TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN

CONCEPTO
La vida implica inevitables circunstancias que la mayoría de seres humanos aprenden a manejar
adaptando sus respuestas bio-psico-sociales para superarlas. Tal resultado no ocurre en el trastorno de
adaptación, cuya característica es la respuesta no adaptativa a situaciones de estrés, con desarrollo de
síntomas psíquicos y conductuales ante un estresor identificado y cuya acción se produce dentro de los 3
meses previos. Luego de producido el trastorno evoluciona generalmente en pocas semanas, nunca más
de seis meses, aunque puede tener un curso más prolongado si el estresor resulta crónico y persistente.
Se distingue de la reacción normal ante el estrés porque sus componentes emocionales y conductuales
resultan de mayor intensidad o son más incapacitantes que lo esperado.

ESTRÉS, ACTIVACIÓN Y DESAJUSTE

Todo estímulo, situación o acontecimiento que impacte en el individuo y lo obligue a esfuerzos de ajuste
adaptativo constituye un estresor; por ejemplo, el cambio a una nueva escuela, la mudanza a otra ciudad,
un cambio laboral, una agresión tal como un asalto, una pérdida como la muerte de un ser querido. El
estresor puede afectar tanto a individuos como a grupos.
El impacto y la respuesta global personal, biológica y conductual ante el estresor, constituyen el estrés.
Este implica dos elementos fundamentales:
a) por un lado una toma de conciencia de la demanda o amenaza impuesta; y,
b) una activación de la vigilia (arousal) la cual se expresa, al menos inicialmente, como una mejora del
rendimiento. Sin embargo, de mantenerse o incrementarse el estrés, tarde o temprano se produce una
disminución o alteración de la respuesta. El momento crítico en el cual la curva de rendimiento disminuye
varía de persona a persona y también en el mismo sujeto de acuerdo a su circunstancia vital. Hecho
importante en ello es el grado de capacidad que la persona, subjetiva u objetivamente, se asigna
autoevaluativamente para supercar tal situación.

EPIDEMIOLOGÍA
Se desconoce en nuestro medio, tasas de prevalencia a nivel de población general, aunque es probable
que éstas sean más altas en aquellas económicamente desfavorecidas. Internacionalmente se ha
informado de una prevalencia del 5- 20% en población asistida (hospitales y clínicas). En el Perú, en el
Hospital Hermilio Valdizán un centro especializado de atención, los porcentajes fueron: 2,8 y 3,9% en 1995
y 1996, respectivamente. Las prevalencias aumentan en situaciones de desastre (Ver capítulo 32).

ETIOLOGÍA
Es probable que el porcentaje de población afectada dependa de la época y el lugar en que vive el sujeto,
y de la influencia producida por las macrovariables sociales, económicas, políticas, culturales y ecológicas
en general. Entre los factores que intervienen en la dinámica patogénica consideramos los estresores, la
persona y el entorno social.
1. LOS ESTRESORES
Holmes y Rahe elaboraron la escala de evaluación de mayor difusión en torno al tema. Por otra parte, en
el DSM-III-R ya se utiliza una escala de severidad de estresores psicosociales (v. cuadros 1 y 2), que
deben ser codificados en el eje IV de su sistema diagnóstico multiaxial.
Cuadro Nº 1
SEVERIDAD DE ESTRESORES PSICOSOCIALES (DSM IV)
ESCALA PARA ADULTOS
(Con ejemplos de estresores)

Cuadro Nº 2
SEVERIDAD DE ESTRESORES PSICOSOCIALES (DSM IV)
ESCALA PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES
(Con ejemplos de estresores)
Sin dejar de reconocer la importancia de los desastres naturales, es de fundamental importancia aceptar
que los estresores generados por la humanidad misma propician más frecuentemente el T.A. en muchos
individuos. El señalamiento de la especie humana como generadora de conflicto ha sido múltiple. Veamos
algunos de ellos: Morris ha denominado a las grandes urbes industrializadas no con el apelativo de jungla
(que implicaría naturalidad), sino con el de zoos humanos; Miller alude al factor estresógeno de la
civilización occidental cuando habla de Pesadilla de aire acondicionado; Freud teorizó sobre el malestar en
la cultura; y, los ecologistas han acuñado el vocablo Tecnósfera, resaltando, así, el reemplazo parcial del
medio ambiente natural por un conjunto de estresores de manufactura humana.
2. LA PERSONA
Para que el T.A. se desarrolle, se requiere alguna insuficiencia de la personalidad. Presentamos algunas
hipótesis que son de utilidad para el trabajo diagnóstico, terapéutico y preventivo.
2.1. Si observamos las respuestas normales de adaptación ante el estrés (tristeza ante las pérdidas, miedo
ante las situaciones de peligro, cólera o indignación ante la usurpación de algo propio, por ejemplo)
apreciaremos, sin dificultad, que cuando de TA se trata, la intensidad y calidad de la respuesta son
diferentes a las culturalmente esperadas. Se observa, por ejemplo, reacciones de irritabilidad y
retraimiento, en instantes que bien pudieron ser expresados por tristeza y solicitud de apoyo afectivo. El
individuo proclive a un TA estaría inhibido de expresar una respuesta adaptativa, ya sea por autolimitación
o por condicionamientos inhibitorios.
2.2. Lázarus ha identificado que hay dos grandes esquemas de afronte (coping) ante los estresores. Uno
de ellos dirigido a la resolución del problema, previo acopio de información con dicho fin; el otro, la
inmersión en la emoción y la búsqueda de apoyo emocional. En los T.A. suele no practicarse el primer
afrontamiento sino el segundo y, a veces, ninguno de ellos.
Lázarus ha señalado además, con toda propiedad, que el impacto del estrés no depende exclusivamente
de la amenaza real que representa el estresor, sino de la valoración subjetiva (cognición) que el individuo
adjudica a tal amenaza. J King y colaboradores han señalado, que el impacto del estresor aumenta
cuando el sujeto percibe o evalúa que él no será capaz de hacerle frente.
2.3. Se considera que otra característica personal implicada en el T.A. es la coexistencia de
contradicciones subjetivas internas, que interfieren con la solución del problema, como cuando se
considera un deber el no expresar llanto o pedir apoyo a pesar de ser consciente que ello es
indispensable; o creer que por atravesar una situación de sufrimiento, sea por enfermedad grave de un
familiar o por su muerte, no se debe acceder a situaciones de alegría o de placer.
3. EL ENTORNO SOCIAL
Puede constituir un factor de protección (como lo serían un contexto social de respeto o una familia bien
estructurada) o cumplir un rol estresor. Contar con el apoyo social otorgado por otra persona disminuye el
nivel de tensión. Un grupo familiar integrado resulta toda una barrera protectora. La influencia de la red
parental queda demostrada, por ejemplo, en el estudio de Chess y Tomas: en casos de niños
diagnosticados de trastornos de conducta entre los cuales el 89% fue calificado de padecer de TA,
hallaron una relación directa entre conflictos conyugales de los padres de infantes de 3 años de edad y su
dificultad de adaptación ulterior en la vida adulta.
CUADRO CLÍNICO
De acuerdo a los criterios diagnósticos del DSM-IV los síntomas deben emerger en los primeros tres
meses subsiguientes a la situación estresora y durar menos de seis meses una vez que el impacto de
aquel ha cesado. El trastorno suele cursar con síntomas de angustia y depresión a los cuales se suman,
algunas veces, emociones no adaptativas como la irritabilidad o sentimientos de desesperanza, así como
conductas impulsivas por conflicto interpersonal. Casi siempre se observa una disminución del rendimiento
laboral o académico. No es infrecuente que en adolescentes el síntoma ostensible sea una conducta que
quiebre las normas socialmente aceptadas.
TIPOS CLÍNICOS
Los tipos clínicos, según la DSM-IV, adquieren sus nombres de acuerdo al síntoma predominante. Son los
siguientes:
1. TA con humor depresivo (Reacción depresiva de la ICD 10).
2. TA con humor ansioso.
3. TA con alteración de la conducta. Particularmente observada en adolescentes. Los síntomas suelen
presentarse como conductas de quebrantamiento de las normas grupales o sociales.
4. TA con alteraciones mixtas de emociones y conductas. Sin predominio obvio de una u otra.
5. TA con rasgos emocionales mixtos. La angustia y la depresión son de similar intensidad.
6. TA con quejas físicas. Los síntomas son, por ejemplo, fatiga, cefalea, otros dolores no dependientes de
enfermedades somáticas.
7. TA con retraimiento (social).
8. TA con inhibición laboral (o académica). En personas cuyo rendimiento laboral previo (o académico) era
normal.
9. TA no clasificable en los otros tipos. Por ejemplo, una reacción desadaptativa de negación al
diagnóstico de una enfermedad física.
El DSM IV recomienda especificar si el trastorno es agudo, con duración menor a 6 meses, o crónico. La
especificación crónica se aplica cuando la duración de la alteración es superior a 6 meses en respuesta a
un estresor crónico o de consecuencias permanentes.
ASPECTOS BIOLÓGICOS
El estrés afecta al sistema inmunológico, lo cual juega un rol importante en procesos infecciosos, alergias
y cáncer.
Zakowski, Hall y Baum, y Cohen, Tyrell y Smith comprobaron que el estrés se asociaba a un incremento
del 20% en la posibilidad de desarrollar el resfrío común. Esto hace considerar, como lógica asociación,
que la segunda forma de comorbilidad sea las enfermedades crónicas.
DIAGNÓSTICO
De acuerdo a lo expuesto el diagnóstico se hace en base a:
1) Los síntomas y, 2) el antecedente de un acontecimiento biográfico, o la presencia de un cambio vital
significativo con características de estresor ocurrido en un lapso previo no mayor de tres meses al inicio
del cuadro. El estresor puede ser masivo en caso de desastres naturales.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial cabe hacerlo con las otras respuestas ante situaciones de estrés (ver fig. 1),
además con la distimia y el trastorno de ansiedad generalizada que duran más de seis meses. El trastorno
de estrés post-traumático y la reacción de estrés agudo cursan con la re-experiencia del hecho traumático
(flashback), lo que no sucede en el T.A. Hay que tener en cuenta que el T.A. debe ser precedido por un
estresor o por un conjunto de ellos.
PRONÓSTICO
En general, el pronóstico es variable, pues estudios de seguimiento a largo plazo demuestran que las
personas afectadas pueden o no desarrollar patología mental diversa.
Así, Hoenk, halló que en un grupo adolescente con T.A. el 44%, luego de 5 años de seguimiento,
desarrolló otra patología psíquica, tal como: esquizofrenia, depresión mayor, personalidad antisocial y
abuso de drogas. Consecuentemente el TA no debe ser considerado un cuadro obligadamente benigno y
los seguimientos a largo plazo tienen alto valor preventivo de nuevas patologías. La importancia de
mantener contacto con el terapeuta debe ser enfatizada al paciente y familiares.
TRATAMIENTO
El tratamiento comprende:
1. Uso de psicofármacos
Si los síntomas son perturbadores se puede utilizar una dosis pequeña de ansiolíticos, por ejemplo 10 ó 20
mg de diacepán o 0,5 mg de alprazolam b.i.d. por día. Si el insomnio es acentuado, 1-2 mg de
flunitrazepán pueden ser convenientes.
A veces se requiere el uso de antidepresivos. Si ésto ultimo fuera indispensable, se puede usar 20 mg de
fluoxetina al día.
La medicación debe suspenderse gradualmente una vez que los síntomas que motivaron su indicación
cedan.
2. Psicoterapia
Suele ser el tratamiento de elección. Implica el diseño de un programa de entrevistas sucesivas que
pueden ser de 8 a 12 a lo largo de algunas semanas. La técnica de psicoterapia de
apoyo, descrita en el Capítulo 20, es útil. Los objetivos son los siguientes:
a) Alivio directo en los síntomas utilizando la abreación y el diálogo terapéutico cuando la angustia no es
abrumadora. Las técnicas de relajación pueden ser útiles.
b) Adiestramiento y soporte en el afronte del problema o el manejo de la crisis, buscando reestructuración
cognoscitiva y corrigiendo las distorsiones interpretativas de la situación.
c) Reestructuración y reforzamiento del sistema de soporte social. Se debe facilitar nuevos elementos de
apoyo, entre los que destaca la proporcionada por una positiva relación emocional médico-paciente.
d) Identificación de los factores de personalidad que favorecieron la continuidad de la patología, buscando
su manejo asociado al aprendizaje y la asimilación positiva de la experiencia.
e) Mantenimiento de contactos posteriores de seguimiento evaluativo para prevenir desarrollo de nuevas
patologías.
PREVENCIÓN
Es factible diseñar seminarios informativos sobre manejo de crisis. La población general debería tener
información sobre las formas y técnicas de afronte de situaciones de estrés.
Algunas creencias desadaptativas, como el que un hombre no debe ser sensible o no debe expresar su
tristeza, que una mujer no debe defender sus derechos, u otros, pueden ser cuestionadas en programas
de Prevención de Atención Primaria de Salud Mental. Un sector importante de la población tiene la
fantasía que la felicidad es un régimen de vida sin angustias, tristezas y sin grandes preocupaciones.
Esas creencias erradas pueden facilitar un mal afronte a situaciones adversas. La felicidad no es un
premio ni un castigo, es un momento de la vida, y la vida siempre es una secuencia de etapas de
estabilidad (orden) con etapas de inestabilidad (o incertidumbre). Las etapas de inestabilidad pueden ser
puntos de apoyo para realizar cambios que intenten mejorar el nivel anterior de la existencia cuando son
bien asimiladas.
Otra acción indispensable resulta ser el establecimiento y fortalecimiento de las redes sociales de soporte.
Es fundamental favorecer los programas de integración familiar y vecinal, así como la intensificación de los
vínculos comunitarios.