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    Este documento es una autorización médica para una radiografía de columna cervical del paciente Diego Alexander Cárdenas Franco expedida por el médico Rafael Enrique Silva Morales. La radiografía se realizará en la IPS Viva 1A Diagnóstico Imagenología en Bogotá y tiene un valor de $24,055. El médico y el paciente firman electrónicamente la orden que es válida por 180 días desde el 21 de agosto de 2020.

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    AUTORIZACION

    COMPENSAR EPS Contrato COMPENSAR EPS CHAPINERO Numero de Autorizacion: 068200817301350

    IPS Prestadora del Servicio: VIVA 1 A IPS CHAPINERO Ciudad BOGOTÁ, D.C. Origen del Servicio
    Direccion IPS CARRERA 7 # 55 - 37 Telefono 4441234 F. Expedicion 21/08/2020 - 12:45

    Nombre del Paciente DIEGO ALEXANDER CARDENAS FRANCO Identificacion CC 1010174742 Tel. Contacto

    Tipo de Afiliado COTIZANTE Cuota Mod. y/o Copago $13.500,00 Edad 32

    Regimen CONTRIBUTIVO Dx M542 Finalidad

    MD. Ordenador SILVA MORALES RAFAEL ENRIQUE Registro Medico 1140851032 Especialidad

    Prestador Asignado VIVA 1A DIAGNOSTICO IMAGENOLOGIA Direccion Telefono 7569096


    BOGOTA

    Codigo Item Cantidad Valor Fecha

    871010 RADIOGRAFÍA DE COLUMNA CERVICAL ( ) 1 24055 21/08/2020

    Orden Firmada Electronicamente por: SILVA MORALES RAFAEL ENRIQUE DIEGO ALEXANDER CARDENAS FRANCO FIRMA
    Ley 527 de 1999 Articulo 2 - 1140851032 PACIENTE CEDULA

    La validez de la presente orden es de 180 dias. Orden valida desde el 21/08/2020 - 12:45 SRAFAEL

    Numero de Autorizacion:
    068200817301350

    SILVA MORALES RAFAEL ENRIQUE

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