Articulo Evidencias para El Uso de Soporte Vital Extracorpóreo Venovenoso y Venoarterial

ISSN 0329-0433
REVISIÓN POR EXPERTOS

Evidencias para el uso de soporte vital extracorpóreo venovenoso y venoarterial
en pacientes críticos
Fernando Pálizas (h)
Revista
CONAREC
Noviembre - Diciembre de 2014 - Año 30 - Nº 127
REVISIÓN ANUAL
Terapéutica farmacológica
actual en hipertensión
arterial pulmonar
Adrián J. Lescano
MONOGRAFÍA SELECCIONADA CASOS CLÍNICOS

Síndrome de repolarizacion precoz Trombo en tránsito en cavidades derechas
C. L. González L. Perelló, Y. Farall, F. Giménez, L. Tomas
ARTÍCULOS ORIGINALES Manifestaciones cardiovasculares en la enfermedad de Fabry

Á. M. Pla Cárdenas, L. Penas, D. Hoffmann, A. Girassolli, S. Salzsberg
Registro unicéntrico de síndromes aórticos
Picco J, Zaidel E, Del Percio H, Cestari G, Villarreal R, Hiriart J, Betinoti M, Mele E, Sosa
Liprandi A Hemopericardio causante de taponamiento cardíaco de causa
desconocida
Endocarditis infecciosa en adultos: revisión epidemiológica de 57 J. Nazareth Marín, R. A. Piccininni, M. P. Catalano, M. A. Abud, A. A. Vecchia, M. J. Gambarte,
G. M. Ciambrone, C. C. Higa
casos en un hospital de tercer nivel de la ciudad de Rosario
D. Bértola, S. García Zamora, M. Lagrutta, J. C. Pendino, A. Greca
Publicación Científica del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología
CONAREC
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REVISTA
CONAREC
Noviembre - Diciembre de 2014 | Año 30 | Número 127
AUTORIDADES - REVISTA CONAREC 2014
DIRECTORA Juliana Marín TRADUCCIONES AL INGLÉS COORDINADOR REVISIÓN ANUAL

Romina Deganutto Hospital Alemán | CABA María Isabel Ayala Adrián Lescano
Sanatorio Los Arroyos | Rosario Ignacio Davolos Traductora Literaria y Técnico-Científica Coordinador de Cardiología
Hospital de Clínicas | CABA Sanatorio Finochietto
SUBDIRECTORES Ángeles Pla Cárdenas COMITÉ ASESOR
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“Juana F. Cabral” | Corrientes Sanatorio Sagrado Corazón | CABA
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Hospital de Clínicas | CABA Tel: (011) 1536772989
Sanatorio Ntra Señora del Rosario | Jujuy Jorge Thierer
secretariaconarec@yahoo.com.ar
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Sanatorio Los Arroyos | Rosario Juan José Herrera Paz CORRESPONDENCIA
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Pablo Chiale
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AUTORIDADES - CONAREC 2014

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Polo Sanitario Malvinas Argentinas | “Juana F. Cabral” | Corrientes
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Prosecretario Sanatorio de Alta Complejidad Ezequiel Zaidel
Tucumán
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Tucumán Sanatorio Nuestra Señora del Rosario Hospital Italiano | CABA
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RESIDENCIAS QUE CONFORMAN EL CONAREC
BUENOS AIRES Complejo Médico Policial CÓRDOBA Instituto Médico Platense Sanatorio Delta
Centro de Alta Complejidad Pte. Fundación Favaloro Clínica Chutro Instituto del Tórax Sanatorio Los Alerces
J. D. Perón Hospital Aeronáutico Central Clínica Fusavim LA RIOJA Sanatorio Los Arroyos
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Clínica San Nicolás Clínica Sucre Hospital Ntra Señora de Fátima Sanatorio Plaza
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Martín Hospital Córdoba MENDOZA CORDIS
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NEUQUÉN
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tinas Hospital Naval P. Mallo ENTRE RÍOS Instituto del Diagnóstico
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CATAMARCA Sanatorio Nosti - Rafaela
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Instituto del Corazón CORDIS Rosario Centro Privado de Cardiología
Sanatorio Mitre Sabathie
CIUDAD AUTONOMA DE Sanatorio Municipal J. Méndez LA PLATA Instituto Médico Regional - San Sanatorio 9 de Julio
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Centro Gallego de Buenos Aires Sanatorio Otamendi Hospital General José de San Sanatorio Británico Cardiovasculares
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Clínica Santa Isabel Universidad Abierta Interamericana Hospital Italiano de La Plata R. García Centro Modelo de Cardiología
MIEMBROS HONORARIOS
Dr. Atdemar Álvarez + Dr. Hernán Doval Dr. José Martínez Martínez + Dr. César Serra Dr. Jorge González Zuelgaray
Dr. Carlos Benjamín Álvarez Dr. René Favaloro + Dr. Osvaldo Masoli Dr. Carlos Tajer Dr. Hugo Grancelli
Dr. Roberto Basile Dr. Francisco Gadaleta Dr. José Milei Dr. Jorge Trongé Dr. Delfor Hernández
Dr. César Belziti Dr. Joaquín García Dr. Raúl Oliveri Dr. Alejandro De Cerccio Dr. José Hidalgo
Dr. Carlos Bertolasi + Dr. Hugo Grancelli Dr. Igor Palacios Dr. Jorge Thierer Dr. Gabriel Martino
Dr. Daniel Boccardo Dr. Pablo Heredia Dr. Néstor Pérez Baliño
Dr. Arturo Cagide Dr. Juan Humphreys Dr. Horacio Pomes Iparraguirre
COMITÉ ASESOR Dra. Margarita Morley
Dr. Ramiro Castellanos Dr. Ricardo Iglesias Dr. Rubén Posse + Dr. Andrés Ahuad Guerrero Dra. Viviana Perugini
Dr. Carlos Crespo Dr. Juan Krauss Dr. Luis Pozzer Dr. Raúl J. Bevacqua
Dr. Miguel Del Río Dr. Jorge Lerman Dr. Osvaldo Robiolo Dr. Rafael Cecchi
EXPRESIDENTES
1982: Dr. Francisco Gadaleta 1989: Dr. Rafael Cecchi 1997: Dr. Félix Paredes 2004: Dr. Humberto Bassani Molinas 2011: Dr. Gonzalo Pérez
1983: Dr. Enrique Retyk 1990: Dra. Viviana Pergini 1998: Dr. Marcelo E. Halac 2005: Dr. Martín Descalzo 2012: Dr. Nicolás González
1984: Dr. Ricardo Iglesias 1991: Dr. Rodolfo Sansalone 1999: Dr. Pablo Perel 2006: Dr. Bruno Linetzky
2007: Dr. Juan Cruz López Diez 2013: Dr. Ezequiel Zaidel
1985: Dr. Juan José Nasif 1992: Dra. Gladys Aranda 2000: Dr. Esteban Ludueña Clos
1986: Dr. Arnaldo Angelino 1993: Dr. Gerardo Bozovich 2001: Dr. Juan Arellano 2008: Dr. Fernando Guardiani
1987: Dr. Raúl J. Bevacqua 1994: Dr. Alejandro Cherro 2002: Dra. Mariana Pizzella 2009: Dr. Diego Lowenstein
1988: Dr. Andrés Ahuad Guerrero 1996: Dr. Sergio Baratta 2003: Dr. Marcelo M. Casas 2010: Dr. Pablo Pieroni
SEDES DE JORNADAS
1980: I Htal. Italiano | Bs. As. 1990: X Sanatorio Güemes | Bs. As. 1996: XVI Resid. en Cardiología de 2001: XXI Resid. en Cardiología 2007: XXVII Mar del Plata | Pcia.
1981: II Htal. Argerich | Bs. As. 1991: XI Mar del Plata | Pcia. de Tucumán de Rosario de Bs. As.
1982: III Htal. M. Castex | Bs. As. 2008: XXVIII Resid. en Cardiología
Bs. As. 1997: XVII Resid. en Cardiología de 2002: XXII Paraná | Entre Ríos
1983: IV Htal. Ramos Mejía | Bs. As. de La Rioja
1992: XII Htal. Escuela J. de San 2003: XXIII Resid. en Cardiología 2009: XXIX Resid. en Cardiología
1984: V Institutos Médicos Corrientes
Martín | Corrientes de Tucumán de Mendoza
Antártida | Bs. As. 1998: XVIII Resid. en Cardiología de
1993: XIII Resid. en Cardiología de 2004: XXIV Resid. en Cardiología 2010: XXX Resid. en Cardiología
1985: VI Sanatorio Güemes | Bs. As. San Juan
Córdoba de Corrientes de Jujuy
1986: VII Htal. Italiano de Córdoba 2011: XXXI Huerta Grande |
1987: VIII Resid. de Cardiología 1994: XIV Resid. en Cardiología de 1999: XIX Mar del Plata | Pcia. de 2005: XXV Resid. en Cardiología
Bs. As. Córdoba
de Rosario Rosario de Córdoba 2012: XXXII Santa Fe | Santa Fe
1988: IX Resid. de Cardiología 1995: XV Resid. en Cardiología de 2000: XX Resid. en Cardiología 2006: XXVI Resid. en Cardiología 2013: XXXIII Rosario | Santa Fe
de Mendoza y San Juan Mendoza y San Juan de Córdoba de San Juan
SUMARIO
SUMARIO
EDITORIAL CASOS CLÍNICOS

EDITORIAL CLINICAL CASES
267 304
REVISTA CONAREC, CASI 30 AÑOS DE VIDA TROMBO EN TRÁNSITO EN CAVIDADES DERECHAS
CONAREC JOURNAL, ALMOST 30 YEARS OF LIFE FREE-FLOATING THROMBUS IN RIGHT HEART
Romina Deganutto Leonel Perelló, Yamila Farall, Florencia Giménez, Leandro Tomas
307
REVISIÓN ANUAL MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES
ANNUAL REVIEW EN LA ENFERMEDAD DE FABRY
268 CARDIAC INVOLVEMENT IN FABRY DISEASE
Ángeles M. Pla Cárdenas, Luciana Penas, Diego Hoffmann, Agustín Girassolli, Simón
TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA ACTUAL Salzsberg
EN HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR
CURRENT PHARMACOLOGICAL THERAPY FOR PULMONARY 311
ARTERIAL HYPERTENSION HEMOPERICARDIO CAUSANTE DE TAPONAMIENTO
Adrián J. Lescano CARDÍACO DE CAUSA DESCONOCIDA
HEMOPERICARDIUM AS A CAUSE OF CARDIAC TAMPONADE FROM UNKNOWN
REVISIÓN POR EXPERTOS ORIGIN
EXPERT REVIEW Juliana Nazareth Marín, Rocío Agustina Piccininni, María Paula Catalano, Marcelo
Angel Abud, Andrés Agustín Vecchia4, María Jimena Gambarte5, Graciana Mara
276 Ciambrone, Claudio César Higa
EVIDENCIAS PARA EL USO DE SOPORTE VITAL
EXTRACORPÓREO VENOVENOSO Y VENOARTERIAL GUÍA DE ARTÍCULOS DESTACADOS
EN PACIENTES CRÍTICOS FEATURED ARTICLES GUIDE
EVIDENCE IN VENOVENOUS AND VENOARTERIAL EXTRACORPOREAL LIFE SUP-
PORT IN CRITICALLY ILL PATIENTS
314
Fernando Pálizas (h) SELECCIÓN DE ARTÍCULOS RELEVANTES, GUÍAS
Y CONSENSOS PUBLICADOS EN SEPTIEMBRE Y OCTUBRE 2014
SELECTION OF RELEVANT ARTICLES, PUBLISHED GUIDELINES
MONOGRAFÍA SELECCIONADA AND CONSENSUS IN SEPTEMBER AND OCTOBER 2014
SELECTED MONOGRAPH
282 FOTOGRAFÍA SELECCIONADA
SINDROME DE REPOLARIZACION PRECOZ SELECTED PICTURE
EARLY REPOLARIZATION SYNDROME
Carlos Luis González
316
AGOBIADO
OVERWHELMED
ARTÍCULOS ORIGINALES Juan Martín Galiano
ORIGINAL ARTICLES
293
REGISTRO UNICÉNTRICO DE SINDROMES AÓRTICOS
UNICENTRIC REGISTRY OF AORTIC SYNDROMES
Picco J, Zaidel E, Del Percio H, Cestari G, Villarreal R, Hiriart J, Betinoti M, Mele E, Sosa
Liprandi A
297
ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN ADULTOS: REVISIÓN
EPIDEMIOLÓGICA DE 57 CASOS EN UN HOSPITAL
DE TERCER NIVEL DE LA CIUDAD DE ROSARIO
INFECTIVE ENDOCARDITIS IN A TERTIARY HOSPITAL IN ROSARIO
Diego Bértola, Sebastián García Zamora, Mariana Lagrutta, Juan Carlos Pendino,
Alcides Greca
EDITORIAL | EDITORIAL
REVISTA CONAREC, CASI 30 AÑOS DE VIDA
CONAREC JOURNAL, ALMOST 30 YEARS OF LIFE
La Revista CONAREC cumple un rol importante en ese intercambio. Siendo una de las revistas cardiológicas más longevas de Argentina, es verda-
deramente peculiar puesto que está hecha íntegramente por residentes y supervisada por cardiólogos expertos. El próximo año cumplirá su ani-
versario número 30 y nos llena de orgullo que durante su larga vida haya brindado a muchos cardiólogos en formación el primer contacto con la
posibilidad de publicar sus producciones científicas y a muchos otros además nos haya introducido en el mundo de la edición, la corrección de ar-
tículos, la revisión por pares y el arbitraje externo.
Estos 30 años de trayectoria no han sido fáciles, pero sí fructíferos. Con 127 números publicados, la revista a lo largo de los años vio pasar innume-
rables residentes que contribuyeron escribiendo artículos o formando parte del comité editorial.
La meta actual a alcanzar es la indización en diversas bases de datos; hacia ahí nos dirigimos y el horizonte parece cercano. En pos de este objetivo
es que durante este año realizamos modificaciones a nuestro reglamento con el objeto de ajustarnos a sus requerimientos. Además logramos du-
plicar la publicación de artículos originales acercando la producción científica de las residencias al público general a través de la página web y a los
residentes de todo el país a través de la revista en formato papel.
Continuar con este legado requiere de la cooperación y el compromiso de todos. Las puertas de la revista siempre están abiertas a la participación
de las Residencias de Cardiología de todo el país, fomentando el espíritu federal que siempre nos caracterizó.
Revisando el archivo se observa claramente la mutación de la publicación a lo largo del tiempo, a través de pequeños cambios sucesivos. Sin em-
bargo nunca perdió el objetivo fundacional, siempre apuntando al perfeccionamiento y teniendo como premisa la excelencia. No hay logro ac-
tual que no se deba al legado de cada uno de los que participaron antes. Pero tampoco habremos logrado nada sin el aporte de los que nos suce-
dan en la tarea.
ROMINA DEGANUTTO
Directora Revista CONAREC. Ciclo 2014
Jefa de Residentes del Sanatorio Los Arroyos, Rosario, Provincia de Santa Fe
REVISIÓN ANUAL | ANNUAL REVIEW
TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA ACTUAL EN

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR
CURRENT PHARMACOLOGICAL THERAPY FOR PULMONARY

ARTERIAL HYPERTENSION
ADRIÁN J. LESCANO1
RESUMEN ABSTRACT
La hipertensión pulmonar es una enfermedad crónica, multifactorial, de Pulmonary hypertension is a chronic, multifactorial and progressive disease,
carácter clínico progresivo y con una elevada mortalidad, que se define which entails a high mortality. It is defined as an increase in mean pulmonary
con valores de presión media en arteria pulmonar mayores a 25 mmHg en arterial pressure >25 mmHg at rest as assessed by right heart catheterization.
reposo, medidas a través de cateterismo. Currently, in spite of a controversy on choosing the most adequate treatment
Actualmente, y gracias a los avances terapéuticos a lo largo de los años, for these patients, life expectancy has increased thanks to therapeutic advan-
la expectativa de vida de estos pacientes ha aumentado, aunque la selec- ces through the past years. Treatment is based on a group of specific drugs
ción del tratamiento más adecuado aún es tema de controversia. intended to lower pulmonary pressure values through vasodilatation and an-
El tratamiento se basa en un grupo de fármacos específicos destinados a tiproliferative mechanisms, and on a group of non-specific drugs such as an-
descender los valores de presión pulmonar a través de la vasodilatación y ticoagulation and diuretics. Invasive treatment is reserved for non responders.
los mecanismos antiproliferativos, y no específicos (anticoagulación y uso To this moment, and spite of available evidence, it remains unclear what is
de diuréticos), reservándose los tratamientos invasivos para un grupo de the best strategy to change the natural history of the patients.
pacientes sin respuesta favorable.
Hasta la fecha, y a pesar de la evidencia disponible, parece no estar cla- Keywords: hypertension, pulmonary - therapeutics - pharmacology.
ro aún cuál es la mejor estrategia que permita modificar la historia natu-
ral de los pacientes.
Palabras clave: hipertensión pulmonar - terapéutica - farmacología.
REVISTA CONAREC 2014;30(127):268-273 | VERSIÓN WEB WWW.REVISTACONAREC.COM.AR
INTRODUCCIÓN arterial pulmonar (HAP). En las últimas guias se desaconseja la

definición de HTP con los valores de PAPm con el esfuerzo.
La hipertensión pulmonar (HTP) es una enfermedad crónica, mul- La incidencia de la HAP oscila entre 1 a 2 casos cada millón de ha-
tifactorial, de carácter clínico progresivo y con una elevada morta- bitantes por año. Es más frecuente en el sexo femenino y la edad
lidad. En los últimos años disponemos de un mayor grado de in- de mayor presentación oscila entre los 20 y 50 años1.
formación sobre la patología, difusión social y el personal de salud La historia natural de esta enfermedad librada a su evolución, des-
con menor umbral de sospecha clínica. de el momento del diagnóstico, presentaba una sobrevida de 2,8
Se establece el diagnóstico cuando los valores de presión me- años en la década del 80. La sobrevida promedio tiene relación con
dia en arteria pulmonar (PAPm) son mayores a 25 mmHg en la sintomatología del paciente: en clase funcional (CF) I-II al diag-
condiciones basales. El hallazgo de una presión capilar pulmo- nóstico tenían 6 años, CF III 2,5 años y la CF IV con sólo 6 meses2.
nar menor de 15 mmHg confirma la presencia de hipertensión Los primeros estudios prospectivos han brindado una visión
con mayor optimismo y una expectativa de vida promedio del
68 al 77%, del 40 al 56% y del 22 al 38% al 1er, 3er y 5to años,
respectivamente.
En la actualidad, con el advenimiento de los nuevos esquemas te-
1. Coordinador de Cardiología.
Sanatorio Finochietto. CABA. Rep. Argentina rapéuticos en la práctica clínica disponemos de datos más alenta-
dores, con una sobrevida que alcanza al 95% y 90% en el primero
Correspondencia: ajlescano2004@yahoo.com.ar y segundo año.
Este beneficio en el pronóstico de los pacientes es consecuencia
El autor declara no poseer conflictos de intereses.
del extraordinario desarrollo en los aspectos genéticos, patogéni-
Recibido: 03/09/2014 | Aceptado: 25/09/2014 cos, en los métodos diagnósticos y las investigaciones terapéuti-
Terapéutica farmacológica actual en hipertensión arterial pulmonar | 269
Biopatología en HP Eventos a largo plazo

Beneficios en la era moderna
ADVENTICIA
Células inflamatorias y fibrosis
K Citokinas, matrix metaloproteinasas, tenascinas y B-FGF 100 90.5 ! 2.2
74.5 ! 2.5
MEDIA
80 *
*
Sobrevida (%)
64.5 ! 2.5
Hiperplasia músculo liso 58.9 ! 2.7
Disfunción de canales K y INTIMA 60 68.2 *
K Ca intracelular Hiperplasia
L BMPRs / K angiopoietin miofibroblastos
Fibrosis 40 46.9
K PDGF receptores 35.6
32.0
French Registry1
ENDOTELIO
K Citocinas/chemokinas 20 * REVEAL unweighted NIH cohort2
K Endotelina, tromboxano A2, Predicted survival by NIH equation2
VEGF 0
L Prostaciclinas, NO/cGMP, HEMATOLOGICA 0 1 2 3 4 5 6 7
BMPRs Hipercoagulabilidad y disfunción plaquetarias Tiempo diagnóstico (años)
K Serotonina / PDGF
Nro riesgo: 279 377 390 388 328 240 153 88
L Péptido Intestinal vasoactiva
1. Humbert M, et al. Eur Respir J 2010; 36:549–555. 2. Benza RL, et al. Chest 2012
B-FGF: basic fibroblast growth factor; BMPR: bone morphogenetic protein receptor;
PDGF: platelet-derived growth factor; VEGF: vascular endothelial growth factor
Gráfico 3. Eventos a largo plazo. Beneficios de la era moderna. Adaptado de Humbert M.
Galiè N, et al. Eur Heart J 2010; 31:2080-6.
et al. Eur Respir J 2010; 36:549-555 y Benza RL. et al. Chest 2012.
Gráfico 1. Biopatología en hipertensión pulmonar. B-FGF: basic fibroblast growth factor.
BMPR: bone morphogenetic protein receptor. PDGF: platelet-derived growth factor. VEGF:
vascular endothelial growth factor. Adaptado de Gale N et al. Eur Heart J 2010;31:2080-6.
DIVERSAS VIAS FISIOPATOLOGICAS EN

HIPERTENSION PULMONAR
Endotelinas cGMP-ON Prostaciclinas
Pre-pro-ET o pro-ET L-arginina o L-citrulina Acido Araquinodicoo PgI2
Endotelina-1 Oxído Nitrico Prostaciclinas (PgI2)

Vasoconstriccion Vasodilatacion Vasodilatacion
Proliferacion Anti-proliferativo Anti-proliferativo
ETA ETB
PDE-5 cGMP cAMP
Antagonista de los Inhibidores de PDE-5 Derivados

Receptores de Prostaciclinas
Endotelina
Gráfico 2. Diversas vías fisiopatológicas en la hipertensión pulmonar. Adaptado de Hum- Gráfico 4.

bert M. et AL. NEJM 2004; 351:1425-36.
cas. Sin embargo, independiente al gran avance logrado, la ecua- patológicos de la enfermedad y corregir el desequilibrio que exis-
ción sigue desproporcionada en relación al impacto que hemos al- te entre los mediadores endoteliales y proliferativos que influyen
canzado con respecto a la evolución e inadecuado pronóstico de en el remodelado muscular (Gráfico 1). Disponemos en la actuali-
los pacientes. dad de 3 familias de fármacos: los prostanoides, los inhibidores de
la fosfodiesterasa 5 y los antagonistas de los receptores de endote-
GENERALIDADES TERAPÉUTICAS lina, que se caracterizan por desarrollar sus efectos en forma direc-
ta o indirecta sobre el endotelio (Gráfico 2).
En la última década hemos asistido a grandes progresos en rela- El tratamiento no farmacológico (septostomía auricular, trasplan-
ción a las herramientas terapéuticas disponibles para el tratamien- te cardíaco y trasplante cardíaco pulmonar) se selecciona para los
to de la hipertensión pulmonar. Sin embargo, el mayor avance se pacientes refractarios al tratamiento médico, que persisten en cla-
ha producido en el área de la hipertensión pulmonar arterial, en su se funcional avanzada. Estos esquemas alternativos presentan limi-
forma de presentación idiopática y asociada a otros procesos. Los taciones y sus beneficios dependen de las características clínica de
ensayos clínicos multicéntricos controlados representan la base cada paciente (comorbilidades, contraindicaciones, nivel educati-
científica sólida para sustentar la eficacia y seguridad de los nuevo de la población y del paciente, disponibilidad de órganos, etc.).
vos fármacos específicos, disponibles para el tratamiento de esta La sobrevida de nuestros pacientes ha mejorado en forma signifi-
enfermedad. cativa con los nuevos esquemas farmacológicos; esto se evidencia
La terapia convencional incluyó durante muchos años drogas va- cuando comparamos la tasa de eventos históricos con los últimos
sodilatadoras, efectivas en un bajo porcentaje de pacientes, como registros y ensayos aleatorizados (Gráfico 3).
los bloqueantes cálcicos y otras como los diuréticos, digoxina y an-
ticoagulantes orales. El objetivo terapéutico se caracterizó por un TRATAMIENTO INESPECÍFICO
enfoque con mejorías en relación a diversos aspectos hemodiná-
micos, reológicos y mecánicos. Los pacientes con diagnóstico de HAP deben recibir múltiples re-
Los antihipertensivos pulmonares de última generación intentan comendaciones por fuera de las drogas, que colaboran en la so-
abarcar los diversos aspectos relacionados con los procesos fisio- brevida y calidad de vida durante la evolución. Podemos destacar
270 | Adrián J. Lescano
la importancia de la adecuada contracepción (2 métodos de barre- mortalidad en una población con HAP idiopática y con indicación
ra), el apoyo psicológico, inmunización, la asistencia social y la re- clase IA en pacientes en CF IV.
habilitación cardiopulmonar especializada. El iloprost, un análogo estable de la prostaciclina, se administra por
La indicación de anticogulación en la HP es terreno de extensa vía inhalatoria, generando vasodilatación selectiva sobre el lecho
discusión, ya que uno de los mecanismos involucrados en la pa- pulmonar y en consecuencia reduciendo los eventos adversos sis-
togenia de esta enfermedad está dado por la trombosis endolu- témicos. La duración de la acción alcanza los 30 minutos y se re-
minal. Asimismo, el desarrollo de HP conduce al incremento de los quiere su administración entre 6 a 9 sesiones diarias.
eventos trombóticos en el circuito vascular menor, producto de El treprostinil es el análogo de prostaciclina con vida media más
variaciones en la microcirculación, cambios hemostáticos, libera- prolongada (2-3 horas), con una vía de administración subcutá-
ción de múltiples mediadores y por el desarrollo de insuficiencia nea y escasa experiencia por vía endovenosa. Los principales efec-
cardíaca. Esto motivó la indicación sistématica de antioagulantes. tos secundarios se producen a nivel cutáneo en el área de infusión
La evidencia no es contundente sobre la necesidad de anticoagu- (dolor e inflamación).
lar a los pacientes y ha quedado limitada a la HAP idiopática, here-
ditaria, asociada a drogas y tóxicos y tromboembólica crónica. INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA TIPO 5
La indicación de diuréticos se basa en la presencia de congestión, Las fosfodiesterasas (PDE) son una familia de enzimas que se en-
considerando el riesgo que implica disminuir en forma exagerada cuentran en las membranas plasmáticas celulares e inactivan a los
la precarga del ventrículo derecho. segundos mensajeros de la prostaciclinas y el ON (óxido nítrico),
como el AMPc y el GMPc. Las PDE-5 presentan una amplia con-
TRATAMIENTO ESPECÍFICO centración en el tejido pulmonar y afinidad por el GMPc. Otra vía
de activación incluye el incremento de la concentración de GMPc
BLOQUEANTES CÁLCICOS a través de la estimulación de la guanilato ciclasa como lo gene-
La vasoconstricción del circuito vascular pulmonar presenta un rol ra el riociguat.
preponderante en la fisiopatología de esta enfermedad. Estos fár- Sus principales mecanismos de acción son el aumento de la vaso-
macos han demostrado beneficios clínicos en un pequeño sub- dilatación, la disminución de la proliferación de las células muscu-
grupo de pacientes con HAP idiopática (15%), con una respues- lares lisas vasculares, el aumento de la apoptosis celular y la dismi-
ta vasodilatadora aguda positiva en el cateterismo cardíaco dere- nución del remodelado arterial pulmonar. Ello genera una dismi-
cho, y se han asociado con un mejor pronóstico en el seguimiento. nución de la poscarga, con aumento de la contractilidad del VD y
Sin embargo, el impacto clínico en relación al tiempo también dis- mejoría del gasto cardíaco.
minuye y la respuesta crónica se observa en el 7% de la población. El sildenafil inhibe selectivamente a la PDE-5, en consecuencia
Las drogas más utilizadas son el diltiazem (540-900 mg/día) y la ni- exacerba los efectos vasodilatadores del ON, disminuyendo la re-
fedipina (120-240 mg/día), con dosis más elevada que la utilizada sistencia vascular pulmonar e incrementando el flujo sanguíneo
en la práctica cotidiana con otros fines. También existe experiencia del circuito menor y el gasto cardíaco.
con la administración de amlodipina, que ha resultado ser eficaz y En base a la evidencia científica (SUPER-1), los pacientes que ini-
con mejor tolerancia en los pacientes respondedores. ciaron con dosis crecientes de sildenafil por un período de 12 se-
La respuesta farmacológica debe evaluarse durante la evolución y manas, presentaron un aumento de la distancia recorrida en el test
se considera exitoso con baja clase funcional, sin insuficiencia car- de caminata de 6 minutos (TCM6). Las dosis utilizadas (20 mg, 40
díaca y adecuada función sistólica del VD. mg y 80 mg) disminuyeron la presión media de la arteria pulmo-
La evidencia del tratamiento en pacientes con HTP asociada a nar y mejoraron la clase funcional inicial entre aquellos que reci-
HIV, colagenopatías y las tromboembólicas, con un test vasodila- bieron una dosis entre 160-240 mg/día. Asimismo, la incidencia
tador positivo, sigue siendo controversial y no se recomiendan en del empeoramiento clínico y la mortalidad no presentaron varia-
la actualidad. ciones significativas3.
La indicación de bloqueantes cálcicos se aplica a pacientes con La otra molécula aprobada por la FDA en el año 2009 fue el tada-
HAP idiopática con test de vasorreactividad positivo. lafil, otro inhibidor selectivo de la PDE-5, donde la dosis de 40 mg/
día evidenció mejoría en el test de caminata de 6 minutos, en CF
PROSTANOIDES II-III (PHIRST)4.
Estos fármacos se caracterizan por su capacidad vasodilatadora y Recientemente se autorizó la utilización de riociguat en el trata-
antiproliferativa. miento de la HAP, a través de la evidencia del PATENT I-II, que lo-
El más evaluado del grupo es el epoprostenol, una sal sintética, de gró mejoría en el TCM6 y parámetros hemodinámicos. Esta molé-
vida media corta (3-5 minutos), que se administra en forma endo- cula se debe utilizar con precaución debido a la capacidad de ge-
venosa y ha demostrado beneficios clínicos con respecto a tole- nerar hipotensión arterial.
rancia al ejercicio, calidad de vida, valores hemodinámicos y sobre-
vida en algunos trabajos. Sin embargo, cursa con múltiples efectos INHIBIDORES DE LA ENDOTELINA
adversos, que disminuyen la tolerabilidad al tratamiento y genera La ET-1 es liberada principalmente por las células endoteliales de
efecto rebote. Es el primer fármaco que demostró descenso en la los vasos sanguíneos. La mayoría de sus efectos son paracrinos, el
Gráfico 5. Modificaciones en la clase funcional del seguimiento en los pacientes con HTP Grafico 6. Variaciones hemodinámicas con bosentán. Parámetros hemodinámicos en
tratados con bosentán y placebo. Obsérvese la estabilidad clínica alcanzada y sostenida condiciones basales y a 6 meses con la administración de bosentán. Se expresan a través 2
entre los 6 y 12 meses. Chest 2003;124: 247-254. medios cuartilos (25-75%). El valor de p es calculado usando el test de Wilcoxon para dos
mediciones consecutivas.
más importante de los cuales es su potente y prolongada acción
vasoconstrictora, mediante la activación de la fosfolipasa C, el in- cas (índice cardíaco, resistencia vascular sistémica, presión arterial
cremento del calcio del citosol y la activación del aparato contrác- pulmonar, presión capilar pulmonar). En la extensión del protoco-
til de las células musculares lisas. Además, induce fibrosis vascular lo al año se destaca una sobrevida del 100% de los pacientes en el
(fibroblastos), estimula la mitogénesis, activa la proliferación de las seguimiento (n=29). Además, se observa un beneficio significati-
células musculares lisas, estimula los mecanismos proinflamatorios vo en la clase funcional, ya que al inicio del estudio el 96% se en-
(aumento de citocinas y factores quimiotácticos) e incrementa la contraban en CFIII, con mejoría del 32% a las 4 semanas y del 41%
capacidad de unión a las moléculas de adhesión celular. a los 6 meses, que se mantiene estable al año (38%) (Gráfico 5).
Estos efectos se producen a través de dos tipos de receptores: ET-A El 40% de los individuos tratados alcanzó la CF II y un solo pacien-
(músculo liso), con mayor afinidad por la ET-1, y ET-B (músculo liso te presentó deterioro clínico hasta CF IV. Estos pacientes también
y endotelio). se caracterizaron por la persistencia de los beneficios hemodiná-
En los pacientes con hipertensión pulmonar los niveles séricos de micas, expresado por el índice cardíaco y la resistencias vascula-
ET-1 se encuentran aumentados hasta 6 veces en comparación res pulmonares, que podrían explicar un fenómeno de remodela-
con los individuos controles, y disponemos de evidencia que re- do vascular favorable8.
lacionan las concentraciones con la severidad de la enfermedad5. El estudio BREATH-1 (Bosentan Randomized Trial of Endothelin
Se encuentran aprobadas tres drogas por la FDA: bosentán, maciten- Receptor Antagonist Therapy for Pulmonary Hypertension) evaluó
tán y ambrisentán. Sus propiedades farmacodinámicas brindan inte- a 213 pacientes con HAP idiopática y secundaria a esclerodermia
resantes perspectivas actuales y futuras, debido a que intentan inhi- en CF III-IV de la NYHA que fueron asignados al azar en una re-
bir a una de las moléculas clave que participa en todos los procesos de lación 1:1:1 para recibir placebo, bosentán 62,5 mg cada 12 ho-
la enfermedad (vasoconstricción, fibrosis, proliferación e inflamación)6. ras durante 4 semanas incrementando la dosis a 125mg/12 ho-
Dentro de los fármacos de este grupo disponemos del bosentán, ras o 250 mg/12 horas por 12 semanas. En la semana 16 se ob-
ambrisentán y macitentán, que son antagonistas de los receptores servó mejoría en la prueba de caminata de 6 minutos, la escala de
de endotelina (ET-A y ET-B), que se administra por vía oral. Varios Borg y se alcanzó una mejoría en relación a la presencia del de-
ensayos clínicos se han realizados y cada vez disponemos de ma- terioro clínico (muerte, internación por insuficiencia cardíaca, tras-
yor evidencia en las diferentes formas de hipertensión pulmonar. plante, septostomía atrial y necesidad de epoprostenol endoveno-
so). Esta evolución clínica favorable se observó también hasta el
EVIDENCIA CLÍNICA año de seguimiento.
Entre los efectos adversos se observó el aumento de las transami-
Existen diversos ensayos clínicos que investigaron a diferentes po- nasas, con una incidencia del 10% en el grupo de tratamiento acti-
blaciones de hipertensión pulmonar. vo y en relación a la dosis (rama de 250 mg), con reducción de las
Uno de los primeros estudios fue un estudio doble ciego, contro- enzimas en todos los pacientes al descender la dosis.
lado con placebo (bosentán 125 mg/12 horas), que incluyó 32 pa- En el seguimiento a 6 meses se observó beneficio significativo
cientes con HAP (idiopática y secundaria a esclerodermia), en CF en los parámetros hemodinámicos (resistencia vascular pulmo-
III-IV7. En el seguimiento a 12 semanas se observó mejoría signifi- nar, PAPm, índice cardíaco), calidad de vida y tolerancia al ejercicio
cativa en la tolerancia al ejercicio y en las variables hemodinámi- (prueba de caminata de 6 minutos) (Gráfico 6).
272 | Adrián J. Lescano
Recomendación Evidencia CF II CF III CF IV

I AoB Ambrisentan Ambrisentan Epoprostenol EV
Bosentan Bosentan
Macitentan Epoprostenol EV
Riociguat Iloprost Ina.
Sildenafil Macitentan
Tadalafil Riociguat
Sildenafil
Tadalafil
Treprostinil Ina. SC
IIa C Iloprost EV Ambrisentan

Treprostinil EV Bosentan
Iloprost Ina. o EV
Macitentan
Riociguat
Sildenafil
Tadalafil
Treprostinil Ina. SC o
EV
IIb B Beraprost
C Terapia inicial Terapia inicial

combinada combinada
Gráfico 8. Algoritmo terapéutico 2014.
ALGORITMO TERAPÉUTICO
Gráfico 7. Sobrevida libre de eventos. Las características del paciente, la medicina basada en la eviden-
cia y la experiencia clínica nos permiten seleccionar diferentes
El ensayo EARLY evaluó la administración de bosentán a pacien- estrategias terapéuticas en una patología de baja prevalencia y
tes con HAP idiopática y asociada, en CF II y demostró disminución con pronóstico adverso en el seguimiento. A continuación expo-
de los eventos clínicos cardiovasculares (14%) y de las resistencias nemos un esquema general (Niza 2013) con respecto a las dro-
vasculares pulmonares a 6 meses de seguimiento9. gas sugeridas en relación con la clase funcional. La estrategia ini-
El ambrisentán en un antagonista selectivo de la endotelina, con cial debe incluir la administración de una droga específica y utili-
propiedades farmacológicas similares al bosentán, con evidencia zar combinaciones en caso de que aquella fracase. En el Gráfico
robusta en los end points combinados de los ensayos AIRES I –II. La 8 se destacan sobre la base del nivel de recomendación y evi-
tasa de hepatotoxicidad publicada no supera el 3%, por lo cual es dencia; se observan en amarillo aquellos que tienen impacto en
una droga de elección en pacientes con indicación de inhibidores morbimortalidad.
de endotelina y disfunción hepática no significativa.
La última molécula que aprobó la FDA para la utilización en HP es TERAPÉUTICA COMBINADA
el macitentán, un antagonista no selectivo de la endotelina, que
comparte ciertas características farmacodinámicas, aunque pre- Los diversos mecanismos fisiopatológicos que participan en la gé-
senta mayor penetración tisular, potencia y biodisponibilidad en nesis y perpetuación de la hipertensión pulmonar quizás requieran
comparación con el resto de las moléculas del grupo. de un enfoque más integral con inhibición de múltiples vías a tra-
El ensayo aleatorizado SERAPHIN, que evaluó el beneficio en con- vés de la combinación de diferentes fármacos.
cepto de morbimortalidad a largo plazo (end point combinado 1º: El estudio STEP11 evaluó a 67 pacientes con HAP en tratamiento
muerte, septostomía, trasplante, uso de prostanoides, empeora- con bosentán, que se aleatorizaron a recibir placebo o iloprost in-
miento clínico, con la administración de macitentán en una pobla- halatorio durante 12 semanas. El grupo que recibió el prostanoide
ción con HAP idiopática y asociada (742 pacientes). El 55% obede- presentó a los 3 meses de seguimiento mejoría en la clase funcio-
cen a etiología idiopática y 31% a enfermedad del conectivo, en CF nal, test de esfuerzo y parámetros hemodinámicas.
II-III, con TCM6 > 50 metros basal. El ensayo clínico, controlado y aleatorizado BREATH 2 incluyó a
Se definieron 3 ramas con placebo, macitentán 3 mg y macitentán 33 pacientes con HAP en clase funcional III (76%)-IV (24%) de
10 mg, con un seguimiento hasta alcanzar los eventos clínicos. El NYHA, con 81% de la población de etiología idiopática y el res-
grupo que recibió macitentán 10 mg demostró un descenso signi- to asociado a enfermedades del colágeno. Se evaluó la eficacia
ficativo del end point combinado de morbimortalidad (reducción de la combinación de bosentán y epoprostenol en comparación
de riesgo relativo 45%; HR=0,55; p<0,01), con beneficios en for- con placebo y epoprostenol; y el esquema combinado demos-
ma independiente al tratamiento de base de los pacientes (64% tró una tendencia no significativa a mejorar los parámetros he-
en tratamiento con sildenafil o prostanoides) (Gráfico 7). modinámicas a las 16 semanas de seguimiento. Debemos seña-
Sin duda, este trabajo genera una impronta en el objetivo tera- lar que el número de pacientes no fue el adecuado desde el pun-
péutica a alcanzar en nuestros pacientes con HP, donde la clave to de vista estadístico para demostrar un beneficio significativo12.
del éxito se alcanza al disminuir la tasa de eventos duros duran- El estudio realizado por Hoeper et al. demostró que la admi-
te el seguimiento y no en mejorar la distancia recorrida. El inte- nistración de bosentán como monoterapia presentó una me-
rrogante surge sobre la contundente evidencia del ensayo y las joría en la clase funcional y la distancia recorrida en el TCM6.
futuras implicancias que tendrá nuestros pacientes en relación Cuando ocurría el fracaso terapéutico, el agregado de sildena-
con la elección de macitentán como monoterapia (RR=55%) o fil demostró mayor consumo de oxigeno, mejoría hemodiná-
terapia combinada (RR=38%)10. mica y en la clase funcional.
Un ensayo publicado incluyó a 9 pacientes con HAP en clase funcio- • PAD menor de 10 mm Hg, índice cardíaco mayor de 2.5 litros/
nal avanzada con buena respuesta inicial al bosentán (11±5 meses). minuto (hemodinámico).
Durante la evolución y con el deterioro clínico se administró sildena- • Parámetros de mejoría de la función del ventrículo derecho,
fil como estrategia de rescate. La terapéutica combinada fue efectiva TAPSE >20 mm (ecocardiográfico).
al tercer mes y se mantuvo en los 9 meses de seguimiento, expresa-
do a través de la prueba de caminata y el consumo pico de oxígeno, CONCLUSIONES
sin observarse eventos adversos significativos13. Sin embargo, debe-
mos destacar que la coadministración de bosentán disminuye en un La HAP es una patología con elevada morbimortalidad, multifacto-
50% la concentración plasmática de sildenafil14. rial, que requiere de un diagnóstico y terapéutica precoz y adecua-
A pesar de los múltiples esfuerzos realizados, hasta la fecha no dis- da. Con el advenimiento de los nuevos esquemas farmacológicos
ponemos de evidencia para recomendar la terapéutica combinada específicos, el pronóstico y la calidad de vida ha variado sustancial-
en HAP. Quizás próximas publicaciones (AMBITION), nos permitan mente en nuestros pacientes.
disponer de evidencia más concreta al respecto. El primer paso consiste en un diagnóstico preciso, adecuada valo-
ración funcional y finalmente una terapéutica ajustada a la condi-
EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA TERAPÉUTICA ción clínica.
Disponemos de diferentes esquemas como los inhibidores de la
La selección del esquema farmacológico más adecuado en rela- PDE-5 (sildenafil, tadalafil), inhibidores de la endotelina (bosentán,
ción con las características clínicas, hemodinámicas, funcionales y ambrisentán, macitentán) y prostanoides (iloprost, treprostinil y epo-
ecocardiográficas del paciente requieren un estrecho seguimien- postenol) que han demostrado ser eficacias en el manejo de la pato-
to evolutivo. logía y realmente han cambiado la historia natural de la enfermedad.
Al alcanzar la estabilidad clínica, las visitas se pueden programar El planteo sobre la elección del fármaco, va más allá de una con-
en relación con la condición clínica y hemodinámica. troversia y debe basarse en las características individuales del pa-
Los parámetros indicativos de adecuada respuesta al tratamiento son: ciente, en la CF, condición hemodinámica, comorbilidades, efec-
• Alcanzar y mantener una CF I-II (clínico). tos adversos, etc.
• Sin signos de insuficiencia cardíaca, síncope (clínico Si bien nos queda mucho camino por recorrer, todo parece in-
- hemodinámico). dicar que en los últimos años nos hemos aproximados entre el
• Distancia recorrida superior a 500 metros (funcional). conocimiento básico y la práctica clínica, sustentado el trata-
• Descenso de la concentración sérica del péptido natriurético miento más especifico y con una visión más esperanzadora so-
cerebral (BNP) (hemodinámico). bre el futuro.
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REVISIÓN POR EXPERTOS | EXPERT REVIEW
EVIDENCIAS PARA EL USO DE SOPORTE VITAL

EXTRACORPÓREO VENOVENOSO
Y VENOARTERIAL EN PACIENTES CRÍTICOS
EVIDENCE IN VENOVENOUS AND VENOARTERIAL

EXTRACORPOREAL LIFE SUPPORT IN CRITICALLY ILL PATIENTS
FERNANDO PÁLIZAS (H)1
RESUMEN ABSTRACT
El tratamiento de enfermedades graves requiere muchas veces el soporte artifi- Treatment of severe diseases in many cases requires the use of artificial sup-
cial para mantener al paciente con vida mientras se recuperan los órganos afec- port to maintain patients alive while organs recover. One of the most advan-
tados. Una de las modalidades más avanzadas de soporte artificial es soporte ced techniques of artificial support is ECMO, which can replace lung or car-
vital extracorpóreo con oxigenación a través de una membrana, también cono- diac function. In the last ten years important scientific evidence has emerged
cido como ECMO (por sus siglas en inglés: Extra Corporeal Membrane Oxigenation). especially in H1N1 patients supported in venovenous mode. Evidence for car-
Se puede sustituir la función pulmonar o la pulmonar y cardíaca dependiendo diac support is limited to case series, observational and cohort studies. Ne-
del modo de soporte necesario. En los últimos diez años se ha generado impor- vertheless these modalities of life support are continuously evolving and en-
tante evidencia científica que evalúa el resultado de esta técnica. La evidencia couraging results bring hope to patients who otherwise would not be able
para el soporte pulmonar a través del modo venovenoso (VV) reúne en adultos to survive.
varios trabajos aleatorizados y abundante experiencia fundamentalmente de la
epidemia de H1N1 del año 2009. La evidencia para el soporte cardiopulmonar Keywords: extracorporeal membrane oxygenation - respiratory distress syn-
en modo venoarterial (VA) se limita a trabajos observacionales, serie de casos y drome, adult - shock, cardiogenic.
estudios de cohorte. Sin embargo, ambas técnicas están en continuo desarro-
llo con resultados cada vez más alentadores, especialmente para pacientes que,
por su estado crítico, sin estas modalidades de soporte no lograrían sobrevivir.
Palabras clave: oxigenación por membrana extracorpórea - síndrome de dis-

trés respiratorio del adulto - shock cardiogénico.
INTRODUCCIÓN El uso de soporte vital extracorpóreo con oxigenación a través de una

membrana (ECMO) en pacientes con insuficiencia respiratoria requiere
El uso del soporte vital extracorpóreo en pacientes críticos ha permiti- la canulación de dos accesos venosos centrales (habitualmente vena
do que enfermedades como el síndrome de distrés respiratorio agudo femoral y vena yugular posterior derecha) de gran calibre para lograr
(SDRA) o el shock cardiogénico tengan una opción más de tratamien- extraer el mayor flujo de sangre posible para luego impulsarla con una
to. Actualmente la mortalidad de estas patologías1,2 permanece elevada bomba (centrífuga en la mayoría de los casos), hacerla atravesar un
pese a los avances de la medicina. oxigenador interpuesto en el circuito extracorpóreo y devolver la san-
gre oxigenada al corazón derecho (Figura 1). El oxigenador está fabri-
cado con una membrana altamente permeable al oxígeno y al dióxi-
do de carbono y es donde se realiza la hematosis. Esta configuración
1. Clínica Bazterrica, Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Coordinador de no brinda soporte hemodinámico y está puesta en serie con el circui-
Terapia Intensiva, Miembro del Comité de Soporte Vital Extracorpóreo to pulmonar del paciente.
de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI), Miembro del El ECMO venoarterial se utiliza para pacientes que requieran soporte
Comité de Shock y Sepsis, SATI. Rep. Argentina.
cardíaco y/o respiratorio y se realiza canulando una vena de gran cali-
Correspondencia: Juncal 3002. (1425) CABA, Rep. Argentina. | fernandopali- bre y una arteria, habitualmente la femoral. El flujo sanguíneo genera-
zas@yahoo.com.ar do por la bomba centrífuga se reinfunde en la arteria (habitualmente la
aorta abdominal, que es donde queda la punta del catéter arterial). La
configuración VA (Figura 2) está puesta en paralelo con el sistema pul-
Recibido: 14/08/2014 | Aceptado: 01/09/2014 monar del paciente, por lo que habitualmente requiere ciertas conside-
Evidencias para el uso de Soporte extracorpóreo en pacientes críticos | 277
raciones técnicas para evitar complicaciones como por ejemplo la hi-

poxia de la parte superior del cuerpo en la modalidad femorofemoral
(llamada síndrome de Arlequín).
Con estas dos configuraciones se logra generar el soporte necesario
para mantener al paciente con vida mientras se realizan los tratamien-
tos necesarios para que el paciente mejore. Es importante recordar que
ECMO no es un tratamiento si no un soporte vital transitorio que otorga
tiempo para pensar en la mejor forma de resolver el problema del pa-
ciente y/o para que los tratamientos actúen.
ECMO VENOVENOSO EN PACIENTES

CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
El primer reporte exitoso sobre el uso de soporte extracorpóreo en

adultos con SDRA data de 1972 3 en un hombre con injuria pulmonar Figura 1. ECMO venovenoso con configuración femoroyugular en paciente con SDRA
postrauma. El primer trabajo aleatorizado en pacientes críticos fue el grave.
clásico artículo de Zapol et al.4. Evaluaron en forma prospectiva y alea-

torizada la mortalidad de 180 pacientes con insuficiencia respiratoria. asignados al grupo ECMO eran trasladados al hospital Glenfield de la
En dos grupos de 90 pacientes, asignaron un grupo a tratamiento con ciudad de Leicester, en Inglaterra, uno de los centros pioneros en el
ventilación mecánica de acuerdo con el estándar de la época y al otro uso de ECMO a nivel mundial. El manejo ventilatorio de los pacien-
grupo se le agregó ECMO (en este caso, venoarterial). La mortalidad fue tes y el tratamiento en general no estaba protocolizado y se dejaba a
igual y excesivamente alta en los dos grupos: 90%. Además, presenta- discreción de los médicos tratantes. De los 90 pacientes en el grupo
ban un alto índice de complicaciones, especialmente sangrados debi- ECMO, 22 no llegaron a necesitarlo ya que 16 de ellos mejoraron con
dos a la anticoagulación requerida por el circuito extracorpóreo. Este re- el tratamiento “optimizado” en Glenfield, 3 murieron antes del trasla-
sultado impactó de forma muy negativa en el desarrollo de esta técni- do y 2 durante él, y el último tenía contraindicación para uso de hepa-
ca y por muchos años solo unos pocos centros en el mundo continua- rina. La mortalidad a los 6 meses fue del 37% en el grupo ECMO y del
ron la investigación experimental del soporte extracorpóreo en pacien- 53% en el grupo estándar, p=0,05. Cabe remarcar que los pacientes en
tes críticos. En los siguientes años, se publicaron 2 trabajos relevantes5,6 el grupo ECMO estuvieron más tiempo con un modo ventilatorio pro-
ya que introdujeron el concepto de remoción de CO2 para “proteger” tectivo con menores presiones alveolares y volúmenes corrientes más
el pulmón de los modos ventilatorios agresivos utilizados en esa épo- bajos que el grupo estándar y recibieron más frecuentemente corti-
ca con altas presiones inspiratorias y volúmenes corrientes mayores a coides y terapia sustitutiva hepática. Según se desprende del artícu-
10 ml/kg. Si bien ambos fueron trabajos negativos en cuanto a benefi- lo, los pacientes del grupo ECMO se beneficiaron del tratamiento más
cios en mortalidad, esta no fue tan elevada (alrededor de 40% en am- intensivo realizado en el hospital especializado en ECMO aun cuando
bos trabajos) como en reportes previos, haciendo más factible su apli- no incluyera el soporte extracorpóreo, por lo que se puede interpretar
cación en el área asistencial. Junto con estos avances, se creó en 1989 la que el beneficio reportado es para el traslado de pacientes con SDRA
Organización de Soporte Vital Extracorpóreo (Extracorporeal Life Support grave a centros con amplia experiencia en el manejo de esta patolo-
Organization, ELSO)7 con sede en Ann Arbor, Michigan, EE.UU., con el gía y con la capacidad de realizar ECMO si fuese necesario. También en
objetivo de nuclear a todos los centros que estuvieran involucrados con el año 2009 surge la epidemia de gripe H1N1 que generó pacientes
la asistencia extracorpórea de pacientes críticos. Una de las principales con síntomas principalmente respiratorios, algunos de extrema grave-
actividades fue crear un registro internacional en el cual todos los parti- dad, y que fueron soportados con ECMO. El grupo australiano y neo-
cipantes incluyeran a los pacientes asistidos. De esta manera se podrían celandés11 (ANZECMO) publicó el primer reporte observacional de 68
identificar factores de riesgo, mortalidad, complicaciones, etc. pacientes que requirieron ECMO para el SDRA inducido por la gripe.
Con el avance de la tecnología se fueron desarrollando equipos más Como dato relevante el valor promedio de PaO2/FiO2 en el momen-
modernos, de menor tamaño, con superficies más biocompatibles y to de iniciar ECMO era de 55. La sobrevida al alta de terapia intensiva
por lo tanto con menos incidencia de complicaciones. Esto llevó a me- fue del 71%. Numerosos reportes12,13 se fueron sucediendo con simila-
jores resultados en diversos reportes8,9 con una sobrevida para pacien- res resultados en diferentes países. El registro internacional de ELSO14
tes con SDRA grave de 50 a 70%. En el año 2009 se publica el CESAR10 incluye hasta el momento a 5.146 adultos tratados por insuficiencia
que, hasta el momento, es el primer trabajo aleatorizado con resul- respiratoria con una sobrevida al curso de soporte extracorpóreo de
tados positivos en pacientes adultos con SDRA y ECMO venovenoso 64% y al alta hospitalaria del 56%. Pese a estos resultados alentado-
como soporte en caso de necesitarlo. Se aleatorizaron 180 pacientes res, aún se necesita evidencia más concreta para recomendar su uso
con características similares en ambos grupos que presentaban SDRA en pacientes con SDRA grave. Actualmente en Francia se está realizan-
grave, con un score de Murray >3 o hipercapnia descompensada con do un trabajo multicéntrico y aleatorizado (EOLIA) con manejo proto-
pH <7,20, a recibir tratamiento estándar versus tratamiento estándar colizado de pacientes con SDRA soportados con ventilación mecánica
más la posibilidad de realizar ECMO si fuera necesario. Los pacientes como tratamiento estándar y ventilación mecánica más ECMO15.
278 | Fernando Pálizas (h)
Figura 2. ECMO VA configurada con cánulas femorales venosas y arteriales. Tomado de

Extracorporeal membrane oxygenation in cardiopulmonary disease in adults. Abrams D,
Combes A, Brodie D. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt A):2769-78
Figura 3 ECMO VA a través de acceso femoral con cánula de reperfusión distal
EVIDENCIAS EN ECMO VENOARTERIAL ECMO VA debería considerarse como alternativa de soporte en pacien-
tes con shock cardiogénico como puente hasta la recuperación, tras-
ECMO VA implica la canulación venosa y arterial para brindar soporte plante o colocación dispositivo de asistencia prolongado.
cardíaco y pulmonar. Frecuentemente en adultos se canula la vena fe- El registro ELSO15 incluye a más de 4000 pacientes adultos que reci-
moral y la arteria femoral (Figura 3) (aunque existen otras modalidades bieron este tipo de asistencia con una sobrevida al curso de ECMO del
con acceso, p. ej., por arteria subclavia). De esta manera se logra rápida- 56%. Dentro de este grupo, los pacientes con miocarditis y shock tuvie-
mente un modo de soporte que brinda flujos de hasta 7 litros por mi- ron una sobrevida del 66%.
nuto en forma no pulsátil y, así, el tiempo necesario para solucionar el La mayoría de la evidencia disponible hasta el momento en ECMO VA
problema. Es importante no confundir ECMO VA con otros dispositivos surge de la publicación de trabajos observacionales y de estudios de
mecánicos de asistencia cardíaca. El balón de contrapulsación intraaór- cohorte16.
tico (IABP) utilizado como dispositivo de asistencia circulatoria en pa- Alain Combes17, en París, describe a 81 pacientes soportados con ECMO
cientes en shock puede ser un complemento de ECMO VA. Esto es de- VA por shock cardiogénico, con una sobrevida al alta de UTI del 42%.
bido a que ECMO puede generar aumento de la poscarga del VI como En un estudio de 517 pacientes con shock cardiogénico poscardioto-
consecuencia del flujo retrógrado en la arteria aorta. Brevemente, la mía18, el soporte con ECMO VA una vez fuera del quirófano mostró que
punta de la cánula arterial está colocada en la aorta descendente pero los pacientes lograron destetarse del soporte extracorpóreo en el 63%
el flujo de sangre del circuito extracorpóreo y el flujo de sangre bom- de los casos aunque sólo el 24% de los pacientes fueron dados de alta
beada por el corazón se mezclan, dependiendo de la función cardía- con vida. Del total, el 37% fue sometido a cirugía de revascularización
ca nativa, en forma más proximal o distal al corazón. De esta manera, miocárdica y el acceso más utilizado fue a través de canulación intra-
con función cardíaca marginal la mezcla puede generarse en la aorta torácica como continuación de la cirugía. La media de días en ECMO
descendente y tener sangre oxigenada en la parte inferior del cuerpo y fue de 3,28.
sangre desoxigenada en la mitad superior (síndrome de Arlequín), par- En otra serie del grupo francés en 41 pacientes con miocarditis fulmi-
ticularmente si el paciente presenta patología pulmonar concomitan- nante19 se reporta una sobrevida del 68% y se identificaron como pre-
te. En pacientes con shock cardiogénico secundario a infarto agudo de dictores de muerte un score de SAPS II >56 y troponina Ic >12mcg/l al
miocardio, el uso combinado de ECMO VA e IABP está comenzando a ingreso a UTI.
ser una opción como puente al tratamiento definitivo (angioplastia o En Michigan, en una serie de 21 pacientes con embolia de pulmón y
cirugía). shock el grupo de Robert Bartlett20 reporta una sobrevida con sopor-
Los dispositivos de soporte ventricular izquierdo o biventriculares son te VA de 62%. Ocho pacientes estaban en paro cardíaco al momento
más costosos y difíciles de mantener que el ECMO y habitualmente se de la canulación.
implantan para soporte de largo plazo hasta que el portador pueda ser Chen et al.21, en un estudio prospectivo observacional, reportan el uso
trasplantado. de ECMO VA para 46 pacientes en paro cardíaco presenciado dentro
En pacientes con función cardíaca marginal es importante estimular del hospital con más de diez minutos de reanimación cardiopulmonar
el inotropismo a pesar de tener colocada la asistencia extracorpórea (RCP) (media de RCP: 41 minutos) y se comparó con pacientes simila-
ya que mantener el latido cardíaco ayuda a disminuir la estasis de san- res que recibieron RCP convencional. En esta modalidad es imprescin-
gre intracardíaca y reducir la trombosis. En pacientes sin función del co- dible tener el circuito preparado en forma permanente en la institución
razón, por ejemplo en paro cardíaco, hay que monitorizar, mediante la y personal capaz y disponible las 24 hs del día, los 7 días de la semana.
realización de ecocardiograma, las dimensiones del ventrículo izquier- La canulación se realiza femorofemoral intrarreanimación. El retorno a
do (VI) ya que una de las principales complicaciones es su dilatación, circulación espontánea fue mayor en el grupo con soporte extracorpó-
particularmente cuando existe insuficiencia valvular aórtica. Si se cons- reo (93 vs. 55%; p<0,001), así como también la sobrevida al alta hospi-
tata dilatación aguda del VI, hay que proceder al “venteo” de este. talaria (hazard ratio (HR)=0,51; IC95%: 0,35-0,74; p<0,0001).
Evidencias para el uso de Soporte extracorpóreo en pacientes críticos | 279
Nicholas Brechot et al.22 demuestran en un grupo de 14 pacientes con CONCLUSIÓN

shock séptico y disfunción miocárdica inducida por sepsis con una frac-
ción de eyección del ventrículo izquierdo del 16% y un índice cardía- El tratamiento de patologías críticas ha realizado grandes avances en las
co pre-ECMO de 1,3 l/min/m2 el uso de ECMO VA. Diez pacientes (71%) últimas décadas, pero ciertas condiciones como el SDRA grave o el shock
sobrevivieron al alta de terapia intensiva con una función ventricular iz- cardiogénico todavía tienen una mortalidad elevada. El uso de nuevas
quierda en el seguimiento a 13 meses de 61%. tecnologías como la aplicación del soporte extracorpóreo ha generado
Una de las posibilidades que ofrece esta modalidad de soporte es la po- gran entusiasmo. El perfeccionamiento y la simplificación del ECMO fa-
sibilidad de traslado de pacientes desde lugares con baja complejidad a cilitan su uso en las áreas de cuidados intensivos. En pacientes con SDRA
centros de referencia para el tratamiento definitivo del paciente23. grave, la modalidad venovenosa es cada vez más aplicada en adultos ge-
Sin dudas es necesaria una evidencia más contundente para re- nerando resultados alentadores y evidencia cada vez más contundente.
comendar el uso de ECMO VA en pacientes con shock cardio- El ECMO VA es una alternativa cada vez más utilizada en diferentes es-
génico. Actualmente se está preparando el trabajo denomina- cenarios clínicos (shock cardiogénico, séptico, PCR) y si bien la evidencia
do ANCHOR24 (evaluación de ECMO en infarto agudo de mio- se limita a observaciones y trabajos pequeños, se está generando nue-
cardio con shock cardiogénico para reducir la falla orgánica y la vo conocimiento que nos ayudará a identificar a los pacientes que se
mortalidad). beneficien con esta tecnología.
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MONOGRAFÍA SELECCIONADA | SELECTED MONOGRAPH
SÍNDROME DE REPOLARIZACIÓN PRECOZ
EARLY REPOLARIZATION SYNDROME
CARLOS LUIS GONZÁLEZ1
RESUMEN ABSTRACT
La repolarización precoz (RP) es una patente electrocardiográfica que consis- Early repolarization (ER) is an electrocardiographic pattern comprising J point
te en la elevación del punto J, enlentecimiento o empastamiento de la par- elevation, slurring or notching of the terminal portion of the QRS and ST seg-
te final del complejo QRS y elevación del segmento ST. Durante muchos años ment elevation. For many years ER was considered a benign condition; this
la RP fue considerada una entidad benigna, esta percepción ha cambiado en perception changed as studies established an association with increased risk
base a estudios que establecieron una asociación entre el incremento del of death and idiopathic ventricular fibrillation.
riesgo de muerte y fibrilación ventricular idiopática. The review presented in this paper seeks to provide a summary of the current
La revisión presentada en este trabajo busca brindar un resumen de la evi- evidence, contextualize its clinical significance, and present an approach to
dencia actual, contextualizar su significado clínico y presentar un acercamien- the electrophysiological evaluation of these patients. There will be a focus on
to a la evaluación electrofisiológica. Se pondrá atención en que la mayoría de that the majority of individuals with ER are at no or minimal risk for arrhyth-
los individuos que presentan RP no presentan riesgo de eventos arrítmicos o mic events. However, in other patients the ER substrate may potentially in-
este es mínimo. Sin embargo, en otros pacientes se presentará como un sus- crease arrhythmic risk associated with underlying cardiac pathology. Patients
trato que aumenta el riesgo arrítmico en patología cardíaca subyacente. Con in whom ER is a manifestation of a primary arrhythmogenic disorder will ap-
menos frecuencia se encontrarán pacientes en los que RP es la manifestación pear less often.
primaria de una arritmia.
Keywords: early repolarization syndrome - death, sudden - tachycardia, ven-
Palabras clave: síndrome de repolarización precoz - muerte súbita - taquicar- tricular.
dia ventricular.
INTRODUCCIÓN diograma (ECG) durante el ritmo sinusal e incluso luego de provo-

cación farmacológica2-4. La repolarización precoz (RP) es un patrón
La prevalencia de la muerte súbita (MS), en ausencia de alteracio- hallado a menudo en el ECG, caracterizado por una elevación del
nes estructurales cardíacas, representa del 6 al 14% del total de es- punto J que puede observarse como un empastamiento del QRS
tas1. Los síndromes arritmogénicos primarios, algunos asociados a terminal (la transición del QRS al segmento ST) o inscribirse como
defectos en los genes que codifican canales de iones en el mio- una muesca (una deflexión positiva inscripta al final del QRS) aso-
cardio o proteínas reguladoras, han sido descriptos como los prin- ciado con una elevación del punto J y segmento ST ≥0,1 mV en al
cipales mecanismos responsables de esta entidad. Estos desórde- menos dos derivaciones contiguas5,6 (Figura 1).
nes pueden presentarse con alteraciones electrocardiográficas que Las recomendaciones de The American College of Cardiology (ACC)/
afectan la repolarización ventricular, como el intervalo QT prolon- American Heart Association (AHA)/Heart Rhythm Society (HRS) para
gado, QT con intervalo corto o elevación del segmento ST en las la estandarización e interpretación de un ECG incluyen un aparta-
derivaciones V1 a V3 (síndrome de Brugada) o su expresión; por do que explica que el término “repolarización precoz” es usado fre-
otro lado, pueden ser de causa exclusivamente arrítmica, como la cuentemente para caracterizar un complejo QRS-T normal con un
taquicardia ventricular polimorfa catecolaminérgica o la fibrilación punto J elevado.7
ventricular (FV) sin anormalidades identificables en el electrocar- La deflexión del punto J que ocurre en la unión del QRS con el ST
fue descripto por primera vez en 1938 y registrado en situacio-
nes de hipotermia, hipercalcemia, lesión encefálica, hipervago-
tonía o trauma medular con pérdida del tono simpático y angina
vasoespástica.
1. Residente de Cardiología.
Sanatorio Sagrado Corazón. CABA, Rep. Argentina. Anteriormente se consideraba que la RP no poseía ninguna impli-
cancia clínica, hasta que algunos estudios poblaciones comenza-
Correspondencia: carlosluigonz@outlook.com ron a poner en duda su inocencia. Estudios experimentales, repor-
te de casos y estudios clínicos mostraron el potencial arritmogéni-
co de la RP. En el año 2000, basado en un experimento preclínico,
Recibido: 13/02/2014 Aceptado: 08/04/2014 Antzelevitch sugirió que la RP no debería ser considerada normal o
Síndrome de repolarización precoz | 283
Figura 1. Electrocardiograma basal de dos sujetos masculinos con una elevación del pun- Figura 2. Mecanismos de la repolarización precoz. Potenciales de acción registrados des-
to J mayor a 0.2 mV en las derivaciones inferiores. El sujeto 1 muestra una elevación del de las regiones A y B. Se muestran junto a un electrocardiograma (ECG) desde la región A
punto J en derivaciones inferiores, con empastamiento del QRS. Sujeto 2 con elevación del (trazado central). Modificado de Benito B et al. Clinical and mechanistic issues in early re-
punto J en forma de muesca. Modificado de Tikkanen et al. Long-term outcome associa- polarization of normal variants and lethal arrhythmia syndromes. J Am Coll Cardiol 2010
ted with early repolarization on electrocardiography. N Engl J Med 2009;361:2529–2537. Oct 5;56(15):1177-86.
benigna, ya que bajo ciertas condiciones que predisponen a la ele- cional de los Estados Unidos (Medline), de las principales revis-
vación del segmento ST, los pacientes con RP pueden estar bajo tas de cardiología y electrofisiología del mundo. De la misma ma-
un riesgo arritmogénico aumentado8. nera, se consultaron las bibliotecas de la Sociedad Argentina de
En el año 2008, Haissaguerre et al. reportaron una mayor inciden- Cardiología, de hospitales y se acudió al consejo de especialistas
cia de fibrilación ventricular recurrente en los sujetos con anorma- en el tema.
lidades en la repolarización respecto de aquellos que no la poseían Una vez obtenido el material bibliográfico, se procedió a su clasifi-
en pacientes reanimados luego de un paro cardíaco secundario a cación por fecha y relevancia. Se analizaron en primer término los
taquicardia ventricular idiopática9. trabajos de revisión, a partir de los cuales se obtuvo nueva biblio-
La naturaleza fisiopatológica de la RP no se encuentra aún dilu- grafía; posteriormente los artículos originales, con el objetivo de
cidada. Como fue señalado por Haissaguerre et al., es comple- realizar un análisis crítico del tema.
jo identificar a los pacientes con RP que presentan riesgo de fi- Todo el material analizado estuvo comprendido entre el año 1990
brilación ventricular. Sin conocer exactamente las causas de este y 2013.
fenómeno, es difícil declarar su naturaleza benigna. Aunque son Se utilizaron como parámetros de búsqueda los siguientes tér-
pocos los datos disponibles, es de interés identificar si la RP cir- minos: repolarización precoz, elevación del segmento ST, MS,
cunscripta a la cara inferior constituye un síndrome diferente de taquicardia ventricular, early repolarization syndrome, J wave,
la RP en la cara anterior y, por ende, una patogenia y prónosti- sudden cardiac death, ventricular tachycardia, idiopathic ventricular
co diferentes9. tachycardia.
OBJETIVOS EPIDEMIOLOGÍA
Realizar una revisión de la evidencia existente acerca de la repolari-
zación precoz, focalizando su manifestación en las derivaciones in- La RP ocurre en el 1 al 9% de la población general y entre el 15 al
feriores del ECG. 70% en los casos de TV/FV idiopática. Basado en tales datos, la RP
Analizar los mecanismos subyacentes a esta alteración, evaluar su aumenta de 4 a 10 el riesgo de MS9. En el rango de edad de 35 a 45
capacidad arritmogénica y considerar posibles parámetros que años se presenta la mayor incidencia en la asociación de la RP con
puedan diseñar estrategias futuras con el fin de prevenir la MS car- MS; se estima que una onda J eleva el riesgo de TV/FV idiopática
díaca en los sujetos portadores de este patrón electrocardiográfico. de 3,4 a 11 por 100.000 10.
Sin embargo, los índices de casos de TV/FV idiopática podrían no
MATERIAL Y MÉTODOS aplicarse a individuos asintomáticos con RP. En un estudio longitu-
dinal de 10.864 individuos asintomáticos (de 44±8 años de edad
Para confeccionar el presente trabajo se utilizaron artículos origi- promedio, seguidos durante 30±11 años), el riesgo de muerte
nales, revisiones y diferentes publicaciones, buscadas a través de arrítmica se incrementó de 1,4 veces con 0,1 mV a 2,9 con 0,2 mV
los portales de internet de la base de datos de la biblioteca na- de elevación del punto J en las derivaciones inferiores10.
284 | Carlos Luis González
Figura 3. Mecanismo iónico subyacente a la repolarización precoz (RP). A. El potencial Figura 4. Bases celulares de la repolarización precoz (RP). A. Electrocardiograma de su-
de acción normal, las corrientes iónicas subyacentes y los electrocardiogramas correspon- perficie (V5) tomado de un masculino de 17 años de raza negra, sano. Se observa la pre-
dientes. El potencial de acción epicárdico (Epi) se muestra en líneas punteadas y el poten- sencia de una onda J pequeña y una elevación del segmento ST. B. Monitoreo simultáneo
cial de acción endocárdico (Endo) en líneas sólidas. Las corrientes de despolarización es- del potencial de acción transmembrana desde el epicardio, endocardio y trasnmural de un
tán discriminadas debajo (INa: corriente entrante de sodio. ICaL: corrientes entrantes de ventrículo izquierdo canino. Se observa una onda J en el registro transmural del ECG por la
calcio. INa/Ca: intercambio sodio/calcio. Ito: corriente saliente transitoria. IKs: corriente presencia de una muesca en el potencial de acción en el epicardio pero no en el endocar-
lenta de rectificación. Ikr: corriente rápida de rectificación. IK1: corriente entrante de rectifi- dio. Adminsitrando una droga que abra los canales de ATP sensibles a potasio (pinacindil)
cación. IKATP: corriente sensible a adenosina-trifosfato. IKACh: corrietne activada por ace- se provoca la depresión de la cúpula del potencial de acción en el epicardio, resultando en
tilcolina) El potencial de acción epicárdico tiene una muesca característica causada por una elevación del segmento ST que se asemeja a la RP. C. La activación de la corriente IK
una Ito mayor comparada con el endocardio. B. Bases celulares de la RP. La exageración – ATP en el ventrículo derecho canino produce una pérdida heterogénea de la cúpula del
de la muesca en el epicardio resulta en un aumento neto de las corrientes salientes. El flu- potencial de acción en el epicardio, elevación del segmento ST, reentrada en fase 2 y TV/
jo de corrietnes iónicas en fase 1 desde el endocardio produce la inscirpicón de RP, que se FV. D, Bloqueando la Ito, se restaura la cúpula del potencial de acción, reduciendo la dis-
señala en la figura con asteriscos. Modificado de Obeyesekere et al. A clinical approach to persión de la repolarización. Modificado Antzelevitch C, Yan G. J wave syndromes. Heart
early repolarization. Circulation 2013 Apr 16;127(15):1620-9. Rhythm 2010; 7: 549-58.
El sexo masculino está fuertemente asociado con la RP; más del descripto, con una importante relación entre la RP y MS particular-
75% de los individuos con este patrón son hombres9-11. mente prevalente entre individuos del sudoeste asiático11,13.
La mayor prevalencia en los hombres puede ser producto de una
alteración en las corrientes iónicas de mayor densidad que las pre- MECANISMOS DE ALTERACIÓN DE LA REPOLARIZACIÓN
sentes en el sexo femenino, aunque la expresión del perfil del ca-
nal iónico relacionado con el sexo aún no está aclarado8. Bases iónicas y celulares
El patrón de RP es más común en individuos jóvenes físicamen- Los mecanismos iónicos y celulares responsables de los cambios
te activos y puede sufrir una regresión con el avance de la edad. El en el punto J así como del empastamiento final del QRS no son
rango de prevalencia estimada en individuos entrenados es de al- completamente conocidos. El patrón de RP se ha atribuido a una
rededor del 20% en atletas no competitivos y alcanza el 90% en la modificación en el curso de la repolarización a través de la pared
elite de atletas. En esta población, la RP se evidencia en las deri- ventricular provocado por una depresión selectiva de la meseta
vaciones precordiales anteriores, un patrón que se cree posee un del potencial de acción14,15 (Figura 2).
pronóstico benigno9. Desde un punto de vista iónico, un incremento en la corriente re-
Las personas de raza negra parecen particularmente predis- polarizante neta puede ser causado por un aumento en la corrien-
puestas a RP. Paradójicamente, los individuos de esta raza no te repolarizante saliente Ito, IK, Icl (Ca), IK-ACh, IK-ATP, una disminu-
han sido representados en los estudios de RP maligna y por ción en la corriente activa entrante durante la meseta del poten-
lo tanto el riesgo arrítmico en esta población no está deter- cial de acción (por ejemplo, INa, ICa), o ambos. La corriente transi-
minado12. La interrelación entre los factores epidemiológica- toria de salida de potasio (K) sensible a 4-aminopiridina e indepen-
mente predisponentes de la RP también permanecen incier- diente de calcio (Ca), o Ito, es una corriente que rápidamente ac-
tos. Se desconoce si la edad, el sexo masculino, la actividad físi- tiva y desactiva las corrientes de potasio responsables de la fase 1
ca y la raza están relacionados con factores subyacentes como del potencial de acción16.
el tono vagal y bradicardia, o si cada uno actúa de manera Una variedad de corrientes externas con diferente cinética, depen-
independiente. dencia de voltaje y sensibilidades farmacológicas han sido identi-
La contribución del factor genético a la MS asociada a RP es suge- ficadas en las células del miocardio aisladas de diferentes especies,
rida por un historial familiar de muertes en pacientes con RP sinto- así como en células aisladas de diferentes regiones del corazón de
máticos. Las diferencias de distribución geográfica también se han la misma especie (Figura 3).
Figura 5. Mecanismos responsables de la elevación del segmento ST. A. El concepto de Figura 6. Mecanismo arritmogénico de la Repolarización Precoz. A. Con un incremento
corriente de injuria. La zona de injuria en el epicardio con una reducción del potencial de de la repolarización en las regiuones con Ito promimnente, un fenómeno de todo o nada
acción de membrana en reposo produce una fase de corriente que resulta en la depresión puede ocurrir, creando sustrato a arritmias. B. Potenciales de acción simultáneos desde
del QT en lugar de la elevación del ST. B. El concepto de pérdida de amplitud de la cúpula dos posiciones epicárdicas (Epi 1 y Epi 2), una endocárdica (Endo) y un ECG de superficie.
o domo Una diferencia en la meseta del potencial de acción genera un gradiente de volta- Una pérdida del potencial de acción en Epi1 pero no en Epi2 provoca una propagación de
je transmural que se manifiesta como una alteración del segmento ST. Modificado de Yan la cúpula desde Epi2 a Epi 1 induciendo una reentrada. Modificado de an et al. Ventricular
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Estas características no están presentes en el endocardio debido a vación de la corriente de potasio dependiente de ATP o la depre-
una relativamente pequeña Ito en ese tejido. Estas diferencias re- sión de la corriente ingresante de los canales de calcio pueden ge-
gionales en las Ito, sugeridas primero en base a los datos del po- nerar tal cambio. Esto es más probable que se manifieste en el ECG
tencial de acción, se han demostrado utilizando técnicas de clam- como un patrón de RP que consiste en una elevación del punto J o
peo de voltajes en diferentes especies animales17. empastamiento al final del QRS.
La presencia de una prominente muesca de potencial de acción El patrón de RP facilita la pérdida de la cúpula secundaria a agentes
mediada por Ito en el epicardio ventricular pero no en el endo- o condiciones que producen un cambio más hacia el exterior de la
cardio conduce al desarrollo de un gradiente de voltaje transmu- corriente neta, llevando al desarrollo de la elevación del segmento
ral que se manifiesta como una onda J o elevación del punto J en ST, reingreso en fase 2 y TV/FV. La inhibición de la Ito cambia la co-
el ECG. rriente neta en la dirección interna, normalizando así el segmento
En las regiones del miocardio que exhibe una Ito prominen- ST, la supresión de la onda J y manifestaciones arrítmicas.
te, como en el epicardio ventricular derecho, una marcada acen-
tuación de la muesca del potencial de acción y una elevación del Elevación del punto J y del segmento ST
segmento ST son diagnósticas del síndrome de Brugada (SBr). Un Un cambio en dirección saliente de las corrientes activas al final de
cambio adicional en la corriente neta activa durante la fase tem- la fase 1 del potencial de acción pueden causar una repolarización
prana del potencial de acción puede conducir a la pérdida de la de todo o nada y, por lo tanto, una pérdida total de la cúpula del
muesca, creando así una dispersión de repolarización entre el epi- potencial de acción epicárdico produciendo una marcada abrevia-
cardio y el endocardio, dentro del epicardio, entre la región en ción en el potencial de acción.
donde la cúpula se pierde y las regiones en las que se mantienen. La cúpula del potencial de acción no se alcanza cuando las corrien-
La pérdida de la muesca del potencial de acción generalmente es tes salientes (principalmente Ito) sobrepasan a las entrantes (Ca++)
heterogénea, resultando en abreviatura marcada del potencial de resultando en un marcado acortamiento del potencial de acción.
acción en algunos sitios, pero no en otros. La cúpula entonces se La pérdida de la cúpula del potencial de acción en el epicardio
puede propagar desde regiones en las cuales se ha mantenido a pero no en el endocardio crea un gradiente de voltaje durante las
regiones en la que se ha perdido, dando lugar a una extrasístole fases 2 y 3 de los potenciales de acción que se manifiestan como
estrechamente acoplada a una reentrada en la fase 2 (Figura 4). una prominente elevación del segmento ST (Figura 5).
El latido de reentrada en fase 2 es capaz de iniciar una taquicardia Algunos estudios proporcionaron evidencia en soporte de la hipó-
ventricular polimórfica o una fibrilación ventricular18,19. tesis de que la acentuación del potencial de acción, pérdida o de-
El cambio de la corriente neta hacia el exterior se podría exten- presión de la cúpula del potencial de acción en el epicardio pero
der más allá de la muesca del potencial de acción y así conducir no así en el endocardio, sugiere el desarrollo de la alteración del ST
a la depresión de la cúpula, además de acentuar la onda J. La acti- en la RP y el SBr20.
Figura 7. Electrocardiogramas (ECG) de tres sujetos con Repolarización Precoz (RP) aso- Figura 8. Amplificación del patrón de Repolarización Precoz (RP) durante un período
ciada a Fibrilación Ventricular (FV). En cada panel se muestra el QRS inicial (izquierda) y arrítmico. El electrocardiograma (ECG) muestra una bigemina ventricular y el inicio de
los complejos subsiguientes antes del evento arrítmico (derecha), con acentuación de la una fibrilación ventricular (panel derecho) ambos originados desde el ventrículo izquier-
RP (flechas), comparados con los basales. En el paciente con el ECG en el panel A, la FV do con diferentes morfologías. También se puede apreciar la variación del patrón de re-
ocurrió en la noche siguiente. El panel B muestra una latido prematuro (con eje a la iz- polarización. El ECG basal en el panel de la izquierda muestra RP en las derivaciones in-
quierda); un latido similar dispara la FV horas después, documentado por monitoreo. En el feriores. Tomado de Haissaguerre et al. Characteristics of recurrent ventricular fibrillation
pancel C se muestra el inicio de la FV. Tomado de Haissaguerre et al. Sudden cardiac arrest associated with inferolateral early repolarization role of drug therapy. J Am Coll Cardiol.
associated with early repolarization.N Engl J Med. 2008;358:2016–2023 2009;53:612– 619.
Se ha sugerido que la RP es probablemente causada por una de- de la Ito o al insulto patológico que involucra solo a un área limita-
presión más que una meseta del potencial de acción epicárdico. da del epicardio ventricular21.
Un cambio negativo en el voltaje de la meseta del potencial en el La pérdida heterogénea de la cúpula puede producir una marcada
epicardio puede ser causado por un incremento en las corrientes diferencia en la repolarización de la superficie epicárdica, condu-
de Ca++ y K+ o descenso en las de Na+. ciendo a una reentrada local en fase 2. El mecanismo subyacente
La principal diferencia entre los dos mecanismos es que la acen- en el desarrollo de la reentrada en fase 2 puede ser similar a los res-
tuación de la muesca del potencial de acción en los pacientes con ponsables de la propagación de la despolarización tardía en el sín-
SBr es más fácilmente conducida a una pérdida en la cúpula del drome de QT prolongado22.
potencial de acción y el desarrollo de una dispersión significativa En el ECG, la reentrada en fase se manifiesta como una extrasísto-
en la repolarización y período refractario transmural así como tam- le acoplada muy cercana de R sobre T. La pérdida de la cúpula en el
bién epicárdico, estableciendo las condiciones tanto para la fase 2 epicardio ventricular pero no en el endocardio está también aso-
como para circuitos de reentrada, mientras que simple depresión ciada a un incremento significativo en la dispersión transmural de
del potencial de acción no lo haría. la repolarización; tal es así que la extrasístole R sobre T mediada
En esta hipótesis se encuentra la posible explicación de por qué el por la reentrada posee el potencial de iniciar una taquicardia ven-
SBr es altamente arritmogénico en contraste con la RP. Regiones tricular23 (Figura 6).
en las que la muesca mediada por Ito es relativamente pequeña Se debe hacer hincapié en que la pérdida parcial de la cúpula de-
(ventrículo izquierdo) son más probables que se manifiesten como bido a una menor Ito no es arritmogénica. En primer lugar, la pér-
una depresión del potencial de acción epicárdico en respuesta a dida parcial en el epicardio está asociada con una variación muy
un cambio en las corrientes de salida. Al contrario, las regiones que pequeña en la duración del potencial de acción, por lo que la dis-
muestran un Ito prominente son más proclives a una acentuación persión de la repolarización en la superficie epicárdica no está sig-
de la muesca y pérdida de la cúpula bajo esas condiciones. Esto se nificativamente aumentada. En segundo lugar, cuando una Ito es
toma en cuenta al observar el patrón de RP en las derivaciones in- pequeña, la cúpula ventricular epicárdica no es lo suficientemen-
feriores en donde la Ito es generalmente menos intensa. te prominente para propagarse. Por lo tanto, la elevación del seg-
mento ST secundaria a la pérdida parcial de la cúpula no es arrit-
Reentrada en fase 2 y desarrollo de taquicardia/fibrilación mogénica. El ejemplo clínico de este enunciado es la RP.
ventricular
La pérdida completa del potencial de acción mediado por Ito en el Bases genéticas
epicardio ventricular es a menudo heterogénea. La naturaleza familiar de los patrones de RP ha sido demostrada
Dicho de otra manera, la cúpula puede perderse en algunos sitios en algunos estudios. En un estudio conducido por Framingham
pero no en otros debido a la diferencia intrínseca en la densidad Heart Study, los hermanos de los que poseían RP eran dos veces
más propensos a presentar RP que los que no lo poseían (odds ra- En otro estudio efectuado por Rosso et al. se propusieron deter-
tio [OR]=2,22; p<0,05). En otro estudio de familias británicas, la RP minar si la elevación del punto J constituía un marcador de ries-
fue más frecuente en los hijos de aquellos padres en quienes algu- go arrítmico11. El diseño fue de estudios de casos y controles de
no de ellos poseía un patrón de RP (OR=2,54; p=0,005)24,25. 45 pacientes con TV/FV idiopática, que fueron comparados con
La RP se ha asociado con mutaciones en 6 genes; se ha identifica- 124 individuos con similares características basales y con 121
do la pérdida de función en las mutaciones de las subunidades α1 jóvenes atletas. Los investigadores hallaron que la elevación del
y β2 y α 2 δ de los canales de calcio tipo L en pacientes con RP 26,27. punto J era más frecuente entre los pacientes con TV/FV idiopáti-
Se ha asociado también el gen SCN5A que codifica la subunidad α ca que en el grupo control (42 vs. 13%; p=0,001). Algo similar ocu-
del canal de sodio cardíaco. Aparentemente, las mutaciones en el rrió para la expresión de esa patente en derivaciones inferiores (27
SCN5A se asocian en el tipo 3 de RP en el cual el punto J o la eleva- vs. 8%; p=0,006) y en derivaciones laterales (13 vs. 1%; p=0,009).
ción en el segmento ST está presente en las precordiales derechas Los hombres tuvieron un punto J elevado más frecuentemente
así como también en las derivaciones inferiores y laterales en con- que las mujeres; los atletas jóvenes lo tenían con mayor frecuen-
diciones basales27. cia que los adultos sanos, pero en menor medida que aquellos con
Una hipótesis es que el cambio de salida de las corrientes de repo- TV/FV idiopática.11
larización a causa de una disminución en las corrientes de los ca- Posteriormente, Tikkanen et al. en el año 2009, reportaron la pre-
nales de sodio o calcio, o incremento en la Ito u otra corriente de valencia de la RP. En este estudio se evaluó el peso pronóstico del
salida provoca la aparición de una onda J. El fenotipo en particular patrón de RP en la población general, conociendo ya la vulnera-
depende del segmento del corazón y principalmente del tipo de bilidad para TV/FV de esta alteración. Se realizó un relevamiento
canal iónico afectado. en una población de 10.864 pacientes, con un rango de edad en
La RP puede considerarse como una parte del espectro que invo- 44±8 años, seguidos por 30±11 años. Los puntos finales primarios
lucra la acentuación epicárdica del potencial de acción en diferen- fueron muerte de cualquier causa y muerte de causa arrítmica. Los
tes regiones del corazón, dando como resultado el desarrollo de investigadores observaron que la RP estaba presente en 630 indi-
una onda J prominente que puede predisponer a TV/FV. Estas on- viduos, de los cuales 384 lo evidenciaron en la cara inferior del ECG
das pueden presentarse en otras regiones diferentes de las que se y 262 en cara lateral, con elevación en ambas caras en 16 sujetos.
enfrentan al tracto de salida del ventrículo derecho en donde la La elevación del punto J en al menos 0,1 mV se asoció con un ries-
Ito provoca un mayor grado de cambio en las corrientes, debido go aumentado de muerte de causas cardíacas; aquellos con una
a la heterogeneidad en la distribución de otras corrientes como la elevación superior a 0,2 mV en derivaciones inferiores tuvieron un
de K-ATP. riesgo marcadamente elevado de muerte cardíaca y por arritmia10.
En el 2009 Heisaguirre et al. evaluaron la eficacia de drogas anti-
PREVALENCIA Y RIESGO ARRÍTMICO arrítmicas en la TV/FV recurrente asociada a RP inferolateral en el
La RP fue considerada desde su descripción hace 6 décadas como ECG. Tomaron una cohorte de 122 pacientes de 37 años de edad
una variante electrocardiográfica con buen pronóstico a largo pla- promedio con TV/FV idiopática y patrón de RP en las derivaciones
zo. En el año 2000, Gussak et al. sugirieron que la RP puede ser inferiores; se incluyeron aquellos con más de 3 eventos de TV o
causante de arritmias ventriculares malignas al demostrar la dis- con tormenta eléctrica (más de 3 episodios en 24 horas). Los da-
persión de la repolarización de manera experimental en corazones tos del seguimiento se obtuvieron a través de monitoreo del CDI.
caninos28. La administración exitosa del fármaco fue definida como una eli-
El primer estudio en cuestionar la convención de que la RP era un minación de las recurrencias de la TV/FV por un período de 12 me-
fenómeno benigno fue el conducido por Heisaguirre et al. en el ses. En el seguimiento a los 69 meses, la administración de antia-
año 20089. Se analizaron 206 casos de 22 centros en los que se ha- rrítmicos vía oral tuvo una efectividad pobre en la prevención de
bía resucitado a pacientes luego de una TV/FV idiopática y se ha- la recurrencia de la TV. La quinidina fue efectiva en 9 de 9 pacien-
bía confirmado la RP por ECG. Se utilizó un grupo control de 412 tes, disminuyendo la TV de 33 episodios a ninguna por 25 meses.
individuos. Los investigadores hallaron que la RP era más frecuen- Los investigadores concluyeron que la TV ocurrió en el 27% de los
te que en el grupo control (31 vs. 5%; p<0,001); el seguimiento pacientes con RP y que constituye un riesgo potencialmente le-
se realizó a través del monitoreo de cardiodesfibrilador implanta- tal29 (Figura 8).
ble (CDI). Entre dicha población, los sujetos con que presentaban De la misma manera, en el estudio poblacional en individuos de
RP era más probable que fueran hombres y que hubiesen tenido Europa central Monitoring of Cardiovascular Diseases and Conditions
un historial de síncope o MS durante el sueño que aquellos sin el [MONICA]/KORA [Cooperative Health Research in the Region of
patrón electrocardiográfico. En 8 individuos, el origen de la ecto- Augsburg], llevado a cabo en el año 2010, se tomaron como pun-
pia que dispara la arritmia ventricular concordaba con el sitio de la to de partida la asociación entre la RP y TV observada por Tikkanen
RP. De la misma manera, se registró en los CDI una incidencia ma- et al. Se intentó determinar la prevalencia de la RP y su asociación
yor de TV/FV recurrente en los sujetos con RP en seguimiento de con muerte de causa cardíaca y de cualquier causa en un estudio
50 meses (HR=2,1; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,2-3,5; prospectivo. Se analizaron 1.945 ECG en individuos entre 35 y 74
p=0,008). Los pacientes con TV/FV idiopática que tenían RP eran años de un grupo poblacional de 6.213 pacientes, con un segui-
más propensos a sufrir síncopes o MS durante el sueño9 (Figura 7). miento de 18,9 años. La prevalencia de RP fue del 13,1% y se aso-
ció con muerte cardiovascular y de cualquier causa, presentándose 0,27-2,25; p=0,63) para muerte cardíaca y 1,06 (IC95%: 0,87-1,28;
con mayor prevalencia en los hombres jóvenes. Se identificó una p=0,57) para muerte de cualquier causa. La diferencia de riesgo re-
relación de la RP con la edad (p=0,005). Los análisis estratificados lativo estimada en sujetos con RP fue de 70 casos de muerte por
por edad mostraron, para mortalidad cardíaca, HR=1,96 (IC95%: arritmia cardíaca por 100.000 al año. La elevación del punto J ≥0,1
1,05-3,68; p=0,035) para ambos sexos y HR=2,65 (IC95%: 1,21- mV en las derivaciones inferiores y la configuración de muesca tu-
5,83; p=0,015) para hombres de entre 35 y 54 años. La localización vieron un incremento del riesgo para muerte por arritmia en algu-
en derivaciones inferiores del patrón de RP incrementó la mortali- nos subgrupos33.
dad cardíaca atribuida a esta alteración, con HR=3,15 (IC95%: 1,58-
6,28; p=0,001) para ambos sexos y HR=4,27 (IC95%: 1,90-9,61; Repolarización precoz y enfermedad coronaria
p=0,001) para hombres de entre 35 y 54 años. Los investigadores Tres estudios sugieren que quienes poseen RP tienen un riesgo
concluyeron que existió alta prevalencia de RP de individuos de mayor de tener TV/FV isquémica. Primero, Naruse et al. describie-
edad media; se asoció la RP con un incremento de 2 a 4 en el ries- ron 220 pacientes consecutivos que presentaban un primer even-
go de mortalidad cardíaca en las personas entre 35 y 54 años. La to de infarto de miocardio y tenía un ECG basal previo para anali-
RP en cara inferior constituyó un incremente particular del riesgo30. zar34-36. Como lo evidenciaron estudios previos una duración más
Capatto et al. en el año 2010, en un estudio de casos y controles corta de los síntomas y una clase de Killip mayor en la presenta-
hallaron que la RP era 4 veces más prevalente entre los atletas jó- ción se correlacionaron con mayor riesgo de TV/FV. A pesar de
venes con una historia de MS o paro cardíaco31. La onda J y/o em- esto, el predictor independiente con mayor peso en un análisis
pastamiento del QRS sin elevación del segmento ST en las deri- multivariado (OR=7) fue un patrón de RP observado previamen-
vaciones inferiores y laterales fue más frecuente en los casos de te a evento isquémico34,37.
eventos clínicos que en el grupo control (28,6 vs. 7,9%; p=0,007). El riesgo fue incluso mayor si el ECG basal presentaba alteración
Entre aquellos con paro cardíaco, las recurrencias arrítmicas no tu- del ST en las derivaciones inferiores (OR=8; IC95%: 2-30).
vieron diferencias entre los dos grupos en una media de segui- En un segundo estudio, 30 pacientes con un primer evento de in-
miento de 36 meses. Sin embargo, en este estudio la prevalencia farto de miocardio complicado con un episodio de TV/FV se com-
de la RP en el grupo control de atletas era sustancialmente menor pararon con pacientes del mismo sexo y similar edad con un infar-
en comparación con otros estudios. La presencia de RP incremen- to no complicado36. En los ECG registrados 5 días después del in-
tó la posibilidad de muerte arrítmica de aproximadamente 2 por farto, la RP fue significativamente más observada entre los 30 ca-
millón a 3,5 por millón en esta población de atletas competitivos; sos con TV/FV comparado con los 30 individuos control (14 [47%]
cabe destacar que el riesgo arrítmico se asoció durante el sueño y vs. 4 [3%]; p=0,05). Los 14 pacientes con TV/FV poseían un ST con
no durante la actividad deportiva31. patrón horizontal. El tercero y más grande de los estudios realiza-
Contrariamente a los estudios anteriores, en el 2011 Uberoi et al. dos en este tema comparó 432 víctimas de MS no hospitalaria (se
investigaron la RP en una población de 29.281 ECG de pacientes cree que secundaria a una arritmia ventricular por infarto de mio-
ambulatorios32. Realizaron un seguimiento por 7,6 años en prome- cardio) con 532 pacientes con infarto no fatal35,36.
dio; 664 individuos (2,3%) tenían elevación del segmento ST infe- La correlación clínica con arritmia fatal correspondía a masculinos,
rior o lateral; 185 (0,6%) en las derivaciones inferiores y 479 (1,6%) edades jóvenes, índice de masa corporal baja, tabaquistas activos
en las laterales, 163 (0,6%) en ambas y 0,4% elevación global. Del y que no estaban bajo tratamiento betabloqueante u otra media-
total de pacientes el 14% (583 pacientes) tenían ondas J o em- ción cardiológica, mientras que una historia previa de angina o in-
pastamiento, los cuales eran prevalentes en aquellos con eleva- farto se asociaron a eventos no fatales35.
ción del ST que en los que no lo poseían (61 vs. 13%; p=0,001). La presencia de RP en los ECG basales se relacionó fuertemente
La elevación del ST ocurrió más en aquellos con onda J que en los con una evolución fatal aun luego de ajustarse por edad y género.
que no la presentaban (12 vs. 1,3%; p=0,001). Todos los patrones Especialmente, el patrón de RP con ST horizontal fue un predictor
y componentes de la RP se asociaron con una disminución en la independiente de MS (OR=2,15; IC95%: 1,20-3,85)35.
mortalidad cardiovascular, pero esto no fue significativo luego del La RP también fue ligada a mayor tasa de muerte cardíaca y tasa
ajuste por edad. Los investigadores concluyeron que no existió re- de muerte por arritmias en angina vasoespástica38. En un estu-
lación entre la RP y la mortalidad cardíaca32. dio de 281 pacientes con angina vasoespástica documentada, 60
A pesar de esto, la evidencia continúa acumulándose a favor del (21%) poseían RP en un ECG previo. Los individuos con RP y ST
potencial arritmogénico maligno de la RP. Se puede mencionar el horizontal tuvieron un mayor riesgo ajustado por edad y sexo de
metaanálisis de Wu Sh et al. publicado en febrero de 2013 diseña- eventos cardíacos, principalmente muerte por arritmia con HR=8.
do para determinar el riesgo y la incidencia de muerte por arrit- En contraste, las personas con ST ascendente en la RP no tuvie-
mia, muerte cardíaca y muerte por cualquier causa en la pobla- ron riesgo aumentado durante los eventos de espasmo coronario.
ción general con RP33. De los 9 estudios incluidos, 3 reportaron
muerte por arritmia (31.981 individuos, 1.108 casos de inciden- Diagnóstico de taquicardia ventricular como resultado
cia) y 6 de ellos evidenciaron una muerte global (112.443 sujetos, del síndrome de repolarización precoz
22.165 casos de incidencia). La tasa de riesgo para la RP fue de 1,7 La presencia de RP en el ECG no debería conducir a la clasificación
(IC95%: 1,19-2,42; p=0,003) para muerte por arritmia, 0,78 (IC95%: de síndrome de RP en ausencia de síntomas. El síndrome de RP
que provoca TV/FV puede ser diagnosticado cuando se han exclui- Esto también plantea la incógnita de si alguno de los pacientes
do otras etiologías y la elevación del punto J está aumentada in- con SBr no poseen en su lugar una variante derecha de la RP. Las
mediatamente antes de la TV/FV. características comunes entre la RP y el SBr incluyen prevalencia
La valoración sistemática de los pacientes supervivientes a un masculina, pico de eventos arrítmicos en la cuarta década de la
evento de MS sin evidencia de infarto o disfunción ventricular per- vida, dependencia de frecuencia cardíaca y respuesta favorable a
mite establecer el diagnóstico de RP en el 50% de los casos. la quinidina e isoproterenol10.
El registro CASPER evaluó la prevalencia y características de la RP. Se Por otro lado, la típica acentuación producida por los bloquean-
incluyeron 100 pacientes con paro cardíaco con fracción de eyec- tes de canales de Na+ en el SBr no es visible en la RP, destacando
ción preservada en un análisis clínico y genético para dilucidar al- diferencias que subyacen probablemente en el mecanismo ióni-
guna causa eléctrica o estructural subclínica. co10. Es importante saber que la onda J fue inicialmente conside-
La evaluación incluyó monitoreo cardíaco, ecocardiograma, eva- rada como un evento de la despolarización; es posible que la tí-
luación de las arterias coronarias, prueba de esfuerzo, resonancia pica conducción del SBr en precordiales derechas sea en reali-
magnética nuclear cardíaca y prueba para canales de Na. Se reali- dad una onda J. A pesar de las investigaciones, sólo se detecta
zó una lectura cuidadosa de todos los ECG, particularmente en los mutación en el 20% de los SBr, afectando a la función de los ca-
horarios cercanos al evento de paro cardíaco. nales de Na+. ¿Podría el 80% restante tener una variante dere-
Se incluyeron 100 pacientes (40 mujeres), con edad promedio de cha de RP?
43 años. En 44 se pudo establecer una causa para el paro cardíaco. En otro aspecto, aunque existen algunos modelos experimenta-
Se encontró RP en derivaciones inferolaterales en el 19% de los pales, todavía persisten interrogantes sobre los mecanismos que sub-
cientes que sobrevivieron al evento, y en el 23% de aquellos indivi- yacen a la RP y su potencial arritmogénico. Algunos estudios han
duos sin diagnóstico. La elevación del punto J en los pacientes con puesto énfasis en la onda J como un indicador de riesgo arrítmico;
TV/FV fueron de mayor amplitud (0,25 mV vs. 0,13 mV; p=0,02) y la fisiopatología y su rol en tales eventos permanece sin aclarar. Sin
mayor distribución (4,3 derivaciones vs. 2,8 derivaciones; p=0,01) embargo, la onda J se inscribe inmediatamente después de la des-
en aquellos individuos con causa establecida de paro cardíaco. polarización, en una instancia temprana en el segmento ST, mien-
El registro evidenció la alta prevalencia de RP en las derivaciones tras que la RP asociada a TV/FV usualmente se inscribe de manera
inferolaterales en los supervivientes a un evento de MS. Este pa- más tardía, cercana a la onda T8,29.
trón estuvo presente en aquellos sin diagnóstico específico, aun- En cuanto a la prevención de la MS, se cuentan con datos sobre
que fue más pronunciado e involucró un mayor número de deriva- la asociación entre RP maligna y MS, así como también existe co-
ciones en los que padecieron TV/FV idiopática39. nocimiento sobre individuos sanos portadores de esta patente. No
Basado en el riesgo arrítmico asociado con la distribución espacial obstante, existe poca información que conecte estos dos tipos de
de la RP, se ha propuesto una clasificación: tipo 1 (RP en las deri- pacientes. Un tema crucial es poder diferenciar si existen dos po-
vaciones laterales) común entre hombres jóvenes y atletas; tipo 2 blaciones, una con RP benigna (una verdadera variante sin riesgo
(RP en las derivaciones inferiores o inferolaterales), asociado con de eventos adversos) y otra con RP que posee un potencial arrit-
un riesgo moderado; tipo 3 (RP global en las derivaciones inferio- mogénico y de MS, o si todos los individuos que muestran RP en
res, laterales y precordiales derechas), que es el que parece más el ECG se encuentran en riesgo bajo las circunstancias apropiadas.
asociado a riesgo arrítmico40. Se requieren más estudios longitudinales y observacionales com-
parando la forma que se presume como maligna de la RP con un
DISCUSIÓN grupo control asintomático de RP para esclarecer sus característi-
cas relativas. Estudios de variabilidad genética pueden ser particu-
A través del desarrollo de esta monografía se ha expuesto la evi- larmente útiles en identificar genes que codifican para RP con ries-
dencia más relevante publicada en relación al síndrome de repo- go de MS, proveyendo de esa manera un predictor de riesgo racial
larización precoz. y de género y probable mecanismos fisiopatológicos.
Entre los estudios que se mencionaron, solo uno de ellos, de gran- El perfil genético puede ser de utilidad para identificar los meca-
des dimensiones, no demostró una asociación entre la RP y la nismos intrínsecos en el síndrome de RP, incluyendo el rol del fac-
muerte cardíaca32. El resto de la evidencia, en mayor o menor gra- tor regional y relacionado con el género, eventualmente servi-
do, puede vincular esta patente electrocardiográfica con un ries- ría también como pronóstico41. La actividad física y entrenamien-
go de muerte por arritmia, con especial interés cuando se presente to de alto nivel predisponen fuertemente a RP, aunque la inciden-
en las derivaciones inferiores; asimismo, surgen varios interrogan- cia de TV/FV en los atletas entrenados es baja; tal vez esto pue-
tes respecto a la RP. da dar base a la premisa de que los sujetos con RP benigna no es-
¿Por qué la RP se localiza en las derivaciones inferiores en algunos in- tán en riesgo.
dividuos y en las laterales en otros? Probablemente la localización La prevención de la MS relacionada con la RP está relaciona-
debe reflejar el control regional de la repolarización, fenómeno que da estrechamente con una estratificación de riesgo preci-
aún permanece pobremente comprendido. En la mayoría de los es- sa. En la actualidad, la única manera definitiva de prevenir la
tudios, sólo se considera a los pacientes con RP inferolateral, presu- MS es el implante de CDI. Esto está justificado en individuos
miblemente para evitar sesgos con el paciente portador del SBr11. con muy alto riesgo, como los sobrevivientes de un evento de
MS relacionada con RP. La identificación de factores de riesgo miológicos sugieren que no es nulo, y la MS constituye un even-
en subgrupos de RP que se pueden beneficiar de un CDI se- to devastador en un individuo aparentemente sano. Este tema se
ría importante. presenta con implicancias médicas, humanas e incluso potencial-
La eficiencia de la quinidina se ha atribuido a su capacidad de inhi- mente legales y en futuras investigaciones es esencial clarificar los
bir la Ito, pero la base de su eficacia permanece sin conocerse por- factores predictivos en pacientes asintomáticos.
que esta droga también afecta a otras corrientes.
Actualmente es factible desarrollar compuestos que bloqueen se- CONCLUSIÓN
lectivamente la corriente Ito que podría prevenir la MS asociada a
RP y aportar una buena prueba sobre su fisiopatología. (29) El síndrome de RP como cuadro primario para causar TV/FV es
Es necesario investigar el rol de la frecuencia cardíaca y el tono au- poco frecuente. Se carecen de instrumentos clínicos útiles para es-
tonómico. La bradicardia como un factor que aumenta la expre- tratificar la RP así como métodos de prueba para identificarlas, a
sión de la RP podría explicar una mayor manifestación de esta al- pesar de algunas características en el ECG que se han asociado con
teración en atletas y MS nocturna; la taquicardia podría reducir la mayor riesgo.
expresión de la RP en el ejercicio y aumentar el tono adrenérgico. Por el momento, en los individuos jóvenes y físicamente activos,
Si esto fuera así, el implante de marcapasos para prevenir frecuen- particularmente aquellos con RP restringido a las derivaciones pre-
cias cardiacas bajas o aumentar la frecuencia cardíaca durante el cordiales, se puede decir que no tienen riesgo aumentado con la
sueño podría estar indicado en algunos individuos en riesgo. El pa- evidencia actual.
pel directo de la modulación de las corrientes iónicas merece ma- Sin embargo, es necesario poder estimar el riesgo de manera más
yor investigación. precisa en todos los individuos con RP, ofrecer una terapia preven-
Otro punto importante es cómo comunicárselo al paciente. El co- tiva cuando el riesgo es elevado y poder comprender en profundi-
nocimiento actual es inadecuado para aconsejar al paciente asin- dad el mecanismo que lo compone para avanzar en la prevención
tomático con RP. El riesgo global es bajo, pero los estudios epide- y el tratamiento.
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ARTÍCULO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE
REGISTRO UNICÉNTRICO DE SÍNDROMES

AÓRTICOS
UNICENTRIC REGISTRY OF AORTIC SYNDROMES
PICCO J1, ZAIDEL E1, DEL PERCIO H2, CESTARI G1, VILLARREAL R1, HIRIART J3, BETINOTI M4 MELE E1, SOSA LIPRANDI A1
RESUMEN ABSTRACT
Introducción. La enfermedad de aorta es un problema creciente en nuestro Introduction. The pathology of the aorta is a growing problem in our level of
nivel de atención, dado el crecimiento en la edad poblacional y la mayor pre- health care, given the growth in population age and the higher prevalence
valencia de los factores de riesgo. of risk factors.
Objetivos. El objetivo de este trabajo es evaluar las características de los pa- Objectives. The aim of this study was to evaluate the characteristics of pa-
cientes que se presentan como síndromes aórticos, evolución, terapéutica y tients presenting as having aortic syndromes, evolution, therapeutic and hos-
pronóstico intrahospitalario en un centro de alto volumen de pacientes en pital prognosis in a high-volume center in Buenos Aires.
Buenos Aires. Materials and Methods. Data from patients admitted to the Güemes Private
Materiales y métodos. Se registraron datos de pacientes admitidos en el Sana- Clinic between March 2008 and October 2012 for aortic pathology were re-
torio Güemes entre marzo de 2008 y octubre de 2012 que ingresaron por pa- corded. Data baseline characteristics, laboratory data, imaging methods used,
tología de aorta. Se obtuvieron datos de características basales, laboratorio, treatment and hospital course were obtained.
métodos de imágenes utilizados, tratamiento y evolución intrahospitalaria. Results. 99 consecutive patients (p) are included in the analysis, 16 pts with
Resultados. 99 pacientes (p) consecutivos se incorporaron al análisis, 16 con dissections (12 Stanford Stanford A and 4 B) and 83 pts with aneurysm (73 pts
disecciones (12 Stanford A y 4 Stanford B) y 83 con aneurisma (73 con aneu- with abdominal aortic aneurysm, and 10 pts with thoracic aortic aneurysm).
risma de aorta abdominal y 10 con aneurisma de aorta torácica). Se observó 100% association between dissection and previous hypertension (HTA) was
una asociación del 100% entre disección e hipertensión arterial previa (HTA). observed. The rupture with contained hematoma predicted mortality during
La ruptura con hematoma contenido así como la afección de arterias renales hospitalization in the pts with aortic aneurysm. Renal failure was not associa-
se asoció con aumento de mortalidad durante la internación en los pacientes ted with increased mortality, nor the condition of the renal arteries.
con aneurisma de aorta. Conclusions. Despite advances in the diagnosis and treatment of this condi-
Conclusiones. Pese a los avances en el diagnóstico y el tratamiento de esta tion, hospital mortality is still very high. Renal arteries affection and external
enfermedad, la mortalidad intrahospitalaria sigue siendo muy elevada. El rupture were associated with increased mortality in aortic aneurysm. The as-
compromiso de arterias renales y la ruptura externa se asociaron a mayor sociation of hypertension with aortic dissection was expressed in 100% of pa-
mortalidad en aneurisma de aorta. Se halló asociación entre HTA y disección tients.
de aorta en el 100% de los pacientes.
Keywords: aortic diseases - aortic aneurysm - aortic rupture.
Palabras clave: enfermedades de la aorta - aneurisma de la aorta - rotura de
la aorta.
INTRODUCCIÓN con remodelado de la placa ateromatosa y posterior dilatación ar-

terial. El desarrollo tecnológico, junto con las mejoras en las técni-
La enfermedad cardiovascular continúa ocupando la primera cau- cas quirúrgicas, disminuyó la mortalidad de esta enfermedad, pero
sa de muerte a nivel mundial1. Un gran porcentaje se debe a ate- aún continúa siendo elevada2.
rosclerosis, y a nivel aórtico se asocia con fenómenos inflamatorios, La información acerca de incidencia, prevalencia y mortalidad de
las enfermedades aórticas en nuestro medio es escasa.
Nuestro objetivo fue describir las características, recursos utiliza-
dos y evolución nosocomial de los pacientes que cursaron inter-
1. Servicio de Cardiología. nación por enfermedades de la aorta en nuestro centro. Como ob-
2. Servicio de Cirugía Cardiovascular. jetivo secundario, evaluamos predictores de mortalidad en esta
3. Servicio de Cirugía Vascular Periférica.
población.
4. Servicio de Hemodinamia.
Sanatorio Güemes. CABA, Rep. Argentina.
MATERIALES Y MÉTODOS
Correspondencia: josempicco@hotmail.com
Registro prospectivo de pacientes que ingresaron al Servicio de
Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.
Cardiología del Sanatorio Güemes. Es un centro de alto volumen
Recibido: 12/08/2014 | Aceptado: 15/12/2014 de pacientes de la Ciudad de Buenos Aires, que cuenta con técni-
294 | Picco J, Zaidel E, Del Percio H, Cestari G, Villarreal R, Hiriart J, Betinoti M Mele E, Sosa Liprandi A
Tabla 1. Características poblacionales. Disección de aorta. Tabla 2. Características poblacionales. Aneurismas complicados.
Variable N (%) Variable N (%)
Stanford A 12/16 (75%) Edad (en años) 75 (47-90)
Edad (en años) 63,5 (46-80) Sexo masculino 38/46 (82,61%)
Sexo masculino 12/16 (75%) Hipertensión 39/46 (84,78%)
Hipertensión arterial 16/16 (100%) Tabaquista - extabaquista 35/46 (76,09%)
Tabaquista - extabaquista 7/16 (43,75%) Dislipemia 19/46 (41,3%)
Dislipemia 6/16 (37,5%) Diabetes 3/46 (6,52%)
Diabetes 0% Aneurisma de aorta abdominal 12/46 (26,09%)
Enfermedad de la aorta previa Aneurisma de aorta torácica 3/46 (6,52%)
Aneurisma de aorta torácica 1/16 (6,25%) Disección tipo B 1/46 (2,17%)
Disección tipo A 1/16 (6,25%)
Intervención
Disección tipo B 1/16 (6,25%)
Cirugía abierta 13/46 (28,26%)
Cirugía abierta 9/16 (56,25%)
Endoprótesis aorta abdominal 24/46 (52,17%)
Tratamiento médico 3/16 (18,75%)
Endoprótesis aorta torácica 3/46 (6,52%)
Cirugia Endovascular 4/16 (25%)
Tratamiento médico 6/46 (13,04%)
Compromiso renal 10/46 (21,74%)
cas de imágenes (ecocardiograma transesofágico [ETE], tomogra-
Compromiso ilíaco 20/46 (43,48%)
fía [TAC], resonancia [RMN]), hemodinamia y cirugía cardíaca y vas-
Hematoma mural 16/46 (34,78%)
cular las 24 horas. Se registraron en forma consecutiva los datos de
Ruptura externa 12/46 (26,09%)
pacientes admitidos entre marzo de 2008 y octubre de 2012, con
Mortalidad 10/46 (21,74%)
diagnóstico de enfermedad de la aorta (disección, aneurismas, im-
plante de endoprótesis o cirugía de aneurisma). Se obtuvieron las
características clínicas basales, datos de laboratorio, métodos de cientes. El 25% fue tratado mediante cirugía endovascular y el 18%
imagen, terapéuticas instauradas y evolución nosocomial. recibió solamente tratamiento médico. La mortalidad de la disec-
Para la disección de aorta se utilizó la clasificación de Stanford3. ción en nuestro centro fue del 37,5%. Del análisis de mortalidad
discriminado, todos los pacientes que requirieron cirugía abierta
ANÁLISIS ESTADÍSTICO fueron disección tipo A y de ellos falleció el 33% (3 de 9 pacien-
Se analizó cada tipo de enfermedad de la aorta por separado (di- tes), ninguno de los sometidos a cirugía endovascular (4 pacientes
secciones tipo A, B por un lado, y aneurismas por otro). Las varia- con disección tipo B) falleció, y el 100% de los que recibieron trata-
bles discretas se expresan como número y porcentaje, y las varia- miento médico fallecieron (3 disecciones tipo A, con edad mayor
bles continuas como media y desvío estándar o mediana e inter- a 80 años). En un análisis univariado el compromiso de las arterias
valo intercuartilo según su tipo de distribución. Se realizó en cada renales se asoció con mayor mortalidad intrahospitalaria (OR 5,09,
grupo un análisis univariado para evaluar qué factores se asociaron IC 1,5-15,7, p <0,01).
con mortalidad intrahospitalaria, mediante test de t de Student,
Chi cuadrado de Pearson o test exacto de Fisher, según correspon- ANEURISMAS DE AORTA
diera. Se utilizó el programa Epi Info 2000®. Se consideró en todos La mediana de edad de la población con aneurisma fue de 72
los casos un valor significativo de p <0,05 a dos colas. años, el 87,5 % fue de sexo masculino. Se discriminó la base de
datos en aneurismas sintomáticos/complicados y aneurismas
RESULTADOS que ingresaron en forma programada para cirugía endovascular o
convencional.
Sobre 5228 pacientes admitidos en el Servicio de Cardiología entre
marzo de 2008 y octubre de 2012, 99 (1,81%) ingresaron por enfer- Aneurismas sintomáticos/complicados (Tabla 2)
medades de la aorta. De este subgrupo de pacientes selecciona- 46 P ingresaron por síntomas relacionados con una complicación
dos, 16 ingresaron por disección y 83 por aneurisma (46 por aneu- del mismo. La mediana de edad de esta población fue de 75 años,
risma complicado y 37 por aneurisma programado). de los cuales el 82% eran de sexo masculino. Los factores de riesgo
cardiovasculares fueron: HTA 84%, 76% tabaquismo. 26% presen-
DISECCIÓN AÓRTICA (Tabla 1) taban aneurisma de aorta abdominal previo. El 82% tenían aneu-
La mediana de edad poblacional fue de 63 años, el 75% de sexo risma de aorta abdominal. La presentación clínica más frecuente
masculino. Con respecto a los factores de riesgo cardiovasculares, fue algún tipo de dolor, predominando el dolor abdominal.
el 100% de los pacientes eran hipertensos. El 15% de la población La terapéutica instaurada fue la cirugía convencional en el 28% de
tenía enfermedad de la aorta previamente diagnosticada. La pre- los pacientes; un 52% fue tratado mediante endoprótesis en aor-
sentación clínica más frecuente fue algún tipo de dolor (81%) con ta abdominal y sólo el 13% recibió tratamiento médico. En nues-
localización más usual en tórax (56%). tra serie se hallamos en 34% de los casos hematoma mural, com-
Al 93% de los pacientes se les realizó TAC con contraste, y al 87% ETE. promiso de arterias renales en 21%, compromiso de arterias ilíacas
La terapéutica instaurada fue la cirugía abierta en el 56% de los pa- 43% y 26% de ruptura externa de la aorta. La mortalidad intrahos-
Registro unicéntrico de sindromes aórticos | 295
Tabla 3. Características clínicas. Aneurismas programados.

Variable N (%) con una correlación genética y molecular4. Dentro de los fac-
Edad (años) 71(39-86 años) tores de riesgo cardiovascular encontramos que la asociación
Sexo masculino 35/37 (94,59%) más frecuente fue con HTA, alcanzando un 100% en pacientes
Hipertensión 32/37 (86,49%) con disección. Destacamos que ningún paciente de nuestra se-
Tabaquista - extabaquista 32/37 (86,49%) rie presentó etiología sifilítica o Marfan.
Dislipémico 21/37 (56,76%) La elevada presión en la aorta puede provocar un proceso agudo
Diabético 5/37 (13,51%) (disección de aorta) con una presentación clínica muy florida, pero
Aneurisma de aorta abdominal 34/37 (91,89%) que muchas veces puede ser subdiagnosticada. Nuestros pacien-
Aneurisma de aorta torácica 1/37 (2,7%) tes presentaron como síntoma más frecuente dolor (81%), locali-
Tomografía con contraste 27/37 (72,97%) zado en tórax en un 56%.
Aortograma 15/37 (40,54%) En una revisión de Stanford, la mortalidad operatoria aproximada
Cirugía abierta 6/37 (16,22%) de las disecciones agudas de tipo A era del 7% y en las disecciones
Endoprótesis aorta abdominal 29/37 (78,38%) crónicas de tipo A era del 11%, con una supervivencia a 5 años de
Endoprótesis aorta torácica 2/37 (5,45%) los pacientes dados de alta del 78%3. En nuestro registro, la morta-
Compromiso renal 3/37 (8,41%)
lidad en disección tipo A fue mucho más elevada, 33% (3 de 9 p),
Compromiso ilíaco 21/37 (56,76%)
pero similar a la descripta en registros nacionales e internacionales
Hematoma mural 1/37 (2,7%)
(RADAR8 32,9%; IRAD9 27,9%; RESA10 35,5%).
Ruptura externa 1/37 (2,7%)
La intervención para sustituir directamente la aorta descendente
Mortalidad 2/37 (6%)
(disección tipo B) conlleva tasas de mortalidad y de paraplejía muy
elevadas; por ello las primeras intervenciones en el caso de una di-
pitalaria fue del 21% (4 pacientes en el grupo cirugía, 3 pacientes sección de tipo B no complicada son médicas2. En una serie publi-
en el grupo endoprótesis y 3 pacientes en el tratamiento médico). cada previamente, la supervivencia actuarial de todos los pacien-
Cincuenta por ciento de los P que fallecieron tenían compromiso tes con disección de tipo B ha sido del 65% al año y 50% a los 5
de las arterias renales, y el 90% tenían ruptura externa. En un análi- años, reduciéndose significativamente tras el tratamiento quirúr-
sis univariado estos dos factores se asociaron en forma significativa gico5. Sin embargo, la mortalidad en disecciones tipo B en nuestro
con mayor mortalidad (odds ratio [OR]=5,09; intervalo de confian- caso fue de 0%, probablemente porque se trataba de 4 casos de
za del 95% [IC95%]: 1,5-15,7; p<0,01). pacientes jóvenes en los que se realizó tratamiento endovascular y
no contamos con seguimiento a largo plazo.
Aneurismas programados (Tabla 3) En cuanto a los aneurismas de aorta abdominal complicados, la
La mediana de edad de esta población fue de 71 años, de los mayoría de las series reportan una mortalidad intrahospitalaria ele-
cuales el 94% fue de sexo masculino. Del total, el 91% presenta- vada (Gaylis H, 58 % de mortalidad11; Makin, 50%12), pero en nues-
ba aneurisma de aorta abdominal. Al 72% se les realizó TAC, y al tra serie fue menor (21%).
40% aortograma. La terapéutica más utilizada fue la endovascular En las intervenciones programadas de la aorta abdominal, la ma-
(78%). La mortalidad fue 6% (1 paciente en el grupo cirugía abierta yoría por técnica endovascular, la mortalidad global obtenida fue
y 1 paciente en el grupo cirugía endovascular de aorta abdominal). de 6%, comparando con la mortalidad en estudios aleatorizados
como el EVAR13 (mortalidad 1,8% en cirugía endovascular y 4,3%
DISCUSIÓN en cirugía convencional), DREAM14 (mortalidad 1,2% en cirugía en-
dovascular y 4,6% en cirugía convencional), OVER15 (mortalidad
A pesar de las mejoras en las técnicas quirúrgicas, las enfer- 0,5% en cirugía endovascular y 3% en cirugía convencional), como
medades de la aorta siguen siendo una causa importante de todos los trabajos randomizados la mortalidad obtenida no refleja
muerte en Occidente y representan en Estados Unidos el de- la mortalidad de los registros en el mundo real.
cimotercer lugar en orden de frecuencia como causa de muer- No se encontró en la bibliografía datos acerca de la afección de las
te2. La prevalencia de esta enfermedad se ha incrementado de- arterias renales como predictor de mortalidad, lo que podría ser
bido probablemente a la mayor expectativa de vida de la po- una hipótesis para trabajos futuros.
blación, al aumento de los factores de riesgo cardiovasculares Este registro tiene limitaciones. Al ser unicéntrico, los resultados
y al avance tecnológico en los métodos de diagnóstico no in- obtenidos pueden no ser extrapolables a otras instituciones. Dado
vasivos2. Estas enfermedades se asocian con otras muy variadas el bajo número de pacientes en cada subgrupo, no fue posible rea-
como hipertensión arterial (HTA), enfermedad pulmonar obs- lizar análisis multivariados, por lo que la asociación entre muerte y
tructiva crónica (EPOC), tabaquismo, insuficiencia cardíaca con- compromiso de arterias renales podría depender de otros factores.
gestiva, enfermedad coronaria, síndrome de Marfan, sífilis, en-
tre otras, pero la etiología más frecuente sigue siendo la ateros- CONCLUSIONES
clerosis. Durante mucho tiempo se pensó en la relación direc-
ta entre esta y la enfermedad de la aorta, aunque actualmen- En este registro unicéntrico, las enfermedades de la aorta se pre-
te se consideran no sólo un proceso asociado, sino más bien sentaron en su mayoría en pacientes hipertensos y tabaquistas,
296 | Picco J, Zaidel E, Del Percio H, Cestari G, Villarreal R, Hiriart J, Betinoti M Mele E, Sosa Liprandi A
con una mortalidad intrahospitalaria elevada. El compromiso de dad parece estar asociado al daño anatómico de la aorta y no mo-
las arterias renales, tanto en disecciones como en aneurismas, fue dificarse significativamente a pesar de la mejoría en técnicas diag-
un fuerte predictor de mortalidad. El pronóstico de esta enferme- nósticas y terapéuticas.
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ARTÍCULO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE
ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN ADULTOS: REVISIÓN

EPIDEMIOLÓGICA DE 57 CASOS EN UN HOSPITAL DE
TERCER NIVEL DE LA CIUDAD DE ROSARIO
INFECTIVE ENDOCARDITIS IN A TERTIARY HOSPITAL IN ROSARIO
DIEGO BÉRTOLA1, SEBASTIÁN GARCÍA ZAMORA2, MARIANA LAGRUTTA1, JUAN CARLOS PENDINO1, ALCIDES GRECA3
RESUMEN ABSTRACT
Introducción. La endocarditis infecciosa es una patología compleja, que ha Introduction. Infectious endocarditis is a complex disease, which has suffered
sufrido variaciones epidemiológicas a lo largo del tiempo. epidemiologic changes over time.
Objetivo. Determinar las características de los pacientes internados con endo- Objective. To determine the epidemiological, clinical, microbiological, and in-
carditis infecciosa en un hospital de tercer nivel. hospital mortality of patients admitted with infective endocarditis.
Material y métodos. Estudio retrospectivo, en el cual se revisaron historias clí- Material and Methods. A retrospective study, where clinical histories of pa-
nicas de pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de endocarditis infec- tients with ages over 18 years, diagnosed with infective endocarditis, were
ciosa según los criterios de Duke modificados, internados en el Hospital Pro- reviewed according to the modified Duke criteria, hospitalized in the Hospi-
vincial del Centenario durante los últimos diez años (período 2002-2011). Se tal Provincial del Centenario in the last ten years (2002-2011). Demographic
determinaron las características de los pacientes, así como su curso clínico y characteristics, predisposing factors, clinical and biochemical patterns, echo-
las complicaciones presentadas. cardiographic findings and location of infective endocarditis, the causal mi-
Resultados. Se identificaron 51 pacientes ingresados por 57 episodios de en- croorganisms were determined, as well as clinical course and complications.
docarditis infecciosa. La edad promedio fue 49,9±16 años. El 76,4% fueron Results. 51 patients admitted for 57 episodes of infective endocarditis were
varones, y la relación varón:mujer fue 3,2:1. No se identificó cardiopatía sub- identified. The mean age was 49.9 years ± 16 years. 76.4% were male, and the
yacente en el 57,9%, y la proporción de válvulas protésicas fue de 3,6%. Los male:female ratio was 3.2:1. In 57.9% no associated cardiopathy was identi-
gérmenes causales más frecuentes fueron Staphylococcus aureus (42,1%) y fied, and prosthetic valves was 3.6%. The most frequent causative organisms
Streptococcus viridans (29,8%). Los hemocultivos fueron negativos en el 8,8% were Staphylococcus aureus (42.1%) and Streptococcus viridans (29.8%). Hae-
de los casos. La válvula aórtica estuvo comprometida con mayor frecuencia mocultures were negative in 8.8% of cases. Involvement was higher in the
que la mitral. Se realizó cirugía en el 31,6% de los episodios. La estadía hospita- aortic valve than in the mitral valve. Surgery was conducted in 31.6% of episo-
laria promedio fue de 25 días, y la mortalidad durante la misma fue del 31,6%. des. The average stay was 25 days, and mortality was 31.6%.
Conclusiones. El perfil epidemiológico es similar al de otros estudios. La inci- Conclusions. The epidemiological profile is similar to other studies. The inci-
dencia de endocarditis infecciosa por S. aureus fue alta, probablemente rela- dence of S. aureus is high, and is associated with pre-invasive procedures, and
cionada con procedimientos invasivos previos, y un elevado número de pa- patients with chronic hemodialysis therapy. Hospital mortality was high; thus
cientes en hemodiálisis crónica, de acuerdo con las características de nuestro further measures for the prevention, early detection and treatment of infecti-
centro. La mortalidad hospitalaria fue también elevada, explicado al menos ve endocarditis are still needed.
parcialmente por las características de la población involucrada.
Keywords: endocarditis - mortality - prevention & control.
Palabras clave: endocarditis - mortalidad - prevención & control .
INTRODUCCIÓN
1. Especialista en Clínica Médica. Instructor de Residentes de Clínica Pocas enfermedades han despertado un interés tan particular en-
Médica, Hospital Provincial del Centenario, Rosario. Primera Cátedra tre los médicos como la endocarditis infecciosa (EI). Esta patología
de Clínica Médica y Terapéutica de la Facultad de Ciencias Médicas,
Universidad Nacional de Rosario (UNR). Santa Fe, Rep. Argentina. ha sido objeto de numerosas e históricas revisiones, entre las cua-
2. Residente de Cardiología, Hospital de Clínicas “José de San Martín”. les ocupa un destacado sitio la presentada por Sir William Osler en
CABA, Rep. Argentina. 18851. En ella organizó taxonómicamente los aspectos básicos de
3. Profesor Titular de la Primera Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica la enfermedad, brindando un modelo descriptivo inicial que fue la
de la Facultad de Ciencias Médicas, UNR. Jefe del Servicio de Clínica
Médica del Hospital Provincial de Rosario. Santa Fe, Rep. Argentina. base de los escritos científicos posteriores.
El diagnóstico de EI ha sido un desafío para el médico desde siem-
Correspondencia: diegoabertola@gmail.com pre. Esto posiblemente se deba a lo diverso e inespecífico de sus ca-
racterísticas clínicas, las cuales han sufrido una notable evolución
Los autores declaran no poseer conflictos de intereses
con el transcurso del tiempo, en particular en las últimas décadas2-5.
Recibido: 24/05/2014 | Aceptado: 15/08/2014 Históricamente la EI era común en pacientes con valvulopatía reu-
298 | Diego Bértola, Sebastián García Zamora, Mariana Lagrutta, Juan Carlos Pendino, Alcides Greca
Tabla 1. Localización de 57 episodios de EI en 51 pacientes adultos

n %
Válvula nativa 55 96,4
Cavidades izquierdas
Aórtica 27 49,1
Mitral 19 34,5
Aórtica y mitral 5 9
Cavidades derechas
Tricúspide 4 7,4
Pulmonar 0 0
Válvula protésica 2 3,6
Aórtica 1 1,8
Figura 1.
Mitral 1 1,8
mática que desarrollaban bacteriemia adquirida en la comunidad,
producida en la mayoría de los casos (60-80%) por Streptococcus viri- Cardiovascular, Terapia Intensiva, Microbiología y Diagnóstico
dans6. En la actualidad, la situación impresiona ser diferente. por Imágenes (Sección Ecocardiografía) con la finalidad de
El aumento en la expectativa de vida junto a la disminución de la in- evitar el subregistro.
cidencia de enfermedad valvular reumática en los países desarrolla- Se identificaron 65 historias clínicas, de las cuales 5 no fueron en-
dos ha hecho que la edad de los pacientes aumente, modificando contradas en el archivo del hospital, 4 se encontraban incomple-
además la presencia de valvulopatías subyacentes7. Asimismo, nue- tas y otras 5 no presentaban diagnóstico de EI definida o posible al
vos grupos de riesgo han emergido, entre los que se hallan los adic- egreso. Debido a esto al estudio ingresaron 51 pacientes interna-
tos a drogas endovenosas, los pacientes con infección por el virus dos por 57 episodios de endocarditis infecciosa.
de la inmunodeficiencia humana –HIV– y aquellos que adquieren EI
como consecuencia de intervenciones médicas, incluyendo los pa- ANÁLISIS ESTADÍSTICO
cientes portadores de válvulas protésicas, marcapasos y catéteres ve- Los datos fueron analizados con el programa Epi Info 6.0, realizan-
nosos centrales8-11. Además, como el diagnóstico de EI se suele reali- do el análisis estadístico de frecuencias y porcentajes. Se expre-
zar en etapas más tempranas muchas de las manifestaciones clínicas saron los datos como media ± desvío estándar (DE). Además se
clásicas no suelen observarse en nuestros días12,13. El uso de drogas analizaron las variables cuantitativas utilizando la prueba de t de
por vía endovenosa ha aumentado la afectación de cavidades dere- Student y las cualitativas utilizando la prueba de Chi-cuadrado.
chas, con el consecuente compromiso pulmonar secundario, en for-
ma de abscesos, neumonía multilobar y derram pleural14,15. RESULTADOS
Es destacable que si bien se han producido los cambios antes men-
cionados, otros aspectos de la enfermedad se mantienen invariables: Se analizó la información de 57 episodios de endocarditis infecciosa
la incidencia permanece estable y similar en distintos países, oscilan- ocurridos en 51 pacientes. De ellos, 55 casos (96,5%) fueron de vál-
do entre 1,4-6,2 casos por 100.000 habitantes por año2. También es vula nativa y 2 (3,5%) de válvula protésica. El diagnóstico fue con-
más frecuente en hombres, con una relación 3:2 a 9:17,16. Otro aspec- firmado por hallazgos anatomopatológicos en una oportunidad,
to que dramáticamente no ha podido ser modificado es su morbi- mientras que en el resto de los casos fue realizado utilizando criterios
mortalidad, estable en los últimos 40 años, dependiendo del ger- clínicos: 51 episodios (89%) fueron clasificados como EI definida y 5
men causal y la presencia de posibles complicaciones17,18. episodios (8,8%) como EI posible (ver Apéndice I).
Si bien en Argentina existen importantes trabajos realizados sobre
EI19-21, no se dispone de datos locales en nuestra ciudad, y particu- Características demográficas y factores predisponentes
larmente en nuestro hospital. El objetivo del presente fue determi- De los 51 pacientes incluidos, 39 fueron varones (76,4%), siendo la
nar las características epidemiológicas de nuestro centro. relación varón:mujer de 3,2:1. La edad promedio de los pacientes
fue 49,9±16 años. Se registró al menos algún factor predisponente
MATERIALES Y MÉTODOS en el 84,2% de los casos.
Existió el antecedente de cardiopatía previa en 24 episodios
Se realizó un estudio retrospectivo en el Hospital Provincial (42,1%), de los cuales nueve (15,8%) fueron valvulopatía aórtica
del Centenario entre los años 2002 y 2011 inclusive. Se in- degenerativa, siete (12,3%) válvula aórtica bicúspide, cuatro (7%)
cluyeron sólo los pacientes mayores de 18 años con EI posi- prolapso de válvula mitral, cinco (8,8%) fiebre reumática y cuatro
ble o EI definida según los criterios de Duke modificados 22, (7%) otras cardiopatías congénitas: comunicación interauricular
ya sean ingresados con el diagnóstico de EI o bien diagnos- con insuficiencia aórtica, comunicación interventricular, estenosis
ticados de EI durante la internación. Para tal fin se solicitó al aórtica y un caso de tetralogía de Fallot incompleta. Estos datos se
Servicio de Estadística del hospital un listado de los pacientes hallan resumidos en la Figura 1.
internados con dicho diagnóstico de egreso. Además, se con- Las enfermedades concomitantes no cardíacas más frecuente-
sultaron los registros de los servicios de Cardiología, Cirugía mente encontradas fueron IRC (33,3%) y diabetes mellitus (17,5%).
Endocarditis infecciosa en un hospital de alta complejidad de Rosario | 299
Tabla 2. Distribución de los gérmenes causales de 57 de EI en adultos Tabla 3. Resumen de los resultados encontrados en la revisión epidemio-
Germen n % del total lógica de 57 casos de EI en adultos.
Ningún germen N 57
5 8.8
identificado Edad promedio (años) 49,9
Estafilococos 26 45,7 Relación varón:mujer 3,2:1
Staphylococcus aureus 24 42,1 Cardiopatía previa (%) 42,1
Staphylococcus Válvula protésica (%) 3,6
2 3,6
epidermidis IRC en hemodiálisis (%) 21,1
Estreptococos 18 31,6 Diabetes (%) 17,5
Streptococcus viridans 17 29,8 Hemocultivos negativos (%) 8,8
Streptococcus bovis 1 1,8 Estafilocococ (%) 45,7
Enterococos 5 8,8 Estreptococos 31,6
Enterococcus faecalis 4 7 Tratamiento quirúrgico (%) 31,6
Enterococcus faecium 1 1,8 Estadía hospitalaria (días promedio) 25
Bacilos Gram negativos 2 3,6 Mortalidad hospitalaria (%) 31,6
Klebsiella pneumoniae 1 1,8
Proteus mirabilis 1 1,8
HACEK 0 0 Los síntomas y signos que motivaron la consulta con mayor fre-
Hongos 1 1,8 cuencia fueron: fiebre (68,4%), síndrome confusional agudo (14%)
Candida parapsilosis 1 1,8 y disnea (12,3%).
El recuento promedio de leucocitos fue 12.500 cel/mm3, observán-
El 63,1% de los pacientes con IRC (es decir el 21,1% del total) se dose que sólo un 19,3% tuvo leucocitosis mayor a 15.000 cel/mm3.
encontraban en tratamiento hemodialítico. Sólo el 3,5% de los pa- La velocidad de eritrosedimentación promedio fue 93 mm/1ra
cientes fue adicto a drogas por vía parenteral o tuvo serología po- hora, mientras que el 85,1% de los pacientes tuvo valores por enci-
sitiva para HIV. ma de 50 mm/1ra hora. En 9 de 10 pacientes a los cuales se les so-
Se pudo identificar un evento potencialmente causante de bac- licitó determinación de proteína C reactiva se encontraron valores
teriemia en el 52,6% de los casos. En 19 (33,3%) de los episodios elevados (promedio 37,7 mg/dl).
de EI existió el antecedente de algún procedimiento invasivo rea-
lizado en los 3 meses previos, el cual fue la colocación de un ac- Hallazgos ecocardiográficos y localización de la EI
ceso venoso central o catéter de hemodiálisis en el 31,2% de los Fue realizado ecocardiograma en todos los casos. En 27 (47,4%) se trató
casos (es decir, en el 94,8% de todas las instrumentaciones in- de ecocardiogramas transtorácicos, en 21 (36,8%) fue transesofágico, y
vasivas). Sólo en el 3.6% de los casos pudo observarse el ante- en los restantes 9 episodios (15,8%) se utilizaron ambos procedimientos.
cedente de una endoscopía digestiva o urinaria, o una interven- La Tabla 1 esquematiza la distribución de la localización valvu-
ción odontológica. El resto de los eventos predisponentes aso- lar encontrada. Las válvulas izquierdas fueron afectadas con ma-
ciados a bacteriemia fueron infecciones previas. Ocho pacientes yor frecuencia que las derechas. La válvula aórtica fue involucrada
tuvieron el antecedente de EI (14%), mientras que en otros pudo en el 49,1% de los casos, mientras que la válvula mitral en el 35,1%.
constatarse la presencia de infecciones cutáneas (10,5%), denta- En un 8,8% de los episodios ambas válvulas izquierdas estuvieron
les (5,3%) o urinarias (1,8%) con relativa frecuencia. afectadas en forma sincrónica. Cuatro casos correspondieron a EI
de válvula tricúspide concomitante, y ninguno a EI de válvula pul-
Características clínicas y bioquímicas monar. Solamente dos ocurrieron en válvulas protésicas mecánicas
El tiempo promedio entre el comienzo de los síntomas y el diag- (una de ellas aórtica y la otra mitral).
nóstico fue 12 días (rango intercuartilo 25%-75%: 8-19 días). Los hallazgos ecocardiográficos indicadores de compromiso endo-
Los síntomas más frecuentes durante a evaluación inicial fueron: cárdico hallados fueron vegetaciones (91,2%), regurgitación val-
fiebre (93%), fatiga (61,4%), escalofríos (49,1%), mialgias (35,1%), vular (49,1%), abscesos paravalvulares (5,3%), ruptura tendinosa
disnea (35,1%), pérdida de peso (24,6%), anorexia (24,6%), su- (1,8%) y dehiscencia de válvula protésica (3,5%, 2/2 casos).
doración nocturna (24,6%), tos (17,5%), artralgias (17,5%) y cefa-
lea (8,8%). En conjunto, presentaron síntomas constitucionales el Características microbiológicas
66,7% de los pacientes. Fueron identificados gérmenes en hemocultivos en 52 episodios
El signo más frecuentemente encontrado fue un soplo sistóli- (91,2%) de EI, los restantes (8,8%) fueron clasificados como EI con
co (87,7%). El compromiso neurológico estuvo presente en 22 cultivos negativos (EICN). De estos cinco pacientes, cuatro refirie-
episodios (38,6%), bajo la forma de síndrome confusional agudo ron haber recibido antibióticos durante los días previos a la consul-
(68,1%) o de déficit neurológico focal (31,9%). Otros hallazgos fue- ta. Todos los cultivos positivos fueron monomicrobianos.
ron hepatomegalia (31,6%), esplenomegalia (17,5%), petequias La distribución de los distintos gérmenes causales aislados se mues-
(12,3%) y hemorragias subungueales (5,3%). Se observaron mani- tra en la Tabla 2. La mayor proporción de EI estuvo causada por
festaciones inmunológicas en 1 paciente (1,8%) que presentó nó- Staphylococcus aureus (42,1%) y Streptococcus viridans (29,8%). El
dulos de Osler. 62,5% de las cepas aisladas de S. aureus fueron resistentes a meticilina.
Curso clínico y complicaciones ble, dependiendo del nivel de complejidad del centro analizado,
En el 73,7% de los casos se observaron complicaciones durante la aunque en general mayor al 20%7,20,28. La alta frecuencia de estos
internación. Las más frecuentes fueron insuficiencia cardíaca agu- eventos en nuestra serie se explican teniendo en cuenta dos fac-
da (38,6%), episodios embólicos (28,1%), insuficiencia renal agu- tores: la complejidad de la prácticas médicas que se realizan y, por
da (21,1%), shock séptico (17,5%) y abscesos paravalvulares (5,3%). otra parte, la presencia de un Servicio de Nefrología y Hemodiálisis
De los 16 episodios de embolias, nueve (56,2%) fueron a siste- que brinda tratamiento a toda la población de la ciudad de Rosario
ma nervioso central, causando en todos los casos déficit neuro- y área de influencia sin cobertura privada de salud.
lógico focal. Los restantes episodios involucraron: miembros infe- Un 14% tuvo el antecedente de EI previa, factor de riesgo identi-
riores (2 casos), bazo (2 casos) y circulación pulmonar (1 caso). En ficado en otros trabajos: el riesgo de recurrencia reportado es del
dos casos los territorios embolizados fueron múltiples (cerebral y 4,5% de los pacientes que sobreviven el primer episodio20,29.
extremidades). El tiempo promedio entre el comienzo de los síntomas y el diag-
Se observó fiebre persistente en 5 pacientes (8,8%), en 4 de los nóstico fue acorde con lo publicado actualmente, pero notoria-
cuales se confirmaron abscesos paravalvulares. mente menor al lapso de tiempo décadas pasadas20. Respecto a
La duración promedio de la internación fue de 25 días (rango 3-62 la presentación clínica, la tríada clásica de fiebre, soplo nuevo y es-
días). Durante el período de internación, fue indicado tratamien- plenomegalia se observó en menos del 20% de los casos. Al mis-
to quirúrgico en 18 oportunidades (31,6%). Las complicaciones mo tiempo fue frecuente la afectación neurológica, hecho similar a
que motivaron la indicación de cirugía fueron insuficiencia cardía- otras series, que informan tasas de hasta el 35% de síndrome con-
ca (72,3%), presencia de abscesos paravalvular (16,7%), EI micótica fusional o embolias, siendo ambos eventos predictores de eleva-
(5,6%) y eventos embólicos mayores (5,6%). da mortalidad20,30,31.
La mortalidad intrahospitalaria total fue de 31,6%. Se observó una Las distintas lesiones cutáneo-mucosas (o estigmas periféricos) re-
tendencia al aumento de la mortalidad en aquellos pacientes que lacionadas a EI varían en especificidad y frecuencia. Las más fre-
presentaban al menos una de la siguientes condiciones: diabetes, cuentes son las petequias, que son muy inespecíficas, siendo se-
IRC/hemodiálisis o EI por S. aureus, respecto de aquellos que no guidas en frecuencia por las hemorragias “en astillas” subunguea-
presentaban ninguna de ellas (43% vs. 21%), si bien esta diferencia les, que tampoco son patognomónicas de EI. Las lesiones de
no alcanzó significancia estadística (p=0,092). De los 18 pacientes Janeway, manchas de Roth y nódulos de Osler si bien son más es-
sometidos a tratamiento quirúrgico, fallecieron 9 (50%). pecíficos, también son cada vez más infrecuentes, posiblemente
Otros resultados relevantes se encuentran resumidos en la Tabla 3. en relación a que el diagnóstico se realiza en etapas más tempra-
nas de la enfermedad13,15. En nuestra serie, los hallazgos más fre-
DISCUSIÓN cuentes fueron petequias y hemorragias subungueales, no ha-
biendo encontrado lesiones de Janeway ni manchas de Roth. En
Algunos puntos a destacar de nuestra serie de casos son: la edad solamente un caso de EI subaguda se constató la presencia de nó-
promedio de los pacientes fue de casi 50 años, mayor a la anti- dulos de Osler.
guamente reportada; pueden explicar esto el incremento en la ex- Existe numerosa evidencia que demuestra que actualmente la vál-
pectativa de vida, la disminución en la incidencia de valvulopatía vula aórtica ha desplazado a la mitral como sitio principal de afec-
reumática, y que en el presente se hayan incluído pocos pacien- tación4,5,7,20,34,35, siendo nuestros datos concordantes con ello. Este
tes adictos a drogas parenterales. Todo esto hace que la edad pro- fenómeno también parece encontrar explicación en la menor in-
medio de los pacientes con EI sea cada vez mayor, hecho similar a cidencia de fiebre reumática y en el aumento de la expectativa de
lo observado en la literatura internacional20,23,24. Los hombres conti- vida de la población.
núan siendo afectados más que las mujeres, lo cual también coin- Otra tendencia observada, y similar a otras series20,36,37, fue la nota-
cide con otros7,16,20. ble proporción de EI causadas por estafilococos, especialmente S.
La baja frecuencia de EI de válvula protésica muy probablemente aureus. En nuestro caso esto se explica, al menos en buena medi-
obedece a la falta de intervenciones de recambio valvular en nues- da, debido al antecedente frecuente de procedimientos médicos
tro hospital durante los años evaluados. invasivos(38). Este hecho explicaría, asimismo, la alta prevalencia
Los pacientes con cardiopatía prexistente fueron el 42,1% del to- de cepas resistentes a meticilina.
tal, observándose que la proporción de pacientes con anteceden- La complicación más frecuentemente detectada fue la insuficien-
te de fiebre reumática fue baja (8,8%). Las patologías más frecuencia cardíaca aguda; otras series han comunicado una incidencia
tes fueron la valvulopatía aórtica degenerativa, la válvula aórtica próxima a la nuestra, oscilando entre 32-67%7,20,34 por lo que esta
bicúspide y el prolapso de válvula mitral, hallazgos similares a los entidad continúa siendo la complicación, la indicación de cirugía y
de países desarrollados7,20,25. la causa de muerte más frecuente en pacientes con EI.
Los eventos de riesgo para bacteriemia fueron principalmente la El tiempo de estadía hospitalaria motivado por un cuadro EI sue-
colocación de accesos venosos centrales y catéteres de hemodiá- le ser prolongado y muchas veces requiere intervenciones de
lisis. Ambos procedimientos son conocidos factores de riesgo de complejidad, con un fuerte impacto en costos en el sistema de
EI nosocomial y EI asociada a cuidados de salud10,11,26,27. La propor- salud. El tiempo de internación promedio encontrado en nues-
ción de estos pacientes en muestras heterogéneas de EI es varia- tro hospital fue similar a lo informado como dato promedio para
Argentina20. Otro estudio36 en Francia reveló una estadía prome- matizados y la recolección de la información está expuesta a ses-
dio mayor, de 47 días. Alrededor de un quinto de los pacientes gos del observador. Por último, en el estudio se encuentra inclui-
del estudio realizaban sesiones trisemanales de hemodiálisis, lo da una muy escasa proporción de EI de válvula protésica, inferior
cual permitió administrar los antibióticos durante las mismas, sin a la habitualmente comunicada, lo cual impide realizar conclusio-
necesidad de internación. Esta situación contribuyó probable- nes al respecto.
mente a acortar el tiempo promedio de estadía hospitalaria.
La mortalidad intrahospitalaria fue de 31,6%, cifra más elevada que CONCLUSIONES
lo publicado por otros autores extranjeros, comprendida entre 16
y 23%16,18,36. En nuestro país, el estudio EIRA-2 encontró una mor- Si bien la mayoría los datos encontrados fueron congruentes con
talidad intrahospitalaria de 24,6%; si bien la causa más frecuente los informados en otras series, pudieron identificarse particula-
de EI en este estudio también fueron los estafilococos, la cifra de ridades propias del lugar de realización, como la alta prevalen-
pacientes con IRC fue de 13,6%, y solamente un 7% del total reci- cia de S. aureus, probablemente relacionada con procedimientos
bían tratamiento hemodialítico20, lo cual puede justificar las dife- invasivos previos, así como un elevado número de pacientes en
rencias. Por otra parte, teniendo en cuenta los trabajos que señalan hemodiálisis crónica, de acuerdo con las características de nues-
una reducción de la mortalidad asociada al tratamiento quirúrgico tro centro. Consideramos que la alta mortalidad hospitalaria co-
oportuno, la tasa de cirugías relativamente baja quizás podría ha- municada obliga, por un lado, a implementar medidas más agre-
ber contribuído a estas cifras de mortalidad. sivas para una adecuada prevención, detección precoz y trata-
Como principal limitación del trabajo debemos remarcar el esca- miento médico-quirúrgico de la EI; por otra parte, reconocer a
so número de episodios incluidos; es posible que exista un subre- los pacientes con insuficiencia renal como un subgrupo de alto
gistro de los casos, problema frecuente en estudios con este di- riesgo, no solo para contraer esta patología, sino también en lo
seño. Otra limitación es la compartida por todos los estudios re- que a su evolución respecta. Nuevos trabajos son necesarios para
trospectivos, en los cuales los registros originales no están siste- confirmar estos hallazgos.
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APÉNDICE I
DEFINICIONES b. Síntomas constitucionales. Fueron definidos como la pre-

sencia de 2 o más de los siguientes: pérdida de peso, su-
Se utilizaron las siguientes definiciones operativas: doración nocturna, astenia, hiporexia, mialgias y cefalea;
1. Endocarditis: el diagnóstico se realizó según los criterios de c. Síndrome confusional agudo: alteración de la consciencia,
Duke revisados y modificados en 2000 por Li et al.22. Fueron in- de la orientación, memoria, pensamiento y/o conducta,
cluidos los casos clasificados como EI definida o posible, y ex- de inicio agudo y curso fluctuante;
cluidos aquellos con diagnóstico de EI rechazado. d. Déficit focal: déficit neurológico agudo motor o sensitivo
2. Endocarditis con cultivos negativos (EICN): fue establecida originado por una lesión en el sistema nervioso central.
en aquellos casos con cuadro clínico compatible junto a evi- 5. Complicaciones. Se evaluó la aparición durante la internación
dencia ecocardiográfica de lesión valvular, en los que al me- de eventos mórbidos relacionados con la EI:
nos 3 hemocultivos separados fueron negativos, luego de una a. Insuficiencia cardíaca: presencia de disnea de reposo con
semana de incubados y subcultivados en medios de cultivo la evidencia de objetiva de falla de bomba cardíaca (tercer
estándares. ruido, rales crepitantes bilaterales, radiografía de tórax con
3. Factores predisponentes. Se consideraron como tales a: cardiomegalia e imágenes compatibles con hipertensión
a. Enfermedades cardíacas subyacentes: definidas como venocapilar pulmonar, ecocardiograma con signos de dis-
cardiopatías estructurales previas (valvulopatía reu- función sistólica);
mática, esclerocalcificación valvular aórtica, prolapso b. Abscesos perivalvulares: evidencia ecocardiográfica de le-
de válvula mitral, válvula aórtica bicúspide y otras car- siones en el miocardio perivalvular;
diopatías congénitas, válvula protésica y presencia de c. Shock séptico: hipotensión persistente (PAM <60 mmHg,
marcapaso); a pesar de una adecuada reanimación con cristaloides o
b. Enfermedades concomitantes no cardíacas: se incluyeron coloides (en ausencia de causa cardiogénica o hipovolé-
en esta categoría la infección por HIV, la insuficiencia re- mica evidente de shock);
nal crónica (IRC) con o sin requerimiento de hemodiáli- d. Insuficiencia renal aguda: elevación abrupta (en menos
sis (HD), la diabetes y adicción a drogas por vía parenteral de 48 horas) de los valores absolutos de creatinina séri-
(ADVP); ca mayor a 0,3 mg/dl por encima de los valores basales,
c. Eventos potencialmente causantes de bacteriemia: fueron y/o una elevación de los valores de creatinina sérica en un
considerados los eventos ocurridos en los 3 meses pre- 50% de los previos, y/o la presencia de oliguria (menos de
vios al diagnóstico de EI. Se incluyeron en esta categoría a 0,5 ml/kg/hora por más de 6 horas);
las infecciones previas (cutáneas, urinarias, odontogénicas e. Embolias: eventos isquémicos agudos pulmonares (em-
o EI previa) y a los procedimientos invasivos (accesos ve- bolia en arterias pulmonares) o sistémicos (en lecho vas-
noso centrales, endoscopías digestivas y urinarias, e inter- cular ocular, renal, mesentérico, esplénico, del sistema
venciones odontológicas). nervioso central o de las extremidades).
4. Síntomas y signos: 6. Fiebre persistente: presencia de fiebre por más de 7 días luego
a. Fiebre: elevación de la temperatura corporal axilar por ende iniciado el tratamiento antibiótico.
cima de 38°C objetivada por medición con termómetro. 7. Mortalidad hospitalaria: casos de muertes ocurridas durante la
No fue considerada la sensación febril; internación.
CASOS CLÍNICOS | CLINICAL CASE
TROMBO EN TRÁNSITO EN CAVIDADES

DERECHAS
FREE-FLOATING THROMBUS IN RIGHT HEART
LEONEL PERELLÓ1, YAMILA FARALL1, FLORENCIA GIMÉNEZ1, LEANDRO TOMAS1
RESUMEN ABSTRACT
Presentamos dos casos clínicos de trombos en tránsito en cavidades cardía- We present two clinical cases Free Floating Thrombus in Right Heart cavities,
cas derechas, con distintas localizaciones, en pacientes con alta probabilidad with different locations, in patients with high probability of pulmonary em-
de tromboembolismo de pulmón. Se realizó tratamiento con fibrinolíticos bolism (PE). It was performed fibrinolytic therapy (streptokinase) in both ca-
(estreptoquinasa) en ambos casos sin complicaciones. El ecocardiograma de ses without complications. The subsequent echocardiogram showed no in-
control mostró la ausencia de trombos intracavitarios. Se describen los casos tracavitary thrombus. We describe the clinical cases and a literature review
clínicos y se realiza una revisión bibliográfica. was performed.
Palabras clave: trombosis - embolia pulmonar - fibrinolíticos. Keywords: thrombosis - pulmonary embolism - fibrinolytic agents.
CASOS CLÍNICOS Caso 2: Paciente femenina de 52 años, extabaquista, EPOC seve-

ra, con antecedente de cáncer de mama que cumplió tratamien-
Caso 1. Paciente masculino de 52 años, extabaquista, hiperten- to con radioterapia y quimioterapia. Sintomática por disnea en CF
so. Sintomático por disnea en CF II (NYHA) de 10 días de evolución. II. Ingresa por EPOC reagudizado, complicando con IC derecha. Por
Ingresa por episodio de disnea súbita, con sospecha de tromboem- ETT se evidencia VD severamente dilatado, con disfunción sistóli-
bolismo de pulmón (TEP). Al examen físico se constataron signos clí- ca y presencia de masa móvil de forma esférica intracavitaria com-
nicos de IC derecha. El electrocardiograma del ingreso mostro pa- patible con trombo en ápex de VD (Figura 5), IT severa con PSAP
trón S1Q3T3 de McGinn-White y ondas T invertidas de V1 a V4, signo 60 mmHg. Se realiza tratamiento trombolítico de forma inmedia-
de Tranchesi, sobrecarga auricular y ventricular derecha (Figura 1). ta, STK 1.500.000 UI en 2 hs, sin complicaciones. En ETT de control,
En el ecocardiograma transtorácico (ETT) se observó un ventrículo a las 12 hs de iniciado dicho tratamiento se observa ausencia de
derecho (VD) dilatado con disfunción sistólica, masa móvil de aspec- trombo intracavitario, persistiendo con depresión severa de la fun-
to vermiforme compatible con trombo en aurícula derecha, con mo- ción sistólica del VD, PSAP 50 mmHg. La paciente fue dada de alta
vimiento prolapsante hacia el VD. Insuficiencia tricuspídea (IT) mo- con anticoagulación oral.
derada con hipertensión pulmonar severa (HTP) (PSAP 97 mmHg)
(Figuras 2, 3 y 4). Se decidió tratamiento trombolítico urgente, con DISCUSIÓN
estreptoquinasa (STK) 1.500.000 UI en dos horas, sin complicaciones.
En el ETT de control, a las 4 hs de finalizada la infusión de STK, se ob- En pacientes con TEP agudo (sospechado o confirmado), la presen-
servó ausencia del trombo en las cavidades derechas, con persistencia de trombos en las cavidades derechas visualizados por ecocar-
cia de hipertensión pulmonar (PSAP 85 mmHg). El paciente fue ex-
ternado con anticoagulación oral.
1. Servicio de Cardiología. Hospital JM Cullen. Santa Fe, Rep. Argentina.
Correspondencia: leonelperello@hotmail.com
Recibido: 13/08/2014 | Aceptado: 21/09/2014

Figura 1. Electrocardiograma con patrón S1Q3T3 de McGinn-White y ondas T invertidas
Los autores declaran no poseer conflictos de intereses. de V1 a V4 y signo de Tranchesi-Peñaloza..
Trombo en tránsito en cavidades derechas | 305
Figura 2. Ecocardiograma transtorácico eje corto a nivel de los grandes vasos. Se observa Figura 3. Ecocardiograma transtorácico. Vista de 4 cámaras apical. Dilatación de cavida-
imagen compatible con trombo en aurícula derecha. des derechas, con imagen móvil de aspecto vermiforme en aurícula derecha prolapsan-
te al ventrículo derecho.
Figura 4. Ecocardiograma transtorácico. Vista de 4 cámaras apical. Dilatación de cavidades derechas. Imagen móvil de aspecto vermiforme en aurícula derecha.
diografia, especialmente cuando son móviles, es decir, que se en-

cuentran “en tránsito” desde las venas sistémicas hacia las arterias
pulmonares, tienen una prevalencia del 4% en pacientes no selec-
cionados1 y asciende al 7-18% en pacientes con TEP masivo 2,3.
Ecocardiográficamente presentan un aspecto distintivo, visuali-
zándose como masas móviles de forma vermiforme o esférica,
que se desplazan libremente en el interior de las cavidades dere-
chas, principalmente en la AD, prolapsando en la válvula tricúspi-
de o pulmonar durante el ciclo cardíaco, no unidas a una estructu-
ra intracardíaca. Deben diferenciarse de la red de Chiari, válvulas de
Eustaquio o Tebesio persistentes, aneurismas del septum interauri-
cular, dispositivos o vegetaciones intracardíacas.
En este contexto, los trombos en cámaras derechas se asocian a
un riesgo significativamente aumentado de mortalidad hospita-
laria precoz (>40%) y TEP recurrente3-6, lo que subraya la necesi-
dad de diagnosticar y tratarlos rápidamente. Es por ello que ante
el diagnóstico ecocacardiográfico de un trombo móvil en las cavi-
dades derechas las pruebas diagnósticas adicionales que no modi-
fiquen la estrategia terapéutica pueden realizarse con posteriori-
dad3. No está claro si los trombos en tránsito son un factor de ries-
go independiente de mortalidad o simplemente sirve como mar-
cador para la presencia de TEP masivo.
El tratamiento óptimo en estos pacientes es controvertido en au-
Figura 5. Ecocardiograma transtorácico. Vista de 4 cámaras apical. Dilatación de cavida-
sencia de estudios clínicos aleatorizados, aunque se sabe que des derechas, con imagen móvil de forma esférica en VD.
306 | Leonel Perelló, Yamila Farall, Florencia Giménez, Leandro Tomas
debe implementarse inmediatamente y que la tasa de mortali- solver el trombo en tres lugares al mismo tiempo: el trombo in-
dad descripta puede llegar a ser del 80-100% sin terapéutica5,7. tracardíaco, la embolia pulmonar y la trombosis venosa. La princi-
En un estudio retrospectivo el tratamiento trombolítico se asoció pal complicación de dicho tratamiento es la hemorragia significa-
con una reducción de la mortalidad en comparación con la anti- tiva, que se produce hasta en el 22% de los pacientes. Por lo tan-
coagulación o el tratamiento quirúrgico (11,3% vs. 28,3% y 23,8%, to es importante evaluar la presencia de contraindicaciones para
respectivamente)5. En el registro ICOPER, la trombólisis fue la op- la trombólisis3.
ción preferida, pero la mortalidad precoz a los 14 días y a los 3 me- La heparina utilizada sola parece ser insuficiente incluso en pacien-
ses fue >20%4. Por el contrario, en una serie de 16 pacientes se tes con estado clínico aparentemente benigno4-6.
obtuvieron excelentes resultados con el tratamiento trombolí- La embolectomía quirúrgica o con catéter sigue siendo una alter-
tico, y el 50, el 75 y el 100% de los trombos habían desapareci- nativa, pero hay pocos datos al respecto. La embolectomía quirúr-
do de las cavidades derechas en las primeras 2, 12 y 24 hs des- gica parece ser el tratamiento de elección en los casos de trombos
pués de dicho tratamiento, respectivamente8. Es de destacar que en el hemicardio derecho que se extienden al septo interauricular
el curso de la enfermedad fue favorable incluso cuando los trom- a través del foramen oval9, aunque también se han descripto bue-
bos no desaparecieron inmediatamente8. Dentro de las ventajas nos resultados con el tratamiento médico9,10.
del tratamiento trombolítico se destacan: ser un tratamiento sim- En resumen, en pacientes con TEP agudo sospechado o confirma-
ple, rápido, ampliamente disponible, que acelera la lisis del trom- do, la presencia de trombos en tránsito se asocia con una alta tasa
bo y la reperfusión pulmonar, reduce la HTP, mejora la función VD, de mortalidad precoz, debiéndose tratar de forma urgente, pare-
pudiendo revertir el shock cardiogénico. Por otra parte puede di- ciendo ser la trombólisis el tratamiento más adecuado.
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CASO CLÍNICO | CLINICAL CASE
MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES EN LA
ENFERMEDAD DE FABRY
CARDIAC INVOLVEMENT IN FABRY DISEASE
ÁNGELES M. PLA CÁRDENAS1, LUCIANA PENAS1, DIEGO HOFFMANN2, AGUSTÍN GIRASSOLLI3, SIMÓN SALZSBERG4
RESUMEN ABSTRACT
La enfermedad de Fabry es un trastorno ligado al cromosoma X, causado Fabry disease is a disorder linked to the X chromosome, caused by deficien-
por la deficiencia de la enzima lisosomal alfa-galactosidasa A, lo que origina cy of a lysosomal enzyme called alpha galactosidase, resulting in progressi-
la acumulación intracelular progresiva de globotriaosilceramida en diferentes ve intracellular accumulation of globotriaosylceramide in different kinds of
tejidos, incluyendo la piel, riñón, sistema nervioso y el corazón, siendo estos tissue, mainly skin, kidney, nervous system and heart. Cardiac compromise is
los principales órganos afectados. El compromiso cardíaco es un hallazgo fre- a frequent finding among men and women. Patients develop hypertrophic
cuente de la enfermedad, tanto en hombres y en mujeres. Los pacientes de- cardiomyopathy, arrhythmias, myocardial ischemia, conduction disturbances
sarrollan miocardiopatía hipertrófica, arritmias, isquemia miocárdica, altera- and valvular abnormalities. We present a case of a young male patient with
ciones de la conducción y anormalidades valvulares. Se presenta el caso de Fabry disease and acute coronary syndrome.
un paciente joven con enfermedad de Fabry y síndrome coronario agudo.
Keywords: Fabry disease - cardiac variant - enzyme replacement therapy.
Palabras clave: enfermedad de Fabry - variante cardíaca - terapia de reempla-
zo enzimático.
INTRODUCCIÓN opacidad corneal y molestias gastrointestinales1,2. La insuficiencia

renal (IR), accidente cerebrovascular (ACV) y la afectación cardíaca
La enfermedad de Fabry (EF) es un trastorno ligado al cromosoma son predominantemente responsables de la mortalidad prematu-
X causado por la deficiencia de la enzima lisosomal alfa-galactosi- ra en pacientes con EF. El compromiso cardíaco es un hallazgo fre-
dasa A (α-gal A), lo que origina la acumulación intracelular progre- cuente de la enfermedad, los pacientes desarrollan miocardiopa-
siva de globotriaosilceramida (Gb-3) en diferentes tejidos; estos in- tía hipertrófica, arritmias, alteraciones de la conducción y anorma-
cluyen piel, riñón, sistema nervioso y corazón, que son los princi- lidades valvulares. Un 3-6% de los pacientes desarrollan la “varian-
pales órganos afectados. La presentación de la enfermedad en las te cardíaca” en quienes las manifestaciones de la enfermedad son
mujeres puede ser tan grave como en los hombres (homocigotas), limitadas al corazón. Con el desarrollo de la terapia de reemplazo
aunque las mujeres también pueden permanecer asintomáticas enzimático (TRE) en los últimos años, el inicio temprano del trata-
(heterocigotas). Las manifestaciones clínicas iniciales de la enfer- miento es clave para la reducción de la carga de la enfermedad en
medad incluyen: acroparestesias, hipohidrosis, angioqueratomas, los principales órganos afectados.
El objetivo de este artículo es discutir cuáles son las manifestacio-
nes cardíacas de la EF y cuáles pueden ser los mecanismos involu-
crados en un paciente con angor y esta entidad.
1. Residente de Cardiología.
2. Jefe de Residentes Cardiología.
CASO CLÍNICO
3. Fellow de Hemodinamia.
4. Jefe de División Cardiología. Paciente masculino de 35 años, con antecedentes hipertensión arte-
Hospital General de Agudos “J. A. Fernández”. CABA, Rep. Argentina. rial, tabaquismo y de enfermedad de Fabry diagnosticada en el año
Correspondencia: Ángeles María Pla Cárdenas | Beruti 3587 4 “B”, CABA, Rep.
2011 en contexto de síndrome urémico, IR con requerimiento de diá-
Argentina | angelesplacardenas@hotmail.com. lisis trisemanal. Medicado con valsartán (160 mg/día), carbamazepina
(200 mg/12 hs), replagal (TRE), hierro y calcio. Es derivado a la guardia
Los autores declaran no poseer conflictos de intereses. del hospital por presentar, durante una sesión de diálisis, dolor precor-
Recibido: 01/09/14 | Aceptado: 19/09/14
dial opresivo en CF IV, de intensidad 7/10 sin irradiación. Refiere episo-
dio similar la noche previa de 7 hs de duración por el cual no consultó.
308 | Ángeles M. Pla Cárdenas, Luciana Penas, Diego Hoffmann, Agustín Girassolli, Simón Salzsberg
Figura 1: Electrocardiograma que muestra signos de hipertrofia ventricular.
Se realiza electrocardiograma (ECG) que evidencia ritmo sinusal, La HVI es el hallazgo predominante. La prevalencia de EF en pa-
a 140 latidos por minuto, con signos de hipertrofia ventricular iz- cientes con HVI es del 1-12%5, en la mayor parte de los casos es si-
quierda (HVI) e isquemia subendocárdica en cara inferior. Al exa- métrica; sin embargo, en el 5% de los casos puede ser asimétrica a
men físico se encontraba lúcido, hermodinámicamente estable, sin predominio septal6. Es fácilmente evidenciable por electrocardio-
signos de falla de bomba. Buena perfusión periférica. Presentaba grama con parámetros de HVI como Sokolow (a diferencia de otras
características propias de la entidad como: dolor neuropático en miocardiopatías por depósito, como la amioloidosis, que en el ECG
manos y pies y angioqueratomas en tronco. Continuaba sintomá- presentan hipovoltaje)7. También se puede certificar su diagnósti-
tico, con dolor precordial en curso. Se inicia infusión de nitroglice- co mediante ecocardiograma y resonancia (RMN) en la cual es ca-
rina, cediendo el dolor (duración total: 30 minutos). Se interna en racterístico de la enfermedad el realce tardío intramiocárdico en la
Unidad Coronaria con diagnóstico de síndrome coronario agudo pared posterolateral de ventriculo izquierdo (VI)8.
sin elevación del segmento ST y se agrega a su medicación habi- Estudios como el de Wu et al. demostraron que la presencia de HVI
tual doble antiagregación y anticoagulación. En el laboratorio evi- por ECG y por criterios ecocardiográficos se asoció con niveles más
denciaba falla renal y troponina I + 1,8 ug/dl. Ecocardiograma con bajos α-gal A y con una historia positiva de los síntomas cardio-
hipertrofia simétrica a predominio septal (septum: 17 mm y pa- vasculares9. Su mecanismo fisiopatológico es el almacenamiento
red posterior: 13 mm) sin alteraciones en la motilidad global y frac- lisosomal progresivo de Gb-3 que a su vez, activa vías de señaliza-
ción de eyección (FEy) conservada. Se realiza cinecoronariogra- ción que conducen a mayor hipertrofia, apoptosis, necrosis y fibro-
fia (CCG) que evidencia arterias coronarias epicárdicas sin lesiones sis cardíaca10. La función sistólica del VI generalmente está conser-
por lo que se decide la suspensión de la terapia antiagregante y vada, como en es el caso del paciente presentado.
antiacoagulante. En relación al compromiso valvular, las válvulas más comúnmen-
te afectadas son la mitral y aórtica. Es frecuente el prolapso de la
DISCUSIÓN válvula mitral. Sin embargo, la enfermedad valvular severa que re-
quiera tratamiento quirúrgico es excepcional11.
La afectación cardíaca representa una de las tres principales causas Frecuentemente los pacientes con EF consultan por dolor pre-
de morbilidad y mortalidad en la EF, junto con la enfermedad re- cordial, pero pocos casos presentan enfermedad obstructiva de
nal en etapa terminal y el ACV3. La acumulación lisosomal de Gb-3 arterias epicárdicas. Generalmente la isquemia miocárdica se
se produce en diferentes células del corazón, incluyendo miocitos, debe a diferentes mecanismos involucrados, como el aumen-
células del sistema de conducción, fibroblastos valvulares y célu- to de la demanda de oxígeno en el miocardio hipertrófico, dis-
las endoteliales4. minución de la densidad capilar, reserva coronaria disminuida
Enfermedad de Fabry | 309
Figura 2: Cinecoronariografía donde no se observan lesiones angiográficamente significativas.
Figura 3: A - eje largo para esternal izquierdo donde se observa la marcada hipertrofia ventricular. B - vista apical de 4 cámaras donde se observa la hipertrófia marcada del SIV (flecha).
C - vista de 4 cámaras apical en sístole.
por infiltración vascular y disfunción endotelial agravada por tos. En las mujeres es necesario el examen genético, ya que al ser
las presiones de llenado diastólico elevadas11,12. En algunos ca- portadoras los niveles enzimáticos pueden ser normales14.
sos, el vasoespasmo puede contribuir a los síntomas de angina. El tratamiento debe ir dirigido a los síntomas de la enfermedad. La
Los pacientes con EF acumulan a menudo un gran número de terapia de reemplazo enzimático (TRE) es el tratamiento de elec-
factores de riesgo de aterosclerosis, incluyendo altos niveles de ción; demostró disminuir los depósitos de Gb-3 en los tejidos, mo-
lípidos e hipertensión causados por la insuficiencia renal, por lo dificando sustancialmente el pronóstico y calidad de vida de los
que algunos pacientes pueden presentar concomitantemente pacientes. Estudios observacionales demostraron que la reducción
aterosclerosis coronaria. de la hipertrofia genera una mejora en la sintomatología15. Sin em-
El sistema de conducción también se puede ver afectado. bargo, se necesitan más datos para documentar los resultados del
Además de evidenciarse trastornos en la repolarización, es fre- tratamiento a largo plazo.
cuente observar PR corto, taquiarritmias entre las cuales se inclu-
yen fibrilación auricular, taquicardia paroxísticas supraventricula- CONCLUSIÓN
res, taquicardia ventricular no sostenida y sostenida que en algu-
nos casos requieren implante de CDI. También pueden presen- El compromiso cardíaco es un hallazgo frecuente en la EF.
tar bradiarritmias que en ciertos casos requieren la colocación de Representa una de las 3 principales causas de morbi-mortalidad
marcapasos definitivo11,13. Estos hallazgos sumado a las comorbi- de la enfermedad. Debe sospecharse en pacientes con gran HVI,
lidades asociadas de estos pacientes sugieren que las arritmias más aun si se acompaña de insuficiencia renal en diálisis, lesiones
tienen un impacto significativo en la historia natural de la EF. en piel, neuropatía periférica, ACV u otras manifestaciones que nos
El diagnóstico definitivo se basa en la demostración de la defi- ayuden a pensar en esta entidad. El diagnóstico temprano y el ini-
ciencia severa de la actividad enzimática de la α-galactosidasa cio oportuno de TRE demostró una disminución significativa de la
A en el plasma, en leucocitos periféricos o cultivo de fibroblas- masa cardíaca y mejoría en la sintomatología.
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CASO CLÍNICO | CLINICAL CASE
HEMOPERICARDIO CAUSANTE DE
TAPONAMIENTO CARDÍACO DE CAUSA
DESCONOCIDA
HEMOPERICARDIUM AS A CAUSE OF CARDIAC

TAMPONADE FROM UNKNOWN ORIGIN
JULIANA NAZARETH MARÍN1, ROCÍO AGUSTINA PICCININNI2, MARÍA PAULA CATALANO3, MARCELO ANGEL ABUD4,
ANDRÉS AGUSTÍN VECCHIA4, MARÍA JIMENA GAMBARTE5, GRACIANA MARA CIAMBRONE5, CLAUDIO CÉSAR HIGA6
RESUMEN ABSTRACT
Paciente de sexo masculino de 72 años de edad que ingresa por síncope y A 72-year-old male patient admitted to the hospital because of syncope, who
evoluciona con descompensación hemodinámica. Al ingreso se realiza eco- develops hemodynamic decompensation. An echocardiogram is performed
cardiograma por sospecha de taponamiento cardíaco, el cual se confirma por at admission due to suspicion of cardiac tamponade. Diagnosis is confirmed,
lo que se realiza punción pericárdica urgente con estabilización del paciente. so we proceed with pericardial puncture with consequent patient stabiliza-
Ante tan dramático cuadro clínico se plantea el espectro de diagnósticos di- tion. In light of such dramatic clinical presentation, physicians raise a varied
ferenciales, posibles causales de dicha entidad, presentándose para el médico spectrum of possible differential diagnosis, making it difficult to arrive to a
un desafío tanto en el diagnóstico del taponamiento como de la etiología del proper diagnosis and its subsequent etiology, with the aim of restoring he-
mismo, con el fin de restituir la estabilidad hemodinámica del paciente y evi- modynamic stability and avoiding deleterious consequences.
tar consecuencias deletéreas.
Keywords: pericardial effusion - cardiac tamponade - etiology.
Palabras clave: derrame pericárdico - taponamiento cardíaco - etiología.
INTRODUCCIÓN La situación clínica que presenta el paciente depende de la velo-

cidad con la que se instaura el derrame pericárdico y de la etiolo-
El taponamiento cardíaco es una entidad patológica que requie- gía que lo produce.
re una conducta urgente, una resolución rápida para restablecer el El caso clínico que se presenta plantea el diagnóstico diferencial de
estado hemodinámico del paciente y evitar complicaciones. Es un las diferentes causas de taponamiento cardíaco agudo ante un pa-
cuadro clínico dramático basado en la inestabilidad de un paciente ciente con cuadro clínico desconocido y evolución tórpida.
que ingresa a la guardia de nuestras instituciones, frente a una si- A su vez, nos enfrenta ante la difícil decisión de elegir la mejor es-
tuación causal que el médico desconoce, pero siempre sospecha. trategia terapéutica para esta grave y fatal entidad.
CASO CLÍNICO
1. Residente de 4to año de Cardiología.
Paciente de sexo masculino de 72 años con antecedentes de
2. Jefa de Residentes de Cardiología.
3. Cardióloga. . hipertensión arterial, dislipemia, trombocitosis y enfermedad
4. Residente de 3er año de Cardiología. neoplásica de próstata en estudio, sin antecedentes coronarios
5. Coordinadora de UCO. conocidos, que ingresó derivado de otra institución por cuadro
6. Jefe de UCO.
de síncope sin pródromos, precedido por dolor torácico. Ingresa
Hospital Alemán. CABA, Rep. Argentina.
estable y luego evoluciona con descompensación hemodinámi-
Correspondencia: Juliana Nazareth Marín | Vuelta de Obligado 2332 9C, CP ca. Al ingreso se solicitó tomografía de tórax que descartó sín-
1428 CABA, Rep. Argentina | juliananmarin@hotmail.com drome aórtico agudo, observándose derrame pericárdico mo-
derado a severo y electrocardiograma (ECG) que no evidenció
Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.
alteraciones del ST-T. Refirió antecedentes de otro episodio de
Recibido: 17/08/2014 | Aceptado: 09/09/2014 síncope dos días previos al ingreso, asociado a traumatismo de
312 | Juliana N. Marín, Rocío A. Piccininni, María P. Catalano, Marcelo A. Abud, Andrés A. Vecchia, María J. Gambarte, Graciana M. Ciambrone, Claudio C. Higa
Figura 1. Ecocardiograma que evidencia el derrame pericárdico (señalado con flecha Figura 2. CCG que evidencia lesiones coronarias significativas en tronco coronario iz-
roja), coágulo de gran tamaño, que rodea la pared lateral del ventrículo derecho y provo- queirdo, arteria descendente anterior y arteria circunfleja.
ca colapso de cavidades derechas.
Durante la internación en unidad coronaria, el paciente presen-

cráneo y precedido por dolor precordial, sin alteraciones elec- tó como intercurrencias insuficiencia renal aguda oligúrica sin re-
trocardiográficas, ecocardiográficas ni elevación enzimática. querimiento de hemodiálisis, fibrilación auricular de alta respuesta
Al examen físico de ingreso se encontraba desorientado, vigil, con ventricular con reversión a ritmo sinusal luego de la administración
hipotensión arterial con tensión arterial (TA) 60/40 mmHg, fre- de amiodarona y neumonía a E. coli (por lo que realizó tratamiento
cuencia cardíaca (FC) 98 lpm, pulso filiforme, ruidos cardíacos hi- con ceftriaxona por 14 días). Requirió 7 días de intubación orotra-
pofonéticos, sin R3, sin soplos, mala perfusión periférica, ingurgita- queal y evolucionó luego con mejoría del cuadro clínico.
ción yugular 3/6. Murmullo vesicular positivo, sin rales crepitantes. Para definir la etiología del taponamiento cardíaco y evaluar las
En la evaluación diagnóstica inicial de este paciente se solicitaron características del miocardio se decidió realizar resonancia mag-
estudios complementarios: ECG: ritmo sinusal, frecuencia cardíaca nética cardíaca con gadolinio que evidenció realce tardío con ga-
de 98 lpm, voltajes pequeños, injuria subendocárdica anterolate- dolinio compatible con infarto de miocardio transmural, sin ob-
ral y adecuada progresión de R en precordiales. Rx tórax: índice car- servarse solución de continuidad en el miocardio y cinecorona-
diotorácico conservado, hilios congestivos, alteración de la silueta riografía con enfermedad de tronco de coronaria izquierda y 3
cardíaca. Laboratorio: insuficiencia renal (creatininemia 2 mg/dl), vasos (Figuras 2 y 3). Se medica con aspirina, ticagrelor, esta-
leucocitosis (GB 22000 /mm3), trombocitosis (plaquetas 700000/ tinas, IECA y betabloqueantes y se decide realizar revasculariza-
mm3), CPK 103 UI/l y TTus 1271 ng/dl. Ecocardiograma: derrame ción percutánea de múltiples vasos debido al alto riesgo quirúr-
pericárdico severo, con colapso de cavidades, con signos de tapo- gico y por decisión del paciente. Se realiza angioplastia (PTCA)
namiento, sin evidencia de solución de continuidad en miocardio a tronco de coronaria izquierda con stent liberador de drogas
(Figura 1). (DES), PTCA a tercio proximal y medio de descendente anterior
Se instaura terapéutica urgente procediéndose a la intubación con DES, PTCA a 1era diagonal con DES, PTCA a tercio distal de
orotraqueal por deterioro del sensorio y mala mecánica venti- circunfleja con DES.
latoria, siendo necesaria la infusión de agentes vasoactivos (no-
radrenalina 1 μ/kg/min) e inotrópicos (dopamina 5 μ/kg/min) y DISCUSIÓN
pericardiocentesis de urgencia (obteniéndose 100 ml de líquido
hemorrágico). El derrame pericárdico puede presentarse como trasudado, exuda-
El paciente evoluciona con mejoría parcial del estado hemodiná- do o hemopericardio. El taponamiento cardíaco es la fase de com-
mico luego de la pericardiocentesis, se solicita evaluación por ser- presión cardíaca descompensada causado por la acumulación de
vicio de cirugía cardiovascular el cual a las pocas horas del ingre- derrame y el aumento de la presión intrapericárdica1.
so realiza pericardiostomía con drenaje de 100 ml de líquido he- El desarrollo insidioso de taponamiento puede presentarse con
mático (anatomía patológica de contenido de cavidad pericárdi- los signos de sus complicaciones (insuficiencia renal, plétora ab-
ca: coágulo y células mesoteliales reactivas). Posteriormente evo- dominal, shock hepático e isquemia mesentérica). Taponamiento
luciona con reproducción del derrame por lo que se realiza, unos sin dos o más signos inflamatorios (dolor, frote pericárdico, fie-
días después, ventana pleuropericárdica y biopsia pericárdica (ana- bre, elevación difusa del segmento ST) se asocia generalmente
tomía patológica: pericarditis subaguda activa). con derrame de causa maligna. Mientras que el desarrollo agu-
Hemopericardio causante de taponamiento cardíaco de causa desconocida | 313
Tabla 1. Causas de taponamiento cardíaco en una serie retrospectiva de

pacientes (Am J Med 2000;109:95-101).
Etiología N (%)
Iatrogénico 30 (31)
Intervenciones transcatéter, inserción de marcapasos 18 (18)
Síndrome pospericardiotomía 12 (13)
Malignidad 25 (26)
Cáncer de mama, de pulmón, linfoma y misceláneas 5-7 (6)
Complicaciones de IAM 10 (11)
Idiopático 9 (10)
Urémico 7 (7)
Disección aórtica 4 (4)
Trauma 3 (3)
Infecciones 2 (2)
Terapia anticoagulante 2 (2)
Diversos estudios observacionales que analizaron las formas de

presentación del derrame pericárdico y las características ecocar-
Figura 3. RMN cardíaca que evidencia realce tardío de gadolinio con patrón de infarto diográficas intentaron definir las etiologías más probablemente
transmural. asociadas al taponamiento cardíaco, encontrándose al infarto agu-
do de miocardio con ruptura de la pared miocárdica en aproxima-
do del taponamiento puede presentarse con síncope y signos de damente un 11% de los pacientes (tercera causa de taponamiento
descompensación hemodinámica, comprometiendo la vida del luego de la iatrogenia y las neoplasias)9 (Tabla 1).
paciente2.
En cuanto a los estudios complementarios que se solicitan, el elec- CONCLUSIÓN
trocardiograma puede demostrar disminución de voltajes, depre-
sión del segmento PR, cambios del ST-T, bloqueos de rama y alter- Ante un paciente que ingresa con descompensación hemodiná-
nancia eléctrica. En la Rx de tórax grandes derrames se represen- mica de origen desconocido, se plantea el desafío de adoptar con-
tan como cardiomegalia globular con bordes afilados. El ecocar- ductas rápidas y acertadas, con el fin de realizar una terapéutica,
diograma puede demostrar la separación de las capas del pericar- que permita mejorar la sobrevida de los pacientes. El taponamien-
dio cuando el fluido pericárdico excede los 15-35 ml. El tamaño de to cardíaco es una entidad de diagnóstico clínico e imagenológico,
los derrames puede ser clasificado como: pequeño (sin eco espa- que requiere una resolución veloz para mejorar el estado hemodi-
cio en diástole <10 mm), moderado (10-20 mm), grande (20 mm), námico del paciente. El médico tratante se encuentra ante la difi-
o muy grande (20 mm y compresión de cavidades)3-6. cultad de su amplio espectro etiológico, que dificulta la realización
Las distintas formas de presentación de un taponamiento cardía- de tratamientos ajustados. Como causa de esta entidad, la enfer-
co pueden ser en forma aguda o subaguda. Lo que definirá la clíni- medad coronaria con ruptura de la pared miocárdica debe consi-
ca del paciente y la respuesta hemodinámica será la velocidad de derarse como una de las más importantes a tener en cuenta prin-
acumulación del líquido en la cavidad pericárdica y los mecanis- cipalmente cuando se desconoce el cuadro clínico previo del pa-
mos compensadores que se activan ante la compresión de las ca- ciente, ya que su resolución permite mejorar la evolución y la so-
vidades cardíacas7,8. brevida del paciente.
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se realiza a nivel nacional y está dirigida a residentes y concurrentes org).
de Cardiología, así como a cardiólogos clínicos e intervencionistas, téc-
nicos en Cardiología, centros asistenciales, asociaciones científicas, bi- PROTECCIÓN DE LA PRIVACIDAD
bliotecas y facultades de Medicina. DE LOS PACIENTES
Los principios editoriales de la revista se basan en los requisitos de uni-
formidad para manuscritos enviados a revistas Biomédicas (Uniform No pueden publicarse descripciones, fotografías u otros detalles que
Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals) redactados contribuyan a identificar al paciente, a menos que esta información
por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (Internacional
sea indispensable para la exposición del material; en ese caso, el pa-
Comittee of Medical Journal Editors – ICMJE) en su más reciente actualiza-
ciente o el padre o tutor de los menores de edad expresarán su con-
ción, disponible en www.icmje.org.
sentimiento por escrito, el cual deberá adjuntarse.
ORIGINALIDAD DEL MATERIAL REGISTRO DE ENSAYOS CLÍNICOS
Los artículos enviados deben ser, de preferencia, originales e inéditos.
La Revista CONAREC apoya las políticas para registro de ensayos clíni-
En caso de haber sido publicados o encontrarse en evaluación en otra
cos de la Organización Mundial de Salud (OMS) y del ICMJE recono-
revista biomédica, debe hacerse mención de ello al momento del en-
ciendo la importancia de esas iniciativas para el registro y divulgación
vío del material. También se debe avisar en caso de haber sido pre-
internacional de información sobre estudios clínicos, en acceso abier-
sentado previamente en una sociedad científica, no siendo esto cau-
sal de exclusión. to. En consecuencia, solamente se aceptarán para publicación los ar-
tículos de investigaciones clínicas que hayan recibido un número de
Artículos duplicados. Cuando el autor presenta el material, debe rea- identificación en uno de los Registros de Ensayos Clínicos validados
lizar una declaración al editor acerca de todas las presentaciones e in- por los criterios establecidos por la OMS e ICMJE. El número de identi-
formes previos que pudieran ser considerados publicaciones dupli- ficación se deberá consignar al final del resumen.
cadas del mismo trabajo o de otro similar. El intento de una publica-
ción duplicada, sin una notificación previa y sin el consentimiento del SECCIONES
Comité de Redacción, hará que el artículo presentado sea rechazado.
En el caso excepcional de que sea publicado, el Comité de Redacción Artículos originales
publicará a su vez un aviso acerca de las características del material du- Son trabajos científicos o educativos de investigación básica o clínica ori-
plicado, incluso sin el consentimiento de los autores. ginal. Debe seguir la estructura “IMRD”, es decir, debe tener Introducción,
Material y métodos, Resultados y Discusión (véanse las normas de pu-
Publicaciones secundarias. Los artículos se considerarán para publica- blicación ICMJE). Además son necesarias una Conclusión y Referencias
ción secundaria siempre y cuando se ajusten a las recomendaciones ICMJE bibliográficas. Cuando la situación lo amerite, se pueden agregar
y los editores de ambas revistas lo aprueben. Además debe ser debida- Agradecimientos y un Apéndice adjunto.
mente aclarado en el texto que ya ha sido publicado en todo o en parte y Condiciones: texto general hasta 3.000 palabras, resumen hasta 350 pala-
deber citarse adecuadamente la publicación original. bras, 3-6 palabras clave, tablas más figuras hasta 8, referencias hasta 40,
autores hasta 8.
ÉTICA
Revisión anual
Los trabajos clínicos experimentales que sean enviados para su eva- La Revisión Anual consiste en un tema relevante de la especialidad
luación deben elaborarse respetando las recomendaciones interna- que será desarrollado durante todo el año en cada volumen. Será es-
318 | Reglamento de publicaciones
crita por profesionales destacados, Miembros Honorarios o del Comité Condiciones: se confeccionará una lista en la que conste el título del artí-
Asesor del CONAREC a pedido del Comité de Redacción. culo seleccionado y la correspondiente cita de la revista en la que fue pu-
Condiciones: texto general hasta 3.000 palabras, resumen hasta 350 pala- blicado según las normas generales de publicación de CONAREC.
bras, 3-6 palabras clave, tablas más figuras hasta 8, referencias hasta 40,
autores hasta 3. Agenda CONAREC
Serán publicadas las actividades más importantes correspondientes al
Revisión por expertos bimestre de la edición.
Son artículos sobre temas relevantes de la especialidad solicitados por
el Comité de Redacción a autores de reconocida trayectoria (naciona-
les o extranjeros). Excepcionalmente podrán ser considerados para pu-
RECEPCIÓN, EVALUACIÓN Y PUBLICACIÓN
blicación artículos no solicitados por el Comité siempre y cuando se DE ARTÍCULOS
ajusten al presente reglamento.
Condiciones: texto general hasta 3.000 palabras, resumen hasta 350 pala- El envío del artículo (texto, tablas y figuras) debe realizarse por correo
bras, 3-6 palabras clave, tablas más figuras hasta 8, referencias hasta 40, electrónico a revistaconarec@gmail.com consignando en el asunto
autores hasta 3. la sección a la que corresponda.
Cada manuscrito recibido será examinado por el Comité de Redacción
Médicos de Guardia con la supervisión del Comité Asesor y de ser adecuado a las normas
Son artículos sobre el manejo racional y protocolizado de diferentes de publicación, luego será evaluado por dos árbitros externos especia-
circunstancias que se presentan en la práctica diaria. Son revisados y lizados en el tema. El material será enviado a estos últimos sin consig-
consensuados previamente con especialistas en el tema, que culmi- nar el nombre de los autores ni el centro al que pertenecen. Si los revi-
nan con un diagrama de flujo sobre el manejo diagnóstico-terapéuti- sores consideran necesaria la realización de modificaciones, se envia-
co de la patología. rán las sugerencias al autor responsable preservando la identidad del
Condiciones: texto general hasta 3.000 palabras, resumen hasta 150 pa- revisor. El autor recibirá una respuesta preliminar dentro de los 3 meses
labras, tablas más figuras hasta 6, referencias hasta 20, autores hasta 8. de remitido el manuscrito correctamente, debiendo realizar los cam-
bios sugeridos a la brevedad y reenviar el material para su nueva eva-
Caso clínico luación. Finalmente, se notificará al autor responsable sobre la acepta-
Es la descripción de un caso clínico de características inusuales, que in- ción o el rechazo del manuscrito.
cluye su abordaje diagnóstico y terapéutico, y su resolución final. Debe El Comité de Redacción se reserva el derecho de introducir, con el con-
acompañarse de una introducción, una discusión bibliográfica y las sentimiento de los autores, todos los cambios editoriales exigidos por
conclusiones pertinentes. las normas gramaticales y las necesidades de edición de la revista.
Condiciones: texto general hasta 1.200 palabras, resumen hasta 100 pala- Aprobada la publicación del trabajo, CONAREC retiene los derechos de
bras, tablas más figuras hasta 3, referencias hasta 20, autores hasta 8. autor para su reproducción total o parcial.
Imágenes en Cardiología PREPARACIÓN DEL MANUSCRITO

Son imágenes, no necesariamente excepcionales, pero sí ilustrativas,
que deben ir acompañadas de una leyenda explicativa, un resumen El artículo debe estar escrito en castellano, en un procesador de texto
del caso clínico y una breve reseña bibliográfica. Word (Microsoft®) o similar (con formato compatible) y guardado con
Condiciones: texto general hasta 800 palabras, resumen hasta 100 pala- extensión *.doc o *.docx. El tamaño de la página debe ser A4 o car-
bras, figuras hasta 8, referencias hasta 10, autores hasta 8. ta, con doble espacio interlineado, márgenes de 25 mm con texto jus-
tificado y con tamaño de letra de 12 puntos tipo Times New Roman.
Editoriales Las páginas se numerarán en forma consecutiva comenzando con la
Son comentarios y/o análisis de un artículo publicado en el número de portada.
la revista en el que aparece y es solicitado por el Comité de Redacción Cada artículo debe ser presentado con una primera página que debe
a un autor experto en el tema. Asimismo, pueden solicitarse comenta- contener: a) título del artículo en mayúscula con negrita; b) apellido y
rios sobre temas no relacionados con un artículo en particular. nombres completos de los autores; c) institución en que se desempe-
Condiciones: texto general hasta 1.200 palabras, referencias hasta 10. ñan; d) cargos que ocupan; e) título abreviado para cabeza de página;
f ) título en inglés; g) número total de palabras del artículo, sin las refe-
Monografía seleccionada rencias bibliográficas; h) número de palabras del resumen; i) nombre
Son monografías seleccionadas y/o premiadas por el Comité Científico y dirección completa, código postal y dirección de correo electrónico
de la última Jornada Interresidentes de Cardiología, adaptadas para la del autor con quien se deba mantener correspondencia; j) declaración
publicación en la revista (ver normas de publicación ICMJE). de la existencia o no de conflictos de intereses.
Condiciones: texto general hasta 10.000 palabras, resumen hasta 300 pa- Para consignar los nombres de los autores, se debe colocar el apellido
labras, 3-6 palabras clave, tablas más figuras hasta 10 y referencias has- seguido por el nombre de pila y la inicial del segundo si lo tuviere, se-
ta 100. parado por punto y coma del siguiente (por ejemplo: Herrera Paz Juan
J; Thierer Jorge). Continuado con punto seguido el lugar donde se rea-
Sección cultural lizó el trabajo. Debajo se debe colocar el lugar donde desempeña su
Son artículos sobre temas de índole general relacionados con la tarea laboral y cargo que ocupa cada uno de los autores señalado con
Medicina. Condiciones: texto general hasta 2.000 palabras, resumen has- notas al pie, usando números consecutivos. Quienes figuren como au-
ta 200 palabras, tablas más figuras hasta 3 y referencias hasta 15, auto- tores deben haber participado en la investigación o en la elaboración
res hasta 3. del manuscrito y hacerse públicamente responsables de su conteni-
do, adaptándose a las normas para la autoría expuestas por la IMCJE.
Selección de artículos relevantes, guías y consensos publicados La segunda página debe incluir a) resumen en español; b) palabras
La selección del material estará a cargo de miembros del Comité de clave en español; c) resumen en inglés americano (abstract); d) pala-
Redacción teniendo en cuenta las principales revistas nacionales e bras clave en inglés (keywords); e) número de identificación en el re-
internacionales. gistro de Ensayos Clínicos cuando corresponda.
Reglamento de publicaciones | 319
Las palabras clave deben ser términos incluidos en la lista del Index
Medicus (Medical Subject Headings – MeSH) y Descriptores en 4. Guardiani F, Mana M, Vázquez R. Trombosis simultánea en el infarto agudo
Ciencias de la Salud (DeCS). Para la selección de los mismos se re- de miocardio. Pancoronaritis. Rev Conarec 2008;96:290-292 (para revistas
comienda visitar los siguientes enlaces: http://www.nlm.nih.gov/ en español).
mesh/2014/mesh_browser/MBrowser y http://decs.bvs.br
Luego, en la tercera página, se debe desarrollar el contenido del ma- APÉNDICE - ESTRUCTURA “IMRD”
nuscrito de acuerdo con las especificaciones de cada tipo de artículo, ini-
ciando una nueva página para cada sección. Cada sección de la estruc- Introducción. Establece el propósito del artículo y realiza el resumen
tura “IMDR” debe ir con negrita mayúscula, mientras que las siguientes de los fundamentos lógicos para la observación del estudio. Da única-
subsecciones dentro de la estructura IMDR deben ir con negrita tipo títu- mente las referencias estrictamente pertinentes. Se presentan los ob-
lo separadas de las secciones por espacio simple. jetivos del trabajo, y se resumen las bases para el estudio o la observa-
ción. No debe incluir resultados o conclusiones del trabajo.
Unidades de medida
Como unidades de medida se utilizarán las del sistema métrico deci- Materiales y métodos. Incluye una descripción de: a) La selec-
mal, usando comas para los decimales. Todas las mediciones clínicas, ción de los sujetos estudiados y sus características. b) Los méto-
hematológicas y químicas deben expresarse en unidades del sistema dos, aparatos y procedimientos; en estudios clínicos se informarán
métrico y/o UI, aclarando, cuando sea necesario, los rangos de referen- detalles del protocolo (población estudiada, intervenciones efec-
cia del laboratorio que realizó las determinaciones. tuadas, bases estadísticas). c) Guías o normas éticas seguidas. d)
Descripción de los métodos estadísticos utilizados. Describe cla-
Abreviaturas ramente la selección de los sujetos destinados a la observación y
Sólo se utilizarán las abreviaturas comunes, evitándose su uso en el títu- la experimentación (pacientes o animales de laboratorio, incluido
lo y en el resumen. La primera vez que se empleen irán precedidas por el grupo de control). Debe identificar edad, sexo y otras característi-
término completo, excepto que se trate de unidades de medida estándar. cas relevantes de la población, los métodos, aparatos (proporcio-
nar el nombre, dirección de la empresa que lo produce) y procedi-
Tablas y Figuras
mientos con suficientes detalles que permitan a otros investigado-
Las tablas y figuras deben presentarse en hojas individuales y se enu-
res la reproducción de los resultados. Deben mencionarse las dro-
merarán consecutivamente con números arábigos (1, 2, etc.) según el
gas y las sustancias químicas, incluidos nombre químico, dosis y
orden que fueron citadas en el texto, con un título breve para cada una
vías de administración.
de ellas. Deben ser rotuladas con la palabra Tabla o Figura en negrita
Dentro de esta sección deberá aclararse, si correspondiera, el análisis
continuada por el número correspondiente de figura o tabla. Todas las
estadístico realizado, así como el programa utilizado para ello, y el ni-
abreviaturas de la tabla no estandarizadas deben explicarse. Las notas
vel de significancia preestablecido. Los trabajos clínicos aleatorizados
aclaratorias deben ir al pie de la tabla utilizando los siguientes símbo-
(randomizados) deberán presentar información sobre los elementos
los en esta secuencia: *, †, ‡, §, ¶, **, ††, ‡‡, etc.
más importantes del estudio, que contengan el protocolo y la hoja de
Las figuras deben estar en formato TIFF, PSD o JPEG, a 300 dpi en for-
flujo de la inclusión de los pacientes, y además deberán seguir los li-
mato final. Deben ser numeradas correlativamente con una leyenda
neamientos del CONSORT (consúltese el artículo en la página web de
explicativa en hoja aparte. El tamaño usual de las fotografías debe ser
instrucciones de la revista).
de 127x173 mm. Los títulos y las explicaciones detalladas se colocan
Los autores que presentan revisiones deberán incluir una sección en
en el texto de las leyendas y no en la ilustración misma.
la que se describan los métodos utilizados para la ubicación, la selec-
ción y la síntesis de datos; estos métodos deberán figurar abreviados
Referencias bibliográficas
en el resumen.
Las referencias bibliográficas solo se limitarán a citar a aquellos artí-
culos originales directamente relacionados con el trabajo, evitándose
Resultados. Los resultados deben presentarse con una secuencia lógica
mencionar artículos de revisión sobre el tema expuesto. Se enumera-
en el texto, las tablas y las ilustraciones. No se deben repetir en el texto
rán las referencias de manera consecutiva con números arábigos entre
todos los datos de las tablas o las ilustraciones, debiendo destacar sólo
paréntesis. Se incluirán todos los autores cuando sean seis o menos; si
las observaciones importantes. Las tablas y las figuras deben utilizarse en
fueran más de seis, el sexto será seguido de la expresión “et al”. Los tí-
el número estrictamente necesario para explicar el material y para valo-
tulos de las revistas serán abreviados según el estilo empleado en el
rar su respaldo. Se recomienda emplear gráficos como alternativa para
Index Medicus. Ejemplos según tipo de publicación a citar:
las tablas con numerosas entradas.
1. Registro de Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos efec-
Discusión. Resalta los aspectos nuevos e importantes del estudio, las
tuados durante el período 2006-2007. Colegio Argentino de
conclusiones de ellos derivadas, y su relación con los objetivos que fi-
Cardioangiólogos Intervencionistas (CACI). Disponible en http:// guran en la Introducción. No se debe repetir información que ya figu-
www.caci.org.ar/addons/3/158.pdf. Consultado el 01/01/2009 re en otras secciones del trabajo. Evitar declaraciones de prioridad y
(para página web). referencias a trabajos aún no completados. Incluir los hallazgos, sus
2. Magid DJ, Wang Y, McNamara RL, Bradley EH, Curtis LP, Pollack implicaciones y limitaciones, incluso lo que implicaría una futura in-
vestigación. Relacionar las observaciones con las de otros estudios
CV, et al. Relationship between Time of Day, Day of Week,
importantes.
Timeliness of Reperfusion, and In-Hospital Mortality for Patients Las conclusiones deben estar relacionadas con los objetivos del es-
With Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. JAMA tudio. Se deben evitar informes no calificados y conclusiones que no
2005; 294: 803-12 (para revistas en inglés). estén completamente respaldados por los datos. Los autores deben
3. Aros F, Cuñat J, Loma-Osorio A, Torrado E, Bosch X, Rodríguez evitar dar informaciones sobre costos-beneficios económicos a me-
nos que el artículo incluya datos económicos y su análisis. Plantear
JJ, et al. Tratamiento del infarto agudo de miocardio en España en
otras hipótesis cuando esté justificado, pero rotuladas claramente
el año 2000. El estudio PRIAMHO II. Rev Esp Cardiol 2003;62:1165-1173 como tales. Las recomendaciones pueden incluirse cuando resulten
(para revistas en español). apropiadas.
320 | Reglamento de publicaciones
Agradecimientos. Precediendo a la bibliografía; si cabe se citarán: Apéndice. En esta sección, de carácter opcional, deberá incluirse todo
reconocimiento por apoyo técnico, aportes financieros, contribucio- aquel material no contemplado en los apartados previos, y que resulte ne-
nes que no lleguen a justificar autoría. En estos casos los autores se- cesario o facilite la comprensión del manuscrito remitido. Ejemplo de esto
rán responsables de contar con el consentimiento escrito de las per- son los formularios empleados para llevar adelante una encuesta, ilustra-
sonas nombradas. ciones de una maquinaria empleada para una determinada tarea, o similar.

Articulo Evidencias para El Uso de Soporte Vital Extracorpóreo Venovenoso y Venoarterial

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ISSN 0329-0433

REVISIÓN POR EXPERTOS

MONOGRAFÍA SELECCIONADA CASOS CLÍNICOS

ARTÍCULOS ORIGINALES Manifestaciones cardiovasculares en la enfermedad de Fabry

Publicación Científica del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología

AUTORIDADES - REVISTA CONAREC 2014

DIRECTORA Juliana Marín TRADUCCIONES AL INGLÉS COORDINADOR REVISIÓN ANUAL

AUTORIDADES - CONAREC 2014

Revista CONAREC ISSN: 0329-0433 PRODUCCIÓN EDITORIAL, COMERCIAL Y GRÁFICA

EDITORIAL CASOS CLÍNICOS

REVISTA CONAREC, CASI 30 AÑOS DE VIDA

CONAREC JOURNAL, ALMOST 30 YEARS OF LIFE

TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA ACTUAL EN

CURRENT PHARMACOLOGICAL THERAPY FOR PULMONARY

Palabras clave: hipertensión pulmonar - terapéutica - farmacología.

REVISTA CONAREC 2014;30(127):268-273 | VERSIÓN WEB WWW.REVISTACONAREC.COM.AR

INTRODUCCIÓN arterial pulmonar (HAP). En las últimas guias se desaconseja la

Biopatología en HP Eventos a largo plazo

DIVERSAS VIAS FISIOPATOLOGICAS EN

Endotelinas cGMP-ON Prostaciclinas

Pre-pro-ET o pro-ET L-arginina o L-citrulina Acido Araquinodicoo PgI2

Endotelina-1 Oxído Nitrico Prostaciclinas (PgI2)

PDE-5 cGMP cAMP

Antagonista de los Inhibidores de PDE-5 Derivados

Gráfico 2. Diversas vías fisiopatológicas en la hipertensión pulmonar. Adaptado de Hum- Gráfico 4.

Recomendación Evidencia CF II CF III CF IV

IIa C Iloprost EV Ambrisentan

C Terapia inicial Terapia inicial

Gráfico 8. Algoritmo terapéutico 2014.

EVIDENCIAS PARA EL USO DE SOPORTE VITAL

EVIDENCE IN VENOVENOUS AND VENOARTERIAL

FERNANDO PÁLIZAS (H)1

Palabras clave: oxigenación por membrana extracorpórea - síndrome de dis-

REVISTA CONAREC 2014;30(127):276-279 | VERSIÓN WEB WWW.REVISTACONAREC.COM.AR

INTRODUCCIÓN El uso de soporte vital extracorpóreo con oxigenación a través de una

raciones técnicas para evitar complicaciones como por ejemplo la hi-

ECMO VENOVENOSO EN PACIENTES

El primer reporte exitoso sobre el uso de soporte extracorpóreo en

clásico artículo de Zapol et al.4. Evaluaron en forma prospectiva y alea-

Figura 2. ECMO VA configurada con cánulas femorales venosas y arteriales. Tomado de

Nicholas Brechot et al.22 demuestran en un grupo de 14 pacientes con CONCLUSIÓN

SÍNDROME DE REPOLARIZACIÓN PRECOZ

EARLY REPOLARIZATION SYNDROME

CARLOS LUIS GONZÁLEZ1

REVISTA CONAREC 2014;30(127):282-291 | VERSIÓN WEB WWW.REVISTACONAREC.COM.AR

INTRODUCCIÓN diograma (ECG) durante el ritmo sinusal e incluso luego de provo-

REGISTRO UNICÉNTRICO DE SÍNDROMES

UNICENTRIC REGISTRY OF AORTIC SYNDROMES

REVISTA CONAREC 2014;30(127):293-296 | VERSIÓN WEB WWW.REVISTACONAREC.COM.AR

INTRODUCCIÓN con remodelado de la placa ateromatosa y posterior dilatación ar-

Tabla 3. Características clínicas. Aneurismas programados.

ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN ADULTOS: REVISIÓN

INFECTIVE ENDOCARDITIS IN A TERTIARY HOSPITAL IN ROSARIO

REVISTA CONAREC 2014;30(127):297-303 | VERSIÓN WEB WWW.REVISTACONAREC.COM.AR

Tabla 1. Localización de 57 episodios de EI en 51 pacientes adultos

DEFINICIONES b. Síntomas constitucionales. Fueron definidos como la pre-

TROMBO EN TRÁNSITO EN CAVIDADES

FREE-FLOATING THROMBUS IN RIGHT HEART

LEONEL PERELLÓ1, YAMILA FARALL1, FLORENCIA GIMÉNEZ1, LEANDRO TOMAS1