PAGADO AUTORIZACION

MUTUAL SER EPSS Contrato MUTUAL SER EPSS PGP Numero de Autorizacion: 018200783681170
ESPECIALIDADES SUBSIDIADO

IPS Prestadora del Servicio: VIVA 1A IPS MACARENA Ciudad BARRANQUILLA Origen del Servicio
Direccion IPS CALLE 56 # 8E-238 P2 Telefono 3851731 F. Expedicion 24/07/2020 - 21:19

Nombre del Paciente MARGARITA(MARGOTH) GONZALEZ DE FLOREZ Identificacion CC 22294150 Tel. Contacto

Tipo de Afiliado COTIZANTE Cuota Mod. y/o Copago $0,00 Edad 84

Regimen SUBSIDIADO Dx S821 Finalidad

MD. Ordenador ALEXANDER JOSE PATERNINA DE LA HOZ Registro Medico 709-2002 Especialidad

Prestador Asignado VIVA 1A DIAGNOSTICO IMAGENOLOGIA COSTA Direccion CALLE 30 No. 1 -295 BG 2 en Soledad Telefono

Codigo Item Cantidad Valor Fecha

873313 RADIOGRAFÍA DE PIERNA (AP, LATERAL) (izquierda ) 1 19090 24/07/2020

882317 ECOGRAFÍA DOPPLER DE VASOS VENOSOS DE MIEMBROS INFERIORES (2 miis ) 1 81750 24/07/2020

882308 ECOGRAFÍA DOPPLER DE VASOS ARTERIALES DE MIEMBROS INFERIORES (2 miis ) 1 94475 24/07/2020

Orden Firmada Electronicamente por: ALEXANDER JOSE PATERNINA DE LA HOZ MARGARITA(MARGOTH) GONZALEZ DE FLOREZ FIRMA
Ley 527 de 1999 Articulo 2 - 709-2002 PACIENTE CEDULA

La validez de la presente orden es de 180 dias. Orden valida desde el 24/07/2020 - 21:19 PALEXANDER

Numero de Autorizacion:
018200783681170
 PAGADO AUTORIZACION
MUTUAL SER EPSS Contrato MUTUAL SER EPSS PGP Numero de Autorizacion: 018200783682159
ESPECIALIDADES SUBSIDIADO

IPS Prestadora del Servicio: VIVA 1A IPS MACARENA Ciudad BARRANQUILLA Origen del Servicio
Direccion IPS CALLE 56 # 8E-238 P2 Telefono 3851731 F. Expedicion 24/07/2020 - 21:19

Nombre del Paciente MARGARITA(MARGOTH) GONZALEZ DE FLOREZ Identificacion CC 22294150 Tel. Contacto

Tipo de Afiliado COTIZANTE Cuota Mod. y/o Copago $0,00 Edad 84

Regimen SUBSIDIADO Dx S821 Finalidad

MD. Ordenador ALEXANDER JOSE PATERNINA DE LA HOZ Registro Medico 709-2002 Especialidad

Prestador Asignado VIVA 1A IPS MACARENA Direccion CALLE 56 # 8E-238 P2 Telefono 3851731

Codigo Item Cantidad Valor Fecha

931001 TERAPIA FÍSICA INTEGRAL (15 terapias en pierna izquierda domiciliaias , paciente no deambula , post operatori de ost de 1 7785 24/07/2020
tibia )

Orden Firmada Electronicamente por: ALEXANDER JOSE PATERNINA DE LA HOZ MARGARITA(MARGOTH) GONZALEZ DE FLOREZ FIRMA
Ley 527 de 1999 Articulo 2 - 709-2002 PACIENTE CEDULA

La validez de la presente orden es de 180 dias. Orden valida desde el 24/07/2020 - 21:19 PALEXANDER

Numero de Autorizacion:
018200783682159
 PAGADO AUTORIZACION
MUTUAL SER EPSS Contrato MUTUAL SER EPSS PGP Numero de Autorizacion: 0182007836840
ESPECIALIDADES SUBSIDIADO

IPS Prestadora del Servicio: VIVA 1A IPS MACARENA Ciudad BARRANQUILLA Origen del Servicio
Direccion IPS CALLE 56 # 8E-238 P2 Telefono 3851731 F. Expedicion 24/07/2020 - 21:19

Nombre del Paciente MARGARITA(MARGOTH) GONZALEZ DE FLOREZ Identificacion CC 22294150 Tel. Contacto

Tipo de Afiliado COTIZANTE Cuota Mod. y/o Copago $0,00 Edad 84

Regimen SUBSIDIADO Dx S821 Finalidad

MD. Ordenador ALEXANDER JOSE PATERNINA DE LA HOZ Registro Medico 709-2002 Especialidad

Prestador Asignado VIVA 1A IPS MACARENA Direccion CALLE 56 # 8E-238 P2 Telefono 3851731

Codigo Item Cantidad Valor Fecha

890380 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA (cita con resultados ) 1 20000 24/07/2020

Orden Firmada Electronicamente por: ALEXANDER JOSE PATERNINA DE LA HOZ MARGARITA(MARGOTH) GONZALEZ DE FLOREZ FIRMA
Ley 527 de 1999 Articulo 2 - 709-2002 PACIENTE CEDULA

La validez de la presente orden es de 60 dias. Orden valida desde el 24/07/2020 - 21:19 PALEXANDER

Numero de Autorizacion:
0182007836840