Coccidioides immitis es un hongo dimrfico, que habita en suelos de

regiones ridas y semiridas del continente americano. Es el agente causal

de la coccidioidomicosis, micosis sistmica caracterizada por una gran
variedad de manifestaciones clnicas. No se conoce su fase sexual o estado
teleomorfo.
Morfologa e identificacin
Las colonias caractersticas, cuando se cultivan en agar Sabouraud, a
temperatura ambiente (25 a 30 oC), son de color blanco a blanco grisceo,
algodonosas, secas, sin bordes bien delimitados, que se desarrollan en 2 a 4
das, las cuales pueden ser fcilmente confundidas con otros hongos. Al
microscopio se observan abundantes hifas ramificadas, tabicadas, de pared
fina, que se fragmentan con facilidad para dar lugar a una gran cantidad de
conidios de forma alargada o rectangular llamados artroconidios(de 2 a 4 ?
m de largo), que se encuentran separados entre s por una clula "vaca", de
pared fina. Muchas veces para la identificacin de los cultivos sospechosos
de C. immitis se hace necesario la demostracin del dimorfismo mediante la
inoculacin de animales de laboratorio.
Cuando el hongo crece en los tejidos de un hospedero susceptible, se
desarrollan estructuras esfricas llamadas esfrulas, de 20 a 80 ?m de
dimetro, de pared gruesa, que contienen esporas globosas en su interior,
llamadas endosporas, de 2 a 5 ?m de dimetro. Cada esfrula puede
contener hasta cientos de endosporas; cuando la esporulacin se completa,
la pared de la esfrula se rompe y se liberan las endosporas que crecen
hasta convertirse en nuevas esfrulas. Estas mismas estructuras pueden
obtenerse cuando se cultivan en medios de cultivo especiales, de 39 a 40 oC
y con atmsfera de CO2 al 20 % a partir de la fase filamentosa.
Para la confirmacin de la identidad de los cultivos, por su elevada
especificidad, se recomienda la prueba de exoantgenos. Con este mismo fin
ha sido dise?ada una sonda especfica no radioactiva de ADN (Gen-Probe
Inc.) que permite su identificacin rpida y especfica.
Estructura antignica
La pared celular de C. immitis es compleja y entre sus principales
componentes se hallan la quitina, los beta-glucanos y otros polisacridos
cuya composicin vara en las diferentes fases del cultivo. Tambin se ha
podido comprobar la presencia de 3-O-metilmanosa, un carbohidrato que
slo se haba encontrado en tres especies bacterianas. Algunos de estos
componentes han sido estudiados con vista a su posible utilizacin con fines
vacunales. Entre estos se han identificado las protenas de 58 y 66 kDa de la
pared externa de la esfrula, las cuales han demostrado inmunoproteccin
en animales de experimentacin. Igualmente, en la actualidad se hacen
estudios con un antgeno hidrosoluble obtenido de la fase miceliana, el que
tambin ha demostrado sus potencialidades en este sentido.
Patogenia y datos clnicos

Los artroconidios de C. immitis penetran por va respiratoria y son

transportados hasta los bronquios terminales y alveolos, generando as el
contacto con el organismo; la respuesta del hospedero se manifiesta a
travs de los granulocitos neutrfilos, la activacin de los macrfagos y la
sensibilizacin de los linfocitos T. En la mayor parte de los casos, los
conidios son destruidos o fagocitados, pero cuando no sucede esto,
proliferan induciendo una respuesta inflamatoria que origina la
primoinfeccin, similar a la tuberculosa, que en la mayor parte de los casos
(60 a 75 %) es asintomtica; el resto (25 a 40 %) cursa con sntomas
banales que son fcilmente confundibles con resfriados o gripes. Slo en
una baja proporcin, a partir de un cuadro pulmonar primario, la
enfermedad tiende a diseminarse por vas linfticas o hematgenas hacia
otros rganos, por lo general con un mal pronstico.
Formas clnicas de la coccidioidomicosis
Pulmonar aguda. Los signos y sntomas se hacen evidentes
aproximadamente a los 15 a 20 das posteriores a la inhalacin del hongo y
se caracterizan por un cuadro respiratorio que puede confundirse con un
estado gripal o resfriado comn con fiebre, cefalea, escalofros, sudaciones
nocturnas y tos seca. Las imgenes radiogrficas son de gran utilidad para
evidenciar da?o en ambos campos pulmonares. En ocasiones, las
manifestaciones pueden ser ms severas, con fiebre constante, tos con
expectoracin mucopurulenta y hemoptisis, con ataque al estado general,
anorexia, dolor pleural y artralgias. En algunos pacientes se pueden
presentar eritema nudoso o eritema multiforme con "rash" y adenopatas
cervicales, axilares e inguinales. Este sndrome complejo se conoce como
"fiebre del Valle" o "reumatismo del desierto", y muchas veces resuelve de
modo espontneo.
Crnica. Ocurre en pacientes en los que persisten los sntomas y anomalas
radiolgicas, acompa?ada de lesiones nodulares y cavitarias. La resolucin
de estas se acompa?a de bronquiectasia, fibrosis y calcificacin.
Coccidioidoma. Es una forma residual crnica. Se inicia a partir de una
neumona o de hipersensibilidad exagerada, y se localiza en cavidades
pulmonares. En general son nicos, pero eventualmente se pueden observar
lesiones mltiples. Es importante el diagnstico diferencial con neoplasias.
Diseminada. Afecta casi siempre a pacientes con inmunodeficiencias, ni?os
desnutridos, mujeres embarazadas, etc. A partir de un foco miliar, la
enfermedad se disemina por va linftica y hematgena, alcanzando tejido
celular subcutneo, ganglios, Sistema Nervioso Central, rganos internos,
huesos y articulaciones, y causando fungemia. La diseminacin ms
frecuente del SNC ocurre en las meninges, dando lugar a un cuadro de
meningitis de evolucin aguda o crnica. Es frecuente observar lesiones en
piel como fstulas, lceras y ndulos. La mayora de las veces es mortal.
Esta forma clnica se ha presentado en los pacientes infectados con el virus
de la inmunodeficiencia humana en regiones endmicas de los EE. UU. y
Mxico. En estos pacientes con SIDA, la coccidioidomicosis suele
presentarse con neumonitis reticulonodular difusa rpidamente mortal.
Primaria cutnea. Es bastante rara como entidad primaria. Comienza por
la implantacin traumtica, por va cutnea, de los conidios de C. immitis,

que da lugar a un complejo primario similar al de la esporotricosis, con la

formacin de un chancro con linfangitis y adenitis el cual puede originar una
lesin verrucosa o involucionar completamente.
Diagnstico de laboratorio
Productos patolgicos. De acuerdo con las manifestaciones clnicas, para
llegar al diagnstico de laboratorio, las muestras clnicas ms frecuentes
son: esputos, lavados bronquiales, LCR, orina, escamas de lesiones en piel,
pus de abscesos y biopsias.
Examen directo. Debido al riesgo biolgico que representa la identificacin
a partir de los cultivos, se le concede gran importancia al examen
microscpico directo de los productos patolgicos. Consiste en la
observacin microscpica entre cubre y portaobjeto con KOH (20 %) de las
muestras obtenidas; tambin puede realizarse este examen con blanco de
calcoflor. Se deben observar esfrulas de aproximadamente 20 a 80 ?m de
dimetro, con una pared gruesa y refringente (hasta 2 ?m), con endosporas
en su interior (2 a 5 ?m de dimetro como promedio). Estas esfrulas
maduras, en ocasiones pudieran ser confundidas con los esporangios
de Rhinosporidium seeberi, agente etiolgico de la rinosporidiosis, aunque
estos son ms grandes y contienen, en su interior, endosporas ms peque?
as que las de C. immitis. En cortes histolgicos, mediante coloraciones de
PAS o metenamina de plata, las caractersticas del hongo son las ya
mencionadas.
Cultivo. Las muestras deben ser sembradas en agar Sabouraud y agar
Sabouraud con cloranfenicol y cicloheximida e incubados a temperatura
ambiente (25 a 30 oC), al menos durante 2 a 3 semanas; deben sembrarse
en tubos y nunca en placas de Petri; los exmenes microscpicos directos
de los cultivos deben realizarse, de preferencia, a las colonias jvenes, en
las cuales la produccin de conidios an es escasa, para que el riesgo de
formacin de aerosoles sea mnimo.
Pruebas serolgicas
Para la deteccin de anticuerpos especficos en la coccidioidomicosis se han
usado diversas pruebas serolgicas. La aglutinacin de ltex y la
precipitacin en tubos para la deteccin de anticuerpos IgM se hacen
positivas tempranamente en las formas primarias (2 a 3 semanas), pero
pueden presentarse falsos positivos, por lo que se recomienda la
confirmacin por otras pruebas ms especficas. La mejor prueba es la
fijacin del complemento para la deteccin de IgG, por su valor diagnstico
y pronstico. Los ttulos se mantienen altos durante el curso de las formas
severas y bajan cuando hay mejora. La inmunodifusin doble permite
detectar la banda F especfica. No obstante, su hallazgo hay que
correlacionarlo con otras pruebas, con la clnica y la radiografa de trax.
Las pruebas para la deteccin de antigenemia (mediante mtodos
inmunoenzimticos y radioinmunoensayo) en la coccidioidomicosis hasta el
momento no estn lo suficientemente estandarizadas.
Prueba cutnea

Al igual que en otras micosis, esta prueba se realiza de manera similar a la

prueba de tuberculina. Existen dos antgenos para estas pruebas: la
coccidioidina, obtenida a partir de la fase filamentosa, y la esferulina,
obtenida a partir de las esfrulas de C. immitis. Ambas tienen valor
diagnstico, ya que los enfermos con cualquiera de las formas clnicas,
siempre reaccionan a estos antgenos. Una conversin negativa de estas
pruebas en el curso de la enfermedad indica anergia y es de muy mal
pronstico.
Tratamiento
Aunque en la mayora de los individuos inmunocompetentes la infeccin
primaria cura espontneamente, la anfotericina B es la droga de eleccin,
sobre todo en los casos diseminados y graves. Sus efectos adversos son
bien conocidos: cefalea, nuseas, vmitos, escalofros, da?o heptico y
renal, entre otros, por lo que su administracin debe realizarse bajo estricto
control facultativo. En la meningitis coccidioidal se recomienda la
administracin por va intratecal de anfotericina B, aunque muchas veces
los resultados son pobres.
El ketoconazol ha sido til en la infeccin primaria sintomtica con buen
pronstico. En casos de enfermedad progresiva o diseminada su accin es
limitada. En dosis muy elevadas puede tener efectos hepatotxicos y
antiandrognicos, los cuales pueden considerarse mnimos en comparacin
con los de la anfotericina B. El itraconazol tambin ha sido empleado, con
resultados superiores a los del ketoconazol y sus efectos txicos son mucho
menores. El uso combinado de cualquiera de estos azoles con anfotericina B
parece ser una buena opcin teraputica que se encuentra en estos
momentos en evaluacin. En ocasiones es necesaria la reseccin quirrgica
de cavidades pulmonares colonizadas.
Epidemiologa y control
Las principales zonas endmicas se encuentran en el continente americano,
desde el sur de los Estados Unidos hasta Argentina, y se caracterizan por
presentar un clima semirido, con tierras arcillosas y arenosas, y
precipitaciones anuales de 150 a 500 mm, temperatura promedio de 28 oC
en verano y 7 oC en invierno. Estas zonas, generalmente, presentan una
flora constituida por cactceas y peque?os arbustos, y una fauna escasa,
integrada en lo fundamental por reptiles y peque?os mamferos (ratones,
zarigellas, ardillas de tierra, etc.) que pueden desempe?ar el papel de
vectores indirectos de la enfermedad. En Cuba nunca ha sido reportada esta
micosis.
El suelo constituye el principal reservorio de C. immitis, especialmente en
estercoleros y madrigueras de roedores y sus zonas vecinas. Se considera
un saprfito ambiental que se asla con frecuencia del suelo en regiones
endmicas.
La coccidioidomicosis se adquiere por va respiratoria, mediante la
inhalacin del aire que contiene artroconidios en suspensin; aunque en los
pocos casos de la forma cutnea primaria, la va de entrada es a travs de
traumatismos en la piel. No se transmite de persona a persona ni de
animales infectados y el perodo de incubacin no es bien conocido, pero se

cree que flucta entre las 2 a 4 semanas. Para los casos cutneos que se
originan a partir de la inoculacin del hongo, se presume que puede ser de
20 das hasta meses. Al igual que el hombre, pueden infectarse de la misma
manera otros mamferos, tales como: perros, gatos, caballos, burros,
bovinos, ovejas, llamas, cerdos, roedores, coyotes, chinchillas, etctera.
En las regiones endmicas, el hongo es muy comn en el ambiente y las
infecciones humanas son frecuentes; sin embargo, la enfermedad es menos
usual, por lo que se considera que existe cierta resistencia a la misma en
individuos sanos en las zonas endmicas. Luego de la infeccin hay
inmunidad duradera, aunque pueden observarse reactivaciones en
inmunodeprimidos.
La coccidioidomicosis se ha presentado en todas las edades. En ni?os existe
una mayor posibilidad de diseminacin de la enfermedad, aunque no tan
marcada como en la histoplasmosis. Es ms frecuente en individuos que
estn en contacto con la tierra, como campesinos, mineros, etc. La infeccin
pulmonar primaria abunda ms en honbres que en mujeres. Antes de la
pubertad ambos sexos responden de la misma manera a la infeccin
pulmonar; sin embargo, despus de esta edad, es posible observar algunas
manifestaciones de tipo alrgico como el eritema nudoso ms comnmente
en las mujeres (25 %) que en los hombres (5 %).
Se han sugerido algunas medidas de control como son las de tipo
informativo, en particular acerca de los factores predisponentes y las
actividades que generan aerosoles de polvo contaminado. Para la
realizacin de este tipo de actividades en reas endmicas, se recomienda
el uso de mascarillas, humedecer la tierra, as como tambin el empleo de
sustancias
fungicidas,
como
el
1-cloro-2-nitropropano,
para
la
decontaminacin de suelos .
Microbiologa y Parasitologa Mdicas. Tomo I, Seccin IV. Hongos, Captulo 51. Coccidioides
immitis, paracoccidioides brasiliensis, Blastomyces dermatitidis