TIROIDES.

Generalidades:
 La tiroides va desde C5 hasta T1.
 Está detrás de los músculos esternotiroideo y esternohioideo y debajo del cartílago cricoides.

Anatomía:
Cápsulas:
 Verdadera: fibrosa y fina, cubre la tiroides.
 Falsa: más externa, formada por la fascia cervical profunda pretraqueal.
 Fija la parte posterior de cada lóbulo al cartílago cricoides por medio de los ligamentos de Berry, los
cuales están relacionados con el N. laríngeo recurrente y la A. tiroidea inferior.

Partes:
 Lóbulos izquierdo y derecho, istmo, lóbulo piramidal (sólo 50% de los pacientes lo tienen).

Irrigación: 5.5mL/gr/min.
 Arteria tiroidea superior derecha e izquierda:
 Es la primera rama de la carótida externa.
 Va por el polo superior de cada lóbulo y se divide en: Anterior (es más grande, baja por el borde
anterior de la tiroides y se anastomosa en la línea media con la del otro lado) y posterior (baja por el
borde posterior de la tiroides y se anastomosa con la A. tiroidea inferior).
 Arteria tiroidea inferior derecha e izquierda:
 Curso supero-medial detrás de la V. yugular hasta llegar a la cara posterior de la tiroides.
 Rama del tronco tirocervical que es rama de la subclavia.
 Irriga también las paratiroides.
 Asciende paralela al N. laríngeo recurrente.
 Arteria tiroidea media:
 10-20% de las personas la tienen.
 Puede salir del tronco braquiocefálico, de la aorta, de la carótida común o subclavia.
 Sube por la cara anterior de la tráquea.
 Irriga la parte anterior de la tráquea y la inferior de la tiroides.
 Puede ser una fuente de hemorragia en incisiones en la línea media (traqueostomía).

Drenaje venoso:
 V. tiroideas superior y medias = V. yugular interna.
 V. tiroideas inferiores = V. braquiocefálica detrás del manubrio esternal.

Inervación:
 N. laríngeo inferior o recurrente: (X par).
 Inerva toda la musculatura de la laringe menos el cricotiroideo.
 Derecho: se separa del vago, desciende, le da la vuelta a la subclavia y asciende por el cuello.
 Izquierdo: separa del vago, desciende, le da la vuelta al arco aórtico y asciende por el cuello.
  Lesión: parálisis del pliegue vocal, lo que produce Disfonía porque no se aproximan los pliegues
para articular bien la voz. (lesión bilateral = TRAQUEOSTOMIA)
 N. laríngeo superior:
 Se separa del vago en la base del cráneo y desciende hacia el polo superior de la tiroides junto con
la A. tiroidea superior.
 Innerva el M. cricotiroideo.
 Lesión:
- Interno: anestesia en la mucosa laríngea superior produciendo pérdida del mecanismo protector
de la tos para sacar cuerpos extraños.
- Externo: disprosodia porque no modifica la longitud ni tensión de las cuerdas vocales.

Quiste del conducto tirogloso:

 Remanentes del conducto tirogloso.
 Lugar por donde desciende la tiroides desde la lengua hasta el cuello, pasando por delante del hioides y
del cartílago tiroides.

Paratiroides:
 Las superiores están en el borde inferior del cartílago cricoides. y las inferiores en el polo inferior de la
tiroides.
 Están entre las 2 cápsulas tiroideas.
 Es muy importante el enfoque por que hasta el 5% pueden ser CA.

NÓDULO TIROIDEO.

Definición:
 Toda lesión palpable al examen físico y/o visible a través de cualquier ayuda diagnóstica imagenológica,
como lesión distinta del parénquima tiroideo que la rodea.
 Puede ser sintomático o hallazgo incidental, los síntomas tiene relación con el tamaño (Disnea,
Disfagia, Disfonia).
 Si es sintomático = generalmente es de gran tamaño.

Incidentaloma: Aquellos nódulos no palpables que se detectan por imágenes.

Epidemiología:
 Hallazgos por palpación 1% en hombres y 5% en mujeres.
 Hallazgo por ECO 19-67%.
 Es más común en mujeres 3:1 y en personas eutiroideas.
 Cuando se da en hombres hay más riesgo de malignidad y en jóvenes el riesgo es el doble.
 Es importante descartar CA de tiroides (incidencia entre el 5 y el 15%).
 El hallazgo de nódulo puede ser solamente imagenológico, no se descarta por esto la malignidad. Se
considera relevante si es mayor a 1 cm de diámetro, aunque algunas menores de 1 cm pueden ser
malignas
CARACTERÍSTICAS DE NODULO
Factores de riesgo: MALIGNO:
- Frio.
 Exposición a radiación ionizante. - Hipofuncionante.
 AF de CA de tiroides tipo medular en primer grado. - Inmovil.
 Menores de 15 años y mayores de 60 años. - No doloroso.
 Disfagia, tos o cambios de la voz. - Mayor de 2 cm.
 Lesión de crecimiento rápido. - Margenes infiltrativos/
 Linfadenopatías cervicales ipsilaterales. irregulares.
 Sexo masculino. - Aumento de la vascularidad.
 Lesiones quísticas complejas. - Microcalcificaciones.
 Nódulo fijo a estructuras adyacentes. - Diámetro AP mayor que
 Parálisis de cuerda vocal. transverso.

Causas:
Benignas:
 80%. Nódulo coloide, tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis subaguda, quiste hemorrágico, adenoma
folicular o nódulos complejos.
Malignas: 5%.
 Primarias: SI POR LAS CARACTERÍSTICAS
 Papilar 81%. DEL PACIENTE Y DEL NODULO
SOSPECHO MALIGNIDAD =
 Folicular 15% (puede ser adenoma o carcinoma).
BACAF DIRECTAMENTE.
 Medular MTC 3% (se sospecha si la calcitonina es > 1000).
 Anaplásico 2% (sensible a quimioterapia).
 Linfoma tiroideo.
 Secundarias: Carcinoma metastásico.

Clínica:
 El principal motivo de consulta es la sensación de masa en el cuello.
 El nódulo puede ser también un hallazgo incidental por imágenes diagnósticas o por palpación al
examen físico = El 5% de los hallazgos incidentales son malignos.

Historia Clínica:
 Indagar por los factores de riesgo.

Examen físico:
 Valorar las características de la masa.
 Buscar linfadenopatías.
Independientemente de si tengo que
Laboratorio: biopsiar o no = a TODOS les pido
perfil tiroideo + ECO.
TSH:
 Se solicita TSH a todos los pacientes con nódulo tiroideo.
 Si hay un nivel por debajo del valor normal se pide la gammagrafía de tiroides para determinar si el
nódulo es hiperfuncionante (rara vez son malignos), isofuncionante o frío.
 Los nódulo + niveles altos de TSH se asocian a malignidad. ¡OJO!

TSH baja = Gammagrafía = Nódulo hipofuncionante = BACAF.

Gammagrafía = Nódulo hiperfuncionante = Indagar por hipertiroidismo= tratar por 2 meses = si no

mejora = BACAF.

Tiroglobulina sérica:
 Se eleva en numerosas alteraciones tiroideas y no es sensible.
 No se debe pedir de rutina.

Calcitonina sérica:
 No hay evidencia suficiente para recomendarla.
 Si se obtiene y es mayor a 1000pg/ml, debe sospecharse CA medular de tiroides.

Ecografía de tiroides:
 Se recomienda en todos los casos.
 Los objetivos de este estudio, son:
- Determinar el tamaño real de la lesión (lesiones mayores de 4 cm son de riesgo alto).
- Identificar características propias del nódulo tales como: calcificaciones, linfadenopatias asociadas o
fijación a estructuras adyacentes, hipervascularización.
- Diferenciar las lesiones sólidas de las quísticas (menor riesgo de malignidad)
- Guiar el estudio histológico a través de la biopsia aspiración con aguja fina (BACAF).
 Características sonográficas sospechosas de CA de tiroides: microcalcificaciones hipoecóicas,
aumento de la vascularidad nodular, márgenes infiltrativos, nódulo más alto que ancho en el corte
transverso.
El CA papilar (PTC) generalmente es sólido e hipoecóico con márgenes infiltrativas e
hipervascularizació con microcalcificaciones.
El CA folicular (FTC) suele ser iso o hiperecóico con un halo sin microcalcificaciones.

Características sonográficas benignas: nódulo puramente quístico, de apariencia espongiforme.

BACAF:

 Examen de elección: gran precisión diagnóstica y bajo costo.

 Se realiza con guía ecográfica para aumentar la precisión (aumenta las posibilidad de obtener
muestras suficientes) y para acceder a nódulos difíciles como los posteriores.
- La guía ecográfica es mandatoria en nódulos no palpables, predominantemente císticos o
localizados en la parte posterior del lóbulo tiroideo.
 Si hay un nódulo mixto (sólido y quístico) se hace aspiración de la parte sólida.

 Muestra adecuada: 6 grupos celulares de 10 células cada uno.

- Muestra insuficiente 1: repito BACAF.
- Muestra insuficiente 2: cirugía.
 Solo sensa los nódulos mayores de 1 cm.

 Se estudian los menores de 1 cm en los siguientes casos:

- AF de carcinoma papilar.
- Nódulos con linfadenopatías asociadas.
- AP de tiroidectomía por enfermedad neoplásica.
- Características sugestivas de malignidad como: microcalcificaciones, bordes irregulares.
- Historia de irradiación.
Indicaciones de BACAF:
- Nódulos sintomáticos.
- Riesgo de malignidad.
- Sintomático por el tamaño.
- Sin FR + gammagrafía hipocaptante.

 Nodulos bilaterales: biopsiar uno de cada lado.

 Varios nódulos en un mismo lado: biopsiar el más grande o el de mayores características
malignas.

Resultados: deben ser interpretados deacuerdo al consenso del 2007 del instituto nacional de cáncer EEUU.

Carcinoma papilar:
- En este caso la precisión diagnóstica es > 95 %, por lo tanto se recomienda el manejo quirúrgico.
No diagnóstica:
- Es aquella que no cumple los criterios adecuados para lograr precisión diagnóstica, los cuales son
establecidos por patología.
- En esta situación se recomienda repetir la biopsia pero con guía ecográfica.
 - Nódulos parcialmente quísticos en los que al repetir el BACAF, no se obtiene diagnóstico, se
recomienda observación estricta o resección quirúrgica.
Citología indeterminada:
- Dentro de esta categoría se agrupan los siguientes hallazgos:
1. Neoplasia de células de Hurtle
Riesgo de malignidad del 20-30% = manejo quirúrgico.
2. Neoplasia folicular.
- A estos dos se les hace de una lobectomía y se toma biopsia = se espera resultado y según
este tiroidectomía total o no.
o Hacer gamagrafía especialmente si la TSH está en el límite inferior.
o Si la gammagrafía da no hiperfuncionante, se considera la lobectomía o tiroidectomía
total.

3. Lesión folicular de significado indeterminado:

o sólo tiene un riesgo de 5-10 % de malignidad.
o Se recomienda seguimiento clínico y ecográfico.
o Algunos datos clínicos son sugestivos de malignidad: sexo masculino, nódulo de tamaño
mayor a 4 cm, paciente anciano o citología con atipia.
o Hay marcadores que pueden mejorar la precisión diagnóstica pero aún no se han
incorporado a la práctica clínica.

Citología benigna:
- En dichos casos no se recomiendan más estudios.

Casos especiales:

Bocio multinodular:
 Hallazgo ecográfico de éste = ≥2 nódulos mayores a 1cm + hallazgos sonográficos sospechosos.
 Se recomienda la aspiración con aguja fina (FNA).
 Basados en las características que sugieren malignidad más que en su tamaño.
 En caso de que ninguno de los nódulos tenga características de malignidad se recomienda biopsiar al
de mayor tamaño (BACAF), aunque debe tenerse en cuenta que el riesgo de malignidad es bajo.
 TSH baja asociada = gammagrafía y la FNA debe considerarse sólo en caso de nódulos iso o
hipofuncionantes.

Nódulos puramente quísticos:

 Drenar el quiste, enviar el líquido obtenido para estudio histológico, y posteriormente obtener muestra
de las áreas sólidas y de la periferia de la lesión.

Embarazadas + nódulos tiroideos:

 CA papilar en embarazada se espera a que tenga el bebe. (aunque se hace seguimiento
estrecho).
 CA medular o anaplásico = se opera de una.
 Medir los niveles de TSH.
 Si están por debajo del valor normal, se debe esperar a terminar el embarazo y lactancia, para
solicitar gammagrafía de tiroides y definir conducta con BACAF.
  Si los niveles de TSH están en valores normales o por encima, se debe realizar biopsia.
 Si la citología después del BACAF es compatible con PTC, se debe hacer seguimiento sonográfico.
o Si el nódulo crece, se debe hacer cirugía después de las 24 semanas de gestación.
o Si el nódulo permanece estable o se descubre en la segunda mitad del embarazo, se debe
diferir a cirugía para después del parto.
o También se puede considerar en materna con FNA sospechosa de PTC, según opinión de
expertos, la administración de hormona tiroidea para mantener niveles de TSH entre 0.1 y 1.

Nódulos de gran tamaño:

 Asociados a: síntomas obstructivos (disnea, disfagia, disfonía o dolor) aún con histología normal se
recomienda el tratamiento quirúrgico.

Nódulos quísticos que recurren: (se llenan nuevamente de líquido).

 Se recomienda tratamiento quirúrgico o inyección percutánea de etanol (PEI).

Niños + nódulos tiroideos: mismo abordaje que en el adulto.

Seguimiento:
Nódulos benignos:
 Se recomienda seguimiento clínico y ecográfico cada seis meses.
 Si aumenta tamaño o cambia > del 50% en el volumen o 20% en el tamaño (diámetro), se debe
repetir el BACAF.
 Cuando el nódulo no aumenta de tamaño, o no hay síntomas relacionados en un año, el
seguimiento se debe hacer cada 1 año.
 Se puede ir aumentando el intervalo o dejarlo a criterio del paciente si el nódulo no cambia en
mucho tiempo (años).
 Siempre que las características del nodulo cambien = se repite el BACAF.
 NO se recomienda de manera rutinaria el tratamiento médico de los nódulos tiroideos benignos con
terapia de supresión.
CANCER DE TIROIDES.
Generalidades:
 Es la neoplasia endocrina más frecuente.
 Se ha aumentado el número de casos diagnosticados (el diagnóstico es más oportuno y más sensible a
lesiones de menor tamaño).
 La mortalidad permanece estable, con una sobrevida a 5 años de aproximadamente del 96% con el
tratamiento indicado.
 Es una enfermedad más prevalente en mujeres, generalmente después de los 30 años de edad.

Factores de riesgo:
 Exposición a radiación ionizante.
 AF de cáncer de tiroides.
 Hay relación directa con el influjo hormonal (mayor prevalencia en las mujeres).

Clasificación:

Clasificación histológica:
1. Carcinoma de tiroides bien diferenciado (DTC):
- CA más frecuente (90%).
- Incluye las variantes papilar (85%), folicular (10%) = tienen pronóstico similar.
2. Carcinoma de células de Hurtle: Se considera una variante del folicular. Corresponde al 10% de los DTC.
3. Carcinoma medular.
4. Carcinoma anaplásico.

Estadiaje: (clasificación según la AJCC).

T: Tumor primario. Todas las categorías pueden subdividirse en: Tumor solitario, multifocal.
 El de mayor tamaño, determina la clasificación.
TX: Tumor primario no puede ser evaluado y no tiene invasión extratiroidea.
T0: No hay evidencia de tumor primario.
T1: Tumor menor ó igual a 1cm. De diámetro mayor, limitado al tiroides.
T2: Tumor mayor de 1cm. Pero menor de 4 cm. Limitado al tiroides.
T3: Mayor de 4 cm. Limitado al tiroides.
T4a: Cualquier tamaño que se extiende más allá de la cápsula tiroidea involucrando órganos vecinos como
tejido celular subcutáneo, laringe, tráquea, esófago, laríngeo recurrente.
T4b: Cualquier tamaño que se extiende más allá de la cápsula tiroidea con invasión a fascia prevertebral,
envuelve carótida o vasos mediastinales.

N: Ganglios regionales.
NX: Los ganglios regionales no pueden ser valorados.
N0: No hay metástasis a los ganglios regionales.
N1: Metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
N1a: Compromiso en los ganglios cervicales ipsilaterales.
N1b: Compromiso en los ganglios linfáticos cervicales bilaterales, de la línea media ó contralaterales ó en
ganglios mediastinales
M Metástasis a distancia
MX: Metástasis no pueden ser evaluadas
M0: No hay metástasis a distancia.
M1: Metástasis a distancia presentes.

Clínica:
 La enfermedad puede presentarse de dos formas:
1. Masa palpable por el paciente o durante el examen físico.
2. Masa visualizada en ayudas diagnósticas imagenologicas solicitadas por otra razón diferente
(hallazgo insidental).
 En ambos casos se deben evaluar los factores de riesgo y pronósticos.

Factores de buen pronóstico:

 Edad menor de 45 años.

 Tamaño < de 1cm en su diámetro mayor.
 Extensión de la enfermedad: local, sin invasión capsular.
 Sexo: Mujer.

Factores de mal pronóstico:

 ≥ 45 años.
 > de 1cm (riesgo relativo de muerte aumenta 1.4 veces por cada centímetro de más).
 Metástasis a distancia.
 Extensión tumoral: Invasión a tejidos peritiroideos a través de la cápsula, invasión vascular,
invasión cápsula tiroidea.
 CA folicular de bajo grado invasor o pobremente diferenciado.
 Histología agresiva.
 Enfermedad multifocal.
 Metástasis ganglionares.

Imágenes:

Ecografía:
 Se debe hacer preoperatoria de cuello con el fin de detectar linfadenopatías sospechosas.
 Las linfadenopatías sospechosas debe hacerse BACAF guiada por ecografía.
 Se debe solicitar a todos los pacientes, con el fin de evaluar las características del nódulo y
determinar la presencia de linfadenopatías.

 No se deben usar otras imágenes preoperatorias (TAC, MRI).

BACAF:
 Se debe confirmar el diagnóstico histológico.

TAC de cuello:
 Se solicita cuando hay sospecha de enfermedad avanzada, con extensión retrotraqueal, intratorácica o
subesternal.

MRI:
 NO está indicada, pues se obtiene la misma información que en la TAC pero a un costo mayor.

Laringoscopia:

 Solo si se sospecha compromiso de las cuerdas vocales por los síntomas del paciente.

Laboratorio:

Tiroglobulina sérica:
 No se hace de manera rutinaria.

HLG + pruebas de coagulación:

 Si se determina que el paciente va a ser llevado a cirugía.

Pruebas de función renal:

 Se solicitan si el paciente tiene enfermedades de base que lo ameriten.

Calcitonina:
 Se debe solicitar en caso de diagnóstico de carcinoma medular.

Niveles de TSH:
 A todos los pacientes con sospecha de cáncer de tiroides se les debe evaluar la función glandular con
los niveles de TSH.

Criterios de ingreso a UCI:

 Masa de gran tamaño, con alto riesgo de traqueomalasia.

 Paciente con comorbilidades severas o de difícil manejo.

Tratamiento:
 Alternativas quirúrgicas:
- Tiroidectomía +/- istmosectomía.
- Tiroidectomía subtotal (se deja menos de 1g de tejido tiroideo).
- Tiroidectomía total.

Citología indeterminada:
 Para nódulo con citología indeterminada (Folicular o Hurtle), se puede hacer lobectomía.

Tiroidectomía total:
 Hacerla en:
 Tumores de gran tamaño (>4cm).
 Con atipia.
 Cuando BACAF da resultado sospechoso de CA papilar.
 Cuando hay AF de CA de tiroides.
 En pacientes con historia de radiación.
 Se recomienda en aquellos pacientes con nódulos bilaterales o en pacientes que prefieran someterse a
tiroidectomía total para evitar una futura cirugía en el lóbulo contralateral.

Citología diagnóstica de malignidad:

Lobectomía:

 Si CA de tiroides <1cm sin factores de riesgo asociados.

Tiroidectomía subtotal:

 CA >1cm (o la TOTAL).
 Se hace sin vaciamiento ganglionar central en tumores pequeños (T1 o T2) no invasivos y en la
mayoría de CA foliculares.

Tiroidectomía total:
 Debe acompañarse de vaciamiento ganglionar central terapéutico para pacientes con compromiso de
nódulos linfáticos.

Vaciamiento ganglionar central profiláctico:se recomienda en pacientes sin compromiso ganglionar con
tumores primarios avanzados. (T3 o T4).

Tiroidectomía complementaria:
 Cuando el diagnóstico de malignidad de una histología indeterminada o no diagnóstica se hace
posterior a una lobectomía.

Ablación con yodo radiactivo (RAI):

 Es una alternativa a la tiroidectomía complementaria.
 No hay evidencia suficiente para recomendarla.
 Recomendada en:
 TODOS los pacientes con metástasis a distancia.
 Extensión extratiroidea.
 Tumor >4cm.
 Los pacientes que van a ser llevados a RAI, deben suspender suplemento con tiroxina 2-4 semanas
antes del procedimiento midiendo la TSH para determinar el momento apropiado para el examen
(TSH>30mU/L).
 La terapia con tiroxina debe reiniciarse en el segundo a tercer día después de RAI.
 Se puede usar estimulación con rhTSH como alternativa a la suspensión de hormona tiroidea previo a
RAI.

Para evitar las recurrencias:

 Posterior a la cirugía y RAI:

 En pacientes de alto riesgo y riesgo intermedio, se deben mantener niveles de TSH sérica< 0.1.
 En pacientes de bajo riesgo se deben mantener niveles de TSH sérica entre 0.1 y 0.5.

Seguimiento:

 Medir tiroglobulina y hacer ecografía de cuello cada 6 a 12 meses en pacientes con tiroidectomía total o
casi total con o sin RAI.
- El incremento de niveles de Tiroglobulina puede ser sospechoso de crecimiento de tejido tiroideo
o CA.

Cáncer papilar:
 A todos los pacientes con variante papilar se les debe realizar tiroidectomía total, es decir dejando
menos de 1 gr de tejido tiroideo.
 No se recomienda de manera rutinaria el vaciamiento linfático, a no ser que haya evidencia
macroscópica en el examen físico, hallazgo quirúrgico o ECO de compromiso ganglionar.
 Metástasis vía linfática.
 Si hay ganglios + se hace el vaciamiento ganglionar, sino no.
 CA bien diferenciado y de crecimiento lento.

Cáncer folicular:
 Hace metástasis hematógena.
 Si sale por BACAF (casi nunca pasa, esta prueba no es buena para este CA) = Tiroidectomía total.
 Si no sale por BACAF pero se sospecha = lobectomía + biopsia, según resultado = tiroidectomía
total o no.
 ES MUY IMPORTANTE DETERMINAR EL COMPROMISO DE LA CÁPSULA.

Cáncer medular:
 Metástasis hematógena.
Revisado de Sabiston, Guías HGM de nódulo tiroideo y CA de tiroides, Guías de la ATA.

SEGUIMIENTO DE UNA TIROIDECTOMÍA:

- Revisión a los 8 días.

- No se les da hormona tiroidea esa semana.
- Si la biopsia sale – para CA: se da de alta con hormona tiroidea.
- Si la biopsia sale + para CA: se deja 3 semanas sin TSH (NO importan los
síntomas), luego mido la tiroglobulina (debe ser menor de 0.01) si da esto, se
considera curado.
- Si la tiroglobulina está elevada, quedaron restos microscópicos y se debe hacer
ablación con yodo radioactivo.