Tarifario Contributivo

ACUERDO DE TARIFAS PARA REGIMEN CONTRIBUTIVO ENTRE: Fecha: 26/04/2012
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SEGURO NACIONAL DE SALUD(SeNaSa)
CENTRO MEDICO: PATRONATO CIBAENO CONTRA EL CANCER
Fecha
Tipo Cobertura SIMON CUPS Procedimiento Vigencia Total Regimen
Actos Quirúrgicos/a 112 28.3.1.00 ADENOAMIGDALECTOMIA SOD 26/04/2012 4,927.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 111 28.2.1.00 AMIGDALECTOMIA SOD 26/04/2012 4,248.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 3124 84.0.5.00 AMPUTACION A TRAVES DE ANTEBRAZO SOD 26/04/2012 4,248.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 3127 84.0.3.00 AMPUTACION A TRAVES DE MANO (CARP O) SOD 26/04/2012 4,927.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 3130 84.0.7.01 AMPUTACION DE BRAZO 26/04/2012 4,927.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 3142 84.0.9.00 AMPUTACION INTERTORACO ESCAPULAR SOD 26/04/2012 8,318.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 3143 84.1.0.02 AMPUTACION KINEPLASTICA DE MIEMBRO INFERIOR SITIO 26/04/2012 4,927.00 CONTRIBUTIVO
NO ESPECIFICADO
Actos Quirúrgicos/a 3144 84.0.0.02 AMPUTACION KINEPLASTICA DE MIEMBRO SUPERIOR SITIO 26/04/2012 4,248.00 CONTRIBUTIVO
NO ESPECIFICADO
Actos Quirúrgicos/a 3150 84.1.2.00 AMPUTACION O DESARTICULACION DE PIE SOD 26/04/2012 4,927.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 3151 84.1.5.00 AMPUTACION O DESARTICULACION DE PIERNA SOD 26/04/2012 7,416.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 238 64.3.1.00 AMPUTACION PARCIAL DEL PENE O PENECTOMIA PARCIAL 26/04/2012 3,000.00 CONTRIBUTIVO
SOD
Actos Quirúrgicos/a 3154 84.1.7.00 AMPUTACION POR ENCIMA DE RODILLA SOD § 26/04/2012 4,927.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 239 64.3.2.00 AMPUTACION TOTAL DEL PENE O PENECTOMIA TOTAL SOD 26/04/2012 3,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 3159 84.0.2.00 AMPUTACION Y DESARTICULACION DE PULGAR SOD 26/04/2012 2,767.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 3353 22.2.1.01 ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL VIA MEATO INFERIOR 26/04/2012 3,902.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 156 41.3.1.01 BIOPSIA POR ASPIRACION DE MEDULA OSEA 26/04/2012 2,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 2811 46.5.1.00 CIERRE DE ESTOMA DE INTESTINO DELGADO SOD 26/04/2012 6,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 4291 22.7.1.00 CIERRE DE FISTULA DE SENO MAXILAR SOD § 26/04/2012 3,600.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 110 27.5.3.04 CIERRE DE FISTULA OROSINUSAL CON SINUSOTOMIA, CON O 26/04/2012 6,000.00 CONTRIBUTIVO
SIN REMOCION DE CUERPO EXTRA
Actos Quirúrgicos/a 2803 58.4.3.04 CIERRE DE FISTULA URETROVAGINAL 26/04/2012 6,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 260 70.7.5.10 CIERRE DE FISTULA URETROVAGINAL O VESICO VAGINAL 26/04/2012 7,000.00 CONTRIBUTIVO
SOD
Actos Quirúrgicos/a 235 64.0.0.00 CIRCUNCISION SOD 26/04/2012 8,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 244 65.2.1.01 CISTECTOMIA DE OVARIO POR LAPAROTOMIA 26/04/2012 6,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 196 57.6.0.00 CISTECTOMIA PARCIAL, VIA ABIERTA SOD 26/04/2012 17,900.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 2795 57.7.2.00 CISTECTOMIA TOTAL O RADICAL SOD, 26/04/2012 17,900.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 195 57.3.2.01 CISTOSCOPIA TRANSURETRAL 26/04/2012 9,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 4395 57.1.2.20 CISTOSTOMIA CERRADA [PERCUTANEA] SUPRAPUBICA 26/04/2012 2,984.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 2780 51.2.1.04 COLECISTECTOMIA POR LAPARASCOPIA 26/04/2012 16,000.00 CONTRIBUTIVO
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Fecha
Actos Quirúrgicos/a 171 51.2.1.01 COLECISTECTOMIA POR LAPAROTOMIA 26/04/2012 15,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 2810 46.1.1.00 COLOSTOMIA TEMPORAL SOD 26/04/2012 17,900.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 256 70.5.3.01 COLPORRAFIA ANTERIOR Y POSTERIOR 26/04/2012 10,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 255 70.5.2.10 COLPORRAFIA POSTERIOR 26/04/2012 2,700.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 250 67.2.0.01 CONIZACION NCOC 26/04/2012 5,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 4673 21.0.5.00 CONTROL DE EPISTAXIS, POR LIGADURA DE ARTERIA 26/04/2012 7,400.00 CONTRIBUTIVO
MAXILAR INTERNA SOD
Actos Quirúrgicos/a 95 21.0.1.00 CONTROL DE EPISTAXIS, POR TAPONAMIENTO NASAL 26/04/2012 1,100.00 CONTRIBUTIVO
ANTERIOR O CAUTERIZACION DE MUCOSA
Actos Quirúrgicos/a 96 21.0.2.00 CONTROL DE EPISTAXIS, POR TAPONAMIENTO NASAL 26/04/2012 2,900.00 CONTRIBUTIVO
POSTERIOR Y ANTERIOR SOD
Actos Quirúrgicos/a 2720 44.4.3.00 CONTROL ENDOSCOPICO DE HEMORRAGIA GASTRICA O 26/04/2012 6,000.00 CONTRIBUTIVO
DUODENAL SOD §
Actos Quirúrgicos/a 2787 30.1.4.00 CORDECTOMIA VOCAL SOD 26/04/2012 12,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 66 08.4.4.00 CORRECCION DE ECTROPION, POR TECNICA DE SUTURA SOD 26/04/2012 5,600.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 64 08.3.4.00 CORRECCION DE PTOSIS PALPEBRAL, POR RESECCION DEL 26/04/2012 9,600.00 CONTRIBUTIVO
ELEVADOR VIA CONJUNTIVAL SOD
Actos Quirúrgicos/a 63 08.3.3.00 CORRECCION DE PTOSIS PALPEBRAL, POR RESECCION 26/04/2012 9,600.00 CONTRIBUTIVO
EXTERNA DEL ELEVADOR SOD
Actos Quirúrgicos/a 4850 82.8.3.04 CORRECCION DE SINDACTILIA COMPLEJA 26/04/2012 6,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 4851 82.8.3.02 CORRECCION DE SINDACTILIA SIMPLE (UNO O MAS ESPACIOS) 26/04/2012 4,900.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 4877 82.8.3.10 CORRECCION QUIRURGICA DE LA MACRODACTILIA 26/04/2012 4,200.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 113327 0 CURA DE HERIDA GRANDE MAYOR DE TRES CENTIMETROS 26/04/2012 1,500.00 CONTRIBUTIVO
(INCLUYE HONORARIOS, MATERIALES,
Actos Quirúrgicos/a 113326 0 CURA DE HERIDA MEDIANA (INCLUYE HONORARIOS, 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO
MATERIALES, MEDICAMENTOS, ETC)
Actos Quirúrgicos/a 113325 0 CURA DE HERIDA PEQUEÑA (INCLUYE HONORARIOS, 26/04/2012 500.00 CONTRIBUTIVO
MATERIALES, MEDICAMENTOS, ETC)
Actos Quirúrgicos/a 5070 02.2.2.02 DERIVACION VENTRICULAR A ESPACIO SUBARACNOIDEO 26/04/2012 9,500.00 CONTRIBUTIVO
CERVICAL [TORKILSEN]
Actos Quirúrgicos/a 5100 84.0.8.00 DESARTICULACION DE HOMBRO SOD 26/04/2012 8,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 5107 80.4.3.03 DESBRIDAMIENTO DE FIBROCARTILAGO TRIANGULAR O 26/04/2012 6,000.00 CONTRIBUTIVO
EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO EN MU
Actos Quirúrgicos/a 38 02.0.2.02 DESBRIDAMIENTO DE FRACTURA COMPUESTA (CONMINUTA) 26/04/2012 18,000.00 CONTRIBUTIVO
DE CRANEO
Actos Quirúrgicos/a 5108 86.2.3.12 DESBRIDAMIENTO DE LESION PROFUNDA (ULCERA) CON 26/04/2012 6,000.00 CONTRIBUTIVO
COCCIGECTOMIA
Actos Quirúrgicos/a 5109 83.4.5.01 DESBRIDAMIENTO DE MUSCULO SOD 26/04/2012 3,600.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 5110 82.9.9.00 DESBRIDAMIENTO DE MUSCULO, TENDON Y FASCIA EN 26/04/2012 2,700.00 CONTRIBUTIVO
MANO SOD
Actos Quirúrgicos/a 5111 83.4.2.00 DESBRIDAMIENTO DE MUSCULO, TENDON Y FASCIA EXCEPTO 26/04/2012 2,000.00 CONTRIBUTIVO
MANO SOD
Actos Quirúrgicos/a 5113 86.2.3.07 DESBRIDAMIENTO ESCISIONAL POR LESION DE TEJIDOS 26/04/2012 4,900.00 CONTRIBUTIVO
PROFUNDOS DE MAS DEL 50%DE SUPER
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Fecha
PROFUNDOS EN AREA ESPECIAL DE MA
PROFUNDOS EN AREA ESPECIAL DE ME
PROFUNDOS ENTRE EL 10% AL 20% DE
PROFUNDOS ENTRE EL 20%AL 30%DE S
PROFUNDOS ENTRE EL 30%AL 50%DE S
PROFUNDOS HASTA EL 10% DE SUPERF
Actos Quirúrgicos/a 5121 86.2.2.07 DESBRIDAMIENTO ESCISIONAL POR LESION SUPERFICIAL DE 26/04/2012 4,200.00 CONTRIBUTIVO
MAS DEL 50% DE SUPERFICIE CO
Actos Quirúrgicos/a 5122 86.2.2.02 DESBRIDAMIENTO ESCISIONAL POR LESION SUPERFICIAL EN 26/04/2012 7,400.00 CONTRIBUTIVO
AREA ESPECIAL DE MAS DEL CIN
Actos Quirúrgicos/a 5123 86.2.2.01 DESBRIDAMIENTO ESCISIONAL POR LESION SUPERFICIAL EN 26/04/2012 4,900.00 CONTRIBUTIVO
AREA ESPECIAL DE MENOS DEL C
Actos Quirúrgicos/a 5124 86.2.2.04 DESBRIDAMIENTO ESCISIONAL POR LESION SUPERFICIAL 26/04/2012 2,700.00 CONTRIBUTIVO
ENTRE EL 10% AL 20% DE SUPERFIC
HASTA EL 10% DE SUPERFICIE CORP
Actos Quirúrgicos/a 5130 86.2.8.04 DESBRIDAMIENTO NO ESCISIONAL DE TEJIDO 26/04/2012 4,200.00 CONTRIBUTIVO
DESVITALIZADO ENTRE EL 20%AL 30%DE SUPERF
Actos Quirúrgicos/a 5131 86.2.8.05 DESBRIDAMIENTO NO ESCISIONAL DE TEJIDO 26/04/2012 4,200.00 CONTRIBUTIVO
DESVITALIZADO ENTRE EL 30%AL 40%DE SUPERF
Actos Quirúrgicos/a 5142 80.8.0.42 DESBRIDAMIENTO, LAVADO Y LIMPIEZA DE ARTICULACION 26/04/2012 6,000.00 CONTRIBUTIVO
EN MANO Y/O DEDOS POR ARTROSCO
Actos Quirúrgicos/a 5143 80.8.0.41 DESBRIDAMIENTO, LAVADO Y LIMPIEZA DE ARTICULACION 26/04/2012 4,200.00 CONTRIBUTIVO
EN MANO Y/O DEDOS VIA ABIERTA
Actos Quirúrgicos/a 5160 04.4.3.00 DESCOMPRESION DE NERVIO EN TUNEL DEL CARPO SOD § 26/04/2012 2,800.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 107 24.0.2.00 DETARTRAJE SUBGINGIVAL SOD 26/04/2012 600.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 120 31.9.1.00 DILATACION DE LA LARINGE SOD 26/04/2012 3,600.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 2771 58.6.1.01 DILATACION DE URETRA POR URETROTOMIA EXTERNA 26/04/2012 2,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 157 42.9.2.01 DILATACION ESOFAGICA CON BUJIAS DE MERCURIO 26/04/2012 11,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 253 70.1.4.20 DRENAJE DE COLECCION DE FONDO DE SACO (CUPULA 26/04/2012 2,700.00 CONTRIBUTIVO
VAGINAL)
Actos Quirúrgicos/a 2825 52.0.1.00 DRENAJE DE COLECCION DE PANCREAS SOD 26/04/2012 7,400.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 5413 54.0.0.00 DRENAJE DE COLECCION EN PARED ABDOMINAL SOD 26/04/2012 1,600.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 5442 54.0.0.02 DRENAJE DE COLECCION RETROPERITONEAL 26/04/2012 6,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 387 86.1.1.01 DRENAJE DE COLECCION SUPERFICIAL DE PIEL Y/O TEJIDO 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO
CELULAR SUBCUTANEO POR INCIS
Actos Quirúrgicos/a 2774 01.7.0.04 DRENAJE DE COLECCIONES INTRACEREBRALES DE FOSA 26/04/2012 21,000.00 CONTRIBUTIVO
POSTERIOR, POR CRANEOTOMIA SUBOCC
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Fecha
Actos Quirúrgicos/a 2772 01.7.0.01 DRENAJE DE COLECCIONES INTRACEREBRALES, POR 26/04/2012 11,950.00 CONTRIBUTIVO
CRANEOTOMIA
Actos Quirúrgicos/a 36 01.7.0.03 DRENAJE DE COLECCIONES INTRACEREBRALES, POR 26/04/2012 7,500.00 CONTRIBUTIVO
PUNCION DIRIGIDA
Actos Quirúrgicos/a 5451 01.3.1.05 DRENAJE DE ESPACIO SUBARACNOIDEO, POR DERIVACION 26/04/2012 8,000.00 CONTRIBUTIVO
CISTO PERITONEAL
Actos Quirúrgicos/a 5452 01.3.1.10 DRENAJE DE ESPACIO SUBDURAL CON REPARO DE SENOS 26/04/2012 18,000.00 CONTRIBUTIVO
DURALES ROTOS
Actos Quirúrgicos/a 388 86.1.1.03 DRENAJE DE HEMATOMA SUBUNGUEAL POR INCISION O 26/04/2012 2,000.00 CONTRIBUTIVO
ASPIRACION
Actos Quirúrgicos/a 5504 45.6.2.01 DUODENECTOMIA 26/04/2012 6,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 5731 16.4.1.00 ENUCLEACION CON O SIN IMPLANTE PROTESICO SOD 26/04/2012 4,900.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 5788 86.2.3.42 ESCARECTOMIA AVULSIVA ENTRE EL 10%AL 20%DE 26/04/2012 7,400.00 CONTRIBUTIVO
SUPERFICIE CORPORAL
Actos Quirúrgicos/a 5789 86.2.3.41 ESCARECTOMIA AVULSIVA ENTRE EL 5% AL 10%DE 26/04/2012 6,000.00 CONTRIBUTIVO
SUPERFICIE CORPORAL
Actos Quirúrgicos/a 5790 86.2.3.40 ESCARECTOMIA AVULSIVA HASTA EL 5% DE SUPERFICIE 26/04/2012 4,900.00 CONTRIBUTIVO
CORPORAL
Actos Quirúrgicos/a 5791 86.2.3.43 ESCARECTOMIA AVULSIVA MAYOR DEL 20%DE SUPERFICIE 26/04/2012 7,000.00 CONTRIBUTIVO
CORPORAL
Actos Quirúrgicos/a 5792 86.2.3.50 ESCARECTOMIA CON FASCIOTOMIA EN EXTREMIDADES 26/04/2012 15,000.00 CONTRIBUTIVO
(POR QUEMADURA ELECTRICA)
Actos Quirúrgicos/a 5793 86.2.3.30 ESCARECTOMIA TANGENCIAL TARDIA CON INJERTOS DE PIEL 26/04/2012 8,000.00 CONTRIBUTIVO
HASTA EL 5% DE SUPERFICIE CO
Actos Quirúrgicos/a 5794 86.2.3.33 ESCARECTOMIA TANGENCIAL TARDIA CON INJERTOS DE 26/04/2012 14,000.00 CONTRIBUTIVO
PIEL, DE MAS DEL 20%DE SUPERFICIE
PIEL, ENTRE EL 10%AL 20%DE SUPERF
PIEL, ENTRE EL 5% AL 10% DE SUPER
Actos Quirúrgicos/a 5797 86.2.3.27 ESCARECTOMIA TANGENCIAL TEMPRANA DE MAS DEL 26/04/2012 8,000.00 CONTRIBUTIVO
20%DE SUPERFICIE CORPORAL
Actos Quirúrgicos/a 5798 86.2.3.26 ESCARECTOMIA TANGENCIAL TEMPRANA ENTR E EL 15% AL 26/04/2012 7,400.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 5799 86.2.3.25 ESCARECTOMIA TANGENCIAL TEMPRANA ENTRE EL 10%AL 26/04/2012 6,000.00 CONTRIBUTIVO
15% DE SUPERFICIE CORPORAL
Actos Quirúrgicos/a 5800 86.2.3.24 ESCARECTOMIA TANGENCIAL TEMPRANA ENTRE EL 5% AL 26/04/2012 6,000.00 CONTRIBUTIVO
10% DE SUPERFICIE CORPORAL
Actos Quirúrgicos/a 5801 86.2.3.23 ESCARECTOMIA TANGENCIAL TEMPRANA HASTA EL 5% DE 26/04/2012 4,900.00 CONTRIBUTIVO
SUPERFICIE CORPORAL
Actos Quirúrgicos/a 346 80.5.1.32 ESCISION DE DISCO INTERVERTEBRAL EN SEGMENTO 26/04/2012 8,500.00 CONTRIBUTIVO
LUMBAR VIA POSTERIOR
Actos Quirúrgicos/a 2726 54.3.3.00 ESCISION DE LESION AMPLIA EN LA PARED ABDOMINAL SOD 26/04/2012 4,200.00 CONTRIBUTIVO
§
Actos Quirúrgicos/a 5874 16.9.2.00 ESCISION DE LESION DE ORBITA SOD § 26/04/2012 9,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 5879 22.6.1.00 ESCISION DE LESION DE SENO MAXILAR CON ABORDAJE 26/04/2012 3,600.00 CONTRIBUTIVO
CADWELLLUC SOD
Actos Quirúrgicos/a 2725 54.3.1.00 ESCISION DE TUMOR BENIGNO EN LA PARED ABDOMINAL 26/04/2012 1,600.00 CONTRIBUTIVO
SOD
Actos Quirúrgicos/a 6020 43.4.0.00 ESCISION ENDOSCOPICA DE POLIPOS GASTRICOS SOD 26/04/2012 2,200.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 2786 21.3.1.00 ESCISION LOCAL O ABLACION DE LESION INTRANASAL SOD § 26/04/2012 1,600.00 CONTRIBUTIVO
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Fecha
Actos Quirúrgicos/a 6080 08.2.0.00 ESCISION O ABLACION DE LESION O TEJIDO DE PARPADO SOD 26/04/2012 1,800.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 6096 86.3.6.90 ESCISION O ABLACION LOCAL DE LESION CUTANEA NCOC § 26/04/2012 1,600.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 377 83.1.4.03 ESCISION PARCIAL DE FASCIA 26/04/2012 3,600.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 160 42.2.1.00 ESOFAGOSCOPIA OPERATORIA POR INCISION SOD 26/04/2012 5,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 6234 41.5.1.00 ESPLENECTOMIA TOTAL SOD 26/04/2012 4,600.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 6242 02.0.2.01 ESQUIRLECTOMIA CRANEAL A TRAVES DE TREPANACION 26/04/2012 8,500.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 168 49.4.7.00 EVACUACION DE HEMORROIDES TROMBOSADAS SOD 26/04/2012 6,400.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 85 16.3.1.00 EVISCERACION DEL GLOBO OCULAR CON IMPLANTE SOD 26/04/2012 4,900.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 6514 03.0.2.02 EXPLORACION Y DESCOMPRESION DEL CANAL RAQUIDEO Y 26/04/2012 18,500.00 CONTRIBUTIVO
RAICES ESPINALES POR HEMILAMINE
Actos Quirúrgicos/a 6515 03.0.2.01 EXPLORACION Y DESCOMPRESION DEL CANAL RAQUIDEO Y 26/04/2012 18,500.00 CONTRIBUTIVO
RAICES ESPINALES POR LAMINECTOM
Actos Quirúrgicos/a 90 18.0.3.00 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO DE CONDUCTO 26/04/2012 2,700.00 CONTRIBUTIVO
AUDITIVO EXTERNO, CON INCISION SOD
Actos Quirúrgicos/a 117 31.3.1.01 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO DE TRAQUEA VIA 26/04/2012 4,900.00 CONTRIBUTIVO
ABIERTA
Actos Quirúrgicos/a 6590 86.1.2.02 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO EN PIEL O TEJIDO 26/04/2012 2,500.00 CONTRIBUTIVO
CELULAR SUBCUTANEO DE AREA ESPECIA
Actos Quirúrgicos/a 6591 86.1.2.01 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO EN PIEL O TEJIDO 26/04/2012 1,380.00 CONTRIBUTIVO
CELULAR SUBCUTANEO DE AREA GENERAL
Actos Quirúrgicos/a 6596 82.9.9.11 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO EN REGION TENAR O 26/04/2012 4,900.00 CONTRIBUTIVO
TUNEL CARPIANO
Actos Quirúrgicos/a 6602 82.9.9.10 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO EN TEJIDOS BLANDOS DE 26/04/2012 3,600.00 CONTRIBUTIVO
DEDOS DE LA MANO
Actos Quirúrgicos/a 6604 82.9.9.12 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO EN TEJIDOS BLANDOS DE 26/04/2012 4,200.00 CONTRIBUTIVO
MANO (EXCEPTO DEDOS)
Actos Quirúrgicos/a 6625 01.2.4.10 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO INTRACRANEAL, POR 26/04/2012 18,000.00 CONTRIBUTIVO
CRANEOTOMIA
Actos Quirúrgicos/a 6646 06.0.9.02 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO POR INCISION 26/04/2012 2,800.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 6674 80.0.5.01 EXTRACCION DE DISPOSITIVO IMPLANTADO EN CADERA POR 26/04/2012 4,900.00 CONTRIBUTIVO
ARTROTOMIA
Actos Quirúrgicos/a 280 78.6.4.01 EXTRACCION DE DISPOSITIVO IMPLANTADO EN CARPIANOS O 26/04/2012 4,200.00 CONTRIBUTIVO
METACARPIANOS (UNO O MAS)
Actos Quirúrgicos/a 288 80.0.2.01 EXTRACCION DE DISPOSITIVO IMPLANTADO EN CODO POR 26/04/2012 1,600.00 CONTRIBUTIVO
ARTROTOMIA
Actos Quirúrgicos/a 294 78.6.9.30 EXTRACCION DE DISPOSITIVO IMPLANTADO EN COLUMNA 26/04/2012 4,900.00 CONTRIBUTIVO
VERTEBRAL, VIA ANTERIOR
Actos Quirúrgicos/a 285 78.6.9.35 EXTRACCION DE DISPOSITIVO IMPLANTADO EN COLUMNA 26/04/2012 4,200.00 CONTRIBUTIVO
VERTEBRAL, VIA POSTERIOR
Actos Quirúrgicos/a 293 78.6.1.01 EXTRACCION DE DISPOSITIVO IMPLANTADO EN ESCAPULA, 26/04/2012 2,700.00 CONTRIBUTIVO
CLAVICULA O TORAX [COSTILLAS Y
Actos Quirúrgicos/a 282 78.6.9.01 EXTRACCION DE DISPOSITIVO IMPLANTADO EN FALANGES 26/04/2012 2,000.00 CONTRIBUTIVO
(UNO O MAS) DE MANO
Actos Quirúrgicos/a 291 78.6.9.10 EXTRACCION DE DISPOSITIVO IMPLANTADO EN FALANGES 26/04/2012 2,000.00 CONTRIBUTIVO
(UNO O MAS) DE PIE
Actos Quirúrgicos/a 290 78.6.5.01 EXTRACCION DE DISPOSITIVO IMPLANTADO EN FEMUR 26/04/2012 3,600.00 CONTRIBUTIVO
Pagina 6
Fecha
Actos Quirúrgicos/a 286 78.6.0.01 EXTRACCION DE DISPOSITIVO IMPLANTADO EN HUESO NO 26/04/2012 2,700.00 CONTRIBUTIVO
ESPECIFICADO
Actos Quirúrgicos/a 281 78.6.9.20 EXTRACCION DE DISPOSITIVO IMPLANTADO EN HUESOS 26/04/2012 2,700.00 CONTRIBUTIVO
PELVIANOS
Actos Quirúrgicos/a 292 78.6.2.01 EXTRACCION DE DISPOSITIVO IMPLANTADO EN HUMERO 26/04/2012 3,600.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 283 78.6.3.01 EXTRACCION DE DISPOSITIVO IMPLANTADO EN RADIO O 26/04/2012 2,000.00 CONTRIBUTIVO
CUBITO
Actos Quirúrgicos/a 284 78.6.6.01 EXTRACCION DE DISPOSITIVO IMPLANTADO EN ROTULA 26/04/2012 2,700.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 287 78.6.8.01 EXTRACCION DE DISPOSITIVO IMPLANTADO EN TARSIANOS O 26/04/2012 2,100.00 CONTRIBUTIVO
METATARSIANOS (UNO O MAS)
Actos Quirúrgicos/a 289 78.6.7.01 EXTRACCION DE DISPOSITIVO IMPLANTADO EN TIBIA O 26/04/2012 4,200.00 CONTRIBUTIVO
PERONE
Actos Quirúrgicos/a 6930 83.8.8.20 FIJACION DE TENDON NCOC 26/04/2012 1,813.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 6955 49.7.3.03 FISTULECTOMIA ANOVAGINAL 26/04/2012 8,900.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 203 57.8.4.02 FISTULECTOMIA VESICOVAGINAL 26/04/2012 7,416.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 2778 43.8.2.00 GASTRECTOMIA PARCIAL, CON RECONSTRUCCION CON O SIN 26/04/2012 20,000.00 CONTRIBUTIVO
VAGOTOMIA SOD
Actos Quirúrgicos/a 159 43.9.1.00 GASTRECTOMIA TOTAL CON INTERPOSICION INTESTINAL 26/04/2012 25,000.00 CONTRIBUTIVO
SOD
Actos Quirúrgicos/a 158 43.6.1.00 GASTRODUODENOSTOMIA SOD 26/04/2012 9,266.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 7201 43.1.2.00 GASTROSTOMIA POR LAPAROTOMIA SOD 26/04/2012 6,024.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 2718 43.7.1.00 GASTROYEYUNOSTOMIA SOD 26/04/2012 9,266.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 7282 30.1.1.00 HEMILARINGECTOMIA SOD § 26/04/2012 9,200.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 57 06.2.2.00 HEMITIROIDECTOMIA SOD § 26/04/2012 10,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 2687 53.0.1.00 HERNIORRAFIA INGUINAL DIRECTA SOD 26/04/2012 9,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 2697 68.6.1.00 HISTERCTOMIA RADICAL MODIFICADA 26/04/2012 15,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 2695 68.4.0.00 HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL 26/04/2012 15,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 2696 68.5.1.00 HISTERECTOMIA VAGINAL 26/04/2012 8,318.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 7442 68.5.1.30 HISTERECTOMIA VAGINAL CON REPARACION PLASTICA DE 26/04/2012 9,266.00 CONTRIBUTIVO
VAGINA Y COLPORRAFIA ANTERIOR Y
Actos Quirúrgicos/a 7498 45.6.2.03 ILECTOMIA 26/04/2012 6,024.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 7535 84.4.1.00 IMPLANTACION DE PROTESIS DE BRAZO Y HOMBRO SOD 26/04/2012 15,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 7537 84.4.5.00 IMPLANTACION DE PROTESIS DE PIERNA SOD 26/04/2012 15,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 7735 27.5.5.00 INJERTO DE PIEL DE GROSOR TOTAL APLICADO AL LABIO Y 26/04/2012 6,000.00 CONTRIBUTIVO
CAVIDAD BUCAL SOD
Actos Quirúrgicos/a 7736 27.5.7.01 INJERTO DE PIEL EN LABIOS CON ADHESION DE COLGAJO 26/04/2012 9,000.00 CONTRIBUTIVO
PEDICULADO
Actos Quirúrgicos/a 7738 86.6.1.21 INJERTO DE PIEL PARCIAL EN AREA ESPECIAL DE MAS DEL 26/04/2012 6,000.00 CONTRIBUTIVO
CINCO 5% DE SUPERFICIE CORPO
Pagina 7
Fecha
Actos Quirúrgicos/a 7739 86.6.1.20 INJERTO DE PIEL PARCIAL EN AREA ESPECIAL HASTA EL 26/04/2012 4,200.00 CONTRIBUTIVO
CINCO 5% DE SUPERFICIE CORPORA
Actos Quirúrgicos/a 7740 86.6.1.02 INJERTO DE PIEL PARCIAL EN AREA GENERAL ENTRE EL DIEZ 26/04/2012 6,000.00 CONTRIBUTIVO
10%HASTA EL 20%DE SUPERFIC
Actos Quirúrgicos/a 7741 86.6.1.03 INJERTO DE PIEL PARCIAL EN AREA GENERAL ENTRE EL 26/04/2012 7,400.00 CONTRIBUTIVO
VEINTE 20% HASTA EL 30%DE SUPER
Actos Quirúrgicos/a 7742 86.6.1.01 INJERTO DE PIEL PARCIAL EN AREA GENERAL HASTA EL DIEZ 26/04/2012 3,600.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 7743 86.6.1.04 INJERTO DE PIEL PARCIAL EN AREA GENERAL MAYOR DEL 26/04/2012 9,000.00 CONTRIBUTIVO
TREINTA 30%DE SUPERFICIE CORPO
Actos Quirúrgicos/a 7745 86.6.2.20 INJERTO DE PIEL TOTAL LIBRE EN AREA ESPECIAL HASTA EL 26/04/2012 4,900.00 CONTRIBUTIVO
CINCO 5% DE SUPERFICIE COR
Actos Quirúrgicos/a 7746 86.6.2.21 INJERTO DE PIEL TOTAL LIBRE EN AREA ESPECIAL MAS DEL 26/04/2012 6,000.00 CONTRIBUTIVO
CINCO 5% DE SUPERFICIE CORP
Actos Quirúrgicos/a 7747 86.6.2.03 INJERTO DE PIEL TOTAL LIBRE EN AREA GENERAL ENTRE EL 26/04/2012 7,400.00 CONTRIBUTIVO
20%HASTA EL 30%DE SUPERFICI
Actos Quirúrgicos/a 7748 86.6.2.02 INJERTO DE PIEL TOTAL LIBRE EN AREA GENERAL ENTRE EL 26/04/2012 6,000.00 CONTRIBUTIVO
DIEZ 10% HASTA EL 20%DE SUP
Actos Quirúrgicos/a 7749 86.6.2.01 INJERTO DE PIEL TOTAL LIBRE EN AREA GENERAL HASTA EL 26/04/2012 4,248.00 CONTRIBUTIVO
DIEZ 10% DE SUPERFICIE CORP
Actos Quirúrgicos/a 7750 86.6.2.04 INJERTO DE PIEL TOTAL LIBRE EN AREA GENERAL MAS DEL 26/04/2012 9,266.00 CONTRIBUTIVO
30%DE SUPERFICIE CORPORAL TO
Actos Quirúrgicos/a 7757 82.7.9.02 INJERTO DE TENDON FLEXOR DE MANO O DEDOS (UNO O 26/04/2012 6,000.00 CONTRIBUTIVO
MAS)
Actos Quirúrgicos/a 7762 86.6.5.01 INJERTO HETEROLOGO DE PIEL NCOC 26/04/2012 3,800.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 7763 86.6.6.01 INJERTO HOMOLOGO DE PIEL NCOC 26/04/2012 5,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 7787 76.8.1.00 INJERTO OSEO EN HUESO FACIAL SOD 26/04/2012 7,416.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 403 96.1.6.01 INSERCION DE CATETER (SONDA) EN URETRA 26/04/2012 250.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 277 76.8.6.00 INYECCION DE SUSTANCIA TERAPEUTICA EN ARTICULACION 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO
TEMPOROMANDIBULAR SOD
Actos Quirúrgicos/a 8179 06.3.9.01 ISTMECTOMIA 26/04/2012 8,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 2723 54.1.2.00 LAPAROTOMIA EXPLORATORIA SOD 26/04/2012 10,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 116 30.3.2.00 LARINGECTOMIA TOTAL (DISECCION EN BLOQUE DE 26/04/2012 15,000.00 CONTRIBUTIVO
LARINGE) SOD
Actos Quirúrgicos/a 252 69.0.1.01 LEGRADO UTERINO GINECOLOGICO DIAGNOSTICO 26/04/2012 4,500.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 8322 42.9.1.02 LIGADURA DE VARICES ESOFAGICAS POR TRANSECCION 26/04/2012 12,000.00 CONTRIBUTIVO
GASTRICA
Actos Quirúrgicos/a 8323 42.9.1.01 LIGADURA DE VARICES ESOFAGICAS VIA TRANSTORACICA 26/04/2012 12,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 2740 83.4.9.20 LIMPIEZA Y DESBRIDAMIENTO QUIRURGICOS DE MUSCULOS, 26/04/2012 2,000.00 CONTRIBUTIVO
TENDONES Y FASCIA EN ANTEBRAZ
TENDONES Y FASCIA EN BRAZO
TENDONES Y FASCIA EN MUSLO
TENDONES Y FASCIA EN PIE
TENDONES Y FASCIA EN PIERNA
Pagina 8
Fecha
Actos Quirúrgicos/a 155 40.5.3.02 LINFADENECTOMIA RADICAL INGUINOFEMORAL O ILIACA 26/04/2012 15,000.00 CONTRIBUTIVO
BILATERAL
Actos Quirúrgicos/a 2789 40.5.3.01 LINFADENECTOMIA RADICAL INGUINOFEMORAL, 26/04/2012 7,000.00 CONTRIBUTIVO
UNILATERAL
Actos Quirúrgicos/a 2822 50.3.1.00 LOBECTOMIA HEPATICA SOD 26/04/2012 65,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 2643 85.4.6.00 MASTECTOMIA RADICAL BILATERAL SOD 26/04/2012 15,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 2642 85.4.5.02 MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA UNILATERAL 26/04/2012 9,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 383 85.4.1.00 MASTECTOMIA SIMPLE UNILATERAL SOD 26/04/2012 15,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 8615 68.2.4.03 MIOMECTOMIA UTERINA (UNICA O MULTIPLE) POR 26/04/2012 7,000.00 CONTRIBUTIVO
LAPAROSCOPIA
Actos Quirúrgicos/a 2793 55.5.7.00 NEFRECTOMIA RADICAL VIA ABIERTA 26/04/2012 24,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 8750 55.0.2.00 NEFROSTOMIA VIA ABIERTA SOD 26/04/2012 5,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 8784 04.2.3.00 NEUROLISIS DE NERVIO PERIFERICO SOD § 26/04/2012 6,400.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 8909 54.4.1.00 OMENTECTOMIA SOD 26/04/2012 3,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 389 86.2.7.01 ONICECTOMIA 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 8919 65.5.1.01 OOFORECTOMIA BILATERAL POR LAPAROTOMIA 26/04/2012 9,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 229 62.3.0.00 ORQUIECTOMIA (TESTICULO) SOD 26/04/2012 6,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 231 62.3.0.01 ORQUIECTOMIA CON EPIDIDIDECTOMIA (RADICAL) 26/04/2012 12,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 9435 06.8.9.00 PARATIROIDECTOMIA PARCIAL SOD 26/04/2012 10,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 9437 06.8.1.00 PARATIROIDECTOMIA TOTAL SOD 26/04/2012 9,500.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 9455 89.2.9.03 PENOSCOPIA 26/04/2012 800.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 2721 48.3.6.00 POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA DE RECTO SOD 26/04/2012 5,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 2631 60.5.1.00 PROSTATECTOMIA RADICAL (PROSTATOVESICULECTOMIA) 26/04/2012 20,000.00 CONTRIBUTIVO
SOD
Actos Quirúrgicos/a 9922 60.2.9.02 PROSTATECTOMIA TRANSURETRAL 26/04/2012 20,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 2636 60.3.1.00 PROSTATECTOMIA TRANSVESICAL SOD 26/04/2012 12,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 39 03.3.1.00 PUNCION LUMBAR SOD 26/04/2012 2,500.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 10252 86.8.6.04 RECONSTRUCCION DE MATRIZ UNGUEAL CON INJERTO 26/04/2012 4,927.00 CONTRIBUTIVO
COMPUESTO
Actos Quirúrgicos/a 10265 08.6.1.00 RECONSTRUCCION DE PARPADO CON COLGAJO O INJERTO DE 26/04/2012 4,500.00 CONTRIBUTIVO
PIEL SOD §
Actos Quirúrgicos/a 10277 08.7.3.00 RECONSTRUCCION DE PLIEGUES EN CORRECCION DE 26/04/2012 9,000.00 CONTRIBUTIVO
BLEFAROFIMOSIS SOD
Actos Quirúrgicos/a 10286 81.9.4.20 RECONSTRUCCION DE TENDON DE AQUILES 26/04/2012 6,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 10301 86.8.6.03 RECONSTRUCCION DEL LECHO UNGUEAL CON INJERTO DE 26/04/2012 2,767.00 CONTRIBUTIVO
MATRIZ UNGUEAL
Pagina 9
Fecha
Actos Quirúrgicos/a 10440 21.7.2.00 REDUCCION ABIERTA DE FRACTURA NASAL SOD 26/04/2012 4,248.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 2872 02.0.2.03 REDUCCION DE FRACTURA CRANEAL (HUNDIMIENTO SIN 26/04/2012 15,000.00 CONTRIBUTIVO
COMPROMISO DE DURA) CON ESQUIRLEC
Actos Quirúrgicos/a 2588 81.5.1.02 REEMPLAZO PROTESICO TOTAL CON ARTRODESIS DE 26/04/2012 12,000.00 CONTRIBUTIVO
CADERA
Actos Quirúrgicos/a 10707 06.9.1.00 REEXPLORACION DE CUELLO Y MEDIASTINO SOD 26/04/2012 6,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 109 27.4.9.01 REMOCION DE CUERPO EXTRAÑO EN TEJIDOS BLANDOS DE 26/04/2012 1,385.00 CONTRIBUTIVO
LA BOCA
Actos Quirúrgicos/a 264 71.3.4.00 RESECCION DE ENDOMETRIOMA PERINEAL SOD 26/04/2012 3,700.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 11227 18.2.1.00 RESECCION DE FISTULA O QUISTE PREAURICULAR SOD § 26/04/2012 3,626.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 11230 06.7.2.00 RESECCION DE FISTULA TIROGLOSA SOD 26/04/2012 5,300.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 11240 71.2.4.01 RESECCION DE GLANDULA DE BARTHOLIN 26/04/2012 6,000.00 CONTRIBUTIVO
(BARTHOLINECTOMIA)
Actos Quirúrgicos/a 58 06.3.1.00 RESECCION DE LESION EN TIROIDES SOD 26/04/2012 7,500.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 390 86.3.1.01 RESECCION DE LESIONES CUTANEAS POR CAUTERIZACION, 26/04/2012 1,235.00 CONTRIBUTIVO
FULGURACION O CRIOTERAPIA EN A
Actos Quirúrgicos/a 98 21.3.0.01 RESECCION DE QUISTE DERMOIDE 26/04/2012 3,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 11342 10.3.1.01 RESECCION DE QUISTE O TUMOR BENIGNO DE CONJUNTIVA 26/04/2012 2,800.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 11352 06.7.1.00 RESECCION DE QUISTE TIROGLOSO SOD 26/04/2012 10,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 11374 16.9.2.02 RESECCION DE TUMOR BENIGNO DE ORBITA 26/04/2012 5,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 11379 08.2.3.01 RESECCION DE TUMOR BENIGNO O MALIGNO DE PARPADO, 26/04/2012 5,800.00 CONTRIBUTIVO
ESPESOR PARCIAL, UN TERCIO
Actos Quirúrgicos/a 11382 86.4.1.01 RESECCION DE TUMOR BENIGNO O MALIGNO DE PIEL Y/O 26/04/2012 2,100.00 CONTRIBUTIVO
TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO AREA
TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO DE AR
Actos Quirúrgicos/a 2767 01.5.4.05 RESECCION DE TUMOR DE LA BASE DEL CRANEO, FOSA 26/04/2012 50,000.00 CONTRIBUTIVO
POSTERIOR, VIA MAXILOTOMIA EXTEND
Actos Quirúrgicos/a 2634 65.2.3.01 RESECCION DE TUMOR DE OVARIO POR LAPAROTOMIA 26/04/2012 6,024.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 11449 10.3.1.06 RESECCION DE TUMOR MALIGNO DE CONJUNTIVA, CON 26/04/2012 7,416.00 CONTRIBUTIVO
PLASTIA
Pagina 10
Fecha
Actos Quirúrgicos/a 11450 10.3.1.07 RESECCION DE TUMOR MALIGNO DE CONJUNTIVA, SIN 26/04/2012 5,000.00 CONTRIBUTIVO
PLASTIA
Actos Quirúrgicos/a 11452 21.3.1.07 RESECCION DE TUMOR MALIGNO DE FOSA NASAL, POR 26/04/2012 10,140.00 CONTRIBUTIVO
DESPEGAMIENTO FACIAL VIA SUBLABIAL
Actos Quirúrgicos/a 11480 01.7.2.01 RESECCION DE TUMOR SUPRATENTORIAL HEMISFERICO, POR 26/04/2012 35,000.00 CONTRIBUTIVO
CRANEOTOMIA
Actos Quirúrgicos/a 382 85.2.1.00 RESECCION LOCAL DE LESION DE MAMA SOD 26/04/2012 2,767.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 11645 01.6.1.01 RESECCION TUMOR DE MENINGE CEREBRAL, POR 26/04/2012 8,000.00 CONTRIBUTIVO
CRANEOTOMIA
Actos Quirúrgicos/a 11646 01.6.1.02 RESECCION TUMOR DE MENINGE CEREBRAL, POR 26/04/2012 12,000.00 CONTRIBUTIVO
CRANIECTOMIA CON DUROPLASTIA Y CRANEOPL
Actos Quirúrgicos/a 11650 01.5.1.01 RESECCION TUMOR OSEO, POR CRANEOTOMIA 26/04/2012 5,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 2870 66.9.2.10 SALPINGOOOFORECTOMIA BILATERAL POR LAPAROTOMIA 26/04/2012 8,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 2869 66.9.1.10 SALPINGOOOFORECTOMIA UNILATERAL POR LAPAROTOMIA 26/04/2012 6,024.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 101 21.8.8.02 SEPTOPLASTIA CON CIERRE DE PERFORACION SEPTAL 26/04/2012 6,024.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 12042 26.3.2.03 SIALOADENECTOMIA DE GLANDULA SUBLINGUAL 26/04/2012 4,927.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 12043 26.3.2.04 SIALOADENECTOMIA DE GLANDULA SUBMAXILAR 26/04/2012 6,024.00 CONTRIBUTIVO
(SUBMANDIBULAR)
Actos Quirúrgicos/a 12044 26.3.2.05 SIALOADENECTOMIA DE GLANDULAS PALATINAS 26/04/2012 6,024.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 12045 26.3.2.06 SIALOADENECTOMIA DE GLANDULAS SALIVALES MENORES 26/04/2012 4,927.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 12207 02.4.2.00 SUSTITUCION O REEMPLAZO DE DERIVACION VENTRICULAR 26/04/2012 3,900.00 CONTRIBUTIVO
SOD §
Actos Quirúrgicos/a 2758 86.5.2.04 SUTURA DE HERIDA MULTIPLE DE CARA NCOC § 26/04/2012 3,626.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 2759 86.5.2.05 SUTURA DE HERIDA MULTIPLE DE CARA SIN COMPROMISO 26/04/2012 3,626.00 CONTRIBUTIVO
DE LABIOS Y/O PARPADOS§
Actos Quirúrgicos/a 2760 86.5.2.06 SUTURA DE HERIDA MULTIPLE DE PLIEGUES DE FLEXION, 26/04/2012 3,626.00 CONTRIBUTIVO
GENITALES, MANOS Y PIES §
Actos Quirúrgicos/a 395 86.5.1.02 SUTURA DE HERIDA MULTIPLE, EN AREA GENERAL 26/04/2012 2,100.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 2761 86.5.2.07 SUTURA DE HERIDA PARCIAL DE CUERO CABELLUDO 26/04/2012 4,927.00 CONTRIBUTIVO
(ESCALPE)
Actos Quirúrgicos/a 396 86.5.2.01 SUTURA DE HERIDA UNICA DE CARA NCOC 26/04/2012 3,626.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 2756 86.5.2.02 SUTURA DE HERIDA UNICA DE CARA SIN COMPROMISO DE 26/04/2012 2,762.00 CONTRIBUTIVO
LABIOS Y/O PARPADOS
Actos Quirúrgicos/a 397 86.5.2.03 SUTURA DE HERIDA UNICA DE PLIEGUES DE FLEXION, 26/04/2012 4,248.00 CONTRIBUTIVO
GENITALES, MANOS Y PIES
Actos Quirúrgicos/a 2743 83.6.0.10 SUTURA DE MUSCULO Y/O TENDON Y/O FASCIA Y/O 26/04/2012 3,626.00 CONTRIBUTIVO
APONEUROSIS SOD
Actos Quirúrgicos/a 70 08.8.2.02 SUTURA SUPERFICIAL DE HERIDA MULTIPLE DE PARPADO 26/04/2012 7,800.00 CONTRIBUTIVO
[BLEFARORRAFIA SIMPLE]
Actos Quirúrgicos/a 69 08.8.2.01 SUTURA SUPERFICIAL DE HERIDA UNICA DE PARPADO 26/04/2012 2,400.00 CONTRIBUTIVO
[BLEFARORRAFIA SIMPLE]
Actos Quirúrgicos/a 12428 83.8.8.30 TENODESIS NCOC 26/04/2012 3,266.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 12436 83.6.2.01 TENORRAFIA DE FLEXORES DE ANTEBRAZO (UNO O MAS) 26/04/2012 9,266.00 CONTRIBUTIVO
Pagina 11
Fecha
Actos Quirúrgicos/a 12530 06.3.9.02 TIROIDECTOMIA RESIDUAL 26/04/2012 7,900.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 12536 06.3.9.03 TIROIDECTOMIA SUBTOTAL (LOBECTOMIA TIROIDEA 26/04/2012 8,000.00 CONTRIBUTIVO
PARCIAL DE AMBOS LOBULOS O TOTAL DE
Actos Quirúrgicos/a 59 06.4.1.00 TIROIDECTOMIA TOTAL SOD 26/04/2012 12,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 12632 34.0.2.00 TORACOTOMIA EXPLORATORIA SOD 26/04/2012 8,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 12690 31.1.3.00 TRAQUEOSTOMIA SOD 26/04/2012 10,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 12921 27.6.2.07 UVULOPALATOFARINGOPLASTIA 26/04/2012 6,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 153 40.4.3.02 VACIAMIENTO LINFATICO RADICAL MODIFICADO DE 26/04/2012 10,140.00 CONTRIBUTIVO
CUELLO, BILATERAL
Actos Quirúrgicos/a 154 40.4.3.01 VACIAMIENTO LINFATICO RADICAL MODIFICADO DE 26/04/2012 6,024.00 CONTRIBUTIVO
CUELLO, UNILATERAL
Actos Quirúrgicos/a 12961 70.4.1.00 VAGINECTOMIA O COLPECTOMIA TOTAL SOD 26/04/2012 6,024.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 13096 71.6.2.00 VULVECTOMIA BILATERAL SIMPLE O PARCIAL SOD 26/04/2012 7,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 13097 71.6.1.20 VULVECTOMIA PARCIAL O UNILATERAL (MENOS DEL 0,8 DEL 26/04/2012 4,500.00 CONTRIBUTIVO
AREA VULVAR)
Actos Quirúrgicos/a 13099 71.5.1.00 VULVECTOMIA RADICAL SOD 26/04/2012 8,500.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 13108 45.6.2.02 YEYUNECTOMIA 26/04/2012 10,000.00 CONTRIBUTIVO
Actos Quirúrgicos/a 161 46.0.1.02 YEYUNOSTOMIA 26/04/2012 12,000.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 921 83.9.4.00 ASPIRACION DE BURSA SOD 26/04/2012 1,500.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 922 63.9.1.00 ASPIRACION DE ESPERMATOCELE SOD 26/04/2012 1,800.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 929 62.9.1.00 ASPIRACION DE TESTICULO SOD 26/04/2012 2,100.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 919 65.9.1.20 ASPIRACION FOLICULAR DE OVARIO POR LAPAROSCOPIA 26/04/2012 2,450.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 934 50.9.1.00 ASPIRACION PERCUTANEA DE HIGADO SOD 26/04/2012 2,450.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 935 60.9.1.00 ASPIRACION PERCUTANEA DE PROSTATA SOD 26/04/2012 2,100.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 936 57.1.1.10 ASPIRACION PERCUTANEA DE VEJIGA 26/04/2012 2,500.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 814 41.3.2.02 BIOPSIA ABIERTA DE BAZO 26/04/2012 3,500.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 876 06.1.2.00 BIOPSIA ABIERTA DE GLANDULA TIROIDES SOD 26/04/2012 2,350.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 863 50.1.2.00 BIOPSIA ABIERTA DE HIGADO SOD 26/04/2012 3,325.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 835 45.1.5.00 BIOPSIA ABIERTA DE INTESTINO DELGADO SOD 26/04/2012 3,325.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 3804 31.4.5.02 BIOPSIA ABIERTA DE LARINGE 26/04/2012 3,325.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 840 85.1.2.00 BIOPSIA ABIERTA DE MAMA SOD 26/04/2012 3,325.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 3812 21.2.1.00 BIOPSIA ABIERTA DE NARIZ SOD 26/04/2012 2,100.00 CONTRIBUTIVO
Pagina 12
Fecha
Anatomía patológic 868 52.1.2.00 BIOPSIA ABIERTA DE PANCREAS SOD 26/04/2012 3,325.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 873 62.1.2.00 BIOPSIA ABIERTA DE TESTICULO SOD 26/04/2012 3,325.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 3825 31.4.5.01 BIOPSIA ABIERTA DE TRAQUEA 26/04/2012 3,325.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 883 56.3.4.00 BIOPSIA ABIERTA DE URETER SOD 26/04/2012 3,325.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 811 51.1.3.00 BIOPSIA ABIERTA DE VESICULA BILIAR O VIAS BILIARES SOD 26/04/2012 3,325.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 884 44.1.5.00 BIOPSIA ABIERTA DEL ESTOMAGO SOD 26/04/2012 3,325.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 855 22.1.1.00 BIOPSIA CERRADA [ENDOSCOPICA] [PUNCION CON AGUJA] DE 26/04/2012 3,325.00 CONTRIBUTIVO
PARED SENO PARANASAL SOD
Anatomía patológic 900 33.2.7.00 BIOPSIA CERRADA [ENDOSCOPICA] [TORACOSCOPIA] DE 26/04/2012 3,990.00 CONTRIBUTIVO
PULMON SOD
Anatomía patológic 3853 33.2.4.00 BIOPSIA CERRADA [ENDOSCOPICA] BRONQUIAL SOD 26/04/2012 3,990.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 885 44.1.4.00 BIOPSIA CERRADA [ENDOSCOPICA] DE ESTOMAGO SOD 26/04/2012 2,900.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 857 56.3.3.00 BIOPSIA CERRADA [ENDOSCOPICA] DE URETER 26/04/2012 3,325.00 CONTRIBUTIVO
ANTEROGRADA
Anatomía patológic 860 01.1.3.01 BIOPSIA CERRADA [PERCUTANEA] [AGUJA] DE CEREBRO 26/04/2012 4,500.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 850 60.1.1.02 BIOPSIA CERRADA [PERCUTANEA] [CON AGUJA] DE 26/04/2012 2,100.00 CONTRIBUTIVO
PROSTATA POR ABORDAJE PERINEAL
Anatomía patológic 851 60.1.1.01 BIOPSIA CERRADA [PERCUTANEA] [CON AGUJA] DE 26/04/2012 2,100.00 CONTRIBUTIVO
PROSTATA POR ABORDAJE TRANSRECTAL
Anatomía patológic 832 26.1.1.00 BIOPSIA CERRADA [PUNCION] [ASPIRACION CON AGUJA FINA] 26/04/2012 3,325.00 CONTRIBUTIVO
DE GLANDULA O CONDUCTO SAL
Anatomía patológic 856 31.4.4.00 BIOPSIA CERRADA DE TRAQUEA [ENDOSCOPICA] SOD 26/04/2012 3,325.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 864 50.1.1.00 BIOPSIA CERRADA PERCU TANEA [AGUJA] DE HIGADO SOD 26/04/2012 3,325.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 853 55.2.3.10 BIOPSIA CON AGUJA [PERCUTANEA] O TROCAR DE RIÑON 26/04/2012 3,325.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 24 28.9.1.00 BIOPSIA DE AMIGADALAS Y/O VEGETACIONES ADENOIDES 26/04/2012 1,485.00 CONTRIBUTIVO
SOD §
Anatomía patológic 23 63.0.3.00 BIOPSIA DE CONDUCTO DEFERENTE SOD 26/04/2012 2,800.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 816 67.1.2.00 BIOPSIA DE CUELLO UTERINO (CERVIX) SOD 26/04/2012 1,500.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 2598 67.1.2.02 BIOPSIA DE CUELLO UTERINO CIRCUNFERENCIAL 26/04/2012 1,500.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 3912 68.1.6.03 BIOPSIA DE ENDOMETRIO POR ASPIRACION § 26/04/2012 1,500.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 3913 68.1.6.02 BIOPSIA DE ENDOMETRIO POR LAVADO 26/04/2012 1,300.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 3914 68.1.6.01 BIOPSIA DE ENDOMETRIO POR PINZA SACABOCADO O DE 26/04/2012 2,000.00 CONTRIBUTIVO
LEGRADO
Anatomía patológic 3915 68.1.6.11 BIOPSIA DE ENDOMETRIO Y LESION ENDOMETRIAL POR 26/04/2012 3,900.00 CONTRIBUTIVO
HISTEROSCOPIA
Anatomía patológic 807 63.0.1.00 BIOPSIA DE EPIDIDIMO SOD 26/04/2012 2,000.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 808 61.1.1.01 BIOPSIA DE ESCROTO 26/04/2012 2,500.00 CONTRIBUTIVO

Pagina 13
Fecha
Anatomía patológic 13 40.1.1.02 BIOPSIA DE GANGLIO LINFATICO PROFUNDO 26/04/2012 3,900.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 14 40.1.1.01 BIOPSIA DE GANGLIO LINFATICO SUPERFICIAL 26/04/2012 2,500.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 3940 77.4.0.02 BIOPSIA DE HUESO EN SITIO NO ESPECIFICADO, VIA 26/04/2012 2,500.00 CONTRIBUTIVO
PERCUTANEA
Anatomía patológic 3943 76.1.1.01 BIOPSIA DE HUESOS MAXILARES 26/04/2012 2,500.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 865 85.1.1.02 BIOPSIA DE MAMA CON AGUJA TRU CUT 26/04/2012 1,823.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 3956 68.1.6.10 BIOPSIA DE MIOMETRIO POR LAPAROSCOPIA 26/04/2012 3,900.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 3976 34.2.3.00 BIOPSIA DE PARED TORACICA SOD 26/04/2012 3,900.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 3986 86.0.1.01 BIOPSIA DE PIEL CON SACABOCADO Y SUTURA SIMPLE 26/04/2012 3,900.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 854 34.2.4.01 BIOPSIA DE PLEURA CON AGUJA 26/04/2012 1,485.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 896 60.1.2.00 BIOPSIA DE PROSTATA VIA ABIERTA SOD 26/04/2012 2,900.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 3990 33.2.8.01 BIOPSIA DE PULMON POR TORACOTOMIA 26/04/2012 4,600.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 809 83.2.1.00 BIOPSIA DE TEJIDO BLANDO: MUSCULOS, TENDON, FASCIA Y 26/04/2012 7,500.00 CONTRIBUTIVO
BURSA (INCLUYENDO MANO) SOD
Anatomía patológic 882 58.2.4.01 BIOPSIA DE TEJIDO PERIURETRALVIA ABIERTA 26/04/2012 2,900.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 880 57.3.5.00 BIOPSIA DE TEJIDO PERIVESICAL (SOD) 26/04/2012 3,900.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 19 61.1.1.02 BIOPSIA DE TUNICA VAGINALIS 26/04/2012 3,900.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 881 58.2.3.01 BIOPSIA DE URETRA VIA ABIERTA 26/04/2012 2,900.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 18 70.2.4.00 BIOPSIA DE VAGINA SOD 26/04/2012 3,000.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 33 77.4.9.10 BIOPSIA DE VERTEBRA, VIA ABIERTA 26/04/2012 4,600.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 4019 77.4.9.11 BIOPSIA DE VERTEBRA, VIA PERCUTANEA 26/04/2012 4,600.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 843 65.1.2.00 BIOPSIA EN OVARIO SOD 26/04/2012 3,000.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 877 67.1.2.01 BIOPSIA EN SACABOCADO DE CUELLO UTERINO (EXOCERVIX) 26/04/2012 2,400.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 842 21.2.2.00 BIOPSIA ENDOSCOPICA INTRANASAL SOD 26/04/2012 3,900.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 803 71.1.1.30 BIOPSIA ESCISION GLANDULA DE BARTHOLIN 26/04/2012 2,500.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 825 27.2.3.02 BIOPSIA ESCISIONAL DE LABIO 26/04/2012 2,000.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 4035 86.0.1.03 BIOPSIA ESCISIONAL DE UÑA (LECHO Y/O MATRIZ) 26/04/2012 1,500.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 828 27.2.3.01 BIOPSIA INCISIONAL DE LABIO 26/04/2012 3,000.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 830 27.2.1.02 BIOPSIA INCISIONAL DE PALADAR 26/04/2012 2,500.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 4041 86.0.1.02 BIOPSIA INCISIONAL O ESCISIONAL DE PIEL, TEJIDO CELULAR 26/04/2012 4,600.00 CONTRIBUTIVO
SUBCUTANEO O MUCOSA (CON
Pagina 14
Fecha
Anatomía patológic 4049 34.2.5.01 BIOPSIA PERCUTANEA [AGUJA] DE ORGANO O TEJIDO DE 26/04/2012 2,100.00 CONTRIBUTIVO
MEDIASTINO CON AGUJA FINA O COR
Anatomía patológic 4053 33.2.6.01 BIOPSIA PERCUTANEA DE PULMON CON AGUJA FINA O 26/04/2012 2,100.00 CONTRIBUTIVO
CORTANTE
Anatomía patológic 893 85.1.1.01 BIOPSIA POR PUNCION CON AGUJA FINA DE MAMA 26/04/2012 1,800.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 908 57.3.3.01 BIOPSIA UNICA O SIMPLE DE VEJIGA POR CISTOSCOPIA 26/04/2012 3,990.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 444 90.1.1.01 COLORACION ACIDO ALCOHOL RESISTENTE [ZIELHNIELSEN] 26/04/2012 180.00 CONTRIBUTIVO
Y LECTURA O BACILOSCOPIA
Anatomía patológic 2875 70.2.2.00 COLPOSCOPIA SOD 26/04/2012 1,500.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 923 86.1.1.02 DRENAJE DE COLECCION PROFUNDA EN PIEL Y/O TEJIDO 26/04/2012 1,600.00 CONTRIBUTIVO
CELULAR SUBCUTANEO POR INCISION
Anatomía patológic 113396 0 ESTUDIO DE BIOPSIA DE APENDICE 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 113411 0 ESTUDIO DE BIOPSIA DE CERVIX 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 113408 0 ESTUDIO DE BIOPSIA DE CUELLO UTERINO (CONIZACION) 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 113412 0 ESTUDIO DE BIOPSIA DE ENDOCERVIX 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 113413 0 ESTUDIO DE BIOPSIA DE ENDOMETRIO 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 113421 0 ESTUDIO DE BIOPSIA DE ESOFAGO 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 113419 0 ESTUDIO DE BIOPSIA DE GANGLIOS 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 113406 0 ESTUDIO DE BIOPSIA DE HIGADO 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 113400 0 ESTUDIO DE BIOPSIA DE HISTERECTOMIA TOTAL (ANEXOS 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO
OVARIOS, TROMPAS)
Anatomía patológic 113405 0 ESTUDIO DE BIOPSIA DE INTESTINO 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 113398 0 ESTUDIO DE BIOPSIA DE LEGRADO 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 113404 0 ESTUDIO DE BIOPSIA DE MAMAS 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 113401 0 ESTUDIO DE BIOPSIA DE MEDULA OSEA, HUESOS 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 113423 0 ESTUDIO DE BIOPSIA DE MUCOSA ORAL 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 113403 0 ESTUDIO DE BIOPSIA DE PANCREAS 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 113417 0 ESTUDIO DE BIOPSIA DE PIEL 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 113410 0 ESTUDIO DE BIOPSIA DE PLACENTA 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 113409 0 ESTUDIO DE BIOPSIA DE PLACENTA Y FETO 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 113402 0 ESTUDIO DE BIOPSIA DE PROSTATA 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 113418 0 ESTUDIO DE BIOPSIA DE PULMON 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 113427 0 ESTUDIO DE BIOPSIA DE PUNCION POR ASPIRACION 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO
TIROIDES, HIGADO, PROSTATA
Pagina 15
Fecha
Anatomía patológic 113414 0 ESTUDIO DE BIOPSIA DE RECTO, INTESTINO DELGADO, COLON 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 113407 0 ESTUDIO DE BIOPSIA DE RIÑON 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 113422 0 ESTUDIO DE BIOPSIA DE TEJIDOS BLANDOS 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 113416 0 ESTUDIO DE BIOPSIA DE TIROIDES 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 113415 0 ESTUDIO DE BIOPSIA DE VESICULA 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 113399 0 ESTUDIO DE BIOPSIA GASTRICA CON TINCIONES 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO
HELICOBACTER PYLORI
Anatomía patológic 113420 0 ESTUDIO DE BIOPSIAS DE TUMOR O QUISTES 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 113397 0 ESTUDIO DE BIOSPSIA DE LIPOMA 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 113426 0 ESTUDIO DE CITOLOGIA DE MAMAS 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 113424 0 ESTUDIO DE CITOLOGIA PATOLOGICA EN ESPUTO 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO
Anatomía patológic 113425 0 ESTUDIO DE CITOLOGIA PATOLOGICA EN LIQUIDO ASCITICO, 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO
PLEURAL
Anatomía patológic 913 89.8.0.01 ESTUDIO DE COLORACION BASICA EN CITOLOGIA VAGINAL 26/04/2012 200.00 CONTRIBUTIVO
(PAPANICOLAU)
Anatomía patológic 905 83.3.0.01 RESECCION DE TUMOR BENIGNO DE FASCIA, MUSCULO, 26/04/2012 3,990.00 CONTRIBUTIVO
TENDON O SINOVIAL
Consultas 2467 0 CONSULTA MEDICINA ESPECIALIZADA 26/04/2012 300.00 CONTRIBUTIVO
Consultas 2466 0 CONSULTA MEDICINA GENERAL 26/04/2012 200.00 CONTRIBUTIVO
Ecografías 5554 88.1.2.36 ECOCARDIOGRAMA DE STRESS CON PRUEBA DE ESFUERZO 26/04/2012 1,500.00 CONTRIBUTIVO
O CON PRUEBA FARMACOLOGICA
Ecografías 741 88.1.2.32 ECOCARDIOGRAMA MODO M Y BIDIMENSIONAL 26/04/2012 750.00 CONTRIBUTIVO
Ecografías 751 88.1.4.32 ULTRASONOG RAFIA OBSTETRICA TRANSVAGINAL 26/04/2012 450.00 CONTRIBUTIVO
Ecografías 745 88.1.3.05 ULTRASONOGRAFIA DE ABDOMEN SUPERIOR: HIGADO, 26/04/2012 500.00 CONTRIBUTIVO
PANCREAS, VIAS BILIARES, RIÑONES, B
Ecografías 744 88.1.3.02 ULTRASONOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL: HIGADO, 26/04/2012 500.00 CONTRIBUTIVO
PANCREAS, VESICULA, VIAS BILIARES, RIÑ
Ecografías 12828 88.1.3.40 ULTRASONOGRAFIA DE ABDOMEN: MASAS ABDOMINALES Y 26/04/2012 500.00 CONTRIBUTIVO
DE RETROPERITONEO
Ecografías 12834 88.1.5.01 ULTRASONOGRAFIA DE PROSTATA TRANSABDOMINAL 26/04/2012 600.00 CONTRIBUTIVO
Ecografías 12835 88.1.5.02 ULTRASONOGRAFIA DE PROSTATA TRANSRECTAL 26/04/2012 600.00 CONTRIBUTIVO
Ecografías 747 88.1.3.31 ULTRASONOGRAFIA DE RIÑONES, BAZO, AORTA O 26/04/2012 500.00 CONTRIBUTIVO
ADRENALES
Ecografías 2585 88.1.6.02 ULTRASONOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS EN LAS 26/04/2012 550.00 CONTRIBUTIVO
EXTREMIDADES INFERIORES CON TRANSDUCTO
Ecografías 2586 88.1.6.01 ULTRASONOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS EN LAS 26/04/2012 550.00 CONTRIBUTIVO
EXTREMIDADES SUPERIORES CON TRANSDUCTO
Ecografías 749 88.1.3.32 ULTRASONOGRAFIA DE VIAS URINARIAS (RIÑONES, VEJIGA Y 26/04/2012 600.00 CONTRIBUTIVO
PROSTATA TRANSABDOMINAL)
Ecografías 2603 88.1.1.18 ULTRASONOGRAFIA DIAGNOSTICA CEREBRAL 26/04/2012 600.00 CONTRIBUTIVO
TRANSFONTANELAR CON ANALISIS DOPPLER
Pagina 16
Fecha
Ecografías 738 88.1.1.12 ULTRASONOGRAFIA DIAGNOSTICA CEREBRAL 26/04/2012 600.00 CONTRIBUTIVO
TRANSFONTANELAR CON TRANSDUCTOR DE 7.MHZ O
Ecografías 740 88.1.2.01 ULTRASONOGRAFIA DIAGNOSTICA DE MAMA, CON 26/04/2012 500.00 CONTRIBUTIVO
TRANSDUCTOR DE 7 MHZ O MAS
Ecografías 2584 88.1.3.01 ULTRASONOGRAFIA DIAGNOSTICA DE TEJIDOS BLANDOS DE 26/04/2012 500.00 CONTRIBUTIVO
PARED ABDOMINAL Y DE PELVIS
Ecografías 739 88.1.1.41 ULTRASONOGRAFIA DIAGNOSTICA DE TIROIDES CON 26/04/2012 550.00 CONTRIBUTIVO
TRANSDUCTOR DE 7 MHZ O MAS
Ecografías 743 88.1.2.40 ULTRASONOGRAFIA DIAGNOSTICA DE TORAX: PERICARDIO O 26/04/2012 500.00 CONTRIBUTIVO
PLEURA
Ecografías 5 88.1.4.34 ULTRASONOGRAFIA OBSTETRICA CON PERFIL BIOFISICO 26/04/2012 600.00 CONTRIBUTIVO
Ecografías 753 88.1.4.31 ULTRASONOGRAFIA OBSTETRICA TRANSABDOMINAL § 26/04/2012 450.00 CONTRIBUTIVO
Ecografías 12854 88.1.4.02 ULTRASONOGRAFIA PELVICA GINECOLOGICA 26/04/2012 500.00 CONTRIBUTIVO

TRANSABDOMINAL
Ecografías 12855 88.1.4.01 ULTRASONOGRAFIA PELVICA GINECOLOGICA 26/04/2012 500.00 CONTRIBUTIVO
TRANSVAGINAL
Endoscopias 2722 51.1.0.00 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA 26/04/2012 7,500.00 CONTRIBUTIVO
(CPRE) SOD
Endoscopias 2607 45.2.3.01 COLONOSCOPIA DIAGNOSTICA 26/04/2012 5,000.00 CONTRIBUTIVO
Endoscopias 113320 0 COLONOSCOPIA MAS TOMA DE BIOPSIA 26/04/2012 7,500.00 CONTRIBUTIVO
Endoscopias 113322 0 GASTROSCOPIA (ENDOSCOPIA ALTA) 26/04/2012 3,500.00 CONTRIBUTIVO
Endoscopias 113331 0 GASTROSCOPIA (ENDOSCOPIA ALTA) MAS TOMA DE BIOPSIA 26/04/2012 5,000.00 CONTRIBUTIVO
Endoscopias 2609 45.2.4.01 SIGMOIDOSCOPIA FLEXIBLE O RIGIDA 26/04/2012 2,900.00 CONTRIBUTIVO
Estudios radiológico 734 87.7.9.01 HISTEROSALPINGOGRAFIA 26/04/2012 1,400.00 CONTRIBUTIVO
Estudios radiológico 8601 87.5.5.10 MIELOGRAFIA CERVICAL 26/04/2012 1,100.00 CONTRIBUTIVO
Estudios radiológico 8602 87.5.5.31 MIELOGRAFIA DINAMICA LUMBAR 26/04/2012 1,100.00 CONTRIBUTIVO
Estudios radiológico 8603 87.5.5.30 MIELOGRAFIA LUMBAR 26/04/2012 1,100.00 CONTRIBUTIVO
Estudios radiológico 8604 87.5.5.20 MIELOGRAFIA TORACICA 26/04/2012 1,100.00 CONTRIBUTIVO
Estudios radiológico 8605 87.5.5.01 MIELOGRAFIA TOTAL DE COLUMNA 26/04/2012 1,100.00 CONTRIBUTIVO
Estudios radiológico 10131 87.0.6.01 RADIOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS DE CUELLO 26/04/2012 450.00 CONTRIBUTIVO
Estudios radiológico 10133 87.2.1.01 RADIOGRAFIA DE TRANSITO INTESTINAL CONVENCIONAL 26/04/2012 900.00 CONTRIBUTIVO
Estudios radiológico 12892 87.7.8.63 URETROCISTOGRAFIA RETROGRADA 26/04/2012 1,200.00 CONTRIBUTIVO
Estudios radiológico 12896 87.7.8.71 URETROGRAFIA RETROGRADA 26/04/2012 1,200.00 CONTRIBUTIVO
Hemoterapia 941 91.2.0.02 APLICACION DE LA UNIDAD DE GLOBULOS ROJOS O 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO
ERITROCITOS
Hemoterapia 943 91.2.0.04 APLICACION DE LA UNIDAD DE SANGRE TOTAL 26/04/2012 400.00 CONTRIBUTIVO
Hemoterapia 940 91.2.0.05 APLICACION DE PLASMA FRESCO CONGELADO 26/04/2012 400.00 CONTRIBUTIVO
Pagina 17
Fecha
Hemoterapia 939 91.2.0.10 EXANGUINO TRANSFUSION 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO
Hotelería 2479 0 HABITACION PRIVADA 26/04/2012 1,500.00 CONTRIBUTIVO
Hotelería 2480 0 HABITACION SEMIPRIVADA 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO
Hotelería 2482 0 SALA COMUN 26/04/2012 600.00 CONTRIBUTIVO
Hotelería 2483 0 SALA CUIDADO INTENSIVO 26/04/2012 2,500.00 CONTRIBUTIVO
Hotelería 113358 0 SALA DE CIRUGIA MAYOR, HORAS SUBSIGUIENTES 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO
Hotelería 113356 0 SALA DE CIRUGIA MAYOR, PRIMERA HORA 26/04/2012 1,500.00 CONTRIBUTIVO
Hotelería 113357 0 SALA DE CIRUGIA MAYOR, SEGUNDA HORA 26/04/2012 1,200.00 CONTRIBUTIVO
Hotelería 2486 0 SALA DE CIRUGIA MENOR 26/04/2012 500.00 CONTRIBUTIVO
Hotelería 13114 0 SALA DE EMERGENCIA Y/O UREGENCIA 26/04/2012 300.00 CONTRIBUTIVO
Hotelería 2717 S2.2.2.22 SALA DE QUIMIOTERAPIA 26/04/2012 600.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 414 90.3.1.05 ACIDO FOLICO [FOLATOS] EN SUERO 26/04/2012 320.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 2837 90.3.1.06 ACIDO FOLICO EN ERITROCITOS 26/04/2012 150.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 415 90.3.8.01 ACIDO URICO 26/04/2012 120.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 2570 90.3.8.02 ACIDO URICO EN ORINA DE 24 H 26/04/2012 120.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 2852 90.5.2.01 ACIDO VALPROICO 26/04/2012 280.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 683 90.3.1.13 ACIDO VANILMANDELICO [VMA] EN ORINA DE 24 H 26/04/2012 150.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 614 90.6.4.05 ADRENAL, AUTOANTICUERPOS 26/04/2012 400.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 489 90.6.9.01 AGLUTININAS AL FRIO 26/04/2012 130.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 420 90.3.8.03 ALBUMINA 26/04/2012 250.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 422 90.3.4.02 ALDOLASA 26/04/2012 150.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 424 90.8.4.01 ALFA 1 ANTITRIPSINA POR FENOTIPO 26/04/2012 400.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 423 90.3.0.02 ALFA FETOPROTEINA [AFP] EN LIQUIDO AMNIOTICO 26/04/2012 360.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 3089 90.6.6.02 ALFA FETOPROTEINA [AFP] SERICA 26/04/2012 300.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 427 90.3.8.05 AMILASA 26/04/2012 165.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 428 90.3.6.02 AMONIO 26/04/2012 380.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 2845 90.4.5.01 ANDROSTENEDIONA 26/04/2012 380.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 438 90.6.0.01 ANTIESTREPTOLISINA O CUANTITATIVA POR NEFELOMETRIA 26/04/2012 340.00 CONTRIBUTIVO
Pagina 18
Fecha
Laboratorio 458 90.6.6.03 ANTIGENO CARCINOEMBRION ARIO [ACECEA] 26/04/2012 340.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 451 90.6.6.04 ANTIGENO DE CANCER DE MAMA [CA 153] 26/04/2012 490.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 450 90.6.6.05 ANTIGENO DE CANCER DE OVARIO [CA 125] 26/04/2012 440.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 452 90.6.6.06 ANTIGENO DE CANCER DE TUBO DIGESTIVO [CA 199] 26/04/2012 490.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 644 90.6.6.10 ANTIGENO ESPECIFICO DE PROSTATA [PSA] 26/04/2012 325.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 441 90.6.3.02 ANTIGENO P 24 VIH 1 26/04/2012 750.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 2853 90.5.3.05 BENZODIACEPINAS, CUANTITATIVA POR CROMATOGRAFIA 26/04/2012 280.00 CONTRIBUTIVO
LIQUIDA O GASES
Laboratorio 445 90.3.8.09 BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA 26/04/2012 165.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 455 90.3.8.11 CALCIO EN ORINA DE 24 H POR COLORIMETRIA 26/04/2012 160.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 454 90.3.8.10 CALCIO POR COLORIMETRIA 26/04/2012 165.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 2596 90.6.4.08 CARDIOLIPINA, ANTICUERPOS Ig G POR EIA 26/04/2012 370.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 2597 90.6.4.09 CARDIOLIPINA, ANTICUERPOS Ig M POR EIA 26/04/2012 370.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 459 90.2.1.01 CELULAS L.E. 26/04/2012 150.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 2847 90.4.8.04 CETOESTEROIDES 17 26/04/2012 900.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 462 90.6.0.19 Chlamydia trachomatis, ANTICUERPOS IGG 26/04/2012 315.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 463 90.6.0.20 Chlamydia trachomatis, ANTICUERPOS IGM 26/04/2012 315.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 2857 90.6.2.05 Citomegalovirus, ANTICUERPOS Ig G [CMVG] POR EIA 26/04/2012 390.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 466 90.3.8.15 COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD [HDL] 26/04/2012 160.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 467 90.3.8.16 COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD [LDL] ENZIMATICO 26/04/2012 160.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 465 90.3.8.18 COLESTEROL TOTAL 26/04/2012 155.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 469 90.3.4.19 COLINESTERASA EN ERITROCITOS [VERDADERA O 26/04/2012 400.00 CONTRIBUTIVO

ACETILCOLINESTERASA]
Laboratorio 468 90.3.4.20 COLINESTERASA SERICA [SEUDOCOLINESTERASA] 26/04/2012 400.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 470 90.6.9.05 COMPLEMENTO SERICO C3 CUANTITATIVO POR IDR 26/04/2012 240.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 471 90.6.9.07 COMPLEMENTO SERICO C4 CUANTITATIVO POR IDR 26/04/2012 240.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 477 90.2.2.01 COOMBS DIRECTO, PRUEBA CUALITATIVA 26/04/2012 200.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 478 90.2.2.03 COOMBS INDIRECTO, PRUEBA CUANTITATIVA 26/04/2012 280.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 480 90.7.0.02 COPROLOGICO 26/04/2012 120.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 483 90.4.8.05 CORTISOL 26/04/2012 310.00 CONTRIBUTIVO

Pagina 19
Fecha
Laboratorio 484 90.4.8.06 CORTISOL [DOS MUESTRAS AM/PM] 26/04/2012 310.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 460 90.3.8.19 CREATIN QUINASA [FRACCION MB] POR 26/04/2012 160.00 CONTRIBUTIVO
ESPECTOFOTOMETRIA
Laboratorio 461 90.3.8.21 CREATIN QUINASA TOTAL CK CPK 26/04/2012 170.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 486 90.3.8.24 CREATININA EN ORINA DE 24 H 26/04/2012 190.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 488 90.3.8.25 CREATININA EN SUERO, ORINA U OTROS 26/04/2012 160.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 113387 0 CULTIVO DE ESPUTO 26/04/2012 260.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 113376 0 CULTIVO DE GARGANTA 26/04/2012 260.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 113388 0 CULTIVO DE HECES (COPROCULTIVO) 26/04/2012 260.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 113389 0 CULTIVO DE HONGOS 26/04/2012 260.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 113392 0 CULTIVO DE LCR 26/04/2012 260.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 531 90.1.2.09 CULTIVO DE LIQUIDOS CORPORALES: BILIS, L.C.R, 26/04/2012 260.00 CONTRIBUTIVO
PERITONEAL, PLEURAL, ASCITICO, SIN
Laboratorio 113385 0 CULTIVO DE OIDO (UN SOLO) 26/04/2012 260.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 113384 0 CULTIVO DE PIEL 26/04/2012 260.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 113382 0 CULTIVO DE SECRECION 26/04/2012 260.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 113377 0 CULTIVO DE SECRECION DE ABCESO 26/04/2012 260.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 113378 0 CULTIVO DE SECRECION DE FARINGE 26/04/2012 260.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 113383 0 CULTIVO DE SECRECION DE HERIDA 26/04/2012 260.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 113379 0 CULTIVO DE SECRECION DE OJO 26/04/2012 260.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 113380 0 CULTIVO DE SECRECION URETRAL 26/04/2012 260.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 113381 0 CULTIVO DE SECRECION VAGINAL 26/04/2012 260.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 113390 0 CULTIVO DE SEMEN 26/04/2012 260.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 113391 0 CULTIVO DE ULCERA 26/04/2012 260.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 113393 0 CULTIVO NASAL 26/04/2012 260.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 541 90.6.2.07 Dengue, ANTICUERPOS Ig G 26/04/2012 520.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 542 90.6.2.08 Dengue, ANTICUERPOS Ig M 26/04/2012 520.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 619 90.3.8.28 DESHIDROGENASA LACTICA [LDH] 26/04/2012 160.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 664 90.2.0.10 DILUCIONES DE TIEMPO DE PROTROMBINA [PT] 26/04/2012 320.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 666 90.2.0.11 DILUCIONES DE TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [PTT] 26/04/2012 320.00 CONTRIBUTIVO
Pagina 20
Fecha
Laboratorio 545 90.2.1.04 DIMERO D POR EIA 26/04/2012 340.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 2858 90.6.4.17 DNA n, ANTICUERPOS POR EIA 26/04/2012 240.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 2861 90.6.8.08 ELECTROFORESIS DE HEMOGLOBINA EN MEDIO ACIDO 26/04/2012 245.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 2862 90.6.8.09 ELECTROFORESIS DE HEMOGLOBINA EN MEDIO ALCALINO 26/04/2012 210.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 2863 90.6.8.10 ELECTROFORESIS DE LIPOPROTEINAS 26/04/2012 215.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 2864 90.6.8.11 ELECTROFORESIS DE PROTEINAS DE LCR [DETECCION DE 26/04/2012 700.00 CONTRIBUTIVO
BANDAS OLIGOCLONALES
Laboratorio 2865 90.6.8.12 ELECTROFORESIS DE PROTEINAS EN CUALQUIER LIQUIDO 26/04/2012 485.00 CONTRIBUTIVO
INCLUIDO SUERO Y ORINA
Laboratorio 425 90.6.3.15 Entamoeba histolitica, ANTIGENO 26/04/2012 120.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 627 90.6.2.13 Epsteinbarr, ANTICUERPOS Ig G [NUCLEARES EBNAG] POR EIA 26/04/2012 460.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 552 90.2.2.04 ERITROSEDIMENTACION [VELOCIDAD SEDIMENTACION 26/04/2012 160.00 CONTRIBUTIVO

GLOBULAR VSG]
Laboratorio 555 90.4.5.03 ESTRADIOL 26/04/2012 250.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 2846 90.4.5.04 ESTRIOL 26/04/2012 280.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 556 90.4.5.05 ESTRIOL LIBRE 26/04/2012 450.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 557 90.4.5.06 ESTROGENOS [ESTRADIOL 17 BETA] 26/04/2012 350.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 563 90.2.2.06 EXTENDIDO DE SANGRE PERIFERICA, ESTUDIO DE 26/04/2012 140.00 CONTRIBUTIVO
MORFOLOGIA
Laboratorio 565 90.6.9.10 FACTOR REMATOIDEO [R.A.] CUANTITATIVO POR 26/04/2012 160.00 CONTRIBUTIVO
NEFELOMETRIA
Laboratorio 564 90.6.9.11 FACTOR REMATOIDEO [R.A.] SEMICUANTITATIVO POR LATEX 26/04/2012 135.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 544 90.5.2.10 FENITOINA LIBRE 26/04/2012 240.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 2836 90.3.0.16 FERRITINA 26/04/2012 320.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 567 90.2.0.24 FIBRINOGENO, COAGULACION 26/04/2012 320.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 570 90.3.8.30 FOSFATASA ACIDA 26/04/2012 250.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 569 90.3.8.31 FOSFATASA ACIDA, FRACCION PROSTATIC A 26/04/2012 260.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 7041 90.3.8.32 FOSFATASA ACIDA, FRACCION PROSTATICA POR EIA/RIA 26/04/2012 260.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 571 90.3.8.33 FOSFATASA ALCALINA 26/04/2012 150.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 572 90.6.4.22 FOSFOLIPIDOS, ANTICUERPOS Ig G POR EIA 26/04/2012 250.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 573 90.3.8.35 FOSFORO INORGANICO [FOSFATOS] 26/04/2012 160.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 574 90.3.8.36 FOSFORO INORGANICO [FOSFATOS] EN ORINA DE 24 H 26/04/2012 160.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 2831 90.2.1.07 FRAGILIDAD OSMOTICA DE ERITROCITOS 26/04/2012 140.00 CONTRIBUTIVO

Pagina 21
Fecha
Laboratorio 2839 90.3.4.25 FRUCTOSAMINA 26/04/2012 365.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 580 90.3.8.38 GAMMA GLUTAMIL TRANSFERASA [GGT] 26/04/2012 150.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 581 90.3.8.39 GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO) 26/04/2012 825.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 585 90.2.1.09 GLUCOSA 6 FOSFATO DESHIDROGENASA, CUANTITATIVA 26/04/2012 310.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 2843 90.3.8.41 GLUCOSA EN SUERO, LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A 26/04/2012 110.00 CONTRIBUTIVO
ORINA
Laboratorio 583 90.3.8.42 GLUCOSA PRE Y POST CARGA DE GLUCOSA 26/04/2012 250.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 584 90.3.8.43 GLUCOSA PRE Y POST PRANDIAL 26/04/2012 250.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 539 90.3.8.44 GLUCOSA, CURVA DE TOLERANCIA 26/04/2012 250.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 582 90.3.8.45 GLUCOSA, TEST O SULLIVAN 26/04/2012 120.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 549 90.4.5.08 GONADOTROPINA CORIONICA, SUBUNIDAD BETA 26/04/2012 300.00 CONTRIBUTIVO
CUALITATIVA, [BHCG] PRUEBA DE EMBARAZO E
Laboratorio 590 90.6.6.25 GONADOTROPINA CORIONICA, SUBUNIDAD BETA 26/04/2012 240.00 CONTRIBUTIVO
CUANTITATIVA [BHCG]
Laboratorio 7243 90.6.6.26 GONADOTROPINA CORIONICA, SUBUNIDAD BETA LIBRE § 26/04/2012 265.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 543 90.7.0.06 GRASAS NEUTRAS EN HECES [SUDAN III] 26/04/2012 95.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 591 90.6.0.25 Helicobacter pylori, ANTICUERPOS TOTALES 26/04/2012 275.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 592 90.2.2.11 HEMATOCRITO 26/04/2012 125.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 667 90.2.2.12 HEMOCLASIFICACION GRUPO ABO Y FACTOR Rh 26/04/2012 110.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 593 90.1.2.24 HEMOCULTIVO ANAEROBIO POR METODO MANUAL 26/04/2012 400.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 596 90.3.4.26 HEMOGLOBINA GLICOSILADA POR ANTICUERPOS 26/04/2012 240.00 CONTRIBUTIVO
MONOCLONALES
Laboratorio 597 90.2.2.09 HEMOGRAMA Y PLAQUETAS 26/04/2012 120.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 586 90.2.2.14 HEMOPARASITOS, EXTENDIDO DE GOTA GRUESA 26/04/2012 140.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 2832 90.2.2.15 HEMOPARASITOS, EXTENDIDO DE SANGRE PERIFERICA 26/04/2012 120.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 435 90.6.2.18 Hepatitis A, ANTICUERPOS IGM [ANTI HVAM] 26/04/2012 300.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 434 90.6.2.19 Hepatitis A, ANTICUERPOS TOTALES [ANTI HVA] 26/04/2012 300.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 430 90.6.2.22 Hepatitis B, ANTICUERPOS E [ANTIHBe] 26/04/2012 310.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 436 90.6.2.23 Hepatitis B, ANTICUERPOS S [ANTIHBs] 26/04/2012 300.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 439 90.6.3.17 Hepatitis B, ANTIGENO DE SUPERFICIE [Ag HBs] & 26/04/2012 250.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 587 90.6.3.18 Hepatitis B, ANTIGENO e [Ag HBe] 26/04/2012 485.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 429 90.6.2.24 Hepatitis B, DNA POLIMERASA, ANTICUERPOS 26/04/2012 350.00 CONTRIBUTIVO
Pagina 22
Fecha
Laboratorio 431 90.6.2.25 HEPATITIS C, ANTICUERPO [ANTI HVC] 26/04/2012 300.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 598 90.6.2.28 Herpes I, ANTICUERPOS Ig G 26/04/2012 420.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 601 90.6.2.29 Herpes I, ANTICUERPOS Ig M 26/04/2012 270.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 599 90.6.2.30 Herpes II, ANTICUERPOS Ig G 26/04/2012 330.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 600 90.6.2.31 Herpes II, ANTICUERPOS Ig M 26/04/2012 440.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 2848 90.4.8.11 HIDROXICORTICOSTEROIDES, 17 [17 OHCS] 26/04/2012 465.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 602 90.3.8.46 HIERRO TOTAL 26/04/2012 165.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 604 90.3.0.22 HOMOCIST(E)INA § 26/04/2012 400.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 418 90.4.1.03 HORMONA ADRENOCORTICOTROPICA [ACTH] 26/04/2012 400.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 588 90.4.1.04 HORMONA DE CRECIMIENTO O SOMATOTROPICA 26/04/2012 340.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 675 90.4.9.03 HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES [TSH] NEONATAL 26/04/2012 285.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 2849 90.4.9.04 HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES [TSH] 26/04/2012 320.00 CONTRIBUTIVO
ULTRASENSIBLE
Laboratorio 577 90.4.1.05 HORMONA FOLICULO ESTIMULANTE [FSH] 26/04/2012 280.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 620 90.4.1.07 HORMONA LUTEINIZANTE [LH] 26/04/2012 280.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 2850 90.4.9.13 HORMONA PARATIROIDEA MOLECULA MEDIA 26/04/2012 450.00 CONTRIBUTIVO
[PARATOHORMONA PTH]
Laboratorio 607 90.6.2.32 HTLVI Y II, ANTICUERPOS [ANTI HTLVI] TOTALES & 26/04/2012 300.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 609 90.6.8.26 INMUNOGLOBULINA A [IgA] CUANTITATIVA POR IDR 26/04/2012 250.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 610 90.6.8.27 INMUNOGLOBULINA A [IgA] CUANTITATIVA POR 26/04/2012 250.00 CONTRIBUTIVO
NEFELOMETRIA
Laboratorio 611 90.6.8.34 INMUNOGLOBULINA E [Ig E] ESPECIFICA [DOSIFICACION 26/04/2012 290.00 CONTRIBUTIVO
CADA ALERGENO RAST]
Laboratorio 612 90.6.8.28 INMUNOGLOBULINA G [IgG] CUANTITATIVA POR IDR 26/04/2012 210.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 616 90.4.7.04 INSULINA [CADA MUESTRA] 26/04/2012 285.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 2841 90.3.6.05 IONOGRAMA [CLORO, SODIO, POTASIO Y BICARBONATO O 26/04/2012 225.00 CONTRIBUTIVO
CALCIO]
Laboratorio 546 90.3.6.06 IONTOFORESIS [CLORO] 26/04/2012 250.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 8249 90.6.0.29 Leptospira, ANTICUERPOS Ig G 26/04/2012 200.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 8250 90.6.0.30 Leptospira, ANTICUERPOS Ig M 26/04/2012 200.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 472 90.6.7.14 LINFOCITOS T CD4 POR CITOMETRIA DE FLUJO 26/04/2012 250.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 2860 90.6.7.15 LINFOCITOS T CD4 POR INMUNOFLUORESCENCIA 26/04/2012 320.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 621 90.3.8.47 LIPASA 26/04/2012 175.00 CONTRIBUTIVO

Pagina 23
Fecha
Laboratorio 558 90.3.8.49 LIQUIDO ASCITICO [EXAMEN FISICO Y CITOQUIMICO] 26/04/2012 280.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 559 90.3.8.50 LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO [LCR, EXAMEN FISICO Y 26/04/2012 260.00 CONTRIBUTIVO
CITOQUIMICO CON GLUCOSA, PROTEINAS
Laboratorio 560 90.3.8.52 LIQUIDO PLEURAL [EXAMEN FISICO Y CITOQUIMICO CON 26/04/2012 320.00 CONTRIBUTIVO
RECUENTO Y MORFOLOGIA DE LEUCOC
Laboratorio 2844 90.3.8.53 LIQUIDO SINOVIAL [EXAMEN FISICO Y CITOQUIMICO CON 26/04/2012 320.00 CONTRIBUTIVO
RECUENTO Y MORFOLOGIA DE ERITR
Laboratorio 561 90.3.5.04 LIQUIDO SINOVIAL [EXAMEN FISICO Y CITOQUIMICO CON 26/04/2012 320.00 CONTRIBUTIVO
RECUENTO Y MORFOLOGIA DE ERITR
Laboratorio 623 90.3.8.54 MAGNESIO 26/04/2012 175.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 446 90.3.8.56 NITROGENO UREICO [BUN] 26/04/2012 150.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 447 90.3.8.57 NITROGENO UREICO [BUN] EN ORINA DE 24 H 26/04/2012 150.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 2859 90.6.4.40 NUCLEARES, ANTICUERPOS [ANA] POR EIA 26/04/2012 250.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 2840 90.3.4.32 NUCLEOTIDASA, 5 2 26/04/2012 350.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 631 90.3.8.59 POTASIO 26/04/2012 160.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 632 90.3.8.60 POTASIO EN ORINA DE 24 H 26/04/2012 150.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 634 90.4.5.10 PROGESTERONA 26/04/2012 280.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 635 90.4.1.08 PROLACTINA [BASAL] 26/04/2012 300.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 2593 90.4.1.09 PROLACTINA [MEZCLA DE TRES MUESTRAS] 26/04/2012 280.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 638 90.7.1.03 PROTEINA BENCE JONES POR CALOR 26/04/2012 140.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 637 90.6.9.13 PROTEINA C REACTIVA, CUANTITATIVO DE ALTA PRECISION 26/04/2012 240.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 636 90.6.9.14 PROTEINA C REACTIVA, PRUEBA SEMICUANTITATIVA 26/04/2012 150.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 639 90.3.8.62 PROTEINAS EN ORINA DE 24 H 26/04/2012 180.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 640 90.3.8.63 PROTEINAS TOTALES EN SUERO Y OTROS FLUIDOS 26/04/2012 180.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 566 90.2.1.21 PRUEBA DE CICLAJE [CELULAS FALCIFORMES O 26/04/2012 215.00 CONTRIBUTIVO
DREPANOCITOS]
Laboratorio 677 90.1.4.04 PRUEBA DE MANTOUX [TUBERCULINA] 26/04/2012 195.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 576 90.2.2.17 PRUEBA DE TORNIQUETE [FRAGILIDAD CAPILAR] 26/04/2012 120.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 550 90.2.2.18 RECUENTO DE EOSINOFILO EN CUALQUIER MUESTRA 26/04/2012 115.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 618 90.2.2.19 RECUENTO DE EOSINOFILO EN MOCO NASAL POR 26/04/2012 150.00 CONTRIBUTIVO
COLORACION DE HAN
Laboratorio 474 90.2.2.20 RECUENTO DE PLAQUETAS, METODO AUTOMATICO 26/04/2012 110.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 2833 90.2.2.22 RECUENTO DE RETICULOCITOS, CONTADOR DE CELULAS 26/04/2012 150.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 475 90.2.2.23 RECUENTO DE RETICULOCITOS, METODO MANUAL 26/04/2012 140.00 CONTRIBUTIVO
Pagina 24
Fecha
Laboratorio 646 90.6.3.27 Rotavirus, ANTIGENOS EN MATERIA FECAL POR LATEX 26/04/2012 520.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 648 90.6.2.41 Rubeola, ANTICUERPOS Ig G POR EIA 26/04/2012 330.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 649 90.6.2.43 Rubeola, ANTICUERPOS Ig M POR EIA 26/04/2012 380.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 617 90.7.0.09 SANGRE OCULTA [MATERIA FECAL] DETERMINACION DE 26/04/2012 210.00 CONTRIBUTIVO
HEMOGLOBINA HUMANA ESPECIFICA POR
Laboratorio 681 90.6.9.16 SEROLOGIA [PRUEBA NO TREPOMENICA] VDRL EN SUERO O 26/04/2012 150.00 CONTRIBUTIVO
LCR &
Laboratorio 652 90.3.8.65 SODIO EN ORINA DE 24 HORAS 26/04/2012 140.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 2854 90.5.6.07 TEOFILINA POR EIA 26/04/2012 230.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 660 90.4.6.02 TESTOSTERONA TOTAL 26/04/2012 300.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 2830 90.2.0.43 TIEMPO DE COAGULACION 26/04/2012 160.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 12514 90.2.0.45 TIEMPO DE PROTROMBINA [PT] 26/04/2012 180.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 665 90.2.0.46 TIEMPO DE SANGRIA [IVY O DUKE] 26/04/2012 140.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 12516 90.2.0.49 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [PTT] 26/04/2012 280.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 668 90.4.9.20 TIROGLOBULINA 26/04/2012 420.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 2851 90.4.9.21 TIROXINA LIBRE [T4L] 26/04/2012 300.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 656 90.4.9.22 TIROXINA TOTAL [T4] 26/04/2012 250.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 2855 90.6.1.26 Toxoplasma gondii, ANTICUERPOS Ig A 26/04/2012 350.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 2856 90.6.1.27 Toxoplasma gondii, ANTICUERPOS Ig G POR EIA 26/04/2012 280.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 670 90.6.1.29 Toxoplasma gondii, ANTICUERPOS Ig M POR EIA 26/04/2012 310.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 413 90.3.8.67 TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA O ASPARTATO 26/04/2012 150.00 CONTRIBUTIVO
AMINO TRANSFERASA [TGOAST]
Laboratorio 412 90.3.8.66 TRANSAMINASA GLUTAMICOPIRUVICA O ALANINO AMINO 26/04/2012 150.00 CONTRIBUTIVO
TRANSFERASA [TGPALT]
Laboratorio 671 90.3.0.45 TRANSFERRINA POR IDR 26/04/2012 430.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 579 90.6.0.39 Treponema pallidum, ANTICUERPOS (FTAABS O TPHAPRUEBA 26/04/2012 180.00 CONTRIBUTIVO
TREPONEMICA)
Laboratorio 672 90.3.8.68 TRIGLICERIDOS 26/04/2012 140.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 655 90.4.9.25 TRIYODOTIRONINA TOTAL [T3] 26/04/2012 290.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 673 90.3.4.36 TROPONINA I, CUALITATIVA 26/04/2012 900.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 2591 90.3.4.37 TROPONINA I, CUANTITATIVA § 26/04/2012 598.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 674 90.3.4.39 TROPONINA T, CUANTITATIVA 26/04/2012 400.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 678 90.3.8.69 UREA 26/04/2012 150.00 CONTRIBUTIVO

Pagina 25
Fecha
Laboratorio 562 90.7.1.06 UROANALISIS CON SEDIMENTO Y DENSIDAD URINARIA 26/04/2012 120.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 2829 90.1.2.37 UROCULTIVO [ANTIOGRAMA MIC MANUAL] 26/04/2012 250.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 679 90.6.2.47 Varicela zoster, ANTICUERPOS Ig G 26/04/2012 380.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 680 90.6.2.48 Varicela zoster, ANTICUERPOS Ig M 26/04/2012 600.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 603 90.6.2.49 VIH 1 Y 2 ANTICUERPOS & 26/04/2012 260.00 CONTRIBUTIVO
Laboratorio 443 90.3.7.03 VITAMINA B 12 26/04/2012 290.00 CONTRIBUTIVO
Mamografías 724 87.6.8.02 XEROMAMOGRAFIA O MAMOGRAFIA, BILATERAL 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO
Medicina Nuclear 2701 92.0.2.02 GAMAGRAFIA DE TIRODES 26/04/2012 2,500.00 CONTRIBUTIVO
Neumología 763 89.3.7.00 ESPIROMETRIA SOD 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO
Neumología 8768 32.5.2.00 NEUMONECTOMIA RADICAL SOD 26/04/2012 15,000.00 CONTRIBUTIVO
Neumología 8770 32.5.1.00 NEUMONECTOMIA SIMPLE SOD 26/04/2012 10,000.00 CONTRIBUTIVO
Odontología 5912 24.4.1.00 ESCISION DE LESION ODONTOGENICA SOD § 26/04/2012 1,600.00 CONTRIBUTIVO
Otras técnicas de tra 4705 28.7.1.00 CONTROL DE HEMORRAGIA POSTADENOAMIGDALECTOMIA 26/04/2012 3,500.00 CONTRIBUTIVO
SOD
Otras técnicas de tra 4717 43.4.1.02 CONTROL ENDOSCOPICO DE HEMORRAGIA GASTRICA 26/04/2012 3,900.00 CONTRIBUTIVO
MEDIANTE ESCLEROTERAPIA
Otras técnicas de tra 7066 25.6.1.00 FRENILLECTOMIA LINGUAL SOD 26/04/2012 2,500.00 CONTRIBUTIVO
Otras técnicas de tra 7561 02.5.0.00 IMPLANTE DE CATETER (INTRAVENTRICULAR, 26/04/2012 7,000.00 CONTRIBUTIVO
INTRACISTICO) CON RESERVORIO SUBCUTANEO S
Otras técnicas de tra 9543 25.5.9.03 PLASTIA DE FRENILLO LINGUAL 26/04/2012 1,250.00 CONTRIBUTIVO
Otras técnicas de tra 10056 01.0.2.01 PUNCION [ASPIRACION DE LIQUIDO] VENTRICULAR A TRAVES 26/04/2012 2,500.00 CONTRIBUTIVO
DE CATETER PREVIAMENTE IMPL
Otras técnicas de tra 10057 01.0.2.03 PUNCION [ASPIRACION DE LIQUIDO] VENTRICULAR A TRAVES 26/04/2012 1,800.00 CONTRIBUTIVO
DE UN RESERVORIO
Otras técnicas de tra 10058 01.0.2.02 PUNCION [ASPIRACION DE LIQUIDO] VENTRICULAR POR 26/04/2012 5,000.00 CONTRIBUTIVO
TREPANACION (SIN CATETER)
Otras técnicas de tra 113496 0 QUIMIOTERAPIA 26/04/2012 600.00 CONTRIBUTIVO
Otras técnicas de tra 12407 92.2.3.05 RADIOTERAPIA CON COBALTO 26/04/2012 1,500.00 CONTRIBUTIVO
Otras técnicas de tra 2748 86.3.1.04 RESECCION DE LESIONES CUTANEAS POR CAUTERIZACION, 26/04/2012 1,500.00 CONTRIBUTIVO
FULGURACION O CRIOTERAPIA EN A
Otras técnicas de tra 12621 34.2.0.00 TORACENTESIS DIAGNOSTICA SOD 26/04/2012 2,500.00 CONTRIBUTIVO
Otros honorarios mé 2506 0 HONORARIOS DIARIOS EN CUIDADOS INTENSIVOS 26/04/2012 1,500.00 CONTRIBUTIVO
Otros honorarios mé 8206 31.4.2.00 LARINGOSCOPIA SOD § 26/04/2012 2,000.00 CONTRIBUTIVO
Otros honorarios mé 11210 86.8.1.03 RESECCION DE CICATRIZ HIPERTROFICA O QUELOIDE, EN 26/04/2012 3,902.00 CONTRIBUTIVO
AREA GENERAL
Pruebas cardiológic 765 89.5.2.01 ELECTROCARDIOGRAMA 26/04/2012 300.00 CONTRIBUTIVO
Pagina 26
Fecha
Radiología convenc 700 87.2.0.02 RADIOGRAFIA DE ABDOMEN SIMPLE 26/04/2012 400.00 CONTRIBUTIVO
Radiología convenc 2700 87.3.1.22 RADIOGRAFIA DE ANTEBRAZO 26/04/2012 310.00 CONTRIBUTIVO
Radiología convenc 10106 87.3.4.32 RADIOGRAFIA DE ANTEPIE AP Y OBLICUA 26/04/2012 310.00 CONTRIBUTIVO
Radiología convenc 10109 87.0.1.05 RADIOGRAFIA DE ARCO CIGOMATICO 26/04/2012 350.00 CONTRIBUTIVO
Radiología convenc 689 87.0.1.31 RADIOGRAFIA DE ARTICULACION TEMPOROMAXILAR (ATM) 26/04/2012 350.00 CONTRIBUTIVO
Radiología convenc 10110 87.3.2.02 RADIOGRAFIA DE ARTICULACIONES ACROMIO 26/04/2012 350.00 CONTRIBUTIVO
CLAVICULARES COMPARATIVAS
Radiología convenc 10111 87.1.1.29 RADIOGRAFIA DE ARTICULACIONES 26/04/2012 350.00 CONTRIBUTIVO
ESTERNOCLAVICULARES
Radiología convenc 685 87.0.0.03 RADIOGRAFIA DE BASE DE CRANEO 26/04/2012 350.00 CONTRIBUTIVO
Radiología convenc 717 87.3.4.12 RADIOGRAFIA DE CADERA COMPARATIVA 26/04/2012 300.00 CONTRIBUTIVO
Radiología convenc 716 87.3.4.11 RADIOGRAFIA DE CADERA O ARTICULACION COXOFEMORAL 26/04/2012 400.00 CONTRIBUTIVO
(AP, LATERAL)
Radiología convenc 10113 87.3.3.35 RADIOGRAFIA DE CALCANEO AXIAL Y LATERAL 26/04/2012 400.00 CONTRIBUTIVO
Radiología convenc 686 87.0.1.01 RADIOGRAFIA DE CARA (PERFILOGRAMA) 26/04/2012 300.00 CONTRIBUTIVO
Radiología convenc 690 87.0.6.02 RADIOGRAFIA DE CAVUM FARINGEO 26/04/2012 300.00 CONTRIBUTIVO
Radiología convenc 10114 87.3.1.12 RADIOGRAFIA DE CLAVICULA 26/04/2012 300.00 CONTRIBUTIVO
Radiología convenc 710 87.3.2.05 RADIOGRAFIA DE CODO 26/04/2012 300.00 CONTRIBUTIVO
Radiología convenc 703 87.2.1.05 RADIOGRAFIA DE COLON POR ENEMA CON DOBLE 26/04/2012 900.00 CONTRIBUTIVO
CONTRASTE
Radiología convenc 702 87.2.1.04 RADIOGRAFIA DE COLON POR ENEMA O COLON POR INGESTA 26/04/2012 900.00 CONTRIBUTIVO
Radiología convenc 691 87.1.0.10 RADIOGRAFIA DE COLUMNA CERVICAL 26/04/2012 300.00 CONTRIBUTIVO
Radiología convenc 694 87.1.0.30 RADIOGRAFIA DE COLUMNA DORSOLUMBAR 26/04/2012 470.00 CONTRIBUTIVO
Radiología convenc 695 87.1.0.40 RADIOGRAFIA DE COLUMNA LUMBOSACRA 26/04/2012 470.00 CONTRIBUTIVO
Radiología convenc 693 87.1.0.20 RADIOGRAFIA DE COLUMNA TORACICA 26/04/2012 320.00 CONTRIBUTIVO
Radiología convenc 692 87.1.0.19 RADIOGRAFIA DE COLUMNA UNION CERVICO DORSAL 26/04/2012 470.00 CONTRIBUTIVO
Radiología convenc 697 87.1.0.60 RADIOGRAFIA DE COLUMNA VERTEBRAL TOTAL § 26/04/2012 300.00 CONTRIBUTIVO
Radiología convenc 684 87.0.0.01 RADIOGRAFIA DE CRANEO SIMPLE 26/04/2012 300.00 CONTRIBUTIVO
Radiología convenc 2601 87.3.2.10 RADIOGRAFIA DE DEDOS EN MANO 26/04/2012 300.00 CONTRIBUTIVO
Radiología convenc 699 87.1.3.20 RADIOGRAFIA DE ESOFAGO 26/04/2012 400.00 CONTRIBUTIVO
Radiología convenc 10116 87.1.1.12 RADIOGRAFIA DE ESTERNON 26/04/2012 300.00 CONTRIBUTIVO
Radiología convenc 712 87.3.3.12 RADIOGRAFIA DE FEMUR AP Y LATERAL 26/04/2012 500.00 CONTRIBUTIVO
Pagina 27
Fecha
Radiología convenc 709 87.3.2.04 RADIOGRAFIA DE HOMBRO 26/04/2012 370.00 CONTRIBUTIVO
Radiología convenc 10119 87.0.1.07 RADIOGRAFIA DE HUESOS NASALES 26/04/2012 400.00 CONTRIBUTIVO
Radiología convenc 708 87.3.1.21 RADIOGRAFIA DE HUMERO 26/04/2012 400.00 CONTRIBUTIVO
Radiología convenc 10122 87.0.1.13 RADIOGRAFIA DE MAXILAR INFERIOR 26/04/2012 400.00 CONTRIBUTIVO
Radiología convenc 10123 87.0.1.12 RADIOGRAFIA DE MAXILAR SUPERIOR 26/04/2012 200.00 CONTRIBUTIVO
Radiología convenc 10124 87.3.3.40 RADIOGRAFIA DE MIEMBRO INFERIOR AP Y LATERAL 26/04/2012 300.00 CONTRIBUTIVO
Radiología convenc 711 87.3.2.06 RADIOGRAFIA DE MUÑECA 26/04/2012 400.00 CONTRIBUTIVO
Radiología convenc 10126 87.0.1.02 RADIOGRAFIA DE ORBITAS 26/04/2012 400.00 CONTRIBUTIVO
Radiología convenc 714 87.3.3.33 RADIOGRAFIA DE PIE AP Y LATERAL 26/04/2012 500.00 CONTRIBUTIVO
Radiología convenc 713 87.3.3.13 RADIOGRAFIA DE PIERNA AP Y LATERAL 26/04/2012 500.00 CONTRIBUTIVO
Radiología convenc 10128 87.1.1.11 RADIOGRAFIA DE REJA COSTAL 26/04/2012 400.00 CONTRIBUTIVO
Radiología convenc 718 87.3.4.20 RADIOGRAFIA DE RODILLA AP, LATERAL 26/04/2012 500.00 CONTRIBUTIVO
Radiología convenc 696 87.1.0.50 RADIOGRAFIA DE SACRO COCCIX 26/04/2012 500.00 CONTRIBUTIVO
Radiología convenc 687 87.0.1.08 RADIOGRAFIA DE SENOS PARANASALES 26/04/2012 500.00 CONTRIBUTIVO
Radiología convenc 10130 87.0.0.04 RADIOGRAFIA DE SILLA TURCA 26/04/2012 450.00 CONTRIBUTIVO
Radiología convenc 719 87.3.4.31 RADIOGRAFIA DE TOBILLO AP LATERAL Y ROTACION 26/04/2012 480.00 CONTRIBUTIVO
INTERNA
Radiología convenc 698 87.1.1.21 RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P Y LATERAL, DECUBITO 26/04/2012 550.00 CONTRIBUTIVO
LATERAL, OBLICUAS O LATERAL
Radiología convenc 705 87.2.1.22 RADIOGRAFIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS (ESOFAGO, 26/04/2012 1,100.00 CONTRIBUTIVO
ESTOMAGO Y DUODENO) CON DOBLE CON
Radiología convenc 706 87.2.1.23 RADIOGRAFIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS (ESOFAGO, 26/04/2012 800.00 CONTRIBUTIVO
ESTOMAGO Y DUODENO) Y TRANSITO IN
Radiología convenc 732 87.7.8.61 URETROCISTOGRAFIA 26/04/2012 1,480.00 CONTRIBUTIVO
T.A.C. 772 87.9.4.10 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE ABDOMEN SUPERIOR 26/04/2012 2,000.00 CONTRIBUTIVO
T.A.C. 796 87.9.4.20 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE ABDOMEN Y PELVIS 26/04/2012 2,000.00 CONTRIBUTIVO
(ABDOMEN TOTAL)
T.A.C. 770 87.9.1.50 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE ARTICULACION 26/04/2012 2,000.00 CONTRIBUTIVO
TEMPORO MANDIBULAR (BILATERAL)
T.A.C. 798 87.9.1.11 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE CRANEO SIMPLE 26/04/2012 2,000.00 CONTRIBUTIVO
T.A.C. 797 87.9.1.61 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE CUELLO (TEJIDOS 26/04/2012 2,000.00 CONTRIBUTIVO
BLANDOS)
T.A.C. 10 87.9.1.62 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE LARINGE 26/04/2012 2,000.00 CONTRIBUTIVO
T.A.C. 12587 87.9.5.20 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE MIEMBROS 26/04/2012 2,000.00 CONTRIBUTIVO
INFERIORES Y ARTICULACIONES
T.A.C. 12590 87.9.5.10 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE MIEMBROS 26/04/2012 2,000.00 CONTRIBUTIVO
SUPERIORES Y ARTICULACIONES
Pagina 28
Fecha
T.A.C. 788 87.9.4.60 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE PELVIS 26/04/2012 2,000.00 CONTRIBUTIVO
T.A.C. 12594 87.9.1.31 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE SENOS PARANASALES 26/04/2012 2,000.00 CONTRIBUTIVO
O CARA (CORTES AXIALES Y C ORONA
T.A.C. 773 87.9.3.01 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE TORAX 26/04/2012 2,000.00 CONTRIBUTIVO
T.A.C. 774 87.1.4.03 TOMOGRAFIA DE MEDIASTINO Y TRAQUEA 26/04/2012 2,000.00 CONTRIBUTIVO

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ACUERDO DE TARIFAS PARA REGIMEN CONTRIBUTIVO ENTRE: Fecha: 26/04/2012

Actos Quirúrgicos/a 111 28.2.1.00 AMIGDALECTOMIA SOD 26/04/2012 4,248.00 CONTRIBUTIVO

Actos Quirúrgicos/a 3130 84.0.7.01 AMPUTACION DE BRAZO 26/04/2012 4,927.00 CONTRIBUTIVO

Actos Quirúrgicos/a 195 57.3.2.01 CISTOSCOPIA TRANSURETRAL 26/04/2012 9,000.00 CONTRIBUTIVO

Actos Quirúrgicos/a 255 70.5.2.10 COLPORRAFIA POSTERIOR 26/04/2012 2,700.00 CONTRIBUTIVO

Actos Quirúrgicos/a 250 67.2.0.01 CONIZACION NCOC 26/04/2012 5,000.00 CONTRIBUTIVO

Actos Quirúrgicos/a 6955 49.7.3.03 FISTULECTOMIA ANOVAGINAL 26/04/2012 8,900.00 CONTRIBUTIVO

Actos Quirúrgicos/a 203 57.8.4.02 FISTULECTOMIA VESICOVAGINAL 26/04/2012 7,416.00 CONTRIBUTIVO

Actos Quirúrgicos/a 2718 43.7.1.00 GASTROYEYUNOSTOMIA SOD 26/04/2012 9,266.00 CONTRIBUTIVO

Actos Quirúrgicos/a 7282 30.1.1.00 HEMILARINGECTOMIA SOD § 26/04/2012 9,200.00 CONTRIBUTIVO

Actos Quirúrgicos/a 57 06.2.2.00 HEMITIROIDECTOMIA SOD § 26/04/2012 10,000.00 CONTRIBUTIVO

Actos Quirúrgicos/a 2696 68.5.1.00 HISTERECTOMIA VAGINAL 26/04/2012 8,318.00 CONTRIBUTIVO

Actos Quirúrgicos/a 8909 54.4.1.00 OMENTECTOMIA SOD 26/04/2012 3,000.00 CONTRIBUTIVO

Actos Quirúrgicos/a 389 86.2.7.01 ONICECTOMIA 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO

Actos Quirúrgicos/a 9455 89.2.9.03 PENOSCOPIA 26/04/2012 800.00 CONTRIBUTIVO

Actos Quirúrgicos/a 39 03.3.1.00 PUNCION LUMBAR SOD 26/04/2012 2,500.00 CONTRIBUTIVO

Actos Quirúrgicos/a 12690 31.1.3.00 TRAQUEOSTOMIA SOD 26/04/2012 10,000.00 CONTRIBUTIVO

Actos Quirúrgicos/a 12921 27.6.2.07 UVULOPALATOFARINGOPLASTIA 26/04/2012 6,000.00 CONTRIBUTIVO

Actos Quirúrgicos/a 13108 45.6.2.02 YEYUNECTOMIA 26/04/2012 10,000.00 CONTRIBUTIVO

Actos Quirúrgicos/a 161 46.0.1.02 YEYUNOSTOMIA 26/04/2012 12,000.00 CONTRIBUTIVO

Anatomía patológic 808 61.1.1.01 BIOPSIA DE ESCROTO 26/04/2012 2,500.00 CONTRIBUTIVO

Anatomía patológic 19 61.1.1.02 BIOPSIA DE TUNICA VAGINALIS 26/04/2012 3,900.00 CONTRIBUTIVO

Anatomía patológic 18 70.2.4.00 BIOPSIA DE VAGINA SOD 26/04/2012 3,000.00 CONTRIBUTIVO

Anatomía patológic 113411 0 ESTUDIO DE BIOPSIA DE CERVIX 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO

Anatomía patológic 113412 0 ESTUDIO DE BIOPSIA DE ENDOCERVIX 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO

Anatomía patológic 113413 0 ESTUDIO DE BIOPSIA DE ENDOMETRIO 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO

Anatomía patológic 113421 0 ESTUDIO DE BIOPSIA DE ESOFAGO 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO

Anatomía patológic 113419 0 ESTUDIO DE BIOPSIA DE GANGLIOS 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO

Anatomía patológic 113406 0 ESTUDIO DE BIOPSIA DE HIGADO 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO

Anatomía patológic 113398 0 ESTUDIO DE BIOPSIA DE LEGRADO 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO

Anatomía patológic 113404 0 ESTUDIO DE BIOPSIA DE MAMAS 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO

Anatomía patológic 113403 0 ESTUDIO DE BIOPSIA DE PANCREAS 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO

Anatomía patológic 113417 0 ESTUDIO DE BIOPSIA DE PIEL 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO

Anatomía patológic 113410 0 ESTUDIO DE BIOPSIA DE PLACENTA 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO

Anatomía patológic 113402 0 ESTUDIO DE BIOPSIA DE PROSTATA 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO

Anatomía patológic 113418 0 ESTUDIO DE BIOPSIA DE PULMON 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO

Anatomía patológic 113407 0 ESTUDIO DE BIOPSIA DE RIÑON 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO

Anatomía patológic 113416 0 ESTUDIO DE BIOPSIA DE TIROIDES 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO

Anatomía patológic 113415 0 ESTUDIO DE BIOPSIA DE VESICULA 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO

Anatomía patológic 113397 0 ESTUDIO DE BIOSPSIA DE LIPOMA 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO

Anatomía patológic 113426 0 ESTUDIO DE CITOLOGIA DE MAMAS 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO

Consultas 2466 0 CONSULTA MEDICINA GENERAL 26/04/2012 200.00 CONTRIBUTIVO

Ecografías 12835 88.1.5.02 ULTRASONOGRAFIA DE PROSTATA TRANSRECTAL 26/04/2012 600.00 CONTRIBUTIVO

Ecografías 753 88.1.4.31 ULTRASONOGRAFIA OBSTETRICA TRANSABDOMINAL § 26/04/2012 450.00 CONTRIBUTIVO

Ecografías 12854 88.1.4.02 ULTRASONOGRAFIA PELVICA GINECOLOGICA 26/04/2012 500.00 CONTRIBUTIVO

Endoscopias 113320 0 COLONOSCOPIA MAS TOMA DE BIOPSIA 26/04/2012 7,500.00 CONTRIBUTIVO

Endoscopias 113322 0 GASTROSCOPIA (ENDOSCOPIA ALTA) 26/04/2012 3,500.00 CONTRIBUTIVO

Endoscopias 2609 45.2.4.01 SIGMOIDOSCOPIA FLEXIBLE O RIGIDA 26/04/2012 2,900.00 CONTRIBUTIVO

Estudios radiológico 734 87.7.9.01 HISTEROSALPINGOGRAFIA 26/04/2012 1,400.00 CONTRIBUTIVO

Estudios radiológico 8601 87.5.5.10 MIELOGRAFIA CERVICAL 26/04/2012 1,100.00 CONTRIBUTIVO

Estudios radiológico 8603 87.5.5.30 MIELOGRAFIA LUMBAR 26/04/2012 1,100.00 CONTRIBUTIVO

Estudios radiológico 8604 87.5.5.20 MIELOGRAFIA TORACICA 26/04/2012 1,100.00 CONTRIBUTIVO

Estudios radiológico 12892 87.7.8.63 URETROCISTOGRAFIA RETROGRADA 26/04/2012 1,200.00 CONTRIBUTIVO

Estudios radiológico 12896 87.7.8.71 URETROGRAFIA RETROGRADA 26/04/2012 1,200.00 CONTRIBUTIVO

Hotelería 2479 0 HABITACION PRIVADA 26/04/2012 1,500.00 CONTRIBUTIVO

Hotelería 2480 0 HABITACION SEMIPRIVADA 26/04/2012 1,000.00 CONTRIBUTIVO

Hotelería 2482 0 SALA COMUN 26/04/2012 600.00 CONTRIBUTIVO

Hotelería 2483 0 SALA CUIDADO INTENSIVO 26/04/2012 2,500.00 CONTRIBUTIVO