Este formulario solicita información para determinar el subsidio por incapacidades. Contiene seis secciones para proveer detalles sobre el solicitante, el afiliado, la cuenta bancaria, el apoderado, un tercero autorizado y un tercero autorizado para pago. El solicitante autoriza a Colpensiones a recopilar y usar su información personal para procesar el subsidio.
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Este formulario solicita información para determinar el subsidio por incapacidades. Contiene seis secciones para proveer detalles sobre el solicitante, el afiliado, la cuenta bancaria, el apoderado, un tercero autorizado y un tercero autorizado para pago. El solicitante autoriza a Colpensiones a recopilar y usar su información personal para procesar el subsidio.
Descripción original:
Título original
Formulario Determinación del subsidio por incapacidades
Este formulario solicita información para determinar el subsidio por incapacidades. Contiene seis secciones para proveer detalles sobre el solicitante, el afiliado, la cuenta bancaria, el apoderado, un tercero autorizado y un tercero autorizado para pago. El solicitante autoriza a Colpensiones a recopilar y usar su información personal para procesar el subsidio.
Este formulario solicita información para determinar el subsidio por incapacidades. Contiene seis secciones para proveer detalles sobre el solicitante, el afiliado, la cuenta bancaria, el apoderado, un tercero autorizado y un tercero autorizado para pago. El solicitante autoriza a Colpensiones a recopilar y usar su información personal para procesar el subsidio.
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FORMULARIO DETERMINACIÓN
DEL SUBSIDIO POR INCAPACIDADES
RADICACIÓN I. TIPO DE SOLICITANTE AFILIADO APODERADO TERCERO AUTORIZADO II. INFORMACIÓN DEL AFILIADO Tipo de documento Número de documento Fecha de nacimiento Sexo CC CE F TI P Año Mes Día M F Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Dirección de correspondencia Barrio Ciudad / Municipio Departamento Teléfono Celular Nombre ARL Nombre EPS Correo electrónico Autorizo notificación por medio de correo electrónico Si No III. INFORMACIÓN DE CUENTA BANCARIA Titular Cuenta Propia Tercero autorizado para pago Tipo de cuenta Ahorros Corriente Numero de cuenta Nombre del banco EN CASO DE PRESENTAR LA SOLICITUD POR MEDIO DE APODERADO O TERCERO AUTORIZADO DILIGENCIE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN SEGÚN SEA EL CASO IV. INFORMACIÓN PERSONAL DEL APODERADO Tipo de documento CC CE Número de documento Tarjeta Profesional / Provisional Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Dirección de correspondencia Barrio Ciudad / Municipio Departamento Teléfono Celular Correo electrónico Autorizo notificación por medio de correo electrónico Si No V. INFORMACIÓN DEL TERCERO AUTORIZADO Tipo de documento CC CE F P NIT Número de documento Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Dirección de correspondencia Barrio Ciudad / Municipio Razón social Departamento Teléfono Celular Correo electrónico Autorizo notificación por medio de correo electrónico Si No VI. INFORMACIÓN DEL TERCERO AUTORIZADO PARA PAGO Tipo de documento CC CE F P NIT Número de documento Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Dirección de correspondencia Barrio Ciudad / Municipio Razón social Departamento Teléfono Celular Correo electrónico Autorizo notificación por medio de correo electrónico Si No 1. AUTORIZACIÓN PARA BUSQUEDA, CONSULTA, USO Y MANEJO DE INFORMACIÓN. El afiliado/ciudadano acepta y autoriza de manera expresa irrevocable a la ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES - COLPENSIONES, incluyendo a terceros con quienes esta tiene suscritos convenios con tal propósito, para la recolección y tratamiento de datos de carácter personal y reservado relacionados con la prestación, gestión, administración, personalización, actualización y mejora de los tramites, bienes y servicios de COLPENSIONES, así como la consulta, búsqueda, recolección y uso en cualquier tiempo en las centrales de riesgo y en aquellas entidades privadas y públicas que tengan información del afiliado/ciudadano para realizar los trámites que se refieran a las prestaciones, bienes y servicios de los diferentes componentes del sistema general 03/08/2016
de seguridad social administrados por COLPENSIONES.
2. AUTORIZACIÓN, VERIFICACIÓN Y USO DE INFORMACIÓN. El afiliado/ ciudadano acepta y autoriza de manera expresa para que la ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES - COLPENSIONES, directamente y/o a través de medios electrónicos, informáticos y telemáticos, realice la verificación y uso de la información suministrada por el afiliado/ciudadano en su documento de identidad y en los demás que aporte a COLPENSIONES, ante las entidades u organismos pertinentes. 3. La información obtenida solo será usada para efectos propios de la ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES – COLPENSIONES.
FIRMA DEL SOLICITANTE No. Documento
FORMULARIO DETERMINACIÓN DEL SUBSIDIO POR INCAPACIDADES
INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO FORMATO SOLICITUD DE PRESTACIONES ECONÓMICAS
MODULO I TIPO DE SOLICITANTE Marque con una X sobre el campo según corresponda: Afiliado, Apoderado, Tercero Autorizado. MODULO II INFORMACIÓN DEL AFILIADO Marque con una X: el tipo de documento del Afiliado: Para cédula de Ciudadanía - C.C., para Cédula de Extranjería - C.E., para Documento Extranjero - F, Para Tarjeta de Identidad - TI, Para Pasaporte P, Número de documento: campos numéricos, Diligencie los campos numéricos Fecha de Nacimiento: diligencie en el siguiente orden: año, mes día (aaaa/mm/dd) Sexo (género): Si es Femenino - F, Si es Masculino – M Diligencie los datos correspondientes al nombre Completo. Primer Apellido, Segundo Apellido, Primer Nombre y Segundo Nombre Diligencie los campos de Dirección de Correspondencia, Barrio, Ciudad/Municipio y Departamento: (registre la dirección a la cual usted desea que Colpensiones le envíe la correspondencia) Diligencie al menos uno de los campos: Números telefónicos Fijo, Celular (campos numéricos) Autorizo notificación por medios electrónicos SI o NO. Si su respuesta es afirmativa debe diligenciar obligatoriamente el Campo correo Electrónico, diligencie el nombre de la EPS al cual se encuentra afiliado, diligencie el nombre de la ARL al cual se encuentra afiliado.
MODULO III INFORMACIÓN BANCARIA
Marque con una X: Marque con una X el tipo de cuenta del titular.- si es Cuenta Propia-, o si cuenta con tercero autorizado para pago. Marque con una X el tipo de cuenta Ahorros – Corriente – Número de cuenta (Campo Numérico). Diligencie el Nombre del Banco. EN CASO DE PRESENTAR LA SOLICITUD POR MEDIO DE APODERADO O TERCERO AUTORIZADO DILIGENCIE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN SEGÚN SEA EL CASO
MODULO IV INFORMACIÓN PERSONAL DEL APODERADO
Marque con una X: el tipo de documento del apoderado: Para cédula de Ciudadanía - C.C., para Cédula de Extranjería - C.E Diligencie los campos alfanuméricos Número de Tarjeta Profesional / Provisional: Diligencie los campos alfanuméricos. Diligencie los datos correspondientes al nombre Completo. Primer Apellido, Segundo Apellido, Primer Nombre y Segundo Nombre Diligencie los campos de Dirección de Correspondencia, Barrio, Ciudad/Municipio y Departamento: Diligencie al menos uno de los campos: Números telefónicos Fijo, Celular, Autorizo notificación por medios electrónicos SI o NO. Si su respuesta es afirmativa debe diligenciar obligatoriamente el Campo correo Electrónico. MODULO V INFORMACIÓN DEL TERCERO AUTORIZADO Marque con una X el tipo de documento del tercero autorizado: Para cédula de Ciudadanía - C.C., para Cédula de Extranjería - C.E., para Documento Extranjero -F, Para Pasaporte – P, para identificación Tributaria - NIT. Número de documento: Diligencie los campos numéricos, Diligencie los datos correspondientes al nombre Completo. Primer Apellido, Segundo Apellido, Primer Nombre y Segundo Nombre Diligencie los campos de Dirección de Correspondencia, Barrio, Razón Social (Nombre de la persona jurídica). Ciudad/Municipio y Departamento: (registre la dirección a la cual usted desea que Colpensiones le envíe la correspondencia) Diligencie al menos uno de los campos: Números telefónicos Fijo, Celular (campos numéricos) Autorizo notificación por medios electrónicos SI o NO. Si su respuesta es afirmativa debe diligenciar obligatoriamente el Campo correo Electrónico.
MODULO VI INFORMACIÓN DEL TERCERO AUTORIZADO PARA PAGO
Marque con una X el tipo de documento del tercero autorizado para pago: Para cédula de Ciudadanía - C.C., para Cédula de Extranjería - C.E., para Documento Extranjero - F, Para Pasaporte - P, para Número de Identificación Tributaria - NIT. Número de documento: Diligencie los campos numéricos, Diligencie los datos correspondientes al nombre Completo. Primer Apellido, Segundo Apellido, Primer Nombre y Segundo Nombre Diligencie los campos de Dirección de Correspondencia, Barrio, Razón Social (Nombre de la persona jurídica). Ciudad/Municipio y Departamento: (registre la dirección a la cual usted desea que Colpensiones le envíe la correspondencia) Diligencie al menos uno de los campos: Números telefónicos Fijo, Celular (campos numéricos) Autorizo notificación por medios electrónicos SI o NO. Si su respuesta es afirmativa debe diligenciar obligatoriamente el Campo correo Electrónico.