Norma Tecnica Leishmania
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01
Norma Técnica de Salud para la Atención de las Leishmaniosis en el Perú
I. FINALIDAD
Contribuir a la atención integral de la Leishmaniosis Tegumentaria,
mediante la estandarización del diagnóstico, manejo clínico y esquemas
terapéuticos de eficacia comprobada, seguros de costo beneficio
razonable y accesible, incorporando las evidencias científicas actuales y
la experiencia nacional.
II. OBJETIVOS
II.1 Objetivo general:
Establecer procedimientos estandarizados para el diagnóstico y
atención curativa de la Leishmaniosis en el país, en el marco del
Modelo de Atención Integral de Salud y de las estrategias de
prevención y control de esta enfermedad.
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V. DISPOSICIONES GENERALES
La Leishmaniosis en el Perú afecta ancestralmente a las poblaciones
andina y selvática de nuestro país, desde antes de la llegada de los
españoles.
En el Perú, la Leishmaniosis es endémica y constituye un problema de
salud pública que afecta a 19 de sus 24 regiones. En el período 2000 –
2007 se ha reportado 77,231 casos. El 6.34% corresponden a la forma
clínica mucosa; la tendencia a través de los años se mantiene
observándose incremento en los dos últimos años a expensas de Madre
de Dios y las provincias altas de La Libertad.
El 79% de los casos son reportados de las regiones de salud de Cusco,
Cajamarca, Huanuco, Ancash, San Martín, Madre de Dios, Junín,
Amazonas, La Libertad y Lima. La mayoría de los casos en el Perú son
causados por L. (V.) braziliensis y L. (V.) peruviana, y en menor
proporción por otras especies. En el país no se ha reportado casos de
Leishmaniosis visceral.
Los reservorios primarios y nichos ecológicos de transmisión de las
Leishmaniosis cutáneo-andina se distribuye geográficamente en áreas
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A. Leishmaniosis Tegumentaria:
1. Leishmaniosis Cutánea, llamada también cutánea andina o
“UTA”
2. Leishmaniosis Cutánea mucosa, llamada también
“selvática” o “espundia”.
3. Leishmaniosis Difusa.
B. Leishmaniosis Visceral
Las características clínicas de las Leishmaniosis Tegumentarias
tienen particularidades que se describen a continuación:
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A. ATENCIÓN MÉDICA
Esta actividad es responsabilidad del personal médico (o de
otro profesional de salud capacitado, que por razones
valederas asuman la actividad); busca efectuar el diagnóstico
de casos, evaluar la gravedad del caso: cuadro clínico y las
complicaciones, definir e indicar el esquema terapéutico, vigilar
su evolución, identificar la tolerancia y/o RAM, calificar la falta
de respuesta al tratamiento, definir la condición de egreso y
determinar las situaciones de recaídas o reinfecciones.
B. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Es de responsabilidad del profesional de enfermería, y/o quien
asuma responsabilidades, comprende una serie de actividades
desde la localización y detección del caso, con el fin de educar
y planificar los procesos de su atención integral. Al inicio del
tratamiento a fin de planificar el tratamiento, su cumplimiento
del esquema terapéutico, seguimiento y controles, monitoreo de
la tolerancia, vigilancia y notificación de las RAM; facilitar la
identificación y examen de colaterales, la localización de
posibles nuevos casos y brindar educación sanitaria. Pueden
programarse otras atenciones al observarse abandono o
irregularidad en la administración del tratamiento, previniendo la
deserción del paciente al tratamiento.
C. EVALUACIÓN SOCIAL
Antes de iniciar el tratamiento se realizará una evaluación
social a cargo del profesional de Trabajo Social ó quien haga
sus veces a fin de establecer el riesgo ocupacional, social y
estado laboral del paciente, y planificar conjuntamente con él y
su familia las acciones de atención, protección y promoción de
la salud requeridos.
D. ATENCIÓN PSICOLÓGICA
Antes, durante y después del tratamiento será necesaria la
evaluación psicológica a los pacientes con leishmaniosis, con
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Cuadro Nº 02
Evaluación de la Respuesta al Tratamiento
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evaluación medica
especializada
IX. COMPONENTES
IX.1 Componente Prestacional
La red de servicios de salud se organiza en tres niveles de
atención, de acuerdo a la capacidad resolutiva para el manejo
terapéutico de los casos de Leishmaniosis.
PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN: Son establecimientos que
tienen capacidad para administrar tratamiento de Leishmaniosis
Cutánea y Cutáneo mucosa con fármacos de primera línea, no
manejan casos graves. Refieren pacientes al segundo o tercer
nivel de atención, considerando los Criterios de Referencia
establecidos en la presente Norma y la Red de Servicios de la
DISA y/o DIRESA.
SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN: Son establecimientos que
tienen capacidad para administrar tratamiento en los casos de
Leishmaniosis Cutánea, Cutáneo mucoso y Cutáneo mucosa
grave, suministrando tratamiento de primera y segunda línea.
Este nivel refiere al tercer nivel de atención, los casos que
fracasen al tratamiento de segunda línea y cuando existe
complicaciones cuyo manejo supera la capacidad resolutiva. En
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IX.3 Financiamiento.
Son fuentes de financiamiento para la implementación y
aplicación de los contenidos de la presente Norma Técnica, el
Tesoro Público a través del Ministerio de Salud, los Gobiernos
Regionales y Locales, así como las fuentes cooperantes tanto
nacionales como externas.
El Ministerio de Salud a través de la Dirección General de Salud
de las Personas - Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y
Control de las Enfermedades Metaxénicas y Otras Transmitidas
por Vectores y la DIGEMID - SIDMED, garantizan el
abastecimiento de los medicamentos e insumos estratégicos y de
soporte. El Seguro Integral de Salud cubre los gastos de acuerdo
a la normatividad existente y las directivas establecidas.
X. RESPONSABILIDADES
Al nivel nacional le competen funciones rectoras, normativas y financieras
para la implementación de la presente Norma Técnica.
El Director General, Director Ejecutivo de Salud de las Personas y el
Equipo Técnico respectivo de las Direcciones Regionales de Salud, son
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XII. ANEXOS
ANEXO Nº 01 LEISHMANIOSIS VICERAL ( LV )
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ANEXO Nº 01
LEISHMANIOSIS VICERAL ( LV )
Este cuadro clínico se presenta en muchas regiones tropicales y subtropicales del mundo. No se
ha registrado en el Perú; sin embargo, el riesgo existe, teniendo en consideración la presencia
de esta forma clínica en los países vecinos de Brasil y Bolivia, en donde es causada por la L (l).
Chagas, y transmitida por mosquitos del género lutzomya.
La Leishmaniosis visceral es una afectación sistémica que puede ser fatal, especialmente si se
retarda el tratamiento. Después de la picadura del vector, existe un período de incubación que
varía de 3 a 8 meses; sin embargo, puede ser tan corto como 10 días o prolongado como un
año. En pocos casos se encuentran lesiones en la puerta de entrada, ya que la mayoría de las
veces pasa desapercibida y tiene una evolución crónica.
Las manifestaciones clínicas de la leishmaniosis visceral típica están asociadas con fiebre, la
que casi siempre es progresiva y elevada, remitente o intermitente que dura semanas y se
alterna con períodos a febriles, que también duran semanas. Posteriormente, la fiebre se torna
persistente y ondulante. Existe progresivo deterioro del huésped, palidez y
hepatoesplenomegalia. En la fase crónica, la esplenomegalia es muy marcada y puede llegar
hasta la fosa iliaca derecha, con abultamiento considerable del abdomen. En algunas ocasiones
se observa ictericia leve, y es considerado como signo de mal pronóstico. Los hallazgos de
laboratorio incluyen anemia normocítica normocrómica, neutropenia, trombocitopenia,
hipoalbuminemia y elevación de las transaminasas. La respuesta inmunológica en pacientes
con leishmaniosis visceral es insuficiente y es caracterizado por una pobre respuesta celular
(anergia celular), evidenciada por los resultados negativos en las pruebas cutáneas para
Leishmania (Test de Montenegro)
DEFINICIÓN DE CASO
Se considera como caso clínico o probable de Leishmaniosis Visceral a todo paciente que
cumple con los siguientes criterios:
Criterio Epidemiológico:
Procedente de zonas endémicas de leishmaniosis visceral de los países fronterizos de
Brasil, Bolivia y Colombia o de otras partes del mundo, cuando menos desde hace 10
días.
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Criterio clínico:
Paciente que presenta alguna de las siguientes características:
1. Evolución prolongada mayor de 3 meses con fiebre irregular; sin embargo hay que
tener en cuenta que en áreas endémicas los cuadros agudos pueden ocasionar la
muerte en pocos días
2. .Hepatoesplenomegalia (generalmente debajo de 5cm del reborde costal) con
aumento de volumen abdominal.
3. Palidez cutáneo mucosa asociado a otros signos de desnutrición.
También es posible observar las siguientes características:
o Pérdida de peso, apetito y debilidad.
o Ausencia de ictericia en la mayoría de los casos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La Leishmaniosis Visceral debe distinguirse de la Malaria, Bartonelosis Aguda, Fiebre Tifoidea,
Tifus, Tuberculosis miliar, Absceso amebiano hepático. Los cuadros sub agudos o crónicos
pueden confundirse con Brucelosis, Bacteriemia prolongada por Salmonella, Histoplasmosis,
Malaria crónica, Linfoma, Leucemia, entre otros.
TRATAMIENTO
En el caso de sospecha diagnóstica y/o demostración parasitológica de Leishmaniosis Visceral,
será necesaria la referencia del paciente a un establecimiento de nivel III.
El tratamiento de elección son el antimonial pentavalente tipo Estibogluconato de Sodio o
Antimoniato de Meglumine a dosis de 20 miligramos de Antimonio Pentavalente, base/kilogramo
de peso/día, durante un período de 21 a 28 días consecutivos, por vía parenteral.
En caso de presentar fracaso al tratamiento se considerara la terapia de segunda línea con
Anfotericín B.
TRATAMIENTO SEGUNDA
FORMA CLÍNICA TRATAMIENTO PRIMERA LÍNEA
LÍNEA
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ANEXO Nº 02
DIAGNOSTICO DE LAS LEISHMANIOSIS
MATERIAL REQUERIDO:
Láminas porta-objetos limpias y desengrasadas
Hoja de bisturí Nº 15 y/o lanceta descartable estéril
Algodón y gasa estéril.
Solución de colorante Giemsa.
Alcohol 70%.
Alcohol metílico
Solución buffer pH 7.2 - 7.4 (o agua destilada)
Micropipetas estériles (capilares de micro hematocrito aguzados en uno de sus
extremos).
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Aceite de inmersión
Papel lente
Lápiz marcador.
OBTENCION DE MUESTRA
Técnica del raspado de lesión cutánea
4. Extender en una lámina el material obtenido con la hoja de bisturí o lanceta, procurando
que el extendido sea delgado y evitando pasar dos veces por el mismo sitio.
5. Rotular la lámina y dejar secar a medio ambiente.
Anotar los datos del paciente en la ficha epidemiológica respectiva.
El frotis puede realizarse también con líquido tisular obtenido con micro pipeta y/o por
impronta de tejido biopsiado.
LESION CUTANEA
Obtención de linfa con micro pipeta
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COLORACION DE LA MUESTRA
1. Fijar la lámina que contiene el frotís con alcohol metílico durante un minuto; luego
descartar el alcohol.
2. Cubrir la lámina con solución de trabajo Giemsa (una gota de solución Giemsa stock por
cada ml de solución buffer pH 7.2 - 7.4 o agua destilada) por 30 minutos.
3. Descartar el colorante y lavar ligeramente con agua corriente.
4. Secar al medio ambiente y realizar la lectura al microscopio compuesto, con lente
objetivo de inmersión (100x).
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Amastigoto C
N = Núcleo
K = Kinetoplasto
F = Flagelo
Citoplasma de macrófago
C = Citoplasma
A. CULTIVO DE ASPIRADO
MUESTRA: Linfa
MATERIAL REQUERIDO:
Jeringas de tuberculina y/o jeringas 3 ml con aguja N° 23
Alcohol 70%
Agua oxigenada
Suero fisiológico 0.85 %
Sulfato de estreptomicina
Penicilina sódica 1'000,000 U
Tubos con medio de cultivo Agar Sangre o NNN
Algodón y gasa estéril
Mechero de alcohol
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3. Con una jeringa de tuberculina, cargada previamente con 0.2 ml de solución salina estéril
suplementada con antibióticos, puncionar e inyectar lentamente el contenido dentro del
área decolorada de la pápula, ó dentro del margen no necrotizado de la úlcera.
4. En seguida rotar suavemente la aguja y jeringa hacia la derecha e izquierda, al mismo
tiempo se aplica ligera presión del émbolo hacia atrás. El procedimiento es relativamente
indoloro; sin embargo se puede utilizar un anestésico local como xilocaina 2%.
B. CULTIVO DE BIOPSIA
MUESTRA: Tejido
MATERIAL REQUERIDO: Además del material requerido para el aspirado:
Punch de biopsia de 2 y/o 4 mm, estéril
Bisturí con hoja N° 15
Pinzas estériles
Xilocaina 2%
Papel filtro
Homogenizador de tejido, mortero y/o placas Petri estéril
Tijeras agudas punta curva estériles
Viales
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K
F
N: Núcleo
14 a 20 um K: Kinetoplasto
F: Flagelo
N C: Citoplasma
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MATERIAL
Antígeno de Leishmania (LEISHMANINA) conservado a 4°C
Jeringas de tuberculina estériles
Alcohol al 70%
Algodón
Tiras de papel bond
Regla graduada en milímetros
Lapicero
PROCEDIMIENTO DE APLICACIÓN:
1. Limpiar y desinfectar con alcohol 70%, el tercio superior de la cara anterior del antebrazo.
2. Tomar asépticamente 0.1 ml de la Leishmanina (antígeno) con la jeringa de tuberculina.
3. Introducir intradérmicamente la aguja de la jeringa con el bisel hacia arriba y descargar
lentamente el antígeno formando una pequeña pápula; luego girar el bisel de la aguja antes
de retirar la jeringa, esto evitará la pérdida del antígeno.
4. Llenar la ficha epidemiológica con los datos del paciente.
Recomendar al paciente:
1. Abstenerse de frotar o rascar el área de aplicación.
2. Regresar a las 48 horas para la lectura correspondiente.
En las personas infectadas, esta inyección produce una reacción de hipersensibilidad al
antígeno de la Leishmania.
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Reacción Positiva: En las personas que muestran reacción a la leishmanina, se observa una
pápula eritematosa e indurada en el punto de inoculación. La prueba se considera positiva si el
diámetro promedio de la pápula es a 5 mm. Para ello, tanto el diámetro mayor como su
perpendicular serán medidos y promediados.
Ejemplo de reporte de resultado:
Si los diámetros de la pápula fueron 14 mm y 12 mm, reportar:
Prueba de IDR +: 14 x 12 mm, ó
Prueba de IDR +: 13 mm
FUNDAMENTO DE LA PRUEBA
Se basa en la unión de los anticuerpos específicos presentes en el suero y/o plasma, a los
antígenos expresados en la superficie y citoplasma de las formas promastigotes de Leishmania,
los cuales por acción de la acetona, son fijados a los pocillos de una lámina porta-objeto; sobre
el antígeno se colocarán diluciones seriadas de los sueros a evaluar.
La reacción Antígeno-Anticuerpo es visualizada por la adición de una Inmunoglobulina anti-
humana marcada con isotiocianato de fluoresceína, dando lugar a una reacción fluorescente
color verde manzana, la cual es observada a través de un microscopio de fluorescencia con
iluminación UV apropiada.
Para realizar el ensayo se incuba a 37°C por 30 minutos, muestras de suero diluido que se
conoce, tiene anticuerpos anti-Leishmania (suero control positivo) y muestras de suero normal,
libre de anticuerpos anti-Leishmania (control negativo), sobre el antígeno fijado a las láminas. Si
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la muestra presenta anticuerpos contra Leishmania, estos se unirán a los antígenos presentes
en el citoplasma y membrana de los parásitos.
2. Como título del suero se considerará la mayor dilución que presente fluorescencia nítida
en toda la superficie del parásito.
3. Habitualmente el umbral de reactividad para anticuerpos IgG es una dilución de 1/40.
4. En las reacciones negativas y en el control de inespecificidad (blanco), no hay
fluorescencia, observándose el parásito de color rojo-parduzco.
5. En los casos donde se evidencie una fluorescencia general baja (débil) se considerará el
resultado como indeterminado.
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ATENCIÓN DE EVALUACIÓN
ENFERMERÍA PSICOLÓGICA
TRATAMIENTO
SUPERVISADO
CONTROLES
CLINICOS
VISITA DE
SEGUIMIENTO
ALTA
ANEXO Nº 03
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ANTECEDENTE
EPIDEMIOLOGICO
LESIÓN SOSPECHOSA
DE LEISHMANIOSIS
CUMPLE CRITERIOS DE
SI NO
CASO PROBABLE
ANEXO Nº 04
DIAGNÓSTICO
Flujograma de Diagnóstico y Tratamiento de la Leishmaniosis Tegumentaria
EXAMEN DE LABORATORIO DIFERENCIAL
NO
POSITIVO
:Frotis ó
IDR
SI CASO PROBABLE
40
INICIA
CASO CONFIRMADO TRATAMIENTO
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ANEXO Nº 05
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INICIA TRATAMIENTO
CON ANTIMONIAL
MALA RESPUESTA
INICIA TRATAMIENTO
BUENA RESPUESTA
CON ANFOTERECIN B
REEVALUACION
MALA RESPUESTA TRATAMIENTO
ESPECIALIZADO
ANEXO Nº 05 –A
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( ) 1. MALARIA ( ) 2. LEISHMANIA
( ) 3.BARTONELLOSIS ( ) 4. DENGUE Reporte Fecha de Entrada:…./……/……(dd/ mm /aa)
( ) 5.FIEBRE AMARILLA ( ) 6. TRYPANOSOMA Nº…………………………
(Para ser llenado por CENAF)
1. Nombre......................................................2. Dirección.........................................................3.Teléfono......................
4. Dirección de Salud............................5. Departamento..................... 6. Provincia.....................7.Distrito...................
II. DATOS DEL NOTIFICADOR
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ANEXO 5 B
REACCIONES ADVERSAS DE MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN EL
TRATAMIENTO DE LEISHMANIOSIS
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FRECUENTES:
Daño renal, leucopenia, anemia,
hipoglucemia, hiperglucemia, hipotensión, mareos,
vómitos, cefalea, disnea, desmayo, taquicardia,
hinchazón, dolor, formación absceso estéril y
necrosis tisular en la zona de aplicación.
Pentamidina NO FRECUENTES:
Trombocitopenia, pancreatitis
hipocalcemia, hiperkalemia,
erupción cutánea, Síndrome Stevens-Johnson,
fiebre, rubefacción,
alteraciones del gusto, confusión,
alucinaciones, arritmias cardíacas.
NO FRECUENTES:
Ketoconazol
Prurito, erupción cutánea, alopecia, cefalea, mareos,
impotencia, somnolencia
trombocitopenia, parestesias, presión intracraneal
incrementada, angioedema, anafilaxis, fotofobia.
ANEXO 5 C
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NOTIFICACION Centro
DE SOSPECHAS DE Monitorización
RAM UPPSALA
OMS
F Establecimiento
L de salud
UJ
O
G Cabecera de MicroRed
MINSA - DIGEMID (CENAF)
R
A Toma de decisiones
M
A DISA: ESN
D (Monitor)
-DIREMID
E Consolidación
ESN-DIGEMID
L Evaluación de
SI causalidad
ST Consolidación Nacional, Evaluación y
E Análisis
M Retroalimentación
FARMACOVIGILANCIA INTENSIVA
A
1. DLa identificación de las reacciones adversas a medicamentos utilizados en el
Etratamiento de Leishmaniosis por los profesionales de la salud debe realizarse
cada vez que el paciente acude a su tratamiento, de presentarse deberá
registrarse en la tarjeta de administración y seguimiento colocando (+), de no
presentarse (-).
2. Identificada la RAM , proceder al correcto llenado del reporte de sospecha de
reacciones adversas a medicamentos utilizados en el tratamiento de
enfermedades metaxémicas, el cual debe ser enviado por conducto regular en
un plazo de 72 horas (RAM graves) y las no graves se enviarán conjuntamente
con la información regular al nivel central
3. El proceso de evaluación, consolidación y análisis reacciones adversas a los
medicamentos de los casos de Leishmaniosis de las Redes está a cargo de
las DISAs/DIRESAs-DEMID- ESN.
4. Consolidación Nacional, evaluación y análisis de los reportes RAM, esta a
cargo de DIGEMID-CENAF-ESN central.
5. DIGEMID-CENAF sistematiza y llena la base de datos de los reportes RAM y
su respectiva evaluación de causalidad
6. DIGEMID-CENAF, envía los reportes RAM a la OMS
7. Elaboración y Publicación del Informe Periódico de las reacciones adversas a
medicamentos utilizados en el tratamiento de Leishmaniosis(CENAF)
ANEXO Nº 06
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INICIA TRATAMIENTO
CON ANTIMONIAL
MALA RESPUESTA
INICIA TRATAMIENTO
BUENA RESPUESTA
CON ANFOTERiCIN B
REEVALUACION
MALA RESPUESTA TRATAMIENTO
ESPECIALIZADO
Anexo Nº 07
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EVALUACION
CLINICA QUIRURGICA
DECIDIR TRAQUEOSTOMÍA
TRATAMIENTO DE
INFECCIONES
ASOCIADAS
INICIA TRATAMIENTO
CON ANFOTERECIN B
ALTA DE TRATAMIENTO
REEVALUACION ANTILEISHMANIOSICO
TERAPIA
ALTERNATIVA
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Anexo Nº 08
ANTIMONIO PENTAVALENTE
Estibogluconato de Sódio o Estibogluconato sódico
Meglumine antimoniato o Antimoniato de meglumina
INDICACIÓN
Medicamento de primera elección en Leishmaniosis Cutánea, Leishmaniosis Cutáneo mucosa
no grave y Leishmaniosis Visceral, según evidencia tipo AII.
PRECAUCIONES
El Antimonial Pentavalente debe ser administrado por personal capacitado en el manejo de este
fármaco, caso contrario la efectividad disminuye significativamente y potencialmente se
incrementaría la resistencia a los antimoniales pentavalentes.
El tratamiento se iniciará siempre en cuando exista la seguridad de disponer la cantidad
necesaria de medicina para completar el esquema completo de tratamiento y cuando el paciente
pueda recibir un esquema supervisado. En caso contrario previamente gestionar al nivel
inmediato superior las medicinas, y buscar mecanismos para garantizar la adherencia.
Tomar especial precaución y una exhaustiva observación cuando se utiliza en menores de 18
meses y ancianos, por que suele acentuarse los efectos secundarios.
Se ha reportado efectos secundarios entre el 65 a 80 % de casos, aunque en la mayoría de
ellos es muy leve que puede ser desestimado por el paciente. Cuando se reportan efectos
secundarios intensos suelen estar asociados a sobredosis, o cuando existe idiosincrasia.
Usualmente todos los efectos son reversibles rápidamente cuando se retira el tratamiento.
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Los efectos más comúnmente observados al inicio del tratamiento, durante la infusión, son
disguesia (sensación metálica en la boca), sensación de mareo, dolor local en el sitio de la
aplicación, nauseas y vómitos, cefalea, tos que puede hacerse persistente, sensación de
frialdad, diaforesis, fiebre, rash. En algunos casos se presenta reacciones severas como
hipotensión y choque. En el transcurso del tratamiento también se observa artralgias, astenia,
mialgias, alteraciones del electrocardiograma (aumento del intervalo QT, arritmia, extrasístoles,
alteración difusa en repolarización) anormalidades hematológicas (eosinofilia, leucopenia,
trombocitopenia, disminución del hematocrito, anemia hemolítica). Asimismo pueden
encontrarse incremento de las enzimas hepáticas y en casos extremos hepatitis tóxica.
Aumentan la amilasa y lipasasa relacionado a pancreatitis. En la mayor parte de casos, los
efectos secundarios no presentan cuadro clínico visible, evidenciándose sólo mediante
exámenes de laboratorio. En cuanto se sospecha de la presencia de algún efecto secundario se
debe proceder a monitorear cuidadosamente al paciente, y valorar la suspensión del
tratamiento.
Con el uso simultáneo de fármacos que prolongan el intervalo QT (quinidina, amiodarona, etc)
incrementan el riesgo de nefrotoxicidad. Con el alcohol hay más riesgo de hepatotoxicidad.
CONTRAINDICACIONES
Esta contraindicado durante el embarazo; en casos de hipersensibilidad a los antimoniales
pentavalentes, y enfermedad severa de riñones, corazón e hígado.
PROCEDIMIENTOS
Estibogluconato de sodio
Es una solución antimonial pentavalente. Se ha formulado en presentaciones de 05 ml y de 30
ml.
En la presentación de 05 ml, la ampolla tiene 1,500 mg de sal antimonial, equivalente a 500
mg de antimonio pentavalente base activo, es decir cada 01 ml contiene 100 mg de
“antimonio pentavalente base”.
En la presentación de 30 ml, cada ampolla contiene 3,000 mg (03 gramos) de “antimonio
pentavalente”. De igual forma cada 01 ml de ésta solución contiene 100 miligramos de la
sal “antimonio pentavalente base”.
Este producto debe ser almacenado en espacios ventilados, limpios, a temperaturas por debajo
de 30 grados centígrados y evitar la exposición a la luz. No necesita refrigeración. Una vez
perforado el tapón y extraído la primera dosis, el producto en buenas condiciones de
conservación, puede ser utilizado hasta los 06 días siguientes; pasado este período deberá
descartarse los saldos del fármaco expuesto.
Identificado la dosis que corresponde al paciente, se administra por la vía parenteral elegida,
cumpliendo estrictamente las medidas estándares de bioseguridad,
Antimoniato de meglumina
Se presenta en ampolla de 10 ml que contiene 850 mg de antimonio pentavalente base, o en
ampollas de 5 ml conteniendo 425 mg de antimonio. En ambos casos la concentración es 85
mg/ml.
Identificado la dosis que corresponde al paciente, cargar el producto en una jeringa y proceder a
aplicar lentamente durante 15 minutos, bajo las medidas estándares de bioseguridad.
ANEXO Nº 09
50
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Norma Técnica de Salud para la Atención de las Leishmaniosis en el Perú
La dosis estándar para todos los grupos de edad es 20 mg/ Kg peso corporal/ día. Cada
mililitro contiene 100 mg de antimonio pentavalente base
Dosis diaria de Dosis diária de Volumen Total en Volumen Total en
Peso del
Estibogluconato Estibogluconato 20 días 28 días
Paciente
Sódico Sódico L. Cutánea L. Cutáneo mucosa
(Kilogramos)
(Miligramos) (Mililitros) (Mililitros) (Mililitros)
5 – 10 100 – 200 1.0 – 2.0 20 – 40 28 – 56
11 – 15 220 – 300 2.2 – 3.0 44 – 60 62 – 84
16 – 20 320 – 400 3.2 – 4.0 64 – 80 90 – 112
21 – 25 420 – 500 4.2 – 5.0 84 – 100 118 – 140
26 – 30 520 – 600 5.2 – 6.0 104 – 120 146 – 168
31 – 35 620 – 700 6.2 – 7.0 124 – 140 174 – 196
36 – 40 720 – 800 7.2 – 8.0 144 – 160 202 – 224
41 – 45 820 – 900 8.2 – 9.0 164 – 180 230 – 252
45 – 50 920 – 1000 9.2 – 10.0 184 – 200 258 – 280
51 – 55 1020 – 1100 10.2 – 11.0 204 - 220 286 – 308
56 – 60 1120 - 1200 11.2 – 12.0 224 – 240 314 – 336
61 – 65 1220 – 1250 12.2 – 12.5 244 – 250 342 – 350
66 – 70 1250 12.5 250 350
70 a más 1250 12.5 250 350
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ANEXO Nº 10
La dosis estándar para todos los grupos de edad es 20 mg/ Kg peso corporal/ día. Cada
mililitro contiene 85 mg de antimonio pentavalente base.
Volumen Total en Volumen Total en
Peso del Dosis diaria de Dosis diaria de
20 días 28 días
Paciente Glucantime Glucantime
L. Cutánea L. Cutaneomucosa
(Kilogramos) (Miligramos) (Mililitros)
(Mililitros) (Mililitros)
5 – 10 100 – 200 1.2 – 2.4 24 – 48 33 – 66
11 – 15 220 – 300 2.6 – 3.5 52 – 71 73 – 99
16 – 20 320 – 400 3.8 – 4.7 76 – 95 106 – 132
21 – 25 420 – 500 5.0 – 6.0 100 – 120 140 – 168
26 – 30 520 – 600 6.1 – 7.1 123 – 142 172 – 198
31 – 35 320 – 700 7.3 – 8.2 146 – 165 205 – 231
36 – 40 720 – 800 8.5 – 9.4 170 – 189 238 – 264
41 – 45 820 – 900 9.6 – 10.6 193 – 212 271 – 267
45 – 50 920 – 1000 10.8 – 11.8 217 – 236 304 – 330
51 – 55 1020 – 1100 12.0 – 12.9 240 – 260 336 – 363
56 – 60 1120 - 1200 13.2 – 14.1 264 – 283 369 – 396
61 – 65 1220 – 1250 14.4 – 14.7 288 – 295 402 – 412
66 – 70 1250 14.7 295 412
70 a más 1250 14.7 295 412
ANEXO Nº 11
ANFOTERECIN B
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INDICACIÓN
Fármaco reservado para los casos de fracaso terapéutico con antimoniales y como primera
elección en los casos graves de la Leishmaniosis cutáneo mucosa.
PRECAUCIONES
Los pacientes que reciban Anfotericín B, deben estar bajo observación clínica cercana por
personal médico entrenado, y monitorizados por su nefrotoxicidad dosis dependiente, disturbios
electrolíticos y reacciones adversas relacionadas a la administración de este fármaco.
Las reacciones agudas incluyendo la fiebre, escalofríos, hipotensión, anorexia, náusea, vómitos,
cefalea y taquipnea son comunes 1 a 3 horas después de comenzar una infusión intravenosa.
Estas reacciones son generalmente más severas con las primeras dosis del Anfotericín B y
disminuyen generalmente con las dosis subsecuentes. La infusión intravenosa rápida se ha
asociado a la hipotensión, hipokalemia, arritmias y choque, por lo que debe tenerse especial
cuidad en la velocidad de infusión.
Bajo ninguna circunstancia exceder la dosis diaria de 1.5 mg/ Kg peso corporal. La intoxicación
por sobre dosis puede resultar en arresto cardiorrespiratorio.
Siempre que la medicación se interrumpa por un período mayor de 7 días, la terapia se debe
retomar comenzando con el nivel más bajo de la dosificación, como 0.25 mg/kg de peso
corporal, e incrementarla gradualmente hasta la dosis prevista.
La función renal, los electrolitos, función hepática, hemograma y hemoglobina, entre otros,
deben ser supervisados con frecuencia, mediante exámenes apropiados. Los resultados de
estas pruebas de laboratorio se deben utilizar como guía a los ajustes subsecuentes de la
dosificación.
Los efectos secundarios que suelen presentarse con mayor frecuencia son los relacionados a la
infusión (fiebre, escalofríos, nauseas, vómitos, cefalea, hipotensión). No es infrecuente la
anemia normocítica normocrómica, hipokalémia, insuficiencia renal de grado variable y
usualmente reversible, acidosis tubular, dispesia, hiporexia, diarreas, dolor abdominal, mialgias,
dolor articular y dolor en el sitio de inyección, flebitis o tromboflebitis. En forma poco frecuente
se presenta arritmias, leucopenia, trombocitopenia, diplopía, polineuropatia, convulsiones,
nefrocalcinosis.
Con medicinas causantes de discrasia sanguínea incrementan el riesgo de anemia y otros
trastornos hematológicos: Con azetozolamida o corticoides producen hipokalemia severa. Con
diuréticos no ahorradores de potasio, anti inflamatorios no esteroides o sustancias de contraste,
incrementan el riesgo de nefrotoxicidad.
CONTRAINDICACIONES
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PROCEDIMIENTOS
Hospitalizar al paciente por lo menos los tres primeros días de tratamiento.
Determinar historia de reacciones adversas medicamentosas (RAM), estado de hidratación
y evaluar los exámenes auxiliares básales: urea, creatinina, examen completo de orina,
transaminsas, bilirrubina y electrocardiograma. De acuerdo a sus resultados, si no existe
contraindicaciones continuar con los procedimientos
Elegir la zona de venopunción y colocar una vía intravenosa bajo las medidas de
bioseguridad y técnicas asépticas.
Hidratación prévia
En adultos y niños mayores de 50 Kg de peso corporal, administrar por una vía intravenosa
diferente un litro de suero fisiológico o cloruro de sodio 0.9%, en el lapso de una hora.
Asimismo proporcionar Sales de Rehidratación Oral durante el tiempo que dure la
administración del Anfotericín B, para ser ingerido libremente. Si existiera deshidratación
previa, la reposición de líquidos será mayor de acuerdo al grado de ésta.
En el caso de niños, ancianos y pacientes con enfermedades subyacentes, la hidratación
previa se realizará con extremo cuidado para no producir sobrecarga hídrica.
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ANEXO 12
MONITOREO LABORATORIAL ANFOTERECIN
56
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ANEXO N° 13
Leishmaniosis cutánea
57
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GGGGGGGG
C
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ANEXO N° 14
SOLICITUD PARA INVESTIGACIÓN DIAGNÓSTICA DE LEISHMANIOSIS
1. DIRESA/DISA: ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
2. APELLIDOS Y NOMBRES
Sex
Edad H cl FF.
o
A. Paterno A. Materno Nombres
3. Procedencia: Dirección actual:
(Lugar de infección)
GOTA GRUESA
4. Solicitud para:
Día de
Diagnóstico Control Especie V F
tratamiento
6. Nº de 7. Nº de Registro
5. Fecha
Caso Febril
TIRA REACTIVA (inmuno serológica)
Día de
Para Diagnóstico Especie V F
tratamiento
Firma del
N° de registro febril Nº de Caso
solicitante
RESULTADO:
Plasmodiu Nº de registro de la
Gota gruesa: Positiva
m
muestra
Densidad Fecha en que se procesa
Parasitaria
Negativa
Plasmodiu Nº de registro de la
Tira Reactiva: Positiva
m
muestra
Negativa Fecha en que se procesa
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OBSERVACIONES:
Nombres y Apellidos del Laboratorista
¡El Examen de Diagnóstico es Gratuito!
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ANEXO N° 15
61
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Instructivo
LEYENDA
1. H CL = Nº Historia Clínica 5. DIAGNÓSTICO 7. TRATAMIENTO 9. RAM 10. ADHERENCIA
1 = Estibogluconato 1º
2. M = masculino F = Femenino B 55.1 = Leishmaniosis cutánea ciclo 1 = Leve 1 = Se completo el tratamiento
1 A = Estibogluconato 2º
3. T´ E´ : Tiempo de enfermedad en días B 55.2 = Leishmaniosis cutaneomucosa ciclo 2 = Moderado 2 = No se completó el tratamiento
(desde inicio de síntomas hasta la captación) B 55.0 = Leishmaniosis visceral 2 = Meglumine 1º ciclo 3 = Severo
4. INVESTIGACIÓN B 55.9 = Leishmaniosis sin especificación 2A = Meglumine 2º ciclo 10. EGRESO
1 = Examen directo (frotis). 5 = Otro diagnostico. En Observaciones 3 = Anfotericín 1 = Curado
2 = Intradermo reacción (Prueba de Montenegro) anotar su código CIE 10. 4 = Otro. Especificar 2 = Fracaso al tratamiento
3 = Cultivo 3 = Referido
8.
4 = Serología (Inmunofluorescencia indirecta) 6. INGRESO CONTROL 4 = Abandono
5 = Caso clínico o probable que recibe
tratamiento 1 = Nuevo Indicar fecha dd/mm/aa 5 = Fallecido
5 = Reacción en cadena de polimerasa (PCR) 2 = Recaída M = mejoría de lesiones
3 = Fracaso al Trat NM = No hay mejoría
4 = Abandono
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ANEXO Nº 16
REGIÓN APELLIDOS
PROVINCIA NOMBRES
DISTRITO EDAD
LOCALIDAD SEXO M( ) F( ) GESTANTE ( ) Nº Semanas
RED O M/R DE SALUD FECHA INICIA ENFERMEDAD (día/mes/año) / /
ESTABLECIMIENTO FECHA DIAGNÓSTICO (día/mes/año) / /
Frotis (Cultivo)
63
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ANEXO Nº 17
Nombre.................................................................................................................................................................
RESPONSABLE/ COORDINADOR
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ANEXO N° 18
La Cohorte considera al grupo de personas enfermas con Leishmaniosis Cutánea, con confirmación
parasitológica que ingresaron a tratamiento en el período comprendido entre 01 de .......... al 30 de .......... de
200.., y salieron según condición de egreso, habiendo recibido tratamiento supervisado con el esquema
terapéutico compuesto por el sales antimoniales pentavalentes ................**................. durante 20 días (1er Ciclo.)
N°
Total de enfermos, con diagnóstico de Leishmaniosis Cutánea (a)
parasitologicamente confirmados, registrados y notificados en el informe
operacional del 1º de ................. al 30 de........................ del 200....
N°
Total de enfermos, con diagnóstico de Leishmaniosis Cutánea confirmados, (a)
registrados y notificados en el informe operacional, y que iniciaron
tratamiento antileishmaniosico del 1º de ................. al 30 de........................
del 200....
N° %
1. CURADO
2. ABANDONO
3. FALTA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO
4. FALLECIDO
N° %
Total de personas enfermas con L. cutanea que no cumplen con las (c) (c/a) x 100
condiciones de ingreso y fueron excluidos de la Cohorte.
N° %
1. RAM moderados a severos
2. Enfermedad concomitante que modifique o prolongue el Tratamiento
3. Otros (Especificar) .............................................................
** Especificar Glucantime o Estibogluconato de Sodio. Por cada medicamento debe elaborarse una cohorte.
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ANEXO N° 19
La Cohorte considera al grupo de personas enfermas con Leishmaniosis Cutáneo Mucosa, con confirmación
diagnostica que ingresaron a tratamiento en el período comprendido entre 01 de .......... al 30 de .......... de 200.. y
salieron según condición de egreso, habiendo recibido tratamiento supervisado con el esquema terapéutico con
sales antimoniales pentavalentes..................... durante 28 días.
N°
Total de enfermos, con diagnóstico de Leishmaniosis Cutánea Mucosa (a)
confirmados, registrados y notificados en el informe operacional del 1º de
................. al 30 de........................ del 200....
N°
Total de enfermos, con diagnóstico de Leishmaniasis Cutáneo Mucosa (a)
confirmados, registrados y notificados en el informe operacional, y que
iniciaron tratamiento antileishmaniásico del 1º de ................. al 30
de........................ del 200....
Total de personas enfermas con L. Cutaneo - Mucosa que cumplen con las N° %
(b) (b/a) x 100
condiciones de ingreso y fueron considerados en la Cohorte:
N° %
1. CURADO
2. ABANDONO
3. FALTA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO (Sales antimoniales)
4. FALLECIDO
N° %
Total de personas enfermas con L. cutaneo mucosa que no cumplen con las (c) (c/a) x 100
condiciones de ingreso y fueron excluidos de la Cohorte.
N° %
1. RAM moderados a severos
2. Enfermedad concomitante que modifique o prolongue el Tratamiento
4. Otros (Especificar) .............................................................
** Especificar Glucantime o Estibogluconato de Sodio. Por cada medicamento debe elaborarse una cohorte.
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