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Formatos Petar Contratista
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ANEXO 18 -PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)-EXCAVACIONES CUARTA EDICIÓN
LOGO EMPRESA
ÁREA: LUGAR: FECHA
/ /
No. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:______________________________________________________________________________________________
Hora de Inicio
Hora de Final
Supervisor Responsable del trabajo de Alto Riesgo de la Empresa Contratista Ing. Supervisor Responsable del trabajo de Alto Riesgo de la Empresa Jefe o Residente Responsable del Area de la Empresa Contratista
Contratista
SHOUGANG HIERRO PERÚ S.A.A. DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
Hora de Final
Supervisor Responsable del trabajo de alto riesgo Ing. Supervisor Responsable del trabajo de alto Jefe o Residente Responsable del Area de la
de la Empresa Contratista riesgo de la Empresa Contratista Empresa Contratista
SHOUGANG HIERRO PERÚ S.A.A. DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
Hora de Final
ALTURA MÁXIMA DE TRABAJO:
RESPONSABLES DEL TRABAJO
OCUPACIÓN NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA INICIO FIRMA FINAL
REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD
1. PERSONAL SI NO N/A 5. EQUIPOS ACCESORIOS SI NO N/A
1.1. Personal cuenta con certificado anual vigente 5.1. Cables
médica anual (Art. 134, D.S.024-2016-EM). 5.2. Estrobos
1.2. Competente y autorizado 5.3. Grilletes
2. EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO SI NO N/A 5.4. Ganchos
2.1. EPP requerido(*) 5.5. Técles
2.2. Arnés de de Seguridad con doble línea de vida 5.6. Escaleras, Escalas, Andamios
2.3. Casco con barbiquejo 5.7. Herramientas sujetadas
3. LUGAR DE TRABAJO SI NO N/A 5.8. Sistema de Iluminación
3.1. Aplicación de procedimientos de bloqueo 5.9. Otros: __________________________________
3.2. Si no es aplicable el bloqueo desconectar 6. EQUIPOS DE APOYO SI NO N/A
3.3. Aplicación de PETS correspondientes 6.1. Grua(**)
3.4. Se ha elaborado el IPERC Continuo, con 6.2. Camión(***)
participación de los trabajadores, y se ha dispuesto
en un lugar visible dentro del área de trabajo. 6.3. Grupo Electrógeno
6.4. Jaula
3.5. Parte inferior del área de labor señalizada 6.5. Manlifts
3.6. Limpio y Ordenado 6.6. Retroexcavadora
4. PRECAUCIONES ESPECIALES SI NO N/A 6.7. Otros: __________________________________
4.1. Equipo de Rescate Disponible 7. OTROS SI NO N/A
4.2. Supervisor de Seguridad presente. 7.1. ________________________________________
4.3. Otras: __________________________________ 7.2. ________________________________________
PROCEDIMIENTO:
Supervisor Responsable del trabajo de alto riesgo Ing. Supervisor Responsable del trabajo de alto Jefe o Residente Responsable del Area de la
de la Empresa Contratista riesgo de la Empresa Contratista Empresa Contratista
SHOUGANG HIERRO PERÚ S.A.A. DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
NOMBRE DE LA EMPRESA CONTRATISTA CODIGO: FGS-08
ANEXO 18 - PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)-TRABAJOS EN ESPACIOS
CONFINADOS
CUARTA EDICIÓN LOGO
EMPRESA
ÁREA: LUGAR: FECHA
/ /
No. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO: ______________________________________________________________________________________
Hora de Inicio _________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Hora de Final _________________________________________________________________________________________________
PRECAUCIONES REQUERIDAS
Aislamiento de todas las fuentes de energía del equipo (lock out, tag out, try out )
Existe iluminación perfectamente instalada
Protección respiratoria Tipo: ________________________________________
Extintores localizados en el sitio de trabajo
Existe ventilación mecánica en el lugar de trabajo
Personal utiliza línea de vida al ingreso del lugar
Lugar de trabajo debidamente señalizado
Utilización de equipo de comunicación radial
Personal entrenado para rescate y emergencias
Temperatura de la gama aceptable confinada del espacio para la entrada (menor que 37. 8 ºC ó 100ºF)
El pH está dentro de la gama aceptable para permitir el ingreso seguro (6-8ph)
EPP requerido especial y/o ropa para el ingreso al lugar de trabajo
Lista de EPP: _____________________________________________________________________________
Mencione cualquiera de los peligros adicionales, precauciones del equipo o del sitio, requerimientos o instrucciones especiales
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
MONITOREO DE ATMOSFERA
Hora
Limites permisibles
Agentes N°1 N°2 N°3 N°4 N°5 N°6 N°7 N°8 N°9 N°10 N°11 N°12 N°13
O2 19.5 - 23.5%
LEL <10%/=0 %(MEM Hidroc)
CO 25.0 - 50.0 ppm
H2S 10.0 ppm
SO2 2.0 - 5.0 ppm
HCN 10.0 ppm
NO 25.0 ppm
NO2 3.0 - 5.0 ppm
Supervisor Responsable del trabajo de alto riesgo de la Ing. Supervisor Responsable del trabajo de alto riesgo Jefe o Residente Responsable del Area de la Empresa
Empresa Contratista de la Empresa Contratista Contratista
SHOUGANG HIERRO PERÚ S.A.A. DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
NOMBRE DE LA EMPRESA CONTRATISTA CODIGO: FGS-09
REQUIERE LA INSTALACIÓN DE LAS PUESTAS A TIERRA / ATERRIZAMIENTO DE CIRCUITOS REQUIERE LA PRESENCIA DEL GUARDIA ELÉCTRICO
REQUIERE UTILIZAR EL DETECTOR DE PROXIMIDAD PARA VERIFICAR AUSENCIA DE TENSIÓN REQUIERE INFORMAR DE LOS RIESGOS A LOS EJECUTORES DEL TRABAJO
Supervisor Responsable del trabajo de alto riesgo de la Ing. Supervisor Responsable del trabajo de alto riesgo Jefe o Residente Responsable del Area de la Empresa
Empresa Contratista de la Empresa Contratista Contratista
NOMBRE DE LA EMPRESA CONTRATISTA CODIGO: FGS-10
ANEXO 18 - PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)-OTROS TRABAJOS DE ALTO
RIESGO
PRIMERA EDICIÓN LOGO
ÁREA: LUGAR: FECHA CONTRATISTA
/ /
No. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:
Hora de Inicio
Hora de Final
PROCEDIMIENTO:
Supervisor Responsable del trabajo de alto riesgo de la Ing. Supervisor Responsable del trabajo de alto riesgo de la Jefe o Residente Responsable del Area de la
Empresa Contratista Empresa Contratista Empresa Contratista
SHOUGANG HIERRO PERÚ S.A.A. DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
Hora de Final
REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD
EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO (Coloque "SÍ" o "NO" en cada casilla)
CASCO PROTECTOR VISUAL RESPIRADOR C/ GASES, POLVO
MAMELUCO ARNÉS DE SEGURIDAD PROTECTOR DE OÍDOS
GUANTES DE JEBE CORREA PARA LAMPARA OTROS:
BOTAS DE JEBE MORRAL DE LONA ………………………………………………………..
PRECAUCIONES GENERALES SI NO N/A
1 .¿Se ha verificado la capacidad de soporte del terreno y la estabilidad del mismo bajo la grúa?
2. ¿Se ha realizado la Inspección de Pre-Uso de las Grúas (condiciones operativas)?
3. ¿Se tiene la tabla de ángulos de izaje en un lugar adecuado y visible para el operador?
4. ¿Se han inspeccionado los accesorios (Estrobos, Eslingas, Alarma, Cables, Cadenas, Gancho, Seguro del Gancho)?
5. ¿Se cuenta con interruptores límites de seguridad, para traslado y levante?
6. ¿El contacto de las eslingas con la carga y accesorios es mínima?
7. ¿Se cuenta con operador de grúa certificado y autorizado para la maniobra de izaje?
8. ¿Se cuenta con Rigger(Guía) certificado y autorizado para la maniobra de izaje?
9. ¿El equipo de izaje y accesorios tienen claramente indicada su capacidad máxima ?
10. ¿La carga a izar tiene un peso menor al 80% de la capacidad de carga de la grúa?
11. ¿Se ha realizado la inspección previa del área de trabajo?
12. ¿Se ha protegido el cableado ubicado debajo del área de trabajo?
13. ¿La manera en que esta sujetada la carga es la correcta?
14. ¿La carga esta amarrada por una cuerda guía que evite su balanceo?
15. ¿Se tiene tres vueltas de cable en el tambor(Troler), con el gancho en el suelo?
16. ¿Se encuentra el sensor / switch de asercamiento del gancho, operativo?
17. ¿se encuentra el freno de seguridad / bloqueo, operativo?
PRECAUCIONES PARA GRUAS RODANTE
19. ¿Es necesario colocar placas(de madera) de apoyo en cada gata?
20. ¿Se ha colocado tacos en las llantas?
21. ¿La grúa esta nivelada ?
22. ¿ Se ha señalizado el radio máximo donde se moverá la carga con cinta amarilla de advertencia?
23. ¿Existen líneas eléctricas aéreas?
24. ¿se ha verificado que la distancia a equipos y cables energizados permita realizar la tarea?
25. ¿Se ha explicado al personal los peligros y riesgos específicos del Izaje Crítico?
26. ¿Permiten la velocidad y dirección del viento, condiciones atmosféricas, que el trabajo se haga con seguridad?
27. ¿Los gatos hidráulicos están bajados y las ruedas no tocan el suelo?
PRECAUCIONES PARA GRUAS PUENTE
28. ¿La cabina asegura la protección del operador?
29. ¿La botonera se encuentra en buenas condiciones?
30. ¿La alarma se encuentra operativa (Luces y sonidos)?
31. ¿En la superficie inferior se a señalizado los movimientos de traslación de la grúa, subir-bajar, en correspondencia a la botonera?
32. ¿Hay riesgo de electrocución del operador en la botonera de control?
PROCEDIMIENTO:
Supervisor Responsable del trabajo de alto riesgo de la Ing. Supervisor Responsable del trabajo de alto riesgo Jefe o Residente Responsable del Area de la Empresa
Empresa Contratista de la Empresa Contratista Contratista