Resumen Libro Semiología de Cediel
Resumen Libro Semiología de Cediel
Resumen Libro Semiología de Cediel
SEMIOLOGIA MEDICA
SEPTIMA EDICION
RICARDO CEDIEL
MEDICINA
UNIVERSIDAD EL BOSQUE
SEMIOLOGIA GENERAL
Es importante revisar la historia familiar para establecer si el peso y la talla obedecen a factores
genéticos. La mayoría de los desordenes genéticos que modifican la estatura tienen que ver con los
cromosomas sexuales ( síndrome de Klinefelter y de Turner ).
El cuerpo humano es simétrico , con sus dos mitades aproximadamente iguales, el médico debe
fijarse en dos relaciones :
a. La longitud de los dos brazos extendidos ( envergadura ) y la altura del cuerpo, estas dos
longitudes deben ser iguales o sea que su relación es 1:1.
b. Las distancias de la sínfisis púbica al piso y al vertex ( coronilla ), estas distancias también
deben ser iguales, en los niños menores de 10 años el tronco es mas largo que las piernas.
Estatura :
Aumento de estatura :
Sindrome de Klinefelter : los pacientes tienen la combinación XXY, hombres de elevada estatura,
con un falo normal pero con testículos muy pequeños, muchos de estos pacientes tienen retardo
mental y conducta antisocial, ellos tienen además ginecomastia y son esteriles como consecuencia
de la azoospermia.
Síndrome de Turner : debido a presencia de un solo cromosoma X, corta estatura, genitales externos
infantiles, torax ancho con pezones separados, dedos cortos con uñas estrechas, cubito valgo,
aspecto alado de los bordes del cuello por la presencia de pliegues cutáneos triangulares bilaterales
que se extienden del lóbulo de la oreja al acromion.
Acondroplasia : se debe a una alteración del cartílago epifisiario que impide el crecimiento de los 4
miembros. Tronco normal, la cabeza puede ser normal o un tanto grande.
Tipo constitucional :
d. El displasico individuos con anomalías morfológicas tan patentes que es difícil encasillarlos
en alguno de los grupos anteriores, generalmente son el resultado de transtornos
endocrinos, anomalías de desarrollo, se distinguen tres variedades : gigantes eunocoides,
eunocoides obesos e hipoplasicos infantiles, además pueden presentar : criptorquidia,
polidactilia, estrabismo, retraso mental. Es en el que se encuentran el mayor numero de
epilépticos.
Estado de Conciencia :
b. Somnoliento : se despierta ante estimulos, abre los ojos al llamado, obedece ordenes.
c. Estuporoso : paciente dormido, reacciona ante el dolor y estimulos auditivos fuertes, habla
incoherencias.
e. Coma profundo : no hay respuesta a ningún estimulo, respuesta verbal y motora ausente o
anormal no hay movimientos espontaneos, ni reflejos, no hay control del esfínteres.
Del cretinismo : labios gruesos, lengua aumentada de tamaño, parpados engrosados, frente
arrugada, cabello seco y quebradizo, puente de la nariz hundido, es causado por insuficiencia tiroidea
congénita.
Del acromegalico : agrandamiento del cráneo y del maxilar inferior lo que conduce al prognatismo,
hipertrofia de labios, nariz y orejas, es debida a excesiva producción de hormona de crecimiento por
la hipófisis anterior después de la pubertad, además crecimiento de manos y pies.
Del síndrome de Cushing : hiperfunción cortico - suprarrenal, cara de luna llena, boca de pescado,
piel de apariencia pletórica , acné. Se debe distinguir entre enfermedad de Cushing consecutiva a
hipersecresion hipofisiaria de ACTH, y síndrome de cushing consecutivo a tumores o hiplerplasia de
las suprarrenales.
Facies leonina : leprosos, infiltración subcutánea de la frente, mejillas, barbilla, aplastamiento y
ensanchamiento de la nariz, recuerda la cara de un león.
Facies hipocrático : nariz afilada, ojos y sienes hundidos, orejas frias, color plomizo, paciente
moribundo, deshidratado.
Obligada : cuando una dolencia lo obliga a adoptar una posición determinada para obtener alivio.
b. Torax inclinado hacia adelante, en las pericarditis con derrame que en casos extremos puede
convertirse en posición genupectoral.
c. Posición en gatillo de fusil, decúbito lateral con extensión del cuello, flexion de las piernas
sobre los muslos y de estos sobre el abdomen, se observa en las meningitis agudas.
d. El opistotonos, paciente con el tronco arqueado hacia arriba teniendo como punto de apoyo
la parte posterior de la cabeza y los talones retraidos, en las meningitis y el tetanos.
e. En las peritonitis agudas: paciente en decúbito dorsal, quieto, oponiéndose a que lo muevan.
Estado nutricional: como parte del examen físico debe figurar el peso del paciente, la forma más
sencilla de valorar la estructura ósea es medir el perímetro de la muñeca a la altura de la articulación
radiocubital, las personas con un perímetro debajo de 14 cms se consideran de estructura pequeña
y las de un diámetro de 16,5 de estructura grande, las que tienen un diámetro entre 14 y 16,5 cms
pueden ser de estructura pequeña, mediana o grande según sea su talla.
Se puede obtener en forma aproximada el peso ideal, mediante la fórmula de restarle 100 a la cifra
de la talla dada en centímetros. Esta formula no es valida para niños y adolescentes. En los niños
hasta 14 años, el peso aproximado normal puede calcularse mediante la formula : edad en años x 3
+3, es útil recordar que los niños duplican su peso de nacimiento a los cinco meses, lo triplican al
año y lo cuadruplican a los dos años..
Se habla de obesidad si el peso del paciente está por encima del 20 % de su peso ideal. La causa
mas frecuente de obesidad es la sobrealimentación, en este caso la obesidad es generalizada y la
grasa se distribuye de manera uniforme. La que es debida a enfermedades internas se denomina
obesidad endógena o secundaria, ella generalmente es causada por enfermedades endocrinas
como la enfermedad de cushing en la cual la distribución de la grasa no es uniforme.
Enfermedad de cushing : la grasa se localiza en las cintura pélvica y escapular, otras rasgos de la
enfermedad son la cara redonda, boca de pescado.
Hipotiroidismo : pueden hacerse obesos , en ellos están disminuidas sus necesidades calóricas, solo
una pequeña porción de obesos son hipotiroidianos.
La disminución de peso puede ser ligera, acentuada, severa, a esta ultima se le da el nombre de
caquexia. Un paciente puede perder peso porque disminuye su ingesta calórica o por enfermedades
como el hipertiroidismo, diabetes, tuberculosis, mala absorción intestinal. La desnutrición es la
enfermedad en la cual la persona, en forma crónica, no ingiere, no asimila la suficiente cantidad de
energía alimenticia para compensar su gasto energético. La desnutrición puede ser ligera, moderada
o severa.
Causas :
a. Escasez de alimentos.
Clínica de la desnutrición :
Retardo pondoestatural, piel seca, pelo fino, seco, quebradizo, extremidades frias, cianóticas, grasa
de la piel y turgencia de la piel van desapareciendo, edemas, pulso lento, abdomen distendido,
criestesia, amenorrea.
En los niños pequeños lo que se ve con más frecuencia es una mal nutrición proteica que consiste
en un espectro de dolencias en uno de cuyos extremos esta el Kwashiorkor que esencialmente es
una carencia de proteínas, otra forma es el marasmo que se presenta en niños menores de 1 año
que llegan a un estado de inanición a consecuencia de severa y prolongada restricción de toda clase
de comida y no solo de proteínas.
Estado emocional
Lo que mejor traduce el estado emocional es el llamado lenguaje corporal manifestado por la
expresión facial, inflexiones de la voz, se describen :
Depresión : se mueve muy poco, no mantiene contacto visual, carece de espontaneidad, fácilmente
llora, pobre autoestima, astenia, decaimiento.
Ansiedad : son inquietos, fumadores, atropellan sus palabras, transpiran copiosamente, son
hipocondriacos, multisintomaticos.
Paciente enojado o iracundo : miran fijamente y con dureza al interlocutor, contestan con frases
cortas, difícil relación medico – paciente, es inútil discutir con estos pacientes.
El paciente seductor : intenta ganarse el afecto del medico, temen ser abandonados, individuos
inmaduros.
El paciente silencioso : recato, timidez, viven preocupados por su imagen, pueden tener severa
depresión.
El paciente hablador : el quiere dominar la entrevista, cada pregunta da lugar a largas respuestas.
El paciente paranoide : estos pacientes piensan que algo oculto se esta planeando contra ellos.
El paciente insaciable : nunca se muestra satisfecho, siempre tiene preguntas, son ansiosos,
El paciente complaciente : este cree que todo lo que conteste debe dejar al medico satisfecho y
complacido, paciente ansioso.
El paciente dependiente : es difícil vivir sin la ayuda de los demás, necesitan un soporte físico o
emocional.
El paciente masoquista : sienten complacencia en el auto sacrificio , sufrimiento, no les atrae la idea
de mejorarse.
METODOS EXPLORATORIOS
INSPECCION
Capacidad de observación del médico. Observar la postura y actitud del paciente. Facilidad con la
que se viste o desviste. Permite apreciar fenómenos generales como la expresión facial del paciente,
nutrición, sus movimientos. Apreciar fenómenos locales descubriendo el área que se quiere
examinar, se puede apreciar color, forma, tamaño, simetrías o asimetría.
PALPACION
Trate de calentarse las manos, permite obtener datos como la forma, consistencia blanda, dura,
leñosa, pétrea, sensibilidad, textura de los tejidos si es nodular, regular, renitente, suave, o de la piel
seca, áspera, lisa, sobre la temperatura, humedad de las superficies, vibraciones, pulsaciones.
La textura se aprecia mejor con la yema de los dedos, para percibir vibraciones se prefiere usar
partes salientes de las palmas de las manos o el borde cubital de las mismas, la temperatura se
percibe mejor con el dorso de las ultimas falanges. Cuando se palpe una zona o un órgano que
podría estar doloroso, se debe observar la expresión facial del paciente.
PRINCIPIOS DE ACUSTICA
Tono: Depende la frecuencia o sea del numero de vibraciones por segundo. Pueden ser de tono alto
(agudo) o bajo (grave), en cuanto más rápidas sean las vibraciones el tono será más alto.
Duración: Los tonos altos y los sonidos débiles son de más corta duración. Los tonos bajos y los
sonidos fuertes son de más larga duración.
Timbre: Depende de los armónicos, característica que permite identificar los sonidos de igual tono
e intensidad dados por dos instrumentos diferentes.
PERCUSION
Es la maniobra exploratoria que consiste en golpear ciertas estructuras del cuerpo humano, para
apreciar la calidad del sonido que produce. Debe llevarse uñas cortas, se coloca el dedo índice o el
dedo medio de la mano izquierda firmemente (dedo pleximetro ) sobre la pared abdominal o sobre
un espacio intercostal del tórax en dirección paralela a las costillas y descargando un ligero golpe
seco con la punta ( no con la yema ), del dedo medio de la mano derecha ( dedo plexor ) sobre la
base de la tercera falange del dedo pleximetro de la mano izquierda. Los dedos restantes y la palma
de la mano del dedo pleximetro no deben presionar contra la superficie del área percutida.
1. La falange del dedo pleximetro debe hacer una presión suficiente firme sobre la pared
torácica.
La propagación de las ondas sonoras desencadenadas por el golpe se halla determinada por la
densidad del medio y por el número de interfases o medios de diferente densidad a través de las
cuales ellas viajan.
Al grado o calidad de propagación del sonido se le denomina resonancia, el aire y los gases son más
resonantes, los tejidos sólidos o macizos son menos resonantes.
Resonancia : percusión del pulmón normal , tono bajo y se oye con facilidad. Comparado con el
timpanismo es de más larga duración y de más baja tonalidad.
Timpanismo: sonido ocasionado por la vibración de un gas que se halla a presión dentro de una
cavidad de paredes elásticas.
Matidez: ausencia de resonancia, tono alto, corta duración, poca intensidad. Es igual al percutir el
muslo o el deltoides en la región del hombro.
AUSCULTACION
a. La calidad de la voz.
Coloque al paciente sentado, ligeramente inclinado hacia delante y con su musculatura relajada.
Dele la siguiente instrucción cada vez que le coloque la mano en la espalda diga en voz alta “treinta
y tres“. Comience explorando la región de las bases pulmonares, luego los espacios omovertebrales
y finalmente las fosas supraespinosas.
Se debe explorar toda la cara posterior del tórax y también las fosas infra claviculares en la cara
anterior. Normalmente las vibraciones vocales deben percibirse más intensas en las partes altas del
tórax (espacios omovertebrales , fosas supraespinosas, fosas infraclaviculares) por la proximidad
con los grandes bronquios.
Al realizar este ejercicio con el fonendoscopio en vez de la mano, oirá un retumbo lejano al que se
le da el nombre de resonancia vocal.
Determinación del borde superior del hígado: inicie la percusión en el segundo o tercer espacio
intercostal, descendiendo a lo largo de la línea medio clavicular, idealmente de solo dos golpes en
cada espacio intercostal máximo cuatro golpes.
Al llegar al cuarto o quinto espacio es probable que note un cambio en el sonido, el cual se torna
menos intenso, esa es la submatidez hepática, al descender mas encontrara la matidez hepática.
Se debe tomar como punto de reparo el ángulo de Louis del esternón, sitio de inserción de la segunda
costilla a través de su cartílago, identifique los espacios intercostales.
Determinación por percusión del borde inferior del hígado: de abajo hacia arriba, partiendo de
una sonoridad intestinal, ascendiendo hasta encontrar área de matidez. Si el hígado esta agrandado
o descendido esta matidez se encontrara por debajo del reborde costal. Si el hígado esta descendido
tanto el borde superior como el inferior estarán descendidos, si el hígado esta agrandado solo el
borde inferior se encontrara descendido.
AUSCULTACION PULMONAR
Bases pulmonares: tres traveses de dedo por debajo del ángulo inferior de la escapula, sonido
inspiratorio es más fuerte que el espiratorio, el sonido espiratorio es más corto que el inspiratorio,
es la respiración vesicular o alveolar.
Fosas infraclaviculares : sonido espiratorio es mas alargado que en las bases pulmonares, es decir
que ha adquirido una duración aproximadamente igual a la del sonido inspiratorio, esta es la
respiración broncovesicular que puede auscultarse normalmente en las fosas supraespinosas y en
los espacios omovertebrales. En cualquier otra parte es patológica.
a. Mitral –ápex.
Los sonidos del ápex se acentúan cuando el paciente se coloca en decúbito izquierdo porque en
esta posición la punta del corazón se aproxima a la pared. Los sonidos de la base se escuchan mejor
con el paciente sentado e inclinado hacia adelante.
SIGNOS VITALES
Pulso: latidos percibidos por los dedos del examinador al palpar una arteria. El latido del pulso no
es producido por el flujo de sangre sino por la onda de presión debida al bolo de sangre que del
ventrículo izquierdo se precipita hacia la aorta en el momento de la sístole.
El pulso puede palparse en cualquier parte donde una arteria superficial sea susceptible de ser
comprimida contra una superficie dura que generalmente es un hueso. El examinador toma la
muñeca del paciente con una de sus manos colocadas en forma de pinza, pulgar en el dorso de la
muñeca y las yemas de los dedos anular, índice, medio sobre la corredera radial entre la apófisis
estiloides del radio y el tendón de los flexores. Deben palparse comparativamente, si uno de estos
es débil o imperceptible, se debe concluir que existe una lesión que obstruye o comprime la arteria
axilar, humeral o la radial en cualquier parte de su recorrido o que están obstruidos los orificios por
donde salen de la aorta el tronco braquicefalico o la subclavia. Un aneurisma del cayado aórtico
frecuentemente produce debilidad y retardo del pulso radial izquierdo. Un aneurisma del tronco
braquiocefálico ocasiona el mismo fenómeno del pulso radial derecho.
Cuando los pulsos radiales son de la misma amplitud se dice que son simetricos. Si uno es más
débil que el otro se dice que son asimétricos.
Características:
Frecuencia: numero de pulsaciones en la unidad de tiempo (un minuto ). En los infantes oscila entre
120-140 por minuto, niños oscila entre 90 y 120 por minuto, adulto entre 60 y 90 por minuto. Pulso
mayor de 100 se denomina taquicardia.
Taquicardia sinusal : comienzo y terminación gradual. Generalmente no pasa de 160 latidos por
minuto, estimulo del automatismo sinusal generalmente consecutivo a excitación del simpatico, se
observa en la fiebre, hipertiroidismo, falla cardiaca, shock, consecuencia de emociones.
c. Ventricular : contracción ventricular coincide una que otra vez con la contracción auricular lo
que genera ondas a gigantes intermitentes.
Bradicardia sinusal : depresión del automatismo sinusal, oscilan entre 40 y 60 minuto, se acelera
con el ejercicio, se presenta en casos de hipertensión endocraneana, impregnación digitalica,
ictericia obstructiva, atletas.
Bradicardia por bloqueo auriculo ventricular completo : pulso lento de 30 – 35 minuto, no se modifica
con el ejercicio ni con atropina, frecuencia del pulso venoso mayor que la del arterial, con la
frecuencia menor de 20 se produce isquemia cerebral que se manifiesta por estado sincopal,
convulsiones ( síndrome de stoke – Adams ).
Ritmo: las pulsaciones se encuentran separadas por idénticos intervalos de tiempo. La frecuencia
aumenta ligeramente al final de la inspiración y disminuye al final de la espiración, a este fenómeno
se le dan el nombre de arritmia respiratoria y es un hecho normal.
Amplitud: magnitud o fuerza del impulso que perciben los dedos a cada pulsación. El pulso puede
ser débil si la amplitud esta disminuida o fuerte si la amplitud esta aumentada.
La amplitud del pulso esta en relación con la tensión diferencial, a mayor tensión diferencial mayor
amplitud del pulso y viceversa, el pulso más amplio corresponde a la insuficiencia aortica, se le
denomina pulso salton.
Pulso débil o parvus, corresponde con las entidades que cursan con hipotensión arterial, shock, falla
cardiaca, estenosis mitral, estenosis aortica, pericarditis constrictiva y los derrames pericardicos,
cuando la pulsación se hace imperceptible se dice que el pulso es filiforme, severo estado de shock
y pre mortem.
Igualdad : todas las pulsaciones deben tener la misma amplitud y se dice que el pulso es igual.
Cuando las distintas pulsaciones son de amplitud diferente se dice que el pulso es desigual. Cuando
no hay irregularidad en el pulso pero las pulsaciones son desiguales hay que pensar en que el
miocardio está enfermo, este se denomina pulso alternante es decir que a cada pulsación fuerte
sigue una debil.
Pulso celer , es aquel que se eleva bruscamente, de forma muy rápida y que desciende de forma
brusca, prototipo de este pulso es de la insuficiencia aortica, pulso tardus se eleva lentamente como
en la estenosis aortica, pulso bisferiens es aquel que tiene dos picos sistólicos, típico de la estenosis
subaortica .
Tensión arterial: la presión (o tensión ) a que se halla la sangre dentro de las arterias cambia
durante el ciclo cardiaco. La presión más alta se presenta en el momento de la sístole, es decir
cuando el ventrículo izquierdo eyecta la sangre hacia la aorta, esta recibe el nombre de presión
sistólica, el nivel más bajo corresponde a la presión diastólica, ella representa la presión a la que
queda la sangre en el árbol arterial después de que este ha vaciado su contenido en los pequeños
vasos en el momento de la diástole.
El volumen de eyección sistólico rige los valores de la tensión sistólica, la resistencia periférica
regula los valores de la diastólica, la diferencia numérica entre las presiones sistólica y diastólica es
la presión diferencial conocida también como la presión de pulso.
Tecnica :
El manguito desinflado se coloca alrededor del brazo en forma ajustada procurando que su borde
inferior quede a unos 2 cms por encima del pliegue del codo, una vez colocado en esta posición se
infla hasta que la presión del aire que contiene supere a la presión sanguínea y oblitere la luz de la
arteria humeral, lo cual se reconoce por que desaparece el pulso radial.
Se aumenta la presión un poco por encima de este punto ( 20 mm Hg ) para luego accionando la
valvula, permitir lentamente la salida de aire y en esa forma ir reduciendo gradualmente la presión
dentro del manguito hasta que la presión sanguínea venza la presión del aire y la sangre comience
a pasar en pequeñas cantidades por debajo del manguito , en este momento se hace lectura en el
manómetro de la presión sistólica.
Método palpatorio : se insufla el manguito un poco por encima de la cifra que coincide con la
desaparición del pulso radial. Se desinfla lentamente y el examinador utiliza el instante en que
comienza a percibir el pulso como el momento en que se lee la presión sistólica.
Paciente sentado o en decúbito dorsal con el brazo ligeramente flexionado a la altura del corazón y
apoyado sobre una superficie plana, brazo desnudo o que las prendas de vestir no generen
compresion. El estetoscopio se coloca sin hacer demasiada presión sobre el sitio donde se palpa la
arteria humeral, evitando que haga contacto con el manguito. Debe permanecer en reposo entre
10 y 15 minutos.
La hipertensión sistólica es un importante factor de riesgo para cardiopatía isquémica, ACV y falla
cardiaca.
Presión diferencial, también llamada presión de pulso, a la diferencia entre las presiones máximas y
mínima, generalmente es de 40 mmHg.
Uso del tensiómetro para confirmar la presencia de pulso paradójico: durante la inspiración profunda
la presión sistólica cae 5-10 mmHg debido a que la expansión pulmonar hacen que se llenen los
pulmones de sangre, lo que disminuye el retorno al ventrículo izquierdo con disminución del volumen
de eyección, el descenso del diafragma estira el pericardio lo que obstaculiza el llenado auricular.
Una diferencia de 10 mmHg entre las presiones sistólicas tomadas en la inspiración profunda y luego
en la espiración es un hallazgo normal. En algunas circunstancias esa caída tensional en la
inspiración es más acentuada y ello se traduce por una marcada disminución en la amplitud del pulso
( pulso paradójico ).
Se ve en :
b. Epoc o asma.
c. Cardiomiopatías
El principal amortiguador del LEC es el sistema bicarbonato / acido carbónico, estos compuestos se
expresan en la ecuación de herdenson :
PH = Pk + log HCO3/H2CO3
a. Acidosis metabólica: disminución del bicarbonato, que se compensa con una hiperventilacion
pulmonar.
b. Alcalosis metabólica: aumento del bicarbonato, que se compensa con una hipoventilacion.
c. Acidosis respiratoria: aumento del CO2, se compensa con un aumento del HCO3 que se logra
por retención urinaria.
Aumento de la temperatura: elevación del punto de regulación del termostato hipotalámico en tal
caso se habla de fiebre. A excesiva producción de calor o a reducción de pérdida de calor, esto
sobrepasa la capacidad del hipotálamo, esto se denomina hipertermia.
La fiebre es una respuesta fisiológica a diversos estímulos que incluyen bacterias y sus endotoxinas
virus, hongos, progesterona, reacciones inmunitarias, drogas y procesos que suponen la destrucción
de tejido, estos agentes ( pirógenos externos ) estimulan la producción de un pirógeno endógeno la
interleucina 1. Esta interleukina es un producto de los monocitos y los macrófagos, ella inicia lo que
se denomina respuesta de la fase aguda. También actua sobre los linfocitos B, los linfocitos T, las
células mieloides de la medula y los fibroblastos, en el hipotálamo esta interleukina 1 induce la
síntesis de prostaglandina E2 a partir del acido araquidonico.
Fiebre: Elevación de la temperatura debida a una alza en el punto de regulación del termostato
hipotalámico, este nivel puede subir de 37 a 39 grados, una vez producida esta alza las neuronas
del centro vasomotor se activan y se inicia la vasoconstricción que es percibida al principio en las
manos y los pies, esto genera la aparición de escalofríos que aumenta la producción de calor a partir
de los músculos, cuando el punto de ajuste del hipotálamo desciende a su nivel normal se inicia el
proceso de pérdida de calor mediante la vasodilatación y la sudoración.
Hipertermia: Elevación descontrolada de la temperatura corporal junto con un normal nivel de ajuste
del termostato hipotalámico, los dos mecanismos que la producen son la exposición a calor exógeno
y la sobreproducción de calor endógeno.
El golpe de calor se divide en : asociado con el ejercicio, insolación. No asociado con el ejercicio se
presenta en ancianos durante el verano, las que toman anticolinergicos, antiparkinsonianos,
diuréticos.
Pirógenos : cualquier sustancia que ocasione fiebre. Pirógenos endógenos : las citoquinas son
unas pequeñas moléculas proteicas que regulan procesos inmunológicos, inflamatorios,
hematológicos, la estimulación de la proliferación de los linfocitos es el resultado de la acción de
unas citoquinas denominadas interleukinas, tales como la IL2,IL4 e IL 6, algunas son pirógenas de
estas las más conocidas con la IL1 y al IL6, el FNY, y el interferon.
Papel de las prostaglandinas: durante la fiebre suben los niveles de prostaglandinas, E2 en el tejido
hipotalámico, estas producen fiebre, mialgias, artralgias,
La temperatura varia según el sitio en que se tome, es más elevada en las cavidades y pliegues en
donde dos superficies se ponen en contacto, , los sitos mas apropiados para la toma de la
temperatura son la ingle, la axila, cavidad bucal y rectal. Debe dejarse 2 minutos, cuando la
temperatura rectal sobrepasa en mas de un grado a la temperatura bucal se dice que hay disociación
entre estas dos temperaturas y ello es típico de los procesos inflamatorios abdominopelvicos :
apendicitis, absceso pararectales, pelviperitonitis.
Se clasifica en :
1. Fiebre continua: tiene una oscilación diaria inferior a un grado, sin que la temperatura llegue
nunca a su nivel normal.
2. Fiebre remitente: oscilaciones diarias mayores de un grado, pero el descenso tampoco llega
a lo normal.
3. Fiebre intermitente: es aquella en que la temperatura desciende hasta lo normal, para luego
volver a ascender.
4. Fiebre recurrente: periodos febriles que alternan con periodos de temperatura normal los
cuales se extienden por días o semanas.
1. CABEZA
Anamnesis :
Cefalea : Hay que establecer su carácter, sus relaciones temporales, localización y síntomas
asociados. Las cefaleas por vasolidatacion son pulsatiles, las neuralgias producen dolores como
corrientazos en el trayecto del nervio, la cefalea tensional es por tensión emocional, los tumores
cerebrales producen dolor sordo y profundo.
Relaciones temporales : los tumores intracraneanos, la hipertensión arterial y la sinusitis son causa
de cefalea matinal, la cefalea tensional y la debida a defectos de la refracción ocular aparecen o se
acentúan en las tardes, la secundaria a hipertensión endocraneana es de las cefaleas que
despiertan al paciente en la noche. El dolor de los tumores endocraneanos probablemente se debe
a la distensión meníngea, el toser, el pujar aumenta la presión endocraneana y en consecuencia
acentua el dolor. Los tumores cerebrales causan un tipo especial de vomito, que no se asocia con
nausea, que aparece súbitamente, vomito en proyectil.
Examen del cráneo y el cuero cabelludo : se debe apreciar en el cráneo su forma, eje longitudinal
mas largo ( dolicocéfalo ), eje longitudinal mas corto ( braquicéfalo ), ejes longitudinal y transversal
aproximadamente iguales ( mesaticefalo ), asi como su simetría, tamaño, relación con el resto del
cuerpo. Los principales factores que determinan la forma y el tamaño del cráneo son el desarrollo
del cerebro, la formación del hueso y el cierre de las suturas, se denomina craneosinostosis al cierre
precoz de las suturas, lo cual genera deformidad o asimetría del cráneo. Si la que se cierra
prematuramente es la sutura sagital se detiene el crecimiento lateral y se acentua el crecimiento
anteroposterior lo que produce un cráneo largo y estrecho ( escafocefalia ), si se cierra primero la
coronal ocurre lo contrario, formándose un cráneo ancho y corto. Cráneo anormalmente pequeño
se denomina microcefalia, generalmente consecuencia de un deficiente desarrollo cerebral, puede
ser secundario a toxoplasmosis.
Hay que observar la posición de la cabeza , si las vertebrales cervicales están fusionadas o
disminuidas en numero, la cabeza estará inclinada hacia adelante y el cuello se vera
extremadamente corto ( síndrome de Klippel Feil ), en la tortícolis habrá desviación forzada de la
cabeza hacia uno de los lados a consecuencia de un espasmo del esternocleidomastoideo del lado
opuesto al de la desviación.
Debe apreciarse la abundancia y textura del cabello asi como su implantación, hay que observar si
el cuero cabelludo es asiento de heridas, cicatrices, inflamación o tumoraciones. La caída del cabello
produce zonas mas o menos extensas de alopecia. La caída del cabello mas o menos rápida y
extensa se ve en algunas intoxicaciones ( talio ), en la sífilis secundaria, lupus eritematoso . en el
hipotiroidismo en cabello es aspero , seco y quebradizo.
Traumatismos craneales
Examen de la cara : es importante ver si hay edema, alteraciones de la motilidad, piel tirante y
endurecida como ocurre en la esclerodermia, acné, nevus vasculares, xantomas o xantelasmas, que
son tumoraciones planas levantadas de color amarillo debidas a colecciones circunscritas de material
lipidico, se ubican generalmente en los parpados, frecuentes en la diabetes y las hiperlipidemias.
Color y pigmentación
1 .Cloasma: consiste en una pigmentación carmelita mas o menos simetrica de la frente, mejillas,
especialmente durante el embarazo.
2. Ictericia : color amarillo de piel y mucosas, debido al aumento de las bilirrubinas en la sangre,
donde mejor se aprecia es la conjuntiva ocular y en la mucosa sublingual.
3. Cianosis : color morado – azuloso debido al aumento de hemoglobina reducida en la sangre como
consecuencia de estados de hipoxia..
2. CUELLO
El dolor del cuello , especialmente en las regiones posterolaterales puede tratarse de una cefalea
tensional, osteoartritis de la columna cervical, otros procesos que pueden producir dolor en el cuello
son : adenopatías inflamatorias y neoplasicas, miositis, osteítis, abscesos del cuello, tiroiditis.
En los niños son frecuentes los teratomas, linfoma de Burkitt y los quistes, en los adultos jóvenes la
enfermedad de Hodgkin, el bocio exoftálmico ( enfermedad de Graves ), la tiroiditis aguda, la
mononucleosis infecciosa y el bocio simple.
Sincope cuando el paciente inclina o gira la cabeza puede indicar hipersensibilidad del bulbo
carotideo, la presencia transitoria de hemiparesia, afasia ,amaurosis fugaz puede sugerir oclusión
de la carótida.
La voz ronca indica proceso inflamatorio, tumoral, neurológico de las cuerdas vocales, el cornaje o
estridor inspiratorio señala la obstrucción de las vías aéreas superiores,
Se consideran cuatro triangulos : el triangulo submandibular se halla determinado por el borde del
maxilar inferior y los dos cuerpos del musculo digastrico, el triangulo cervical anterior esta limitado
lateralmente por el musculo esternocleidomastoideo y por arriba con el triangulo submandibular. La
fosa o triangulo supraclavicular es el área que se halla entre la clavicula, la inserción del musculo
esternocleidomastoideo y la inserción del musculo trapecio en la extremidad externa de la clavicula,
hacia arriba esta área se convierte en el triangulo cervical posterior limitado por los cuerpos del
esternocleidomastoideo y el trapecio.
Situándose al frente del paciente una mano del examinador debe colocarse sobre el occipucio del
paciente para imprimirle a la cabeza los movimientos necesarios que permitan colocarla en la
posición deseada, con la otra mano se van palpando las distintas áreas del cuello usando las yemas
de los dedos con un movimiento de rotación o deslizamiento, con los dedos índice y medio de cada
mano palpese primero los triángulos cervicales posteriores, comenzando sobre las apófisis
mastoides y deslizar los dedos a lo largo del borde del trapecio, en esta zona se encuentra una
cadena ganglionar que drena al cuero cabelludo y el espacio retrofaringeo. Luego palpe el triangulo
cervical anterior utilizando las yemas de los dedos pulgares. El cartílago tiroides es la estructura
mas saliente de la línea media, y al moverlo en sentido lateral se percibe una crepitación, si existe
una masa retrofaringea lo mas probable es que desaparezca esa sensación, además de la traquea,
tiroides y arterias carótidas este triangulo contiene importantes cadenas ganglionares que
normalmente no son palpables.
Luego colocándose detrás del paciente, el examinador tiene facilidad para palpar la tiroides y los
ganglios submandibulares, explorar la fosa supraclavicular intentando descubrir adenopatías, los
nódulos o masas que se pueden ver o palpar en la línea media pueden corresponder a quistes del
canal tirogloso, masas laterales pueden corresponder a higromas quísticos, quistes de la hendidura
branquial.
Vasos sanguíneos : en la insuficiencia aortica se observa pulso más acentuado, es el llamado pulso
saltón, un aneurisma de la carótida producirá una masa pulsatil que esta sincronizada con los latidos
cardiacos, un aneurisma de la aorta torácica en contacto con el bronquio izquierdo puede transmitir
sus pulsaciones a este bronquio el cual a su turno la transmitirá a la traquea ocasionado el signo del
tiron traqueal que se busca la siguiente manera : con los dedos colocados como si se fuera a palpar
el triángulo cervical anterior pídale al paciente que haga un movimiento de deglución con lo que
asciende el cartílago tiroides, con los dedos pulgares sostenga el cartílago en esa posición elevada,
las pulsaciones transmitidas a la tráquea serán percibidas por los dedos que sostienen el cartílago.
La palpación de la carótida es importante. Inspeccione las venas yugulares externas para
determinar la presencia de ingurgitación yugular, ausculte las arterias carótidas para ver si se
percibe algún soplo.
Traquea : debe palparse por encima de la horquilla supraesternal, observar si esta desviada,
fenómeno que se puede presentar por un aneurisma aórtico, tumor mediastinico, bocio, derrames
pleurales, neumotórax.
Tiroides : la glandula tiroides no debe ser visible o palpable, el agrandamiento de la tiroides se aprecia
fácilmente a la inspección, se puede usar una de las siguientes técnicas :
El examinador se coloca detrás del paciente y coloca las yemas de los dedos de su mano derecha
sobre el lugar donde esta el lóbulo derecho tiroidiano y las yemas de los dedos de su mano izquierda
sobre el lugar donde esta el lóbulo izquierdo, se ordena al paciente que degluta y al hacerlo se
aprecia que la tiroides se desliza bajo los dedos.
El examinador situado detrás del paciente, coloca los dedos de su mano izquierda ligeramente bajo
el borde interno del esternocleiodomastoideo del lado derecho y los dedos de su mano derecha en
el borde externo de ese mismo musculo ejerciendo presión, tratando asi de palpar el lóbulo derecho
atrapándolo entre sus dedos y le pide al paciente que degluta, para el lóbulo izquierdo se cambia la
posición de las manos.
El examinador se coloca enfrente del paciente, para examinar el lóbulo tiroidiano derecho el
examinador coloca el pulgar de su mano derecha contra el lado izquierdo del cartílago tiroides del
paciente y ejerce presión tratando de desplazar la laringe hacia la derecha, al tiempo que coloca su
mano izquierda a la derecha de la traquea situando el pulgar sobre el borde interno del musculo
esternocleidomastoideo y los dedos índice y medio sobre el borde externo de dicho musculo, para
el lóbulo izquierdo el examinador usara el pulgar izquierdo para desplazar la laringe hacia la izquierda
y usara los dedos de la mano derecha para palpar el lóbulo izquierdo.
Con el examinador al frente del paciente coloque las yemas de sus dedos como si fuera a realizar la
exploración del triangulo cervical anterior, quedan ubicados a cada lado de la traquea entre el
cartílago tiroides y la horquilla supraesternal.
A todo bocio hay que establecerle su forma, consistencia, movilidad, superficie lisa o nodular.
La forma mas frecuente es el hipertiroidismo tipo I que se caracteriza por la presencia de exolftalmos,
bocio difuso pequeño denominada enfermedad de graves o bocio exolftalmico.
Hipertirioidismo tipo II bocio nodular que se torna hiperfuncionante en uno o varios de sus nódulos (
enfermedad de plummer ), este no presenta exoftalmos, pero muchos de los síntomas de la
enfermedad de graves.
En el hjpertiroidismo tipo III ( nódulo único hiperfuncionante ) tiene manifestaciones similares al tipo
II.
Ganglios linfáticos:
El sitio mas accesible a la exploración son el cuello , axila y la ingle, también es posible palpar
ganglios en la zona epitroclear, adenopatía significa enfermedad del ganglio linfático, adenomegalia
significa agrandamiento del ganglio, cuando un ganglio ha sido asiento de inflamación queda con
una fibrosis residual que lo hace permanentemente palpable sin que ello tenga significado
patológico.
Los canales linfáticos también pueden verse afectados, si se inflaman ( linfangitis ), se ven como
trazos o líneas rojizas mas o menos paralelas que se dirigen hacia los ganglios satélites.
De conducción : debida a interferencia o bloqueo del sonido que del oído externo llega al oído
interno, por eso las responsables de este tipo de sordera son las enfermedades del oído externo y
las del oído medio ( otoesclerosis ). El bloqueo del canal es debido a cerumen o de cuerpos extraños,
infecciones o anomalías congénitas,
Sordera de percepción : aplasia congénita del oído interno, lesiones de la coclea o del nervio coclear,
otra causa importante es la infección por rubeola en el embarazo, los antibióticos aminoglucosidos.
Tinitus es un sonido percibido por el paciente sin que haya un estimulo externo, el sonido es
comparado a un silbido, vértigo es una sensación de rotación, es causado por enfermedad del
sistema vestibular, ya sea del periférico ( canales semicirculares del oído interno ), ya sea del central
( nucleos vestibulares y sus conexiones ).
Exploracion de la sordera :
b. Sordera de conducción: oclusión del conducto auditivo externo o a enfermedad del oído
medio.
Se realizan con un diapasón las pruebas de rinne y de weber, la prueba de rinne explora la
conducción osea y la conducción aérea del sonido. El examinador debe palpar las apófisis mastoides
con el fin de detectar dolor en relación con trauma e inflamaciones ( mastoiditis ), usualmente
consecutivas a infecciones primarias del oído.
Las fosas nasales generalmente cuando presentan dolor alrededor traducen sinusitis, los síntomas
de la sinusitis aguda son fiebre, cefalea, descarga nasal purulenta, malestar congestion nasal, tos.
Con la rinoscopia se debe precisar la integridad y el estado de la mucosa, congestiva en los estados
inflamatorios, coagulos ante presencia de epistaxis, exudados mucopurulentos en las infecciones
de los senos paranasales, además observar presencia de pólipos, hipertrofia de cornetes.
BOCA Y FARINGE
La comisura labial se desvia en la paralisis facial, VII par, el labio superior aparece hendido en el
labio leporino, en los labios pueden detectarse herpes febriles, fisuras, ulceraciones. En los carrillos
puede observarse palidez , cianosis, petequias, aftas, signo de koplick pequeños puntos
blanquecinos rodeados de una areola rojiza, se observa en la fase prodrómica del sarampión.
Observar los dientes , observar si hay deformaciones dentarias tales como las de los dientes de
Hutchinson, características de la heredosífilis ( dientes cortos con tendencia a la forma redondeada
y una muesca en el borde libre ).
La inflamacion de los bordes de las encias se denomina gingivitis, la causa mas frecuente es la
higiene oral.
En el paladar se debe determinar su forma, si esta fisurado, revisar labio leporino complicado, se
aprecia la coloracion amarilla de la ictericia, el velo del paladar puede verse inerte o asimetrico en la
paralisis del X par.
En la lengua se debe precisar su tamaño, hay macroglosia en la acromegalia, mixedema y
cretinismo, en su cara superior se aprecia muy bien la palidez y la cianosis, y en su cara inferior la
ictericia, se ve enrojecida en las anemias megaloblasticas por carencia de B 12 o acido folico,
Hay ciertos tipós de lengua, semeja un mapa geografica, fisurada, escrotal por que semeja un
escroto. Ninguna con significado patologico. El estado de humedad de la lengua revela el grado de
hidratacion del organismo.
En la paralisis del XII par la lengua pierde su simetria por atrofia unilateral y la punta se desvia hacia
el lado lesionado. El piso de la boca de la lengua es una region importante de examinar, mediante
palpacion bimanual colocando el dedo índice enguantado por dentro de la boca.
Herpangina : agente virus coxsackie, comienza con fiebre y dolor de garganta, vesículas rodeadas
de areola rojiza, localizadas en el paladar blando, en los pilares del paladar, cicatriza sin
complicaciones, predomina en los menores de 4 años.
El pénfigo se caracteriza por la presencia de ampollas flácidas en la piel, las ampollas rotas tienen
poca tendencia a la curación, es grave si se deja sin tratamiento,
La uvula puede verse edematosa por procesos inflamatorios de vencidad o por procesos alérgicos,
desviada hacia el lado sano en la paralisis del X par, o hacia el lado contrario en el absceso
periamigdalino.
AMIGDALAS : son masa de tejido linfático, alcanza su desarrollo máximo a los 8 -12 años de edad
para luego involucionar, pueden presentar una infección de origen viral o bacteriano.
Glándulas salivares : la parótida ubicada entre el pabellón de la oreja y la rama ascendente del
maxilar puede verse tumefacta en las parotiditis, xerostomía es la sequedad de la boca,
OJOS : cuatro son los procesos que ocasionan dolor en los ojos, inflamación, aumento de la presión
intraocular, disfunción del cuerpo ciliar y transtorno de refracción.
La iritis y la iridociclitis ( inflamación del iris y del cuerpo ciliar ) son dolorosas y ocasionan inflamación
del ojo. Glaucoma es el aumento de presión intraocular debido a obstruccion de la via de salida del
humor acuoso, se puede acompañar de nausea y vomito si es agudo.
Fotofobia es intolerancia a la luz, la luz obliga a los musculos del cuerpo ciliar a contraerse y si hay
inflamación, esta contracción será dolorosa.
Se la da el nombre de escotoma a una zona circunscrita de perdida de la visión dentro de los campos
visuales, hemianopsia es la ceguera de una mitad del campo visual.
Dipoplia o visión doble se presenta cuando por alteraciones de la musculatura ocular las imágenes
que se forman en las dos retinas no coinciden, esta puede ser por enfermedades de la orbita, de los
musculos que mueven el globo ocular, de los pares craneales III, IV y VI es decir los oculomotores.
Causas frecuentes la diabetes y la miastenia gravis.
Xantopsia visión de los objetos de color amarillento, secundario a intoxicación por digital. La
deficiencia de la vitamina A produce ceguera nocturna con una visión preservada durante el dia.
Defectos de refracción : Miopia : globo ocular demasiado largo, poder retractil del cristalino es
demasiado fuerte, los rayos incidentes paralelos confluyen en un foco situado por delante de la retina.
Hipermetropía : globo ocular demasiado corto, los rayos incidentes confluyen por detrás de la retina.
Presbicia : consecuencia del envejecimiento, el cristalino se envejece y pierde la capacidad de
hacerser mas convejo y asi acomodarse a la visión. Astigmatimo : curvatura de la cornea no es
simetrica, los rayos paralelos que llegan van a enfocar en puntos diferentes.
Examen ocular : inspección de las cejas, la posición de los globos oculares, los parpados, el aparato
lacrimal, la cornea, la esclerotica y el iris. La exploración funcional de los musculos oculomotores,
reflejos pupilares, agudeza visual, campos visuales, se termina con el fondo de ojo.
El globo ocular debe estar situado dentro de la orbita, las estructuras que lo rodean y sostienen son
: por detrás el nervio óptico y el cojin de grasa, por los lados los musculos extrínsecos y por delante
los parpados.
Exoftalmos protrusión del globo ocular, hendidura palpebral ensanchada, si queda por encima o por
debajo de la cornea una porción de la esclerotica al descubierto. Se puede determinar colocando
una regla sobre el angulo externo del ojo paralela al globo ocular si la distancia es mayor de 16 mm
se confirma el exoftalmos. La causa mas frecuente es el hipertiroidismo, otras causas son los
tumores retrooculares, edema y/o hemorragias intraorbitarias. El enoftalmos es la retracción del
globo ocular, hendidura palpebral estrechada, se observa cuando hay fractura del piso de la orbita,
atrofia de la grasa retroorbitaria o acentuada deshidratación. El síndrome de Horner se caracteriza
por enoftalmos y miosis pupilar.
Parpados : los angulos interno y externo que se forman por la unión del parpado superior con el
inferior esos angulos son los cantus , signo de romaña de la enfermedad de chagas cuando su puerta
de entrada es el ojo ( consiste en conjuntivitis, edema periorbitario y adenopatía preauricular satélite
). La placa tarsal pierde su elasticidad y puede sobrevenir la eversión (ectropion) o la inversión (
entropión ) del borde del parpado inferior. Se da el nombre de orzuelo a la infección de una de estas
glándulas por el estafilococo, si se infecta la de meibomio el orzuelo es interno, si la de Zeiss o de
Moli el orzuelo es externo. Se manifiestan por una tumefacción roja dolorosa y un punto para drenaje.
El chalazión o quiste meibomiano resulta del engrosamiento inflamatorio crónico de una de las
glándulas de meibomio, su desarrollo es lento , tumoración dura, poco dolorosa y no adherida a la
piel sino a la placa tarsal.
Los xantelasmas son pequeñas maculas o tumoraciones planas de color amarillento que se situan
en la región interna del parpado superior , colecciones de material lipidico y por eso son frecuentes
en las hiperlipidemias y en la diabetes.
Cuando los parpados cerrados no cubren completamente el globo ocular ( lagoftalmos ) la cornea
puede secarse y quedar mas expuesta a las infecciones, esto es frecuente en casos de paralisis del
VII par. Blefaritis es la inflamación del borde palpebral.
Conjuntiva y cornea : la conjuntiva es la membrana transparente que recubre la cara interna de los
parpados y la parte anterior del globo ocular hasta el llamado limbo corneano, de ahí que se divida
en conjuntiva palpebral y conjuntiva bulbar.
La queratitis o inflamación de la cornea se caracteriza por una hiperemia alrededor del limbo corneal,
las queratitis suelen dejar como secuelas opacidades corneales que cuando son tenues se llaman
nébulas, cuando son manchas como grisáceas se llaman maculas y cuando son densas y blancas
se denominan leucomas. Hipopion es la presencia de pus en la cámara anterior .
Uveítis : se da el nombre de uvea al conjunto formado por el iris, coroides, cuerpo ciliar. Una pupila
irregular es muchas veces la consecuencia de una uveítis debido a que se forman (
sinequias ) por la cicatrización entre la cornea y el cristalino las cuales deforman el iris. Cuando solo
se afecta la coroides recibe el nombre de uveítis posterior, cuando se afectan el iris y los cuerpos
ciliares se tiene la uveítis anterior, mejor conocida como la irido-ciclitis.
a. Nunca use un solo dedo así no se puede distinguir entre depresibilidad del globo y
desplazamiento del mismo.
b. Use los dos dedos índices con suavidad, presione con uno para mantener el globo ocular en
posición contra la grasa orbital y use el otro dedo para apreciar la presión intraocular.
c. No presione la cornea porque con ello se obtiene una falsa impresión de firmeza.
d. Lo que se debe presionar es la esclerotica y para ello hay que decirle al paciente que dirija
hacia abajo su mirada y que no cierre los ojos.
Glaucoma : aumento de la PIO, representa un equilibrio entre la producción del humor acuoso y su
drenaje por el canal del Schlem, el glaucoma de angulo cerrado ( agudo ) se debe a un problema
de drenaje, el glaucoma de angulo abierto ( crónico ), es debido a un problema de reabsorción del
humor acuoso.
Ojo rojo : diferentes causas : se clasifica según la hiperemia sea superficial ( congestion localizada
en la conjuntiva ) o localizada en la región periqueratica, es decir la cornea y sus alrededores (
hiperemia profunda ). La superficial acompaña a las afecciones conjuntivales, la profunda se
presenta en las afecciones de la cornea , en las uveítis, iridociclitis y en el glaucoma.
c. Uveítis : hiperemia profunda, pupila miotica, coroiditis, epifora, alteración de la visión, dolor
neurálgico sobre el ojo
Fundoscopia : los oftalmoscopios están calibrados con dos escalas : la de números negros para
dioptrias positivas, la de números rojos para dioptrias negativas, con los números negros se enfocan
los lugares cercanos, tanto mas cercano cuan mas altos sean los números, con los rojos se enfocan
lugares cada vez mas lejanos.
Técnica : al paciente hay que explicarle lo que se va a hacer y la manera como puede colaborar,
ideal es un cuarto oscuro . El ojo derecho del paciente debe examinarse con el ojo derecho del
medico, ojo izquierdo del paciente con el ojo izquierdo del medico, se sostiene el oftalmoscopio a
unos 20-30 cms por delante del ojo del paciente, se dirige el haz de luz hacia el ojo que se va a
explorar y a traves de la hendidura oftalmoscopica dirije su mirada a la pupila la cual debe verse
iluminada de un color rojo anaranjado, si no aparece quiere decir que uno de los medios
transparentes del ojo se ha opacificado o que el oftalmoscopio no esta correctamente colocado.
Hallazgos normales :
La papila : disco ovalado en su eje longitudinal, color rosado, con una pequeña depresión en el
centro, ( exacavacion fisiológica ), de la cual emergen los vasos, los bordes de la papila deben ser
netos.
Los vasos retinianos : presentan bifurcaciones variables, las arterias son de color rojo claro y
presentan un discreto y angosto reflejo en la mitad de su silueta, las venas son de color rojo oscuro
y no presentan reflejo alguno, las aterías son mas angostas que las venas.
La macula : situada a una distancia de dos discos del lado temporal de polo inferior de la papila,
mancha roja opaca mas oscura que el resto del fondo con un pequeño punto brillante en su centro.
Es una area avascular, es la zona de la retina con mayor agudeza visual,
Hallazgos anormales :
3. Papiledema, se traduce por borramiento de los bordes, elevación del disco papilar e
ingurgitación venosa, principales causas son hipertensión arterial maligna, hipertensión
endocraneana, neuritis óptica, trombosis de los senos venosos,
4. Cambios arteriolares y cruces arteriovenosos positivos : cuando las paredes de las arteriolas
se engruesan ( arterioesclerosis ) este reflejo es mas brillante y de color cobrizo ( arterias
en hilos de cobre ), si la esclerosis se halla mas avanzada y es mayor el engrosamiento el
reflejo es casi blanco ( arterias en hilos de plata ), cuando una arteriola engrosada cruza una
vena, produce sobre esta una indentacion que se reconoce porque la imagen venosa
desaparece en una pequeña extensión antes y después del cruce ( son los llamados cruces
positivos ).
Grado III : a lo anterior añadir exudados ( duros, blandos o algodonosos ) y hemorragias con gran
frecuencia en forma de llama.
Se debe tener en cuenta : localización, carácter, irradiación del dolor, que lo causa, que lo alivia,
duración, frecuencia, patrón, síntomas asociados.
Cuando disminuye la perfusión de sangre por las coronarias se produce isquemia miocárdica. Causa
principal es la ateromatosis coronaria. Cuando es transitoria aparece la angina de pecho. Si es
persistente se produce un infarto. Dolor por isquemia miocárdica puede deberse a valvulopatias,
especialmente valvula aortica.
Dolor pleurítico : por irritación pleural, se acentua cuando las hojillas pleurales se deslizan una sobre
otra, se exacerba con la respiración, con la tos, el estornudo y con la risa, especialmente se ubica
en las bases pulmonares.
Dolor precordial : en las inmediaciones del ápex, característico del dolor emocional, generalmente el
dolor de las pericarditis.
Dolor retroesternal : isquemia miocárdica, angina de pecho o infarto, sensación opresiva,
prolongación mayor a 20 minutos sospecha de infarto del miocardio.
Un paciente que sufre angina de pecho, coloca su puño cerrado sobre el esternón, los cardiólogos
consideran este gesto signo de Levine.
La causa principal de palpitaciones son las arritmias cardiacas , las principales causas de arritmia
son las coronariopatías, cardiomiopatías, estenosis mitral, embolismo pulmonar, desequilibrios
hidroelectroliticos, medicamentos como el digital, antiarritmicos y simpaticomiméticos, tabaquismo.
Disnea
Ortopnea disnea que se presenta al adoptar la posición supina. Caracteristica de la falla cardiaca
izquierda. Trepopnea se emplea para describir la disnea que se presenta en la posición decúbito
lateral izquierdo o derecho.
Mecanismos de la disnea :
De los diferentes receptores pulmonares que transmiten su formación eferente a traves del nervio
vago, los que tienen un papel mas importante en la génesis de la disnea son los receptores J (
receptores de los capilares yuxtalveolares ), que se encuentran a nivel alveolar cercanos a los
pulmonares, el principal estimulo es la congestion pulmonar, figuran las neumonías, edema
pulmonar, embolismo pulmonar, la disnea es producida por una actividad excesiva o anormal de los
centros respiratorios del tallo cerebral y que esta activación proviene de estimulos transmitidos por
los aferentes neuronales.
La disnea cardiaca comienza como disnea de esfuerzo, la cual progresa a disnea en reposo. La
disnea pulmonar mejora con el decúbito, mejora la excursión del diafragma, la disnea cardiaca
mejora con eliminar el exceso de agua en los pulmones.
La disnea puede ser síntoma de una anemia acentuada, acidosis metabolica, obesidad.
Ortopnea aparición de disnea cuando el paciente se acuesta a lo largo de su cama con cabecera
baja, y lo obliga a sentarse para aliviar la disnea.
Disnea paroxística nocturna ataque súbito de disnea, que aparece un tiempo después de que el
paciente ha conciliado el sueño, ella es ocasionada por un episodio de edema pulmonar.
Determinar antecedentes que puedan acentuar el proceso de trombosis de las arterias coronarias
como : tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes, obesidad, hiperlipidemias, investigar antecedente
de fiebre reumática ( causa de valvulopatia mitral y aortica ) sífilis ( causa de aortitis e insufiencia
aortica ), y enfermedad de chagas ( cardiomiopatía ).
EXAMEN FISICO :
El corazón consta de cuatro cavidades, una unidad funcional que consta de tres compartimentos :
a. El compartimento cardiaco.
Presión venosa y pulso yugular : la actividad de la auricula derecha se manifiesta en las venas
yugulares , los fenómenos a traves de los cuales se manifiesta esa actividad de la auricula derecha
son el aumento de la presión venosa y el pulso yugular.
Presión venosa : en decúbito supino en un plano horizontal, las venas yugulares se distienden y el
observador las ve ingurgitadas. Si la ingurgitación yugular persiste en 45 grados se puede concluir
que la presión venosa esta aumentada, debe observarse sin que el cuello este flexionado, la cabeza
debe hallarse en el mismo plano del torax. La presión venosa disminuye en el momento de la
inspiración y aumenta en la espiración, si sucede lo contrario ( signo de Kussmaul ) hay que
sospechar una pericarditis constrictiva o una cardiomiopatía restrictiva.
La causa más frecuente es la falla ventricular derecha, puede resultar útil la prueba del reflujo
hepatoyugular, con la palma de la mano se ejerce presión sostenida durante 15 a 30 segundos sobre
el cuadrante superior derecho del abdomen en dirección de abajo hacia arriba, lo que traduce
ingurgitación yugular si hay aumento de la presión.
Semiología del pulso yugular : las ondas del pulso venoso son registrados mediante el flebograma,
el cual presenta tres ondas o deflexiones positivas y dos deflexiones negativas. Las ondas positivas
son a, c y v, las negativas se denominan x y y.
La onda a traduce la sístole auricular, la onda c sístole ventricular, el tiempo entre a y c mide el
tiempo de la conducción auriculoventricular. La onda v corresponde al llenado auricular derecho.
En una persona normal el examinador debe buscar este pulso en los tejidos laxos de la base del
cuello, en el angulo que forma el esternocleidomastoideo con la clavicula, se debe tener en cuenta:
a. Pulso no palpable.
c. El pulso yugular puede abolirse mediante una presión digital ligera ejercida sobre la zona de
entrada de la vena yugular en el torax.
Onda a prominente, son el reflejo de una contracción auricular fuerte, lo que indica que la auricula
se contrae contra una resistencia anormal. Ello ocurre en :
1. Estenosis tricuspidea.
3. Ondas a gigantes que aparecen de forma irregular como ocurre en los casos de bloqueo
auriculoventricular completo, en la extrasistolia ventricular. Caso en que la sístole ventricular
coincide con la contracción auricular.
El pulso venoso se oblitera al ejercer una suave presión sobre la raíz del cuello, el pulso arterial no.
INSPECCION Y PALPACION
La inspección se realiza con el paciente en decúbito dorsal, se debe explorar el torax para ver la
presencia de cifosis o escoliosis. Se debe observar pulsaciones anormales como en el caso de las
pulsaciones epigástricas y de las pulsaciones por dilataciones aneurismáticas.
Para llevar a cabo la palpación, se coloca primero toda la palma de la mano sobre la región precordial
para ver que impresiones se reciben, se colocan las yemas en los espacios intercostales. Lo primero
es tratar de determinar la punta del ápex o del corazón.
El ápex está constituido por el ventrículo izquierdo, si no se logra ubicar en decúbito dorsal , se debe
buscar en decúbito lateral izquierdo o sentado e inclinado hacia adelante. El ápex cardíaco
normalmente se encuentra en el cuarto o quinto espacio intercostal con la línea medio clavicular.
A no ser de que se trate de un paciente obeso la ausencia del latido apexiano es signo de
enfermedad o de anomalía como en el enfisema pulmonar, dextrocardia, derrame pericardico.
Las maniobras mas utiles para detectar el crecimiento ventricular derecho son la búsqueda del latido
paraesternal izquierdo, o la búsqueda de pulsaciones subxifoidianas o epigástricas.
El ápex puede desviarse hacia arriba en caso de aumento de presión – intraabdominal como en la
ascitis, meteorismo, utero gravido, tumores intraabdominales.
Una pulsación en los espacios intercostales derechos puede indicar la presencia de un arco aórtico
derecho o una dilatación aneurismática de la aorta ascendente.
Los fremitos o thrills que son finas vibraciones , la traducción táctil de un soplo, cuando este adquiere
cierta intensidad, si se percibe al tacto una vibración pero no hay soplo no se trata de un fremito.
Es necesario palpar la horquilla supraesternal para ver si se perciben fremitos o pulsaciones que
podrían deberse a un aneurisma , elongación de la aorta o estenosis aortica.
Percusión : se debe iniciar en el hemitorax izquierdo de afuera hacia adentro, partiendo de la línea
axilar anterior y siguiendo los espacios intercostales, luego el hemitorax derecho sin alejarse tanto
de la línea paraesternal.
El area de matidez cardiaca tiene forma triangular, se situa a la altura de la tercera o cuarta costilla,
su borde derecho linda con el borde derecho del esternón hacia afuera, en el hemitorax izquierdo
va hasta la proximidad del ápex, y hacia abajo se continua con la matidez de lóbulo izquierdo del
hígado. La matidez cardiaca no debe extenderse hacia la izquierda mas de 10 cms contados a partir
de la línea medio esternal. Una matidez cardiaca que se extienda mas alla de 10 cms hacia la
izquierda es un fenómeno anormal que puede deberse a agrandamiento cardiaco, derrame
pericardico o desplazamiento del corazón. Matidez en el segundo espacio intercostal izquierdo
debe hacer pensar en dilatación de la arteria pulmonar. Matidez en el segundo o tercer espacio
intercostal derecho se debe a la existencia de un aneurisma de la aorta ascendente. Matidez en el
cuarto o quinto espacio intercostal paraesternal derecho es debido a derrame pericardico o
dilatación de la auricula derecha.
Pulmonar : segundo espacio intercostal izquierdo inmediatamente por fuera del esternón
Mitral : punta del corazón, quinto espacio intercostal izquierdo en su intersección con la línea medio
clavicular.
Aórtico accesorio : tercer espacio intercostal izquierdo a unos 2 cms del borde izquierdo del
esternón.
Ruidos cardiacos normales : un primer ruido R1 de baja tonalidad grave, sordo y ligeramente
prolongado, que coincide con la contracción de los ventrículos o sea con la sístole, este ruido es
producido por el cierre de las auriculoventriculares.
Un segundo ruido R 2 corto, tonalidad mas alta, ocasionado por el cierre de las sigmoideas aortica
y pulmonar, coincide con la diástole.
En los focos mitral y tricuspideo el primer ruido es más intenso y prolongado que el segundo. En los
focos de la base el segundo ruido que se ausculta tiene mayor intensidad.
Los dos ruidos del corazón están separados por dos silencios : entre el primero y el segundo ruido
se encuentra el pequeño silencio. Entre el segundo ruido y el primer ruido se encuentra el gran
silencio.
Del primer ruido : cuando un ruido se halla aumentado de intensidad se dice que esta reforzado,
cuando su intensidad se halla disminuida se dice que esta velado.
a. PR corto.
d. Estenosis tricuspidea.
b. Falla cardiaca.
d. Insuficiencia tricuspidea.
Del segundo ruido :
- Estenosis aortica.
- Hipertensión pulmonar .
- Estenosis pulmonar.
- Insuficiencia aortica
- Insuficiencia pulmonar
Desdoblamientos :
- Bloqueo rama derecha o izquierda. (cuando la diferencia entre los cierres mitral y tricuspideo
llega a ser de 0.04 segundos o más se ausculta desdoblamiento del primer ruido).
Desdoblamiento no fijo :
Desdoblamiento fijo:
a. Por una comunicación interauricular (CIA), hallazgo más característico. También se puede
auscultar en la comunicación interventricular (CIV).
Ritmo de tres tiempos :
Se ausculta un tercer ruido fisiológico en la protodiastole, después del segundo ruido o sea en la
fase de llenado ventricular rápido. Se ausculta fisiológicamente en menores de 15 años por la
elasticidad del ventrículo a esta edad.
Se produce de forma patológica en la falla cardiaca, se genera por el golpe de la sangre contra un
ventrículo dilatado o un tabique hipertrófico.
Se produce por una brusca contracción auricular, en casos de hipertensión pulmonar, hipertensión
arterial, cardiomiopatía hipertrófica. Si se presenta asociado a taquicardia se presentara un ritmo
de galope auricular.
Chasquidos de apertura :
Ruidos mesosistolicos secos, de eyección, se producen por la distensión brusca de uno de los
grandes vasos ( aorta o pulmonar ) cuando se hayan previamente dilatado, o por el movimiento hacia
arriba de unas válvulas sigmoideas deformadas y adheridas por sus bordes, el que se oye mejor en
el ápex depende de una alteración estructural de la valvula mitral o de una elongación de las cuerdas
tendinosas, se considera patognomónico del llamado prolapso de la valvula mitral.
SOPLOS CARDIACOS
Sonidos anormales originados por vibraciones en el corazón o en las arterias, estas vibraciones son
debidas a turbulencia de la corriente sanguínea.
Mecanismos de producción:
Cuando dentro de un conducto las capas de un fluido se desplazan en forma horizontal se dice que
el flujo es laminar, si se desplazan en direcciones y velocidades constantemente cambiantes se dice
que el flujo es turbulento, esta turbulencia es la causante de las vibraciones que origina el soplo.
Establecer :
a. Localización en tiempo
b. Localización en el espacio o sea el sitio donde se ausculta.
c. Su intensidad.
d. Su propagación.
e. Su tono y timbre.
Localización en el tiempo :
Soplos sistólicos : un soplo que ocupa toda la sístole se llama pansistolico, si ocupa la parte media
de la sístole se llama mesosistolico, los soplos que no borran el primer ruido se llaman holosistolicos,
tanto el pan como el holosistolico son soplos largos que se producen por regurgitación
auriculoventricular, los soplos mesosistolicos son cortos, se denomina protosistolico si se presenta
al principio de la sístole, soplo telesistolico si se presenta al final de la sístole.
Los soplos diastólicos se debe determinar si es proto, meso o telediastolico, el soplo protodiastolico
mas conocido es el que acompaña a la insuficiencia aortica o pulmonar, la estenosis mitral y
tricuspidea se manifiesta por un soplo mesodiastolico en banda.
Intensidad : algunos clasifican los soplos de I a IV, el tipo I se ausculta en un cuarto silencioso y
con mucha concentración, grado II soplo ligero, grado III moderado intenso, grado IV soplo bastante
intenso. El grado IV, V,VI se acompaña de fremito, el grado V mayor intensidad, el grado VI se puede
escuchar sin apoyar el fonendoscopio de la pared torácica.
Modificación con maniobras : en la inspiración aumenta el retorno venoso hacia el corazón derecho,
por lo tanto se intensifican los soplos originados en las cavidades derechas.
Funcionales : valvula anatómicamente intacta, no ocluye debidamente el orificio por que el anillo
fibroso donse se implantan las valvas se ha dilatado.
Fisiológicos : no hay una lesión orgánica del corazón, ni dilatación de sus cavidades, los mecanismo
que lo generan son :
- Aumento de la velocidad de la sangre, ejercicio, fiebre, hipertiroidismo ( corazones
hiperquineticos ).
Los soplos orgánicos generalmente son soplos fuertes, por lo tanto acompañados de fremito.
Los soplos funcionales son de mediana intensidad, por lo tanto rara vez se acompañan de fremito.
Los soplos fisiológicos son cortos, de poca intensidad, no fremito, variables, son de eyección.
Soplos sistólicos : por valvulopatia organica son debidos o bien a estenosis de la valvula sigmoidea
aortica o pulmonar, o insuficiencia de las válvulas auriculoventriculares mitral o tricuspidea.
Soplos sistólicos largos : son pansistolicos u holosistolicos. Ambos traducen insuficiencia de las
válvulas auriculoventriculares y son ocasionados por la regurgitación de sangre de uno de los
ventrículos hacia la auricula correspondiente. Un soplo sistólico largo también puede ser
manifestación del paso de sangre de un ventrículo a otro en caso de CIV.
a. Insuficiencia mitral : orgánica se traduce por soplo largo, fuerte, acompañado de fremito, en
chorro de vapor, máxima intensidad en el ápex. Si la insuficiencia es de la hojilla anterior de
la mitral el soplo se propaga hacia la axila y la espalda, raquis, occipucio, sacro. Si la
insuficiencia es de la hojilla posterior se puede propagar al foco aórtico. La IM funcional (
dilatación del ventrículo izquierdo ) soplo largo, intensidad moderada, no fremito.
Soplo mesosistolico creciente – decreciente que se ausculta únicamente en los focos de la base, sus
causas son las siguientes :
c. Dilatación del tronco arterial, aórtico o pulmonar, mas alla de la valvula sigmoidea.
e. Soplos inocentes.
Soplos de eyección aórticos : estenosis orgánica aortica es un soplo fuerte, raspante, con fremito,
se propaga a los vasos del cuello, precedido de un click de eyección a no ser que la valvula este
calcificada.
La llamada estenosis subaortica consiste en una hipertrofia ventricular izquierda que compromete el
septum interauricular lo que hace que el momento de la sístole se oblitere el tracto de salida hacia
la aorta, no es una enfermedad valvular sino muscular, se conoce también como cardiomiopatía
hipetrofica. Se caracteriza por un soplo corto, se escucha mejor en el borde esternal izquierdo a la
altura del 3 y 4 espacios intercostales. No presenta click de eyección, no fremito, se acentua con la
maniobra de valsalva.
En la CMH hay una obstruccion de carácter dinamico, si disminuye el retorno venoso como ocurre
con la maniobra de valsalva , la cavidad ventricular se achica, la pared ventricular se aproxima al
septum, se acentua la obstruccion del tracto de salida y el soplo aumenta de intensidad, si el retorno
venoso aumenta la cavidad se agranda , las paredes ventriculares se alejan y el soplo se atenua por
disminución de la obstruccion.
Otros soplos de eyección que se auscultan en el foco aórtico son los debidos a dilatación del vaso
que puede presentar click, los soplos fisiológicos que son moderados o débiles , no fremito, variable.
Soplo de eyección pulmonar : los mas frecuentes son los funcionales y los fisiológicos porque la
estenosis pulmonar organica es una cardiopatía poco frecuente. El soplo funcional pulmonar es el
debido a la dilatación del tronco de la arteria, secundario a hipertensión pulmonar. Otra causa es la
CIA que se presenta por dilatación de la pulmonar o turbulencia ocasionada por el aumento del
caudal sanguíneo.
Los soplos fisiológicos se pueden producir por un aumento de la velocidad y/o disminución de la
viscosidad de la sangre. Soplo inocente se ausculta en niños y adolescentes en decúbito dorsal pero
desaparece cuando el paciente se pone en posición de pies, soplo mesosistolico grado I o II, no
irradiado, la desaparición en posición de pies se explica por disminución del retorno venoso al
corazón derecho.
Soplos sistólicos cortos del ápex : son dos las entidades que pertenecen a esta categoría : síndrome
del prolapso de la mitral generalmente mesosistolico y disfunción de los musculos papilares
generalmente es telesistolico. Este ultimo es un fenómeno que se presenta cuando hay infarto o
isquemia.
Estenosis mitral : la EM es frecuente, causa más frecuente es la fiebre reumática, se ausculta mejor
con el paciente en decúbito izquierdo y se aprecia mejor con la campana del estetoscopio.
Los cuatro signos de la EM son : 1. Reforzamieto del primer ruido 2. Chasquido de apertura 3.
Retumbo mesodiastolico 4. Refuerzo presistolico del soplo mesodiastolico. El refuerzo es
ocasionado por la sístole auricular y en consecuencia solo estará presente si el corazón funciona
con ritmo sinusal, si aparece fibrilación auricular el refuerzo presistolico del retumbo desaparece.
Estenosis tricuspidea : valvulopatia rara, mismas características auscultatorias de la estenosis mitral,
se refuerza en la apnea post inspiratoria.
Insuficiencia aortica : puede ser originada por fiebre reumática, también puede ser causada por sífilis
aortica y por endocarditis infecciosa. Soplo protodiastolico, es decreciente, tono elevado, se ausculta
mejor con el paciente sentado con el torax inclinado hacia adelante, se ausculta mejor en el foco
accesorio aórtico, también puede ser funcional por dilatación del anillo aórtico.
En la IA severa se puede auscultar un retumbo mesodiastolico en el ápex sin que exista EM, este
fenómeno auscultatorio se conoce con el nombre de soplo de Austin Flint y puede tener su origen
en la vibración de la valva anterior de la mitral.
Insuficiencia pulmonar : soplo protodiastolico con características auscultatorias iguales a las del
soplo de la IA pero se ausculta en el foco pulmonar. La IP orgánica es muy rara. La mayoría de los
soplos diastólicos pulmonares son debidos a dilatación del anillo de implantación valvular o sea son
soplos de IP funcional, la cual generalmente es secundaria a hipertensión de la pulmonar. La IP
funcional se denomina soplo de Graham – Steell ).
Soplos continuos : se ausculta a lo largo de las dos fases ( sistólica y diastólica ). Se presenta en :
a. Persistencia del canal arterial ( ductus arterioso ), soplo continuo, soplo fuerte, acompañado
de fremito, se ausculta mejor en la región infraclavicular izquierda, pero también en el foco
pulmonar. El ductus ocasiona hipertensión pulmonar que cuando es elevada disminuye el
flujo de sangre de la aorta hacia la pulmonar y se invierte el flujo con lo cual desaparece el
soplo ( ductus hipertenso ).
b. La ruptura de un aneurisma del seno de valsalva de la raíz de la aorta, soplo borde esternal
izquierdo, soplo fuerte acompañado de fremito, continuo.
a. La maniobra de valsalva, que consiste en hacer una espiración forzada contra la glotis
cerrada ( pujar ) produce un aumento de la presión intratoracica, esto disminuye el retorno
venoso, disminuye el llenado ventricular, esta maniobra disminuye la intensidad de la
mayoría de los soplos cardiacos, excepto el de la cardiomiopatía hipertrófica y el soplo
mesosistolico del prolapso de la mitral, los cuales se acentúan.
c. El ejercicio de cerrar con fuerza los dos puños aumenta la frecuencia cardiaca, eleva la
tensión arterial, esto acentua el soplo de regurgitación mitral, regurgitación aortica, estenosis
mitral y en cambio atenua los soplos de eyección de las estenosis aorticas valvular y
subvalvular.
Frote pericardico : caracteriza a la pericarditis, ruido rasposo, similar al frote pleural, se ausculta
en el area precordial o solamente en un area pequeña, se caracteriza por :
- Lleva el ritmo de los movimientos del corazón, generalmente es mesosistolico, o un ruido de
vaivén.
- No se propaga.
Soplos sistólicos de máxima intensidad en el foco mitral ( ápex ) : insuficiencia mitral orgánica y
funcional, disfunción de los músculos papilares y prolapso de la valvula mitral.
Soplos sistólicos máxima intensidad en foco aórtico : estenosis aortica valvular, dilatación del
cayado aórtico, soplos fisiológicos.
Soplos sistólicos máxima intensidad en el foco pulmonar : estenosis pulmonar, dilatación del
tronco de la pulmonar, soplo fisiológico, CIA, soplos inocentes.
FALLA CARDIACA
Síndrome que aparece toda vez que este órgano es incapaz de lograr una adecuación entre su gasto
y las necesidades del organismo. Puede ser consecuencia de sobrecarga prolongada de los
ventrículos, enfermedad de la fibra miocárdica que disminuye la fuerza contráctil o una combinación
de ambos factores. El corazón en falla trata de compensar la disminución del gasto aumentando la
frecuencia de ahí que la taquicardia sea una constante acompañante de la FC. El corazón puede
verse afectado por :
La tasa de la mortalidad en pacientes con disfunción sistólica y baja fracción de eyección es más
alta que la de aquellas con disfunción diastólica y fracción de eyección conservada. La rigidez
anormal del ventrículo dificulta el llenado ventricular y en un intento por vencer esa dificultad la
auricula se contrae con mas fuerza ocasionando la aparición de un cuarto ruido R4.
FCA : pacientes que venían en buena salud y presentan un infarto miocárdico o sufren la ruptura de
una valvula, la FCA suele ser de tipo sistólico con caída de la tensión arterial, ausencia de edemas
periféricos.
El corazón es una bomba aspirante e impelente, si su fuerza disminuye se ira quedando hacia atrás
la sangre que la bomba no puede aspirar y disminuirá hacia adelante la cantidad de sangre que la
bomba es incapaz de impeler. Esto quiere decir que la falla cardiaca puede manifestarse tanto en
el circuito circulatorio descendente debido a la incapacidad de los ventrículos para enviar la cantidad
de sangre necesaria a las arterias ( falla anterograda ) como en el circuito circulatorio ascendente
debido a la incapacidad para drenar la sangre de los territorios venosos ( falla retrograda ). En
relación con el ventrículo izquierdo, el componente anterogrado, consistirá en deficiencia de riego en
las arterias sistémicas y el retrogrado en estancamiento de la sangre en las venas pulmonares y en
el lecho vascular del pulmon. En relación con el ventrículo derecho, el componente anterogrado
consistirá en deficiencia de riego en el territorio de las arterias pulmonares y el retrogrado en
estancamiento de sangre en las venas sistémicas.
Respuesta de tipo agudo: esta mediado por las catecalominas que son dos, la adrenalina (
secretada por la medula de las suprarrenales ) y la noradrenalina ( secretada por la terminaciones
nerviosas del corazón ). Estas catecalominas :
c. Vasoconstricción arteriolar, a nivel cutáneo produce piel fría, palida, cianótica, a nivel
mesentérico causa de dolores abdominales, sensación de llenura, a nivel renal produce oliguria
como consecuencia de la disminución del filtrado glomerular, a nivel cerebral ocasiona
desorientación.
- El aumento de presión dentro de las aurículas así como el aumento de la carga de sodio
estimulan unos gránulos auriculares, el cual secreta un polipeptido que ha recibido el nombre
de factor auricular natriuretico, el cual incrementa la excreción de sodio y agua, produce
vasodilatación arterial y venosa, esto trata de contrarrestar pero sin lograrlo en debida forma,
la vasoconstricción y retención de sodio.
Respuesta de tipo crónico : hipertrofia y dilatación ventricular, el aumento de la masa miocárdica sin
un aumento paralelo de los vasos que la irrigan, hace que el musculo hipertrófico entre en isquemia
relativa.
Fase edematosa : excesiva acumulación de liquido en los tejidos. Puede haber edema intracelular
o extracelular. El edema extracelular es un edema blando que deja fovea al presionarlo con el dedo,
el edema generalizado se denomina anasarca, las fuerzas que regulan la distribución del liquido
entre los compartimentos intravascular e intersticial se conoce con el nombre de fuerzas de starling
: ellas son dos :
a. La presión hidrostática dentro del sistema vascular, que promueve la salida de liquido hacia
el espacio intersticial y
b. La presión oncotica o coloidal de las proteínas del plasma que promueve la entrada de
liquido al espacio o compartimento intravascular.
El resultado de estas dos fuerzas se produce un continuo movimiento de agua y de solutos difusibles
entre los dos compartimentos para tratar de restablecer el equilibrio.
Debe establecerse la diferenciación entre los factores primarios como son la falla cardiaca,
hipoalbuminemia y la obstruccion venosa o linfática, y los factores secundarios que promueven la
retención renal de sal y agua.
Factores secundarios : operan en todo tipo de edema generalizado cualquiera que sea su etiología.
Al salir liquido hacia el espacio extravascular disminuye la volemia o sea el volumen sanguíneo
arterial efectivo, esto disminuye el gasto cardiaco y la presión arterial, la caída de presión en la
arteriola aferente del glomérulo hace entrar en acción al sistema renina – angiotensina el cual
estimula la producción de aldosterona que es la hormona retenedora de sodio, esto se denomina
aldosteronismo secundario.
La disminución en el flujo renal secundario a todos los estados de hipovolemia constituye para las
células yuxtaglomerulares una señal para el incremento de la liberación de renina. Hay un segundo
mecanismo en el cual participa la macula densa, como resultado de la disminución de la filtración
glomerular la carga de sodio que llega a los tubulos renales distales esta disminuida, esto lo detecta
la macula densa la cual estimula la producción de renina por las células yuxtaglomerulares. La renina
actua sobre el angiotensinogeno, produciendo angiotensina II que un octapeptido con propiedades
vasoconstrictoras, la angiotensina II estimula la zona glomerulosa de la corteza suprarrenal para que
produzca aldosterona.
Factor auricular natriuretico : la distensión auricular como un aumento en la carga de sodio hace
que hacia la circulación se libere un polipeptido que ha recibido el nombre de factor auricular
natriuretico ( FAN ). La liberación del FAN produce :
Fase hemodinámica : está relacionada con el tipo agudo de los mecanismos compensadores ( acción
de las catecolaminas ), esto es transitorio y al persistir la vasoconstricción ella se convierte en un
fenómeno que hay que combatir.
Fase neurohormonal : es la que tiene que ver con las acciones de todas las hormonas que
corresponde al tipo subagudo ( renina, angiotensina, vasopresina ).
Fase de apoptosis : lento decaimiento de la celula hasta llegar a su muerte, por eso la apoptosis ha
sido llamada “ el suicidio programado de la celula “. La membrana de la célula miocárdica (miocito)
tiene una serie de receptores que pueden ser activados por :
- Sobrecarga de presión.
- Sobrecarga de volumen.
- Estiramiento mecanico.
Sintomatología
Síntoma es la disnea.
Disnea de esfuerzo : en la fase inicial de la falla cardiaca, la disnea solo se presenta con el esfuerzo,
primero con esfuerzos grandes y luego con esfuerzos cada vez mas pequeños.
Disnea de reposo : cuando avanza la falla cardiaca la disnea aparece en reposo, generalmente
corresponde a una falla cardiaca global.
Disnea paroxística nocturna : ataque súbito de disnea que se presenta algún tiempo después de
que el paciente ha conciliado el sueño, que los despierta sobresaltado obligándolo a sentarse y aun
a bajar de la cama en busca de aire. Se trata de un episodio de edema pulmonar agudo. En caso
de edema pulmonar severo se encontrara un paciente ansioso, palido, sudoroso, taquicardico,
cianosis, tos con expectoración abundante y espumosa, si el edema es intra-alveolar se auscultaran
estertores alveolares que se inician en las bases pulmonares y se van extendiendo a segmentos
cada vez mas altos, si el edema es intersticial puede que no se ausculten ruidos agregados, si los
bronquios se edematizan responden a la congestion con broncoespasmo se auscultaran sibilancias
y espiración prolongada, esto dificulta distinguir un ataque de disnea paroxística nocturna de un
ataque de asma bronquial.
Patogenia de la disnea paroxística nocturna : durante la noche el edema, que a lo largo del dia se
ha acumulado en los miembros inferiores, es reabsorbido, la mayor parte de este liquido reabsorbido
va a depositarse en el pulmón de un paciente con falla ventricular izquierda, porque allí hay una
presión venosa aumentada. Además de disnea en un paciente con FVI, se encontrara cardiomegalia
izquierda, galope y soplo sistólico largo debido a dilatación del ventrículo izquierdo.
b. Cianosis de tipo periférico : se debe a la reducción del flujo sanguíneo sistémico como
consecuencia de disminución del volumen minuto cardiaco ( gasto cardiaco ), cuando la falla
cardiaca es secundaria a enfermedad pulmonar se encuentra una cianosis de tipo central
muy acentuada.
c. Retención hídrica que se manifiesta por edema y oliguria, el edema puede ser confinado a
los miembros inferiores o puede ser generalizado, en este último caso se acompaña de
derrame pleural, ascitis, se dice que el paciente se encuentra en anasarca.
Además se encontrara cardiomegalia derecha, soplo sistólico largo por dilatación del ventrículo
derecho y galope derecho.
De esta forma queda explicado como la disminucion del flujo renal consecutivo a la falla cardiaca
produce un estado de aldosteronismo secundario, esto genera un estado de hiperosmoralidad de
la sangre que estimula los osmoreceptores hipofisiarios haciendo que la post hipófisis aumente la
producción de hormona antidiuretica lo que genera una retención de agua.
Clase funcional I : cardiopatía pero asintomático o sea sin limitación de su actividad física.
Nueva clasificación :
Estadio A : alto riesgo de desarrollar FC pero no presenta alteración estructural del corazón,
pacientes con hipertensión arterial, enfermedad coronaria, diabetes, alcoholismo.
Estadio B : paciente con alteraciones cardiacas estructurales pero sin síntomas de FC, pacientes
con cardiomegalia izquierda, valvulopatia o infarto miocárdico. A esta situación se le designa con el
nombre de disfunción ventricular izquierda asintomática.
Estadio D : pacientes con enfermedad cardiaca terminal que requiere manejo intrahospitalario,
infusión de inotrópicos, soporte mecanico circulatorio, transplante cardiaco.
Causas de falla izquierda : hipertensión arterial sistémica, insuficiencia mitral, enfermedad vascular
aortica, cardiopatía isuquemica.
Causas de falla ventricular derecha : falla cardiaca izquierda que se haya triscuspidizado, estenosis
pulmonar, estenosis mitral, cor pulmonale.
Resumen :
b. Insufiencia mitral
c. Insufiencia aortica
d. Estenosis aortica
e. Cardiopatía isquémica
b. Estenosis mitral
c. Cor pulmonale
d. Estenosis pulmonar
e. Cardiopatía congénita con corto circuito de izquierda a derecha : CIA, CIV, Ductus.
a. Cardiomiopatías.
b. Miocarditis
c. Cardiopatía tirotoxica
d. Cor anémico
e. Cardiopatía beriberica
f. Shock séptico.
Suplemento
Valvulopatias : principal causa de las valvulopatias es la fiebre reumática. Valvula afectada con
mayor frecuencia es la mitral, luego sigue la valvula aortica, muy rara vez la tricúspide. La sífilis
afecta únicamente la valvula aortica. Las lesiones congénitas afectan principalmente a la valvula
pulmonar, ocasionalmente a la aortica y a la tricuspidea.
La endocarditis infecciosa afecta válvulas previamente lesionadas por fiebre reumática o por
cardiopatía congénita y acentua el daño valvular.
Insufiencia mitral : soplo pan u holosistolico, fuerte, máxima intensidad en el ápex, acompañado
de fremito e irradiado a la axila. Punta del corazón descendida y desviada hacia afuera por
crecimiento del ventrículo izquierdo.
Estenosis mitral : fremito diastólico en el ápex y pulsación paraesternal izquierda por crecimiento
ventricular derecho.
a. En el ápex primer ruido fuerte y de alta tonalidad- reforzamiento del primer ruido.
Se presenta pulso saltón y danza arterial de las carótidas, debido a la ampliación de la tensión
diferencial.
Estenosis aortica :
Soplo mesosistolico fuerte, máxima intensidad foco aórtico, propagado a los vasos del cuello,
soplo de eyección en crescendo – decrescendo que se inicia después del R1.
Click de eyección inmediatamente antes del soplo, esto es clave para diferenciar la estenosis
valvular de la subvalvular. Pulso pequeño que asciende lentamente, presión arterial baja, signos
de agrandamiento ventricular izquierdo.
Insufiencia tricuspidea : rara vez es de tipo organico, generalmente es debida a dilatación del
ventrículo derecho, soplo pansistolico máxima intensidad foco tricuspideo, no fremito, se
acentua en apnea post inspiratoria, agrandamiento del ventrículo derecho manifestado por
pulsaciones epigástricas y latido paraesternal izquierdo. Edema de miembros inferiores,
hepatomegalia, ingurgitación yugular.
Estenosis tricuspidea : muy rara, soplo mesodiastolico, usual que se acompañe de ingurgitación
de las yugulares, hepatomegalia, ascitis.
Estenosis pulmonar : entidad congénita, soplo de eyección fuerte, no propagado a los vasos del
cuello, acompañado de fremito y precedido de un click de eyección, cardiomegalia derecha, con
el tiempo aparece la cianosis y el hipocratismo digital
CARDIOPATIAS CONGENITAS
Tetralogía de fallot :
Más común en mujeres de 14 a 30 años, click mesosistolico, seguido de soplo corto de tonalidad
alta, en el ápex, se acentua con maniobra de valsalva, algunos pacientes presentan click sin
soplo y otros soplo sin click.
TORAX Y PULMONES
SIETE son los principales síntomas que señalan hacia una enfermedad toracopulmonar : la tos, la
expectoración, la hemoptisis, el dolor torácico, la disnea, la sibilancias y el estridor.
La tos es una respuesta fisiológica a la irritación del árbol bronquial, de la pleura o del intersticio
pulmonar , la tos puede ser HUMEDA cuando se acompaña de ruidos de movilización de
secresiones, puede ser productiva o no productiva según se acompañe o no de expectoración,
SECA cuando no moviliza secresiones.
Tos aguda :
Tos crónica : TBC pulmonar, micosis del pulmon, EPOC ( bronquitis crónica ), EPID ( silicosis,
asbestosis ), bronquiectasias, absceso pulmonar, carcinomas pulmonares, compresiones
extrínsecas de bronquios y pulmones ( tumores mediastinicos y aneurismas aórticos ), falla cardiaca.
La expectoración ( esputo ) es el material expulsado hacia el exterior con la tos, ese material proviene
del árbol bronquial. La hemoptisis se refiere a la expectoración de sangre pura más o menos
abundante.
La respiración sibilante que usualmente es percibida por el mismo paciente, traduce estrechamiento
de la luz bronquial, el asma es el prototipo de enfermedad manifestada por episodios de disnea con
respiración sibilante.
Vómica es la expulsión brusca por la boca de gran cantidad de pus proveniente de las vías
respiratorias, puede presentarse por absceso pulmonar, empiema pleural, absceso hepático
perforado al pulmón.
EXAMEN FISICO
Angulo de Louis : reborde óseo que está en la unión del manubrio con el cuerpo del esternón. En
este reborde articula la segunda costilla a traves de su cartílago costal.
Cara anterior : la línea medio esternal, las líneas paraesternales una derecha y otra izquierda, las
líneas mamilares que pasan por los pezones o mamilas, la línea medioclavicular.
Cara posterior : la línea medio espinal, las líneas escapulares derecha e izquierda, que unen los
vértices superior e inferior de las escapulas y van paralelas a la línea medio espinal.
Caras laterales : línea axilar anterior, línea axilar media, línea axilar posterior.
a. Fosa supraescapular : zona por encima de las apófisis espinosas de las escapulas.
b. Región interescapular : zona comprendida entre dos líneas horizontales, una superior que
une los extremos internos de las apófisis espinosas de las escapulas y la otra inferior que
une los angulos inferiores de las escapulas.
La cianosis periférica queda confinada a las manos, los pies, la punta de la nariz, lóbulo de la oreja,
labios, no se extiende a la mucosa oral.
Causas de cianosis central : tromboembolismo pulmonar, edema pulmonar, EPOC, EPID, algunas
cardiopatías congénitas.
Causas de cianosis periférica : falla cardiaca, shock, obstrucciones vasculares ( venosa, arterial ).
Inspección del tórax : observar el estado de la piel, el desarrollo muscular, presencia de masas o
deformidades localizadas.
a. Edema que compromete la cara, cuello, parte superior de los brazos y el torax, es el llamado
edema en esclavina.
Se deben observar cuidadosamente los movimientos respiratorios, tanto con la respiración normal
como con la inspiración y espiración forzadas, se debe medir en cuanto tiempo se hace la
espiración a fondo después de una inspiración profunda, ese tiempo de espiración forzada no debe
ser mayor de 4 segundos, si es mayor debe sospecharse la presencia de enfermedad pumonar
obstructiva crónica EPOC.
Si se sospecha que la amplitud de la respiración esta disminuida, esa impresión se puede confirmar
midiendo el perímetro torácico en las dos posiciones extremas de inspiración y espiración forzadas
( cirtometria ) y viendo que diferencia hay entre una y otra ( índice respiratorio ), se usa un metro se
toman las medidas a la altura de las tetillas, la diferencia normal es de 5-7 cms, en los pacientes
con EPOC o con enfermedades toracopulmonares restrictivas, esta diferencia se coloca por debajo
de 4 cms, pudiendo llegar a cifras tan bajas como 1 cms
HALLAZGOS ANORMALES :
1. Asimetrias. Debido a que uno de los hemitorax se ve mas prominente que el otro, se puede
observar en caso de derrames pleurales abundantes, tumores, atelectasias pulmonares masivas.
Torax en quilla : ( pectus carinatum ) : aplanamiento transverso del torax y proyección del esternón
hacia delante, generalmente secuela de raquitismo.
Torax en embudo : ( pectus exacavatum ) hundimiento de la parte inferior del esternón, puede ser
secuela de raquitismo, cuando es muy acentuado puede comprimir pulmones y corazón dificultando
el funcionamiento de estos órganos.
3.Tiraje : al inspirar el torax se ensancha y el diafragma desciende, ello genera dentro del torax una
presión negativa, en otras palabras un vacio el cual es llenado por los pulmones que se expanden,
para esto se necesita que el aire pueda penetrar libremente en ellos o sea permeabilidad de la via
aérea, que el pulmon sea suficientemente elástico, es decir que no haya perdido distensibilidad.
Si el pulmon no puede llenar el vacio, los tejidos blandos peritoracicos trataran de hacerlo, se observa
que el hueco supraesternal, las fosas supraclaviculares, el hueco epigástrico y los espacios
intercostales se hunden en el momento de la inspiración. A este fenómeno se le da el nombre de
tiraje.
Clases de disnea :
Disnea inspiratoria : obstrucción de las vías aérea altas ( faringe, laringe, tráquea, grandes bronquios
), se acompaña de dos fenómenos especiales : el tiraje y el cornaje que es un ruido sibilante o
roncante de alta tonalidad que se oye en el momento de la inspiración.
La obstruccion puede estar en la laringe que es el llamado crup, puede ser producido por difteria,
laringitis virales, epiglotitis, en la traquea por tumores, compresión por masas cervicales o torácicas,
cuerpos extraños o en los bronquios principales por tumores, adenopatías hiliares.
Disnea espiratoria : causa mas común estrechez de la luz de los pequeños bronquios como ocurre
en el asma y en el EPOC, espiración prolongada que se acompaña de sibilancias espiratorias, puede
acompañarse de taquipnea.
Tipos de respiración :
Respiracion de Cheyne Stokes : presenta dos periodos que alternan en forma regular : uno de
actividad respiratoria el otro de apnea, en el periodo de actividad las inspiraciones van aumentando
progresivamente de amplitud y luego van disminuyendo también progresivamente hasta llegar al
periodo de apnea que puede prolongarse hasta por 10 y 20 segundos. Se presenta en entidades
que causan anoxia cerebral severa : falla cardiaca, trombosis cerebral, hemorragia cerebral.
PALPACION
Debe palparse la pared torácica en busca de áreas dolorosas que puede ser debida a inflamación
de los tejidos de vecindad, a presencia de tumores, de partes blandas o estructuras óseas.
Entre los dos haces musculares del esternocleiodomastoideo, en el segundo y tercer espacio
intercostal cerca al esternón, en la línea paraesternal a nivel del decimo cartílago costal, en el
onceavo espacio intercostal cerca de la columna vertebral.
Las causas de irritación del nervio frénico son: pleuritis mediastinica, pericarditis, absceso hepático
o subfrenico.
Hay que explorar la sensibilidad osea, la ostealgia costal y sobre todo esternal puede presentarse
en aquellas enfermedades como las leucemias , el mieloma multiple o algunas anemias hemolíticas,
que se acompañan de hiperplasia de la medula osea.
Evaluar la excursión respiratoria : se coloca una mano en la parte anterior de un hemitorax y la otra
en la parte posterior ( ambas manos a la misma altura ), se hace respirar profundo al paciente y se
observan que tanto se alejan las manos durante ese movimiento inspiratorio. Si se quiere explorar
la expansión en la parte anterior del torax se colocan las manos del examinador sobre las superficies
anterolaterales de la base del torax con los pulgares a lo largo de los rebordes costales y cada uno
dirigido hacia la apófisis xifoides del esternón observándose que tanto se desplazan las manos se
puede juzgar cual es la magnitud de la expansión tanto en la respiración normal como durante la
inspiración forzada.
La disminución unilateral esta dada por pleuresías, atelectasias, neumonías, TBC pulmonar,
cifoescoliosis, fracturas costales.
Vibración vocal : vibración que se produce en la laringe al hablar en voz alta, esta vibración es
conducida a través de los bronquios. Si la intensidad y el tono de la voz son adecuados, llega a la
superficie de los pulmones y hace vibrar las paredes del torax.
Se buscan colocando firmemente la palma de la mano sobre la pared del torax al tiempo que se le
pide al paciente que pronuncie las palabras treintra y tres, en forma repetida, la mano que palpa se
ira desplazando a otras zonas del torax, pero siempre en forma simétrica con el fin de comparar de
uno y otro lado, tambien se puede usar ambas manos colocándolas al tiempo en áreas simétricas
de ambos hemitorax y hacer la comparación simultánea.
Vibraciones vocales abolidas : existencia de un obstáculo que ocluye las vías aéreas superiores (
traquea, grandes bronquios ), el cual puede ser una masa, cuerpo extraño o una neoplasia.
Vibraciones vocales aumentadas: bloque de tejido compacto que transmite mejor la vibración, como
las condensaciones pulmonares, por ejemplo la neumonía pero para que se produzca este
fenómeno esta condensación debe encontrarse próxima a la pared torácica y el bronquio encargado
de llevar la onda vibratoria debe estar permeable. En las lesiones cavitarías como cavernas
tuberculosas, abscesos pulmonares-
Fremito bronquico : es la palpación de una vibración producida por el paso del aire a través de un
grueso exudado colocado en un bronquio de calibre grande, desaparece al hacer que con la tos se
movilicen las secresiones que están originando el ronco , el frote pleural no sufre modificación.
PERCUSION
Suplencia funcional : cuando una parte del pulmón no funciona ya sea por que el parénquima esta
lesionado o comprimido otras partes sanas del pulmón hiperfuncionan para compensar.
Timpanismo : sonido timpánico nunca debe encontrarse en el torax normal, excepto en el lado
izquierdo cara anterior inmediatamente por encima del reborde costal, debido a la presencia de la
cámara de aire del estomago, por eso ha recibido el nombre de área semilunar de traube. Se puede
encontrar patológicamente en caso de una gran colección de aire en el espacio pleural como en el
neumotórax a gran tensión.
Matidez :
2. Derrame pleural.
Hacia los vértices pulmonares donde es mayor la masa musculoesqueletica y menor la cantidad del
tejido pulmonar, el sonido tiende a ser menos resonante que hacia las bases en donde la situación
es la inversa, hay que tener presente, sin embargo que en la fosa supraescapular hay una banda o
istmo de resonancia limitada hacia dentro por los musculos de la nuca y hacia afuera por los
musculos de la cintura escapular están bandas de sonoridad se denominan campos de kronig deben
determinarse mediante una percusión ligera, miden unos 5 cms de ancho, si están estrechadas o
han desaparecido hay que pensar en la presencia de procesos retractiles o infiltrativos del vértice
pulmonar cuya causa mas frecuente es la TBC.
Finalmente se determina la excursión diafragmática en la cara posterior de los hemitorax, para ello
se pide al paciente que haga una inspiración forzada y retenga el aliento, se percute para ver hasta
donde se extiende la sonoridad pulmonar y a ese nivel se marca una línea horizontal, se le pide la
paciente que haga una espiración forzada y que nuevamente retenga el aliento, se repite la percusión
y se marca la nueva línea divisoria entre sonoridad y matidez, la distancia entre las dos líneas
normalmente debe ser de 3 a 5 cms, esa distancia esta disminuida en el enfisema pulmonar, en la
fibrosis se halla disminuida la excursión diafragmática.
AUSCULTACION
El sonido inspiratorio es más intenso y musical que el espiratorio y también más largo, en la
proporción 5 : 2, es lo contrario de lo que ocurre con los movimientos respiratorios de la caja torácica
pues el movimiento espiratorio es mas largo que el movimiento inspiratorio en la proporción de 6 : 4.
Cuando se escucha un sonido con los caracteres descritos y en el cual el tiempo que dura el sonido
espiratorio es notoriamente menor que el del sonido inspiratorio se dice que esta en presencia de
una respiración vesicular.
Sonidos anormales :
b. Obstruccion bronquial completa de un bronquio fuente del lado en que el sonido respiratorio
esta abolido.
d. Incapacidad para mover el tórax con suficiente amplitud ( dolor al respirar, debilidad o
paralisis de los musculos respiratorios, deformidad torácica ).
Se presenta el cambio en el sonido espiratorio, cuya duración esta tan prolongada que
excede a la del sonido inspiratorio, ambos sonidos el inspiratorio y el espiratorio son ambos
intensos, asperos, se perciben muy cerca ( como si se originaran en el extremo mismo del
estetoscopio ), esta respiración en cualquier parte del torax es patológica.
Cuando dentro del bloque de condensación existe una cavidad ( casi siempre una caverna
tuberculosa ) de cierto tamaño que sirva como una caja de resonancia, la respiración
bronquial se modifica adquiriendo un tono mas bajo, tal es el soplo cavernoso.
3. Respiracion broncovesicular
Sonido intermedio entre respiración vesicular y respiración bronquial, se igualan los tiempos
de duración de los sonidos inspiratorio y espiratorio, la espiración se ha hecho de tonalidad
elevada y adquiere carácter de rudeza, se ausculta normalmente en las fosas
infraclaviculares y en los espacios omovertebrales, fosas supraespinosas, supraclaviculares.
En cualquier otra parte del torax la respiración broncovesicular es patológica, indica
condensación pulmonar incompleta.
Ruidos agregados :
Sonidos prolongados y uniformes, que pueden extenderse a una parte o a toda la espiración,
a una parte o a toda la inspiración, cuando los ruidos continuos son de tono agudo se
denominan sibilancias y cuando son de tono grave se llaman roncus.
Tienen un mecanismo de producción semejante, paso del aire por unas vías aéreas
estrechadas, cualquiera que sea la causa : broncoespasmo, edema de la pared, compresión
extrínseca, cuerpos extraños, se escuchan mejor durante la espiración, cuando el afectado
es un bronquio grande lo probable es que se produzca un roncu, cuando el afectado es un
bronquio pequeño o un bronquiolo se producirá una sibilancia, .
Son ruidos de corta duración, son ocasionados por uno de los mecanismo siguientes :
a. Formación de burbujas al paso del aire a través de un líquido alojado en cualquier parte
del árbol respiratorio.
b. Brusca distensión de las pequeñas vías aéreas que han sido excesivamente colapsadas
como ocurre en el caso de la fibrosis pulmonar.
Estertores de burbujas
Alveolares ( de pequeña burbuja ) : estertores finos, de tonalidad elevada, que se
escuchan especialmente al final de la espiración, que no desaparecen con la tos y que
semejan el sonido que se obtiene al frotar entre los dedos un mechon de cabello seco,
burbujas que estallan dentro de los alveolos llenos de secresiones, estos indican la
presencia de liquido mas o menos viscoso dentro de los alveolos y señalan la presencia de
congestion pulmonar, esta congestion puede ser pasiva como en el caso del edema
pulmonar secundario a falla cardiaca, o activa como en el caso de etiología infecciosa como
neumonía o bronconeumonía.
Frote pleural : sonido que se genera por el roce de las hojas de la pleura inflamada, pleura
fibrinosa o pleuresía seca, ruido raspante , superficial, percibido en los dos tiempos
respiratorios, no modificado por la tos, se acentúa al presionar el tórax con la campana del
estetoscopio.
Auscultación de la voz
Se le pide al paciente que pronuncie en voz alta unas palabras bastante sonoras “ 33 “, al tiempo
que se va auscultando las diferentes regiones del torax en forma simetrica y ordenada. Luego se
repite la maniobra pidiéndole que pronuncie las palabras con voz susurrada ( cuchicheada ).
Resonancia vocal : normalmente al auscultar el torax de un individuo que habla en voz alta, esta se
escucha como un retumbo lejano en el que no se distinguen las silabas y al cual se le da el nombre
de resonancia vocal.
Broncofonia : voz auscultada con una intensidad mayor a lo normal, mayor claridad pero sin que
las silabas se distingan en forma nítida, la broncofonía es uno de los componentes del síndrome de
condensación pulmonar.
Pectoriloquia : voz escuchada en forma nítida, pudiendo distinguir las silabas, cuando se pueden
reconocer con claridad las palabras se dice que hay pectoriloquia.
La egofonía hace parte del síndrome de derrame pleural. Se escucha mejor en el limite superior del
derrame.
Síndromes toracopulmonares :
A la percusión : matidez.
Principales causas del síndrome : neumonías, infarto pulmonar, TBC, absceso pulmonar, cáncer de
pulmón.
A la percusión : matidez.
Sindrome de Neumotorax :
A la auscultación :
A la percusión : matidez
A la auscultación :
La debida a obstruccion bronquial completa que es la que aquí tratamos : pero para que este
síndrome aparezca en forma completa se necesita que la obstruccion asiente en un bronquio de gran
calibre.
Sindrome mediastinico :
2. Los grandes bronquios : tos, disnea, puede sobrevenir una atelectasia pulmonar
3. El esófago : disfagia
4. El nervio frénico : hipo, dolor en el hombro, paralisis diafragmática.
6. Vena Cava superior : edema y cianosis de la cara y el cuello, dilatación de las venas del cuello
y la parte superior del torax, cefalea pulsatil, desvanecimiento al inclinarse hacia delante, edema
de la papila, dilatación de las venas retinianas.
7. Nervio laríngeo inferior ( recurrente ) : disfonía por paralisis de las cuerdas vocales.
En los ancianos la expansión del tórax esta disminuida, menor capacidad para mover los musculos
respiratorios, disminución de la fuerza muscular, discapacidad física general, sedentarismo,
calcificación de las articulaciones costocondrales.
Neumopatias :
EPOC :
Obstruccion crónica de las vías aéreas, es debida a bronquitis crónica, enfisema pulmonar.
- Bronquitis crónica : entidad asociada con excesiva secreción bronquial de moco, Síntomas
: tos productiva persistente , o que se haya presentado durante tres meses en tres años
consecutivos, pacientes cianóticos que entran en falla cardiaca derecha, generalmente se
auscultan estertores de burbujas medianas y gruesas.
- Enfisema pulmonar : distensión de los espacios aéreos situados mas alla de los bronquiolos
terminales, con destrucción de los septos interalveolares, Sintomas : disnea primero de
esfuerzo y luego progresa hasta hacerse de reposo , a la percusión hiperresonancia del torax
y borramiento de las areas de matidez cardiaca y hepática.
Neumonia lobar :
b. Fase de hepatización : la fibrina del exudado alveolar se solidifica y hace que todo el lóbulo se
transforme en una masa compacta de consistencia parecida a la del hígado, se encuentra en
forma completa el síndrome de condensación pulmonar ( matidez, vibraciones vocales
aumentadas, respiración bronquial, broncofonía, pectoriloquia ), obviamente han desaparecido
los estertores en la parte condensada, ya que el aire no puede penetrar dentro de esa masa
solida.
Agente mas frecuente el estafilococo y los bacilos entéricos gram – negativos, las areas de
consolidación no se confinan a todo un lóbulo sino que están esparcidas en muchos sitios, síntomas
similares a los de la neumonía, se presentan estertores mas o menos abundantes y diseminados.
Edema pulmonar :
Efusión de liquido seroso dentro de los alveolos pulmonares o dentro del tejido intersticial del pulmon,
casi siempre como consecuencia de un estado de congestion pulmonar la cual es generalmente
secundaria a falla cardiaca izquierda.
Atelectasia pulmonar :
Cuando se obstruye un bronquio, el aire inspirado no puede llegar a la parte de pulmon situada mas
alla de la obstruccion, el aire que estaba en los respectivos alveolos es reabsorbido y en
consecuencia el pulmon o segmento pulmonar se encoge ( se colapsa ) convirtiéndose en una masa
solida.
Obstruccion de un bronquio de menos calibre ( colapso parcial ), en este caso no hay desviación del
mediastino, difícilmente se identifican signos físicos, radiológicamente este tipo de atelectasia se
manifiesta por opacidades que tienen forma y localizaciones características.
EPID :
a. Se caracteriza por : infiltrado celular y edema interalveolar no intra alveolar como en las
neumonías,
Se caracteriza por disnea de esfuerzo que va progresando en severidad, tos poco frecuente, en
fases avanzadas aparece cianosis e hipocratismo digital, se observan tirajes intercostales y una
expansión disminuida, se auscultan estertores crepitantes basales, puede ser primaria (
idiopática ) o secundaria a un gran numero de enfermedades : silicosis, asbestosis, sarcoidosis,
colagenosis.
Derrames pleurales :
Exudado o derrame inflamatorio : liquido : rivalta positivo, densidad por encima del 1015, albumina
por encima de 4 gms %, células numerosas, a los exudados pleurales se les da el nombre de
pleuresías ellas puedes ser : serofibrinosas : liquido de color amarillo, sanguinolento : pleuresía
hemorrágica, purulentas : empiema pleural.
Trasudado o derrames no inflamatorios : liquido rivalta negativo, densidad por debajo de 1015,
albumina por debajo de 3 gramos %, células escasas, los trasudados pleurales reciben el nombre
de hidrotórax , ocasionados por trasudación pasiva del liquido hacia la pleura y se presenta en casos
de falla cardiaca, síndrome nefrotico, desnutrición severa.
Síntomas : disnea, los exudados se acompañan de fiebre y compromiso del estado general, en los
derrames abundantes se ve inmóvil el hemitorax afectado, desviación del ápex hacia el lado opuesto
al derrame, vibraciones vocales disminuidas o ausentes, según la magnitud del derrame habrá
matidez o submatidez, en los derrames abundantes por encima de 1500 ml el limite superior no es
horizontal sino que describe una curva parabolica ( curva de Damoiseau ) cuyo vértice se dirige hacia
la axila. Hay disminución del murmullo vesicular o completo silencio respiratorio.
Neumotórax
Cuando la comunicación entre pulmon y pleura opera como una valvula que permite al aire entrar a
la pleura durante la inspiración pero le impide salir durante la espiración, se acumula cada vez mas
aire dentro de la cavidad pleural, en este caso la disnea es muy acentuada, se acompaña de cianosis,
el paciente puede morir por asfixia, esto se denomina neumotórax a presión, si no existe este
mecanismo de valvula de una sola via el neumotórax es mejor tolerado, estos pueden ser de dos
clases : neumotórax cerrado la comunicación pulmon y pleura queda sellada al cabo de poco tiempo,
el aire de la cavidad pleural es reabsorbido y el pulmon se reeexpande. Neumotórax abierto en el
cual la comunicación pleuropulmonar persiste pero no constituye el mecanismo de valvula de una
sola via, sino el aire entra y sale libremente en los momentos de la inspiración y la espiración.
ABDOMEN
El dolor abdominal puede tener su origen en una víscera hueca, en un órgano solido o en el
peritoneo.
Las vísceras huecas tienen que ver con el almacenamiento y transporte de lo que ellas contienen, el
transporte es llevado a cabo por las ondas peristálticas, la obstrucción de una víscera hueca genera
un dolor tipo cólico, intermitente, especialmente los desordenes del intestino delgado y del colon
son los que ocasionan este dolor tipo cólico.
Las vísceras solidas su parénquima es insensible al dolor, pero están rodeadas de una capsula y
una membrana serosa que responde al dolor en caso de distensión o inflamación. El dolor suele ser
constante no paroxístico.
Los dolores de la vesicula biliar y de las vías biliares se localizan en el hipocondrio derecho. En caso
de dolor agudo por enclavamiento de un calculo en el canal cístico o en el canal colédoco recibe el
nombre de colico biliar, es mas frecuente en mujeres multíparas , desencadenado por la ingesta de
comidas grasas, se acompaña de vomito, ictericia, fiebre.
La ulcera péptica duodenal en sus fases de actividad se manifiesta por epigastralgia, que aparece
3-4 horas después de las comidas y se alivia con la ingesta de comida y los antiácidos, con frecuencia
despierta al paciente a la media noche.
La ulcera péptica gástrica se manifiesta por epigastralgia , la ingesta de alimentos empeora el dolor,
frecuentemente nauseas.
La apendicitis aguda se inicia por dolor epigástrico o dolor periumbilical, que se localiza
posteriormente en fosa iliaca derecha, se acompaña de nauseas o vomito, fiebre, el dolor se hace
progresivamente severo hasta que la viscera se rompe bruscamente, hay alivio, pero posteriormente
aparece un dolor abdominal difuso ( peritonitis ) y la fiebre se acentua.
El hígado se hace doloroso :
b. En el absceso hepático.
El vomito fecaloide es propio de la obstruccion intestinal, el olor pútrido puede deberse a obstruccion
pilórica.
La diarrea , aumento de la cantidad y/o del numero de deposiciones puede ser debida a :
Infección o inflamación del intestino, efectos hormonales sobre la mucosa o sobre la motilidad
intestinal, malaabsorcion intestinal, deposiciones voluminosas y de apariencia grasosa (
esteatorrea ).
Ileo imposibilidad de progreso del contenido intestinal ya por obstruccion mecánica ( ileo mecanico
), ya por paralisis de la musculatura intestinal ( ileo paralitico ) .
El abdomen se divide en areas bien delimitadas . se trazan imaginariamente dos líneas horizontales
y dos líneas verticales con los puntos de reparo que a continuación se mencionan :
Las dos líneas horizontales son una superior y una inferior, la superior une la extremidad anterior de
la decima costilla de un lado con la extremidad de la decima costilla del lado opuesto, la inferior una
las crestas de los dos huesos iliacos, las líneas verticales toman su origen en la parte media de
cada una de las arcadas inguinales y suben paralelamente en dirección hacia el reborde costal. Al
cruzarse estas 4 lineas el abdomen queda dividido en nueve areas : epigastrio, región umbilical,
hipogastrio, hipocondrio derecho e izquierdo, flancos derecho e izquierdo, fosas iliacas una derecha
y otra izquierda.
Epigastrio : lóbulo izquierdo del hígado, porción horinzontal del estomago, primera porción del
duodeno, órganos retroperitoneales, aorta, páncreas.
Hipocondrio derecho : lóbulo derecho del hígado, vesicula biliar, angulo hepático del colon, mitad
superior del riñon derecho, y suprarrenal derecha.
Hipocondrio izquierdo : bazo, angulo esplénico del colon, mitad superior del riñon izquierdo, cola del
páncreas, suprarrenal izquierda
Región umbilical : parte media del colon transverso, tres ultimas porciones del duodeno, páncreas,
yeyuno, ileon.
Flanco derecho : colon ascendente, retroperitonealmente mitad inferior del riñon derecho.
1. Punto cístico : intersección del reborde costal derecho con el borde externo del musculo
recto abdominal derecho. Dolor en este punto característico del proceso inflamatorio de la
vesicula biliar.
2. Punto mac – burney : unión del tercio externo con los dos tercios internos de la recta que
une al ombligo con la espina iliaca anterosuperior derecha, corresponde a la inserción del
apéndice en el ciego, dolor en esta zona apendicitis.
4. Punto anexial : situado 3-4 traveses de dedo por debajo del punto pieloureteral medio, se
hace doloroso en casos de anexitis.
Actitud : es importante observar la actitud del paciente, en la pancreatitis el paciente adopta una
posición inclinada hacia adelante con las rodillas flexionadas o acostado boca abajo, en la
peritonitis yace quieto evitando los estimulos dolorosos.
Distensión localizada :
Percusión :
En una personal normal debe ser hiperresonante, y aun timpánico, se percute en forma
descendente las caras anterior y lateral del tercio inferior del hemitorax izquierdo, en la parte
anterior e inmediatamente por encima del reborde costal izquierdo hay un area de timpanismo
conocida con el nombre de area semilunar de traube, que corresponde a la cámara de aire del
estomago.
Esta area esta constituida entre el 6 to espacio intercostal por arriba, la línea axilar anterior por
el lado externo y el reborde costal por abajo. Después se procede a percutir en la misma forma
las paredes anterior y lateral de la base del hemitorax derecho. Debe delinearse el limite superior
de la matidez hepática.
Abdomen hipersonoro en su totalidad : causas : distensión del intestino por gas como ocurre en
casos de oclusión intestinal o sea el llamado ileo, bien sea paralitico en el cual hay ausencia de
peristaltismo y de ruidos intestinales, bien sea ileo mecanico en el cual con frecuencia hay
hiperperistaltismo y aumento de ruidos intestinales, salida de gas hacia la cavidad abdominal
como perforación de una viscera hueca, se denomina neumoperitoneo.
Abdomen mate en su extensión : cuerpo solido o liquido, causas : utero gravido, quiste
intraabdominal voluminoso, fibroma uterino voluminoso, ascitis.
Es la llamada matidez en tablero de ajedrez. Esto es típico de algunas formas de ascitis por
inflamación peritoneal, especialmente en casos de peritonitis tuberculosa, en que hay numerosos
tabicamientos que forman colecciones aisladas y fijas de liquido y gas separadas por porciones
de tejido solido constituidas por adherencias y falsas membranas.
En casos de ascitis, una mano del examinador da muy ligeros golpes en uno de los flancos
abdominales, mientras la otra mano apoyada sobre el flanco opuesto, percibe el golpecito
transmitido por el liquido.
Palpación:
Palpación superficial : se lleva a cabo colocando la palma de la mano sobre la pared abdominal
con el antebrazo del examinador en el mismo plano que esa pared con la superficie flexora de
los 4 ultimos dedos se realizan pequeñas compresiones para obtener sensaciones, hay que
palpar con las yemas y no con las puntas. La palpación superficial busca areas sensibles o que
sean asiento de contractura muscular, debe hacerse con suavidad, la mano debe ser levantada
y no deslizada sobre la superficie, el abdomen en tabla es una contractura generalizada
fácilmente apreciable por que en tales casos es imposible obtener la mas ligera relajación por
mas que se aplique una presión firme y sostenida, indica compromiso peritoneal.
Palpación profunda : mayor presión con la mano que palpa, los dedos se hunden en el abdomen
con suavidad pero con cierta firmeza, se puede colocar una mano sobre la otra para hacer
mayor presión, se pueden usar ambas manos colocandolas paralelamente una al otro lado de la
otra o separándolas en su parte posterior para que los dedos de la una converjan hacia los de la
otra, mediante la palpación profunda se busca : definir areas o puntos dolorosos, identificar
masas intraabdominales, definir agrandamiento o desplazamiento de las vísceras.
c. Palpación del hígado : se coloca la mano izquierda en contacto con la pared posterior del
abdomen debajo de las ultimas costillas del lado derecho y con esa mano hace presión en
sentido posteroanterior buscando proyectar el hígado hacia la pared anterior del abdomen y
coloca su mano derecha sobre la pared anterior del abdomen en un sitio que corresponda
a la línea divisoria entre el hipocondrio y el flanco derecho , cuando se percibe el borde
hepático por debajo del reborde costal se supone que el hígado esta ptosado o agrandado,
un hígado notoriamente doloroso debe hacer pensar en congestion pasiva ( hígado de la
falla cardiaca ) o en absceso hepático. Un hígado blando se encuentra en la esteatosis (
hígado graso ), en la cirrosis la consistencia es firme, casi dura, consistencia leñosa y aun
petrea, en presencia de hepatomegalia marcadamente grande hay que pensar en
hepatoma, leucemia mieloide crónica, amiloidosis, síndrome de bud chiari.
Para determinar el tamaño del hígado es necesario delinear su limite superior mediante la
percusión, sobre el hipocondrio derecho se encuentra la matidez hemática, esta matidez
comienza a la altura del apéndice xifoides, continua a lo largo del 6to espacio intercostal
derecho hasta la línea axilar anterior para después ir descendiendo a nivel de la línea axilar
posterior y luego desaparecer en la base derecha donde se confunde con la matidez del
riñon derecho. La zona de matidez hepática normal es de 8 -10 cms en la línea medio
clavicular y de 12 cms en la línea axilar media.
Dificultades para establecer el tamaño del hígado : ascitis a tensión, enfisema pulmonar,
obesidad, distensión del colon en vecindad con el angulo hepático.
Cuando hay ascitis a tensión, se hace difícil palpar el hígado, por que el abundante liquido
no lo permite, esta dificultad puede obviarse dando con uno o dos dedos algunos empujones
secos sobre la pared abdominal unos cuantos centímetros por debajo del reborde costal
derecho, si hay hepatomegalia el hígado que se había hundido al subir golpea los dedos en
algún momento de la maniobra ( signo del tempano ).
e. Palpación del colon : puede ser normalmente palpable en fosa iliaca izquierda como una
masa cilíndrica alargada bastante próxima a la pared abdominal y con la forma y
consistencia de un dedo de la mano, en caso de estar demasiada espástica se palpa como
un tubo estrecho y duro ( cuerda colica ), en caso de colitis o diverticulitis es frecuente que
se despierte dolor a la palpación, los tumores del colon ascedente son fácilmente palpables,
la diverticulitis ( inflamación de un divertículo del sigmoide ) que ha sido llamada la apendicitis
del lado izquierdo, que puede acompañarse de signos de irritación peritoneal.
b. Signo del psoas iliaco : el paciente trata de flexionar el muslo contra la resistencia que
le opone la mano del medico, si esto despierta dolor en la fosa iliaca derecha indica que
hay proceso inflamatorio que afecta el psoas, la mayoría de las veces la causa es una
apendicitis retrocecal, pero puede ser una psoitis o un absceso del psoas.
c. Signo del obturador : se flexiona el muslo del paciente en angulo recto y luego tomando
la rodilla con una mano y el tobillo con la otra se hace rotar con suavidad la articulación
de la cadera primero hacia dentro y luego hacia fuera, si aparece dolor se trata de una
lesión inflamatoria que afecta al musculo obsturador interno: apendicitis, enfermedad
inflamatoria pélvica.
Son aquellas que a lo largo del trayecto que va del apéndice xifoides al ombligo, protruyen a traves
de un sitio débil de la pared abdominal entre los dos musculos rectos del abdomen.
Hernia umbilical : puede ser congénita o adquirida, tamaño variable, generalmente asintomáticas, a
menos que se estrangulen.
Hernias inguinales : son las mas frecuentes , las hernias pueden ser directas o indirectas, según
sea el area débil a traves de la cual se haga la herniación, las indirectas pasan a traves de los anillos
inguinales interno y externo y atraviesan el canal inguinal, estas suelen ser grandes y descienden
al escroto, las hernias directas pasan a traves de una zona débil de la pared en esa región y de ahí
al anillo inguinal externo, estas hernias directas son generalmente de menor tamaño, no penetran
en el escroto y no suelen tener saco herniario. Para investigar la existencia de hernias inguinales, el
paciente se coloca de pie con las piernas separadas, se le pide que puje para ver si al hacerlo se
forman prominencias que indiquen la presencia de hernias, luego introduce uno de los dedos a traves
de la pared escrotal en dirección del canal inguinal tratando de llegar al anillo inguinal externo, se le
pide nuevamente que puje, en este momento la hernia indirecta se palpa como una masa
redondeada que empuja la punta del dedo del examinador, la hernia directa se percibe como una
masa que empuja la parte lateral del dedo pues esta hernia sale a traves de la pared abdominal en
vez de hacerlo por el canal inguinal. Las hernias confinadas al conducto inguinal se llaman
incompletas, las que traspasan el anillo externo se llaman completas.
Cuando es imposible reducir la hernia, osea su contenido no puede ser reintegrado a la cavidad
peritoneal se dice que la hernia esta incarcerada, si se interrumpe la circulación sanguínea de las
vísceras situadas dentro del saco herniario se dice que la hernia esta estrangulada.
Auscultación
Es un método muy limitado, se debe auscultar antes de percutir o palpar, se debe auscultar durante
2 minutos.
Las raíces de la vena porta son la vena esplénica, mesentérica superior y la mesentérica inferior. El
obstáculo a este flujo sanguíneo genera el síndrome de hipertensión portal cuyos tres componentes
son : esplenomegalia, circulación colateral y ascitis.
La hipertensión portal repercute sobre las venas portas accesorias las que se dilatan constituyendo
en la pared abdominal una circulación colateral que irradia del ombligo hacia la periferia ( cabeza de
medusa ), que lleva la sangre por arriba hacia las venas epigástricas y torácicas laterales, y por abajo
hacia las venas safenas y de allí a las iliacas y ala cava inferior. Las venas se dilatan constituyendo
la circulación colateral de la pared abdominal. En casos de cirrosis hepática la hipertensión portal no
opera sola para producir la ascitis, a esta se une un factor como la hipoalbuminemia, el hígado
insuficiente es incapaz de sintetizar albumina.
Clasificacion : la hipertensión portal , que siempre es el resultado de algún proceso que obstruya el
flujo de sangre en el sistema porta, se clasifica asi :
2. Hepática : cuando la obstruccion es debida a procesos que comprometen el tejido hepático como
en la cirrosis.
3. Post- hepática : causada por obstruccion de las venas suprahepaticas o de la porción torácica
de la vena cava inferior como en el síndrome de budd-chiari.
Síndrome ictérico :
Se da el nombre de ictericia al color amarillento de la piel, las mucosas, debido al aumento de
bilirrubina en sangre, la cifra normal de bilirrubinemia es de 0,5 a 1 mgs/dl, la ictericia se hace
aparente cuando esa cifra llega a los 3 mgs/dl.
El daño de los hepatocitos generalmente es debido a la acción de algunos virus ( hepatitis viral, fiebre
amarilla ) o de algunas drogas u otras sustancias químicas ( hepatitis toxica ), la hepatitis crónica y
la cirrosis pueden también ser causa de esta ictericia.
La colestasis puede ser intrahepatica o extrahepatica, las causas de la colestasis extrahepatica son
siempre mecanicas, mientras que la colestasis intrahepatica puede tener causas mecanicas o
funcionales. El mecanismo de la ictericia por obstruccion mecánica se produce por regurgitación de
bilis ocasionada por el aumento de la presión retrogada en los canalículos biliares.
Colestasis extrahepatica : su causa es una obstruccion completa o incompleta de las vías biliares
extrahepaticas y constituye por ello la ictericia obstructiva por excelencia, en las ictericias
obstructivas hay dilatación del árbol biliar, cuando esta dilatación es muy acentuada ocasiona
compresión vascular lo que trae una disminución del riego sanguíneo y como consecuencia cambios
degenerativos del hepatocito con la consiguiente proliferación de tejido conjuntivo que reemplaza
gradualmente a las células destruidas constituyéndose a cirrosis biliar secundaria. Causas :
Tumores, de vías biliares, páncreas o vesicula, tumores metastasicos de los ganglios del hilio.
Litiasis, Estrechez y / o adherencias, atresia de los canales biliares, parasitos.
Colestasis intrahepatica : esta dada por la siguiente triada : hiperbilirrubinemia directa, elevación de
la fosfatasa alcalina, elevación ligera de las transaminasas. Causas : hepatitis viral, hipersensibilidad
a drogas, ictericia neonatal, cirrosis hepática.
Abdomen agudo : dolor abdominal incapacitante que repercute sobre el estado general,
ocasionando taquicardia, anorexia, nauseas, insomnio, transtornos de motilidad intestinal.
Causas según sexo y edad : niños menores de 4 años invaginación intestinal, en adolescentes y
jóvenes : apendicitis, mujeres en edad reproductiva : embarazo ectópico, anexitis, hombres entre 20
y 40 ulcera perforada, pancreatitis, mujeres multíparas por encima de 35 años colico biliar.
SISTEMA VASCULAR PERIFERICO
El sistema vascular periférico comprende las arterias, las venas y los linfáticos.
Las enfermedades arteriales del SVP ocasiona isquemia de las extremidades, cuando el paciente
esta en reposo la circulación colateral es capaz de proporcionar una adecuada circulación pero si el
paciente hace ejercicio aumenta la demanda de oxigeno y los vasos semiocluidos por las placas de
ateroma no son capaces de perfundir adecuadamente los tejidos ( especialmente los musculos ) que
piden mas oxigeno, resultando en una situación de isquemia, las arterias periféricas mas
frecuentemente comprometidas por la ateromatosis son la femoropoplitea, la aortoiliaca, las
cerebrales ( ramas de la carótida interna como la cerebral media ) y las arterias renales.
El sistema venoso comprende el 70 % del volumen sanguíneo. A lo largo de los años las venas se
van dilatando por que sus paredes se debilitan, las válvulas del sistema se tornan insuficientes,
resultando en : que la sangre refluya dentro de los canales venosos, que el paciente entre en un
estado de insuficiencia venosa inclusive con formación de varices y que en cierta forma disminuye
el retorno venoso al corazón.
Dolor: puede aparecer por compromiso neurológico o por enfermedad de las arterias, las venas, o
los linfáticos.
Los diabéticos son pacientes que sufren de arterioesclerosis acelerada y por eso hacen claudicación
intermitente en edad temprana, pero también se afectan pequeños vasos terminales cuya
obstrucción produce menos dolor, por eso en ellos aparecen ulceraciones y aun gangrena.
a. La ateromatosis cuya lesión básica es la placa ateromatosa constituida por el deposito de lípidos
( colesterol ) sobre el endotelio ( esclerosis de la intima ) ella es la que obstruye la luz de los
vasos.
En la insuficiencia arterial crónica la piel se ve palida y se toca fría, adelgazada y brillante, ausencia
de vello, hipertrofia de las uñas, en la insuficiencia venosa crónica la piel se ve eritematosa, cambios
dados por estasis, piel hiperpigmentada.
Examen físico :
Inspección : las extremidades de un lado deben ser comparadas con las del lado opuesto para ver
si hay asimetría en el tamaño, color, temperatura, en las extremidades inferiores hay que establecer
si hay hiperpigmentacion, ulceras, cianosis o edema.
Palpación de la aorta abdominal : palpación profunda pero no brusca, en la parte media del abdomen,
la presencia de una masa que a mas de ser pulsátil tenga movimientos pulsaciones de expansión
laterales es patognomónica de un anerisma aórtico.
Otros signos asociados con el aneurisma, son soplo en la mitad del abdomen, el fonendoscopio se
coloca unos 2 cms por encima del ombligo. Los soplos en esta area también puedes ser de
hipertensión renovascular.
Pulso femoral : paciente en decúbito dorsal, el examinador se situa a la derecha del paciente, la
arteria se palpa por debajo de la arcada inguinal a mitad de camino entre el tubérculo púbico y la
espina iliaca anterosuperior, si uno de los pulsos esta disminuido o ausente debe auscultarse la
arteria, si se percibe un ruido de soplo hay que concluir en la presencia de obstruccion en la femoral.
Otra causa de disminución o ausencia de los pulsos femorales es la coartación aortica, comparar
cuanto demoran en llegar los pulsos radial y femoral es importante, normalmente esas dos arterias
pulsan al mismo tiempo, una demora en el pulso femoral debe hacer plantear el diagnostico de
coartación aortica.
Pulso poplíteo : decúbito dorsal , rodilla ligeramente flexionada, pulgares sobre la rotula y con los
restantes dedos de ambas manos busca el pulso presionado sobre la fosa poplítea.
Pulso tibial posterior : puede palparse detrás del maléolo interno entre el tendón del tibial posterior
y el del flexor largo de los dedos.
Pulso pedio : la arteria dorsal del pie se localiza en el punto medio entre ambos maléolos a nivel del
segundo metatarsiano , por fuera del tendón del musculo extensor largo del grueso artejo.
Circulación de la mano:
Se deben palpar las arterias radial y humeral para apreciar el estado anatómico de las paredes
arteriales y verificar si los pulsos están normales, disminuidos o ausentes en ambos miembros o uno
de ellos, si esta disminuido o ausente hay que pensar que la arteria esta ocluida, la oclusión puede
estudiarse por la prueba de allen, si se va a probar la permeabilidad de la arteria cubital , se
comprime la arteria radial y se le hace cerrar al tiempo la mano con fuerza para exprimir la sangre,
y luego se le pide que habrá la mano rápidamente sin hiperextenderla mientras se mantiene la
presión sobre la radial, en ese momento la mano se vera pálida , pero habrá que observar con
cuidado en que forma retorna el color rosado , si la cubital esta permeable la palidez será
reemplazada rápidamente por el color rosado normal, si esta ocluida la palidez se mantiene por un
periodo más largo debido a que ambas arterias permanecen ocluidas, la radial por el pulgar del
examinador y la cubital por lesión oclusiva, para probar la permeabilidad de la radial se repite la
prueba pero entonces el examinador comprimirá con su pulgar la arteria cubital.
a. Se hace que el paciente eleve sus piernas hasta un ángulo de 90 grados en presencia de
enfermedad arterial oclusiva ( ateromatosis, tromboangeitis ) los pies y los dedos se tornan muy
pálidos a no ser que halla muy buena circulación colateral .
b. Después de lo anterior se le ordena al paciente que coloque los miembros en posición declive
preferiblemente haciéndolo sentar, en esta posición el color normal debe reaparecer en cuestión
de 10 a 15 segundos, en presencia de enfermedad arterial oclusiva la reaparición del color
normal es demorada 45 a 60 segundos y aun mas, poco tiempo después el dorso del pie y los
dedos toman un color rojizo encendido que po lo común va pasando gradualmente a un tono
cianótico.
Prueba de Moser :
Al paciente en posición de pies se le pide que se empine lo que mas pueda y que eso lo repita por
lo menos 40 veces en un tiempo de un minuto, si aparece dolor se sospechara insuficiencia arterial,
es una prueba equivalente a la claudicación intermitente.
Prueba de llenado capilar : con uno de sus dedos el examinador hace presión sobre el pulpejo de
los artejos para desplazar la sangre y por eso al retirar el dedo el pulpejo muestra una palidez que
debe desaparecer, normalmente en uno a dos segundos, si hay obstrucción arterial este tiempo de
llenado capilar se prolongara.
Circulación venosa
Venas varicosas cuando se observan dilatadas, sinuosas o alargadas, son un hallazgo frecuente en
los miembros inferiores, especialmente en los adultos y particularmente en las mujeres, las varices
antiguas sobre todo sin han producido edema crónico de la pierna, se acompaña de cambios
cutáneos, pigmentación de la piel ( angiodermitis ocre ) eczema crónico y ulceras crónicas llamadas
ulceras varicosas, hay dos sistemas venosos que pueden verse comprometidos :
El de la vena safena interna o gran safena que va del maléolo interno hasta la ingle donde
desemboca en la vena femoral.
El de la safena externa o pequeña safena que se origina detrás del maléolo externo y sube hasta el
tercio inferior de la cara posterior del muslo donde perfora la fascia profunda.
Ambos sistemas se comunican con las venas profundas, mediante las venas perforantes, estas
ultimas en su estado normal tienen válvulas dispuestas de tal modo que solo permiten que la sangre
pase de afuera hacia adentro.
Ambas safenas están provistas de válvulas que únicamente permiten que la sangre circule hacia
arriba, cuando estas válvulas ya sea de las safenas o las comunicantes, se tornan incompetentes la
sangre circula en sentido retrogrado y ello hace que aparezcan las varices.
Inspección : de pie sobre un banco, debe haber buena iluminación, el examinador sentado
inspecciona desde la ingle hasta los artejos del pie, debe observarse efectos de la estasis venosa
sobre la piel y el tejido subcutáneo en la mitad inferior de la pierna y el tobillo, pigmentación de la
piel, induración, dermatitis. La presencia de venas suprapubicas dilatadas constituye un buen indicio
de una antigua flebitis de la cava o de las venas ileofemorales.
1. La prueba de trendelemburg : con el paciente acostado, se le pide que eleve la pierna afectada
hasta que las venas se colapsen completamente, se coloca un torniquete en la parte alta del
muslo y se le pide al paciente que se levante : si las varices inferiores tienden a llenarse
moderadamente de abajo hacia arriba se concluye que la sangre fluye del sistema profundo al
superficial, o sea que las perforantes están incompetentes, luego al paciente que sigue levantado
se le quita el torniquete, si las válvulas de la safena están incompetente se producirá un rápido
y marcado llenamiento de las venas de arriba hacia abajo.
b. Que las varices no desaparezcan , indica que las válvulas de las comunicantes son
incompetentes.
c. Que las varices se hagan mas prominentes, el paciente experimenta dolor en la pierna,
indica que las válvulas son incompetentes y que el sistema profundo esta obstruido.
Cuando una vena esta ocluida parcial o totalmente por un trombo se dice que hay flebotrombosis,
si además las paredes de la vena están inflamadas se dice que hay tromboflebitis, esta ultima se
caracteriza por dolor, edema, dilatación de las venas superficiales, presencia de cordón venoso
sensible a la presión.
Si las afectadas son las venas mas profundas de la pantorrilla ( tibial posterior ) habrá dolor
espontaneo y se despertara dolor al presionar los musculos de la pantorrilla afectada ( signo de Pratt
) y también al hacer una dorsiflexion del pie ( signo de Homans ), habrá además aumento del volumen
de este segmento del miembro, que se evidencia comparándola con el lado opuesto. Otra es la
maniobra de Lowemberg que se realiza enrollando el manguito del tensiómetro alrededor de la pierna
afectada e inflándolo lentamente, normalmente no se experimenta molestia sino cuando la presión
llega a 150 mm Hg, si el paciente experimenta dolor a presiones mas bajas entre 50 y 100 mm Hg
la maniobra es positiva y debe considerarse trombosis venosa profunda.
Si la TVP afecta la vena femoral, a mas del dolor en la región correspondiente, se encontrara
dilatación de las venas superficiales del muslo y edema de la pierna de lenta aparición pero que al
cabo de unos días se hace prominente, si la que se afecta es la vena iliaca el edema del muslo es
masivo y la piel distendida toma un color blanquecino que se denomina flegmatia alba dolens, que
es una complicación especial del post parto.
El examen de los miembros debe incluir la palpación de la arteria femoral ( en el triangulo de Scarpa
), de la poplítea ( en el hueco poplíteo ), de la tibial posterior ( detrás del maléolo interno ) y de la
pedia ( sobre el dorso del pie entre el primero y el segundo metatarsiano ), las arterias de los
miembros inferiores se ocluyen en la ateromatosis, en el embolismo arterial y en la tromboangeitis
obliterante.
Linfedema
Acumulación anormal de linfa en los canales linfáticos de las extremidades, la linfa sale luego al
espacio intersticial, edema indoloro, consistencia dura, no deja fóvea, suele comenzar en el pie o en
el tobillo, extenderse gradualmente hacia arriba, en las fases avanzadas la piel se engruesa y toma
un color parduzco ( verrucosis linfostatica ), este edema no responde al reposo en cama, elevación
de las piernas, ni a la administración de diuréticos.
EXTREMIDADES
La enfermedad arterial periférica más frecuente es la ateromatosis la cual al obstruir las arterias
produce el síndrome de insuficiencia arterial, a estos paciente hay que interrogarle sobre : cardiopatía
coronaria, accidente cerebrovascular, presencia de diabetes, hiperlipidemia mixta.
Fenomeno de Raynaud :
Cuando el paciente se expone al frio o mete las manos en agua fría uno o mas dedos se empalidecen
( fase isquémica por espasmo de las arteriolas ), luego los capilares y las vénulas se dilatan y aparece
la cianosis, finalmente al volver a entrar en calor la extremidad , cede el vasoespasmo y aumenta el
flujo sanguíneo ( fase de rubor o hiperemia reactiva ), en esta fase el paciente experimenta dolor, el
fenómeno de raynaud se divide en dos categorías :
Causas : colagenopatias vasculares, síndrome del opérculo torácico, lesiones por frio, tocar
piano con gran frecuencia, derivados ergotaminicos.
A los pacientes que presentan síndrome de raynaud, interrogarlos sobre síntomas que orienten hacia
LES o Escleroderma, personas que exponen sus manos a fuertes vibraciones.
Forma y tamaño
Aumento de volumen de los miembros se presenta por edema, que puede ser unilateral o bilateral,
es mas frecuente en las extremidades inferiores, el de la insuficiencia cardiaca y nefropatías
generalmente es bilateral, el edema es unilateral cuando las venas del brazo o de la axila se
obstruyen por trombosis local o son comprimidas por tumores o adenopatías. El grado de desarrollo
muscular esta en relación con la constitución física del individuo, con su estado nutricional y con el
desarrollo del resto de su sistema muscular, atrofias limitadas a grupos musculares de una
determinada región puede ser debida a enfermedad de la neurona motora periférica, enfermedad
muscular por falta de uso como ocurre en casos de fracturas o de enfermedad reumática crónica.
Vasos sanguíneos y linfáticos
Cuando el miembro esta en posición declive las venas se aprecian distendidas y se colapsan si el
miembro se eleva colocándolo a un nivel por encima de la cabeza, se debe apreciar la arteria radial
y humeral, para determinar pulsos normales , ausentes o disminuidos.
Piel y faneras
El eritema nudoso es una lesión de la piel que se presenta en miembros inferiores generalmente, lo
mismo ocurre con el livedo reticularis, los nódulos subcutáneos de la artritis reumatoidea se localizan
en la cara dorsal del antebrazo, generalmente en tercio superior, en caso de enfermedades
hemorrágicas o purpuricas pueden aparecer ptequias en forma de puntos de color rojizo o morado
que no desaparecen con la digitopresion.
MANO
Tamaño
En la acromegalia las manos son grandes y los dedos anchos, en el mixedema hay abultamiento de
los tejidos blandos, en el síndrome de Marfan los huesos se alargan lo que hace ver los dedos largos
y delgados ( aranodactilia ).
Color y trofismo
En la cirrosis hepática se observa enrojecimiento de las eminencias tenar e hipotenar, la cara dorsal
de la mano es sitio de predilección para la dermatitis de la pelagra, la cianosis sea central o periférica
se manifiesta en las manos , hay un tipo de cianosis que afecta solamente las extremidades en su
porción distal y recibe el nombre de acrocianosis, esta se acompaña de frialdad de las extremidades
, es mas frecuente en las mujeres se exacerba con el frio.
Infecciones
Posiciones y deformidades :
Mano de simio : se caracteriza por aplanamiento de la palma y porque el pulgar aparece llevado un
poco hacia atrás y ha perdido la capacidad de realizar el movimiento de oposición, secundario a
paralisis y atrofia de los musculos de la eminencia tenar por lesión del nervio mediano. La mano
simiana puede acompañarse de hiperextension de la primera falange de los dedos índice y medio
con flexion de la segunda y tercera falange de esos mismos dedos , lo que da un aspecto en garra
( garra del mediano ). Cuando se lesiona el cubital los afectados son los dedos anular y meñique
produciéndose hipertensión de la primera falange y flexion de las otras dos : es la denominada garra
del cubital. La mano caída es decir en flexion se presenta cuando hay paralisis de los musculos
extensores inervados por el nervio radial.
En la tetania hay un estado de contractura de los musculos distales de manos y pies, en las manos
esta contractura se traduce por flexion de la muñeca y de las articulaciones metacarpofalangicas
unida a hiperextension de las articulaciones interfalangicas y aducción del pulgar, los dedos se
agrupan alrededor del medio y la palma de la mano se ahueca porque sus bordes internos y externo
tratan de aproximarse es la llamada mano del partero.
Anormalidades tendinosas :
Si la inflamación articular persiste por largo tiempo se puede presentar anquilosis o sea la perdida
total o parcial del juego articular debido a bridas fibrosas periarticulares ( anquilosis fibrosa ) o
puentes oseos ( anquilosis osea ).
La inflamación articular de larga data da lugar a una serie de deformaciones lentamente progresivas
como consecuencia de la atrofia muscular, de las retracciones tendinosas y del debilitamiento de
los ligamentos lo que ocasiona subluxaciones, algunas de estas deformaciones son :
a. Desviación cubital de los dedos : todos los dedos se inclinan hacia el borde cubital de la
mano.
e. Dedo en gatillo : después de haberlo flexionado el paciente es incapaz de extender ese dedo
teniendo que ayudarse con la otra mano para poder conseguirlo, es producido por
tenosinovitis a la altura de la cabeza de los metacarpianos.
Cuando formaciones de esta índole se situan en las articulaciones interfalangicas proximales se les
da el nombre de nódulos de bouchard, estos últimos podrían ensanchar los bordes de las
articulaciones interfalangicas proximales dando a los dedos un aspecto que podría confundirse con
los dedos fusiformes de la artritis reumatoidea .
Los nódulos de heberden y bouchard no deben ser confundidos con los tofos gotosos. Los tofos
son un conglomerado de urato monosodico en los cartílagos, en el periostio, en los tendones, no
tienen localización predilecta y su tamaño y consistencia son muy variables.
Hipocratismo digital
La ultima falange de los dedos de la mano en el extremo proximal de la uña forma un angulo de
160 grados abierto hacia arriba con los tejidos blandos que cubren la raíz de esa uña ( angulo de
Lovibond ), los signos mas precoces de hipocratismo son :
Producida por acortamiento de los musculos flexores del antebrazo, secundario a isquemia
compresiva, se manifiesta por una mano en garra en el momento en que la muñeca se coloca en
extensión, fenómeno que desaparece al colocar la muñeca en flexion y reaparece al volver a
colocarla en extensión.
Movimientos anormales
La anormalidad neurológica mas característica del precoma hepático es el llamado aleteo de las
manos asterixis, se pone en evidencia haciendo que el paciente extienda sus miembros superiores
y separe sus dedos, se observan entonces rapidos movimientos de flexion y extensión a nivel de la
articulación de la muñeca y de las articulaciones metacarpofalangicas.
Otros hallazgos :
Debilidad de la mano asociada con dolor en el territorio del nervio mediano sugiere la presencia de
un desorden local conocido como síndrome del túnel carpiano, este síndrome es debido a la
compresión del mediano cuando pasa por el túnel formado por los huesos del carpo y el ligamento
transverso del mismo, manifestaciones :
1. Parestesias ( hormigueos ) y dolor en la cara palmar de los dedos pulgar, índice medio y
mitad radial del anular.
2. Provocación de estas parestesias y/o del dolor al percutir el mediano en la cara palmar de
la muñeca, signo de Tinel
3. Debilidad de los musculos de la eminencia tenar, el pulgar pierde fuerza para los
movimientos de aducción, oposición y flexion, signo de froment
4. Extension del codo y al mismo tiempo haga una dorsiflexion forzada de la mano por un
minuto con ello se distiende el nervio mediano y la aparición de dolor y /o parestesias.
MUÑECA
BRAZO Y ANTEBRAZO
El tamaño y forma del brazo y el antebrazo pueden estar alterados en casos de atrofias musculares,
luxaciones, fracturas, tumores o transtornos metabólicos del esqueleto, enfermedad de paget y
osteogenesis imperfecta.
El antebrazo no sigue una línea recta con el brazo sino que forma un pequeño angulo de abducción,
si este angulo se acentua por desplazamiento anormal del antebrazo hacia afuera se tiene la
deformidad llamada cubito valgo ocasionado generalmente por fractura inferior del humero, el caso
contrario osea la formación de un angulo de aducción por desplazamiento del antebrazo hacia
adentro constituye el cubito varo.
La bursitis del olecrano se presenta como un tumor en forma de bolsa de consistencia renitente ya
que su contenido es liquido.
En la epicondilitis lateral o externa existe dolor en la cara externa del codo con irradiación a la cara
dorsal del antebrazo, a la palpación se comprueba que hay dolor en la parte anterior del epicondilo
externo del humero.
Cuando se explora el brazo es importante palpar el nervio cubital a la altura de la corredera del
epicondilo humeral, allí este nervio se aprecia engrosado en casos de lepra, debe palparse el ganglio
epitroclear que esta arriba y detrás de la tróclea del humero, este ganglio se encuentra aumentado
de tamaño en infecciones de la mano y el antebrazo, artritis reumatoidea, lupus.
HOMBRO
MIEMBROS INFERIORES
Hay que descubrir las extremidades completamente y observarlas en conjunto con el fin de
evidenciar atrofia muscular, artropatías, edemas bilateral o unilateral, defectos congénitos.
Si se sospecha que hay acortamiento de un miembro se debe comparar su longitud con la del
miembro opuesto utilizando una cinta métrica desde la espina iliaca anterosuperior a la punta del
maléolo interno. Acortamiento de un miembro puede verse en los siguientes casos : luxación
congénita de la cadera, TBC articular, necrosis aséptica de la cabeza femoral.
Tamaño y forma
El volumen de los miembros inferiores depende en gran parte del estado nutricional del individuo,
también puede verse aumento de volumen en el edema, el cual puede demostrarse por depresión o
fóvea que se forma al presionar con el dedo, el edema por falla cardiaca es bilateral y simétrico, es
de predominio vesperal, el edema renal es de predominio matinal , el paciente se despierta
hinchado, el linfedema es por obstrucción del drenaje linfático, es un edema duro indoloro que no
deja fóvea, causas mas frecuentes linfangitis, vaciamiento ganglionar por cáncer, cuando el edema
es acentuado y prolongado la piel se acartona y toma un aspecto de piel de naranja, estos casos se
les da el nombre de elenfatiasis.
Vasos sanguíneos
El examen de los miembros inferiores debe incluir la palpación de la arteria femoral, poplítea, tibial
posterior, pedia.
Ulceras Se clasifican en :
a. Síndrome postflebitico : ulceras que pueden ser grandes son poco dolorosas , se situan en
el tercio inferior de la cara interna de la pierna, especialmente en la región maleolar y se
acompaña de edema y dermatitis ocre.
b. Varices : cuando las varices están avanzadas producen dermatitis ocre, eczema varicoso y
ulceraciones generalmente de tamaño mas pequeño que las del síndrome post flebitico
MUSLO Y PIERNA
Deformaciones :
Las principales deformaciones del muslo y de la pierna son debidas a alteraciones oseas traumáticas
o metabólicas ( fracturas, raquitismo, osteomalacia, enfermedad de paget ).
Normalmente el muslo y la pierna forman un angulo ligeramente abierto hacia afuera, cuando este
angulo se altera, es decir tiende a ser mas cerrado se dice que hay genu valgo el cual si es muy
exagerado hace que las rodillas se rocen cuando el paciente camina. Genu varu es la condición
inversa o sea cuando el angulo esta abierto hacia adentro lo que hace que las rodillas se separen y
se dirijan hacia afuera.
Otros hallazgos
El eritema nudoso consiste en nódulos subcutáneos dolorosos con enrojecimiento mas o menos
marcado de la piel que los recubre, generalmente son bilaterales, su sitio de elección es la cara
anterior de la pierna pero también pueden verse en los muslos y en los antebrazos, son
manifestaciones de diversas enfermedades : lepra, tuberculosis, sarcoidosis y enfermedades
reumáticas.
El livedo reticularis consiste en un moteado de la piel de color rojo azuloso, la piel de la pierna y
también de los brazos parece con trazos irregulares, tomando una apariencia de malla irregular,
esta condición que predomina en el sexo femenino se acompaña de parestesias, dolor sordo, frialdad
de piernas y pies, hay tres tipos :
a. Cutis marmorata : es el moteado que se acentua con el frio y se atenua o desaparece con
el calor.
b. Livedo reticularis idiopático el moteado es mas acentuado, y no se modifica con los cambios
de temperatura
El quiste poplíteo ( quiste de Baker ) consiste en una hernia sinovial de contenido liquido que se
palpa como una masa blanda renitente bien delimitada localizada en la región posterointerna o
posteroexterna del hueco poplíteo.