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1er P Clase #4 Anemia Hemolítica
1er P Clase #4 Anemia Hemolítica
1er P Clase #4 Anemia Hemolítica
Anemia Hemolítica
Dr. Raúl
27/11/2009
Hay que recordar que a nivel de la médula ósea se producen los eritrocitos, los cuales
tienen una vida media de 120 días (tomando en cuenta que es un eritrocito sano) en
condiciones normales. Al llegar al final de esa vida media, el eritrocito es atrapado por el
Sistema Retículo Endotelial (fundamentalmente el bazo y, en menor proporción, el hígado) y
son destruídos y descompuestos en sus diferentes estructuras, partes.
Entre los componentes del eritrocito están las proteínas: las de la membrana y las de la
globina (hemoglobina) que están compuestas por aminoácidos que pueden ser usados por el
cuerpo para la elaboración de otras proteínas, consumo, etc. La hemoglobina se va a separar
en sus dos componentes: el Grupo Hem con hierro o sin hierro. El grupo sin hierro es el que se
va a transformar en biliverdina y, posteriormente, en bilirrubina para su excreción por vía
biliar, mientras que el hierro va al pool de hierro para su reutilización y síntesis de nueva
hemoglobina.
ANEMIA HEMOLÍTICA
Cuando se presenta la anemia por cualquier causa, hay una respuesta fisiológica de
adaptación que se da gracias a la eritropoyetina, la cual hace que la médula ósea produzca más
células rojas para buscar la compensación. Si por algún motivo perdemos más del 0.8%, no
necesariamente tenemos anemia, porque el cuerpo es capaz de compensarlo. Esto es lo que se
llama Reserva Eritropoyética, la cual es amplia.
-Intravascular
-Extravascular: en el sistema retículo endotelial.
1. Esferocitosis:
2. Eliptocitosis:
3. Déficits enzimáticos:
Es una enfermedad de Origen Africano que esta referida a una crisis dolorosa y a
infartos intramedulares por lo que produce dolores terribles.
La transmisión es Menderiana Simple: son dos genes que se codifican para la síntesis
de las cadenas beta. Si el padre y la madre trasmiten ese gen, el paciente es un enfermo, tiene
la enfermedad drepanocitica. Si uno de los dos trasmite ese gen, entonces el paciente tiene un
rasgo, va a estar asintomático pero tiene el rasgo que posiblemente si se casa con una persona
que también posea el rasgo, en la familia van a seguir apareciendo personas con el rasgo.
No es una enfermedad de negros ya, hay tanto mestizaje que hay más de un catirito con
drepanocitosis o el rasgo drepanocitico, no es tan pura como pudo haber sido en otras partes
donde hay menos mestizaje.
Hemoglobina “C”:
TALASEMIA
Cuando no hay expansión ósea, ¿qué ocurre? Hay una taza metabólica aumentada,
ellos necesitan sintetizar mas eritrocitos, no hay deficiencia de hierro, porque el eritrocito
muere y libera hierro, hay suficiente hierro, el problema es con los otros componentes en el
medio externo, Acido fólico, ellos necesitan acido fólico, complejo B para producir más células
rojas en la medula ósea. Esto ocurre desde la infancia, donde en los niños al sufrir la expansión
ósea se deforma el hueso, es un hueso con una esponjosa muy grande, una cortical muy
pequeña y produce deformidades Oseas que se fracturan con facilidad; La taza metabólica está
elevada, ellos tienen alta hemolisis, liberan mucha bilirrubina, tienen ictericia, aumento de la
función del lactato deshidrogenasa, alto consumo vitamínico, esa taza metabólica aumenta el
acido úrico y termina produciendo patología como la gota, ellos se intoxican con el acido úrico
que producen y la gota produce deformidad en los huesos, dañar los riñones y muchas cosas
porque tienen este componente de acido úrico sistémico que causa muchos problemas.
Se quedan chiquitos, tienen baja talla. Hay una aumento de la producción de NCH,
cuando hay una deficiencia de SH en la glándula suprarrenal una de las respuestas del cortisol
es un aumento de la producción de NSH la hormona estimulante de los melanocitos, entonces
por ésto el paciente se pone de color oscuro (hiperpigmentación de la piel, también llamado
Niño de Bronce), hacen hipotiroidismo e hipoparatiroidismo, por lo tanto hay un trastorno del
calcio, trastornos de la vitamina D y por lo tanto trastornos del crecimiento, mas osteopenia,
osteoporosis, las fallas que dan por el envenenamiento por el hierro, insuficiencia cardiaca, la
cirrosis hepática, fallas en el almacenamiento de la glucosa, intoxicación por acumulamiento
de amonio, todo esto lo pueden tener estos niños, hay esplenomegalia, por el componente
hemolítico aumentado, por lo tanto puede darle una crisis hemolítica, infarto esplénico,
diabéticos por el mismo problema del páncreas.
¿Cómo se curan estos niños? Ahorita hay terapias experimentales, que están
completamente abiertas que pueden llegar a la curación, como el trasplante de médula ósea,
pero, existe el riesgo de todo trasplante de órganos, el rechazo del trasplante. Otro Tto
experimental es la eritroproyetina, ésta expande la médula ósea, mejora la anemia, pero no la
talasemia. Se le puede colocar Hidroxiurea, su efecto es disminuir el componente hemolítico
periférico y aumentar la producción de Hg fetal, esto de cierta forma aminora los síntomas, es
un medicamento mielosupresor. Este medicamento también es usado en la anemia
drepanocítica.
Dentro de los trastornos hemolíticos adquiridos, tenemos que por alguna enfermedad
los eritrocitos empiezan a hacer hemólisis, entre ellas tenemos:
Las producidas por factores inmunológicos: las hemólisis mediadas por anticuerpos. Hay
dos tipos, las isoinmunes y las autoinmunes, las isoinmunes es cuando hablamos de una
sangre ajena, recibida por tranfusiones, los anticuerpos son de otra parte, o son los
mismos de la persona que reaccionan con las células que vienen de otra parte, las 2 formas
de tener ésta reacción es en una transfusión sanguínea o vía transplacentaria. Las
autoinmunes. Éntre estas las más frecuente es el Lupus, pero también el cáncer, el
linfoma, neumonías, clamidia, todas estas pueden dar anemias hemolíticas, pero además
de éstas, también pueden haber anemias hemolíticas por tratamientos, que desencadenan
una anemia hemolítica autoinmune, como la cefalosporina, la penicilina, antituberculosos,
antibióticos, estos pueden producir esta anemia.
Cuando tenemos un paciente con una anemia hemolítica autoinmune hay que
interrogarlo bien y saber que medicamentos está tomando, en caso de que esté tomando
algún medicamento, éste será sospechoso hasta que se demuestre lo contrario.
Por hemólisis mecánicas: los eritrocitos se pueden romper con el traumatismo, un ejemplo
de esto tenemos en las personas que tienen una válvula mecánica, al eritrocito chocar
contra esta estructura metálica, él se traumatizará y sufrirá hemólisis. También hay
hemólisis mecánicas cuando los eritrocitos circulan a alta velocidad, en alta circulación y al
chocar se traumatizan.
Las tropas napoleónicas caminaban muchos kilómetros al día, no siempre muy bien
atendidas, no siempre muy bien alimentadas. Que al final del día cuando iban a orinar en la
noche, orinaban poquito con hematuria, y es por el ejercicio extremo, el trauma de la marcha
produce algún grado de hemólisis y aumento de la filtración glomerular de proteína diferente a
la hemoglobina, y aparecía la hemoglobina, dependiendo de la severidad podía ser mayor o
menor grado, dañar un riñón que puede manejar una persona.
Procesos infecciosos que también producen anemia hemolítica, estas las conocen
también, no las vamos a tocar todavía. Por supuesto, ¿Cuál es la patología hemolítica
parasitaria de moda? Paludismo. Vamos a pasar los 40 mil casos este año, más de la mitad son
del estado Bolívar. Estamos volviendo a un área endémica. Pasamos de 40 mil casos largo,
podemos llegar a 50 mil casos, nuevos focos palúdicos o áreas que anteriormente estaban
libres de paludismo están reapareciendo. Tenemos paludismo aquí, que son adquiridos.
Tenemos paludismo en todo el país. En la época de Gómez, había dos generales que
mandaban en Venezuela; el General Gómez y el paludismo general, después vinieron los
sanitaristas venezolanos y erradicaron el paludismo, ahora tiene otro general.
La neumonía por estreptococo que puede producir en los [¿?] ¿Qué ocurre en la
septicemia? En la septicemia hay un trastorno microangiopático que produce una lisis del
eritrocito. Todo proceso inflamatorio, la infección es un proceso inflamatorio, activan a nivel
vascular en el endotelio la cascada de la coagulación, con ello estoy diciendo que la
coagulación es un fenómeno inflamatorio, este proceso termina produciendo la fibrina, los
haces de fibrina, son los hilos de esta red que atrapan las células blancas, las células rojas y las
plaquetas y forman el coágulo. Esos haces de fibrina son como un cuchillo caliente, que cuando
le pasa un eritrocito que es como una barra de mantequilla, los corta. La hemólisis que se
produce es un fenómeno de coagulación, si este fenómeno es sistémico, porque la sepsis es
sistémica, produce una coagulación intravascular diseminada, y produce un microangiopático
sistémico, y el paciente hace una anemia hemolítica por hemólisis microangiopática, eso
ocurre en esos fenómenos inflamatorios. Cualquier proceso infeccioso, termina produciendo
ese componente mecánico intravascular y produciendo la hemólisis. Hay la combinación de las
dos cosas. Puede ser cadena de infección y después el componente microangiopático.
También puede haber hemolisis por agentes químicos; tenemos el arsénico, el plomo,
como envenenamiento. Agentes físicos; temperatura, radiaciones, pueden llegar también a
producir hemólisis. El hiperesplenismo; un bazo que trabaja mucho atrapa células blancas,
plaquetas y muchas células rojas, porque es la célula más abundante, las atrapa y las destruye,
produce una hemólisis del sistema retículo-endotelial, es decir, una hemólisis extravascular.
Hiperesplenismo
¿A qué se refiere con apropiado? Es raro hablar de patologías apropiadas. En este caso
el bazo no tiene la culpa, él está grande porque tiene mucho trabajo, responde a una situación
externa poniéndose grande y por eso trata muchas células pero es porque le tocó mucho
trabajo. Yo tenía una esferocitosis, el trabajo del bazo es tanto tratando esas células anormales
que crece y después produce la anemia hemolítica, no es culpa del bazo, es de la
hemoglobinopatía hereditaria que él tiene o hemoglobinopatía adquirida, están las citopenias
autoinmunes, nuevamente con las anemias hemolíticas autoinmunes adquiridas o no,
hereditarias, y en los procesos inflamatorios o infecciosos donde hay mucha esplenomegalia
no es culpa del bazo, pero está tratando.
El componente inapropiado; si hay problemas de la hemólisis no es culpa del
eritrocito, el eritrocito está sano no tiene ninguna marca en su superficie que le digan
¡Destrúyanlo! Es el bazo el que está grande por distintas causas. Está grande y atrapa las
células sanas y las destruye, se procura ponerlo en cuadro de congestión vascular. En la cirrosis
hepática ustedes pueden tener esplenomegalia porque produce hipertensión portal. Todas las
patologías que producen hipertensión portal pueden cursar una esplenomegalia y por lo tanto
puede cursar con un sindrome de Banti, que es una anemia hemolítica con pancitopenia por
hiperesplenismo. Las enfermedades infiltrativas del bazo; leucemia, linfomas pueden hacerlo
también. Infiltran el bazo y lo ponen grande y destruyen células. Tumores y quistes, o de
causas idiopáticas.
Clínicamente todas las manifestaciones clínicas que tiene toda anemia, dolor de
cabeza, las palpitaciones, la angina, todo lo que ya vimos en la clase de anemia, no hay
ninguna específica de hemólisis. Cefalea, lipotimia, sensibilidad al frío, falta de concentración,
anorexia, náuseas, estreñimiento, la vasoconstricción periférica, la palidez propia de la anemia,
todo esto son manifestaciones generales, las vimos en la clase anterior. Las manifestaciones
específicas de hemólisis es el aumento de la bilirrubina. Es la manifestación cardinal del cuadro
hemolítico. Puede estar acompañado de pigmento biliar en la orina, puede haber
hemoglobinuria si la hemólisis es intravascular. Hay manifestaciones propias de componente
ictérico, del componente hemolítico. Pueden cursar con esplenomegalia, si esa es la causa de
la anemia hemolítica, sí, el bazo va a estar grande. Puede producir fiebre, que es una anemia
hemolítica autoinmune sí, puede producir fiebre.
La hemoglobina plasmática se metaboliza por tres vías, de alguna manera tiene que
llegar al sistema retículo endotelial, el hígado, para catabolizarse y convertirse en bilirrubina.
Como a nivel del laboratorio demostramos que los eritrocitos se están destruyendo
mucho?, la forma exacta es midiéndole la vida a los eritrocitos y eso se hace marcándolos con
un isotopo y así vemos cuanto tiempo vive, y vamos observando diariamente cuantos
eritrocitos marcados van desapareciendo, así obtenemos un índice de desaparición y sabemos
cuánto se está acortando la vida media de el eritrocito, pero eso no se hace en la practica
clínica en la práctica clínica lo que vemos es que si tenemos la medula, esta está bien y
responde está híperfuncional, entonces va a aumentar el límite de reticulocitos en sangre
periférica, donde el límite de reticulocitos debería ser uno o cuando mucho dos, estos
pacientes que presentan 4, 5, 10 o 15 reticulocitos por encima de lo normal en sangre
periférica tiene muchas células inmaduras circulantes, puede haber normoblastos, vamos a ver
poiquilocitosis y anisocitosis con la respuesta medular, todo eso en sangra periférica, también
policromacia.
INMUNO-HEMATOLOGIA
El sistema ABO, donde la O en realidad es un cero (0) que significa ausencia solo que
por uso de la O ya se consagro y entonces se habla de ABO, este es el primer grupo en
identificarse, fue descrito a mediados del siglo XIX durante un periodo de guerras donde los
soldados que resultaban heridos generalmente perdían demasiada sangre y estos morían por
un shock hipovolemico, los médicos de la época para evitar que esto sucediera comenzaron a
sustituir la sangre que estos soldados perdían por sangre de animales como la del cochino o de
caballos, es a partir de aquí cuando se inventan las transfusiones de sangre, por supuesto los
soldados ya no morían desangrados pero morían por un componente hemolítico.
Como vieron que los soldados de igual manera morían ya que la sangre que utilizaban
no servía, decidieron usar la sangre de aquellos soldados capturados del bando contrario y de
sus mismos soldados que caían muy mal heridos o muertos en batalla, los desangraban para
ponerle esa sangre a sus soldados, pero aquí algunos se salvaban y algunos seguían muriendo;
alguien noto que cuando transfundían a un soldado con la sangre de quién podía ser su
familiar directo el índice de muerte era muy bajo, entonces se les ocurre la idea de que debe
haber algo en la sangre que se relacione con la herencia, con la familia, que produzca la
hemolisis; hay factores sanguíneos hereditarios que producen la hemolisis, es decir hay
distintos tipos de sangre y aquí fue donde lo descubrieron, posteriormente ellos se encargaron
de mostrar el componente molecular.
SISTEMA ABO
Los sistemas antigénicos son antígenos que están en la superficie del eritrocito, la
transmisión es mendeliana simple (esto fue lo que describió Medel con las caraotas de
colores).
Un padre A + Una madre B El muchacho puede ser AB
Explicación: Son dos pares de genes, el padre (OO) y la madre (AB), la descendencia
puede ser esta combinación: AO AO BO BO. La mitad es A y la otra mitad es B, no puede haber
AB, genéticamente no se puede.
Padre
O O
Madre A AO AO
B BO BO
Esto durante mucho tiempo se utilizo en medicina legal para NEGAR paternidad. En
este caso (caso anterior) solamente hay AA y AB. 50% AB y 50% AA (estas son las posibilidades)
solo pueden salir este tipo de muchachos. Si sale uno AO este no es el padre, por esto nos sirve
solo para negar ya que si sale A no necesariamente es el padre. Entonces, este método solo
nos sirve para NEGAR paternidad.
Entonces, dependiendo de los genes del padre este es el grupo sanguíneo de las personas, lo
que tengan AB , los que tengan doble A (AA) son A, los que tengan AO son A y los que no
tengan ninguno son los grupos O.
Una norma, es como una ley, en cambio el anticuerpo en grupo sanguíneos ABO, la
presencia de un antígeno eritrocitario determina la ausencia del anticuerpo en plasma, no
podemos tener en plasma anticuerpos contra el propio antígeno, porque está en una reacción
antígeno-anticuerpos constantes y eso es incompatible con la vida. Si usted es A no puede
tener en el plasma AntiA, si es B no puede tener AntiB y si es AB no puede tener ninguno y si es
O tiene los dos porque no va a reaccionar contra eritrocitos que no tiene antígeno. Este
principio es el que utilizamos para emparentar las transfusiones. Quien es del grupo sanguíneo
A en la superficie del eritrocito tiene antígeno A, en el plasma tiene B, TIENE, NACE CON ELLOS.
Esto es lo que determina los grupos sanguíneos y su componente plasmático.
Es importante que cuando se vaya a tranfundir hay que emparentar con los dos grupos los
dos compartimientos.
Fue descrito un poco más tarde. Básicamente está emparentado con el cromosoma 1.
Son tres pares de Genes donde hay un alelo inactivo que es la d (minúscula) el cual no sintetiza
nada y la D (mayúscula) sintetiza el antígeno, por lo tanto una D+ usted sintetiza antígeno
Rhesus (viene del mono). El antígeno Rhesus es un complejo de genes, todo lo que tenga una
D+ son Rh+ y los que tengan una d- son Rh-, independientemente de los otros complejos (Cc,
Dd, Ee) el que determina el grupo snaguineo es el antígeno D. Mas del 90% de la población es
Rh+, los Rh- son infrecuentes (luego explicaremos porque esa sangre es tan solicitada).
Otra ley: En el sistema antigénico, en el ABO, los antígenos están en la superficie del
eritrocito y los anticuerpos están en el plasma, nosotros nacemos con ellos. Durante el
transcurso del componente fetal tenemos una mínima cantidad, al nacer también tenemos
una pequeña cantidad y después aumenta su producción. En un recién nacido es muy posible
que encontremos muy poca cantidad de antígenos y se puede transfundir, no hace reacción
porque no hay los anticuerpos circulantes pero los va a adquirir, el viene con esa información.
En cambio en el sistema Rhesus no, nosotros no tenemos anticuerpos anti Rh. Los que
son Rh- no tienen el anticuerpo, lo que son Rh+ mucho menos porque si no estuvieran
haciendo hemolisis. Por lo tanto para que ocurra un componente hemolítico una reacción
antígeno-anticuerpo tiene que existir una sensibilización, NADIE va a producir anticuerpos
antiRh a menos que sea expuesto al grupo Rhesus. Solamente después que son expuestos es
que empieza a sintetizar el anticuerpo. DEBE HABER UNA SENSIBILIZACION PREVIA. En el
sistema del Grupo ABO NO REQUIERE SENSIBILIZACION PREVIA. Se hace hemolisis en la
primera transfusión en el sistema ABO y en el sistema Rhesus la hemolisis ocurre en la segunda
transfusión.