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DOLOR PELVICO EN LA MUJER

Pio Iván Gómez Sánchez. MD

INTRODUCCIÓN
En nuestro ejercicio profesional estamos familiarizados con el diagnóstico y manejo
del dolor pélvico agudo, en el cual el abordaje diagnóstico es mas fácil y el
tratamiento mas efectivo, mientras que en el dolor pélvico crónico el diagnóstico
diferencial es mas difícil, especialmente en la mujer por existir diversas causas,
por la presencia de factores psicológicos y por las diferencias socioculturales en
la percepción del dolor. El DPC (aquel que tiene mas de seis meses de duración)
aparece tanto en hombres y mujeres pero en los primeros su etiología usualmente es
orgánica y contrario a la creencia popular de pensar que la mujer tolera mas el
dolor, hay investigaciones serias que encuentran como ante estímulos dolorosos
similares las mujeres pueden sentir dolor más severo y requieren mayores dosis
analgésicas. El dolor crónico por sus características no es un síntoma sino una
enfermedad que modifica al individuo psicobiológico-social y laboralmente,
requiriendo que su estudio y tratamiento, sea realizado por un equipo
multidisciplinario.
DIFERENCIA ENTRE DOLOR PELVICO AGUDO Y CRONICO
El DPC es diferente al agudo, no se trata de un dolor pélvico agudo que persiste.
En el dolor pélvico agudo (DPA), éste es percibido en el sistema nervioso central
proveniente de estímulos dolorosos que se originan en estructuras abdomino-pélvicas
lesionadas o irritadas y la intensidad del dolor es directamente proporcional al
daño tisular. En el DPA la anamnesis, examen físico, paraclínicos, imágenes
diagnósticas e incluso la laparoscopia usualmente son suficientes para detectar la
causa del dolor. En DPA las condiciones psicosociales del(a) paciente y su familia
se tienen en cuenta para brindar un tratamiento integral, pero realmente no influye
directamente en la selección del tratamiento, pues aunque se realice una elección
informada por parte del usuario(a), una infección urinaria se tratará con
antibióticos, una gestación ectópica se tratará médica o quirúrgicamente de acuerdo
a las condiciones particulares del caso, etc.
Lamentablemente en el DPC la detección de la causa del dolor es difícil y no
siempre la posible causa encontrada es suficiente para explicar la magnitud del
mismo, razón por la cual con frecuencia se trata de explicar especialmente en la
mujer por causas psicológicas, entrando a la dicotomía psique – cuerpo, que tanto
daño ha hecho a los enfoques de servicios de salud, pues el ser humano no es solo
cuerpo o mente, sino que los elementos psíquicos y físicos se funden en una sola
unidad funcional que se ve influenciada por aspectos socioculturales y ambientales
del entorno que lo rodea. De tal forma que el DPC debe ser visto integralmente en
sus aspectos bio-sico-sociales interrelacionados. Por lo anterior no solo se trata
de síntoma dolor, sino que se convierte en una enfermedad que afecta el estado
físico, emocional (con frecuencia depresión y ansiedad) y social, alterándose con
frecuencia la vida de pareja (alta incidencia de disfunciones sexuales), vida
familiar, vida laboral y en general la interrelación con otras personas (amistades,
compañeros(as) de trabajo, etc.).
No es infrecuente encontrarnos ante mujeres que sufren DPC en las que no hallamos
una posible causa suficiente que explique su dolor y nuestro objetivo como
profesionales de la salud no se limita a desconcertarnos por no encontrar la
etiología, sino que debemos enfocar nuestros esfuerzos a rehabilitar la paciente,
vale decir, reintegrarla a la sociedad para que su DPC se disminuya (aunque no
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desaparezca) y pueda vivir mejor una relación de pareja, que pueda laborar y
disfrutar de vida familiar.
MEDICION DEL DOLOR
El dolor es una experiencia subjetiva que depende del aprendizaje cultural, la
interpretación de la causa, el estado emocional y muchas otras variables
psicológicas. Por ende medir el grado de dolor es muy difícil, sin embargo existe
la algesimetría que es precisamente la medición de las percepciones dolorosas en el
ser humano. La algesimetría puede ser experimental o clínica. La experimental es en
la cual se mide la percepción al dolor, luego de haberlo inducido experimentalmente
y no es de utilidad ni es práctica en la evaluación de DPC. La algesimetría clínica
es aquella en la que se evalúa el dolor postoperatorio/procedimiento o el dolor
ocasionado por alguna enfermedad, en este caso DPC. La evaluación del dolor puede
ser objetiva o subjetiva. La objetiva es aquella en la cual por medio de
potenciales evocados somatosensoriales y cambios electroencefalográficos, se
evalúan los reflejos nociceptivos motores y vegetativos, asociados con el
procesamiento nociceptivo en el Sistema Nervioso Central. Desafortunadamente el
procesamiento nociceptivo en el Sistema Nervioso Central no puede registrarse
completamente por medios fisiológicos, aunque es posible hacer registros de fibras
nerviosas nociceptivas únicas en nervios periféricos, usando técnicas
neurográficas. Este método es experimental, laborioso y no adecuado para uso
rutinario en evaluación de DPA ni DPC. La evaluación subjetiva mide
cualitativamente el dolor mediante métodos psicológicos específicos en humanos.
Estos métodos enfatizan en la medición de la intensidad del dolor, la cual se puede
evaluar con diferentes escalas de medición, bien sean verbales (leve, moderado,
severo), usando imágenes (caras felices, tristes, etc.), numéricas (0-10, 0-100
etc.), o escalas análogas visuales (EAV). La EAV consiste en una línea recta,
horizontal o vertical, de 10 CMS, uno de cuyos extremos se marca como “no dolor” y
el otro como “mayor dolor posible”. Se le solicita al(a) paciente que marque sobre
la línea el punto al que corresponda el nivel de intensidad de dolor que siente. La
distancia en centímetros entre el extremo inferior y la marca del paciente, se
utiliza como un índice numérico de la severidad del dolor. De igual forma se puede
marcar esta misma línea de 0 a 10 para mayor objetividad. La EAV es la que con
mayor frecuencia utilizamos en la evaluación de DPC y es sensible a procedimientos
farmacológicos y no farmacológicos que alteran la experiencia de dolor y se
correlaciona muy bien con el dolor medido mediante otro tipo de escalas. Las
desventajas del método son que solo puede utilizarse en personas con un nivel
educativo que le permita entender la escala y que da la aparente suposición de que
el dolor es una experiencia unidimensional.
DPC EN LA MUJER
El DPC es un problema mucho más frecuente en mujeres que en hombres y la
complejidad de éste hace que se creen equipos multi e interdisciplinarios para el
estudio y manejo del DPC en la mujer. Usualmente el (la) ginecólogo(a) se ve
limitado(a) para abordar aisladamente una mujer con DPC y requiere el concurso de
profesionales de otras áreas tales como: Psicología, Psiquiatría y Trabajo social,
pero de acuerdo a cada caso en particular se pueden requerir otras áreas como:
Anestesiología, Ortopedia, Gastroenterología, etc. En Estados Unidos el 12% de las
600000 histerectomías que se realizan anualmente tienen como indicación el DPC y
del 15 al 40% de las laparoscopias en ese país realizadas se hace en mujeres que
consultan por DPC. La caracterización del DPC es de gran importancia en el enfoque
diagnóstico, por ende se debe siempre interrogar cuidadosamente su localización,
intensidad, relación con el ciclo menstrual (dolor cíclico o acíclico), así como
los sitios a donde se propaga.
LOCALIZACIÓN: El DPC de origen ginecológico puede estar localizado en la
región ventral o dorsal. La zona ventral se localiza en una zona que no va más
arriba del nivel de las espinas iliacas antero superiores; la zona dorsal se
localiza en la mitad superior del sacro extendiéndose lateralmente hacia los
glúteos. El dolor puede ser central (originado en Útero, cérvix, ligamentos
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útero sacros y/o fondo de saco posterior), o puede ser lateral (originado en
anexos).
PROPAGACION:
El dolor de origen ginecológico especialmente el originado en el útero y menos
frecuentemente originado en los anexos, tiende a propagarse a la parte anterior del
muslo, muy rara vez a la parte interna o externa del mismo y nunca hacia la parte
posterior. La propagación hacia la parte alta del abdomen casi nunca tiene origen
ginecológico. La propagación a otros sitios puede ser debida indirectamente a
entidades que por extenderse fuera de la pelvis (p.ej. tumor gigante de ovario) o
que al comprometer otras estructuras (p.ej. cáncer ovárico con obstrucción
intestinal), ocasionan sintomatología de acuerdo a su localización y al órgano
comprometido.
INTENSIDAD Y RELACION CON CICLO MENSTRUAL.
La intensidad del dolor es muy variable y puede tener fluctuaciones durante el
ciclo menstrual, siendo en algunos casos típica su aparición al momento de la
ovulación (síndrome de Mittelschmerz); un dolor que se vuelve gradualmente más
severo hacia el final de la menstruación en sugestivo de endometriosis; en algunos
casos raros como el dolor ocasionado por parametritis o por retroversión uterina
son más intensos en el periodo premenstrual y disminuyen al comienzo de la
menstruación. Se debe recordar que ocasionalmente un dolor de origen ortopédico
puede mostrar variaciones en los periodos premenstruales o menstruales.
Un síntoma muy frecuente al interrogar pacientes con DPC es la dispareunia
superficial y/o profunda, relacionándose generalmente la segunda con alteraciones
orgánicas.
ENFOQUE DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO
El enfoque del DPC, se basa en una historia clínica muy detallada, enfatizando en
las características, localización e irradiación del dolor. Conociendo que Salud no
es solo lo ausencia de enfermedad sino el estado de bienestar bio-psico-social,
hemos siempre enfatizado en el abordaje del DPC desde estas tres esferas pues no
debemos dar solo un enfoque medicalizado, ya que la etiología es mixta casi siempre
(bio-psico-social) y de igual forma el tratamiento debe ser integral. Por ejemplo
una mujer con DPC y endometriosis de varios años de evolución tendrá no solo como
queja el Dolor, sino alteraciones del sueño, del estado de ánimo, de su sexualidad
(por dispareunia, disminución del deseo, etc.). Por ende el tratamiento médico o
quirúrgico de la endometriosis no mejorará su calidad de vida hasta que se aborden
los problemas sexuales, de estado de ánimo y de sueño, entre otros. En toda
paciente que consulte por DPC, así tenga una causa orgánica evidente, debe hacerse
valoración por el grupo de Psicología Clínica y/o Psiquiatría, ya que la paciente
como consecuencia de los trastornos producidos por el dolor crónico, como las
alteraciones en el sueño, puede tener periodos de depresión y/o ansiedad que deben
manejarse, pues el enfoque del grupo de dolor está orientado a reintegrar
totalmente la paciente a sus actividades, que pueden haberse modificado. Toda
paciente con etiología psíquica u orgánica es susceptible de verse favorecida por
psicoterapia de grupo y/o individual, anotando que en la mayoría de pacientes con
DPC generalmente la etiología es mixta, con predominio de factores orgánicos o
psíquicos, pero rara vez aparecen aislados. Un recurso importante es la evaluación
por Trabajo Social, que nos permite saber como se desenvuelve la paciente en el
entorno familiar y nos ayuda para el tratamiento no solo de la paciente, sino a
veces del grupo familiar. Desde el advenimiento de la endoscopia ginecológica
(Laparoscopia- Cervicohisteroscopia), ahora realizada con Videocámaras, gran parte
de los dolores pélvicos tienen etiología específica. Así la Video endoscopia se
convierte en el mejor recurso diagnóstico para el estudio del DPC desde el punto de
vista orgánico, excluyendo previamente con buen criterio clínico los padecimientos
gastrointestinales, ortopédicos, urológicos y neurológicos. Adicionalmente la Video
laparoscopia, nos permite hacer tratamiento de algunas entidades en el mismo acto
operatorio, como es el caso de la endometriosis. Hay que llamar la atención a la
presencia cada vez más frecuente de endometriosis atípica, donde no se observan las
lesiones clásicas "en grano de pólvora" o "quistes de chocolate". En cambio se
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encuentran lesiones que varían desde imágenes cicatriciales blancuzcas, pasando por
lesiones con apariencia de mucoceles, hasta lesiones en "llama". Ocasionalmente
encontramos soluciones de continuidad en el peritoneo, llamadas "bolsillos u
hojales peritoneales", los cuales en más de la mitad de los casos son asiento de
lesiones endometriósicas generalmente atípicas. Se requiere que el
videolaparoscopista haga una excelente exploración de la cavidad pélvico-abdominal
para que estas lesiones no pasen desapercibidas. Una gran ventaja del abordaje
videolaparoscópico, además de permitir en un solo procedimiento el diagnóstico y
tratamiento, es que es un procedimiento ambulatorio, estético, con baja incidencia
de complicaciones (en manos expertas) y con una recuperación rápida y
satisfactoria. Hoy está tomando mucho auge la microlaparoscopia con sólo anestesia
local para lograr con la colaboración de la mujer un mapeo más real del dolor. Sin
embargo no existen estudios comparativos con la video-laparoscopia convencional y
aunque es un campo promisorio en la evaluación de DPC es prudente esperar
resultados de series grandes de casos y especialmente de estudios comparativos bien
diseñados que confirmen las bondades que esbozan algunos(as) profesionales. En
algunos casos es necesario recurrir a otras pruebas diagnósticas como venografía
pélvica, ecografía y otros exámenes radiológicos especializados, de acuerdo a la
evaluación individualizada de cada paciente.
ETIOLOGÍA
Las causas son usualmente mixtas (bio-psico-sociales) pero a manera didáctica
listaremos algunas causas.
CAUSAS NO GINECOLOGICAS:
Las causas no ginecológicas de DPC se resumen en la tabla # 1.
TABLA 1
CAUSAS NO GINECOLÓGICAS DE DPC
 Depresión
Psicológicas  Desordenes de la Personalidad
 Trastornos del Sueño
 Abuso Sexual
 Neoplasia Vesical
 Infección Urinaria Crónica
 Cistitis Intersticial
Urológicas
 Cistitis Recurrente
 Cistitis por Radiación
 Litiasis
 Vejiga Inestable
 Divertículo Uretral
 Carúncula Uretral
 Síndrome Uretral Crónico
 Síndrome de Intestino Irritable
 Colitis Ulcerativa
Gastrointestinales
 Enfermedad Diverticular
 Cáncer Intestinal
 Hernias
 Ciego Móvil
 Constipación Crónica
 Apendicitis Crónica
 Síndrome Miofascial
 Mialgia del Piso Pélvico
 Síndrome del Piriforme
 Hernias
- Obturatriz
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- Ciática
Musculoesqueléticas - Inguinal
- Femoral
- Umbilical
 Trauma
 Imbalance Muscular
 Coccigodinia Crónica
 Espondilolistesis
 Osteoporosis
 Tuberculosis Ósea
 Hernia Discal
 Malformaciones Sacras
 Ileítis Condensante
 Necrosis Vertebral Aséptica

 Atrapamiento Nervioso
 Ileohipogástrico
 Ileoinguinal
Neurológicas
 Genitofemoral
 Femoral Cutáneo Lateral
 Hernia Discal
 Enfermedad Degenerativa Crónica Vertebral
 Infección por Herpes Zoster
 Neoplasia de Nervio Sacro
 Espondilosis
 Migraña Abdominal
 Epilepsia Abdominal

CAUSAS GINECOLOGICAS
Las causas ginecológicas de DPC pueden agruparse en aquellas que producen
dolor cíclico recurrente y aquellas que producen un dolor acíclico. En la tabla
# 2, se presentan las correspondientes a ambos grupos.
TABLA 2
CAUSAS NO GINECOLÓGICAS DE DPC
 Dismenorrea primaria
 Dismenorrea secundaria
- Endometriosis
- Adenomiosis
DOLOR CICLICO RECURRENTE - Miomatosis
- Dismenorrea obstructiva
-Congénita
-Adquirida
-DIU
-Psicógena

 Síndrome Mittelschmerz
 Síndrome de tensión
premenstrual
 Compromiso Anexial
-Enfermedad Pélvica
inflamatoria
-Parametritis crónica
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-Salpingooforitis crónica,
-Salpingitis Tuberculosa
DOLOR ACICLICO -Embarazo ectópico crónico
-Endosalpingiosis
-Síndrome de ovario
remanente
-Ooforitis escleroquística
-Ooforitis, periooforitis
crónica
-Tumores ováricos
- Síndrome ovario residual
-Distrofia ovárica
-Síndrome de Várices
pélvicas
 Compromiso Uterino
-Prolapso Genital
-Retroversión Uterina
-Miomatosis
-Pólipos Endometriales
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