LEER-trastornos Adaptataivos PDF
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ANALES
Trabajo de investigacin MEDICOS
RESUMEN ABSTRACT
Introduccin: La deteccin y manejo del trastorno de adaptacin Introduction: Detection and management of adjustment disor-
en pacientes con cncer ha sido limitada a pesar de su importante ders in cancer patients has been limited in spite of its important
prevalencia. Objetivo: Determinar la prevalencia de trastornos prevalence. Objective: To describe the prevalence of adjustment
adaptativos (TA) en pacientes con cncer para identificar factores disorders in cancer patients to identify their associated factors.
que contribuyen a ellos. Mtodo: Estudio descriptivo, transversal, Method: A descriptive, transversal, and self-report study was
de autorreporte. Se aplic estadstica descriptiva, bivariada y mul- done, using descriptive, bivariate and multivariate statistic. Re-
tivariada. Resultados: La prevalencia de trastornos adaptativos sults: The adjustmen disorder (AD) prevalence in cancer patient
fue de 18.9% en general y en el subgrupo de distrs significativo was of 18.9%, and increases to 27.5% in those with significant
fue de 27.5%. El trastorno adaptativo con ansiedad predomin con distress. AD was headed by Anxiety AD subgroup with 30%, fol-
30%, seguido del trastorno adaptativo con estado de nimo depre- lowed by Depressed Mood AD with 22.5%. As associated factors
sivo con 22.5%. Como factores asociados se encontraron: menor were founded; age lower than 60th years old, male gender, living
edad, sexo masculino, vivir solo, dolor, fatiga, bajo funcionamien- alone, having pain or fatigue, low global functioning, feeling like
to global, ser una carga para otros, preocupacin por los hijos y a burden to others, concerns about familiy and about financial is-
temor al dolor. Discusin: La incidencia de los trastornos adapta- sues, as well as fear of pain. Discussion: AD incidence is rele-
tivos en la muestra estudiada es relevante y tiene implicaciones cl- vant and have clinical and research implications. Those features
nicas y de investigacin. Se contrastan dichos hallazgos con lo re- are contrasted with the reported at the international Psycho-on-
portado en la literatura internacional y se sealan lneas futuras de cology literature, describing some lines for future work. Conclu-
trabajo. Conclusiones: Los trastornos adaptativos ocurren en sions: AD occurs in 18.9% to 27.5% of studied cancer patients,
18.9 a 27.5% de los pacientes con cncer estudiados, predominan- mainly in those younger than 60th years old, male gender, living
temente en quienes cursan con edad menor de 60 aos, sexo mas- alone and are having pain or fatigue, feeling like a burden to oth-
culino, viven solos y cursan con dolor, fatiga o sienten ser una ers. The main subtype of AD to detect by the clinician is the one
carga para otros. El principal subtipo de trastorno adaptativo a ex- with anxiety.
plorar es el de ansiedad.
Key words: Cancer, Adjustment disorder, distress,
Palabras clave: Cncer, trastorno adaptativo, distrs, psycho-oncology, distress thermometer.
psicooncologa, termmetro de distrs.
del eje I (por ejemplo, trastorno por ansiedad o del mas pueden persistir por un periodo prolongado
estado de nimo) o es simplemente exacerbacin (por ejemplo, ms de seis meses) si aparecen en res-
de un trastorno preexistente del eje I o del eje II puesta a un estresante crnico (por ejemplo, una en-
(criterio C). Sin embargo, puede diagnosticarse un fermedad mdica incapacitante y crnica) o a un es-
trastorno adaptativo en presencia de otro trastorno tresante con repercusiones importantes (por ejem-
del eje I o del eje II, si este ltimo no explica el plo, dificultades econmicas y emocionales a partir
conjunto de sntomas que han aparecido en res- de un divorcio). La duracin de los sntomas se pre-
puesta al estresante.25 cisa como agudo cuando persisten por menos de
El diagnstico de trastorno adaptativo no se apli- seis meses. o crnico cuando persisten durante seis
ca cuando los sntomas representan una reaccin de meses o ms (Cuadro I).25
duelo (criterio D). Por definicin, un trastorno adap- El DSM-IV-TR describe seis subtipos, a saber:
tativo debe resolverse dentro de los seis meses que 1) Trastorno adaptativo con ansiedad; 2) Trastorno
siguen a la desaparicin del estresante (o de sus adaptativo mixto con ansiedad y estado de nimo
consecuencias) (criterio E). Sin embargo, los snto- depresivo; 3) Trastorno adaptativo con estado de
nimo depresivo; 4) Trastorno adaptativo con alte-
racin mixta de las emociones y el comportamien-
Cuadro II. Subtipos de trastornos adaptativos segn criterios
to; 5) Trastorno adaptativo con trastorno del com-
diagnsticos del Manual DSM-IV-TR.
portamiento; y 6) Trastorno adaptativo indiferen-
Los trastornos adaptativos son codificados segn el subtipo, el ciado, como se detalla en el cuadro II. 25
cual se selecciona de acuerdo con los sntomas predominan- Trastorno adaptativo en pacientes con cncer.
tes. El estresante especfico puede sealarse en el eje IV. La prevalencia de los trastornos adaptativos en po-
Trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo: Las
blacin general se sita entre 5 y 20%.25 Los repor-
manifestaciones predominantes son sntomas del tipo del esta- tes disponibles hasta el momento en poblacin de
do de nimo depresivo, llanto o desesperanza. pacientes con cncer muestra cifras de prevalencia
mayores, de acuerdo con lo reportado por Kugaya
Trastorno adaptativo con ansiedad: Las manifestaciones
(23.4%),26 Almanza (27.5%),16 Jacobsen (30%),3
predominantes son sntomas como nerviosismo, preocupacin o
inquietud; o, en los nios, miedo a la separacin de las figuras Uchitomi (34%),27 Miovic y Block (11 a 35%)28 y
con mayor vinculacin. Strong (30 a 40%).4 Es importante sealar que di-
chas cifras corresponden a estudios no especficos
Trastorno adaptativo mixto, con ansiedad y estado de ni-
sobre trastornos adaptativos por lo cual la informa-
mo depresivo: Las manifestaciones dominantes son una com-
binacin de ansiedad y depresin.
cin disponible es limitada en cuanto a los subtipos
de trastornos adaptativos ni los factores de riesgo
Trastorno adaptativo con trastorno de comportamiento: La asociados, motivo del presente estudio.
manifestacin predominante es una alteracin del comporta- Objetivo. Determinar la prevalencia de trastor-
miento, en la que hay una violacin de los derechos de los de-
nos adaptativos y sus factores asociados en pa-
ms o de las normas y reglas sociales apropiadas a la edad
(por ejemplo, vagancia, vandalismo, conduccin irresponsable, cientes con cncer.
peleas e incumplimiento de las responsabilidades legales).
MTODO
Trastorno adaptativo con alteracin mixta de las emociones
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y el comportamiento: Las manifestaciones predominantes son
Entorno clnico: Servicio de Oncologa del Hospi-
tanto sntomas emocionales (por ejemplo, depresin y ansiedad)
como trastorno de comportamiento (ver subtipo anterior). tal Central Militar. Diseo: Estudio prospectivo,
transversal de autorreporte y anlisis de datos clni-
Trastorno adaptativo no especificado: Debe usarse para las
cos. Procedimiento: A partir de la referencia de
reacciones desadaptativas (por ejemplo, quejas somticas, ais-
pacientes oncolgicos para su atencin dentro del
lamiento social, inhibicin acadmica o laboral) a estresantes
psicosociales que no son clasificables como uno de los subtipos Programa de Psiquiatra de Enlace y Psicooncolo-
especficos de trastorno adaptativo. ga del Hospital Central Militar, se recab el con-
sentimiento informado correspondiente, se efectu
Almanza MJJ y cols. Trastornos adaptativos en pacientes con cncer
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la revisin del expediente clnico y la aplicacin Cuadro III. Caractersticas demogrficas y flujo
del termmetro de distrs,16 as como entrevista para asignacin, derivacin y eliminacin de pacientes
clnica semiestructurada de acuerdo con los crite- de la muestra estudiada.
rios diagnsticos del DSM-IV (First, Spitzer y cola-
Caracterstica n %
boradores 1995),29 previamente validada por
Williams y su grupo (1992),30 a partir de lo cual se Poblacin global 1,532 100.0
estableci el diagnstico de trastorno adaptativo y Poblacin excluida
la correspondiente determinacin del subtipo. Imposibilitados para contestar 132 8.6
Plan de anlisis: Se efectu estadstica des- Excluidos por razones administrativas 143 9.3
criptiva, correlacional, bivariada, anlisis de va- Rehusaron a participar 110 7.2
rianza y anlisis multivariado de regresin logs- Termmetro de distrs incompleto 52 3.4
tica. La significancia estadstica se estableci con Total de excluidos 437 28.5
un nivel de confianza de 95% y un error mximo Distrs (termomtro de distrs,
aceptable de 5%. Para el procesamiento de datos punto de corte 4) 1,095 71.4
Significativo 614 56.0
y la ejecucin del anlisis estadstico, se utiliz
No significativo 481 44.0
Microsoft Office Excel 2007 v. 12.0 (Microsoft
Edad
Corp Redmond WA) y el Paquete Estadstico Promedio 48.7
para las Ciencias Sociales v. 14.0 (Statistical Pac- Desviacin estndar 16.2
kage for Social Sciences, v 14.0/SPSS Inc., 2007, Mediana 52
Chicago IL). Rango 6-68
Sexo
RESULTADOS Femenino 926 62.4
Masculino 558 37.6
Las caractersticas de la muestra global se cons- Modalidad de atencin
tituyeron por un total de 1,532 pacientes con Externa 492 33.2
diagnstico establecido de cncer, atendidos en Hospitalizacin 992 66.8
el Servicio de Oncologa y dentro del Programa
Cuadro IV. Trastornos adaptativos en pacientes con cncer en relacin con la presencia de distrs psicosocial
Global, N = 1,095. Con trastornos adaptativos, n = 208 (18.9%).
Distrs
Significativo No significativo
[n = 169 (27.5%)] [n = 39 (8%)] Total
Categora n % n % n % p
Edad
Menor o igual a 60 aos 63 (84.0) + 32 ( 71.0) + 16 (34) 9 (64.3) 4 (66.6) 12 (57.0) 27.9 0.001
Mayor de 60 aos 12 (16.0) 13 ( 29.0) 31 (66) 5 (35.7) 2 (33.4) 9 (43.0)
Sexo
Femenino 18 (24.0) 28 (62.2) + 35 (74.4) + 5 (35.7) 2 (33.3) 11 (52.3) 19.3 0.01
Masculino 57 (76.0) + 17 (37.8) 12 (25.6) 9 (64.3) 4 (66.7) 10 (47.7) 38.7 0.02
Educacin
Ms de 9 aos 29 (38.7) 23 (51.1) 28 (59.5) + 6 (42.8) 3 (50) 9 (43.0) 14.9 0.001
Menos de 9 aos 46 (61.3) + 22 (48.9) 19 (40.5) 8 (57.2) 3 (50) 12 (57.0) 11.2 0.02
Vive con
Acompaado 18 (24.0) 21 (46.6) 20 (42.5) 9 (64.3) 4 (66.6) 6 (28.5) ns
Solo 57 (76.0) 24 (53.4) 37 (57.5) 5 (35.7) 2 (33.4) 15 (71.5) ns
Sistema de creencias espirituales
Presente 26 (34.6) 16 (35.5) 12 (25.6) 10 (71.4) + 4 (66.6) 13 (61.9) 10.9 0.01
Ausente 49 (65.4) 29 (64.5) 35 (74.4) + 4 (28.6) 2 (33.4) 8 (38.1) 27.2 0.001
Preocupaciones presentes *
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Cuidado de los hijos 59 (78.6) + 29 (64.4) 42 (89.3) 6 (42.8) 2 (33.3) 9 (43.0) 9.2 ns
Seguridad financiera 65 (86.6) + 32 (71.1) 25 (53.1) 5 (35.7) 1 (16.6) 7 (33.3) 11.3 ns
Menor independencia 27 (36.0) 30 (66.6) 19 (40.4) 2 (14.2) 3 (50.0) 11 (52.3) ns
Ser una carga 18 (24.0) 40 (88.8) + 41 (87.2) + 4 (28.5) 1 (16.6) 10 (47.7) 19.6 0.01
Crisis espiritual 38 (50.6) 29 (64.5) 29 (61.7) 0 (0.0) 0 (0.0) 14 (66.6) ns
Abreviaturas: TAA = Trastorno adaptativo con ansiedad. TAMAYD = Trastorno adaptativo mixto con ansiedad y estado de nimo depresivo.
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TAD = Trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo. TAMEyC = Trastorno adaptativo con alteracin mixta de las emociones y el comportamiento.
TATC = Trastorno adaptativo con trastorno del comportamiento. TAI = Trastorno adaptativo indiferenciado. ns = No significativa.
19
* Definido conforme a la Lista de Problemas del Termmetro de Distrs.7,16 Anlisis de varianza, gl: 207.
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Cuadro VI. Factores clnicos asociados con trastornos adaptativos y distrs en pacientes con cncer, anlisis bivariado.
Global, N = 1,095. Con trastornos adaptativos, n = 208.
Presente Ausente
n = 169 n = 39 Anlisis
Cuadro VII. Factores asociados con trastornos adaptativos y/o distrs en pacientes con cncer.
Anlisis multivariado de regresin logstica.
Radio de
Desviacin probabilidades
Caracterstica Beta estndar (odds ratio) IC95% p
fueron sometidas a un anlisis multivariado de acuerdo con lo reportado por Kugaya,26 Alman-
regresin logstica, encontrando significancia za,21 Jacobsen,3 Uchitomi,27 Miovic y Block,28 y
estadstica para la educacin (p = 0.01), el ser Strong.4 La variabilidad observada en estos repor-
una carga para otros (0.01) y el temor a presen- tes obedecen a la heterogeneidad en los diseos de
tar dolor (0.01) (Cuadro VII). investigacin; no todos contemplaron la aplicacin
de la entrevista semiestructurada para confirmar el
DISCUSIN diagnstico de trastornos adaptativos; igualmente,
ESTE
no DOCUMENTO
todos ES ELABORADO
consideraron la medicinPOR
de MEDIGRA-
distrs, en
Las caractersticas de la muestra son similares a las PHIC
nuestro reporte s se efectu, lo cual permiti dis-
de dos estudios previamente reportados de esta l- criminar en un primer trmino a la poblacin estu-
nea de investigacin.16,21 En trminos generales, diada. Por otra parte, deben considerarse las distin-
las variables sociodemogrficas no mostraron dife- tas pertenencias geogrficas y socioculturales de
rencias en comparacin con otras muestras repor- las muestras estudiadas.
tadas de estudios similares.17,18,31 La prevalencia La distribucin de los distintos subtipos de tras-
de distrs significativo fue de 56%, lo cual se ubi- tornos adaptativos, encabezada por el trastorno
ca por encima de lo reportado por Trask (50%),20 adaptativo con ansiedad (30%); seguida del subti-
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pero por debajo de lo citado por Ozalp (59%)14 y po con estado de nimo depresivo (22.5%) y del
Graves (61.6%).22 mixto con ansiedad y estado de nimo depresivo
La prevalencia encontrada de trastornos adapta- (21.6%), principalmente, no pueden ser contrasta-
tivos fue de 18.9% en la muestra y se eleva a dos con otros reportes, pues hasta donde llega
27.5% en el subgrupo de pacientes con distrs sig- nuestro conocimiento, no existen publicaciones
nificativo. Tales cifras se ubican por arriba del 5 a con reportes similares que describan dicha distri-
20% sealado en el DSM-IV-TR25 y por debajo bucin. Vaccaro (2005)31 describe un grupo pe-
del 23.4%, 27.5%, 30%, 34%, 35% y 40% de queo de 13 pacientes con cncer de mama, de las
Almanza MJJ y cols. Trastornos adaptativos en pacientes con cncer
22 An Med (Mex) 2010; 55 (1): 15-23
cuales en ocho se sospech trastorno adaptativo y terico, pues representa una puerta muy amplia
se confirm en cinco de ellas; sin embargo, en ese para la deteccin y manejo oportuno de cuadros
estudio, se precisa que no se efectu entrevista preclnicos que permitirn el manejo temprano y
psiquitrica confirmatoria. oportuno de pacientes que de otro modo progre-
En otro sentido, es importante sealar que esta saran hasta un trastorno depresivo, ansioso o de
distribucin denota que la presencia de sintomato- estrs postraumtico. 32-35
loga ansiosa parece predominar en un principio
muy ligada al distrs de saber que se tiene cncer, CONCLUSIONES
posteriormente se mezcla con sintomatologa de-
presiva y ms tarde el nimo depresivo se estable- Los trastornos adaptativos ocurren en 18.9% de
ce con la disminucin de la ansiedad. Asimismo los pacientes con cncer y se elevan a 27.5% de
hay poca prevalencia de alteraciones del compor- aquellos que cursan con distrs significativo. El
tamiento y, en todo caso, es ms comn que ste perfil clnico de un enfermo con cncer en riesgo
se mezcle con cambios emocionales de ansiedad o de presentar algn trastorno adaptativo incluye:
depresin, ms que ocurrir en un estado puro. edad menor de 60 aos, sexo masculino, vivir
Factores asociados a trastornos adaptativos. solo, cursar con dolor, fatiga, sentir que se es una
Las mujeres parecen enfrentar el cncer con reac- carga para los dems y tener preocupaciones fi-
ciones de mayor depresin que de ansiedad o en nancieras. El subtipo de trastorno adaptativo que
todo caso en forma mezclada; en tanto que los se presenta con mayor frecuencia es el de ansiedad
hombres reaccionan predominantemente con an- en un 30%, principalmente en hombres, mientras
siedad y con cambios en su comportamiento, aun- que en mujeres son el subtipo con estado de nimo
que este ltimo no alcanza significancia estadsti- depresivo (22.5%), y el mixto con ansiedad y esta-
ca. Lo encontrado es congruente con lo descrito do de nimo depresivo (21.6%).
por Holland1 y Roth.7 Limitaciones e implicaciones. Coincidimos con
La preocupacin por los hijos, por la situacin fi- Holland,1 as como con Strong y colaboradores,4
nanciera y por no ser una carga denotan un enorme cuando abordan las limitaciones en la investiga-
grado de responsabilidad y altruismo de los pacien- cin de distrs y trastornos de adaptacin en pa-
tes con cncer de la muestra estudiada y hacen pen- cientes con cncer, en el sentido de que persiste
sar en el despliegue de mecanismos de defensa ma- an demasiada heterogeneidad en el diseo de los
duros, ya que aun estando frente al cncer, son ca- protocolos de investigacin y los distintos instru-
paces de pensar en el otro y no slo en s mismos. mentos de medida, lo cual hace difcil la compara-
La significancia estadstica encontrada para me- cin y la replicacin de estudios. Sin embargo, es
nor edad, mayor dolor, mayor fatiga, menor capa- importante sealar que la generacin de conoci-
cidad de funcionamiento y presencia de las pre- miento nuevo, como el perfil preliminar del pa-
ocupaciones ya sealadas, es congruente con lo ciente oncolgico con riesgo de presentar trastor-
reportado por otros autores, si bien dichos reportes nos adaptativos debe orientar a todo el personal
no describen especficamente los subtipos de tras- clnico de oncologa y reas relacionadas para la
tornos adaptativos, s se refieren a distintas mues- deteccin oportuna y el manejo eficiente de dicha
tras poblacionales de pacientes con cncer.17,18,31 categora psiquitrica, a fin de disminuir el sufri-
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Es importante subrayar la contundente signifi- miento emocional que conlleva.
cancia estadstica de la asociacin entre distrs y En ese mismo sentido y en congruencia con los
trastornos adaptativos (Cuadro IV), pues, de lineamientos y estndares internacionales en psi-
acuerdo con algunas posturas tericas, los trastor- cooncologa,1,6,33 es importante continuar con la
nos adaptativos son una categora intermedia en- presente lnea de investigacin16,21,36,37 para repli-
tre la adaptacin normal y un trastorno mental car, confirmar y ampliar estos hallazgos mediante
diagnosticable especfico, lo cual tiene implica- diseos de investigacin de mayor alcance meto-
ciones que van ms all de su valor meramente dolgico.
Almanza MJJ y cols. Trastornos adaptativos en pacientes con cncer