Instrumento para La Valoracion de Enfermeria

INSTRUMENTO PARA LA VALORACION DE ENFERMERIA
FICHA DE IDENTIFICACION:
Nombre: ___________ Edad: _______ Peso: ____ Talla:______
Fecha de nacimiento: ___________ Sexo: ________ Ocupación__________
Escolaridad ____________________ Procedencia:_____________________
Fuente de información:___________ Fiabilidad:__________________

Dirección de casa_________________________________
Dirección de trabajo__________________________________
VALORACION DE LAS 14 NECESIDADES
1.- NECESIDAD DE OXIGENACION
SUBJETIVO:
Disnea debido a: __________ Tos productiva / seca: _________ Dolor asociado

Con la respiración:_____________ Fumador: _______ desde cuando
fuma_______________ varia la cantidad según su estado emocional:__________
Otros:________________________________
¿Tiene conocimiento sobre una respiración correcta?____________________
OBJETIVO:
Registro de signos vitales y características: ___________________________

Ruidos respiratorios: ______________________________________________
Tos productiva / seca: ___________ Estado de conciencia: ______________
Coloración de piel / lechos ungueales / peri bucal: _______________________
Circulación de retornovenoso: ______________________ Otros: ___________
Calidad del medio ambiente:
Grado de dependencia: ¿Por qué?
2.- NECESIDAD DE NUTRICION E HIDRATACION
SUBJETIVO:
Dieta habitual (tipo): _____________________________ Número de comidas

Diarias: ______ Lo que acostumbras a comer en la mañana_______________
comida_________________________________ cena___________________ y
horario de estos_______________________ Trastornos digestivos: __________
Intolerancias alimentarías /
Alergias: ________ Problemas de masticación y deglución: __________ Patrón de
ejercicio: _____________________________________________________
¿Cómo influencia el estado de ánimo en su alimentación e hidratación?_______
¿Qué sentido le da a la comida?__________________
¿Con quién come habitualmente?________________________________
¿Dónde come?_____________________________
¿Cuáles son los patrones familiares con respecto a la comida?_______________
¿Qué alimentos ha comido en las ultimas 72 hrs?_________________________
¿Qué cantidad y tipo de líquidos bebe al día? ____________________________
¿Qué preferencia o disgusto siente por determinados alimentos?____________
OBJETIVO:
Turgencia de la piel: _______________________________________________
Membranas mucosas hidratadas / secas: ______________________________
Características de uñas / cabello: ____________________________________
Funcionamiento neuromuscular y esquelético: __________________________
Aspectos de los dientes y encía: _____________________________________
Heridas, tipo y tiempo de cicatrización: ________________________________
Otros: peso: _________ talla: ______ IMC: ________
3.- NECESIDAD DE ELIMINACION
SUBJETIVOS:
Hábitos intestinales: ______________________________________________

Características de las heces, orina y menstruación: _____________________
Historia de hemorragias, enfermedades renales, otros:___________________
Uso de laxantes: ________ Hemorroides:_____ Dolor al defecar:___________
Menstruar: __________ Orinar:________ como influyen las emociones en sus
patrones de e}liminación:___________________________________________
¿El cambio de entorno (viajes, lugar, intimidad) modifica los hábitos de eliminación?
_______________________
¿Qué tipo de hábitos higiénicos utiliza en la necesidad de eliminación?______
OBJETIVO:
Abdomen: características: ______________________ Ruidos intestinales:

___________________________ Palpación de la vejiga urinaria:
____________________________________ Condiciones del medio que ayudan o
dificultan la satisfacción de esta necesidad______________
4.-NECESIDAD DE TERMORREGULACION
SUBJETIVO:
Adaptabilidad de los cambios de la temperatura: _____________________

Ejercicio / tipo y frecuencias: _____________________________________
Temperatura ambiental que le es agradable:_________________________
¿Qué recursos utiliza en las situaciones de cambios de temperatura?
OBJETIVO
Características de la piel:_________________________________________
Transpiración: _________________________________________________
Condiciones del entorno físico: ____________________________________
Temperatura:_____________
5.- NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA
SUBJETIVO:
Capacidad física cotidiana: ________________________________________
Actividades en el tiempo libre: ______________________________________
Hábitos de descanso: ____________________________________________
Hábitos de trabajo: ________________________________________________
¿Cuántas horas del día cree usted que está sentado, andando, de pie?______
¿Se considera una persona activa o sedentaria?_______________________
¿Cómo influencian sus emociones en esta necesidad?__________________
OBJETIVO:
Estado del sistema músculo esquelético / fuerza: ___________________
Capacidad muscular, Tono / resistencia / flexibilidad: ____________________
Postura: ________________________________________________________
Necesita ayuda para la deambulación: _____________________________
Estado de Conciencia: __________________ Estado emocional: __________
Otros: _________________________________________________________
6.- NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO
SUBJETIVO:
Hora de descanso: ____________ Horario de sueño: ____________________

Siesta: ________ ayudas: ______ Insomnio: _______________ debido a ____
____________________ Descanso al levantarse: ______________________
OBJETIVO:
Estado mental ansiedad / estrés / lenguaje: __________________________

Ojeras: __________ Atención: _________ Bostezos: _______________
Concentración: _____________ Apatía: __________ Cefaleas: _________
Respuestas a estímulos: ___________________________ Otros: __________
7.- NECESIDAD DE USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS
SUBJETIVOS:
Influye su estado de ánimo para la selección de sus prendas de vestir:
Su autoestima es determinante en su modo de vestir: ____________________

Sus creencias le impiden vestirse como le gusta a usted: ______
Necesita ayuda para la selección de su vestido: _______
OBJETIVO:
Viste de acuerdo a su edad: ____________ Capacidad psicomotora para vestirse

y desvestirse: ___________ Vestido incompleto : _________ sucio:
_________________________ Inadecuado: ___________ Otros: ________
8.- NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCION DE LA PIEL
SUBJETIVO:
Frecuencia del baño: ____________ Momento preferido _____________

Cuantas veces se lava los dientes al día: _____ y manos: ___________
Aseos de manos antes ___ y después ____ de comer: _______ después de evacuar:
_____Tiene creencias personales o religiosas que limiten sus hábitos higiénicos:
______________________________________________________
OBJETIVOS:
Aspecto general: __________________ Olor corporal: __________________

Halitosis: ___________________ Estado del cuero cabelludo: ____________
Lesiones dermicas tipo: _______________________ Otros: ______________
9.- NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS
SUBJETIVOS:
Que miembros componen la familia:
Como reacciona ante situación de urgencias: ___________________________

Conoce las medidas de prevención de accidentes en el hogar: _____________
Trabajo: _________ Realiza controles periódicos de salud recomendados en su
persona: ____________________________ Familiares: _______________
Como canaliza las situaciones de tensión en su vida: ____________________-
OBJETIVO:
Deformidades congénitas: __________________________________________

Condiciones en su ambiente en su hogar; ____________________ Trabajo
________________________________ Otros:__________________________
10.- NECESIDAD DE COMUNICARSE
SUBJETIVO:
Estado civil: ________________ años de relación: _____________ Vive con
________________ Preocupaciones / estrés: ___________ Familia: ________
Otras personas que pueden ayudar: ________________________________
Rol en estructura Familiar: _________________________________________
Comunica problemas debido a la enfermedad / estado: ___________________
Cuanto tiempo pasa sola: _________________________________________
Frecuencia de los contactos sociales diferentes en el trabajo: ______________
OBJETIVOS:
Habla claro: _________ confusa: ___________ Dificultad de la visión: ______

Audición: _________________________- Comunicación verbal/ no verbal con la
familia / con otros: ________________________.
11.- NECESIDAD DE VIVIR SEGUN SUS CREENCIAS Y VALORES
SUBJETIVO:
Creencia religiosa: _______________________________________________

Su creencia religiosa le genera conflictos personales: ___________________
Principales valores en la familia: ___________________________________
Principales valores personales: ____________________________________
Es congruente su forma de pensar con su forma de vivir: _________________
OBJETIVOS:
Hábitos específicos de vestido: _____________________________________

Permite el contacto físico: _________________________________________
Presencia de algún objeto indicativo de determinados valores o creencias
___________________________ Otros: ______________________________
12.- NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE
SUBJETIVO:
Trabaja actualmente: ____________ Tipo de Trabajo:_______________

Riesgos: ____________ Cuanto tiempo le dedica al trabajo: _____________
Esta satisfecho con su trabajo: _______________ Su remuneración le permite cubrir
sus necesidades básicas o las de su familia: ____________________
Esta satisfecha con el rol que juega en la familia: ______________________
OBJETIVO:
Estado emocional: Calmado / ansioso / enfadado / temeroso / irritable / inquieto

/eufórico: ______________________________ Otros: ___________________
13.- NECESIDAD DE JUGAR Y PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS
SUBJETIVO:
Actividades recreativas en su tiempo libre: _____________________________
Las situaciones de estrés influyen en la satisfacción de la necesidades :
______________________ Recursos en su comunicad para recreación: ____
____________ Ha participado en alguna actividad recreativa: _____________
OBJETIVOS.
Integridad del sistema neuromuscular: ____________________________

Rechazo a las actividades recreativas: _______________________________
Estado de animo: apático / aburrido / participativa: _______________________
14.- NECESIDAD DE APRENDIZAJE
SUBJETIVO:
Nivel de educación: _______________________________________________

Problema de aprendizaje: __________________________________________
Limitaciones cognitivas: __________________________________________
Preferencias; leer / Escribir /: _____________________________________
Conoce las fuentes de apoyo para el aprendizaje en su comunidad: ________
Sabe como utilizar esas fuentes de apoyo: ___________________________
Interés en el aprendizaje para resolver problemas de salud: ______________
OBJETIVO:
Estado del sistema nervioso: _______________________________________

Órganos de los sentidos: __________________________________________
Estado emocional: ansiedad / dolor: _________________________________
Memoria reciente: _______________________________________________
Memoria remota: _______________________________________________
Otras manifestaciones: ___________________________________________

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Fecha de nacimiento: ___________ Sexo: ________ Ocupación__________

Escolaridad ____________________ Procedencia:_____________________

Fuente de información:___________ Fiabilidad:__________________

VALORACION DE LAS 14 NECESIDADES

1.- NECESIDAD DE OXIGENACION

Disnea debido a: __________ Tos productiva / seca: _________ Dolor asociado

Registro de signos vitales y características: ___________________________

2.- NECESIDAD DE NUTRICION E HIDRATACION

Dieta habitual (tipo): _____________________________ Número de comidas

Grado de dependencia: ¿Por qué?

3.- NECESIDAD DE ELIMINACION

Hábitos intestinales: ______________________________________________

Abdomen: características: ______________________ Ruidos intestinales:

Grado de dependencia: ¿Por qué?

Adaptabilidad de los cambios de la temperatura: _____________________

5.- NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA

6.- NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO

Hora de descanso: ____________ Horario de sueño: ____________________

Estado mental ansiedad / estrés / lenguaje: __________________________

Grado de dependencia: ¿Por qué?

7.- NECESIDAD DE USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS

Influye su estado de ánimo para la selección de sus prendas de vestir:

Su autoestima es determinante en su modo de vestir: ____________________

Viste de acuerdo a su edad: ____________ Capacidad psicomotora para vestirse

Grado de dependencia: ¿Por qué?

8.- NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCION DE LA PIEL

Frecuencia del baño: ____________ Momento preferido _____________

Aspecto general: __________________ Olor corporal: __________________

Grado de dependencia: ¿Por qué?

9.- NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS

Que miembros componen la familia:

Como reacciona ante situación de urgencias: ___________________________

Deformidades congénitas: __________________________________________

Grado de dependencia: ¿Por qué?

10.- NECESIDAD DE COMUNICARSE

Habla claro: _________ confusa: ___________ Dificultad de la visión: ______

Grado de dependencia: ¿Por qué?

11.- NECESIDAD DE VIVIR SEGUN SUS CREENCIAS Y VALORES

Creencia religiosa: _______________________________________________

Hábitos específicos de vestido: _____________________________________

Grado de dependencia: ¿Por qué?

12.- NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE

Trabaja actualmente: ____________ Tipo de Trabajo:_______________

Estado emocional: Calmado / ansioso / enfadado / temeroso / irritable / inquieto

Grado de dependencia: ¿Por qué?

13.- NECESIDAD DE JUGAR Y PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

Integridad del sistema neuromuscular: ____________________________

Grado de dependencia: ¿Por qué?

14.- NECESIDAD DE APRENDIZAJE

Nivel de educación: _______________________________________________

Estado del sistema nervioso: _______________________________________

Grado de dependencia: ¿Por qué?

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