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    Justificacion No Pos Medicamento

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    Hospitalizacion Clinica Coven
    Este documento es una solicitud y justificación del uso de medicamentos no POS (Plan Obligatorio de Salud) para un paciente. Incluye la información del paciente, el médico tratante, el medicamento no POS solicitado, la justificación clínica para su uso, alternativas previamente utilizadas, y que existe un riesgo inminente para la salud y vida del paciente si no se administra el medicamento solicitado. El médico solicita el medicamento de forma diaria para tratar al paciente.

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    Este documento es una solicitud y justificación del uso de medicamentos no POS (Plan Obligatorio de Salud) para un paciente. Incluye la información del paciente, el médico tratante, el medicamento no POS solicitado, la justificación clínica para su uso, alternativas previamente utilizadas, y que existe un riesgo inminente para la salud y vida del paciente si no se administra el medicamento solicitado. El médico solicita el medicamento de forma diaria para tratar al paciente.

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    JUSTIFICACION NO POS MEDICAMENTO

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    FORMATO CÓDIGO FO-FA-02

    Calle 9 No 7-38 VERSIÓN 2


    Tel:8620909 SOLICITUD Y JUSTIFICACION DEL USO FECHA 29/07/2014
    DE MEDICAMENTOS NO POS PÁGINA 1 de 1

    (Esta información debe ser diligenciada unicamente por el Médico Tratante Especializado.)

    FECHA DE DILIGENCIAMIENTO: CC TI RC NUIP MSI


    1. Datos del Paciente Tipo documento:
    Apellidos: No. De identificación:
    Nombres Entidad de salud:

    Diagnóstico: Historia Clínica Número:

    Código CIE 10 Edad:


    Localizacion del Paciente. Servicio HOSPITALIZACION
    2.Datos Medico Tratante: Dr. TOVAR
    Nombres Medico Tratante. Especialidad Cedula de Ciudadania
    No-Registro Medico(Especialista):
    MANUEL MALAGON MEDICINA INTERNA RM 85/12
    No Telefonico
    3142909180
    3. Medicamento No POS solicitado:
    Nombre genérico:

    Dosis/día: Presentación (amp, tab):


    Concentración: Grupo Terapéutico:

    Registro INVIMA: Posología:

    Cantidad: Duración del Tratamiento:

    CUM

    4. JUSTIFICACION CLÍNICA DE USO DE MEDICAMENTO NO POS (Por que? El uso del medicamento, efecto deseado).

    5-Laboratorio/Ayudas Diagnósticas:

    6. ALTERNATIVAS PREVIAMENTE UTILIZADAS:


    MEDICAMENTO SUSTITUTO Y/ O REMPLAZO EN EL POS
    Nombre genérico: NO HAY Presentación (amp, tab)
    Dosis/día: Grupo Terapéutico:
    Concentración/presentación Posología:
    Cantidad: Duración del Tto:
    Respuesta Clínica observada ?
    No Mejoría (Es insuficiente)
    Reacción adversa o intolerancia
    ¿Por qué? _________________________________________________________________________________________
    7. EXISTE RIESGO INMINENTE PARA LA SALUD Y VIDA DEL PACIENTE SI X NO
    Progresión de la enfermedad con consecuencias letales: Riesgo de Secuelas de Dificil rehabilitación
    Alto riesgo de complicaciones por no tratamiento oportuno: X Otra. ¿ Cual ? MUERTE
    Se agotaron las existencias

    8. DESCRPCION DE LA PERIODICIDAD DEL SERVICIO. PERIODICIDAD DIARIO

    DIAS X INICIAL
    MESES
    AÑOS
    FIRMA MEDICO TRATANTE________________________________________________________
    DES

    CION

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