Sg-Gssm-Spys-For-023 Permiso Trabajo Critico Espacios Confinados

Gestión de Riesgos
PERMISO AUTORIZACION PARA REALIZAR TRABAJOS ESPACIOS CONFINADOS

SG-GSSM-SPYS-FOR-023 / Mayo 2019
1.- Identificación General

Fecha: ________________________ Hora Inicio: _________ Hora Termino: ________ Área y Equipo: ____________________________________________________________
Empresa: _______________________________________________________________ Actividad Específica: _______________________________________________________
Trabajo a Realizar: ____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.- Preparación Previa de los Trabajos
Métodos de Controles Preventivos Entrenamiento del Personal
- Purgar / Limpiar SI☐ NO☐ N/A ☐ - Piso limpio de derrames SI☐ NO☐ N/A ☐ - Procedimiento del trabajo a ejecutar SI☐ NO☐ N/A ☐
- Aseo del lugar SI☐ NO☐ N/A ☐ - Herramientas en buen estado SI☐ NO☐ N/A ☐ - Comunicación de emergencia SI☐ NO☐ N/A ☐
- Barricadas SI☐ NO☐ N/A ☐ - Equipos eléctricos en buen estado SI☐ NO☐ N/A ☐ - Procedimiento de evacuación SI☐ NO☐ N/A ☐
- Avisos, Señalización SI☐ NO☐ N/A ☐ - Equipos de soldar en buen estados SI☐ NO☐ N/A ☐ - Procedimiento de bloqueo SI☐ NO☐ N/A ☐
- Ventilar SI☐ NO☐ N/A ☐ - Cables, instalaciones protegidos SI☐ NO☐ N/A ☐
- Tapar líneas entradas SI☐ NO☐ N/A ☐ - EPP en terreno SI☐ NO☐ N/A ☐
NOTA1: En el caso de algunas de las siguientes preguntas tiene respuesta NO, el Permiso de Trabajo no se puede APROBAR y por lo tanto el trabajo no se puede realizar. Todas la preguntas SI, el trabajo se puede realizar.
3.- Identificación de Energías en la Tarea o Actividad

☐Eléctrica ☐Hidráulica ☐ Neumática ☐ Química ☐ Cinética ☐ Gravitacional ☐ Mecánica ☐Otras __________________________________
NOTA 2: En el caso de identificar algunas de las energías, se deberá aplicar el protocolo para aislar la energía y bloquearla, asegurando con la verificación de cero energías.
Líneas de Entradas Fueron Drenados y Tapados Sistema Bloqueados
4- Verificación y Control
¿Para realizar la tarea, se han realizado las verificaciones de energía cero? SI☐ NO☐ N/A ☐
¿Los cables de alimentación eléctrica, están suspendidos y protegidos? SI☐ NO☐ N/A ☐
¿Si necesita iluminación, tiene los equipos adecuados? SI☐ NO☐ N/A ☐
¿Se encuentra definido quien cumplirá la función del “Loro Vivo”? SI☐ NO☐ N/A ☐
¿Los accesos se encuentran libres de obstáculos? SI☐ NO☐ N/A ☐
¿Se cuenta con comunicación radial entre el loro vivo y personal que ingresa? SI☐ NO☐ N/A ☐
SI☐ NO☐ N/A ☐
¿Se estableció y se dió a conocer el plan de evacuación frente emergencias?
SI☐ NO☐ N/A ☐
¿Se encuentra disponible en terreno equipo de monitoreo de gases?
SI☐ NO☐ N/A ☐
¿El personal se encuentra capacitado para la utilización del equipo de medición de gases?
NOTA 3: Si algunas de las siguientes preguntas tiene respuesta NO, el Permiso de Trabajo no se puede APROBAR y por lo tanto el trabajo no se puede realizar. Todas la preguntas SI, el trabajo se puede realizar.
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5- Prueba de Monitoreo de Gases

Medición 1 Medición 2 Medición 3 Medición 4 Medición 5
Gases Unidad CAMP
Valor Hora Valor Hora Valor Hora Valor Hora Valor Hora
O2 % 19,5 a 23
CO ppm < 20
LEL % < 10
H2S ppm <6
Marca Equipo Fecha Calibración
Modelo Fecha Verificación
NOTA 4: El Equipo de Medición de Gases debe esta permanente mientras dura la tarea o actividad.
CAMP: Concentraciones Ambientales Máximas Permisibles
PPM: Partes Por Millón
6.- Identificación de o los Loros Vivos – Asistente del Entrante

Nombre Loros Vivo Firma Nombre Asistente Entrante Firma
7.- Identificación de los Participantes en la Tarea o Actividad

Nombre Firma Nombre Firma
1. 2.
3. 4.
5. 6.
7. 8.
9. 10.
11. 12.
8.- Observaciones o Instrucciones Especiales por parte del Dueño del Área
9.- Procesos de Aprobaciones del Permiso.

Personal Autorizado Nombre Fecha Firma
Supervisor Responsable Ejecución Nombre Fecha Firma
Dueño del Área y Equipo Nombre Fecha Firma
NOTA 5. El trabajo NO comenzará si la autorización no se encuentre firmada por el dueño del área y equipo.
NOTA 6. No desechar este registro al terminar la tarea, posterior a ejecución de la actividad consulte a su Supervisor si se requiere incorporar en el sistema y generar procedimiento, previo análisis en la matriz de identificación de
peligro y evaluación de riesgos IPER.
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1.- Identificación General

3.- Identificación de Energías en la Tarea o Actividad

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5- Prueba de Monitoreo de Gases

6.- Identificación de o los Loros Vivos – Asistente del Entrante

7.- Identificación de los Participantes en la Tarea o Actividad

9.- Procesos de Aprobaciones del Permiso.

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