No todo es clínica

La historia de la Medicina Familiar

en los últimos 50 años
Perspectiva mundial y europea
Verónica Casado Vicente
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Universitario Parquesol. Valladolid.

«Ninguna transformación que vivamos, hayamos vivido o vayamos

a vivir en el futuro en el campo de la medicina se puede dar alejada
del conocimiento histórico; la historia tiene un papel fundamental
en cualquier transformación.»
Javier Domínguez del Olmo1

Puntos clave producción científica fueron claves en la construc-

ción de la especialidad
j El siglo xix en América y Europa es la era del médico j «10 líderes» claves de la Medicina Familiar actual:
general: profesional clave para personas, familias y Hipócrates, W. Osler, I. McWhinney, G. Engel, I.
comunidad. Heath, J. Tudor Hart, H. San Martin, A.L. Cochrane,
j En los primeros 50 años del siglo xx, asistimos al H.T. Mahler y B. Starfield.
declive de la medicina general en favor de las espe-
cialidades médicas y su salida de las escuelas de Introducción
medicina.
j Las facultades de medicina disuadían del interés por Cuando el comité de redacción de la revista me solicitó
la medicina general y la inexistencia de formación que escribiera un artículo sobre la historia de la Medicina
posgraduada creó una imagen intelectualmente in- Familiar en los últimos 50 años, me pareció una tarea
ferior. preciosa, pero indudablemente compleja. Este trabajo es
j La Medicina Familiar tuvo tres grandes influencias: una revisión subjetiva, no sistemática, con selección no
la medicina social y humanista, la medicina científi- probabilística y por conveniencia con una revisión biblio-
ca y académica, y la formulación de la Atención Pri- gráfica que incluye artículos2,3, libros4, tesis doctorales5,6
maria. y actas de la Comisión Nacional de la Especialidad de
j La comunidad médica internacional tomó conciencia Medicina Familiar y Comunitaria.
de que el médico recién egresado no estaba prepara-
do para atender los problemas de la población. Lo más extraordinario de esta historia es que es la histo-
j En muchos países se crearon los colegios y acade- ria de un proyecto mundial, el proyecto de la Medicina
mias de medicina general, dedicados al desarrollo Familiar1.
académico de la disciplina.
j A partir de 1970, la Medicina Familiar se extiende en Antes de analizar estos 50 años, desearía incluir tres re-
los cinco continentes. ferentes: uno tan antiguo como la antigua Grecia y otros
j La WONCA (Organización Mundial de Médicos Ge- más recientes: el siglo xix y la primera mitad del siglo xx2-6.
nerales/Médicos de Familia) se constituye en 1972.
j La Unión de Médicos Generalistas (UEMO) defien- En la antigua Grecia existían dos escuelas de medicina4: la
de, desde 1967, los intereses de los MG/MF ante el escuela de Cos y la de Cnido. Fue Hipócrates (figura 1),
Parlamento Europeo y participa en las directivas co- creador y máximo representante de la escuela de Cos,
munitarias europeas sobre formación específica quien decía: «No existen enfermedades, sino enfermos»
obligatoria. y «el médico debe a veces curar, a menudo aliviar y siem-
j La Organización Mundial de la Salud (OMS) (Alma pre consolar». La escuela de Cnido inició una corriente
Ata, 1978) define la Atención Primaria, que se de- médica que presta máxima atención al trastorno o enfer-
termina como el ámbito de trabajo preferencial de medad local y no al estado general de los pacientes, con-
los MF en equipo y para una comunidad concreta. cepción que se mantendrá con Galeno hasta el siglo xx. El
j La evolución de la investigación y la difusión de la ideal de la escuela de Cnido era la ciencia y el de la escue-

25 AMF 2018;14(2):79-86 79
Verónica Casado Vicente La historia de la Medicina Familiar en los últimos 50 años

FIGURAS 1 y 2 do y los médicos generales fueron definidos por su falta de

entrenamiento adicional. Se asumía que cualquier gradua­
Hipócrates y William Osler
do médico podía ser un médico general y que la práctica
general no era una disciplina clínica por derecho propio. La
explosión tecnológica y los descubrimientos científicos,
acelerados por dos guerras mundiales, fomentaron esta
especialización y superespecialización, y empezaron a au-
mentar el número de especialistas. En Europa, durante el
siglo xix, la proporción de médicos generales/especia­
listas era de 80/20, pero se convirtió en una relación
de 20/80 durante los primeros 50 años del siglo xx. Las
la de Cos la ciencia al servicio del hombre. Es evidente que universidades cambiaron y sus contenidos se reorganiza-
estas dos escuelas están en el origen del modelo biológi- ron con contenidos especializados y superespecializados,
co (el imperante) y el modelo biopsicosocial. y se dividió el conocimiento en órganos, aparatos y siste-
mas. La inexistencia de formación posgraduada en medi-
El siglo xix, en América y Europa, se había constituido en la cina general o de cátedras y departamentos contribuía a
era de la medicina general, que recopilaba prácticamente crear una imagen intelectualmente inferior a la de sus
todo el conocimiento médico-científico desarrollado hasta colegas hospitalarios.
el momento. En el siglo xix y a principios del siglo xx, la gran
mayoría de la profesión médica eran médicos generales, los Ya Osler (figura 2)9 había advertido que «El buen médico
que practicaban medicina, cirugía y obstetricia. Cada fami- trata la enfermedad; el gran médico trata al paciente que
lia tenía su médico, generalmente para todos los miembros tiene la enfermedad»7. William Osler9,10, como padre de
de la familia, lo que permitía continuidad y abordajes fami- la medicina hipocrática moderna, trasladó los cimientos
liares. Este médico general era un personaje importante de la educación médica del siglo xix de las clases a la ca-
para las familias y las comunidades. Era un líder comunita- becera de los pacientes, trajo consigo el estudio y la hu-
rio, un consejero, un epidemiólogo, promovía cambios so- manidad en la relación médico-paciente.
ciales e incluso económicos, era un estudioso continuo y,
además, un investigador. Resolvía la mayor parte de los Se pueden ya identificar en esta época tres grandes in-
problemas que atendía con las limitaciones técnicas y cien- fluencias para la medicina general, que son la medicina
tíficas del momento. Sus funciones de consejero ante los social y humanista, la medicina científica y académica y la
problemas de sus pacientes se reconocían como caracte- Atención Primaria como ámbito propio de actuación. Y las
rística específica de dichos profesionales. En el período tres influyeron en la creación de la Medicina Familiar.
comprendido entre la Revolución Francesa y la Revolución
Industrial, surgió el término «médico de cabecera»7, referi- La orientación social y académica,
do a ese profesional que atiende en el domicilio del pacien- y la necesidad de un ámbito de actuación
te y se sitúa a la cabecera de su cama y, por lo general, eran estructurado y solvente
médicos generales, por lo que se homologó este término
con el de médico general. La medicina social aportó un sentido holístico a la medi-
cina que sintonizó con el discurso reformador de los mé-
Primera mitad del siglo xx dicos generales. En 1920 se publicó el informe Dawson12
en Gran Bretaña que definió los centros de salud. En su
El siglo xx, para los estudiosos de la historia de la medici- momento no tuvo relevancia por la contestación médica,
na, es considerado como la era de la especialización4,7. pero tuvo mucha influencia en la argumentación funda-
Flexner8, en 1910, presentó un informe que supuso el ini­ cional de la Atención Primaria que preconizó la OMS en
cio del declive de la medicina general en favor de las espe- Alma Ata y sobre la medicina social. Influyó también el
cialidades médicas y su salida de las escuelas de medicina. modelo de los centros de salud vecinales13 de Estados
Ya él mismo avisaba que se debía ser cuidadoso porque se Unidos, y el modelo Karkiano en Pholela (Sudáfrica)14 en
podía perder la visión global del paciente, y que médicos la década de 1940, que generó la Atención Primaria
generales como Osler, Janeway, Haslted8-10 no deberían Orientada a la Comunidad (APOC) en muchos países,
ser perdidos de vista. entre ellos, España.

En los primeros años de este siglo, comenzaron a emerger Por otra parte, se vivía la necesidad de la consolidación
las especialidades que Ian McWhinney11 denominó las académica de la medicina general como disciplina y como
«especialidades mayores»: medicina interna, cirugía, pe- especialidad. Los primeros intentos de organización de
diatría, obstetricia y psiquiatría. La entrada a estas espe- los médicos generales para prestigiar su práctica surgie-
cialidades se hacía a través del entrenamiento de posgra- ron en Estados Unidos en la década de 194015. En 1946, se

80 AMF 2018;14(2):79-86 26
Verónica Casado Vicente La historia de la Medicina Familiar en los últimos 50 años

organizó la sección de General Practice de la American propio. La Medicina Familiar como especialidad nació en
Medical Association (AMA), que supuso la primera orga- la década de 1960 y se extendió en la década de 1970 a
nización profesional de médicos generales con alcance diferentes países15.
nacional. Enfatizaron la necesidad de destacar el acerca-
miento holístico a la persona y su familia. En 1947, se Los esfuerzos se centraron en dos polos: la mejora de la
fundó la American Academy of General Practice, primera profesión y de sus condiciones laborales y la mejora de
sociedad científica de médicos de familia. la formación para la construcción de una identidad propia
con cuerpo doctrinal definido. En esta época y en muchos
En Gran Bretaña, la organización de los médicos generales países se formaron los colegios y academias de medicina
estuvo muy vinculada al National Health Service, en 1948, general, dedicados al desarrollo académico de la disciplina
pero la presión asistencial amenazó gravemente los tiem- y se inició un diálogo entre los médicos generales y los
pos de consulta y la calidad de la atención. Para cubrir las gobiernos a través de sus representantes.
demandas de médicos generales, degradaron su práctica16.
J.S. Collings17 publicó, en 1950, en The Lancet una demole- Reino Unido
dora descripción de la medicina general británica. Analizó
los medios rural, industrial y residencial, y describió la no- El hito que marcó la historia de la medicina general britá-
table diferencia en el patrón. El British Medical Journal re- nica fue la Declaración del Médico de Familia (Family Doc-
accionó violentamente, pero designó un comité para inves- tor Charter)19, de 1966, en torno a la cual se congregaron
tigar las condiciones en la práctica general. Este artículo las voluntades de la mayoría de generalistas.
actúo como auténtico revulsivo para los médicos generales
británicos, conocidos como general practitioners (GP). Esta carta permitió la independencia ideológica de un
nuevo colegio, el Royal College of General Practitioners
Segunda mitad del siglo XX (RCGP), fundado a finales de 1952. En 1965 elaboró el
primer documento sobre formación posgraduada, titula-
Lo ya expuesto y la seducción que experimentaban los do «Special vocacional training for General Practitio-
médicos jóvenes por las especialidades disminuyeron ners»20, en el que se concluía que «un servicio de medici-
drásticamente la proporción de médicos que elegían la na general solo puede sobrevivir si quienes trabajan en él
medicina general, vista por los recién licenciados como un tienen una formación rigurosa, condiciones satisfactorias
trabajo más arduo y menos prestigiado18. de trabajo y buenas oportunidades, similares a los que
trabajan en un servicio especializado». Este informe fue
Sin embargo, los avances científico-tecnológicos no es- decisivo para la Royal Commission on Medical Education,
taban exentos de efectos secundarios: pérdida de pres­ que en el informe Todd (1968)21 aceptaba la medicina
tigio y aislamiento de los médicos generales, atención general como especialidad.
fragmentada, el abordaje no se hacía a personas, sino a
órganos, aparatos y sistemas. Esto entrañó despersona- Por razones históricas y políticas, la tensión entre la for-
lización, encarecimiento del sistema y aparición de bolsas mación pregraduada y posgraduada obstaculizó la prime-
de ineficiencia y techos de atención. La misma población ra. En 1953, el RCGP evidenció que la enseñanza de la
empezó a cuestionarse que la mayoría de los problemas medicina general solo estaba presente en tres facultades
fueran atendidos por médicos especialistas verticales, británicas. La primera cátedra de medicina general se creó
que desconocían elementos esenciales para el abordaje en Edimburgo en 1963. En 1972 existían once departa-
integral de los problemas de salud de los individuos. Los mentos de medicina general con seis cátedras. En 1986,
altísimos costes de esta atención de salud y su relativa todas las facultades de medicina tenían departamento de
efectividad hicieron reflexionar a múltiples profesionales, General Practice. La introducción de la medicina general
a planificadores y a organizaciones de pacientes en Esta- en la universidad favoreció el reconocimiento y afianza-
dos Unidos, Canadá, Gran Bretaña, países nórdicos, etc., miento de la especialidad, lo que permitió que la balanza
con extensión posterior a la mayoría de los países. de las preferencias de los estudiantes se invirtiera, siendo
desde 1974 hasta la actualidad una elección muy popular.
A partir de 1950, la comunidad médica internacional tomó
conciencia de que el médico que egresaba de las faculta- Estados Unidos
des no estaba preparado para atender los problemas de
la población. Se precisaba un profesional que manejara la Como respuesta a los mismos condicionantes: declive del
mayor parte de las necesidades de la población y que acceso a la asistencia sanitaria por un número insuficien-
atendiera a la persona en su complejidad. La práctica de la te de médicos, tendencia a la especialización, formación
medicina general comenzó a ser vista no simplemente como generalista insuficiente y fragmentación de la me-
como el grueso indiferenciado de la profesión, sino como dicina norteamericana, la población estadounidense y los
una disciplina clínica con un cuerpo de conocimientos planificadores de la asistencia sanitaria exigieron que se

27 AMF 2018;14(2):79-86 81
Verónica Casado Vicente La historia de la Medicina Familiar en los últimos 50 años

creara un «médico especializado en la asistencia sanitaria FIGURAS 3 y 4

personal»22,23. El informe de la Comisión Millis, en 1966,
Ian Mc Whinney y Halfdan T, Mahler
titulado «La educación graduada de los médicos»23, con-
siderado precursor inmediato de la formación especiali-
zada, recomendó el entrenamiento específico de posgra-
do para todos los médicos de Atención Primaria, crear un
cuerpo teórico sobre el cuidado holístico de la salud, des-
tacar la formación extrahospitalaria, establecer mecanis-
mos de certificación en igualdad de condiciones con otras
especialidades y potenciar la formación quirúrgica. En los
años siguientes, se formaron los departamentos de me-
dicina general o medicina familiar en las escuelas de medi­ Europa
cina, se desarrollaron programas de entrenamiento. La
medicina familiar se convirtió en una especialidad certifi- En Europa se fueron extendiendo estos principios en to-
cada por un consejo ad hoc. En 1968, se organizó la Ame- dos los países europeos, hasta el momento actual, en que
rican Board of Family Practice como organismo oficial la totalidad de las facultades de medicina tienen departa-
para la certificación de la nueva especialidad, constituida mento de medicina de familia: Alemania, Bélgica, Croacia,
formalmente en 1969. En ese mismo año, se autorizaron Dinamarca, Eslovenia, Finlandia, Holanda, Irlanda, Malta,
los primeros quince programas de residencia en Estados Noruega, Polonia, Portugal, Reino Unido y Suecia. Entre
Unidos, y se estableció un modelo de formación posgra- un 20 y un 75% de facultades tienen departamento en
duada. Los primeros especialistas egresaron en 1971. Grecia, Francia, Austria y Hungría, y del 0% Italia y España.

La creación de programas de residencia fue a la par que la En cuanto a la formación especializada en Europa, depen-
creación de las cátedras universitarias, pues el mismo de­ de de las universidades en el 36% y de los estados en el
partamento universitario impartía la formación pregra- 64%. Es obligatoria para todos los países de la UE. En
duada y posgraduada. En 1979, 103 de las 131 facultades de el 93,3% de los países adscritos a la European Academy
medicina de Estados Unidos enseñaban Medicina Fa­miliar of Teachers in General Practice (EURACT) se considera
con una organización similar a la de cualquier otra especia­ especialidad. Los tiempos de formación oscilan entre 2 y
lidad clínica. En 1990, la AMA adoptó el principio de que 6 años y el 60% la denominan Medicina de Familia y el
todas las facultades de medicina de Estados Unidos de- 40% Medicina General4.
bían tener un departamento de Medicina Familiar.
América Latina y el Caribe
Canadá
En América Latina y el Caribe comenzó la concienciación
En Canadá, como en Gran Bretaña, una minoría belige- para la implantación y desarrollo de programas de Medi-
rante de médicos generales tomó la iniciativa de fundar el cina Familiar en las universidades médicas, y en la déca-
colegio de general practice (posteriormente, family physi- da de 1970 se inició la formación posgraduada de la
cians) en 1954. Proporcionaba formación posgraduada a Medicina Familiar en México, Brasil, Bolivia, Costa Rica,
los médicos generales y enseñaba la práctica general a los Argentina, Colombia, Ecuador y Venezuela, extendién-
estudiantes de medicina. El primer examen para certifica- dose al resto de los países en la década de 1980. El
ción del Colegio de Médicos de Familia se realizó en 1969. Centro Internacional para la Medicina Familiar (CIMF) se
fundó en Caracas en 1981. Su primer director general y
En estos años, se fue definiendo el cuerpo doctrinal. Ian miembro fundador fue el profesor Julio Ceitlin (Argenti-
McWhinney (figura 3)11, de origen británico, en 1966, pro- na), junto con Pedro Iturbe (Venezuela). En 1994, se
puso crear un lenguaje nuevo para la disciplina y un cuerpo transformó en una federación de sociedades, colegios y
único de conocimientos con habilidades clínicas específi- asociaciones de Iberoamérica, y de la mano de Javier
cas, capaz de soportar una investigación y poseer una filo- Domínguez del Olmo (México), entregado al desarrollo
sofía propia. Fue nombrado primer profesor de Medicina de la Medicina Familiar en el continente americano, pasó
Familiar en Canadá, en la Universidad de Western Ontario, a conformar la VI Región de WONCA en 20041.
en 1967, y se considera el líder teorizador de la general
practice. McWhinney afirmaba que la Medicina Familiar era Asia y Pacífico
vista desde algunos sectores como un movimiento sub-
versivo, pero que en realidad era un movimiento profunda- La formación en Medicina Familiar está presente, asimis-
mente conservador, dado que buscaba restaurar valores mo, en numerosos países asiáticos y del Pacífico. Es una
y modos de pensamiento que habían existido siempre en especialidad reconocida en Corea del Sur, Malasia, Singa-
medicina y que en tiempos recientes se habían olvidado. pur, Hong Kong, Taiwán, Filipinas, Australia y Nueva Ze-

82 AMF 2018;14(2):79-86 28
Verónica Casado Vicente La historia de la Medicina Familiar en los últimos 50 años

landa. También está presente en Israel, Japón, Rusia, la debe aprender las destrezas fundamentales, el core, me-
India, China, Ucrania, Vietnam, Suráfrica, Egipto y Nige- diante la práctica supervisada en su propia disciplina: la
ria. Un comité árabe supervisa la formación especializada unidad docente de Medicina Familiar. Segundo, los su-
en Arabia Saudí, Omán, Kuwait y Jordania24. pervisores y los profesores y docentes deben ser médicos
de familia. Otros especialistas clínicos y otros ámbitos
WONCA y UEMO educativos desempeñan un rol, pero no el central, en el
currículo. En muchos lugares del mundo, los departamen-
Las múltiples iniciativas de creación de la Medicina Fa- tos de Medicina Familiar ocupan una parte importante en
miliar en una gran mayoría de países hicieron que se el currículo de grado en las universidades.
fueran organizando conferencias mundiales de médicos
de familia/generales y, en 1970, en Chicago, en la IV Con­ La Atención Primaria, con la Conferencia de Alma Ata
ferencia Mundial de Médicos Generales, se estableció la de 1978, que la definió, se ha convertido en el ámbito de
WONCA (Organización Mundial de Colegios Nacionales, trabajo preferencial de los médicos de familia en equipo y
Academias y Asociaciones Académicas de Médicos Ge- para una comunidad definida. Halfdan T. Mahler (figura 4),
nerales/Médicos de Familia), cuyo nombre abreviado es tercer director de la OMS desde 1973 hasta 1988, será
Organización Mundial de Médicos de Familia, que se recordado como defensor infatigable de la Atención Pri-
constituyó oficialmente en 1972. Interactúa con la OMS, maria. Desempeñó un liderazgo crucial en la configura-
organismo con el que mantiene relaciones oficiales ción de la Declaración de Alma Ata de 197825, en la que se
como organización no gubernamental y desempeña un definió la Estrategia Mundial de Salud para todos en el
papel académico y de contenidos. En la actualidad cons- año 2000, suscrita por 134 países.
ta de siete regiones, y España, a través de semFYC, per-
tenece a dos de ellas: WONCA Europe y CIMF/WONCA El cambio de nombre
Iberoamérica.
En algunos países, estos desarrollos fueron acompañados
En Europa, además, se encuentra la Unión de Médicos por un cambio del nombre de medicina general a Medicina
Generalistas (UEMO), relacionada con la Unión Europea Familiar. En otros, se retuvo el viejo nombre para una
de Médicos Especialistas (UEMS) que desempaña un pa- nueva disciplina. En Norteamérica, el proceso de especia-
pel más político y defiende, desde 1967, los intereses de lización solo triunfó cuando los nuevos profesionales se
los médicos generales/médicos de familia ante el Parla- desprendieron de la denominación de médicos generales,
mento Europeo. En 1977, el Comité de Ministros del Con- considerada arcaica y anticientífica. McWhinney11 señala-
sejo de Europa emitió una resolución por la que estableció ba que los fundadores americanos del Board of Family
que la Medicina Familiar debe ser la piedra angular de los Medicine habían repudiado el nombre de médico general.
sistemas de salud. Esta organización fue clave en el avan- Los documentos de expertos de la OMS y la Comisión
ce legislativo de la formación específica en Europa. Parti- Willard proponían family practice o family physician18,23.
cipó en la gestación de la directiva comunitaria europea La Comisión Nacional de Salud Comunitaria apostaba por
sobre formación específica para generalistas obligatoria, el personal physician y la Comisión Millis defendía el de
de al menos 2 años, para el ejercicio de la profesión para primary physician22. Finalmente, el que se consideró más
todos los Estados miembro (Directiva 86/457/CEE del descriptivo y dignificador fue el de family physician. En
Consejo, de 15 de septiembre de 1986). Desde 1992, Gran Bretaña, el término fue utilizado desde 1911, pero
UEMO tiene estatus consultivo oficial y no gubernamen- nunca alcanzó la fuerza lograda en Estados Unidos, por el
tal en el Consejo de Europa. prestigio ya conseguido por los médicos generales (GP)
en ese país. Las razones de este cambio de nombre, si se
Elementos discursivos observan de cerca, tienen que ver más con quienes de-
fienden esta disciplina y esta especialidad. Cuando lo ha-
Se define así la Medicina Familiar como disciplina acadé- cen los propios médicos generales, se conserva y se for-
mica y como especialidad médica, porque cuenta con un talece el nombre, como sucedió en el Reino Unido,
ámbito preferencial de actuación, que es la Atención Pri- mientras que en otros países la defensa nace de planifica-
maria, con un cuerpo de conocimientos propio (medicina dores o de la misma sociedad, como ocurrió en Estados
de alta prevalencia e incidencia, medicina preventiva clíni- Unidos, por lo que tuvieron que crear un nuevo modelo
ca y Medicina Familiar y Comunitaria), con un paradigma profesional, y así nació la Medicina Familiar.
de actuación y una orientación específicos: el enfoque
biopsicosocial, la longitudinalidad y la globalidad, con una El interés por la persona y por lo social
tradición histórica antigua y unos investigadores interna-
cionales. Los nuevos programas de formación están ba-
y epidemiológico
sados en dos importantes principios educacionales. Pri- En 1977, George Engel (figura 5)26, a través de la teoría
mero, como en otras disciplinas clínicas, el que se entrena general de sistemas, volvió a replantear que en la persona

29 AMF 2018;14(2):79-86 83
Verónica Casado Vicente La historia de la Medicina Familiar en los últimos 50 años

FIGURAS 5 y 6 El interés por la comunidad también moduló y legitimó el

discurso de la Medicina Familiar y le dio el segundo ape-
George Engel y Iona Heat
llido. La atención a la comunidad añadía a la Medicina
Familiar un matiz más social. Julian Tudor Hart (figu-
ra 7) nació en 1927, en Londres, fue colaborador de Archie
Cochrane y de Richard Doll. Es autor de la ley de cuidados
inversos 28, que dice que «la disponibilidad de una buena
atención médica tiende a variar inversamente con la nece-
sidad de la población asistida». Es el autor de un aforismo
clásico en la Atención Primaria europea: «Existe vida in-
interactúan el contexto social en el que vive y sus caracte- teligente fuera de los hospitales». Fue un médico de familia
rísticas psicológicas y biológicas. muy influyente en las primeras generaciones de médicos
de familia españoles. Transmitió el orgullo de ser médico
El modelo biopsicosocial presentó un nuevo resurgimiento de la comunidad y ayudó a construir la identidad de los
con el cambio de paradigma científico general, que se inició médicos de familia españoles sobre bases humanistas y
en el siglo xx con la teoría general de la relatividad y el prin- de calidad clínica. Su influencia desbarata la tesis que
cipio de incertidumbre de la física cuántica. Las bases del atribuye la orientación comunitaria, no siempre bienin-
modelo en esta nueva forma de entender la realidad del ser tencionada, de la Medicina Familiar española a un origen
humano no se contradice con la biomédica, sino que la exclusivamente latinoamericano y especialmente cubano.
completa, igual que ha sucedido en el resto de las ciencias. Esta influencia existió también, ya que muchos médicos
Y se vuelve al paradigma de la escuela de Cos: la ciencia al de familia de las primeras generaciones se formaron en
servicio de las personas. Los elementos discursivos de salud comunitaria en Latinoamérica, donde su desarrollo
nuestra especialidad han sido el humanismo, la atención siempre ha sido muy importante. Es significativa la in-
integral, la relación médico-paciente, el interés por la aten- fluencia que tuvieron profesores como Hernán San Mar-
ción a la familia y la comunidad como elemento de legiti- tín (figura 8) y Ernestina Presser. Hernán San Martín
mación social, la medicina preventiva, la estructura organi- nació el 23 de septiembre de 1915 en Curicó (Chile). Mu-
zativa y patrones de trabajo, los aspectos académicos como chos de sus libros fueron publicados en Francia, donde
disciplina y como especialidad. El valor que alcanzó la me- estaba refugiado. Destaca particularmente Salud y enfer-
dicina preventiva en la nueva medicina general fue muy medad, publicado originalmente en Cuba, en 1962, trans-
respaldado por las agencias internacionales. formándose luego en un clásico de la salud pública lati-
noamericana. Del ámbito de la salud pública y de la
Entre las personas reconocidas por su defensa del huma- epidemiología cabe destacar a otro médico clave, Archie
nismo, la ética, la equidad y la justicia social desde la Medi- Leman Cochrane (figura 9), cuya obra capital es, sin
cina Familiar, y que probablemente ha tenido mayor in- duda, Efectividad y eficiencia30, que publicó en 1972, y que
fluencia moral sobre los médicos de familia, destaca Iona tuvo y aún tiene una influencia decisiva en toda la medi-
Heath (figura 6). Heath es una médica general británica cina universal, no solo en la Atención Primaria.
que ejerce en uno de los suburbios más pobres de Londres,
es colaboradora habitual en el BMJ, cuyo comité de ética La Medicina Familia y la Atención
preside, y expresidenta del Royal College of General Prac- Primaria como objeto y como ámbito
titioners (2009-2012); además, entre 1973 y 2003, dirigió de investigación
el Grupo sobre Desigualdades en Salud. No solo conoce
Son muchos los investigadores que tienen la Atención
bien el desempeño del ejercicio profesional de un médico
Primaria y la Medicina Familiar como objeto de investiga-
de familia, sino que tiene una gran capacidad de análisis de
ción y que con sus trabajos han dado luz sobre el impacto
los principales asuntos de nuestro tiempo, desde la medi-
que estas tienen sobre los niveles de salud de las pobla-
calización de la sociedad hasta la genética humana, la an-
ciones. Farmer y sus colaboradores fueron los primeros
cianidad o la reflexión sobre la muerte. Su libro Ayuda a
morir 27 debería ser de lectura obligada en las universidades FIGURAS 7 y 8
y las unidades docentes.
Julian Tudor Hart y Hernan San Martin
Michael Balint, un psicoanalista hijo de un GP, trabajó
mucho en la relación médico-paciente, con un grupo rela-
tivamente pequeño de médicos generalistas, todos ellos
líderes del RCGP y de departamentos universitarios de
Medicina Familiar. Influyó profundamente en la profesión,
pues enfatizó los beneficios de la continuidad, de la co-
municación y de la relación médico-paciente.

84 AMF 2018;14(2):79-86 30
Verónica Casado Vicente La historia de la Medicina Familiar en los últimos 50 años

FIGURAS 9 y 10 TABLA 1

Archie Leman Cochrane y Barbara Starfield Referentes históricos de publicaciones

y libros
1950 Primera revista científica para médicos
generales General Practitioner
1951 Se define como materia de investigación
«General Practice»
1955 Research Newsletter
en demostrar, en 1991, con datos obtenidos de todos los 1958 Research Newsletter se convierte en el Journal
condados de Estados Unidos, que aquellos con menos of the College of General Practitioners
tasas de mortalidad ajustada por edad eran los que con-
taban con mayor densidad de médicos de familia. La va- 1966-1968 Se empezaron a publicar libros escritos por
riable de Atención Primaria que más se relaciona con la médicos de familia
variación de los indicadores de salud es el número de 1968 La materia designada como «General
médicos de familia en Atención Primaria31. Notificaron Practice» se subdivide en «General
que el aumento de médicos de familia en Atención Prima- Practice» y «Comprehensive Health Care»
ria/10.000 habitantes disminuye la mortalidad por todas
1972 Primera reunión del North American Primary
las causas, la mortalidad específica por cáncer, las enferme­ Care Research Group: primer foro de
dades cardiovasculares y cerebrovasculares, la mortalidad investigación en Medicina Familiar
infantil, el bajo peso al nacer y la mala salud autopercibi-
da32. Macinko y sus colaboradores llegaron a asociar este 1973 Primer tratado importante sobre Medicina
aumento de médicos de familia con una reducción prome- Familiar: Conn HF, Rakel RE, Johnson TW,
eds. Family Practice. Philadelphia:
dio de la mortalidad del 5,3% o 49 por 100.000 habitan-
Saunders. 1973
tes/año33.
1974 Journal of Family Practice: primera revista de
Entre todos los investigadores de la Atención Primaria Medicina de Familia revisada por pares
destaca con luz propia Barbara Starfield (figura 10). Ha médicos de familia
sido una auténtica revolucionaria, y con su trabajo reali- 1978 «Family Practice» sustituye a «General
zado en 1994, publicado en Lancet, «¿Es la Atención Pri- Practice» como materia
maria esencial?»34, empezó a demostrar con datos la po-
tencia de la Atención Primaria e hizo que esta pasara de
ser una filosofía y una utopía a ser una evidencia.
gresiva desaparición de médicos generales y la especia-
lización vertical, se incrementan los costes, por un lado,
La evolución de la investigación fue muy importante en la
y, por otro, la sociedad reclama que las personas sean
construcción de la especialidad y destruye la antintelec-
atendidas de un modo global por un médico cualificado
tualidad que, según algunos, definía la medicina general.
y competente, que precisa contar con un cuerpo doc-
La difusión de la producción científica a través de publica-
trinal propio y bien definido, y mejorar sus condiciones
ciones y libros forma parte del desarrollo de la especiali-
laborales.
dad (tabla 1).

Resumen Lecturas recomendadas

Fajardo Alcántara A. El proceso de especialización en Medicina Familiar
El desarrollo conceptual y filosófico de la Medicina Fa- y Comunitaria en España. Cambios profesionales en Atención Pri-
miliar proviene directamente de la escuela de Cos (Hi- maria en la década de 1980. Tesis doctoral. Granada. Universidad de
pócrates). El siglo xix fue la era de la medicina general, Granada; 2007. [Citada el 29 de octubre de 2017.] Disponible en:
https://saludcomunitaria.files.wordpress.com/2010/08/1692
mientras que el final de ese siglo y las primeras cinco 5506.pdf
décadas del siglo xx fueron la era de la especialización. Amigo Rodríguez P. Institucionalización de la Medicina Familiar y Comu-
Su aparición genera profundización, pero también par- nitaria como especialidad médica en España (1978-2008). Tesis
celación del conocimiento, básicamente en sistemas, doctoral. Salamanca. Ediciones de la Universidad de Salamanca;
aparatos y órganos. Esto supone la salida de la medicina 2011. [Citada el 29 de octubre de 2017.] Disponible en: https://gre-
dos.usal.es/jspui/bitstream/10366/76389/1/DPPMMLHM_Ami-
general de las universidades con la desaparición de su go_Rodriguez_P_Institucionalizacion_de_la_medicina.pdf
mirada holística sobre la persona y su familia. La disci- A todas las personas, médicos de familia o no, que tengan interés por la
plina académica y la especialidad de Medicina Familiar historia de la Medicina Familiar y Comunitaria les recomiendo estas
se originan en la segunda mitad del siglo xx. Tras la pro- dos tesis doctorales, ya que constituyen un estudio riguroso del na-

31 AMF 2018;14(2):79-86 85
Verónica Casado Vicente La historia de la Medicina Familiar en los últimos 50 años

cimiento y desarrollo de la Medicina Familiar y Comunitaria, la pri- 13. Bamberger L. Health Care and Poverty: What Are the Dimensions of
mera en la década de 1980 y la segunda desde la creación de la es- the Problem from the Community’s Point of View? Bull N Y Acad.
pecialidad hasta 2008. Son verdaderamente magníficas las dos. Med., 1966; 42:1140.
14. Kark SL. The Practice of Community-Oriented Primary Health Care.
New York, NY: Appleton-Century-Crofts; 1981.
Bibliografía 15. Taylor RB. Medicina de Familia: una práctica actual y futura. En Taylor
RB. Medicina de Familia. Principios y práctica. 6.ª edición. Barcelo-
1. Domínguez del Olmo J. La medicina familiar en México y el mundo. na: Masson. 2006. pp. 3-9.
Arch Med Fam. 2003;5(4):136-9. 16. Tudor Hart J. Going to the doctor. In: Cooter, R. Pickstone J, eds.
2. Ponte Hernando FJ. La historia nos enseña. AMF. 2008; 4(11): 609- Medicine in the twentieth century. Amsterdam: Hardwood Acade-
614. mic Publishers; 2000: pp. 543-57.
3. Ponte Hernando FJ. Historia de la Medicina de Familia en España. Un 17. Collings J. General practitioners in England today: a reconnaissance.
camino largo y complejo. AMF. 2009; 5(44): 201-9. The Lancet. 1950, 555-85.
4. Casado V, Planes A, Thomas V, Vázquez JR. La Medicina de Fami- 18. Organización Mundial de la Salud. La medicina general. Informe de
lia y Comunitaria. Valores profesionales y perfil profesional del mé- un Comité de expertos de la OMS. Ginebra: OMS. Informe Técnico
dico de familia. En Casado V. et al. Tratado de Medicina de Familia n.º 267; 1964b; 26.
y Comunitaria. Vol 1. 2.ª ed. Barcelona: semFYC ediciones; 2012. 19. Family Doctor Charter. [Internet.] Disponible en: https://www.ncbi.
pp. 3-29. nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1944147/pdf/brmedj02363-
0084c.pdf
5. Fajardo Alcántara A. El proceso de especialización en Medicina Fa-
20. Horder JP. Special vocational training for general practice. [Internet.]
miliar y Comunitaria en España. Cambios profesionales en Atención
Disponible en: http://pmj.bmj.com/content/postgradmedj/42/484/
Primaria en la década de 1980. [Internet.] Tesis doctoral Grana-
103.full.pdf
da; Universidad de Granada. 2007. [Citada el 29 de octubre de
21. Report of the Royal Commission on Medical Education (Todd Re-
2017.] Disponible en: https://saludcomunitaria.files.wordpress.com/
port) H.M.S.O. London, 1968.
2010/08/16925506.pdf
22. Report of the Citizens Commission on Graduate Education. The
6. Amigo Rodríguez P. Institucionalización de la Medicina Familiar y
Graduate Education of Physicians. American Medical Association.
Comunitaria como especialidad médica en España (1978-2008).
Chicago. 1966.
Tesis doctoral. Salamanca: Ediciones de la Universidad de Salaman-
23. Report of the Ad Hoc Committee on Education for Family Practice of
ca. 2011. [Citada el 29 de octubre de 2017]. Disponible en: https://
gredos.usal.es/jspui/bitstream/10366/76389/1/DPPMMLHM_ the Council on Medical Education. Meeting the challenge of family
Amigo_Rodriguez_P_Institucionalizacion_de_la_medicina.pdf practice. American Medical Association. Chicago; 1966.
7. Rivero-Canto O, Marty-Jiménez I, Morales-Rojas M, Salgado Fon- 24. Jenn Ng C, Lieng Teng C, Abdullah A, Hoong Wong C, Sherina Ha-
seca AE, Acosta-Alonso N. Antecedentes históricos de la Medicina nafi N, Su Yin Phoa S, Tong WT. The Status of Family Medicine Tra-
Familiar. Mediciego. 2010;16(2). ining Programs in the Asia Pacific. Fam Med. 2016;48(3):194-202.
8. Flexner A. Medical Education in the United States and Canada. New 25. Declaración de Atención Primaria. [Internet.] OMS. UNICEF. 1978.
York: Carnegie Foundation for the advancement of teaching. 1910. Alma Ata; 1978. Disponible en: http://www.alma-ata.es/declara
[Citado el 29 de octubre de 2017]. Disponible en: http://archive. ciondealmaata/declaraciondealmaata.html
carnegiefoundation.org/pdfs/elibrary/Carnegie_Flexner_Report. 26. Engel G. The need for a new medical model: a challenge for biome-
pdf dicine. Science. 1977;196:129-36.
9. Osler W. Osler’s Modern Medicine. Philadelphia: Lea Brothers; 1907. 27. Heath I. Ayudar a morir. Buenos Aires: Katz Editores; 2009.
10. Becker RE. Recordando a Sir William Osler a 100 años de su falleci- 28. Hart JT. The inverse care law. The Lancet. [Internet.] 1971;1:405-12.
miento: ¿qué podemos aprender de su legado? An Fac Med. [Inter- Disponible en: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/
net.] 2015 [Citado 20 de octubre de 2017]; 76(1):71. Disponible en: S014067367192410X
http://www.scielo.org.pe/pdf/afm/v76n1/a11v76n1.pdf 29. Cochrane AL. Effectiveness and efficiency: Random reflections on
11. McWhinney I. Orígenes de la Medicina de Familia en McWhinney I. health services. [Internet.] Nuffield Provincial Hospitals Trust;
Medicina de familia. Barcelona: Mosby/Doyma; 1994. (1973). Disponible en: https://www.nuffieldtrust.org.uk/files/2017-01/
12. Consejo Consultivo de Servicios Médicos y Afines. Informe Dawson effectiveness-and-efficiency-web-final.pdf
sobre el futuro de los servicios médicos y afines. Informe provisional 30. Farmer F, Stokes S, Fiser R, Papini D. Poverty, primary care and age-
presentado al Ministerio de Salud de la Gran Bretaña en 1920. Tra- specific mortality. J Rural Health. 1991;7:153-69.
ducción al castellano del Dawson Report on the Future Provision of 31. Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health
Medical and Allied Services, 1920, por la Oficina Sanitaria Paname- systems and health. Milbank Q. 2005;83(3):457-502.
ricana. Publicación Científica No. 93 febrero de 1964. [Internet.] Or- 32. Macinko J, Starfield B, Shi L. Quantifying the health benefits of pri-
ganización Panamericana de la Salud OPS Washington 1964. [Cita- mary care physician supply in the United States. Int J Health Serv.
do 20 de octubre de 2017. Disponible en: http://hist.library.paho. 2007;37(1):111-26.
org/English/SPUB/42178.pdf 33. Starfield B. Is primary care essential? Lancet. 1994;344:1129-33.

86 AMF 2018;14(2):79-86 32