TRABAJOS DE REVISIÓN

Retardo de consolidación y seudoartrosis de la tibia

Delay in consolidation and pseudoarthrosis of the tibia

Cap. Mario O. Gutiérrez BlancoI; Tte. Cor. Francisco Leyva BasterrecheaII;

Dr. Alejandro Álvarez LópezIII

I
Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Auxiliar. Hospital
Militar de Ejército "Dr. Octavio de la Concepción y de la Pedraja". Camagüey Cuba.
II
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Ortopedia y
Traumatología. Profesor Titular. Instituto Superior de Medicina Militar " Dr. Luis
Díaz Soto". La Habana, Cuba.
III
Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Instructor. Hospital Militar
de Ejército "Dr. Octavio de la Concepción y de la Pedraja". Camagüey Cuba.

RESUMEN

Se realizó una revisión bibliográfica y actualización acerca del retardo de la

consolidación y la seudoartrosis que ocurren en las fracturas abiertas de la tibia,
con el objetivo de facilitar el estudio de estas debatidas complicaciones muy
temidas por los ortopédicos, por existir múltiples tipos de tratamientos, una
evolución prolongada y un pronóstico desfavorable en muchas ocasiones. Se
expone el concepto, sus principales diferencias, incidencias, causas, clasificación y
métodos de tratamientos quirúrgicos en pacientes con estos inconvenientes de las
lesiones traumáticas óseas. En las causas se profundizó sobre los factores
dependientes del trauma, del paciente, del propio hueso y las relaciones con el
tratamiento. Con respecto a las formas de procedimientos, se aclaran las ventajas y
desventajas de cada método entre los que se encuentran: el uso de enyesados,
fijación intramedular, placas AO, la aplicación de injertos y fijadores externos que
se pueden asociar a la estimulación eléctrica. Así cada médico puede seleccionar el
tipo de tratamiento que requiera un paciente afecto de estas temibles
complicaciones.

Palabras clave: Retardo de consolidación, diagnóstico, seudoartrosis.

1
ABSTRACT

A literature review and an updating on the delay in consolidation of fractures and

pseudoarthrosis occurring in open tibial shaft fractures was made to facilitate the
study of these discussed complications, so much feared by orthopedists, since types
of treatment are varied, recovery takes a long time and prognosis is unfavourable
in most occasions. The concept, the main differences, incidence, causes,
classification and surgical treatment methods in patients with bone lesions caused
by trauma were explained. Factors depending on trauma, patient, the bone itself
and the relations with the treatment were studied in depth. Regarding the
procedures, advantages and disadvantages of each method were explained; for
example, use of plaster casts, intramedullary fixation, AO plates, application of
grafts and external fixation that can be associated to electrical stimulation. Thus,
every physician may select the type of required treatment for a patient affected by
these terrible complications.

Key words: Delay of consolidation, diagnosis, pseudoarthrosis.

INTRODUCCIÓN

El retardo de consolidación y la seudoartrosis constituyen 2 complicaciones

devastadoras que resultan de un proceso de consolidación ósea anormal.1

Para el desarrollo de estas entidades se involucran varios factores que dependen

del trauma por sí mismo, los pacientes, del hueso y los relacionados estrechamente
con el tratamiento ortopédico.2

Antes de adentrarse en el tema, es necesario aclarar los conceptos de retardo de

consolidación y seudoartrosis. Retardo de consolidación: cuando una fractura no
realiza el proceso de consolidación en el tiempo esperado. Seudoartrosis: cuando
existe evidencia tanto clínica como radiológica que el proceso de consolidación ósea
ha terminado y la consolidación no ha sido posible.1,3

Aproximadamente más de 2 millones de fracturas ocurren anualmente en los EUA,

de ellas 100 000 (5 %) desarrollan retardo de consolidación y seudoartrosis.4,5

La incidencia está relacionada con la forma de presentación, la cual varía de

manera individual en cada enfermo, mucho de los cuales presentan factores de
riesgo adicionales que complican el manejo de esta entidad, lo que constituye un
verdadero reto para el cirujano ortopédico.6,7

La tibia, especialmente su porción diafisaria, se encuentra expuesta mayormente a

esta complicación por varias razones anatómicas como: localización subcutánea,
pobre cobertura de músculos y condiciones de vascularidad precaria en su tercio
distal.

Es precisamente la problemática de estas entidades y su manejo lo que estimula a

la realización de este artículo de revisión, con el ánimo que sirva de ayuda a todos
los profesionales que de una forma u otra se ven implicados en el manejo de estas

2
complicaciones. Este trabajo tiene como objetivo profundizar en aspectos muy
importantes como las diferencias clínicas y radiológicas, incidencia según tipo de
fractura, causas, clasificación y forma de tratamiento.

Existen diferencias muy importantes entre el retardo de consolidación y

seudoartrosis que son necesarias conocer3,4 (cuadro).

Un elemento importante para definir la presencia de seudoartrosis lo constituye el

tiempo que transcurre a partir del accidente y/o tratamiento quirúrgico. Debido a
que en el proceso de consolidación se interrelacionan gran cantidad de factores, no
es posible guiarse por un tiempo de consolidación único para todas las fracturas.5

INCIDENCIA

Lo más acertado es guiarse por el tipo de fractura tanto en las cerradas como en
las abiertas, y aquí desempeñan una función muy importante los resultados
obtenidos por Court Brown en sus estudios6(tabla).

CAUSAS

Las causas relacionadas con el retardo de consolidación y la seudoartrosis pueden

ser divididas en cuatro grandes grupos:

1. Propias del trauma: fracturas desplazadas, conminutas, complejas,

segmentarias, asociadas a pérdida de sustancias de partes blandas y óseas, daño
vascular y nervioso, fractura abierta, intra-articulares e interposición de parte
blandas.

2. Del paciente: edad, efectos hormonales, enfermedades sistémicas (diabetes

mellitus, anemia, malnutrición), necrosis ósea de los fragmentos e infección.

3. De los tejidos óseos: tipo de hueso donde ocurre (cortical o esponjoso),

enfermedades óseas (osteoporosis, osteomalacia, tumores óseos, osteogénesis
imperfecta, enfermedad de Paget e hipertiroidismo).

4. Del tratamiento: inmovilización por tiempo insuficiente, manipulaciones repetidas

o intervenciones quirúrgicas que causan gran daño local, fracturas con fijación
inadecuada y tracciones esqueléticas excesivas.7-10

3
CLASIFICACIÓN

Las 2 clasificaciones más utilizadas universalmente son: la primera divide la

seudoartrosis en séptica y no séptica. Y la segunda es la propuesta por Weber y
Cech, la cual la divide en 2 grandes grupos que se describirán:3,8

Tipo1. Seudoartrosis capaces de reacción biológica o viable

- Hipertróficas ricas en callo óseo: se presentan como el resultado de la utilización

de una fijación insuficiente o carga de peso prematura.

- Ligeramente hipertrófica con poco callo óseo. típicas de los pacientes operados
con placas AO en las que no se utiliza la compresión.

- Oligotrófica sin callo óseo: característica en pacientes con fracturas desplazadas

en que se ha intentado la reducción en varias ocasiones.

Tipo 2. Seudoartrosis incapaces de reacción biológica o no viable

- Por torsión: tipo distrófica: existe contacto a través de un fragmento intermedio,

este fragmento consolida y tiene buen aporte circulatorio por un extremo, pero por
el otro que es generalmente distal no hay aporte vascular y aparecen signos focales
de necrosis.

- Por conminución necrótica: fracturas con uno o varios fragmentos intermedios, de

estos uno o varios se encuentran avascularizados por completo. El fragmento
necrótico interpuesto no permite la consolidación.

- Por defecto: fracturas en que se ha perdido un fragmento de hueso grande.

- Atróficas: resultado de una larga evolución de los 3 tipos anteriores de

seudoartrosis no viables.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la seudoartrosis está determinado por varios factores como:

localización, integridad de los tejidos blandos, presencia o ausencia de infección,
mala alineación angular y/o grado de inestabilidad en el foco de seudoartrosis y la
apariencia radiográfica en la cual hay que tener en cuenta la clasificación de Weber
y Cech anteriormente descrita.8,11

Tratamiento conservador

4
Uso de enyesados. Esta variedad de tratamiento es útil solo en un número
pequeño de casos. Cuando se indica la carga de peso pacientes con enyesados,
esta constituye un estímulo funcional, lo que favorece la formación del callo óseo y
por ende la consolidación de la fractura. Aunque es un método muy incómodo para
el paciente, su costo es mínimo y la incidencia de complicaciones es muy baja.
Además, en caso de fallas de este existen otros métodos disponibles.12

Estimulación eléctrica. El uso de la estimulación eléctrica en el manejo de la

seudoartrosis de la tibia continúa siendo muy controversial. La mejor indicación de
esta variedad es como complemento en pacientes con seudoartrosis hipertrófica
con ninguna o poca deformidad clínica.

Las seudoartrosis sépticas se pueden tratar con campos electromagnéticos

asociados a la fijación externa y es muy necesaria la cooperación del paciente ya
que requiere largo período de inmovilización.7,13

Tratamiento quirúrgico

Ostectomía del peroné con carga de peso. Se debe partir de un viejo concepto
el cual ha sido trasmitido de generación en generación que dice: "el peor enemigo
de la tibia es el peroné", este planteamiento está basado en lo siguiente: cuando se
fracturan ambos huesos el peroné consolida más rápido que la tibia en un periodo
aproximado de 6 a 8 semanas. Este hecho hace posible que a través del peroné se
incrementan las cargas de peso y disminuyen estas a través de la tibia. Además,
cuando el peroné no está fracturado y la tibia sí lo está, este impide la reducción de
los fragmentos de forma adecuada.

La principal indicación para este método es en seudoartrosis hipertróficas estables

con poca o ninguna deformidad. La ventaja de este proceder está dada por su costo
y morbilidad.13

Sus contraindicaciones son las siguientes: seudoartrosis inestables y atróficas,

seudoartrosis sinovial, infección activa del foco de fractura, angulación inaceptable
de la tibia (más de 15 ° en cualquier plano) e incapacidad del paciente para el
apoyo del peso corporal.12,13

La longitud del segmento a recepcionar es de 1,5 a 2,5 cm, las resecciones

mayores a esta longitud incrementan la morbilidad, no producen fuerza
comprensiva adicional en el foco de fractura de la tibia y puede incrementar la
inestabilidad tibial.12

Injertos óseos. El injerto óseo autógeno proviene de la cresta ilíaca y aún sigue
constituyendo el método clásico para el tratamiento de la seudoartrosis de la tibia.
Su utilización más común es como estímulo biológico en el manejo de la
seudoartrosis atrófica.10

El injerto puede ser utilizado en 2 formas distintas en la tibia:

Anterolateral: esta variedad fue muy utilizada en el pasado, pero la proximidad

de la misma a las heridas traumáticas en la porción anterior aumentan el riesgo de
complicaciones.

5
Posterolateral: la colocación del injerto en la porción posterolateral es la técnica
de elección cuando existe afección de la diáfisis tibial en su tercio medio y distal.
Cuando se realiza el abordaje de la fractura se debe tener mucho cuidado de no
lesionar la membrana interósea y la unión fibrosa, ya que esta última ayuda en la
estabilización de los fragmentos y tiene potencial osteogénico, el cual contribuye a
la consolidación de la fractura, mediante el abordaje pósterolateral se evitan las
heridas traumáticas localizadas en la región anterior, al igual que las cicatrices y
fístulas que son muy frecuentes en la porción antero medial. Además, cuando se
realiza este abordaje no existe violación del comportamiento anterior. Cuando la
afectación es en el tercio proximal de la diáfisis tibial, el abordaje posterolateral es
muy riesgoso con posibilidad muy alta de daño vascular y en esta situación es
preferible el abordaje posteromedial.8,9

La ventaja fundamental del injerto óseo es su alto porcentaje de efectividad que

varía desde un 88 a un 95 %, pero, sin embargo, tiene la desventaja de ser de
incorporación lenta y necesitar de inmovilización suplementaria por largo periodo.8

Placas AO. Aunque el uso de placas AO en las lesiones traumáticas de la tibia es

ocasional, este proceder es de gran ayuda en las técnicas de reconstrucción. Las
mayores ventajas de este método son: capacidad para corregir la deformidad,
restaurar la función, promover la consolidación, eliminar el uso de enyesados y
favorecer la movilidad temprana de la rodilla, tobillo y articulación
subastragalina.8,11

La placa debe ser aplicada en el lado de tensión. En las deformidades en varus la

placa se coloca lateralmente y cuando es en valgus se coloca en la región medial.14

Se debe utilizar este método con mucho cuidado en pacientes con lesiones de
partes blandas en la región anterior de la tibia ya que se reporta en estos casos una
alta incidencia de infección de herida.8,12

Además, en pacientes ancianos con osteopenia severa, las placas AO no garantizan

una fijación estable y cuando se utilizan en seudoartrosis atróficas es necesaria la
aplicación de injerto óseo.1,8

Fijación intramedular. La fijación intramedular con previo rimado del canal

constituye para la gran mayoría de cirujanos ortopédicos el tratamiento ideal para
la seudoartrosis y el retardo de consolidación de la tibia. Este método garantiza la
fortaleza mecánica necesaria durante la carga de peso y evita cualquier deformidad
angular. El rimado del canal por sí solo actúa como un estímulo muy significativo
para el proceso de consolidación ósea. Además, el enclavijado intramedular
favorece la rápida rehabilitación de los músculos y articulaciones de la extremidad
inferior.15-18

Este método es útil en el manejo de la seudoartrosis de tibia causada por fracturas

cerradas y en algunos casos de fracturas abiertas grados I y II. También es útil
cuando existe fallo mediante el uso de las placas AO. Debido a la incidencia de
infecciones del enclavijado intramedular este debe ser utilizado con precaución en
aquellos pacientes con fracturas abiertas grado III, muy especialmente si fueron
manejadas de forma primaria con fijadores externos.19,20

Cuando se encuentra mala alineación del canal intramedular, es preferible utilizar

otros métodos.21,22

6
Fijación externa: el uso de la fijación externa en la seudoartrosis de tibia
constituye un método efectivo desde el punto de vista biológico y mecánico. Entre
sus ventajas se encontramos su fácil aplicación en caso de las barras unilaterales y
la posibilidad de corregir deformidades axiales y en algunos casos permite la
transportación ósea.22,23

Sin embargo, sus mayores desventajas radican en su uso prolongado y en la

frecuente infección en el trayecto de los pines.24

La fijación externa permite de forma efectiva el debridamiento y la utilización de

procederes reconstructivos de las partes blandas.25

Para la utilización de la fijación externa en el manejo de la seudoartrosis de tibia, es

muy importante guiarse por la clasificación propuesta por Catagni.26,27

- A: seudoartrosis con pérdida ósea menor de 1 cm.

- A1: seudoartrosis móvil o laxa.

- A2: seudoartrosis fija.

En caso del tipo A, el tratamiento consiste en la corrección de la deformidad. La

compresión puede ser alternada con distracción para favorecer la consolidación.

Tipo B: seudoartrosis con pérdida ósea mayor de 1 cm, a la vez dividida en:

- B1: con déficit óseo.

- B2: con pérdida de la longitud del hueso.

- B3: incluye las dos anteriores.

En el caso de la B1 al estar conservada la longitud el principal problema es rellenar

el defecto óseo, por lo cual puede realizarse corticotomía y transporte óseo.28

El tratamiento en el tipo B2 es parecido al A1 pero con algunas modificaciones,

como no existe defecto óseo pero si acortamiento, lo primero es realizar
compresión como en el tipo A y luego alargamiento con corticotomías en la porción
metafisiaria proximal y distal, si el alargamiento es de 5 ó 6 cm. Si existe
consolidación del peroné es necesaria la osteotomía de este.

En el tipo B3 se debe llenar el defecto óseo y luego realizar el alargamiento.

Existen 4 factores que complican el manejo de los pacientes con retardo de

consolidación y seudoartrosis entre los cuales se encuentran: infección, deformidad,
acortamiento y pérdida de un segmento de hueso.27,28

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Recibido: 16 de septiembre de 2008.

Aprobado: 3 de noviembre de 2008.

Cap. Mario O. Gutiérrez Blanco. Hospital Militar de Ejército "Dr. Octavio de la

Concepción y de la Pedraja". Camagüey, Cuba.

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