Seguridad Del Paciente. SINTESIS

SEGURIDAD DEL PACIENTE
ESTUDIANTE:
KARINA GARCIA ACOSTA
DOCENTE:
ILUBITH SEGURA BARRIOS
UNIVERSIDAD DEL NORTE

PROGRAMA ENFERMERÍA
CUIDADO DEL ADULTO I
BARRANQUILLA - ATLÁNTICO
2020
Resumen
La seguridad del paciente es un principio fundamental de la atención sanitaria que incluye
las actuaciones orientadas a eliminar, reducir y mitigar los resultados adversos evitables,
generados como consecuencia del proceso de atención a la salud, del mismo modo, se
define como un grupo de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías
basadas en evidencias científicamente probadas, que tratan minimizar el riesgo de una
atención de salud, y reducir sus consecuencias. La seguridad del paciente requiere por parte
de todo el sistema un esfuerzo complejo que abarca una amplia gama de acciones dirigidas
hacia la mejora del desempeño; la gestión de la seguridad y los riesgos ambientales,
incluido el control de las infecciones; el uso seguro de los medicamentos, y la seguridad de
los equipos, de la práctica clínica y del entorno en el que se presta la atención sanitaria. La
enfermería desempeña un papel crucial en la promoción de la seguridad del paciente por
presentarse de forma más constante y directa en el cuidado del mismo, de este modo, si este
cuidado no se realiza con calidad puede generar errores y poner en peligro la seguridad del
cuidado, es por ello que se han implementado medidas preventivas y políticas de seguridad
que disminuya en su mayoría los riesgos y eventos adversos que pueden estar en relación
con problemas de la práctica clínica, de los productos, de los procedimientos o del sistema
para brindarle al paciente una atención optima y por ende una seguridad de calidad. La
seguridad es un principio fundamental de la atención al paciente y un componente crítico de la
gestión de la calidad. Abarca casi todas las disciplinas y los actores de la atención sanitaria y,
por tanto, requiere un enfoque general y multifacético para identificar y gestionar los
riesgos reales y potenciales para la seguridad del paciente en cada servicio, y para encontrar
soluciones generales a largo plazo para el conjunto del sistema. Para aumentar la seguridad
del paciente hay que emprender tres acciones complementarias: prevenir los eventos
adversos; sacarlos a la luz; y mitigar sus efectos cuando se producen. Ello requiere:
 Más capacidad para aprender de los errores, que se adquiere mejorando los
sistemas de notificación, y realizando una investigación competente de los
incidentes y un intercambio responsable de datos;
 Más capacidad para anticipar los errores y rastrear las debilidades del sistema que
pueden dar lugar a un evento adverso;
 La identificación de las fuentes de conocimiento existentes, dentro y fuera del
sector de la salud.
 La introducción de mejoras en el propio sistema de prestación de atención sanitaria,
para que se reconfiguren las estructuras, se reajusten los incentivos y la calidad
ocupe un lugar central en el sistema. En general, los programas nacionales se
articulan en torno a esos principios
Para que un sistema de Atención en Salud sea seguro es necesario la participación
responsable de los diversos actores involucrados en el. Cuando ocurre un evento adverso, el
paciente sufre daño y el profesional de la salud también pues en muchas ocasiones se señala
como culpable a este sin detenerse a analizar que no ha habido intención de dañar la cadena
de procesos de la atención en salud que al fallar han facilitado la ocurrencia de tales
situaciones, por lo tanto, La Seguridad del Paciente implica la evaluación permanente y
proactiva de los riesgos asociados a la atención en salud para diseñar e implantar de manera
constante las barreras de seguridad necesarias y de este modo evitar el aumento de estos
eventos que desestabilizan los sistemas de salud en lo que se refiere a la seguridad que se le
brinda a las personas que ingresan a un servicio requiriendo cuidados médicos, ya que,
entre un 4% y un 17% de los pacientes que ingresan en un hospital, sufren de un accidente
imprevisto e inesperado, derivado de atención en los servicios de salud y no de su
enfermedad de base. En cualquier escenario clínico donde haya un paciente se pueden
presentar múltiples eventos adversos. Estos son un indicador significativo del resultado
final de la atención y muestran, como ningún otro, cual es la calidad de atención en una
institución de salud. Una explicación a que aún se presente un alto número de eventos
adversos, a pesar de los esfuerzos realizados, está en la alta complejidad de la atención en
salud. Durante la atención de un paciente, entre otros factores, sucede un cambio constante
de las condiciones clínicas del paciente, de trabajadores de la salud a su alrededor, de la
complejidad propia de cada procedimiento clínico o quirúrgico, de factores humanos
relacionados con la atención, de los equipos y tecnologías a utilizar y de procesos de
atención que en ultimas llevan a errores y eventos adversos secundarios. Por ello, es común
en las organizaciones la percepción de que es necesario implementar practicas seguras
dentro de un contexto de una política de seguridad y un programa de seguridad del
paciente, que lleven a reducir en el máximo posible el crecimiento de números de eventos
adversos que se presentan en la atención de salud de un paciente
En el caso específico del equipo de enfermería, el cual debe realizar un mayor número de
intervenciones directas, el riesgo de fallas en la atención se incrementa ostensiblemente.
Para la enfermería, la seguridad es transversal e intrínseca; para que el cuidado sea de
calidad es indispensable que la seguridad del paciente también lo sea, es decir, sin
seguridad no hay cuidado y viceversa.

En la actualidad Colombia cuenta con una política Nacional de seguridad del paciente,
liderada por el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, cuyo
objetivo es prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente,
reducir, y de ser posible, eliminar la ocurrencia de eventos adversos para contar con
instituciones seguras y competitivas internacionalmente. Así, desde junio de 2008, el
Ministerio de la Protección Social expidió los “Lineamientos para la implementación de la
Política de Seguridad del Paciente. Como parte de ésta el Ministerio de la Protección
Social, por medio de la Unidad Sectorial de Normalización, desarrolló un documento que
recoge las prácticas más relevantes desarrolladas en el ámbito de la Seguridad del Paciente
(Guía Técnica “Buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud),
cuya orientación es brindar a las instituciones directrices técnicas para la práctica de los
lineamientos en sus procesos asistenciales.
Algunas de las prácticas seguras que utilizan las instituciones para disminuir la
probabilidad de ocurrencia del evento adverso son:
 Acciones dirigidas a garantizar una atención limpia en salud.
 Acciones dirigidas a evitar la confusión en la administración de medicamentos.
 Acciones a nivel individual y organizacional para disminuir las fallas asociadas al
factor humano: fatiga, entrenamiento, comunicación.
 Programas para evitar las caídas del paciente.
 Protocolos para la remisión oportuna del paciente.
 Barreras de seguridad en la utilización de tecnologías

Todas estas prácticas de salud pueden estar relacionadas con la generación de riesgos para
la salud de los individuos y, así, comprometer la seguridad y la calidad del proceso de
asistencia para la salud. Lo importante es no dejar que suceda el evento adverso, sin
investigar las causas que lo provocaron y sin proponer acciones para evitar que siga
presentándose, de este modo poder brindar una atención de calidad y mejorar
significativamente la seguridad del paciente.
Reflexión del Video (Administración de Vincristina):
El video expresa claramente muchos errores que se comenten en la administración de los
medicamentos a los que hacen referencia en el video (Vincristina-Metotrexano) los cuales
terminan produciendo un error que trae como consecuencia (en este caso a la Sra. Hughes)
una parálisis y posteriormente la muerte, es decir, un daño sin reversa alguna. Muchos
fueron los implicados en este acontecimiento, fue una cadena de eventos que si se hubieran
identificado con antelación habría evitado el trágico hecho, Añadiendo a esto la mala
comunicación que hubo desde la persona que atribuyó las responsabilidades hasta quien
administro el medicamento, se identificó así mismo, la sobrecarga de trabajo que manejaba
el personal de salud dentro del centro hospitalario. Otros errores importantes cometidos
durante este proceso fue el de permitirle al Dr. Cambell administrar el medicamento aun sin
contar con todos los permisos requeridos para cumplir su labor como debía ser, también el
del farmaceuta que decidió enviar tanto el Metotrexano y la Vincristina juntas, aun teniendo
en cuenta que ambos son medicamentos altamente mortales, seguidamente guardar este tipo
de medicamento de alto riesgo en un mismo contenedor refrigerante fue una acción muy
irresponsable que se prestó para confundirse a la hora de tomar el medicamento del mismo
y la enfermera no estuvo presente a la hora de la administración como era reglamentario.

Cada uno de estos errores nos lleva a reflexionar sobre todas las medidas que se deben
tomar y que cada detalle es de suma importancia, de este modo se puede garantizar de
forma eficaz la seguridad del paciente.

Bibliografías.
1. Lima F, Souza N, Freire de Vasconcelos P, Aires de Freitas C, Bessa Jorge M, De

Souza Oliveira A. Implicaciones de la seguridad del paciente en la práctica del
cuidado de enfermería [Internet]. Scielo.isciii.es. 2020 [cited 15 March 2020].
Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695-
61412014000300017
2. Martinez Reyes C, Agudelo J, Correa S. Seguridad del paciente y su percepción en

los profesionales de la salud1 [Internet]. Scielo.org.co. 2017 [cited 15 March 2020].
Disponible en: http://www.scielo.org.co/pdf/ccso/v17n33/1657-8953-ccso-17-33-
00277.pdf
3. Lineamientos para la implementación de la política de seguridad del paciente en la

república de colombia [Internet]. Minsalud.gov.co. 2018 [cited 25 March 2020].
Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/salud/documents/calidadatenci
%c3%b3nensalud/lineamientos%20para%20la%20implementaci%c3%93n%20de
%20la%20pol%c3%8dtica%20de%20seguridad%20del%20paciente%20en
%20la.pdf
4. León Román C. La seguridad del paciente, una responsabilidad en el acto del cuidado
[Internet]. SciELO. 2020 [cited 25 March 2020]. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-03192006000300007
5. Wegner W, Rubim Pedro E. La seguridad del paciente en las circunstancias de cuidado:

prevención de eventos adversos en la hospitalización [Internet]. Scielo.br. 2012 [cited 25
March 2020]. Disponible en: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v20n3/es_a02v20n3.pdf

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La seguridad del paciente es un principio fundamental de la atención sanitaria que incluye

define como un grupo de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías

basadas en evidencias científicamente probadas, que tratan minimizar el riesgo de una

hacia la mejora del desempeño; la gestión de la seguridad y los riesgos ambientales,

incluido el control de las infecciones; el uso seguro de los medicamentos, y la seguridad de

enfermería desempeña un papel crucial en la promoción de la seguridad del paciente por

seguridad es un principio fundamental de la atención al paciente y un componente crítico de la

sistemas de notificación, y realizando una investigación competente de los

incidentes y un intercambio responsable de datos;

pueden dar lugar a un evento adverso;

 La identificación de las fuentes de conocimiento existentes, dentro y fuera del

 La introducción de mejoras en el propio sistema de prestación de atención sanitaria,

para que se reconfiguren las estructuras, se reajusten los incentivos y la calidad

ocupe un lugar central en el sistema. En general, los programas nacionales se

articulan en torno a esos principios

Para que un sistema de Atención en Salud sea seguro es necesario la participación

de procesos de la atención en salud que al fallar han facilitado la ocurrencia de tales

situaciones, por lo tanto, La Seguridad del Paciente implica la evaluación permanente y

imprevisto e inesperado, derivado de atención en los servicios de salud y no de su

enfermedad de base. En cualquier escenario clínico donde haya un paciente se pueden

adversos, a pesar de los esfuerzos realizados, está en la alta complejidad de la atención en

de las condiciones clínicas del paciente, de trabajadores de la salud a su alrededor, de la

complejidad propia de cada procedimiento clínico o quirúrgico, de factores humanos

relacionados con la atención, de los equipos y tecnologías a utilizar y de procesos de

en las organizaciones la percepción de que es necesario implementar practicas seguras

dentro de un contexto de una política de seguridad y un programa de seguridad del

paciente, que lleven a reducir en el máximo posible el crecimiento de números de eventos

adversos que se presentan en la atención de salud de un paciente

intervenciones directas, el riesgo de fallas en la atención se incrementa ostensiblemente.

Para la enfermería, la seguridad es transversal e intrínseca; para que el cuidado sea de

seguridad no hay cuidado y viceversa.

liderada por el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, cuyo

objetivo es prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente,

instituciones seguras y competitivas internacionalmente. Así, desde junio de 2008, el

Ministerio de la Protección Social expidió los “Lineamientos para la implementación de la

Política de Seguridad del Paciente. Como parte de ésta el Ministerio de la Protección

Social, por medio de la Unidad Sectorial de Normalización, desarrolló un documento que

lineamientos en sus procesos asistenciales.

probabilidad de ocurrencia del evento adverso son:

 Acciones dirigidas a garantizar una atención limpia en salud.

 Acciones dirigidas a evitar la confusión en la administración de medicamentos.

 Acciones a nivel individual y organizacional para disminuir las fallas asociadas al

factor humano: fatiga, entrenamiento, comunicación.

 Programas para evitar las caídas del paciente.

 Protocolos para la remisión oportuna del paciente.

 Barreras de seguridad en la utilización de tecnologías

la salud de los individuos y, así, comprometer la seguridad y la calidad del proceso de

presentándose, de este modo poder brindar una atención de calidad y mejorar

significativamente la seguridad del paciente.

Reflexión del Video (Administración de Vincristina):

El video expresa claramente muchos errores que se comenten en la administración de los

medicamentos a los que hacen referencia en el video (Vincristina-Metotrexano) los cuales

administro el medicamento, se identificó así mismo, la sobrecarga de trabajo que manejaba

y la enfermera no estuvo presente a la hora de la administración como era reglamentario.

forma eficaz la seguridad del paciente.

1. Lima F, Souza N, Freire de Vasconcelos P, Aires de Freitas C, Bessa Jorge M, De