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    LabGenetics Solicitud Analisis Fluidos Biologicos Priv 2010

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    Gaby Key Luna
    Este documento es una solicitud de análisis de fluidos biológicos enviada a LabGenetics. Contiene información sobre el solicitante, las muestras enviadas e incluye una autorización para realizar las pruebas solicitadas y el tratamiento de datos personales. El solicitante selecciona el tipo de análisis deseado y proporciona sus datos de contacto para la comunicación de resultados.

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    solicitud

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    Nmero de caso

    Fecha de recepcin
    Nmero de pedido
    (A cumplimentar por LabGenetics)
    SOLICITUD DE ANLISIS DE FLUIDOS BIOLGICOS DE CARCTER INFORMATIVO
    SOLICITANTE
    Nombre:

    DNI:

    Apellidos:
    COMUNICACIN DE RESULTADOS: Correo electrnico

    Correo ordinario

    Direccin:

    Correo certificado

    Poblacin:

    Provincia:

    Cdigo Postal:

    Tlf.:

    Fax:

    Correo electrnico:

    MUESTRAS ENVIADAS
    Tipo de Muestra (Breve Descripcin)

    Tipo de prueba solicitada (#)

    Cdigo LabGenetics

    (#) Indique el nmero correspondiente al anlisis solicitado:


    (1) Deteccin de semen

    (2) Deteccin de saliva

    (3) Deteccin de sangre

    El abajo firmante AUTORIZA a LabGenetics a realizar la prueba arriba indicada y DECLARA que es la
    persona que dona la muestra o que, en su defecto, cuenta con la autorizacin o capacidad legal para la toma
    de muestra de las dems personas implicadas en la prueba.
    En _____________________, a _______ de _________________ de 20___

    Nombre y firma: ___________________________


    Todos los datos de carcter personal que aparecen en este formulario, as como los resultados de los anlisis, quedarn incorporados
    en un fichero bajo la responsabilidad de LabGenetics. De conformidad con la legislacin vigente, todas las personas reseadas en este
    documento podrn ejercer su derecho de oposicin, acceso, rectificacin y cancelacin, dirigiendo un correo electrnico, debidamente
    identificado, a la direccin info@labgenetics.com.es.

    Transferencia bancaria a nombre de LabGenetics


    Cuenta 2038 - 1875 - 14 - 6000237476 de CajaMadrid
    Cuenta 2100 - 4563 - 97 - 0200151285 de La Caixa
    Forma de Pago

    Pago con tarjeta VISA:

    Cantidad: __________ euros

    Nmero de Tarjeta: _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _
    Fecha de caducidad: _ _ / _ _

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