Revista Atalaya Medica nº 11 / 2017

Pág. 7-16
Artículos de Revisión
Original entregado 11/04/2017 Aceptado 09/06/2017

MANEJO DEL PACIENTE SÉPTICO EN URGENCIAS

Autores: Dr. Fernando Rodero Álvarez1 / Dra. Beatriz Sanchis Yago1

Colaboradores: Dra. Carla Iannuzzelli Barroso1 / Dra. Clara López Mas1 / Dra. Carmen Mª Ros Tristan1 / Dra. Irene Coscollar Escar-
tín1 / Dr. Francisco José Esteban Fuentes1 / Dña. Aurora Andrés Saliente2
1
Servicio de Urgencias. Hospital Obispo Polanco. Teruel
2
SDUE supervisora. Servicio de Urgencias. Hospital Obispo Polanco. Teruel

RESUMEN
La sepsis es una enfermedad grave con alto índice de morbimortalidad y con alta incidencia en los servicios de
urgencias. En las úl mas reuniones de consenso a nivel mundial, se ha actualizado la definición y criterios de sepsis,
considerándolo además esta patología como un proceso empo-dependiente. De acuerdo con estos nuevos criterios,
consideramos importante la elaboración de un protocolo con el fin de un reconocimiento y actuación precoz de esta
patología.
PALABRAS CLAVE
Sepsis, An bioterapia, Biomarcadores.

INTRODUCCIÓN permitan la detección precoz del paciente sép co,

La Sepsis supone un importante problema sa- desde su misma llegada a Urgencias, evitando el re-
nitario con elevada incidencia, morbilidad y morta- traso en la demora de la atención.
lidad que requieren una iden ficación precoz para Las definiciones de sepsis y shock sép co
adoptar medidas terapéu cas generales y especí- que conocemos hasta la actualidad, centradas
ficas precoces. La incidencia de sepsis en nuestro en la respuesta inflamatoria del huésped, han
medio es de 50000-100000 casos/año, de los que permanecido prác camente invariables desde
aproximadamente el 30% evolucionan a shock sép- la primera conferencia de consenso, realizada
co. El origen más frecuente es el urinario, seguido en 1991. Los avances en el conocimiento de
del respiratorio. La mortalidad en España, según la fisiopatología de la sepsis, entendida hoy
los datos del estudio EDU-SEPSIS, se cifra en el 47% día como una respuesta del huésped a la
para la sepsis grave y en un 84% para el shock sép- infección más amplia, que involucra no sólo la
co. En las úl mas décadas se han realizado mul - ac vación de respuestas pro y an inflamato-
tud de estudios que han demostrado que la rapidez rias, sino también modificaciones en vías no
en la detección del paciente sép co y el inicio lo inmunológicas (cardiovascular, autonómica, neu-
antes posible de una serie de medidas que serán ronal, hormonal, energé ca, metabólica y de
determinantes para el pronós co inmediato y pos- coagulación) han llevado a revisar las definicio-
terior del paciente sép co. nes de sepsis y shock sép co.
Desde 2002, varias sociedades cien ficas mé- El grupo de trabajo formado por expertos
dicas de Medicina de Urgencias, Medicina Intensi- en sepsis de la European Society of Intensive
va, Medicina Interna y otras especialidades traba- Care Medicine y de la Society of Cri cal Care Me-
jan de manera conjunta en una campaña a nivel dicine, introducen los siguientes cambios en 2016
mundial, la Surviving Sepsis Campaign (SSC), esta- respecto al consenso en 2001, entre los que desta-
bleciendo las líneas de trabajo a seguir con el ob- can la desaparición del concepto de sepsis grave y se
je vo principal de disminuir la mortalidad derivada introducen las escalas SOFA (Sequen al (Sepsis-reta-
del retraso en el inicio de las medidas terapéu cas ted) Organ Failure Assessment) y Quick-SOFA como
en los pacientes sép cos. Para ello, resulta impres- criterios de sospecha diagnós ca (Tabla 1).
cindible establecer una serie de herramientas que

7
Artículos de Revisión

Tabla 1. Definición de Sepsis 2001 vs 2016.

Así, se define: - Shock SépƟco: situación en el que las

- Sepsis: disfunción orgánica causada anomalías de la circulación, celulares y del me-
por una respuesta anómala del huésped a tabolismo subyacentes son lo suficientemente
la infección que supone una amenaza para la profundas como para aumentar sustancialmente
supervivencia”. la mortalidad.

MANEJO DEL PACIENTE SÉPTICO

1. ACTIVACIÓN
La ac vación de Alerta Sepsis se realizará desde el triaje basándose en datos clínicos suges vos de
infección junto con la Escala Quick-SOFA o Q-SOFA. El momento de la ac vación se considera “Minuto
Cero” a par r del cual se establecen una serie de medidas (“Bundles”) a llevar a cabo dentro de unos
límites de empo.
2. EVALUACIÓN CLÍNICA INICIAL. BUNDLES PRIMERA HORA
La evaluación inicial incluye anamnesis, exploración por aparatos, monitorización de constantes,
realización de electrocardiograma de 12 derivaciones y canalización dos vías periféricas gruesas, con
extracción de analí ca completa con gasometría (arterial o venosa).
8 MANEJO DEL PACIENTE SÉPTICO EN URGENCIAS
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Tabla 2. Escala SOFA.

EXTRACCION DE HEMOCULTIVOS
Se recomienda obtener cul vos apropiados
antes de que se inicie el tratamiento an bió co,
si tales cul vos no causan un retraso importante
(>30-45 minutos) en el comienzo de la adminis-
tración an bió ca. En aquellos pacientes en los
que se haya ac vado el Código Sepsis la extrac-
ción de hemocul vos se realizará siempre, inde-
pendientemente de que en el momento de la va-
loración inicial el paciente presente o no fiebre.
DETERMINACION DE NIVELES DE LACTATO
Las Guías establecen como prioritaria la de-
terminación de los niveles de lactato en sangre
en la valoración inicial del paciente.
Tabla 3. Escala Quick SOFA ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA

OXIGENOTERAPIA El inicio de la an bioterapia empírica de

forma precoz es uno de los pilares fundamenta-
En pacientes sin antecedentes de enfer- les en el manejo de la sepsis y el shock sép co,
medad respiratoria conocida se recomienda así como un obje vo terapéu co absolutamen-
oxigenoterapia para conseguir saturaciones por te prioritario. Se ha descrito un aumento de la
encima del 92%. En aquellos pacientes con an- mortalidad del 4% por cada hora de retraso en el
tecedentes de enfermedad respiratoria crónica inicio de la an bioterapia empírica en pacientes
se valorarán las saturaciones basales del mismo con sepsis. Se recomienda que la an bioterapia
y el estado clínico para ajustar el tratamiento empírica se inicie tan pronto como sea posible
con oxigenoterapia. La decisión de proceder a la dentro de la primera hora del diagnós co, previa
conexión a ven lación mecánica no invasiva en extracción y toma de muestras adecuadas para
pacientes con sepsis o shock sép co no debe de- los cul vos.
morarse en caso de que exista taquipnea > 30/
minuto, empleo de la musculatura respiratoria La an bioterapia empírica debe cumplir:
accesoria, desaturación, encefalopa a o descen- - Amplio espectro
so del nivel de consciencia. - Considerar un tratamiento combinado en
infecciones por pseudomonas.
Revista Atalaya Médica nº 11 / 2017 9
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- Valorar un tratamiento empírico combi- - An bioterapia empírica según el foco de

nado en pacientes neutropénicos origen (Tabla 4)
- Siempre iniciar con dosis de carga, inde- SONDAJE VESICAL
pendientemente de la función renal o hepá ca Se realizará sondaje vesical del paciente
del paciente para control estricto de diuresis horaria.
- Suspender el tratamiento si se establece FLUIDOTERAPIA
como desencadenante una causa no infecciosa
En pacientes con hipotensión arterial no
- Valorar siempre la presencia de factores jus ficable por otras causas diferentes a las in-
de riesgo para infecciones por gérmenes mul - fecciosas o pacientes con niveles de lactato ini-
rresistentes ciales >4 mmol/L e independientemente de sus
- Debe adecuarse a los patrones de resis- cifras de TA se recomienda iniciar fluidoterapia,
tencias del área.

10 MANEJO DEL PACIENTE SÉPTICO EN URGENCIAS

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* FR fúngico: ingreso > 7 días con AB de amplio espectro, pancrea s grave, cirugía abdominal reciente, colonización mul focal por cándida spp, nutrición
parenteral o diálisis.

** Opción alterna va en alergia a betalactámicos

TABLA 4. An bioterapia empírica según foco infeccioso

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de elección cristaloides (y dentro de ellos el SSF) posible fuente de sepsis se extraerán de inme-
de 20-30 ml/Kg en dosis de carga inicial (en 30-60 diato después de que se hayan garan zado otros
minutos), asegurando 500-1.000 ml de cristaloi- accesos vasculares y realizando cul vo de punta
des en los primeros 30 minutos y de 1.500-2.000 del catéter para microbiología.
ml en la primera hora. SOLICITUD DE PRUEBAS DE IMAGEN
3. BUNDLES 6 HORAS Se solicitarán pruebas de imagen en fun-
EXTRACCIÓN DE MUESTRAS MICROBIO- ción de la sospecha del foco infeccioso.
LÓGICAS EN FUNCIÓN DEL FOCO PREVENCIÓN ÚLCERA GASTRODUODENAL
Se extraerán muestras para cul vo micro- AGUDA.
biológico a ser posible antes del inicio de la an - Se realizará profilaxis con inhibidores de la
bioterapia. Si la obtención de la muestra micro- bomba de protones (IBP) en pacientes con facto-
biológica supone un retraso en la administración res de riesgo.
de an bió co mayor de 30-45 minutos, prevale-
cerá el inicio de la an bioterapia y no supondrá CONTROL DE GLUCEMIA
un retraso en el inicio de la misma. La glucemia en pacientes con sepsis se debe
ANTITÉRMICOS Y ANALGÉSICOS mantener por encima del límite de la normalidad y
por debajo de 150 mgs/dL en el 60% de las deter-
Se recomienda paracetamol como an tér- minaciones. Se recomienda realizar controles de
mico y opiodes como analgésicos, de elección glucemia capilar cada 2-4 horas en función de las
fentanilo si inestabilidad hemodinámica. glucemias del paciente y patología previa.
CONTROL DEL FOCO INFECCIOSO PROFILAXIS DE TROMBOSIS VENOSA PRO-
En todo paciente con sepsis se debe evaluar FUNDA
la presencia de un foco de infección suscep ble Se usará Heparina de Bajo Peso Molecular
de ser erradicado (re rada de catéteres, drenaje (HBPM), salvo contraindicación.
de abscesos…), u lizando la intervención efec va
asociada con el menor trauma smo fisiológico. Si MANEJO HEMODINÁMICO DEL PACIENTE
los disposi vos de acceso intravascular son una (Esquema 1):

Esquema 1. Manejo hemodinámico del paciente sép co.

12 MANEJO DEL PACIENTE SÉPTICO EN URGENCIAS

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- Fluidoterapia: Tras la primera hora, ase- en pacientes que persistan en situación de shock
gurar 500-1.000 ml/h de SSF / Ringer lactato, a pesar de una adecuada reposición de volumen
siendo los obje vos a conseguir: y del empleo de vasopresores. El esteroide de
• TAM > 60-65 mmHg en pacientes normo- elección es la Hidrocor sona IV a dosis ≤ 300 mg/
tensos. día. Cuando el paciente no necesite vasopreso-
res, se re rarán progresivamente los esteroides.
• Diuresis ≥ 0.5 ml/kg hora
CRITERIOS DE INGRESO EN UCI
• Aclaramiento de niveles iniciales de lacta-
to ≥ 20% - Pacientes con criterios de sepsis sin limi-
tación del esfuerzo terapéu co (LET) y que pre-
• Saturación venosa central de oxígeno senten:
>65% (si vía central)
• Mala respuesta a fluidoterapia inicial con
Se suspendeá la expansión de volumen necesidad de fármacos vasopresores tras la pri-
ante signos de edema pulmonar. Si el paciente no mera hora de reanimación.
responde a la administración de líquidos valorar
disfunción miocárdica, insuficiencia suprarrenal • Niveles de lactato iniciales > 4 mmol/L
o neumotórax a tensión. con aclaramiento <20% en una hora.
- Fármacos Vasopresores: En pacientes con • Deterioro agudo del nivel de conciencia.
mala respuesta a la carga inicial de fluidos (tras • Necesidad de VMNI.
2000-3000 cc de cristaloides sin mejoría hemo-
• Lactato inicial 2 -4 con aclaramiento <20%
dinámica) se valora iniciar tratamiento con vaso-
a las dos horas del inicio del tratamiento.
presores, siendo de elección Noradrenalina, por
vía venosa central, a dosis inicial de 0.04 μg/Kg/ • Datos analí cos de fallo orgánico (alte-
min, siempre en bomba y sola, con incrementos ración función hepá ca, coagulación...) no jus-
según respuesta hemodinámica. Como fármaco ficables por otras causas (p.ej. an coagulados,
alterna vo se usará Dopamina a dosis de 4-8 μg/ hepatópatas...).
Kg/min, considerando asociar Dobutamina en • Diuresis < 0.5 mls/kg/h pese a tratamien-
aquellos casos en que se demuestre la presencia to en las 2 primeras horas.
de bajo gasto cardíaco a dosis de 2-20 μg/Kg/min
- Pacientes con shock sép co sin LET
VÍA VENOSA CENTRAL
En pacientes que requieren administración
de drogas vasoac vas con mala respuesta a la BIOMARCADORES EN SEPSIS
carga inicial de fluidos Los biomarcadores son moléculas medibles
HEMODERIVADOS en una muestra biológica, de forma obje va, sis-
temá ca y precisa que sirve como indicador de
Se sugiere que el Plasma Fresco Congelado
un proceso normal o patológico y que sirve para
(PFC) no se u lice para corregir las anomalías de
monitorizar la respuesta al tratamiento.
la coagulación en ausencia de hemorragia o pro-
cedimientos invasivos planificados. LACTATO
En pacientes con sepsis grave, administrar Biomarcador de hipoperfusión sular y ele-
plaquetas cuando los recuentos sean: mento clave en el manejo de la Sepsis y Shock
- <10.000/mm3 en ausencia de hemorra- Sép co que ha demostrado capacidad predicto-
gia aparente ra de mortalidad. Se ha demostrado que los pa-
cientes que ingresan en urgencias con infección y
- <20.000/mm3 si riesgo significa vo de he- sin hipotensión, el valor del lactato se asocia de
morragia forma independiente y significa va con la morta-
- <50.000/mm3 si hemorragia ac va, ciru- lidad a los 28 días. La hiperlactacidemia es cons-
gía o procedimientos invasivos tante en todos los estados de hipoperfusión por
lo que debemos ser cautelosos al interpretar sus
ESTEROIDES
resultados y descartar otras causas de hipoperfu-
Se sugiere el uso de esteroides a dosis bajas sión que jus fiquen dicha elevación.
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PROCALCITONINA
Molécula que mayor sensibilidad y especi-
ficidad ha demostrado en la sepsis. Su determi-
nación en urgencias nos servirá para diferenciar
la infección bacteriana como causa de sepsis y
servir de punto de par da para su monitorización
posterior, siendo más ú l en determinaciones se-
riadas que de manera aislada para u lizarlo como
marcador pronós co.
En sepsis de origen bacteriano, la elevación
de PCT es casi proporcional a la evolución de la
Lactato y aclaramiento de lactato como
gravedad de la enfermedad. En las infecciones vi-
diana terapéuƟca: (Esquema 2)
rales no ocurre un aumento significa vo de PCT,
El aclaramiento de lactato en las primeras permi endo esto apoyar el diagnós co diferen-
horas de resucitación se relaciona con unas me- cial. En infecciones respiratorias agudas, niveles
nores tasas de mortalidad y morbilidad, asocián- < 0.25 mcg/mL orientan a un origen vírico de la
dose con un mejor pronós co del paciente. Se infección y contraindican la prescripción de an -
realizarán determinaciones de lactato a la llegada bioterapia. No es ú l en infecciones micó cas o
del paciente, 2 horas, 4 horas, 6 horas y 8 horas, por microorganismos intracelulares (p. ej. Myco-
siendo el obje vo conseguir un aclaramiento de plasma). Niveles bajos no siempre indican ausen-
al menos el 20% durante las primeras 8 horas de cia de infección.
tratamiento.

Esquema 2. Aclaramiento de lactato.

14 MANEJO DEL PACIENTE SÉPTICO EN URGENCIAS

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PROTEÍNA C REACTIVA (PCR):

Reactante de respuesta inflamatoria en fase aguda, teniendo un papel más que discu do en el
manejo de la sepsis. Sus niveles comienzan a aumentar a las 12 -24 h del inicio de la infección, pudiendo
permanecer elevados incluso en fase de remisión de la infección (hasta varios días después de la desa-
parición del es mulo inflamatorio). En infecciones víricas los niveles aumentan en menor can dad que
en infecciones bacterianas
- PCR > 20 mg/L y PCT > 2 mcg/mL en pacientes con clínica compa ble con sepsis grave y leucoci-
tosis y/o leucopenia orientarían a un origen bacteriano.
- PCR < 8 mg/L y PCT < 0,5 mc g/mL se asocian a una probabilidad de sepsis por debajo del 1-2%
(salvo en pacientes con hepatopa a).

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Artículos de Revisión
Original entregado 15/03/2017 Aceptado 09/06/2017

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN FRENTE SOSPECHA DE INFECCIÓN PERIPRÓTESICA

Dra. Marta Osca Guadalajara1 / Dr. Angel Castro Sauras2

1
Médico residente del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco. Teruel
2
Jefe Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Obispo Polanco. Teruel

RESUMEN
La infección protésica es una de las complicaciones más graves que pueden acontecer tras la colocación de un
implante. El número creciente de esta cirugía, debido al envejecimiento de la población y su necesidad de vivir con
buena calidad de vida ha llevado a un aumento de las complicaciones, entre ellas, la infección.
Su diagnós co y tratamiento suponen un desa o para la comunidad médica, así como una complicación grave
para el paciente y un gran coste sanitario para el Sistema Nacional de Salud. Por ello, consideramos la importancia de
conocer esta patología para poder realizar un diagnós co y tratamiento precoz aumentando así su tasa de erradicación.
PALABRAS CLAVE
infección periprotésica ar cular.

ABSTRACT
Periprosthe c joint infec on is one of the most serious complica ons of arthroplasty surgeries. This surgery has
increased in the recent years due to the ageing of the people and its necessity of living in good quality of life condi ons.
Because of that, the number of joint surgeries has raised and so their complica ons as the infec on.
It has become a challenge for the doctors to diagnose and treat this illness, as well as serious complica on for
the pa ent and huge cost for the Na onal Health System. Therefore, it is important to know this pathology in order to
diagnose and treat as soon as posible increasing its eradica on rate.
KEYWORDS
periprosthe c joint infec on.

INTRODUCCIÓN operación primaria. A pesar de los avances en las

La cirugía protésica ha aumentado en núme- medidas adoptadas peri, intra y postoperatorias, la
ro en los úl mos años debido sobre todo al aumen- tasa de infecciones con núa siendo significa va. Es
to de la longevidad de las personas y su necesidad evidente que la mejoría cualita va de las prótesis
de vivir con una buena calidad de vida. no ha reducido las infecciones.

El número creciente de implantes conlleva un El mayor enemigo en la lucha contra las in-
número cada vez mayor de complicaciones. Entre fecciones es el aumento alarmante de la resistencia
las complicaciones de la cirugía protésica, las in- bacteriana a los an bió cos. Cada vez nos enfren-
fecciones suponen uno de los mayores desa os. Es tamos a gérmenes más mul rresistentes, como los
una complicación grave, pues incrementa la mor- conocidos Staphylococcus Aureus y Epidermidis re-
bilidad, la mortalidad y el coste sanitario. Por ello, sistentes a la me cilina y, desde hace algún em-
su disminución interesa no solo a los pacientes y po, los temidos gramnega vos mul rresistentes a
cirujanos, sino también a los gestores sanitarios. 3 o 4 grupos de an bió cos, cada vez más di ciles
de comba r. Estos bacilos gramnega vos mul -
En algunos estudios se ha comprobado que rresistentes desarrollan resistencia contra 3 o 4
las infecciones asociadas a los implantes cons - grupos de an bió cos y la medicina se encuentra
tuyen la primera causa de revisión de las prótesis prác camente impotente frente a ellos.
totales en los 5 primeros años después de la

17
Artículos de Revisión
En estos casos, los únicos recursos son la cosa en sangre / HbA1c)
prevención sistemá ca de las infecciones o el tra- 2. Desnutrición (albúmina sérica, transfe-
tamiento adecuado de las mismas. rrina sérica, pre-albúmina sérica, recuento de lin-
Considerando un problema importan si- focitos totales en suero)
mo en el ámbito de la Cirugía Ortopédica, hemos 3. Obesidad mórbida (IMC)
decidido realizar una revisión cien fica ante el
manejo tanto diagnós co como terapéu co de 4. Tabaquismo, consumo de alcohol
las infecciones protésicas (IP) en nuestro Sector. 5. Insuficiencia renal crónica
Con el fin de realizar una detección precoz de
las mismas en las consultas de Atención Prima- 6. Inmunosupresión: manejo cor coides,
ria, Urgencias y Traumatología, disminuyendo así metrotexate…
las infecciones por gérmenes mul rresistentes y 7. Drogas iv
consiguiendo de manera sa sfactoria la curación
8. SIDA
de la infección.
9. No higiene oral
10. Colonización previa de SAMR y SAMS
DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN PERIPROTÉSIͳ
CA ΈIPΉ 11. Infección urinaria
Podemos definir varios pos de infección
según la Academia Americana de Cirugía Ortopé- CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE IP
dica (AAOS):
1. Dos cul vos periprotésicos posi vos con
1. Infección aguda periprotésica (IAP): in- presencia de microorganismos feno picamente
fección aguda en el primer mes después de la idén cos.
intervención.
2. Fístula comunicante con la ar culación.
2. Infección crónica periprotésica (ICP): in-
fección indolente crónica que aparece pasado el 3. Presencia mínima de 3 de estos criterios:
primer mes de la operación. (Típica 3 meses- 3 a. Elevación de la velocidad de
años). sedimentación (VSG) y aumento de los niveles
3. Infección aguda hematógena: inicio agu- séricos de la proteína C reac va (PCR).
do de los síntomas en ar culación previamente b. Leucocitosis en líquido ar cular.
normofuncionante.
c. Aumento del porcentaje de neutrófilos
4. Infección hematógena crónica: cuando (%PMN) en líquido ar cular.
los síntomas persisten más de 3 semanas.
d. Reacción posi va a la prueba de la es-
5. CulƟvos intraoperatorios posiƟvos: dos o terasa leucocitaria ( ra reac va) en líquido sino-
más cul vos intraoperatorios posi vos. vial.
e. Resultado histológico posi vo del teji-
SINTOMATOLOGÍA PRESENTE SEGÚN EL TIPO do periprotésico analizado
DE INFECCIÓN f. Un solo cul vo posi vo.
- Aguda: dolor agudo, fiebre, inflamación y • Si intervención < 6 semanas (IAP):
eritema local. Posible exudado por la herida.
1. Leucocitos líquido sinovial > 10.000
- Crónica: dolor crónico, aflojamiento pro- células/L
tésico, presencia de stula o absceso.
2. PMN >90%
Existen una serie de factores de riesgo
3. VSG no es ú l
preoperatorio que nos pueden hacer sospechar
IAP: 4. PCR sérica >100 mg/L ( en artroplas a de
rodilla y cadera)
1. Descontrol de glucemia (niveles de glu-

18 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN FRENTE SOSPECHA DE INFECCIÓN PERIPRÓTESICA

 Artículos de Revisión
• Si > 6 semanas (IPC):
1. VSG > 30mm/h
2. PCR 10 mg / L
3. Recuento de leucocitos en líquido sinovial > 3000 células por microlitro.
4. Porcentaje de PMN en líquido sinovial > 80%
Recientemente ha sido u lizada la alfa-defensina como biomarcador para el diagnós co de las in-
fecciones protésicas ar culares. Es un pép do an microbiano liberado por los neutrófilos en respuesta
a los patógenos. Consiste en un sencillo test a realizar en condiciones de esterilidad que proporciona una
sensibilidad y especificidad elevadas (97, 4% y 95,8% respec vamente) para el diagnós co de IP al medir
las alfa-defensinas del líquido sinovial.
Múl ples estudios consideran esta prueba como un elemento diagnós co más para la confirma-
ción de la IP.

TRATAMIENTO SEGÚN EL TIPO DE INFECCIÓN

En caso de sospecha de IAP debe realizarse lo más precoz posible, un lavado y desbridamiento
mediante cirugía abierta a través del abordaje previo, así como recambiar los componentes móviles
protésicos. Se recomienda recoger entre 5-6 muestras intraoperatorias (mínimo 3) más representa vas
de líquidos o tejidos, preferiblemente de la zona de la interfase. Posteriormente iniciar una pauta an -
bió ca empírica intravenosa de amplio espectro hasta la obtención de microorganismo en cul vos. Esta
pauta intravenosa debe ser de aproximadamente 2 semanas. Después se con nuará con an bioterapia
oral entre 6-8 semanas más. Mientras tanto, se evaluará clínicamente y analí camente (descenso de los
valores de VSG y PCR) la curación de la infección o el fracaso del tratamiento (ver esquema).
Se contraindica el lavado y desbridamiento en aquellos casos que no cumplan criterios de IAP. Es-
tos son la existencia de una stula o el aflojamiento protésico.
Ante una ICP, debe extraerse la prótesis para intentar conseguir la curación de la infección. Existe
la posibilidad de recambiarla en la misma cirugía de la extracción (recambio en un empo) o hacerlo en
otro acto quirúrgico tras la finalización del periodo de an bioterapia (recambio en dos empos). En la ac-
tualidad, el recambio protésico en dos empos es el patrón oro y por lo tanto, el procedimiento más u li-
zado en las infecciones protésicas debido a que aporta mayores garan as de erradicación de la infección.
El recambio en dos empos consiste en un primer acto quirúrgico en el que se extrae la prótesis
con criterios radicales de desbridamiento y limpieza. Además, se toman muestras intraoperatorias (líqui-
do y tejido) que se envían tanto a anatomía patológica como a microbiología para cul vo. Finalmente, se
coloca un espaciador de cemento con an bió co en la mayoría de ellos con vancomicina y gentamicina
o tobramicina.
Estos espaciadores pueden ser ar culados o no ar culados. No existe una diferencia significa va
según los estudios realizados hasta el momento entre los dos pos, tanto a nivel de la cadera como de
la rodilla. Sin embargo, a pesar de que no existen estudios al respecto, existe un fuerte consenso en la
posibilidad de una reimplantación protésica más fácil con los espaciadores ar culados, debido a que

Revista Atalaya Médica nº 11 / 2017 19

Artículos de Revisión
proporcionan mayor tensión de los tejidos blandos y la anatomía se conserva mejor.
Al igual que en el tratamiento de la IAP, se iniciará an bioterapia de amplio espectro intravenosa
hasta la obtención de microorganismo durante 2 semanas, y posteriormente un periodo de an biotera-
pia oral de 6 a 8 semanas. Realizando controles clínicos y analí cos (PCR y VSG) para establecer el mo-
mento adecuado de la segunda cirugía, el recambio protésico.
Si clínica y analí camente no exis ese mejoría del paciente, se tendría que plantear la necesidad
de nuevos procedimientos de limpieza y desbridamiento quirúrgicos antes de la implantación de la nueva
prótesis.
No existe consenso en la necesidad de hacer un descanso de terapia an microbiana antes de la
reimplantación. Algunos autores, consideran que esta oportunidad de descanso, abre la oportunidad
para observar si el tratamiento ha sido realmente efec vo en caso de estabilidad o mejoría clínica, o no
efec vo si reaparece la infección. Sin embargo, no hay evidencia concluyente que apoye un periodo de
empo concreto.
En el caso de tener cul vos nega vos en una infección protésica, se recomienda administrar an -
bió cos de amplio espectro que cubran microorganismos Gram nega vos y Gram posi vos (incluyendo
SARM), así como anaerobios. En pacientes con sospecha de infección por hongos debe considerarse la
cobertura contra el hongo más común.

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20 PROTOCOLO DE ACTUACIÓN FRENTE SOSPECHA DE INFECCIÓN PERIPRÓTESICA