Historia Clinica Endocrino

Endocrinología: historia
clínica
Maria José Ungson Martínez 9 A
Hermosillo Son, 28 agosto del 2019

G.L.C
Sexo: masculino
Edad: 53 años
Tipo de sangre: no preguntado
Fecha de nacimiento: no preguntado
Estado civil: no preguntado
Escolaridad: no preguntado
Religión: no preguntado
Ocupación: actualmente no trabaja
Lugar de residencia: Hermosillo Son
Fecha de elaboración: 28.08.19
Interrogatorio: directo
Antecedentes heredo familiares:

no preguntados
Antecedentes personales no patológicos:

Niega tabaquismo y alcoholismo
no refiere consumo de toxicomanías
Antecedentes personales patológicos:

Enfermedades crónico degenerativas: refiere padecer diabetes mellitus e
hipertensión arterial (diagnosticados hace 20 años), refiere insuficiencia renal
cronica
Alergias: refiere tener alergia a un medicamento (no lo recuerda)
Quirúrgicos: refiere apendicetomía y una cirugía de pie
Transfusiones: no preguntado
Padecimiento actual:
El paciente inicia su padecimiento desde hace 4 días (24/08/19), refiere no haber
ingerido alimentos durante esos 4 días, refiere haberse acompañado de vomito y
diarrea. El paciente refiere que desde el jueves pasado le inició un dolor en
epigastrio que se le irradiaba a pecho, quemante, dolor 10/10, mencionó que el dolor
no lo dejaba dormir, para eso tomó paracetamol.
Exploración física:
Paciente masculino con edad aparente a la cronológica, orientado en lugar,
bradipsíquico, letárgico. Agudeza visual disminuida, menciona solo ver “sombras”.
Se observa lengua lisa, labios deshidratados, piezas dentales incompletas. A la
exploración abdominal se observa catéter tenckhoff en cuadrante inferior izquierdo
ya que el paciente menciona que recibe diálisis. Dolor a la palpación profunda en
epigastrio. Piel fría y deshidratada, se observan costras en rodilla izquierda (por una
caída en el baño de su casa). Extremidades inferiores sin movilidad ni sensibilidad
(refiere usar silla de ruedas). Se observa atrofia muscular en extremidades
inferiores.
Pruebas y laboratorios:
El paciente presenta hipotensión, cifras elevadas de destroxtis por arriba de 400
mg/dl. En la gasometría se puede observar una acidosis metabólica y se reporta
una glucosa de 500 mg/dl por lo que se sospecha de una cetoacidosis. En la
biometría hemática se observa una hemoglobina de 9.8 la cual es baja al igual que
el hematocrito, urea y creatinina están elevados. El paciente presenta una anemia
y azoados elevados por la insuficiencia renal crónica. En el examen general de orina
se observan leucocitos elevados, se podría pensar en una infección de vías
urinarias.
Impresión diagnostica:
cetoacidosis diabética por diabetes mellitus descontrolada o estado
hiperglucémico hiperosmolar:
La cetoacidosis se acompaña de dolor abdominal, náusea y vómito que se
presentan por la acidosis o por la disminución en la perfusión mesentérica y puede
confundirse con un abdomen agudo quirúrgico. El paciente presenta todos estos
síntomas lo cual me hizo pensar el diagnostico. También presenta deshidratación,
debilidad, alteraciones visuales, somnolencia e hipotensión lo cual también se
presenta en esta alteración. Una de las causas de cetoacidosis son las infecciones,
el paciente presenta en el examen general de orina una infección de vías urinarias
la cual podría ser una causa.
El síndrome hiperglucémico hiperosmolar es una complicación metabólica de la
diabetes mellitus caracterizada por hiperglucemia grave, deshidratación extrema,
hiperosmolaridad del plasma y alteración del nivel de conciencia. El paciente
presenta deshidratación y estaba un poco confuso en general como resultado de la
deshidratación extrema asociada con o sin azoemia prerrenal que también presenta
el paciente, hiperglucemia e hiperosmolaridad. Aquí el pH arterial esta > 7,3, pero
en ocasiones puede aparecer una acidosis metabólica leve como resultado de la
acumulación de lactato.
Definición
Cetoacidosis diabética: La cetoacidosis es un estado de severidad metabólica
caracterizada por: hiperglucemia mayor de 300 mg/dL, cetonuria mayor de 3
mmol/L, pH menor de 7.3 y bicarbonato menor de 15. Se produce por una alteración
en el metabolismo de las grasas, carbohidratos y proteínas, como resultado de una
deficiencia absoluta o relativa de insulina con exceso de hormonas
contrarreguladoras. Las infecciones son los factores precipitantes de
mayor importancia para el desarrollo de cetoacidosis. La infección es la primera
manifestación previa al diagnóstico de diabetes mellitus en 20 a 25% de los casos.
La falta en la administración de insulina, en pacientes ya conocidos diabéticos
precipita la cetoacidosis diabética en 21 a 49%.
Síndrome hiperglucémico hiperosmolar: El síndrome hiperglucémico
hiperosmolar es una complicación metabólica de la diabetes mellitus caracterizada
por hiperglucemia grave, deshidratación extrema, hiperosmolaridad del plasma y
alteración del nivel de conciencia. Este cuadro se detecta con mayor frecuencia en
pacientes con DM tipo 2, a menudo en circunstancias de estrés fisiológico. El
diagnóstico del SHH se alcanza por el hallazgo de hiperglucemia grave con
hiperosmolaridad plasmática en ausencia de cetosis significativa. El tratamiento
consiste en la administración intravenosa de solución salina e insulina. Las
complicaciones incluyen coma, convulsiones y muerte.
Los factores desencadenantes incluyen
 Infecciones agudas y otras afecciones médicas coexistentes
 Fármacos que alteran la tolerancia a la glucosa (corticoides) o aumentan la
pérdida de líquidos (diuréticos)
 Falta de adherencia al tratamiento de la diabetes

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