y técnicas de la CD, lo cual limita la precisión
post-CD. La presencia de HIC post-descompresiva, as- de nuestros resultados. Como se mencionó previamente, la
pecto vinculado en parte a la técnica quirúrgica, juega un imposibilidad de medición del tamaño de la CD no permite
rol preponderante en la mortalidad de estos pacientes, lo evaluar el impacto de dicho factor en la evolución clínica de
que se evidencia en su asociación significativa en el estudio nuestros pacientes. Por último, se midieron los resultados
multivariado, con la mala evolución neurológica de nues- clínicos al egreso de la UCI y no se realizó un seguimiento a
tros pacientes.(35) Dado el carácter retrospectivo de nuestro más largo plazo, como 3 a 6 meses.
estudio no fue posible medir con precisión su tamaño, sa-
biendo que la mayoría de los autores coinciden en que la CONCLUSIÓN
misma debe ser al menos de 12cm de extensión e incluir la Se analizó un grupo de pacientes muy grave, tanto a ni-
base del hueso temporal para considerarla adecuadamente vel sistémico como neurológico, lo que es evidenciado por el
amplia. Dicho tamaño no medido, podría haber sido de- elevado score fisiológico de gravedad al ingreso y la alta mor-
masiado pequeño, lo cual puede ser un factor que expli- talidad. La hipertensión intracraneana post-craniectomia des-
que la elevada incidencia de complicaciones neurológicas, compresiva, la cual puede deberse en parte a aspectos técnicos
como por ejemplo la herniación cerebral externa y la HIC quirúrgicos, fue el principal factor asociado a mala evolución.
post-CD, contribuyendo así a los resultados negativos de El presente estudio pone en evidencia la complejidad del ma-
nuestra serie de pacientes. nejo de este tipo de pacientes en nuestro medio, así como la
Llama la atención la baja incidencia de hidrocefa- necesidad de un tratamiento protocolizado y multidisciplina-
lia en nuestra serie (8%), lo cual quizá puede deberse a rio con el objetivo de mejorar su pronóstico.