Informe Final Accidente b737 Dmj0972 18052018 Hav Cuba
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Informe Final Accidente b737 Dmj0972 18052018 Hav Cuba
INDICE
INTRODUCCIÓN .......................................................................................................................................................6
ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS .........................................................................................................................7
SINOPSIS .....................................................................................................................................................................9
1.- INFORMACION FACTUAL: ............................................................................................................................ 10
1.1 ANTECEDENTES DEL VUELO. ............................................................................................................... 10
1.2 LESIONES A PERSONAS........................................................................................................................... 10
1.3 DAÑOS SUFRIDOS POR LA AERONAVE. .............................................................................................. 11
1.4 OTROS DAÑOS............................................................................................................................................ 12
1.5 INFORMACIÓN SOBRE EL PERSONAL................................................................................................. 12
1.5.1 Tripulación de vuelo ................................................................................................................................................. 12
1.5.1.1 Antecedentes de los miembros de la tripulación................................................................................................ 12
1.6 INFORMACIÓN SOBRE LA AERONAVE. ............................................................................................... 16
1.7 INFORMACIÓN METEOROLÓGICA ....................................................................................................... 18
1.8 AYUDAS PARA LA NAVEGACIÓN ........................................................................................................... 18
1.9 COMUNICACIONES. .................................................................................................................................. 18
1.10 INFORMACIÓN DE AERÓDROMO. ...................................................................................................... 19
1.11 REGISTRADORES DE VUELO ............................................................................................................... 19
1.12 INFORMACIÓN SOBRE LOS RESTOS DE LA AERONAVE Y EL IMPACTO. ................................. 19
1.13 INFORMACIÓN MÉDICA Y PATOLÓGICA .......................................................................................... 20
1.14 INCENDIO. ................................................................................................................................................ 21
1.15 SUPERVIVENCIA. .................................................................................................................................... 21
1.16 ENSAYOS E INVESTIGACIONES. ......................................................................................................... 21
Trabajo de la comisión de investigación ............................................................................................................................ 21
1.16.1 Por la parte técnica. ............................................................................................................................................ 21
A. Materiales consultados y acciones realizadas: ................................................................................................. 21
B- Técnicas de investigación ................................................................................................................................ 22
Fase de campo: ..................................................................................................................................................... 22
Fase documental (analítica): ................................................................................................................................. 24
1.16.2 Por la parte de operaciones ................................................................................................................................. 28
Acciones pre- vuelo: ............................................................................................................................................. 28
Desarrollo del vuelo: ............................................................................................................................................ 31
1.- Operación en tierra...................................................................................................................................... 31
2.- Operación en vuelo. .................................................................................................................................... 31
1.17 INFORMACIÓN ORGÁNICA Y DE DIRECCIÓN. ................................................................................ 33
1.18 INFORMACIÓN ADICIONAL. ................................................................................................................ 34
1.19 TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN ÚTILES O EFICACES. .................................................................. 34
2.- ANÁLISIS ............................................................................................................................................................. 34
2.1 GENERALIDADES...................................................................................................................................... 34
2.2 OPERACIONES DE VUELO ...................................................................................................................... 35
2.2.1 Calificaciones de la tripulación .................................................................................................................. 35
2.2.2 Descansos previos a la jornada de vuelo ................................................................................................... 35
2.2.3 Procedimientos operacionales .................................................................................................................... 36
2.2.4 Condiciones meteorológicas. ...................................................................................................................... 36
2.2.5 Control del tránsito aéreo. ......................................................................................................................... 36
2.2.6 Comunicaciones.......................................................................................................................................... 36
2.2.7 Ayudas para la navegación......................................................................................................................... 36
2.2.8 Aeródromo .................................................................................................................................................. 36
2.3 AERONAVE ................................................................................................................................................. 36
2.3.1 Mantenimiento de la aeronave ................................................................................................................... 36
2.3.2 Performance de la aeronave ....................................................................................................................... 37
2.3.3 Masa y centrado ......................................................................................................................................... 37
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INFORME FINAL
SOBRE ACCIDENTE OCURRIDO A LA AERONAVE BOEING-737-201 ADV, MATRÍCULA XA-UHZ, PERTENECIENTE A
LA COMPAÑÍA MEXICANA AEROLÍNEAS DAMOJH, S.A. DE C.V., EN VUELO DMJ0972 MUHA-MUHG, EL 18 DE
MAYO 2018,DURANTE LA FASE DE DESPEGUE DESDE EL AIJM EN LA HABANA, CUBA.
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INFORME FINAL
SOBRE ACCIDENTE OCURRIDO A LA AERONAVE BOEING-737-201 ADV, MATRÍCULA XA-UHZ, PERTENECIENTE A
LA COMPAÑÍA MEXICANA AEROLÍNEAS DAMOJH, S.A. DE C.V., EN VUELO DMJ0972 MUHA-MUHG, EL 18 DE
MAYO 2018,DURANTE LA FASE DE DESPEGUE DESDE EL AIJM EN LA HABANA, CUBA.
INTRODUCCIÓN
El suceso, objeto del presente análisis, se conoció inmediatamente por el IACC, lo cual fue
informado a la mayor prontitud posible a las autoridades correspondientes nacionales y
extranjeras.
En atención a este suceso, fue instituida una investigación por el Estado cubano, que en la
persona del Ministro del Transporte, indicó su realización a través de una Comisión estatal de
investigación, designando como investigador a cargo (IIC) al Presidente del IACC y el resto de
los miembros de dicha Comisión, por medio de la Resolución 133/2018.
De igual forma, EE.UU. (Estado de diseño y fabricación), a través de la NTSB envió sus
representantes acreditados y asesores.
Las citas horarias están basadas en horas locales y referencias al tiempo universal coordinado
(UTC), siendo la diferencia entre esta referencia y la hora local dentro de la circunscripción del
Estado cubano, de + 4 horas, durante esta época del año (LT+4꞊ UTC).
Salvo indicación en otro sentido, las recomendaciones que figuran en este informe se dirigen a
las autoridades reglamentarias del Estado al cual competen las cuestiones a las que se refieren
dichas recomendaciones. Corresponde a tales autoridades decidir las medidas que deben
adoptarse.
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INFORME FINAL
SOBRE ACCIDENTE OCURRIDO A LA AERONAVE BOEING-737-201 ADV, MATRÍCULA XA-UHZ, PERTENECIENTE A
LA COMPAÑÍA MEXICANA AEROLÍNEAS DAMOJH, S.A. DE C.V., EN VUELO DMJ0972 MUHA-MUHG, EL 18 DE
MAYO 2018,DURANTE LA FASE DE DESPEGUE DESDE EL AIJM EN LA HABANA, CUBA.
ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS
ACCID: Accidentes
DOC: Documento
INCID: Incidentes
Kg: Kilogramos
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SOBRE ACCIDENTE OCURRIDO A LA AERONAVE BOEING-737-201 ADV, MATRÍCULA XA-UHZ, PERTENECIENTE A
LA COMPAÑÍA MEXICANA AEROLÍNEAS DAMOJH, S.A. DE C.V., EN VUELO DMJ0972 MUHA-MUHG, EL 18 DE
MAYO 2018,DURANTE LA FASE DE DESPEGUE DESDE EL AIJM EN LA HABANA, CUBA.
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SOBRE ACCIDENTE OCURRIDO A LA AERONAVE BOEING-737-201 ADV, MATRÍCULA XA-UHZ, PERTENECIENTE A
LA COMPAÑÍA MEXICANA AEROLÍNEAS DAMOJH, S.A. DE C.V., EN VUELO DMJ0972 MUHA-MUHG, EL 18 DE
MAYO 2018,DURANTE LA FASE DE DESPEGUE DESDE EL AIJM EN LA HABANA, CUBA.
SINOPSIS
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INFORME
SOBRE ACCIDENTE OCURRIDO EL 18 DE MAYO 2018, A LA AERONAVE BOEING-737-201 ADV,
MATRÍCULA XA-UHZ, PERTENECIENTE A AEROLÍNEAS DAMOJH, S.A. DE C.V., CON BASE DE OPERACIONES
EN CIUDAD DE MÉXICO.
La aeronave tipo BOEING 737-201A, perteneciente a aerolíneas Damojh, S.A. de C.V., del
Estado mexicano, con Registro de matrícula XA-UHZ, comenzó sus operaciones en Cuba a
partir del 14 de Mayo de 2018, bajo el criterio de fletamento para realizar vuelos en la
modalidad full chárter, con registro de vuelos del 14 al 18 de mayo 2018. Este último día
realizó el vuelo DMJ 984 desde el aeropuerto internacional José Martí de la Habana con salida
a las 06:50 LT (10:50 UTC), hasta el aeropuerto internacional Antonio Maceo en Santiago de
Cuba, con arribo a las 08:20 LT (12:20 UTC), y posterior salida a las 08:50 LT (12:50 UTC),
hacia la Habana con arribo al AIJM a las 10:20 LT (14.20 UTC). El plan operacional
continuaba con salida programada para el aeropuerto internacional Frank País García, sito en
la ciudad de Holguín, provincia del mismo nombre en la zona oriental del país a las 11:00
LT(15:00 UTC), después de cambiar de tripulación, acorde a la planificación de los vuelos
para el día.
Graves - 1 1 -
Leves/Ningunas - - - -
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INFORME
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MATRÍCULA XA-UHZ, PERTENECIENTE A AEROLÍNEAS DAMOJH, S.A. DE C.V., CON BASE DE OPERACIONES
EN CIUDAD DE MÉXICO.
Argentina 2 2 -
Mexicana 6 1 7 -
Saharauis 2 2
Después del impacto quedaron cuatro (4) supervivientes, falleciendo tres (3) de ellos durante
su estancia en el hospital.
Como resultado del impacto contra la tierra, se destruyó totalmente la aeronave, así como se
manifestó un gran incendio.
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INFORME
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MATRÍCULA XA-UHZ, PERTENECIENTE A AEROLÍNEAS DAMOJH, S.A. DE C.V., CON BASE DE OPERACIONES
EN CIUDAD DE MÉXICO.
Se produjeron daños colaterales en el terreno, afectando la flora, las líneas eléctricas, línea
ferroviaria, un pequeño almacén, enmarcados en la zona del accidente. Sufriendo a la vez
contaminación por los fluidos provenientes de la aeronave, así como el fuego y el impacto.
Capitán.
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INFORME
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MATRÍCULA XA-UHZ, PERTENECIENTE A AEROLÍNEAS DAMOJH, S.A. DE C.V., CON BASE DE OPERACIONES
EN CIUDAD DE MÉXICO.
En el año 2002, siendo Titular de una Licencia o Permiso de Piloto Comercial Núm.
200101720 pasó el curso periódico del avión Boeing 727-100/200 en AVIAXA y curso
práctico en Simulador de Vuelo en la Cía. Mexicana de Aviación, ambos con resultados
satisfactorios.
En Mayo de 2002 le fue expedida una Licencia de Vuelo PTI (Equivalente a PTLA), con
capacidades de 2do. Of. B 727-100/200, Cop. B 100/200, INSTRUMENTOS.
MULTIMOTOR, R.T.A.R. En Mayo de ese mismo año volvió a pasar curso teórico inicial del
Boeing 737-200 en AVIACSA, y el curso práctico en el Simulador de Vuelo en Atlanta, EUA;
ambos aprobados satisfactoriamente. En esta ocasión le fue expedida Licencia de Vuelo TPI
con Capacidades de COPILOTO.
En el año 2003 obtiene en AVIACSA capacidad para volar también como Primer Oficial del
B 737-300. En el año 2007 se convierte en Capitán del B737-200 hasta la fecha del accidente,
en enero de 2018 había tomado el curso y también obtiene capacidad para volar como Capitán
del Boeing 737-300 y 500.
Titular: Capitán
Sexo: Masculino
Edad: 53
Nº Licencia: . 200101720
Vigencia: 04/04/2019
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MATRÍCULA XA-UHZ, PERTENECIENTE A AEROLÍNEAS DAMOJH, S.A. DE C.V., CON BASE DE OPERACIONES
EN CIUDAD DE MÉXICO.
Nota.- Se cuenta con documento relativo al chequeo médico donde aparece Apto el
02/05/2018—pero sin la firma de certificación correspondiente, sin embargo la parte mexicana
pudo acceder a información en sus instituciones médicas, que dan cuentan de que dicho piloto
habría pasado el chequeo médico resultando apto y que por error de procedimiento el médico
evaluador no lo firmó.
Primer Oficial
Obtuvo licencia de vuelo de piloto comercial de ala fija en el año 2002 contando con
capacidades de copiloto de Boeing 737-200, Instrumento, R.T.A.R. Estuvo volando este tipo
de avión hasta el 30 de Mayo de 2011, habiendo acumulado hasta esa fecha un total de
1898:15 horas de vuelo según consta en fotocopia de página del libro de vuelo. En esa fecha
recesa su actividad de vuelo hasta su reincorporación a un curso inicial de pilotos en el avión
Boeing 737-200 en Enero de 2017 terminando la teoría el 3 de Febrero de 2017, por lo que
tuvo un receso de vuelo aproximado de 5 años y 10 meses.
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Titular: Copiloto
Sexo: Masculino
Edad: 40
Nº Licencia: 200105860
Vigencia: 28/02/2019
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Tipo: Bimotor
Nº Serie: 21816
Aeronavegabilidad: 30/09/19
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EN CIUDAD DE MÉXICO.
- S/N 702773
- TT 54,826 FH
- CYT 40901 CY
- TURM 2102 HR
- TURM 1002 CY
- S/N 686203
- TT 78,520 HR T
- CYT 75,065 CY
- TURM 4708 HR
- TURM 2314 CY
- S/N P-34514
- TT 28175FH
- CYT 15656
NOTA: Los datos subrayados presentan diferencia con los datos del documento DGAC-38
rev.01 de Inspección de la aeronave para dar respuesta a la solicitud de renovación del
certificado de aeronavegabilidad. Además, se puede observar que el APU no trabajó desde
esta fecha de inspección. Esto no guarda relación con el accidente.
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Viento de los 1500/5 nudos, variable entre 1200 y 1900, visibilidad 9 km, nubes dispersas a 17
000 pies, cielo cubierto a 21 000 pies, temperatura 280C, punto de rocío 23, presión 1015
hectopascales.
WIND 150/5KT VRB BTN 120/ AND 190/ VIS 9KM CLD SCT 1700FT OVC 21000FT
T28 DP23 QNH 1015HPA QFE 1007HPA
1.9 COMUNICACIONES.
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Después del accidente fueron recuperados los Registradores, tanto de parámetros (FDR),
como el de voz (CVR). Estos registradores fueron descodificados en los laboratorios de la
Oficina Nacional de Seguridad del Transporte (NTSB), con sede en Washington, D.C.,
Estados Unidos.
- P/N 980-4100-GQUS
- N/S 4497
- MFG SUNDSTRAND
- MODELO UFDR
- Vigencia: abril/2020
- P/N 93A100-30
- N/S 3630
- MFG L3 COMUNICATION
- MODELO A100
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derecho, así como la sección de cola, que quedó empotrada en una edificación del lugar (el
almacén agrícola).
Todas las superficies de control se localizaron en el sitio del accidente, lo cual evidencia que
no se desprendieron en vuelo.
1.13.1 No se encontró prueba de que la actuación de los miembros de la tripulación del vuelo
se haya visto afectada por factores fisiológicos o por incapacitación.
Las lecciones sufridas por los ocupantes de la aeronave se detallan en la parte 1.2.1, como
sigue:
Lesionados
1 1
graves
Lesionados
- - - -
leves
Ilesos - - - -
Fallecidos:
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1.14 INCENDIO.
1.15 SUPERVIVENCIA.
Debido a la magnitud del impacto y al incendio provocado por este, la mayoría de las
personas que se encontraban a bordo perdieron la vida. Los servicios de rescate y extinción de
incendio acudieron de inmediato, logrando evacuar con vida a (cuatro) personas; 3 de ellas
fallecieron posteriormente en el hospital como consecuencia de las lecciones recibidas. Una
persona sobrevivió.
Una vez conocida por el IACC la información sobre el suceso, se procedió a enviar al lugar
una representación a nombre de la Autoridad de investigación, con el fin de esclarecer los
hechos y emitir las indicaciones pertinentes al respecto.
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9. Declaración jurada de otro personal que trabajó durante el despacho del vuelo del
accidente.
10. Documentos emitidos por autoridades competentes de Cuba y de México, con respecto
a los factores humanos.
B- Técnicas de investigación
• Fase de campo.
• Fase documental.
Fase de campo:
En el caso de la función de trimmer del timón direccional, se encontró entre los restos de la
cabina de mando, su manivela de accionamiento en posición derecha (5 unidades), pero con
rotura, lo cual condujo a tomar fotos de su mecanismo actuador, corroborándose un
desplazamiento del vástago en 0.8 pulgadas desde su posición neutral (1,92), equivalente a
12°de inclinación del Rudder.
Se detectó que una de las dos barras del mecanismo de la unidad de control de fuerza (PCU),
la cual transmite el comando proveniente de los pedales, estaba fracturada y la otra, que
funciona de conjunto y en paralelo con ella, presentaba una ligera deformación. Por tal razón
se envió a los Laboratorios pertinentes, desde donde llegaron los informes respectivos.
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5. En busca de las probables causas del banqueo inicial a la derecha, partiendo de los
resultados de la lectura de la FDR, se verificó:
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Teniendo en cuenta el estado de los spoilers debido al impacto con el terreno, se realizó la
medición física de sus actuadores.
d) Flaps.
1. Se trabajó con todos los datos aportados por el CVR y FDR, analizando lo siguiente:
• Durante el chequeo de controles por la tripulación, se pudo observar que el rudder solo
se inclinó a la izquierda. El elevador solo lo hizo hacia arriba. En el momento del
desprendimiento (Lift off), se produce un banqueo hacia la derecha, que se acentúa durante los
próximos segundos.
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• El último servicio A, que debió ejecutarse en el mes de abril de 2018, no fue entregado
a La Comisión, no estando disponible la información referida para su análisis, pero este detalle
no resulta relevante para la formulación de los factores causales.
5. Para una mejor valoración, se estudiaron las declaraciones del personal entrevistado
con el fin de obtener información útil:
• controlador aéreo.
Nota: Este personal brindó información sobre su apreciación respecto a las posiciones que
observaron en la aeronave después del despegue.
• Combustibles.
• ESPAC.
• despacho.
Se basa en:
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El operador:
3. Existe una carta de fecha 25 julio 2017 donde se autoriza el uso de los Manuales de
Boeing a partir de una página WEB, no obteniéndose evidencia de su empleo.
• La aprobación de la Rev. 01, por parte de la DGAC, tiene un Anexo que plantea
que los alcances y limitaciones no son los autorizados, sin embargo, no se especifican cuales
son.
• En los últimos servicios ejecutados a la aeronave, aparece las firmas del inspector,
y dos (2) técnicos (mecánicos), que no están referenciados en este manual (cap.3, en 3.3.2)
• Existe una diferencia de 25 hrs (850 a 875) entre los alcances aprobados (cap. 2) y
el PMT aprobado para el B-737-200, en el cap. 8.
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• El servicio B se realiza x horas y/o por calendario (cada 1 año), sin embargo, en la
aeronave se realizó un servicio de este tipo en noviembre de 2013 y el último se ejecutó en
fecha 6-2-2017(3 años y 3 meses después).
• Se incumplía el capítulo 13, ítem 13.2, en cuanto a la Copia amarilla que debe
quedarse en tierra, para enviarla a la jefatura de ingeniería de mantenimiento.
Manual de vuelo:
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1. Despacho
c) NOTAM.
d) Peso y balance
Este cálculo y la confección de la hoja de carga y centrado se lleva a cabo por la Empresa
EAGLE AVIATION, subcontratada por Global Air, empleando los datos preliminares que le
envía Cubana de aviación, quedando pendiente la introducción de los cambios de última hora
y la aceptación mediante firma por el Capitán.
En este caso no se corrigieron por la tripulación los errores grandes ni se introdujeron los
cambios de última hora, relacionados con el equipaje y los pasajeros, que fueron informados al
Capitán, mientras que en el caso del combustible, era él quien disponía del dato actualizado,
conociendo el remanente del vuelo anterior y el combustible suministrado para el vuelo.
La hoja de carga centrado, presentada a la tripulación para el vuelo, contiene los datos
siguientes
Maximum Actual
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Estabilizador : – 5 3/4
Maximum Actual
Estabilizador : – 3 1/4
Los cálculos primarios según plan, con los datos disponibles no eran correctos:
2. el peso en los compartimientos de carga era incorrecto, según cálculos realizados por
La Comisión posteriormente;
4. el peso de despegue inicial era de 99, 906 lbs, recalculado 104 020.
Todo ello dio como resultado que para este peso el centrado real fuera 28.5% de la CAM,
siendo el límite operacional trasero de la aeronave igual a 29 %. El cálculo original era de
17.4% de la CAM, o sea, el centraje real era 10% más trasero que el planificado y estaba muy
próximo al límite operacional permisible.
Cuando se comparan estos dos (2) resultados, se nota que el cálculo original presenta
desajustes respecto al peso y distribución de la carga y equipaje, peso del combustible, peso
total del avion en rampa y al despegue, centro de gravedad, y posición del trim estabilizador.
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Original Corregido
Velocidades- V1=128 kt; Vr=130; V2=136 Velocidades- V1=134 kt; Vr=134; V2=138
El peso del equipaje al cierre del vuelo fue inferior al planificado y no fue reflejado en
la hoja de Peso y Balance.
a) El avion debía operar bajo las condiciones de la MEL 78- 01-01A, por tener una reversa
inoperativa, sin embargo esto no estaba reflejado en la Bitácora Técnica y tampoco se habían
realizado las acciones de mantenimiento para su aplicación.
a) No exigió una nueva hoja de peso y balance coherente con la distribución de los pesos
reales de la aeronave.
Nota: Según declaración del Capitán supervisor designado, las tripulaciones no pueden
confeccionar ni corregir los cálculos que se plasman en las hojas de peso y balance. Sin
embargo, en el MGO en la sección “Procedimiento de despacho en el extranjero, se plantea…
“Al recibir el Capitán el peso y Balance revisará este correcto de acuerdo al cierre de PAX
que se haya proporcionado localmente o bien hará las correcciones pertinentes de última
hora”.
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INFORME
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MATRÍCULA XA-UHZ, PERTENECIENTE A AEROLÍNEAS DAMOJH, S.A. DE C.V., CON BASE DE OPERACIONES
EN CIUDAD DE MÉXICO.
Todas las listas de chequeo para la preparación de la cabina y taxeo fueron realizadas.
Durante la operación en tierra el Piloto taxeando era el Capitán, debido a que este avión no
tiene timón para controlar el rodaje desde el puesto del Copiloto.
La L/CH antes del despegue fue realizada correctamente, así como la confirmación del
procedimiento de salida.
Tan pronto ocurre la rotación y el desprendimiento (Lift off), el avión comenzó a desviarse
con un régimen de banqueo promedio de 5.60 /seg hacia la derecha, hasta alcanzar un banqueo
máximo de 33.50. Al inicio, el Rudder se encontraba desplazado a la izquierda 1.070 y se fue
incrementando en contraposición al banqueo a la derecha, hasta alcanzar un máximo
desplazamiento de 12.60 grados. La altura del avión era 85 pies (26 metros), el cabeceo era de
+27.20 y velocidad indicada 139 kt.
El banqueo hacia la derecha, pudo haber sido causado por un resbalamiento lateral; alabeo a
la derecha (Comandado o no); configuración o distribución de peso asimétrica y/o pérdida de
sustentación en el ala derecha.
Los elevadores funcionaron correctamente. Los flaps de borde de ataque y borde de salida y
los slats mantuvieron la posición seleccionada y sin que se evidenciara asimetría.
Según se muestra en el modelaje realizado, desde el inicio del incremento del banqueo a la
derecha los pilotos intentaron contrarrestarlo rotando el volante a la izquierda y presionando el
pedal izquierdo para nivelar las alas. Esta acción de los pilotos tuvo efecto sobre el control del
banqueo del avión, logrando rotarlo hacia la izquierda hasta eliminar el banqueo derecho por
instantes.
El EGPWS comenzó a alertar a los Pilotos con BANK ANGLE (alerta de banqueo excesivo)
cuando el banqueo pasaba por +16.5° aproximadamente. Un segundo después se escuchó al
Copiloto decirle al Capitán “RÓTALO, RÓTALO”, para que lo ayudara a detener el
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incremento de banqueo cuando este pasaba por +18.0°. Los pilotos estaban actuando para salir
de ese banqueo derecho, el cual llego a alcanzar +33.5°. En estas circunstancias el esfuerzo
para rotar el volante pudo llegar hasta 117 libras provocando imprecisión en detener el
banqueo en 0°.
Inmediatamente el avión comenzó, por segunda ocasión, un banqueo a la derecha desde -8.4
grados hasta +23.6 grados y se observa como el rudder se desplazó desde +0.6 grados hasta
+10.8 grados (hacia la izquierda). El Piloto Volando (El Capitán), rotó el volante hacia la
izquierda y presionó pedal izquierdo. La rotación del volante hacia la izquierda requería de un
esfuerzo grande para evitar el incremento de banqueo, detenerlo, y luego llevar el avión a una
actitud de alas niveladas. El avión sale del banqueo derecho pero pasa a banqueo izquierdo de
-13.6 grados. El rudder disminuyó su deflexión hasta +1.53 grados (a la izquierda). El avión se
acercó a una condición de performance aceptable para continuar volando. El ángulo de
cabeceo era de +16.5 grados.
El avión comenzó a banquear por tercera ocasión hacia la derecha, pasando desde -13.6
grados hasta +28.6 grados a un régimen de banqueo de 12 grados/segundo. Con el incremento
de banqueo hacia la derecha también se movió el Rudder a la izquierda, desde +1.53 grados
hasta +12.4 grados. La velocidad disminuyó desde 130 kt hasta 122 kt por causa del alto
ángulo de cabeceo del avión hacia arriba y a probables acciones no coordinadas sobre los
mandos. El Piloto Volando (el Capitán) logró detener y disminuir el banqueo derecho hasta
+9.31 grados solamente, porque los alerones habían perdido efectividad debido a la velocidad
baja de 124 kt y el desplazamiento significativo del Rudder a la izquierda hasta +12.5 grados.
En este momento el cabeceo del avión era de +20.5 grados.
EL banqueo volvió a aumentar rápidamente hacia la derecha por cuarta ocasión hasta +29.7
grados. El Rudder disminuyó ligeramente su inclinación desde +12.6 grados hasta +11.4
grados. La velocidad era de 122.5 kt y en perdida aerodinámica (stall). El cabeceo de +25.1
grados. El Piloto Volando consigue detener otra vez el incremento de banqueo hacia la
derecha rotando el volante hacia la izquierda y presionando pedal izquierdo. El avión comenzó
a salir del banqueo derecho pero con un régimen muy alto de 17.2 grados/segundo. El Capitán
ordena la declaración de emergencia. Cuando el banqueo pasó por 0.0 grados (alas niveladas)
rotando hacia la izquierda, el Rudder comenzó a moverse desde +12.6 hasta -3.7 grados a la
derecha debido a que el Piloto Volando presionó el pedal para contrarrestar la rapidez con que
el avión banqueaba hacia la izquierda, La deflexión del Rudder hacia la izquierda aumentó el
régimen de banqueo en esa dirección. El banqueo hacia la izquierda llegó hasta -39.09 grados.
La rotación del volante requería gran esfuerzo del Piloto, por ende las correcciones no se
lograban con rapidez. La velocidad estaba en 122 kt y el cabeceo en +26.2 grados. El avión
estaba próximo a comenzar una barrena.
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Rudder de +2.92 grados y la velocidad había decrecido hasta 116 kt, condiciones que
indicaban que la aeronave se encontraba en stall.
En lo adelante, el avión adquiere una actitud de vuelo tal, que le provoca movimientos
erráticos, a partir de lo cual, se ha considerado la lectura de los parámetros extraídos desde la
FDR poco veraces a los efectos de la investigación.
Consideraciones
En cuanto al perfil vertical del vuelo, en la gráfica de la FDR (ver anexo) se muestra una
rotación normal de la aeronave, pero seguidamente se nota un ángulo de ascenso que alcanzó
14.8° en dos segundos, continuando en aumento y a los tres segundos llegó a 19.7° y
seguidamente a 22.8°. Este incremento del cabeceo se produjo al unísono con un incremento
significativo del banqueo hacia la derecha que llegó a 21.3° en ese momento. Esto continuó a
pesar de las reacciones del piloto sobre la columna de mando, no logrando recuperar el
cabeceo, para lo cual hubiera sido necesario accionar el trimmer del timón de profundidad o
presionar sobre la columna de mando para llegar a una actitud favorable de nariz abajo, pero la
baja altura constituía un factor condicionante que no le permitía maniobrar hacia una posición
de nariz abajo suficiente y sostenida. El incremento continuo del cabeceo simultáneamente
con el banqueo, disparó el vibrador de la columna de mando (stick shaker), avisando sobre el
acercamiento al régimen critico de vuelo, próximo al desplome (stall), cuyo umbral de
velocidad aumenta debido a los cambios que sufren las fuerzas aerodinámicas durante el
banqueo y que conduce al desplome de la aeronave.
Por otra parte, se realizó un análisis de los posibles daños en los motores, de donde se
concluyó que ambas unidades de potencia estuvieron funcionando hasta el momento del
impacto de la aeronave con la tierra. El sistema de reversible de ambos motores no se activó.
Esto también lo corrobora el análisis de los datos mostrados en la FDR.
Según consta en contrato firmado en la ciudad de México, a los 03 días del mes de mayo de
2018 entre DAMOJH S.A de CV., y la Empresa Cubana de Aviación SA. se declara que:
1. De la aerolínea:
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2. La contratante:
No procede
2.- ANÁLISIS
2.1 GENERALIDADES
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6 banqueos hacia la derecha; los dos primeros fueron contrarrestados totalmente por los
Pilotos, el tercero y cuarto fueron contrarrestados parcialmente, el quinto y sexto fueron
incontrolables. De las 113 personas a bordo del avión, 109 fallecieron en el impacto, 4
sobrevivieron, pero 3 de ellas fallecieron poco tiempo después, por lo que solo una (1)
pasajera sobrevivió. El avión se destruyó por la fuerza del impacto y el fuego.
Este análisis está dirigido a tratar de determinar las constataciones que resulten en las
posibles causas y factores contribuyentes que expliquen la pérdida de control de la aeronave,
para establecer las recomendaciones que en materia de seguridad operacional sean pertinentes,
con tal de minimizar, tanto como sea posible, la probabilidad de que futuros sucesos ocurran
por causas semejantes.
Los periodos de descanso antes del vuelo del 18/05/2018 fueron adecuados y el período de
servicio en vuelo estaba dentro de los límites de tiempo regulados por la Empresa. Asimismo,
se pudo conocer que dicha tripulación, tuvo un descanso normal en el hotel. El examen
pericial dictaminó que no hubo consumo de sustancias que perturbaran su estado psicofísico.
El Capitán del vuelo realizó el día 17 de Mayo el vuelo CUB 986/987, arribando a La
Habana a las 20:20 LT.
El Copiloto, en la noche del 16 para el 17 de mayo, terminó su servicio a las 23:50 hora local,
y tuvo que presentarse en el aeropuerto a las 04:30 hora local, del día siguiente para su
próximo vuelo, mediando solamente 4 horas y 40 minutos entre ambos períodos de servicio,
en horario nocturno, realizando los vuelos DMJ 984/985 (HAV-SCU-HAV) Y DMJ
972/973(HAV-HOG-HAV), terminando su tiempo de servicio a las 15:20 LT.
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Los controladores de tránsito aéreo estaban certificados y poseían las licencias actualizadas
para realizar sus funciones.
2.2.6 Comunicaciones
La aeronave contaba con el equipamiento necesario para el tipo de vuelo, según autorización
ATC.
2.2.8 Aeródromo
2.3 AERONAVE
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• Datos de despacho
• Datos sobre la pista de despegue: Seca, así como TODA, TORA, suficientes para la
operación planificada.
De la comparación del cálculo de peso y balance realizado por La Comisión, con la guía
original confeccionada para el vuelo, se nota que el cálculo de esta última, presenta algunos
desajustes respecto al peso y distribución de la carga y equipaje, peso del combustible, peso
total del avion en rampa y al despegue, centro de gravedad, y por consiguiente la posición del
trim estabilizador.
En busca de las probables causas del banqueo inicial a la derecha, partiendo de los resultados
de la lectura de la FDR, se verificaron los Indicadores de cantidad de combustible.
Sistema de controles:
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• Alerones.
• Rudder
A partir de los resultados del descifre del Registrador de parámetros de vuelo (FDR), donde
inicialmente se apreció una incidencia en la posición del Timón Direccional (Rudder), la
revisión se enfocó al mecanismo de movimiento de dicho timón, detectándose que una de las
dos barras del mecanismo de la unidad de control de fuerza (PCU), la cual transmite el
comando proveniente de los pedales, estaba fracturada y la otra, que funciona de conjunto y en
paralelo con ella, presentaba una ligera deformación.
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La barra fracturada en la PCU del rudder, según pruebas de laboratorio, se debió a esfuerzos
de compresión. Más explícitamente en el análisis se cita textualmente:
• ¨Por lo antes expuesto consideramos que la probable causa de la falla puede atribuirse a
un esfuerzo severo ocasionado por impacto sobre la pieza¨.
El mencionado impacto pudo haberse producido por diferentes causas, entre ellas, la colisión
con el terreno.
Por lo anteriormente explicado, no se cuenta con evidencias que corroboren que lo hallado
en el mencionado mecanismo, se pueda considerar como causa o factor contribuyente.
Estudios realizados por Boeing y la IATA, en los que se describe el comportamiento de las
grandes aeronaves de transporte propulsadas por turbina, es de notarse que, al aplicar el piloto
una acción únicamente sobre el pedal, se produce la deflexión del timón direccional,
generándose un efecto de resbalamiento (sideslip). Como consecuencia de ello, la semiala que
se desplaza por el exterior de la trayectoria curva que, en ese caso, describe la aeronave, cobra
mayor velocidad y por tanto mayor sustentación, provocando una inclinación lateral (banqueo)
hacia la dirección del resbalamiento. Para que no se desarrollen grandes ángulos de resbalo es
importante tener en cuenta la necesidad de usar el rudder cuidadosamente, evitando así el alto
régimen de banqueo resultante. La magnitud del régimen de banqueo que se genera debido a
un comando sobre el rudder, es proporcional al ángulo de resbalo que se produce, no al ángulo
de deflexión del rudder.
Cuando el rudder es inclinado hacia el lado contrario durante esta guiñada excesiva asociada
al ángulo de resbalo, de manera repetitiva, la fuerza inducida en la superficie del rudder se
suma a la fuerza que incide sobre el plano del empenaje vertical como resultado del resbalo,
creando cargas estructurales que pueden sobrepasar los límites de resistencia previstos,
llegando a superar los máximos permisibles (ultímate loads), lo cual bien pudiera ocasionar
daños estructurales.
Por otra parte, estudios de Boeing, la Agencia Nacional para la Aviación y el Espacio
(NASA) de los Estados Unidos y la Asociación Internacional de Transportistas Aéreos (IATA)
describen la pérdida de control en vuelo como un fenómeno inducido por causas múltiples, es
decir provocado como regla general, por una cadena de eventos, casi siempre sorpresivo, que
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puede desatar una reacción de “sobresalto” (startles) en los pilotos. Se trata de un fenómeno
fisiológico y psicológico que provoca reacciones bruscas en los seres humanos y que en casos
como estos pueden resultar en comandos involuntarios y bruscos, con consecuencias negativas
sobre los mandos y el control de la aeronave.
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Nota: Según tabla del AMM 27-21-111, pág. 404, el parámetro señalado debe estar en 1,92
(+0.03/-0.02) pulgadas para estar en neutral, sin embargo, está aproximadamente en 0.8
pulgadas. Según la cinemática estudiada en el AMM, esto ubicaría el Rudder posicionado
hacia la derecha.
Con posterioridad, el análisis sobre la inclinación del rudder se corrigió, como resultado de la
puntualización en la interpretación de la gráfica del FDR correspondiente a esa superficie de
control, ya que inicialmente se había realizado empleando una metodología diferente a la
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Por lo visto anteriormente, no se cuenta con evidencias que corroboren que lo explicado se
pueda considerar como causa o factor contribuyente.
• Spoilers:
• Ground Spoilers:
Flight Spoilers:
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Por otra parte se tuvo en cuenta una prueba del trabajo de dichos dispositivos, llevada
a cabo en una aeronave de igual tipo, aunque de modelo 500, en la que personal de
mantenimiento (certificador) brindó una explicación pormenorizada del funcionamiento de
estos dispositivos, demostrando que al incrementar el régimen de trabajo de los motores,
imitando la selección del régimen de despegue, de no estar los spoilers en la posición correcta
(Down-abajo-), se activa una alarma sonora, cuestión que se describe además, en el Manual de
Operaciones para los Tripulantes (FCOM- B737-200). Esto no sucedió en el vuelo
accidentado, por lo que se deduce que en este caso los spoilers estaban en posición correcta
para el vuelo, (se cuenta con filmación de esa explicación) En ese mismo ejercicio se filmó
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desde fuera el accionamiento de los paneles de spoilers hasta su deflexión máxima (40°), que
es la que se usa para asistir en la desaceleración de la aeronave durante los aterrizajes o ante
un eventual aborto de despegue, apreciándose claramente la salida de los vástagos de los
actuadores, siendo significativamente mayor.
A partir de lo anterior, resulta poco probable que una condición de despliegue no comandado
de spoilers con magnitudes significativas o de manera indebidamente asimétrica haya tenido
lugar, por lo que, a falta de otras evidencias, no se tomaron como causales o factores
contribuyentes del suceso.
• Flaps:
En el caso de los dispositivos hipersustentadores del borde de salida del ala, flaps, según las
mediciones referenciales realizadas a los tornillos sinfín de accionamiento, se pudo confirmar
que los mismos estaban en 5 grados y se estima que no existiera una asimetría en estas
superficies. Además, el sistema cuenta con una alerta por asimetría, y no se evidencia alguna
acción en cabina al respecto de acuerdo a la grabación del vuelo. Se revisaron todas las
sujeciones de los Flaps, estando normales.
En consecuencia, se pudo confirmar que los mismos estaban en 5 grados y se estima que no
existió una asimetría en estas superficies.
Resumen
Según los ensayos e investigaciones practicadas, basadas en los datos obtenidos de la FDR
sobre los controles, al analizar el perfil de vuelo, se considera que la aeronave inicialmente
respondía a los comandos del piloto, pero con posterioridad se fueron alterando los parámetros
de vuelo y sus indicaciones, debido a la actitud adoptada por la aeronave, según se infiere, lo
cual fue degradando su performance de diseño, hasta caer en posición anormal (up set) y luego
se perdió su control, por lo que finalmente no se pudo evitar el desplome de la misma.
2.5 SUPERVIVENCIA.
Al lugar del siniestro acudieron de inmediato, con la intensión de ayudar al rescate de las
víctimas, los servicios de bomberos y personal del aeropuerto, con posterior incorporación de
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Después del impacto quedaron cuatro (4) supervivientes, falleciendo tres (3) de ellos durante
su estancia en el hospital
De las 113 personas a bordo, solo una logró conservar la vida, después de un prolongado
tratamiento médico.
Estos datos, en conjunto con otros elementos aportados por la valoración física de los restos
de la aeronave, del lugar del siniestro, las pruebas de laboratorios, declaraciones de testigos,
coadyuvan a establecer la causa más probable y los factores contribuyentes que provocaron el
accidente.
El Estado de matrícula fue informado acerca de esta reunión y sus resultados e invitado a
continuar su colaboración in situ, por lo que entre los días 8 al 12 de julio de 2019, se analizó
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Durante la operación en tierra todas las listas de verificación para la preparación de la cabina
y taxeo fueron realizadas adecuadamente, con excepción de la lista de verificación antes del
rodaje, que se cumplió después de iniciada esta maniobra. El Piloto taxeando era el Capitán.
La lista de verificación antes del despegue fue realizada correctamente, así como la
confirmación del procedimiento de salida.
Tan pronto ocurre la rotación y el desprendimiento (Lift off), el avión comenzó a desviarse
con un régimen de banqueo promedio hacia la derecha de 5.60 /seg, hasta alcanzar un banqueo
máximo de 33.50. En el inicio el Rudder se encontraba desplazado a la izquierda 1.070 y se
incrementó en correspondencia con el banqueo, hasta alcanzar un máximo desplazamiento a la
izquierda de 12.60. La altura del avión era 85 pies (26 metros), el cabeceo era de +27.20 y
velocidad indicada 139 kt.
En el descifre de la FDR no se evidenciaron movimientos inadecuados del Rudder causados
por accionamiento no deseado del YAW DAMPER
El banqueo hacia la derecha, pudo haber sido causado por un resbalamiento lateral; alabeo a
la derecha (Comandado o no); configuración o distribución de peso asimétrica y/o pérdida de
sustentación en el ala derecha.
Según se muestra en el modelaje realizado, desde el inicio del incremento del banqueo a la
derecha los pilotos intentaron contrarrestarlo rotando el volante a la izquierda y presionando el
pedal izquierdo para nivelar las alas. Esta acción de los pilotos tuvo efecto sobre el control del
banqueo del avión, logrando rotarlo hacia la izquierda hasta eliminar o disminuir, por poco
tiempo, el banqueo derecho, pero a pesar de la reacción de los pilotos sobre los controles, para
recuperar la actitud normal de la aeronave, pudo haberse requerido una mayor presión sobre el
pedal. Según la FDR el recorrido máximo del rudder fue de 12.6 grados.
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En cuanto al perfil vertical del vuelo, en la gráfica de la FDR (ver anexo) se muestra una
rotación normal de la aeronave, pero seguidamente se nota un ángulo de ascenso que alcanzó
14.8° en dos segundos, continuando en aumento y a los tres segundos llegó a 19.7° y
seguidamente a 22.8°. Este incremento del cabeceo se produjo al unísono con un incremento
significativo del banqueo hacia la derecha que llegó a 21.3° en ese momento. Esto continuó a
pesar de las reacciones del piloto sobre la columna de mando, no logrando recuperar el
cabeceo, para lo cual hubiera sido necesario accionar el trimmer del timón de profundidad o
presionar sobre la columna de mando para llegar a una actitud favorable de nariz abajo, pero la
baja altura constituía un factor condicionante que no le permitía maniobrar hacia una posición
de nariz abajo suficiente y sostenida. El incremento continuo del cabeceo simultáneamente
con el banqueo, disparó el vibrador de la columna de mando (stick shaker), avisando sobre el
acercamiento al régimen critico de vuelo, próximo al desplome (stall), cuyo umbral de
velocidad aumenta debido a los cambios que sufren las fuerzas aerodinámicas durante el
banqueo y que conduce al desplome de la aeronave.
Los grandes ángulos de cabeceo positivo (nariz arriba) se alcanzaron en los momentos de
máximo ángulo de banqueo hacia la derecha. Al descomponerse la fuerza de sustentación en
las alas debido al banqueo, el avión descendía o disminuía el régimen de ascenso y solo el
incremento del ángulo de cabeceo lo evitaba. Los Pilotos no podían permitir la pérdida de
altura debido a los obstáculos de la terminal 1 (Torre de Control, hangar, edificación),
almacenes, árboles y casas hacia la derecha. Cuando los Pilotos lograban salir de los banqueos
a la derecha el ángulo de cabeceo retornaba a un valor aceptable.
Este inusual cabeceo pudo haberse debido a errores en el cómputo y distribución de la carga
que conllevara a un inadecuado cálculo y centrado de la aeronave y por consiguiente, posición
incorrecta del trimmer-estabilizador que a su vez condujera a la manipulación infructuosa de
los controles de la aeronave
Por otra parte, se realizó un análisis de los posibles daños en los motores, de donde se
concluyó que ambas unidades de potencia estuvieron funcionando hasta el momento del
impacto de la aeronave con la tierra. El sistema de reversible de ambos motores no se activó.
Esto también lo corrobora el análisis de los datos mostrados en la FDR y la observación física
de los restos.
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constituyeron una carga de trabajo muy alta para los pilotos, que provocó que les fuera difícil
identificar efectivamente la causa que originaba el banqueo repetido hacia la derecha, para
actuar con efectividad en el control del avión, máxime cuando transcurrieron solamente entre
34 y 35 segundos hasta el impacto con el terreno.
Después de analizar con la representación del Estado del fabricante, se considera que los
errores en el cálculo de peso y balance, en última instancia, pueden tener un efecto adverso
sobre la velocidad de rotación y en la sensación por parte de los pilotos, del comportamiento
del aeroplano en vuelo y que, independientemente del razonamiento que se haga acerca del
surgimiento del banqueo a la derecha en el despegue, las acciones subsecuentes de los pilotos
en respuesta a tal situación y ante la activación de la señal de advertencia “Bank Angle”, y del
“Stick shaker”, no fueron las más apropiadas para recuperar la aeronave de la posición
anormal, durante la rotación y el ascenso inicial.
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Ambos pilotos poseían los certificados correspondientes otorgados por los centros de
instrucción reconocida, sin que se haya evidenciado que se rijan por un programa de
entrenamiento aprobado al operador, sino a dichos centros.
Nota2: Las dos cuestiones anteriormente señaladas están en consonancia con las normativas
mexicanas, constituyendo diferencias respecto a las normas OACI, no declaradas en su
Publicación de Información Aeronáutica (AIP), que es lo establecido por dicha organización
internacional, aunque se pudo esclarecer con los representantes de la Autoridad Mexicana, que
estas diferencias están notificadas a OACI mediante el Sistema Electrónico de Notificación de
Diferencias (EFOD), concebido para el empleo de esa organización.
4. El piloto citado en el párrafo anterior, estuvo sin volar por un período aproximado de 5
años y 10 meses en los que laboró en otra empresa. Sin embargo, después de tomar el curso
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correspondiente se reincorporó a vuelo en Global Air, habiendo acumulado 416 horas antes
del accidente.
5. En uno de los vuelos (el DMJ 0973, Holguín- Habana), realizado el 14 de mayo de
2018, en presencia de un piloto de Cubana de Aviación, que cumplía funciones como
observador para apoyar a la tripulación en la familiarización durante sus vuelos iniciales en
Cuba, en aproximación por instrumentos VOR/DME a la pista 24 de Boyeros, con mal tiempo,
el copiloto, fungiendo como Piloto Volando, a la vez que introducía los datos en el GPS, que
se ha instalado por la Compañía en el lado del copiloto y sin que se realizara transferencia de
los controles, perdió la conciencia situacional, no pudiendo interceptar la trayectoria final, y
quedando atónito, sin saber qué hacer, lo que fue advertido por el Controlador de Tránsito
Aéreo y devino en una aproximación frustrada a cargo del Capitán, quien tomó los mandos.
Esto denota una inadecuada preparación para la aproximación en esas condiciones.
6. Se pudo comprobar que al piloto citado en los dos párrafos precedentes, anteriormente
se le habían hecho señalamientos sobre la técnica de pilotaje en varias ocasiones.
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En cuanto al combustible al momento del despegue (take off fuel -TOF) se reportó en la hoja
de peso y balance la cantidad de 13 207 lbs., siendo en realidad, aproximadamente 18 176 lbs.
(4 4969 lbs más).
Todo lo anterior tuvo una repercusión adversa en el peso total y centrado para el despegue.
En el caso del peso de despegue total se reportó como 99 906 lbs., siendo en realidad de 104
020 lbs. (4 114 lbs más).
El límite trasero del CG para este peso es del 29%, aproximadamente, Como se puede
observar el CG real de la aeronave se encontraba desplazado hacia atrás algo más de un 10% y
la posición del trimmer-estabilizador tenía una diferencia de más de dos unidades hacia abajo,
lo cual sin dudas provocaba un comportamiento inestable de la aeronave, distinto a lo
esperado por los pilotos, dificultando el pilotaje.
Como resultado del análisis, la Comisión de investigación considera que los errores en el
cálculo de peso y balance (carga y centrado) pudieron afectar la velocidad de rotación, así
como la capacidad de los pilotos de percibir o sentir adecuadamente el comportamiento de la
aeronave en vuelo. Independientemente de cualquier razonamiento respecto al surgimiento del
banqueo inicial hacia la derecha inmediatamente después del desprendimiento en el despegue,
las acciones de los pilotos y su respuesta a los avisos de “Bank Angle” y del “Stick Shacker”
en su intento de recobrar el patrón de vuelo durante la rotación y el ascenso inicial no fueron
suficientes.
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3.- CONCLUSIONES.
3.1 CONSTATACIONES
1. Aeronave
• El peso de despegue real de la aeronave era mayor que el que el empleado en los
cálculos.
f. No había rastros de falla de la célula o mal funcionamiento de los sistemas antes del
accidente.
h. Se recuperaron todas las superficies de mando, y todos los daños que sufrió la aeronave
son presumiblemente atribuibles a las severas fuerzas del impacto.
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2. Tripulación/piloto
3. Operaciones de vuelo
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4. Explotador
c. Se evaluó que la carga de trabajo del controlador de tránsito aéreo era moderada con
una complejidad normal, cabe señalar que tuvo a la vista el comportamiento de la aeronave.
6. Registradores de vuelo
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datos al respecto. Con posterioridad se informó por esa autoridad que se había perdido al
cambiar la aeronave de dueños.
7. Condiciones médicas
8. Supervivencia
b. Los ocupantes sucumbieron a consecuencias del incendio que se desató tras el impacto
y por el efecto de este último.
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La CEIAA ha considerado que la causa más probable del accidente fue el desplome de la
aeronave, como consecuencia de su entrada en posiciones anormales inmediatamente después
de la separación del tren de aterrizaje de la superficie de la pista (Lift off) durante el despegue,
que condujeron a la pérdida de control de la misma debido a una cadena de errores, con
preponderancia en el factor humano.
Factores contribuyentes.
3. Se consultó con las tripulaciones con vuelos pendientes a continuación, tanto de las
aerolíneas domésticas, como las extranjeras con salidas desde el aeropuerto afectado,
enviándolas a lugar adecuado para el descanso en espera.
5. Se realizó evaluación de los riesgos asociados con las aeronaves en proceso de utilizar el
aeropuerto como destino, tomándose las medidas para minimizar las afectaciones.
6. Se suspendieron las operaciones del explotador hasta nuevo aviso y se tomaron medidas
adicionales por parte del Estado de supervisión.
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1. Teniendo en cuenta que la pérdida de control en vuelo continúa siendo una prioridad de
seguridad operacional, tanto a nivel global como en la región panamericana, no solo por la
frecuencia de su ocurrencia sino, por el elevado número de muertes que se producen en ese
tipo de sucesos; habiendo sido descrito en el GASP 2017-2019 (Doc.10004), en un estudio de
su comportamiento en el período comprendido entre 2010 y 2014, en el rango del 2,45% de
los accidentes, pero significándose que constituye el 20% de los accidentes mortales,
produciendo el 27,75 de las víctimas fatales.
Considerando que la investigación del presente suceso está relacionada con este tipo de
eventos:
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de Gestión de la Seguridad Operacional, de manera eficaz, por parte de los explotadores que
operan aeronaves con MTOW superior a 27 000 Kg, a tono con lo que se establece en el
Anexo 6, Parte I, Capítulo 3, en 3.3.2.
De igual manera, que los mismos (los explotadores) revisen la declaración en el Manual de
SMS de su fase de implementación, siendo explícitos y detallados al exponer cómo logran las
fases proactiva y predictiva.
Al valorar las estadísticas de accidentes e incidentes que han tenido como factores causales
los errores en cuanto a carga y centrado de las aeronaves, también presentes en este accidente,
la CEIAA ha considerado pertinente:
5. Se recomienda al explotador valorar las vías que considere convenientes para priorizar
la actualización de los datos de mantenimiento, de acuerdo a lo establecido por el fabricante.
6. Se recomienda al Estado de Matrícula, tomar las medidas que estime convenientes para
garantizar que el mantenimiento que se ejecute a aeronaves bajo su supervisión, sea realizado
solo por personal que se encuentre referenciado en el Manual de la Organización de
Mantenimiento correspondiente.
8. Con sujeción al Artículo 83 del Convenio de Chicago, los Estados contratantes pueden
concertar acuerdos que no sean incompatibles con las disposiciones de dicho convenio, por lo
que los explotadores pueden contratar aeronaves matriculadas en otros estados contratantes;
mientras que el Artículo 83 bis del propio Convenio establece que pueden transferirse ciertas
responsabilidades al estado del Explotador, específicamente lo dispuesto en las Art.12, 30,31 y
32 a).
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Se recomienda a la AAC del Estado cubano, establecer métodos aún más efectivos para
llevar a cabo el dictamen de los contratos de arrendamiento, fletamento e intercambio de
aeronaves que pretendan llevar a cabo sus explotadores, así como profundizar en el ejercicio
de la vigilancia continuada según corresponda, aun cuando no exista transferencia de
responsabilidades por parte del Estado de matrícula acorde a lo estipulado en el Art. 83 bis del
Convenio de Chicago.
9. A pesar de no haberse evidenciado que alguna falla del PCU del rudder haya tenido
incidencia directa en este accidente, la CEIAA pudo observar mediante el estudio de los
manuales de la aeronave, que existe una señal lumínica para que la tripulación pueda
identificar la entrada en funcionamiento de la PCU de standby, ante un eventual fallo
(disagreement) de la PCU principal del rudder en determinadas circunstancias, como es el caso
de una situación de comportamiento anormal de la aeronave durante fases críticas de vuelo, en
las que predominen la baja velocidad y altura, así como que la carga de trabajo de los pilotos
sea elevada, pudiera ser necesario un aviso adicional que alertara a los pilotos acerca del
funcionamiento anormal del PCU principal sin que se efectúe la transferencia a la PCU de
Standby por lo que:
10. De igual forma, a pesar de no haberse evidenciado que la posición del trimmer del
timón de direccional haya tenido incidencia en este accidente, durante el proceso investigativo
se pudo comprobar que la selección de la posición de dicho dispositivo debe comprobarse
mediante lista de verificación, sin embargo, esta medida operacional, en determidas
circunstancias pudiera resultar insuficiente, por lo que:
Presidente
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ANEXOS
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15:24:23 DMJ0972 Superficie Habana muy buen día, el…DMJ972 con plan
de vuelo a Holguín, información Foxtrot a bordo, listo a
copiar autorización, RNAV negativo.
DMJ0972 Adelante.
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DMJ0972 Adelante.
DMJ0972 Adelante.
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Superficie Es correcto.
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Superficie Correcto.
Superficie Correcto.
DMJ0972 Enterado DMJ972 con Torre 18.1, tenga buen día señor,
hasta la vuelta.
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Torre Correcto.
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Fin de la transcripción.
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UTC 16:07:00/16:07:00 (Track 29:29/29:33) Single Chime/El Capitán informa vía PA estar
listos para despegue.
Copiloto/CHECK
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UTC 16:09:37/16:09:42 (Track 32:06/32:11) STICK SHAKER activado (Se activó después
del primer BANK ANGLE)
Capitán/ ¿EH?
UTC 16:09:57/16:09:58 (Track 32:26/32:27) Capitán/ ME…MAY DAY, MAY DAY (para
declarar emergencia)
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Posteriormente se recibió un nuevo FPL, esta vez planificándose FL270 como nivel de
crucero, el cual se encuentra fuera del espacio aéreo RVSM. Este FPL fue confrontado con el
sistema automatizado del Departamento de Permisos y Planificación de Vuelos, el cual aprobó
la realización del mismo, posterior a lo cual el sector TMA Habana del Centro de Control de
Tránsito Aéreo tramitó con el Control de Superficie “Martí” la autorización ATC para la salida
de este vuelo.
181251 CYYCXXSK
(FPL-DMJ0972-IS
-B732/M-SDF/S
-MUHA1500
-MUHG0105 MUCU
181252 MUFHZQZX
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(FPL-DMJ0972-IS
-B732/M-SDF/S
-MUHA1500
-MUHG0105 MUCU
FF MUHAZQZD
181539 MUFHZQZX
DCT MUHG)
FF MUFHZQZI
181558 MUHAZQZD
5.2 NOTAM´s
(A1167/18 NOTAMN)
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(A1400/18 NOTAMN)
Siendo las 15:59:29 la tripulación solicitó y obtuvo autorización para la puesta en marcha y a
las 16:00:42 solicitó autorización para rodar, para lo cual fue autorizado hasta el punto de
espera GOLF antes de la pista. En la colación de esta instrucción el tripulante que realizó las
comunicaciones equivoca su identificación una ocasión y posteriormente sustituye su
compañía y número de vuelo por su matrícula.
A las 16:02:20 la aeronave es autorizada a cruzar la pista y continuar hasta el punto de espera
ALPHA 06 utilizando las calles de rodaje GOLF y ALPHA, lo cual fue colacionado por la
tripulación. Durante los siguientes 4 minutos y 11 segundos posteriores no se efectuaron
comunicaciones con la aeronave, la cual realizó su rodaje normalmente, siendo transferida a
las 15:06:31 con el Control de Aeródromo “Martí”, lo cual colacionó su tripulación,
despidiéndose de forma amable.
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SINOPSIS.
180600UTC
ACTIVIDAD CONVECT
FCST 181200UTC
ACTIVIDAD CONVECT
SIGWX
TAF 181200Z
MUHA 181100Z 1812/1912 16006KT 9000 SCT025 TEMPO 1817/1822 4000 TSRA
FEW020CB BKN025=
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18/05/2018 13:54 MET REPORT MUHA 181350Z WIND 130/4KT VRB BTN 100/ AND
170/ VIS 9KM CLD FEW 3000FT BKN 13000FT T26 DP22 QNH 1015HPA QFE 1007HPA
18/05/2018 14:52 MET REPORT MUHA 181450Z WIND 160/6KT VRB BTN 120/ AND
210/ VIS 9KM CLD SCT 1300FT OVC 13000FT T27 DP23 QNH 1015HPA QFE 1008HPA
18/05/2018 15:53 MET REPORT MUHA 181550Z WIND 150/5KT VRB BTN 120/ AND
190/ VIS 9KM CLD SCT 1700FT OVC 21000FT T28 DP23 QNH 1015HPA QFE 1007HPA
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