CRANEOTOMÍA

Es el abordaje de la cavidad endocraneana a través de la extracción de una porción de hueso.

Se describen dos técnicas en craneotomía:

CRANEOTOMÍA OSTEOPLÁSTICA
Cuando se corta una porción de hueso, se retira y vuelve a ser colocado y fijado al finalizar el
procedimiento.

CRANEOTOMÍA OSTEOCLÁSICA (CRANIECTOMIA)

Cuando se realiza apertura de la bóveda craneana a través de la extracción de una porción de
hueso o de varios fragmentos, en ambos casos el hueso no es reutilizado al final, quedando un
defecto óseo. Esta técnica es muy utilizada en abordaje de las lesiones en la fosa posterior y
para retirar los fragmentos de una fractura conminuta del cráneo.
También es válida en los casos que se hace craneotomía descompresiva, donde el hueso es
retirado para aliviar la compresión intracraneal y manejar la PIC, haciendo apertura del cráneo
sin volver a reposicionar el hueso.

TECNICA QUIRÚRGICA CRANEOTOMÍA

CONTEO INICIAL
Incisión de cuero cabelludo y Tejido Celular Subcutáneo con bisturí # 4 hoja de Bisturí
# 20
Hemostasia con pinzas mosquito curvas y electro bisturí o con clips hemostáticos +
pinza porta clips.
Se incide la gálea aponeurótica con HB No. 15 (de profundidad) MB No. 3; se diseca
con tijera de metzembaum y pinza de disección adson con garra.
Si el abordaje compromete el músculo, se incide con HB No. 15 (de profundidad) MB
No. 3, se diseca con disector de freer, se le realiza hemostasia con monopolar y se
repara con punto de sutura (2/0).
Se separan o traccionan los tejidos blandos con el fin de exponer completamente el
campo operatorio, colocando puntos de retención o de tracción. Según la necesidad
pueden ser colocados en la gálea aponeurótica, en la fascia o en el músculo.

COLOCACIÒN DE PUNTOS DE TRACCIÒN

- Los puntos de tracción se realizan con material de sutura fuerte: seda 0, 1 ó 2/0, aguja de
36 mm, punta redonda de ½ circulo, se montan en el porta agujas fuerte y se le presentan
al cirujano con una pinza de disección con garra.
- Se anuda el punto a manera de asa y se corta la sutura por encima del nudo con tijera de
mayo. Seguidamente se le presenta al cirujano o al ayudante una banda de caucho que se
enlaza al punto de sutura + una pinaza allix para traccionar la banda y fijarla a los campos
quirúrgicos del área.
 Expuesto el campo operatorio, se visualiza el pericráneo que recubre el hueso del
cráneo. El pericráneo se incide con HB No. 15 (de profundidad) MB No.3 o con
monopolar y se desperiostiza con elevador de periostio de cushing o con el disector de
freer, según la necesidad y el sitio a desperiostizar.
Queda expuesto el hueso del cráneo, listo para realizar la trepanación y los cortes.
Según la necesidad, se puede pintar el hueso para marcar los márgenes de la
craneotomía o tener referencia de estructuras importantes para preservar.

Perforación y Corte del hueso

La perforación consiste en realizar orificios o agujeros en el hueso del cráneo. Se
pueden realizar desde una hasta cuatro perforaciones.
El corte del hueso consiste en seccionar el puente óseo que une las perforaciones.

Dependiendo de los instrumentos o equipos especializados con que se vaya a realizar,

se requiere:

Si la Perforación es manual se le llama Trepanación y se alista:

Trepano manual de Hudson + Brocas
Primero se prepara la broca iniciadora o Broca de Mackenzie de 13 mm
Seguidamente se amplía (opcional) la trepanación usando la Broca ampliadora o Broca
D’errico de 16 mm.
Posteriormente con cureta y bajo visión directa terminan de perforar manualmente la
tabla interna del cráneo y de retirar el ripio de hueso que ha quedado de la
trepanación, a fin de evitar lesiones en la dura, por el hecho de no tener control de
tope con la broca para perforar la tabla interna.
Se separa la tabla ósea de la dura con disector de penfield # 3 (por su curvatura, es el
que cumple con el requisito para entrar por la trepanación y disecar (despegar) la dura
de la tabla interna, para evitar su lesión).
Se pasa el conductor de la sierra de gigli húmedo + la sierra de gigli enhebrada en uno
de sus ojales, por una de las trepanaciones realizadas y se exterioriza por la trepanación
del lado.
Se rescatan los dos hojales de la sierra de gigli y en cada uno de ellos se montan los
respectivos manubrios o mangos para la sierra.
Queda posicionado el conductor de la sierra de gigli debajo de ella, a fin de proteger las
meninges que se encuentran inmediatamente debajo del hueso.
Se realiza el corte del hueso con movimientos de vaivén de la sierra.

IMPORTANTE: mientras se efectúa el corte del hueso, el Instrumentador quirúrgico

debe irrigar permanentemente sobre la sierra y el hueso que está siendo cortado. La
irrigación protege al hueso de las altas temperaturas que se expelen evitando que se
quemen las células y previene que la sierra se rompa.
Además se debe tener lista la cera ósea caliente, para hacer hemostasia.

Si la perforación es eléctrica o neumática (según el equipo especializado a usar: craneótomo

o motor eléctrico o neumático) se alista:
Se debe tener armado el equipo especializado (craneótomo):
o Al motor eléctrico: se conecta el eje o cable y en este la pieza de mano con el
trepano.
 o Al craneótomo: se acopla la pieza de mano a la manguera o guaya, existen equipos
(midax legend) en los que el cable y la pieza de mano ya vienen acoplados de
fábrica. Sobre la pieza de mano se posiciona el adaptador (previa selección) + la
fresa comedora a usar (tener en cuenta la dimensión y longitud necesaria).
Se realiza la o las perforaciones según la necesidad.
Hecha la perforación se retiran las virutas de hueso con cureta, se controla el sangrado
en los bordes de hueso con cera ósea y gasa seca.
A través de los orificios de la perforación se introduce el disector de penfield # 3 para
despegar la tabla interna del cráneo de la dura madre.

IMPORTANTE: mientras el cirujano efectúa esta acción, el Instrumentador quirúrgico

debe cambiar el adaptador y la fresa que estaba montado en el craneótomo, por la
cuchilla y el protector de dura o ¨pie de rey¨

Se corta el hueso con el craneótomo, uniendo los orificios previamente perforados. Se

irriga permanentemente y se tiene lista la cera ósea caliente.
Teniendo la precaución de evitar que se caiga, se levanta el hueso con dos elevadores
de periostio de cushing cuidando que la dura madre y los vasos meníngeos adheridos a
la tabla interna no se lesionen, para facilitar la separación de estos tejidos el cirujano se
puede ayudar con el disector de penfield No. 3.
El instrumentador quirúrgico recibe el hueso cortado directamente en el recipiente
destinado para tal fin.

IMPORTANTE: el hueso liberado se posiciona en un recipiente, debe quedar

sumergido completamente en SSN + antibiótico, tapado y colocado en un lugar seguro
de la mesa de reserva.

Se controla el sangrado del hueso con cera ósea y el de las meninges con bipolar
(malis), se presentan cotonoides con bayoneta para controlar el sangrado y secar el
campo.

IMPORTANTE: antes de que sea expuesta la duramadre, el Instrumentador debe

cambiar las cánulas de aspiración gruesas que tenía inicialmente por unas de menor
diámetro; también debe posicionar cerca al campo operatorio, la lámina con
cotonoides húmedos organizados en diferentes tamaños, para facilitar su acceso. Los
cotonoides permiten que el cirujano pueda aspirar sobre los tejidos delicados, sin
lesionarlos.

PUNTOS DE DANDY

Estos puntos se pueden colocar antes de la durotomía o después del cierre de la dura,
según la necesidad.

Son puntos que se colocan entre la dura madre y el periostio para evitar dejar
espacios muertos y posibles hematomas e infecciones postoperatorias. También
pueden ser fijados de la duramadre al hueso (previa realización de orificios con una
fresa pequeña).
 La sutura ideal para estos puntos es el Nurolon 4/0 TF, dadas sus características. En
segunda instancia se puede remplazar por la seda 4/0 Rb-1, previo aviso al cirujano.

APERTURA DE LA DURAMADRE (DUROTOMÍA)

Se incide la duramadre con bisturí # 7 ó 3 hoja # 15 (debe ser nueva, es decir,

diferente a la de profundidad, para minimizar los índices de contaminación e infección
que manejan las meninges) y pinza de disección adson con garra.
Se amplía la incisión con tijeras de Taylor
Se evierte el colgajo de duramadre y se fija con punto de retención de Nurolon 4/0 TF,
se anuda y corta o se repara con pinza mosquito, según la necesidad.
Se realiza hemostasia con pinza Bipolar y se protege la corteza cerebral con
cotonoides húmedos.

COLOCACIÓN DEL SEPARADOR CEREBRAL

Se prepara el separador existente en la institución (eplo: Gilsbach, Grimberg ,Layla o

Yasargil)
Se fija al cabezal de mayfield que está protegido por la ropa quirúrgica de la vestida; se
posiciona el aro o las barras sobre las que se colocarán los brazos flexibles y en estos las
espátulas cerebrales que se van a utilizar, iniciando por la más corta y angosta.
Antes de posicionar sobre el tejido las espátulas, valvas o separadores cerebrales, se
debe proteger la corteza cerebral con cotonoides.

UBICACIÓN DEL MICROSCOPIO.

Se ubica el microscopio, de acuerdo a la posición del Cirujano.

IMPORTANTE: mientras el cirujano posiciona el miscroscopio, el Instrumentador debe

realizar el intercambio de las mesas de mayo (cambiar la macro por la micro), dejando
cerca la mesa de mayo inicial puesto que el equipo quirúrgico puede requerir
instrumental básico durante la microcirugía.
Además debe cambiar las cánulas de aspiración y posicionar las de microcirugía,
cambiar el mallis inicial por el de micro, dejarlo cerca al campo para poder entregarlo al
cirujano, reposicionar los cotonoides para facilitar su acceso y tener listos cotonoides y
hemostáticos cortados acorde al tiempo de la microcirugía.
Se solicita apagar las luces del quirófano y se aíslan las lámparas cielíticas.
Se da inicio al tiempo de la microcirugía.

MICROCIRUGÍA
Es el tiempo especializado, el cual se realiza bajo visión directa del microscopio, y durante el
cual se realiza el tratamiento o la corrección de la patología a tratar.

IMPORTANTE: durante este tiempo el instrumentador debe centralizar todos sus

movimientos dejando a su alcance todos los instrumentos e insumos necesarios para el
desarrollo de la micro; permanecer atento al campo operatorio y por ningún motivo retirar
 su atención del mismo, teniendo en cuenta que el cirujano y ayudante posicionarán su
visión sobre los visores del microscopio por lo que requerirán excelencia en el proceso de
instrumentación.

Se requiere que el instrumentador sea ágil y preciso. Se deben evitar los movimientos
fuertes o accidentales.

Se utilizan secuencialmente el microdisector, la microtijera, el malis, la yasargil y el

instrumental especializado, para disecar, cortar, hacer hemostasia, manipular y realizar
el tratamiento específico, respectivamente.

Una vez practicado el procedimiento (resección de tumor, clipaje de aneurisma, etc.),

se realiza hemostasia exhaustiva y revisión del área y cierre por planos.

CIERRE POR PLANOS

Revisión de la hemostasia + uso de hemostáticos (surgicel, gelfoan, tysucol, berisplast,

flooseal, etc.) según la necesidad.

RECUENTO D E COTONOIDES Y REVISIÓN DEL ÁREA OPERATORIO (AUSENCIA DE

CUERPOS EXTRAÑOS)

Cierre de la dura madre con Nurolon 4/0 TF, puntos continuos.

IMPORTANTE: cuando el cierre de la duramadre no se puede hacer por primera
intención, se realizará duroplastia: usando tejidos autólogos como pericráneo, galea
aponeurótica, fascia o músculo; o tejidos sintéticos como duramadre sintética
(ejemplo: duragen, duraform). La plastia de tejido autólogo se fija con el mismo
material de sutura de la duramadre; la dura sintética se adhiere al tejido
humedeciendo sus bordes o se puede suturar según indicación del fabricante.

Verificación y comprobación de la p e r m e a b i l i d a d d e l cierre de la duramadre

(durorrafia).

Colocación de los puntos de dandy: en el caso en que no hayan sido colocados antes
de la durotomía.

Perforación de los bordes de la craneotomía y del injerto óseo con craneótomo + fresa
comedora pequeña o con la cuchilla + un adaptador que deje libre la punta.
O con perforador manual + broca de 2.5mm (es una opción poco frecuente).

Se marcan los sitios para las perforaciones de los bordes de la craneotomía y del
injerto óseo con azul de metileno, marcador o violetina; de manera que queden
respectivos.

REPOSICIONAMIENTO Y FIJACIÓN DEL HUESO

Existen diversas opciones según la disponibilidad de material.
 Opciones de Implantes sintéticos:

Material de osteosíntesis (placas + tornillos) de minifragmentos.

Sistema de clamps de titanio para adultos o reabsorbibles para niños (ejemplo: craneofix
– Rapid flap)

O se fija el injerto óseo con seda fuerte 0, 1 ó 2/0, aguja 36 mm, punta redonda, de ½
circulo: Se pasa el punto al borde de la craneotomía, se repara con pinza Kelly y se
corta con tijera por encima del reparo. Se realiza la misma acción para el paso de cada
uno de los puntos. Se enhebra cada uno de los reparos por cada una de las
perforaciones del hueso, se anudan los puntos y se cortan con tijera de mayo.

CIERRE

Lavado del área operatoria con SSN.

Se cortan los puntos de tracción colocados al inicio de la técnica, se retiran las bandas
de caucho cortándolas con tijera de mayo y las pinzas allix que se encontraban sujetas al
campo reteniendo los colgajos óseos se retiran para proceder a realizar hemostasia.

RECUENTO DE GASAS, COTONOIDES, AGUJAS.

Sutura de los tejidos blandos por planos:

Músculo y fascia o aponeurosis con ácido poliglicólico No. 2/0, aguja de ½
circulo, punta redonda, 36 mm.
Gálea aponeurótica y Tejido celular subcutáneo con ácido poliglicolico o
poliglactina
3/0, aguja 1/2 circulo punta redonda, 24 mm.
Piel con polipropileno o Nylon 3/0, aguja de 3/8 círculo, punta cortante, 24 mm.

Curación de la herida previo retiro o cambio de guantes (acorde al protocolo institucional).

Usted puede ofrecer micropore estéril sobre la herida finalmente suturada, sobre este
colocar gasas o un apósito estéril acorde al tamaño de la herida los cuales se sujetan con
vendaje elástico estéril de 6x5 mm.

Debe tener a mano un campo limpio, pues una vez finalizada la colocación del vendaje la
cabeza del paciente reposará en la mesa de operaciones.
 SUTURAS UTILIZADAS EN UNA CRANEOTOMÍA

TEJIDO MATERIAL CARACTERÍSTICAS

CUERO CABELLUDO (PIEL) POLIPROPILENO Adultos: 3/0, aguja curva, 3/8 de

círculo, 24 mm, punta cortante.
NYLON
Niños: 4/0, aguja curva, 3/8 de
Niños: MSNA o MSA. círculo, 13 mm, punta cortante.

TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO - POLYGLACTIN 910 3/0, Aguja curva, ½ círculo, 24

GALEA APONEURÓTICA Y TEJIDO mm, punta redonda.
LAXO ACIDO POLIGLICOLICO

APONEUROSIS Y MÚSCULO POLYGLACTIN 910 2/0, aguja de ½ circulo punta

redonda de 36 mm.
ACIDO POLIGLICOLICO

DURAMADRE NUROLON (Nylon trenzado) 4-0 aguja de ½ circulo punta

redonda de 13 mm, con 8 hebras
de sutura con aguja.
SEDA
4-0 aguja de ½ circulo de punta
redonda de 16 mm.

INJERTO ÓSEO SEDA No. 0 Ó 1, aguja curva, de ½

círculo, 36 mm, punta redonda.

FIJAR CAMPOS PIEL SEDA No- 2/0 ó 3/0, aguja curva, de

3/8 de círculo, 24mm, punta
cortante.