1 Aspectos psicológicos

asociados a la hospitalización
Sofía López Roig, María Ángeles Pastor
y María del Carmen Neipp

El hospital: una “organización para la salud”

Introducción
Los hospitales son instituciones para el cuidado de la salud dentro de los
sistemas sanitarios. Constituyen escenarios de interacción en los que se
representan las relaciones interpersonales a través de las cuales se desarrolla
la atención a la salud. Comprender la experiencia de la hospitalización supo-
ne conocer el contexto social del que forman parte. Por ello, en el primer
apartado situamos al hospital en el contexto actual, pero haciendo referencia
también a su evolución histórica. Todo ello nos ayuda a comprender lo que
es hoy un hospital y cómo ha ido reflejando los cambios socioculturales,
incluyendo el de la salud y su cuidado. En segundo lugar, hay que conside-
rar las características del hospital como organización y tener en cuenta los
elementos que le confieren su particularidad.
La configuración física y social del hospital permite la consecución de la
meta organizacional, pero también implica la posibilidad de producir efectos
psicosociales no deseados en las personas a las que atiende. El impacto de la
hospitalización es variable y se muestra en respuestas de estrés y en el desem-
peño del rol de enfermo hospitalizado. La importancia de las posibles conse-
cuencias para la salud del individuo y las posibilidades de modificación que
aporta su conocimiento, son la línea directriz de este capítulo.
32 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

El Contexto Social
Nuestros hospitales no son entidades aisladas, sino organizaciones abier-
tas que están dentro de una cultura (occidental) que determina corrientes de
pensamiento, ideologías y valores. La definición de qué es la salud se cons-
truye en el sistema social; y los hospitales reflejan y, a la vez proyectan, los
valores y creencias sobre la salud, y, por tanto, cuándo, cómo y cuánto hay
que invertir en cuidarla (Rodríguez Marín y Zurriaga, 1997a). Por ello, com-
prender un hospital es conocer el contexto socio-cultural en el que está
inmerso. Y en nuestro sistema social, sigue siendo el paradigma biomédico el
eje de la atención a la salud. Los avances técnicos centran los objetivos de
atención, recursos y organización, de modo que el conocimiento y la técnica
biomédicas son entendidos casi como los únicos responsables de la salud. Y
prevalece a pesar de que el aumento en el nivel de salud no sólo se produce
por la mejora del conocimiento y la técnica, sino también muy significativa-
mente, por la mejora de las condiciones sociales y ambientales y el cambio
comportamental (Rodríguez Marín, Pastor y López Roig, 1993). La conside-
ración de los componentes psicosociales se produce de modo progresivo,
aunque lento. Como ejemplo encontramos el surgimiento de especialidades,
en el entorno hospitalario, como la “Rehabilitación” cuyo objeto supera el
localismo de la mayoría de especialidades médicas y se centra en la calidad
de vida de los pacientes con discapacidad; el reconocimiento de la necesidad
de nuevas instituciones hospitalarias que cumplan funciones de acogida, cui-
dados a enfermos crónicos, y atención paliativa a enfermos terminales; o la
dotación progresiva de recursos en el mismo sentido a la asistencia domici-
liaria como alternativa complementaria a lo anterior.
Es obvio que éste no ha sido siempre el marco en donde se configura el
hospital. Actualmente se impone la “cultura hospitalaria” en el esquema de
cuidado sanitario. Las personas tienen una actitud más positiva hacia los hos-
pitales, como lugares de curación y tratamiento. Pero el hospital moderno de
los países industrializados es el resultado de una evolución histórica, que
comienza con la acogida hospitalaria, no necesariamente a enfermos y sin la
existencia de médicos, hasta lo que hoy se entiende como un recurso al que
se tiene derecho de acceso en el sistema sanitario.
Los hospitales eran lugares de caridad, centros de recogida de pobres,
huérfanos y viajeros, y no necesariamente enfermos. Los antecedentes más
remotos son los hospitales en el siglo IV, en donde los Obispos orientales
acogían a moribundos. Hasta el siglo XVIII, se denominaban “hospitales”
cuyo significado, que viene de “hospice” (hospicio), es el de “casa de acogi-
da”, “lugar para morir”. El movimiento “Hospice” actual retoma esta acep-
ción al recuperar esa misma función de atención a enfermos terminales.
 ASPECTOS PSICOLÓGICOS ASOCIADOS A LA HOSPITALIZACIÓN 33

Los hospitales se mantuvieron así hasta los siglos XVIII y XIX. La tra-
dicional atención en los hospitales a todo tipo de personas dependientes, fue
derivándose a casas de pobres y a hospitales. Con la Ilustración, los hospita-
les reflejan el cambio de enfoque generalizado respecto a la visión del hom-
bre, convirtiéndose en lugares seculares de atención sanitaria, centrados en
la curación y el desarrollo de conocimiento. Comienza aquí de modo pro-
gresivo, la incorporación de profesionales sanitarios de modo permanente;
primero con la participación de cirujanos, debido a las necesidades militares
y, después, como respuesta a necesidades de formación y docencia. El hos-
pital empezó a cumplir así funciones de defensa y fomento de la población;
gestión de la asistencia a los necesitados como deber social, sin finalidad reli-
giosa, en el contexto de los derechos humanos; facilitación del reconoci-
miento social de médicos y cirujanos; y consolidación de su formación pro-
fesional a través de la enseñanza clínica (Valenzuela Candelario y Rodríguez
Ocaña, 1993). La importancia de la formación de los profesionales y la nece-
sidad de que dicha formación se dé sobre la base de la infraestructura hos-
pitalaria existente, no es, por tanto, una cuestión moderna sino que fue un
factor importante ya en los orígenes de su evolución histórica.
En cualquier caso, el apoyo a los centros hospitalarios como parte de las
“políticas sanitarias” tuvo también sus dificultades. El hospital tuvo que hacer-
se su sitio compitiendo con la asistencia domiciliaria sin constituir una alter-
nativa complementaria aceptable hasta mediados del siglo XIX. Su existencia
era signo de que la sociedad no había avanzado en los principios de igualdad
y solidaridad, visión que apoyaba la corriente higienista, ya que seguía tra-
tándose de lugares para gente miserable, que no podía costearse el tratamien-
to en casa. Resulta curioso constatar la vigencia de algunos de los hechos a
los que hacen referencia las críticas de entonces (focos de infección “que agra-
vaban los males y engendraban enfermedades peculiares”; dudas hacia el
posible uso docente de los hospitales ya que “no es lo mismo ver enfermos
que ver enfermedades”; “escaso sosiego para los pacientes”, entre otras).
Aunque a finales del XIX ya eran imprescindibles como centros sanitarios
y docentes, hasta el siglo XX, no gozaron de buena reputación. El progreso
del conocimiento científico, sobre todo con el avance de la medicina de labo-
ratorio y la bacteriología, hizo de los centros hospitalarios los protagonistas de
la asistencia sanitaria profesionalizada. Las decisiones de admisión, cuidado y
alta de pacientes dejaron de ser una cuestión de las Juntas de Beneficencia,
para comenzar a aplicar criterios médicos. La participación de los médicos en
la gestión hospitalaria, la división del trabajo y la especialización se hizo tam-
bién efectivas en este siglo (Valenzuela Candelario y Rodríguez Ocaña, 1993).
34 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

Los hospitales han evolucionado hasta cumplir actualmente funciones de

curación de enfermedades, prevención y rehabilitación. También son lugares
de investigación y de enseñanza a futuros profesionales, médicos en forma-
ción y personal de salud. Los sistemas de atención sanitaria europeos, man-
tienen el principio clásico de “beneficencia” al fundamentarse en la equidad
y solidaridad, constituyéndose en un derecho el acceso a la asistencia hospi-
talaria. En nuestro país, el sistema sanitario sigue el modelo de sistema nacio-
nal de salud desde la promulgación de la Ley General de Sanidad en 1986.
Se reorganiza en niveles asistenciales, ubicándose el hospital en el de atención
especializada y reordenándose en áreas de salud que incluye zonas básicas
con un hospital general de referencia.

Características de la Organización Hospitalaria

El Hospital es una organización y como tal tiene una estructura de rela-
ciones, roles específicos y líneas de autoridad. Conocer el contexto organi-
zacional supone situarse en otro nivel del contexto social y poder explicar,
desde otra perspectiva, la conducta de las personas que interactúan en él y la
experiencia de estar hospitalizado.
Siguiendo la propuesta clásica de Mintzberg (1983), la estructura de una
organización presenta una serie de partes básicas: el “vértice estratégico”
donde se sitúan los responsables globales de la organización (Dirección y
Gerencia del hospital; Dirección Médica y de Enfermería); el equipo “staff”
que proporciona servicios de apoyo indirecto a la organización (como asun-
tos económicos, entre otros); el “centro de operaciones”, los empleados que
realizan el trabajo básico relacionado con el producto de la organización (per-
sonal sanitario, personal de servicio, mantenimiento, administrativos, etc.); la
“línea media”, que conecta el “vértice estratégico” con el “centro de opera-
ciones”, (como jefes de servicio, supervisores y coordinadores de unidad); y,
por último, la “tecnoestructura” que incluye encargados de efectuar ciertas
formas de estandarización (como responsables de sistemas informáticos, por
ejemplo). Las relaciones entre las partes básicas conforman diferentes estruc-
turas, como la de los hospitales que es del tipo “Burocracia Profesional”
(Robbins, 1993a).
En una “Burocracia Profesional”, la fuerza del diseño de la organización
se sitúa en el “centro de operaciones”; ya que es donde se localizan los indi-
viduos que presentan las habilidades críticas necesarias para la organización,
las del personal de salud. Con el aumento de conocimientos, en los hospita-
les se han ido configurando un mayor número de puestos que requieren nive-
les de preparación y especialización. Igual que en otro tipo de organizacio-
 ASPECTOS PSICOLÓGICOS ASOCIADOS A LA HOSPITALIZACIÓN 35

nes, existe una alta división horizontal, con alta departamentalización; pero
además, un hospital presenta una estructura descentralizada en donde la
dirección no tiene otra alternativa que la de ceder el control de modo impor-
tante. Esta autonomía relativa del “centro operativo” permite a la organiza-
ción realizar sus actividades con eficiencia (Robbins, 1993b). Los profesio-
nales de la salud, especialmente los médicos, tienen así libertad para tomar
las decisiones relativas a la atención de los pacientes como mejor consideren,
limitados sólo por los estándares de su profesión; los cuales son de creación
propia y se adquieren en el proceso de socialización profesional en el mismo
entorno hospitalario (Rodríguez Marín y Zurriaga, 1997a).
Así, en la estructura hospitalaria coexisten dos líneas de autoridad, la téc-
nica o médica y la administrativa. Pero el personal médico tiende a dirigir la
actividad del resto del hospital, ya que posee y ejerce la autoridad para tomar
las decisiones, que están directamente relacionadas con la meta organizacio-
nal; mientras que las funciones administrativas de escalones superiores se
ocupan de adaptar la gestión para cumplir decisiones médicas. Así, aunque
el médico esté bajo la autoridad de la gerencia y la dirección médica, existe
independencia cuando se trata de un asunto médico. Tiene, más que ningún
otro profesional del hospital, la posibilidad de saltarse las reglas y rutinas
administrativas (Rodríguez Marín y Zurriaga, 1997a).
Esta duplicidad de autoridad en el nivel superior llega a los escalones infe-
riores de las líneas de autoridad. Los profesionales de la “línea media”, super-
visores y coordinadores, han de encajar las exigencias de las correspondien-
tes submetas, curar y gestionar; lo cual, en ocasiones, puede generar deman-
das contradictorias. En otro sentido, también ocurre con otros profesionales
como trabajadores sociales, dietistas, con un papel menos directo en el cui-
dado del paciente y una ubicación menos definida en ambas líneas.
El personal de enfermería es un caso especial de subordinación múltiple.
Su actividad profesional orientada hacia el cuidado, parte indispensable de la
meta organizacional, está también bajo la autoridad de médicos, superviso-
res y administradores. Han de someterse a mayor número de reglamentos
explícitos de control, aunque en menor medida que otros grupos profesio-
nales; e igualmente, padecen la posible incompatibilidad de las demandas.
Según la complejidad del hospital, es frecuente que otros profesionales, como
fisioterapeutas, técnicos de laboratorio, de farmacia, etc., también ejerzan
autoridad sobre el personal de enfermería. Estos profesionales de la salud
pasan más tiempo que otros con los enfermos, con frecuencia explicando
procedimientos y tratamientos cuando el médico no lo hace; y, sin embargo,
pueden experimentar conflictos y dificultades por la discrepancia entre su
36 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

alto nivel de entrenamiento y su baja implicación en la toma de decisiones.

(Firth-Cozens y Payne, 1999; Sarafino, 2002a). La necesidad de afrontar la
ambigüedad de rol, el menor estatus, su tradicional consideración como
“ayudantes” médicos y el sexismo, ha impulsado el principio de lucha por la
identidad profesional hacia una definición grupal con mayor peso en la meta
final, la atención al paciente. Ejemplos de sus estrategias, en este sentido, son
la progresiva elevación del nivel académico y la generación de protocolos
propios de actuación, entre otros.
Un hospital es, finalmente, una organización compleja, en donde una
amplia variedad de profesionales desempeñan sus roles, de forma separada
y, con frecuencia, con poco contacto unos con otros y a su vez con el pacien-
te. Si bien la división del trabajo operativiza el funcionamiento de la organi-
zación (Robbins, 1993a), el cuidado del paciente corre el peligro de estar
fragmentado, e incluso descoordinado. Aunque los hospitales intentan mini-
mizar este riesgo con el desarrollo de la “línea media”, la comunicación direc-
ta entre el personal disminuye errores, proporciona información importante
y el feedback necesario a cada miembro del equipo (Sarafino, 2002b). Esa
percepción de falta de coordinación es, precisamente, una de las fuentes
potenciales de estrés laboral para el personal sanitario (López Roig, Terol,
Pastor, y Rodríguez, 1993; Firth-Cozens y Payne, 1999).

El potencial iatrogénico de la hospitalización

La aplicación de tratamientos y, en general la actuación médica, puede
generar problemas de salud, bien sea por errores, riesgos inherentes a los tra-
tamientos o por efectos colaterales normales, lo que se conoce como yatro-
genia. Son las características propias del hospital (físicas, estructurales, socia-
les, culturales) las que conducen a la consecución de la meta organizacional,
pero también en donde radica su potencial psicoiatrogénico, es decir, la posi-
bilidad de producir efectos psicosociales no deseados en las personas a las
que atiende; todos ellos derivados de su estructura y de la red de interaccio-
nes sociales que produce; y con amplia variabilidad en el grado en que pue-
den ser modificados.
El hospital ha sido descrito ampliamente como un estresor de tipo físico,
cultural, social y personal (Rodríguez Marín, 1986; Taylor, 1986; Rodríguez
Marín y Zurriaga, 1997b); y lo es fundamentalmente para el paciente que
ingresa y las personas que le acompañan; no así, para el personal que está
exento del efecto de falta de familiaridad con el entorno. Así, lo que resulta
cotidiano para el personal que trabaja en el hospital puede ser molesto y
estresante para los pacientes. La propia estructura arquitectónica, los típicos
 ASPECTOS PSICOLÓGICOS ASOCIADOS A LA HOSPITALIZACIÓN 37

olores, ruidos, aparatajes de apariencia agresiva, constituyen un primer ele-

mento a considerar. El diseño de las habitaciones, salas de espera y consulta
está pensado para favorecer el trabajo del personal; y resulta con frecuencia,
amenazante, sombrío y hostil.
Una segunda fuente de impacto del medio hospitalario se produce por la
inmersión en una cultura diferente, la “subcultura hospitalaria”, que como
tal, conlleva valores, normas y símbolos propios, interiorizados por el perso-
nal sanitario durante su entrenamiento profesional y que se reflejan en la
estructura física y social del hospital. Sus elementos son muy a menudo nue-
vos, ambiguos e incongruentes con los previamente aprendidos, impredeci-
bles y generadores de incertidumbre en los usuarios; todas ellas cualidades
de la potencialidad estresante de cualquier acontecimiento (Lazarus y
Folkman, 1986). El hospital le exige al enfermo un esfuerzo de aculturación,
de asimilación a la cultura hospitalaria, que entre otras, presenta un lengua-
je incomprensible por la cantidad de tecnicismos y por el uso de una “jerga”
característica entre los profesionales.
La persona ha de adaptarse, además, a la rutina general hospitalaria (que
es rutina desde la perspectiva del personal, no del paciente): pruebas, explo-
raciones; ritmos de comida, sueño, visitas. Experimenta una pérdida del con-
trol de actividades cotidianas que han de modificarse hacia la adquisición de
nuevos hábitos personales. Deja de tener intimidad en la realización de algu-
no de esos hábitos. Su autonomía se ve restringida. Puede tener poca o nin-
guna elección sobre sus ropas, tiempo de visitas, de comidas. Las luces se
apagan a una determinada hora y ha de permanecer en cama. A partir de su
ingreso, pasa a ser reconocido por las ropas, el número de cama, o su con-
dición, con la consiguiente pérdida de identidad personal. Médicos y enfer-
meros hablan acerca de los pacientes como si no estuvieran presentes; mien-
tras ellos han de mover partes de su cuerpo, responder a pruebas en partes
de su anatomía informando sobre dolor u otros síntomas y contestar cues-
tiones sobre orientación témporo-espacial (Goffman, 1968).
A todo lo anterior hay que añadir los cambios en las relaciones sociales.
En primer lugar, la hospitalización produce la ruptura con los roles habituales
y la limitación en el uso de recursos sociales. En segundo lugar, la relación
médico-paciente, tradicionalmente más confidencial, se produce en presencia
de otros (estudiantes, otros profesionales, otros pacientes). De este modo, su
situación particular, en relación con el diagnóstico, pronóstico y decisiones
terapéuticas está sujeta a la discusión pública. Lo mismo ocurre con la reali-
zación de pruebas y exploraciones. La consiguiente pérdida de intimidad per-
sonal se suma a la pérdida de intimidad más general, ya comentada.
38 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

Ese nuevo orden institucional supone también la reorganización de las

relaciones profesional-paciente, por el desempeño de un juego de roles dife-
rente. Con sus redes habituales de apoyo disminuidas, el individuo se ve
implicado en un juego de interacciones nuevo y que conoce poco. Por un
lado, el paciente ha de representar un nuevo rol, el de enfermo hospitaliza-
do. Este rol es menos conocido, no existe una socialización previa de ese
papel, como ocurre con el de paciente y enfermo, sino más bien referencias
imprecisas. Se acentúa la dependencia del hospital y de su personal, y en ese
sentido, la obligación de cumplir órdenes y prescripciones (Rodríguez Marín,
1986). Por otro lado, el trato “despersonalizado” y el estilo de práctica “cen-
trado en el profesional” parecen agudizarse en el ejercicio de los roles profe-
sionales en el medio hospitalario (Alder, 1999). Se han sugerido diferentes
factores que explican la despersonalización de los profesionales en el trato. A
veces la actividad laboral es intensa, por ejemplo en situaciones de emergen-
cia. Tienen pesadas responsabilidades e incluso trabajan con riesgos para su
salud (productos químicos, pacientes infecciosos, etc.). Sus decisiones con fre-
cuencia tienen implicaciones vitales para los pacientes. El personal necesita
protegerse emocionalmente cuando un paciente empeora o muere; o cuando
ha de hacerle daño. La despersonalización les permite distanciarse del sufri-
miento del paciente, que les afecte menos emocionalmente y poder efectuar
su trabajo (Firth-Cozens y Payne, 1999; Sarafino, 2002b). Sin embargo, pue-
de ser un signo de mal afrontamiento de la sobrecarga laboral y un modo
desadaptativo de manejar el estrés, por las consecuencias para el profesional
y para el enfermo (López Roig et al., 1993; Peiró, 1993).
En cualquier caso, la funcionalidad emocional no es la única explicación
para el trato impersonal. Los procesos de percepción social median en
muchas ocasiones la interacción. Por ejemplo, cuando la finalidad de la per-
cepción no es formarse una imagen personal detallada sino que se persiguen
ciertos objetivos, la percepción del individuo es más simple, se basa más en
la categoría a la que pertenece y los juicios y la actuación están más determi-
nados por las cuestiones de rol (Hilton y Darley, 1991; cit. en Morales, 2000).
Así, el objetivo de las tareas técnicas (explorar una parte del cuerpo, obtener
un parámetro corporal, transmitir resultados o indicaciones a otros profesio-
nales, etc.) puede centrar la atención del profesional. Este proceso socioper-
ceptivo puede también explicar la experiencia de por qué el individuo llega a
ser invisible para el personal (Goffman, 1968). Y, sin embargo, las tareas de
atención a la salud se benefician de un tipo de proceso perceptivo en el que
la atención se dirige a la persona y no sólo a la acción que se ha de llevar a
cabo; en primer lugar porque, precisamente, puede proporcionar una infor-
 ASPECTOS PSICOLÓGICOS ASOCIADOS A LA HOSPITALIZACIÓN 39

mación útil para la realización de las tareas; y en segundo lugar, porque con-
trarrestaría la experiencia desagradable de sentirse devaluado como persona.
En línea con lo anterior y considerando el medio social hospitalario en
sentido más amplio, la despersonalización puede reflejar una pauta mecani-
zada, un hábito o forma aprendida de trato en el proceso de socialización pro-
fesional en la institución, comentado arriba. En este proceso, muchas de las
conductas de interacción se adquieren por modelado sin el ejercicio del aná-
lisis de su significado o sus consecuencias. Por ejemplo, una de las pautas
diferenciales del medio hospitalario respecto a otros escenarios es la de hacer
automáticamente salir al familiar de la habitación cuando los médicos pasan
visita en la planta. En determinadas situaciones esta pauta se explica por el
tipo de exploración o la existencia de otros enfermos en la misma habitación;
sin embargo, se generaliza sean cuales sean las condiciones de la visita médi-
ca, sin que resulte realmente necesario; y a pesar de que, en muchos casos,
el familiar participa de forma activa en el cuidado del paciente y puede pro-
porcionar información útil acerca de su proceso.
Estas pautas de interacción con los enfermos reflejan el estilo de práctica
“Centrado en el Profesional” al que aludíamos antes. En este sentido, se han
identificado estilos conductuales de interacción que reflejan la disposición
hacia proporcionar o no control al paciente. Por ejemplo, el estilo de interac-
ción “Centrado en el Paciente”, donde el profesional es menos controlador,
hace preguntas abiertas con lo que permite al paciente abordar otras cues-
tiones, evita jerga y tecnicismos y estimula la participación en las decisiones;
frente al “Centrado en el Médico”, donde predominan las preguntas cerradas
de sí-no, y se tiende por tanto a ignorar otros temas diferentes del inicial o
central (cuando muchas veces la cuestión inicial no es la más relevante en tér-
minos diagnósticos) (Byrne y Long, 1976; Roter y Hall, 1987).
La gestión del control de la situación de enfermedad se concreta en la
información y el grado de implicación en las decisiones y en el cuidado. Lo
importante es el ajuste entre lo que el paciente quiere y lo que el personal
proporciona. Los médicos, por ejemplo, difieren en su actitud hacia la parti-
cipación de los pacientes en su proceso, aunque de modo explícito se suela
expresar lo contrario. Existe además una tendencia a juzgar erróneamente las
preferencias de los pacientes acerca de lo que desean cuando son atendidos
(ser curados, conocer detalles sobre su enfermedad, en qué consiste el trata-
miento, implicarse en las decisiones y actividades del tratamiento, etc.), la
cual como comentábamos es mucho más acusada en el hospital. Las discre-
pancias entre médicos y enfermos en la información y la implicación produ-
cen incomodidad y conflicto; y aumentan la experiencia de estrés en los
40 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

pacientes durante procedimientos diagnósticos y de tratamiento. Por tanto,

es importante que los profesionales valoren y consideren cuánta información
e implicación quieren las personas a las que atienden (Sarafino, 2002a).
En el proceso de comunicación en la interacción médico-paciente inter-
vienen las habilidades de ambos para comunicarse. Pero el medio hospitala-
rio favorece con intensidad la asimetría que rige la interacción. Con frecuen-
cia los profesionales utilizan una estrategia de desinformación, con el uso de
jerga y términos médicos, con lo que crean confusión e insatisfacción y gene-
ran ideas incorrectas. Además de los factores de hábito y automatización, es
posible que se considere más beneficioso que el paciente no entienda exacta-
mente su enfermedad y su tratamiento con lo que se evitará un sufrimiento
innecesario. Por otro lado, esta estrategia acorta el tiempo de interacción con
lo que se reduce la incidencia de reacciones emocionales de la persona ante
la información, y, además, es un medio de elevar el estatus e incluso evitar
que se detecten posibles errores (DiMatteo y DiNicola, 1986).
Sin embargo, los enfermos y familiares, además de desear percibir que el
profesional que le atiende es competente, desean que su comportamiento
refleje sensibilidad, calidez y preocupación por su persona; y están más satis-
fechos con profesionales que no se muestran emocionalmente neutrales, que
se muestran amigables, interesados en ellos como personas, empatizan con
sus sentimientos, e inspiran confianza, calma y competencia; y todo ello, no
tanto con sus palabras, sino con su lenguaje corporal (Hall, Milburn, Roter
y Daltroy, 1998). Las consecuencias además tienen que ver incluso con la
competencia técnica: el estilo centrado en el paciente aumenta la posibilidad
de realizar diagnósticos más adecuados, ya que supone una mayor habilidad
real para obtener información técnicamente significativa del paciente, y un
mayor cumplimiento y, por tanto, éxito del tratamiento (Roter y Hall, 1987).

La hospitalización: sus efectos secundarios

La primera consecuencia de la hospitalización es que su capacidad de
impacto psicosocial se suma al padecimiento de una enfermedad. La capaci-
dad estresora del hospital se ve potenciada por el hecho de que a él acuden
personas que tienen una enfermedad, lo cual ya constituye una amenaza.
Aunque es difícil separar el estar hospitalizado de la causa por la que se ingre-
sa, podemos entender que el primer efecto colateral no deseado de la hospi-
talización es el padecimiento de estrés. Y la respuesta más frecuente es la de
ansiedad, seguida de depresión e irritabilidad en etapas posteriores. Las res-
puestas fisiológicas de estrés, suponen cambios hemodinámicos y endocrinos
que pueden agudizar la enfermedad que se padece, o situar al enfermo en
 ASPECTOS PSICOLÓGICOS ASOCIADOS A LA HOSPITALIZACIÓN 41

peores condiciones físicas para afrontar, por ejemplo, una intervención qui-
rúrgica (López Roig, Pastor, Rodríguez, Sánchez y Belmonte, 1990; López
Roig, Pastor y Rodríguez Marín, 1993).
Sin embargo, el estrés es la resultante de una apreciación cognitiva que el
sujeto hace de un desequilibrio entre sus recursos y capacidades y las deman-
das de la situación (Lazarus y Folkman, 1986). Por tanto, por muchas carac-
terísticas “objetivas” que se puedan atribuir a la hospitalización, ésta sólo
añadirá impacto estresante en función de procesos cognitivos de evaluación
por parte del paciente. Así, el potencial iatrogénico del hospital se transfor-
mará en demandas estresantes cuando el individuo las perciba como tales y
cuando interprete además que le faltan recursos para hacerles frente. El pro-
pio nivel de salud y las características de la enfermedad; el tipo de creencias
socioculturales, asumidas por el individuo, por ejemplo, en relación con el
significado de la hospitalización; sus expectativas, las experiencias previas,
propias o vicarias, de estancia hospitalaria; la percepción del hospital y del
personal que le atiende; el apoyo social (de información, instrumental, emo-
cional) de que dispone; los niveles educativo y económico; las características
personales, como factores y estilos de respuesta cognitiva, emocional y com-
portamental, entre otros, funcionan como recursos y moduladores que inter-
vienen en el proceso de apreciación que dará en su caso como resultado el
padecimiento de estrés.
En este sentido, es importante tener en cuenta, la característica personal de
expectativas de control, por su modulación del proceso en la vivencia de estar
hospitalizado. Existe variabilidad entre los individuos en cuanto al grado en
que esperan que con su conducta sean capaces de modificar las condiciones
del entorno. La situación mantenida en la que las propias respuestas o accio-
nes no son contingentes con cambios en el entorno lleva a la experiencia de
indefensión o desamparo, descrita por Seligman. El medio físico y social hos-
pitalario está configurado, precisamente, de modo que el control situacional
es altamente externo al individuo (Alder, 1999; Taylor, 1979). Por las condi-
ciones comentadas arriba, la posibilidad de percibir control sobre el entorno
es baja. Aquellas personas con altas necesidades de control tienen más proba-
bilidad de sufrir mayor impacto debido a la hospitalización. En un estudio rea-
lizado con enfermos quirúrgicos, fueron los estresores relativos a la hospitali-
zación, más que los asociados a la enfermedad o a la amenaza de la interven-
ción, los que predijeron la ansiedad informada por los pacientes en el período
de ingreso y en los días previos a la cirugía; y fueron además aquellos indivi-
duos con un locus de control más interno los que estuvieron más ansiosos en
esa etapa (López Roig, Pastor, Rodríguez Marín, Sánchez y Belmonte, 1991).
42 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

La segunda consecuencia está determinada por los esfuerzos que realizan

los pacientes para afrontar la hospitalización y las propias respuestas de estrés
(Lazarus y Folkman, 1986). Los pacientes intentan con su conducta o con sus
acciones cognitivas, modificar las condiciones del medio hospitalario, rea-
preciarlas de otro modo y disminuir su estado de ansiedad. Así, por ejemplo,
buscan información acerca de su situación (para poder anticipar, prepararse,
imaginar, reestructurarse); intentan tomar parte en las decisiones que les
afectan (tratamiento, realización de una prueba, del ingreso, entre otras);
reinterpretan la situación, se concentran en los aspectos positivos; utilizan
estrategias de distracción; buscan y utilizan sus recursos de apoyo social con
distintos fines (Rodríguez Marín, López Roig, Pastor y Sánchez. 1991). El
estrés que produce estar hospitalizado responde en gran medida a la desa-
gradable experiencia de pérdida de control. Por ello, afrontar la hospitaliza-
ción es, en gran parte, realizar intentos de obtener el control perdido, es decir,
de influir con el comportamiento en alguno de los acontecimientos (Taylor,
1986); o de adaptarse a ellos. Así, muchas de las respuestas de afrontamien-
to mencionadas constituyen acciones dirigidas a obtener control (comporta-
mental, cognitivo, de decisión y de información); a percibir aspectos de la
hospitalización como más controlables, o menos relevantes; o a la evitación
de los mismos.
Este conjunto de respuestas de afrontamiento forma parte de un reperto-
rio más amplio que incluye la representación del rol de enfermo hospitaliza-
do. El desempeño de este rol es el resultado de la posición de enfermo en la
estructura de relaciones del marco específico del hospital y de la interacción
con los profesionales que también desempeñan sus roles. Como ya hemos
visto, el medio hospitalario favorece el diseño de un rol de enfermo más
dependiente, menos informado, menos autónomo y más vulnerable. Y los
profesionales, aun existiendo importantes diferencias individuales, aprenden
y configuran sus roles en ese marco organizacional.
La forma de desempeñar el “Rol de Enfermo Hospitalizado” varía de un
individuo a otro. Hay personas que en el hospital obedecen las instrucciones,
no hacen preguntas ni otro tipo de demandas y no se quejan. Mientras que
otros individuos preguntan, demandan atención, se quejan, argumentan o
protestan. Existe mayor probabilidad de desempeñar un rol más pasivo cuan-
do las ideas previas que tienen los pacientes acerca de la conducta que han
de desarrollar en el hospital también lo son. En un estudio se comprobó que
las personas que estaban de acuerdo por ejemplo con que “lo mejor que uno
puede hacer en el hospital es estar callado y hacer lo que se le dice”, se con-
formaron mucho más con las normas hospitalarias y fueron menos deman-
 ASPECTOS PSICOLÓGICOS ASOCIADOS A LA HOSPITALIZACIÓN 43

dantes con el personal que aquellos que pensaban que “cooperarían mejor si
conocían las razones por las que tienen que hacerlo” (Lorber, 1975).
Existe, así mismo una amplia variabilidad respecto a lo que el paciente
quiere, en cuanto a información y al grado de implicación en su propio pro-
ceso. En general, con la edad la probabilidad de deseo y búsqueda de infor-
mación disminuye y aumenta la preferencia por que sea el médico quien
tome las decisiones. Pero por otro lado, recibir la cantidad de información y
tipo de participación deseada estimula el ajuste del individuo y la satisfacción
con el tratamiento médico (Rodríguez Marín et al., 2000; Sarafino, 2002a).
Desde la perspectiva de los profesionales, las personas con un estilo más
pasivo son percibidas y etiquetadas como “Buenos Pacientes”, ya que facili-
tan su manejo y el desempeño de su trabajo. Mientras que los individuos
más activos y demandantes son percibidos como “Malos Pacientes”, ya que
son más difíciles de manejar porque no cumplen tan fácilmente las normas,
precisan más explicaciones, etc. Esta percepción de pacientes “problema” se
acentúa más aun en el caso de que la enfermedad no sea grave, ya que el per-
sonal interpreta que están reclamando más atención y tiempo de lo que
requiere su condición (Lorber, 1975; Taylor,1979).
Desde la experiencia del enfermo, la conducta de “Buen Paciente” puede
corresponder efectivamente a un individuo adaptado; es decir, a personas
cuyas expectativas y preferencias están ajustadas con lo que el entorno le
proporciona.
La mayoría de pacientes hospitalizados no son pacientes problema, sino
que tratan de considerar y reconocer que el personal tiene trabajos difíciles.
Otros son “buenos pacientes” porque consideran las consecuencias de ser
desagradable con el personal; no quieren aparecer como gente molesta, que
demanda o depende demasiado ya que pueden no atenderles bien (Sarafino,
2002b). Los ambientes hospitalarios tienden a hacer creer a los pacientes que
la implicación en sus procesos de cuidado y tratamiento es irrelevante, que
están a merced del personal y que no es posible ejercer control. Por ello, la
conducta de “Buen Paciente” puede reflejar, finalmente, un proceso de inde-
fensión: la experiencia de que sus demandas o sus intentos de obtener infor-
mación y control no tienen efecto.
Por su parte, la conducta del “Mal Paciente” puede estar indicando que la
persona está ansiosa, incluso aunque su enfermedad no sea grave; puede ser
signo de “reactancia” o respuesta ante ante la irritación provocada por la
pérdida de libertad y control que supone la estancia en un hospital (Taylor,
1979); o puede indicar simplemente que el individuo está intentando obtener
control e información, según sus necesidades, expectativas y preferencias.
44 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

Ambos estilos conductuales tendrán diferentes consecuencias en el con-

texto de la interacción. En general, la conducta de “Mal paciente” tiene más
probabilidades de generar conflictos en las relaciones con el personal; al con-
trario que un estilo más pasivo. El personal responde de diversas maneras
ante los “pacientes problema”: de forma amable, dando confianza o explica-
ciones; ignorando su conducta problemática; atendiendo más rápido a sus-
demandas; en unas ocasiones administrando sedantes y en otras el alta pre-
matura (Sarafino, 2002b). Pero también los intentos de mantener el control
pueden ser exitosos y, llevar a obtener más información, más autonomía,
participación en las decisiones, etc. Por ello, las consecuencias de este tipo de
desempeño de rol pueden ser buenas para la salud (Taylor, 1986). En térmi-
nos generales, los pacientes que habitualmente quieren o ejercen un rol acti-
vo, se recuperan mejor y más rápido que los que prefieren un rol pasivo
(Sarafino, 2002a).
Si la conducta de “Buen Paciente” refleja un grado importante de desam-
paro, las consecuencias para su estado de salud pueden ser muy negativas:
no preguntan y, por tanto, no tienen información; y tampoco refieren deter-
minados síntomas clínicos importantes. A ello hay que sumar las consecuen-
cias de la depresión concomitante que acompaña al desamparo en mayor o
menor grado, la insatisfacción del paciente con el personal y la experiencia
hospitalaria, y la falta de motivación para el cumplimiento de protocolos de
tratamiento y seguimiento durante la estancia en el hospital o posteriores al
alta (Sarafino, 2002b; Taylor, 1986).

Intervención psicosocial en el hospital: prevenir los efectos secundarios

La intervención psicosocial en el hospital ha de atender a todos los ele-
mentos de su potencial estresor, incluyendo una fase de evaluación y un plan-
teamiento de actuación en los niveles y objetivos posibles.
En primer lugar, las modificaciones ambientales pueden hacer que peque-
ños cambios produzcan grandes efectos. Tal es el caso de los cambios en dis-
tribución espacial, iluminación, asignación de espacios adecuados para la
entrevista, actividades de interacción y elementos decorativos, entre otros.
En segundo lugar, el análisis de las pautas rutinarias (limpieza, comidas,
acceso y horario de visitas), puede llevar a la conclusión de que, sin entor-
pecer ni sobrecargar la labor de los múltiples profesionales que desarrollan
sus tareas, con algunas modificaciones se mejora la autonomía al aumentar
la capacidad de elección del enfermo.
Quizá uno de los ámbitos en el que más objetivos pueden plantearse es el
de la interacción social. El personal sanitario, necesita incorporar la mejora
 ASPECTOS PSICOLÓGICOS ASOCIADOS A LA HOSPITALIZACIÓN 45

de la interacción personal, como parte de sus objetivos profesionales. Para

ello ha de tener conocimientos sobre el papel del comportamiento y de los
factores psicosociales en el mantenimiento y mejora de la salud; entre ellos,
de los procesos de estrés y percepción de control, sus efectos y modos de ele-
var dicho control.
En el nivel de las unidades o servicios, es pertinente la detección de los
estresores más frecuentes para los pacientes (y para los profesionales). De
este análisis se deducirán estrategias de modificación individual y grupal. En
general, es posible detectar en todos los ámbitos la necesidad/posibilidad de:
— Modificación del entorno físico.
— Modificación en las pautas de interacción en tareas rutinarias: infor-
mación anticipada sobre lo que se va a hacer; identificación del profesional,
contacto ocular; reducir la “espera sin control” dando indicaciones de por
qué y cuánto tiempo.
— Protocolizar la información sobre pautas de actuación más comunes.
— Entrenamiento en habilidades de comunicación.
— Manejo de la información rutinaria.
— Manejo de la información amenazante.
— Grupos de discusión y entrenamiento en atención centrada en el paciente.
— Prevención del estrés laboral.
Los hospitales son instituciones en la “cima” de la asistencia médica. Sin
embargo en la red tecnológica de procedimientos y maquinaria, se mueven
personas. La aplicación del conocimiento científico no es incompatible con
tener en cuenta que un hospital es, ante todo, un lugar de personas.

Referencias Comentadas

• Rodríguez Marín, J. y Zurriaga, R. (Eds.) (1997). Estrés, Enfermedad y

Hospitalización. Granada: EASP.
La lectura de este libro permitirá ampliar los contenidos que se han tra-
tado en este capítulo. La temática se centra tanto en los aspectos estruc-
turales y funcionales del hospital como en todos los procesos psicosocia-
les (estrés, afrontamiento, respuesta del pacientes a la hospitalización,
entre otros) que surgen en el ámbito hospitalario.

• Sarafino, E.P. (2002a). In the hospital: the setting, procedures, and

effects on patients. En E.P. Sarafino (Ed.), Health Psychology. Biopschosocial
Interactions (pp. 305-332). Nueva York: John Wiley and Sons.
46 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

Esta lectura, revisa algunos de los trabajos empíricos sobre los efectos que
producen en el paciente el funcionamiento, la estructura del hospital y los
procesos que surgen en este ámbito.

Referencias Bibliográficas

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