Seguro de Deudores

SOLICITUD PARA SEGURO DE VIDA GRUPO DEUDORES
SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.
INFORMACIÓN DE LA PÓLIZA (ESPACIO EXCLUSIVO PARA ASESOR)

Ofc Radicación Póliza No. Fecha Inicio de Vigencia Fecha Fin de Vigencia Número Solicitud
0000000
Póliza Nueva Ingreso Modificación Renovación
Forma de pago prima Sistema de ajuste

Mensual Trimestral Semestral Anual Anual (Cobro de Ajuste Fin Vigencia) Mensual (Cobro de Ajuste en el Mes)
INFORMACIÓN DE INTERMEDIACIÓN (ESPACIO EXCLUSIVO PARA ASESOR)

Asesores que participan en el seguro. Indique los datos del Líder: Razón Social o Nombre del Asesor Código Asesor % Participación Otro Asesor que participe en el seguro. Indique Razón Social o Nombre del Asesor Código Asesor % Participación
(Primero Nombres, luego Apellidos) (Primero Nombres, luego Apellidos)
INFORMACIÓN DEL TOMADOR

Tipo de Identificación Número de Identificación Razón Social y/o Nombres y Apellidos (Primero Nombres, luego Apellidos) Tipo de Institución
C.C. C.E. PA. NIT Pública Privada
Dirección Correspondencia Ciudad / Departamento Correo Electrónico Teléfono (sin indicativo)
INFORMACIÓN DEL DEUDOR

Tipo de Identificación Número de Identificación Nombres y Apellidos del Asegurado Principal (Primero Nombres, luego Apellidos) Sexo Fecha de Nacimiento AAAA MM DD
C.C. C.E. PA. F M

Peso (Kg) Estatura (en cms) Ciudad Departamento Teléfono (Sin indicativo) Celular
Dirección Correspondencia Correo Electrónico
INFORMACIÓN DEL SEGURO

Amparos
Valor Crédito $
Vida VALOR PRIMA
Modalidad de Valor Asegurado: Incapacidad Total y Permanente Valor Asegurado (según forma de pago pactada)
Saldo Insoluto Valor inicial Crédito (Constante) Bono para Gastos Funerarios (pago único) % $ $
INFORMACIÓN DE LOS BENEFICIARIOS - DEUDORES

“El tomador hasta el saldo insoluto de la deuda. El remanente corresponderá a los beneficiarios libremente designados por el asegurado o en su defecto los de ley”
INFORMACIÓN DE LOS BENEFICIARIOS VOLUNTARIOS Con derecho a Acrecimiento SI NO

Identificación Identificación
Tipo Número Nombre y Apellidos % Parentesco Tipo Número Nombre y Apellidos % Parentesco
DECLARACIÓN DE ASEGURABILIDAD
1. ¿Tiene, ha tenido o le han diagnosticado: Enfermedades cardiovasculares Infarto del miocardio Arritmias Hipertensión arterial Colesterol (Tratado con medicamentos)
Triglicéridos altos (Tratados con medicamentos) Derrames Isquemia o trombosis cerebral Epilepsia Enfisema (EPOC) Bronquitis Crónica Cáncer Leucemia Lupus
Tumores malignos SIDA o VIH positivo Insuficiencia Renal Esclerosis múltiple Artritis reumatoidea Diabetes Pancreatitis Hepatitis B o C Cirrosis Retardo mental
Transtornos psiquiátricos Colitis Hipertiroidismo Parálisis Deformidades corporales Ceguera Sordera total o parcial Hernia de columna Pérdida funcional o anatómica
Otra Enfermedad, ¿Cuál? Consume Actualmente drogas estimulantes Ha estado en tratamiento para: Alcoholismo Drogadicción
SI NO
En caso que usted haya contestado positivamente a la pregunta anterior debe diligenciar la siguiente información:
Nombre del Médico tratante Nombre de la Institución Médica EPS Enfermedad Nombre del Médico tratante Nombre de la Institución Médica EPS Enfermedad
1. 2.
2. ¿Ha estado incapacitado u hospitalizado en el último año por más de 60 días, en la actualidad se encuentra en algún tratamiento o estudio médico o sabe si será hospitalizado o intervenido quirúrgicamente?
En caso que usted haya contestado positivamente a la pregunta anterior debe diligenciar la siguiente información:
SI NO
Nombre del Médico tratante Nombre de la Institución Médica EPS Enfermedad Nombre del Médico tratante Nombre de la Institución Médica EPS Enfermedad
1. 2.
Observaciones
CLÁUSULA DE GARANTÍA
El seguro entrará en vigor cuando en virtud de la aprobación y evaluación de esta solicitud y de los documentos requeridos SURAMERICANA acepte el riesgo.
Declaro(amos) que gozo(amos) de buena salud y que la información que suministro en este documento solicitud de seguro de vida es cierta. Que mi ocupación esta permitida por la ley y no ejerzo(cemos) actividades ilícitas
ni de altoriesgo. Acepto(amos) que esta declamación sea parte integrante del contrato de seguro y que SURAMERICANA no asume responsabilidad alguna si no mediante la expedición de la póliza o certificación expresa de
cobertura.
AUTORIZACIÓN PARA SOLICITUD DE HISTORIA CLÍNICA Y OTROS: Yo(nosostros) autorizo(amos) expresamente a SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A., a:
- Solicitar copia integra de mi(nuestra) historia clínica a los prestadores de servicio de salud. Dicha inform ación, deberá contener, el resultado de los exámenes para clínicos y complementarios, así como cualquier inform
ación referida a los datos que en ella se registren o lleguen a registrarse. Declaro(amos) así mismo, que dicha información deberá ser utilizada por parte de SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A., con fines de suscribir
el seguro de vida y atender las reclamaciones que de este se deriven.
- Compartir con Enlace Operativo S.A., o el tercero que haga sus veces, mi(nuestra) inform ación personal otorgada en virtud de este contrato con la única finalidad de que esta utilice dicha inform ación para apoyar las
labores operativas del proceso de expedición.
- Consultar y reportar a las central es de riesgos o cualquier otra entidad autorizada, mi(nuestra) información confidencial, que resulte de las operaciones que llevamos a cavo con la póliza y de los demás servicios que
surjan de esta rrelación comercial o contrato que declaro(amos) conocer y aceptar entodas sus partes.
- Intercambiar información con fines estadísticos entre las compañías aseguradoras o con otra entidad a la que me(nos) encuentre(encontremos) afiliado(dos).
TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO DE SEGURO POR MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA : DE ACUERDO CON EL ARTÍCULO 1152 DEL CÓDIGO DE COMERCIO, EL NO PAGO DE LAS PRIMAS O DE SUSFRACCIONES
DENTRO DEL MES SIGUIENTE A LA FECHA DE CADA VENCIMIENTO PRODUCIRÁ LA TERMINACIÓN DELCONTRATO.
CERTIFICACIÓN Y ACEPTACIÓN DEL TOMADOR.
Certifico (amos) que el Asesor me(nos) explicó coberturas y exclusiones del contrato, y la información contenida en la solicitud. Además haber leído, entendido y aceptado los textos incorporados en esta solicitud de seguros
Fecha de diligenciamiento Formato (AAAA/MM/DD)

Firma del Afiliado o Tomador Huella Índice Derecho
Número de Identificación Afiliado o Tomador
TIPO DE IDENTIFICACIÓN: T.I: Tarjeta de Identidad - C.C.: Cédula de Ciudadanía - C.D: Carné Diplomático - C.E: Cédula de Extranjería - PA: Pasaporte - Nit: Número de Identificación Tributaria - PARENTESCO: PR: Progenitor (Padre-Madre)
CP: Compañero(a) Permanente - HI: Hijo - FA: Familiar Am: Amigo - AF: Afiliado - SEXO: F: Femenino - M: Masculino - ESTADO CIVIL: S: Soltero - C: Casado - V: Viudo - U: Unión Libre - D: Divorciado.
F02-83-267
- SURAMERICANA - www.sura.com

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