Reporte integrativo de evaluación psicológica.

Introducción
La personalidad es el conjunto de habilidades cognoscitivas, intereses, actitudes,
temperamento y otros rasgos como los pensamientos, sentimientos, emociones y
conductas, para evaluar la personalidad se usan métodos que estudian las variables
cognoscitivas y afectivas, la cual es necesaria para realizar la evaluación básica para una
intervención psicológica derivada de algún trastorno psicológico o en la conducta de un
individuo. Las pruebas de la personalidad están enfocadas en identificar trastornos
mentales y conductas desadaptativas más que en rasgos de desadaptación y salud mental.
Son temas sensibles que deben manejar se con responsabilidad, confiabilidad y cuidado al
momento de aplicar e interpretar los resultados de cualquier instrumento de evaluación de
la personalidad (Aiken, 2008).
Los objetivos generales de la evaluación clínica son el proporcionar una descripción objetiva
y precisa de los conflictos del paciente, así como determinar los factores interpersonales y
de contexto que generaron y mantienen dicha problemática, y poder realizar las
predicciones acerca de los resultados de intervención. Dicha recolección se obtiene a partir
de la integración de información y datos plasmados en un reporte integrativo de evaluación,
el cual se ejemplificará a continuación.

Caso clínico
Caso clínico presentado en el Ateneo de la Revista de Psiquiatría del Uruguay
Hospital Vilardebó - abril 2008
Sandra Romano: Médico Psiquiatra. Facultad de Medicina, Universidad de la República,
Uruguay

Ficha de Identificación:
Nombre completo: JJ
Edad 31
Fecha de nacimiento: Enero – 1977
Sexo Masculino
Estado civil: Soltero
Escolaridad: Secundaria
Ocupación: Sin trabajo estable, ocasionales clases de
contabilidad.
Fuentes informantes o quién remite: NA
Objetivos del reporte psicológico: Descripción del motivo por el cual el paciente está
solicitando una evaluación psicológica. Se indica el conflicto que provoca malestar y que
está alterando la calidad de vida, conducta y personalidad del paciente;
Episodio de agresión hacia su madre y el entorno, denunciado por su madre en el juzgado
de familia especializado. Enviado por juez para valorar la pertinencia de internación o de
continuar en un tratamiento ambulatorio.

Fecha de aplicación: febrero 2008 (segunda internación).

Técnicas empleadas: Batería de test aplicados: Machover (test gráfico), Rorschach (test
proyectivo mayor) y Desiderativo, con el objetivo de delimitar un diagnóstico situacional,
dinámico y estructural.

Descripción del paciente, observaciones y comentarios: Descripción física y

psicológica, apariencia, aliño, actitud e interacción antes de la evaluación del paciente;
Con relación al motivo por el cual es enviado al hospital, minimiza el episodio de violencia.
Relata que no le gusta que en su casa se queden personas ajenas, que es un tema en el
que no hay acuerdo con su madre y que han discutido otras veces por ese motivo.
Al preguntarle por qué motivo lo conducen al hospital y no lo detienen en la prisión,
menciona que desde hace al menos diez años ha presentado trastornos y malestar
psicológico. Describe la presencia casi permanente de ideas intrusivas de temor a la
contaminación, motivo por el que realiza lavado frecuente de manos, se baña y luego lava
todo lo que tocó estando sucio. Manifiesta sentirse triste e infeliz. Sus vínculos y actividad
social se han restringido mucho en el último año. Sale poco de su casa, debido en parte
a que prefiere evitar a las personas. No identifica ningún agente específico causante de
daño hacia su persona. Varias veces ha pensado en la muerte, pero quiere encontrar un
método rápido, para no sufrir. Niega ideas de autoeliminación actuales. Niega consumo de
sustancias psicoactivas.
Acepta la entrevista y establece un diálogo fluido, minimiza la sintomatología, elude la
información precisa sobre lo que ocurre. Actitud acorde al contexto, distante, por momentos
esboza desconfianza y hostilidad, pero controla sus manifestaciones.
Pensamiento sin alteraciones en el curso, de caudal rico, detallista, conoce terminología
psiquiátrica. A veces utiliza palabras soeces, que contrastan con la prolijidad del resto del
discurso. Sin alteraciones formales.
En el contenido, aparecen ideas de contaminación; niega obsesiones impulsivas. Ideas
tristes y cierta minusvalía. Ideas de autorreferencia y de daño y perjuicio a mecanismo
interpretativo, desestima el azar en la contingencia de los hechos y les da un sentido
fatalista dirigido contra su propia persona, que fueron interpretados como pensamiento
mágico y sin carácter delirante. “A veces he pensado que puede haber algo sobrenatural
que me puede estar haciendo daño para que no me salga nada bien”.
Humor y afectividad. Relata y evidencia tristeza, abulia, anhedonia. Por momentos angustia,
pero en general su relato carece de expresión de afectos.
Conductas de hetero agresividad verbal y física intrafamiliar. Impulsividad. Conducta
autoagresiva en el momento de la detención policial. Compulsiones de limpieza.
Pragmatismos globalmente alterados.
Evidencia un buen nivel de comprensión y abstracción, con buen manejo del lenguaje y
riqueza terminológica. Su funcionamiento y nivel de logros académicos y laborales han sido
inferiores a lo esperado para su capacidad intelectual.

Antecedentes personales: Historia o biografía del paciente; dinámica familiar, desarrollo,

salud, hábitos, conducta, juegos o intereses, área escolar o laboral, sexual y social.
Biografía: Es hijo de madre soltera, no mantiene vínculo actual con su padre, con quien tuvo
contacto hasta el año. En la adolescencia tuvo interés en buscarlo; la madre le dio los datos,
pero no lo encontró.
Se crio con su madre y su abuela. Luego su madre formó otras parejas y vivió también con
padrastros, con uno de los cuales tuvo el episodio de violencia que motivó el ingreso
anterior.
Cursó primaria y secundaria completa. Repitió tercer año de primaria y algún año de liceo.
Inasistencias. Empezó Magisterio, pero abandonó; según su madre porque los rituales de
limpiezas posteriores; para reunirse con los compañeros le insumían muchísimo tiempo.
Inició estudios de Administración en UTU, pero dejó por problemas económicos.
Empleos zafrales y breves, no más de dos meses. Hasta el momento del ingreso daba
clases particulares de contabilidad, en su casa; luego de irse los alumnos limpiaba los
lugares donde habían estado.
Hace varios años que no tiene pareja. Dice que tiene algunos amigos, pero no los ve mucho
porque están casados y tienen hijos.

Dinámica familiar: El núcleo familiar, compuesto en ese momento por madre, abuela y
bisabuela, “tenían una cinta de casete en sus espaldas” que lo situaban ante “el peligro de
enredo”. A igual edad ubica su primera sensación de asco ocasionada en los besos de una
madre a la cual rechaza y considera una hermana.
La función materna fue ejercida en alternancia con la abuela, con quien estableció una
relación marcada por el exceso de dependencia de un niño que toma la mamadera hasta
los siete años, recibe el alimento en la boca hasta los once años y practica el colecho hasta
similar edad.
A los excesos de cuidado, sucede el relato de los malos tratos de esta abuela, que se
extienden en la diacronía de su vida. El paciente describe la posición activamente pasiva
que asume en las relaciones sociales, desde su temprana escolaridad hasta la situación
actual de internación, en donde es objeto de humillación-flagelación por parte de los
pacientes del hospital.
Se enlaza la relación a un padre desconocido (“No me quiso reconocer”), hito sobre el cual
construye una historia de lo paterno en donde la ausencia de padre biológico se ve
imaginariamente compensada por la presencia y el mandato de un bisabuelo materno que
impone el legado de la transmisión generacional, puesto que el paciente era el único varón
del linaje materno para llevar adelante la descendencia. “Misión imposible” según dice el
paciente, debido a la “impotencia psicológica”, dando cuenta de sus dificultades con
respecto al otro sexo.
En aquel tiempo del empuje de la pubertad, el paciente va en búsqueda de una referencia
paterna, sin éxito alguno, encontrando en su bisabuelo senil la orientación confusa de una
referencia que en el anecdotario le relataba cómicamente las aventuras sexuales con las
hermanas de su mujer, tías abuelas del paciente. El despliegue discursivo que el paciente
relata de su actividad sexual es del orden de la polimorfa perversa propia de un estadio
infantil. Fantasías sado-masoquistas, homosexuales y pedofilia son tratadas con puerilidad
e infantilismo, siendo la masturbación el único acto exitoso del sujeto, puesto que los
intentos de relación sexual propiamente dichos fracasaron.
La historia del padecimiento obsesivo encuentra su primer mojón en un acontecimiento que
lo “ensucia” cuando va a la casa de unas hermanas- sucias por las cuales él siente atracción
sexual, además de estar enamorado de una de ellas. Es aquella impresión que siente
cuando pisa materia fecal de animales que vivían en esa casa, lo que imprime en él una
suciedad que en el retorno a su hogar intentará quitarse mediante la colaboración de su
abuela y sus rituales de limpieza.
Los mismos adquieren características desmedidas y serán integrados a la vida del paciente,
quien opta por realizar sus actividades en el baño en las horas de la noche, evitando la
presencia de las personas de la casa: “Los ruidos me perturban en mis actividades, por eso
espero a la noche cuando los grillos no hacen ruido…”
La presencia en su casa de una madre de dos hijas a las que el paciente cuidaba años
atrás y por las cuales sentía atracción en la forma (“Me excita la idea de que las niñas me
peguen”), sumada a la atracción que ha sentido por esta visitante, interfiere con su actividad
y compromete sus ceremoniales. Este hecho se contextúa, además, en un giro progresivo
que ha ocurrido en la dinámica del hogar, puesto que la abuela luego del infarto ya no apoya
al paciente en sus rituales. En este contexto se produce el desencadenante de la
internación: “Le pegué a mamá”.

Antecedentes: Médicos personales; intoxicación accidental con atropina a los ocho años,
con internación. Control durante un año.
Familiares psiquiátricos; el paciente y su madre niegan la existencia de tratamientos previos
en personas de la familia. Ambos refieren los comportamientos antes descritos en la abuela
materna de JJ.

Personales psiquiátricos. En la edad escolar realizan una consulta psicológica y

psicodiagnóstico. El resultado es transmitido oralmente por la madre, quien informa que no
presentaba trastornos a destacar. No se realizó seguimiento.
Primera hospitalización en el hospital psiquiátrico en 2001, también a causa de hetero
agresividad intrafamiliar: rompió un televisor y agredió físicamente a la pareja de la madre,
con denuncia policial de esta última. Se planteó al ingreso el diagnóstico de trastorno
obsesivo compulsivo o probable inicio de esquizofrenia y se destacó la presencia de un
síndrome depresivo. Se inició tratamiento con fluoxetina y benzodiacepinas. Buena
evolución, sobre todo de la sintomatología depresiva.
Egresó con diagnóstico de trastorno de la personalidad obsesivo compulsivo (F60.5) y
probable nivel intelectual medio bajo.
No se realizó evaluación psicométrica. Al alta se indicó continuar el tratamiento con
fluoxetina 60 mg/d y clonazepam 2 mg/d, el cual no cumplió.
Examen psiquiátrico de las primeras dos semanas.
Estrabismo, lesión palpebral a derecha.
Se describe a sí mismo como de mal carácter dentro de la casa y tímido y retraído afuera
(“cuesta entrar en confianza”). Expresa que se “embronca” frecuentemente frente a
situaciones que frustran la concreción de sus deseos y demandas, situaciones que
frecuentemente desencadenan episodios de hetero agresividad verbal y en ocasiones,
física. De su funcionamiento habitual se destacan rasgos de dependencia, no toma de
decisiones, demanda de atención y satisfacción de sus necesidades excesiva y arbitraria.
En la internación se muestra susceptible a las acciones y opiniones de los demás,
vulnerable, pendiente de algunas personas que son de su interés, por ejemplo, su novia.
En las entrevistas busca aprobación y agrado.

Resultados e interpretación de las técnicas empleadas:

Se enlistan las pruebas que se utilizaron, nombre, versión de la prueba y año de esta.
Señalar la información cuantitativa y cualitativa. Relacionando los resultados con el motivo
de evaluación.
Realizar un informe por cada área; intelectual, pensamiento, realidad, percepto motor,
afectiva, capacidad de insight, mecanismos de defensa, áreas libres de conflicto, y las
necesarias de evaluar.
Impresión diagnostica (integrando la organización de la personalidad, síntesis de áreas
evaluadas y el diagnostico conforme a criterio DSMIV o CIE10.

En cuanto a la actitud de JJ a lo largo de la aplicación de los test, la misma fue colaborativa

y por momentos pueril. Todas las consignas dadas fueron comprendidas y aceptadas.
Con relación al Machover, el dibujo se presenta integrado y con un adecuado grado de
organización. Su aspecto caricaturesco, en el intento de controlar los impulsos agresivos.
Dichos mecanismos no son eficaces en la medida que la agresividad es proyectada, sobre
todo en la figura femenina. Esto se puede observar a través del tratamiento que hace del
cabello, las cejas y el mentón, el énfasis en los agujeros de la nariz.
La desproporción entre la cabeza y el cuerpo y el tratamiento especial de algunas zonas,
da cuenta de conflictos, ansiedades y defensas puestas en juego.
El exceso de presión en el trazo y lo entrecortado y reforzado del mismo, habla, por un lado,
de la dificultad en el control de los impulsos, la agresividad y la tendencia al acting out y por
otro, de inseguridad, ansiedad y baja autoestima.
El paciente dibuja en primer lugar la figura masculina. Comienza el dibujo por la oreja, lo
cual resulta significativo ya que habla de la presencia desde el inicio de ciertas ansiedades
paranoides, lo cual también se corresponde con las caracterizaciones que hace de los ojos
de esta figura (abiertos, alerta al mundo exterior). Continúa con una nariz excesivamente
larga, “caricaturesca”, a través de la cual, desplazamiento mediante, se presenta como un
elemento compensatorio que da cuenta de una intensa angustia de castración.
En tal sentido, las características fálicas y dominantes de la figura femenina, que están
dadas fundamentalmente por lo rectangular del tronco y lo marcado de sus senos, van a
dar cuenta de cierto temor ante la sexualidad femenina. El dibujo del cinturón, los detalles
que le agrega a la figura (pulsera, anillo, aro) y el bolsillo en la parte trasera (desplazamiento
de la zona vaginal), hablan por un lado del intento por parte del sujeto de controlar el “poder”
de la imagen materno “fálica y castradora”, su necesidad de castrarla (llenarla de agujeros)
y ante la intensa angustia el movimiento regresivo a la etapa anal.
A su vez, las fijaciones a nivel sádico-oral de las que hablábamos anteriormente, también
la búsqueda de satisfacción inmediata.

En cuanto al Rorschach (test proyectivo mayor), es importante decir, en primer término, que
el haber dado cuatro respuestas secundarias simultáneas en un total de diez respuestas da
cuenta de un pensamiento creador, de una buena capacidad de análisis y síntesis. Logra
las respuestas populares, usa el movimiento y el color y las respuestas son de buena
calidad formal. Así, cobra significación el intento en el gráfico (a través de lo reforzado y
largo del cuello) de mantener separado lo impulsivo de lo intelectual, en una necesidad de
preservar en algún punto lo que se evidencia como un potencial del sujeto.
Al igual que en los gráficos la proyección de los impulsos hostiles es una constante en las
láminas, que va desde su presentación como “un perro con cara agresiva” en la lámina I a
la proyección de la imagen materna como un “pedazo de carne” en la lámina VII. La
conflictiva remite nuevamente al vínculo primario, e incluso se ponen en juego defensas
más primitivas como ser la disociación, la idealización y el control mágico omnipotente, lo
cual evidencia la necesidad del paciente de disociar sus aspectos hostiles, y proyectarlos
al mundo exterior en la medida en que no pueden ser controlados he “invaden” el mundo
interno del sujeto.
Ante el miedo a ser destruido por el objeto “malo” emerge la ansiedad persecutoria. Es de
destacar que será esta ansiedad la que, al igual que en los gráficos, predomine en el
protocolo.

Se le realizó al paciente un SPECT de perfusión cerebral con 99m Tecnecio-ECD (Etil-

cisteinato dímero). Este fármaco penetra libremente la barrera hematoencefálica, es
captado inmediatamente por las neuronas en forma proporcional al flujo sanguíneo
existente en las distintas áreas del cerebro y luego sufre cambios intracelulares que evitan
su retro difusión a la sangre por varias horas, así como, los cambios en su distribución
regional intracerebral. Nuestro paciente presenta hiper actividad de estructuras
relacionadas con el TOC, así como con el control de los impulsos agresivos. La actividad
intensa de la corteza frontal ventro medial y del cíngulo anterior subgenual es su
característica individual más destacada. Las consideraciones descritas relacionan los
cambios en la función del cerebro del paciente con su sintomatología clínica prevalente,
aunque no es posible sacar conclusiones generales sobre aquellos pacientes con TOC que
presentan tendencia a la conducta agresiva a partir del estudio de un solo caso clínico.

Diagnostico:
Se plantea el diagnóstico de trastorno obsesivo compulsivo (Cod. F42 de la CIE-10*) en un
paciente con un trastorno de personalidad del Grupo C con marcados rasgos de
dependencia y evitativos (F60), en cuya biografía destacan hechos negativos en la infancia,
como la ausencia paterna (Z61.0), alteración en el patrón de relación familiar, con
sobreprotección y presiones inapropiadas (Z61.2, Z62.1, Z62.6), el antecedente familiar de
una abuela con un probable trastorno mental no tratado (Z81.8). Se agrega un nuevo
estresor hace dos años con la enfermedad cardíaca de la abuela y la consecuente limitación
de autonomía de esta (Z63.6).

Sugerencias de tratamiento: Recomendaciones de intervención.

Con respecto al proyecto terapéutico a corto y mediano plazo, se comenzó analizando la
respuesta al tratamiento instituido, el impacto de la internación en el comportamiento
cotidiano de JJ y en la dinámica familiar. Situación de corte en la rutina ritualizada y
posibilidad de interacción con terceros que habilitó una instancia de trabajo terapéutico con
él y con su madre. La interacción social en un entorno diferente al familiar, con otras reglas
y presencia de otras personas, aspectos no pasibles de control de su parte.
En cuanto al tratamiento farmacológico en curso con sertralina a dosis de 200 mg y
benzodiacepinas, resultó una clara mejoría del cuadro depresivo. La internación ha
implicado la discontinuación de los rituales de limpieza, pero se mantienen las ideas de
contaminación.
El paciente mantendrá un espacio psicoterapéutico, con terapia cognitivo conductual ya que
cuenta con un buen nivel y demuestra capacidad de asociación. Resulta determinante en
el proyecto terapéutico, sobre todo en lo que respecta a la posibilidad de trabajar en una
psicoterapia, dónde pasará a residir al alta, ya que, de regresar a su domicilio, su vida se
ritualizará nuevamente.
Se establece una etapa de transición de seguimiento por el equipo de atención en sala,
durante tres a seis meses. Articulando el seguimiento a largo plazo con otro equipo en el
Servicio de atención psicológica, proponiendo trabajar en este período de transición en
forma quincenal, con el objetivo de consolidar la estabilización.
Se recomienda la posibilidad de que el paciente, aunque sea transitoriamente pueda vivir
en casa de sus amigos.

Pronóstico: Es la predicción de la evolución del conflicto o trastorno; en base al tipo de

alteración, frecuencia y recursos personales y sociales que ayudan a enfrentarlo.
JJ se adapta a esta nueva situación, acepta la asistencia propuesta, establece nuevos
vínculos, se establece una alianza terapéutica inicial con el equipo, lo cual posibilita plantear
un proyecto terapéutico a mediano y largo plazo. JJ tiene las primeras entrevistas con el
equipo que continuará su atención, ha aceptado los cambios propuestos y mantiene una
expectativa positiva frente al inicio de esa etapa de su tratamiento.

Firma: Aval del profesionista a cargo de la evaluación.

Claudia Vanessa Estrada Peña.

Conclusión:
Como profesionistas debemos conocer profundamente la implementación de las técnicas
psicológicas que utilizaremos en las evaluaciones de la personalidad así mismo tener un
buen manejo teórico de los instrumentos psicológicos , de lo contrario podemos realizar
interpretaciones distorsionadas y equivocar el tratamiento sugerido, así mismo es necesario
que aseguremos nuestro alcance, en este caso en específico el grado de trastorno severo
en el paciente atentaba con su propia vida y la vida de su madre, son comportamientos
fuera de control, en este caso clínico la atención inmediata fue hospitalizarlos y
posteriormente al ser estabilizado, con la relación a otras disciplinas ya que el paciente
tenía problemas estresores y hábitos negativos que requerían apoyo de psiquiatras que lo
medicarán para contrarrestar los síntomas de hiper actividad de estructuras neuronales así
como impulsos con actividad excesiva en la corteza frontal.
El psicólogo debe tratar de ser objetivo, lo más que pueda, en el momento de evaluar la
personalidad y de realizar el reporte. No nos debemos olvidar de que también tenemos una
estructura dinámica de nuestras características psicológicas y no es tan literal que nuestra
personalidad queda totalmente de lado al interpretar las pruebas y al redactar el informe.
Nosotros como especialistas probablemente observemos muchos casos de problemas
emocionales, educativos, de conducta anormal, de hábitos insanos, y siempre tendremos
que evaluar la posibilidad de que exista algún trastorno mental o una anomalía biológica,
todas las problemáticas que podamos observar podrían derivar en una evaluación
multidisciplinaria. Nuestra responsabilidad será asegurar nuestro alcance, mantener
nuestra ética profesional, para encausar las problemáticas a tratamientos que beneficien al
paciente en corto plazo.