NOTA CLINICA

Mª J. Torres Valdivieso*, J. López Pérez*, Anemia ferropénica refractaria al

C. Melero Moreno*, J.L. Vivanco tratamiento oral con hierro, como
Martínez*, Mª L. Peralta Ibáñez*,
N. Nieto Del Rincón*, A. Pérez Campos** forma de presentación de la
enfermedad de Castleman
An Esp Pediatr 1999;51:74-76.

Introducción Se efectuó “screening” etiológico de ferropenia: no se de-

La anemia microcítica hipocroma en la infancia es, en la ma- tectaron pérdidas sanguíneas en orina, ni heces. La gammagra-
yoría de los casos, secundaria a déficit de hierro, siendo otras fía con Tc para detectar divertículo de Meckel fue normal. En el
etiologías menos frecuentes: la beta talasemia minor, la ane- estudio de malabsorción se objetivó esteatorrea: Van de Kamer:
mia sideroblástica y la anemia secundaria a enfermedades in- 7 g/24h (N < 3g/24h), siendo normales: el test d-xilosa : 26 mg%
flamatorias crónicas. La enfermedad de Castleman es una enti- y la quimiotripsina en heces:10,7 u/g. Los anticuerpos anti-
dad rara, pero debe ser considerada entre las causas de anemia gliadina, antirreticulina y antiendomisio fueron negativos.
microcítica cuando descartadas otras etiologías más frecuentes, Ante la presencia de esteatorrea y anemia ferropénica, se
no se encuentra la causa. En esta enfermedad es un hallazgo fre- completó el estudio digestivo (tránsito digestivo completo, eco-
cuente la presencia de anemia microcítica no ferropénica debi- grafia abdominal, determinación de parásitos en heces y biop-
da a la eritropoyesis deficiente en hierro (típica de las enfer- sia duodenal) resultando todo negativo.
medades crónicas) y, con menos frecuencia, anemia ferropéni- Se objetivó alteración de los siguientes parámetros inflama-
ca por malabsorción(1). En este artículo, describimos el caso de torios: PCR: 8,3 mg/100 ml (N < 0,5), aumento de la fracción
una paciente de 11 años que debutó como anemia ferropénica de las gammaglobulinas (32,6%) en el proteinograma, con au-
por malabsorción resistente al tratamiento con hierro oral. mento a expensas de IgG: 2210 mg/dl (N: 800-1.600) e IgA: 353
mg/dl (N: 100-280), IgM: 175 mg/dl (N: 70-210). Se completó
Caso clínico el estudio de autoinmunidad: ANA, ENA y factor reumatoide,
Paciente de 11 años enviada a nuestra consulta por anemia resultando negativos.
ferropénica resistente al tratamiento con hierro oral, astenia y Con la sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal se
nucalgia. Había recibido hierro oral sin respuesta hematológi- efectuó colonoscopia y toma de biopsias objetivándose edema
ca durante 6 meses. No refería historia de sangrado, hiperme- en la lámina propia y discreto aumento de celularidad linfo-
norrea, ni clínica digestiva, siendo la ingesta cárnica adecuada. plasmocitaria, por lo que se inició tratamiento de prueba con cor-
La exploración física era normal, salvo palidez, con peso y talla ticoides: prednisona 1 mg/kg/día, 2 meses; con disminución pro-
en el percentil 25 para su edad. gresiva en otros 2 meses, administrándose durante todo este tiem-
En los exámenes complementarios presentaba: hemograma: po sulfato ferroso oral a las dosis habituales. Al finalizar el tra-
Hb: 7 g/dl, Hto: 25%, MCV: 54,4 fl, MCH: 16,8 pg, MCHC: 31. tamiento corticoideo se repitió la colonoscopia y la toma de biop-
Reticulocitos: 0,7%. En el frotis de sangre periférica destacaba sias. La biopsia del colon fue normal, pero persistía la anemia y
una microcitosis moderada con algunos dianocitos y marcado la esteatorrea. Se instauró tratamiento con hierro parenteral, nor-
rouleaux. El recuento de plaquetas era de 1.000.000 /mm3, sien- malizándose los valores de hierro sérico, pero los valores de Hb
do normal el resto del hemograma. VSG: 67 mm Hg/h. El es- no sobrepasaron los 9 g/dl, persistiendo la elevación de los pa-
tudio del metabolismo férrico reveló: hierro sérico: 18 µg% (N: rámetros inflamatorios.
60-100), transferrina: 362 mg% (N: 180-300), saturación de Revisado el caso se planteó la enfermedad de Castleman
transferrina: 11,3% (N 25%), ferritina 5 ng/ml (N: 15-200). La como posible etiología del cuadro clínico, por lo que se efec-
electroforesis de Hb fue normal. El aspirado de médula ósea de- tuó gammagrafia con galio, objetivando captación patológica
mostró signos de hemoglobinización deficiente y disminución en abdomen, realizándose un CT toracoabdominal en el que se
de los depósitos férricos mediante la tinción de Perls, no evi- objetivó una masa paraaórtica de 5 cm de localización abdo-
denciándose sideroblastos en anillo. minal (Fig. 1) que se extirpó de forma macroscópicamente com-
pleta, siendo la anatomía patológica compatible con enferme-
Unidad de Hemato-Oncología Pediátrica*. Servicio de Anatomía Patológica**. dad de Castleman, variante plasmocelular. La masa extirpada
Hospital 12 de Octubre. Madrid. correspondía a un ganglio de 4,5x3,5x2 cm. Microscópicamente,
Correspondencia: María José Torres Valdivieso. Unidad de Hemato-Oncología la estructura ganglionar estaba conservada, los folículos lin-
Pediátrica. Hospital 12 de Octubre. Crta de Andalucía km 5,400. 28041 Madrid.
Recibido: Noviembre 1998 foides mostraban centros germinales grandes con hiperplasia
Aceptado: Abril 1999 de células dendríticas dispuestas en “capas de cebolla” con-

74 Mª J. Torres Valdivieso y cols. ANALES ESPAÑOLES DE PEDIATRIA

Figura 1. CT de abdomen: masa de 5 cm de localización paraaórtica izda.

Figura 2a. (Izda.) Detalle de un folículo linfoide hiperplásico con amplio

servando un manto bien formado. La zona paracortical y los centro germinal y un manto linfocitario en torno a él. 2b. (Dcha.) Zona
cordones medulares mostraban un denso infiltrado de células interfolicular con abundantes células plasmáticas maduras.
plasmáticas maduras (Figs 2a y 2b). A la semana de la ciru-
gía la VSG se había normalizado y en el estudio efectuado 2
meses postcirugía, todos los parámetros inicialmente afectos ploración, es frecuente encontrar linfadenopatía multicéntrica y
se habían normalizado, la Hb se elevó a 12 g/dl; persistiendo hepatoesplenomegalia. y, desde el punto de vista analítico, es
normalidad clinicoanalítica 3 años después, por lo que fue frecuente encontrar: anemia, aumento de la velocidad de sedi-
dada de alta. mentación e hipergammaglobulinemia policlonal(5).
En este artículo describimos un caso de enfermedad de
Discusión Castleman de tipo plasmocelular, cuya forma de presentación
La enfermedad de Castleman fue descrita por primera vez fue como anemia ferropénica resistente al tratamiento con hie-
en 1956 por este autor, en un grupo de pacientes con ensancha- rro oral, hipergammaglobulinemia y aumento de reactantes de
miento mediastínico, observándose que se trataba de una hiper- fase aguda.
plasia de foliculos linfoides con o sin formación de centros ger- El mecanismo por el que se produce la anemia en esta en-
minales, con proliferación capilar marcada e hiperplasia endo- fermedad no es claramente conocido. Se cree que puede ser de-
telial(2). Desde entonces esta entidad ha sido descrita en dife- bida al aumento de la IL-6. Esta interleucina se ha observado
rentes ocasiones, recibiendo distintas denominaciones, tales co- que está elevada en estos pacientes y se considera uno de los
mo hamartoma, hiperplasia ganglionar angiofolicular o hiper- principales factores implicados en el desarrollo de la enferme-
plasia ganglionar gigante(2,3). dad, ya que es capaz de inducir hiperplasia de ganglios linfáti-
Histológicamente existen 2 variedades: el tipo hialino-vas- cos, proliferación de células endoteliales y proliferación y ma-
cular, que es el más frecuente (90% de los casos) caracterizado duración de linfocitos B hacia célula plasmática productora de
por la presencia de folículos hialinovasculares y proliferación inmunoglobulinas(6). Se considera, además, que puede ser la cau-
capilar interfolicular, cuyo curso clínico es benigno y el tipo plas- sa de la anemia, por condicionar una eritropoyesis deficiente en
mático (en menos del 10% de los casos), caracterizado por hi- hierro, que provoque incapacidad para su captación por parte de
perplasia de folículos con sábanas de células plasmáticas, me- los eritroblastos.
nos proliferación vascular y tendencia a ser clínicamente agre- De forma menos frecuente, han sido descritos algunos ca-
sivo(4). sos(1,7,8) en los que la causa de la anemia fue debida a ferropenia
En cuanto a la forma de presentación, se distinguen 2 ti- por malabsorción, como en nuestra paciente. El mecanismo de
pos: la malabsorción no se conoce claramente. Según Bjarnason, el
- localizada, de curso benigno, que suele corresponder a la defecto estaría en la transferencia del hierro de las células de
variante hialino-vascular. La forma más frecuente de presenta- la mucosa al intersticio, más que a la falta de captación por par-
ción es como hallazgo casual de masa mediastínica, en una Rx te del borde en cepillo del enterocito(7). En nuestra paciente se
tórax. objetivó en la biopsia de colon, edema de la mucosa, junto con
- multicéntrica o sistémica, que suele corresponder a la va- infiltrado linfoplasmocitario, sin embargo, en la biopsia duode-
riante plasmocelular. Es más frecuente en adultos, su forma de nal no se encontraron datos que pudieran explicar la malabsor-
presentación suele ser subaguda. Suele presentar sintomatolo- ción.
gía sistémica como fiebre, pérdida de peso, astenia y sudores La escasa incidencia de esta enfermedad hace que habitual-
nocturnos (similar a la sintomatología B del Hodgkin). A la ex- mente no se incluya en el diagnóstico diferencial de la anemia

VOL. 51 Nº 1, 1999 Anemia ferropénica refractaria al tratamiento oral con hierro, como forma de presentación de la enfermedad de Castleman 75
microcítica, y el diagnóstico con frecuencia se retrase, como ocu- 3 Frizzera G, Castleman´s disease: more questions than answers. Hum
rrió en nuestra paciente. Pathol 1985; 16:202-205.
En presencia de anemia microcítica y elevación de pará- 4 Keller AR, Hochholzer L, Castleman B. Hyaline-vascular and plas-
metros de reactantes de fase aguda, y una vez descartadas cau- ma-cell types of giant lymph node hyperplasia of the mediastinum and
sas comunes de anemia ferropénica, recomendamos efectuar Rx others locations. Cancer 1972; 29:670-683.
tórax y ecografía de abdomen, y en caso negativo, gammagra- 5 Shahidi MD, Myers JL, Kvale PA. Castleman´s Disease: subject re-
fía con galio, ya que una de las etiologías a descartar es la en- view. Mayo Clin Proc 1995; 70:969-977.
fermedad de Castleman. El reconocimiento precoz de esta enti- 6 Leger-Ravet MB, Peuchmaur M, Devergne O. et al. Interleukin-6
gene expression in Castleman´s disease. Blood 1991; 78:2923-2930.
dad es importante, ya que existe la posibilidad potencial de de-
generar a linfoma o neoplasia vascular(9). 7 Bjarnason I, Cotes PM, Knowles S. et al. Giant Lymph Node
Hyperplasia (Castleman´s Disease) of the Mesentery. Observations on
El tratamiento de la forma localizada es quirúrgico, reco- the associated anemia. Gastroenterology 1984; 87:216-223.
mendándose radioterapia en caso de ser imposible la extirpación
8 Lee SL, Rosner F, Rivero I et al. Refractory anemia with abnormal
completa(5). En la variante plasmocelular multicéntrica, el trata- iron metabolism. Its remission after resection of hyperplastic medias-
miento debe ser sistémico. Los tratamientos empleados han si- tinal lymph nodes. N Engl J Med 1965; 272:761-766.
do corticoides a altas dosis solos o en combinación con alca- 9 Gerald W, Kostianovsky M, Rosai J. Development of vascular neo-
loides de la vinca, alquilantes, azatioprina, inmunoglobulinas, plasia in Castleman´s disease: report of seven cases. Am J Surg Pathol
anticuerpos anti-IL6, interferón y 2 cloro-deoxiadenosina. De 1990; 14:603-614.
todos el más eficaz es la 2 cloro-deoxiadenosina(10-13), pero su 10 Peterson BA, Frizzera G. Multicentric Castleman´s disease. Seminars
eficacia no supera el 50%. in Oncology 1993; 20:636-647.
11 Beck JT, Hsu S, Wijdenes J. et al. Brief report: alleviation of systemic
Bibliografía manifestations of Castleman´s disease by monoclonal anti-interleukin-
1 De Heer-Groen TA, Prakken ABJ, Bax NMA and Van Dijken PJ. Iron 6 antibody. N Engl J Med 1994; 330:602-605.
therapy resistant microcytic anaemia in a 13-year-old girl with 12 Pavlidis NA, Briassoulis E, Klouvas G. et al. Is interferon-α an acti-
Castleman disease. Eur J Pediatr 1996; 155:1015-1017. ve agent in Castleman´s disease?. Annals of Oncology 1992; 3:85-
2 Castleman B, Iverson L, Menéndez VP. Localized mediastinal limph- 86.
node hyperplasia resembling thymoma. Cancer 1956; 9:822-830. 13 Bordeleau L, Bredeson C, Markman S. 2-Chloro-deoxyadenosine the-

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