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TAREA 7. Errores de Medicación

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PRÁCTICA 7: Aspectos clínicos de las reacciones adversas a los medicamentos.

A una mujer octogenaria en un hogar de ancianos se le administró por error


una loción para el cuero cabelludo Novasone en su ojo izquierdo. La loción
Novasone se confundió con un colirio lubricante, que era similar en forma y
tamaño. El residente identificó el error porque sintió dolor, sensación de ardor y
malestar en el ojo inmediatamente después de la administración. La residente
indicó que debían haberle dado el colirio equivocado.

A los pocos minutos, su ojo fue lavado con solución salina con buena respuesta
inmediata. El personal de enfermería se puso en contacto con el médico de
cabecera y recibió consejos para continuar con la limpieza con solución salina
normal e informar si había alguna inquietud. No se realizó ninguna revisión
oftalmológica. Se contactó con la farmacia proveedora y se volvió a etiquetar la
botella. En este caso particular, el paciente no sufrió ningún daño mayor como
resultado de este error de medicación, aparte del dolor autolimitado y el
malestar en el ojo.

1. Recomendaciones para prevenir errores con medicamentos


oftalmológicos
Los medicamentos oftalmológicos son pequeños, por lo que pueden
conllevar a errores de lectura y otros, y en este particular caso ambos
medicamentos tenían la misma forma farmacéutica, lo recomendable sería
etiquetar los medicamentos con dichas similitudes con colores distintos o
letras más grandes de acuerdo al paciente. Esas modificaciones se vuelven
más accesibles cuando es el mismo farmacéutico el que elabora el
medicamento.
Creo que, al ser en muchas ocasiones medicamentos del mismo
laboratorio, estos utilizan los mismos colores, modelos, envases, para
diferentes productos por lo que sería de gran ayuda si existiera una guía
para que los laboratorios produzcan sus medicamentos con diferencias más
obvias.

2. Qué funciones debe cumplir el farmacéutico en este caso de error de


medicación
El farmacéutico debe realizar farmacovigilancia dado que es un potente
vasoconstrictor y debe reportar las reacciones en el ojo a la autoridad
respectiva, asi mismo debe realizar modificaciones en la etiqueta para que el
error no vuelva a ocurrir y explicarle al paciente las diferencias para que lo
pueda hacer personalmente.
3. ¿Cuáles son los errores de dispensación en la farmacia hospitalaria?
En la dispensación pueden ocurrir errores por:
- La similitud de los envases
- Las similitudes ortográficas o fonéticas
- En la preparación o administración de la medicación
- Información incompleta o ininteligible en la receta (error de prescripción
que el químico debe evitar al consultar con el médico)

4. Qué es la loción Novasone y Elocon?


Tanto Novasone y Elocon son furoato de mometasona 1 mg/g usado
como antinflamatorio, antipruriginosos y vasoconstrictor de acción local.
Usado en casos como dermatosis como psoriasis y dermatitis atópica

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