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    Historia Clínica de Paciente Quirúrgico Con Pancreatitis

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    Daniel Alcívar
    Este documento presenta el caso clínico de una paciente femenina de 45 años que acudió a la consulta quejándose de fiebre, dolor abdominal intenso, náuseas y vómitos. Tras realizar exámenes físicos y de laboratorio, el diagnóstico diferencial incluyó pancreatitis aguda, cólico renal, úlcera péptica u obstrucción intestinal. La paciente tenía antecedentes de hipertensión, diabetes y histerectomía.

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    Este documento presenta el caso clínico de una paciente femenina de 45 años que acudió a la consulta quejándose de fiebre, dolor abdominal intenso, náuseas y vómitos. Tras realizar exámenes físicos y de laboratorio, el diagnóstico diferencial incluyó pancreatitis aguda, cólico renal, úlcera péptica u obstrucción intestinal. La paciente tenía antecedentes de hipertensión, diabetes y histerectomía.

    Descripción original:

    OPTATIVA DE PROFUNDIZACIÓN II

    Título original

    HISTORIA CLÍNICA DE PACIENTE QUIRÚRGICO CON PANCREATITIS

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    FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA

    DE MEDICINA

    18-6-2020

    HISTORIA CLÍNICA DE
    PACIENTE QUIRÚRGICO CON
    PANCREATITIS
    Estudiantes:
    Gabriel García Villacís
    Jorge Daniel Alcívar García

    Docente:
    Dr. Augusto Roger Rojas Zambrano

    Paralelo: F4

    Materia: Optativa de Profundización II

    Guayaquil-Ecuador

    SEMESTRE A 2020
    Historia clínica
    Datos de filiación
    Nombre: XXXXXXXX Ocupación: Ama de
    casa
    Sexo: Femenino
    Lugar de procedencia: Guayaquil
    Edad: 45 años
    Estado civil: Casada
    Raza: Mestiza

    Motivo de consulta
    Fiebre, dolor abdominal con náuseas y vómitos
    Antecedentes
    Antecedentes patológicos familiares
    Madre. Hipertensión arterial, Diabetes mellitus tipo II
    Padre. Asmático
    Hermanos. Tiene 5 y 3 de ellos tienen hipertensión
    Antecedentes patológicos personales
    Hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo II
    3 cesarías e histerectomía
    Historia social
    Bebedor social, No tabaco, no drogas
    Evolución de la enfermedad
    Paciente femenina de 45 años refiere dolor abdominal intenso de origen agudo
    de intensidad de 10 que irradia a la espalda que se acompaña de fiebre no
    termometrada, también refiere nauseas por 3 ocasiones, vómito en dos
    ocasiones de color amarillento y diarrea en 4 veces en 6 horas secundario a
    ingesta de bebidas alcohólicas.
    Signos vitales
    P.A.: 135/90 mmHg
    F.C.: 93 lpm
    F.R.: 22 rpm
    Temperatura: 38,7
    Examen físico
    Cabeza y cuello. Mucosas secas, pálidas, lengua saburral, escleras levemente
    ictéricas.
    Cardio pulmonar. Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, murmullo vesicular
    conservado.
    Abdomen. Distendido, peristaltismos disminuidos, doloroso a la palpación
    superficial y profunda en mesogastrio, pero no se logran palpar masas ni
    megalias y no hay signos de irritación peritoneal.
    Extremidades. Sin edemas, piel fría y diaforética.
    Exámenes de laboratorio.
    Hemo leucograma: Leucocitos: 12.500 sin neutrofilia ni linfocitos, pruebas de
    coagulación normales.
    Amilasas: 780, Lipasa: 350. AST: 56, ALT: 42, Fosfatasa alcalina: 120
    Bilirrubina total: 1.8, Bilirrubina directa: 1.4.
    Na+: 130, K+: 3, Cl: 99, PCR: 21,1
    Urea: 20. Creatina: 1.2.
    Glucosa basal: 400 mg/dl, Colesterol total: 420, Triglicéridos: 600
    Diagnostico diferencial
    1. Dolor abdominal en epigastrio: nos orienta a una patología de origen

    abdominal como: gastroenteritis, úlcera péptica, pancreatitis aguda,

    inicio de una apendicitis aguda y patología extra abdominal como causas

    esofágicas y cardiopatía isquémica.

    2. Irradiación del dolor a región lumbar: Pancreatitis aguda, cólico renal,

    cólico biliar.

    3. Nausea por 3 ocasiones más un vómito: Pancreatitis aguda, colecistitis

    aguda, úlcera péptica, gastroenteritis, neoplasias.

    4. Abdomen doloroso a la palpación en epigastrio: úlcera péptica, gastritis,

    pancreatitis, duodenitis, gastroenteritis, apendicitis temprana,

    obstrucción intestinal.
    5. Ruidos hidroaéreos disminuidos: peritonitis, pancreatitis, gastroenteritis.

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