Tratamientos Combinados de Los Trastornos Mentales - Morgan T. Sammons PDF
Tratamientos Combinados de Los Trastornos Mentales - Morgan T. Sammons PDF
Tratamientos Combinados de Los Trastornos Mentales - Morgan T. Sammons PDF
TRATAMIENTOS COMBINADOS
DE LOS TRASTORNOS MENTALES
UNA GUA DE INTERVENCIONES PSICOLGICAS
Y FARMACOLGICAS
BIBLIOTECA DE PSICOLOGA
DESCLE DE BROUWER
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Printed in Spain
ISBN: 84-330-1847-7
Depsito Legal: BI-149/04
Impresin: RGM, S.A. - Bilbao
ndice
Contribuyentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Contribuyentes
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Este libro se dirige a psiclogos y otros profesionales de la salud mental interesados por conocer el modo de combinar los frmacos psicotrpicos con la psicoterapia y con otros tratamientos conductuales para producir el resultado ptimo en el paciente. Los lectores descubrirn que la
ciencia que subyace a los tratamientos combinados no ha sido an plenamente desarrollada. Esto es, por una parte, el reflejo de la falta de atencin prestada a la investigacin de tratamientos combinados y, por otra,
el reflejo de sesgos propios de cada gremio que hacen prevalecer una
forma de tratamiento sobre la otra y, tambin, consecuencia de la complejidad y del aumento de costes asociados con los diseos de investigacin de tratamientos combinados.
Como podr verse en diversos captulos del presente libro, los tratamientos combinados pueden no constituir la opcin ms apropiada para
muchos pacientes. En particular, la literatura sugiere que muchos trastornos de ansiedad pueden ser mejor tratados con intervenciones conductuales que con las farmacolgicas. Los tratamientos conductuales
para trastornos fbicos y otros trastornos de ansiedad suelen producir,
frecuentemente, efectos ms duraderos que los tratamientos farmacolgicos, y adems no conllevan los riesgos de dependencia que acompaan
al uso de algunas intervenciones farmacolgicas para estos trastornos
(las benzodiacepinas). Sin embargo, no todos los pacientes son dciles a
tratamientos no farmacolgicos debido a su propia eleccin, a la cronici-
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dad o a la gravedad de la condicin. Todos estos factores podran defender la provisin de farmacoterapia conjuntamente con el tratamiento
conductual. Por ello, corresponde al terapeuta mantener una perspectiva
mental abierta y no rechazar categricamente una u otra modalidad de
tratamiento. Los terapeutas que confan exclusivamente en la psicoterapia cometen un gran error como tambin lo hacen quienes slo confan
en la farmacoterapia, porque ninguna de las posturas es de gran ayuda.
La flexibilidad en el pensamiento y la atencin a las necesidades del
paciente son pautas ms apropiadas que la confianza en la literatura farmacolgica comercial o las opiniones de los terapeutas que rechazan
dogmticamente todo lo que no sea psicoterapia, para que la intervencin obtenga resultados satisfactorios.
Este libro permitir a los profesionales comprender la literatura cientfica sobre los tratamientos combinados. En la medida en que la literatura
lo permite, en cada captulo se han incorporado algoritmos o sugerencias
de tratamientos especficos. En general, el libro instruye al lector a optar
por frmacos o a idear combinaciones de frmacos. Hacer esto debidamente requiere cierto conocimiento de los principios fundamentales de la
farmacologa y la psicofarmacologa que no pueden ser impartidos en su
totalidad ni por ste ni por ningn otro libro nico. Evidentemente, la
experiencia clnica es el prerrequisito ms bsico para una prescripcin
efectiva y esto puede adquirirse slo mediante la experiencia directa adecuadamente supervisada. En el pasado, la adquisicin de tal experiencia
clnica se limitaba a los psiquiatras y a otros profesionales mdicos. Sin
embargo, en la actualidad se han iniciado diversos programas de formacin para entrenar a psiclogos, enfermeros y enfermeras y otros profesionales no mdicos en estas destrezas prueba de que los profesionales
no mdicos son cada vez ms conscientes de la importancia y valor de la
educacin en psicofarmacologa.
El libro se organiza sobre la base del diagnstico. Los psiclogos
reconocern que este enfoque conlleva algunos riesgos a consecuencia
de las limitaciones de las categorizaciones sindrmicas de los trastornos
mentales. Los trastornos depresivos, por ejemplo, a menudo presentan
componentes significativos de ansiedad, y desde hace mucho tiempo los
psiclogos han sido sensibles al hecho de que los pacientes y sus dificultades no pueden ser reducidas a los listados del tipo Manual Diagnstico y
Estadstico de Trastornos Mentales (4 Ed., DSM-IV; American Psychiatric
Association, 1994) con planes de tratamiento uniformes para todos. En
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lentamente, se est progresando. Quedan an problemas prcticos y ticos espinosos: Es razonable desde una perspectiva prctica esperar que
puedan desarrollarse estrategias uniformes de toma de decisiones clnicas
para seleccionar tratamientos combinados? ticamente, pueden desarrollarse tales estrategias de forma que no se repitan los errores del pasado
sobre todo, la confianza excesiva en los agentes psicotrpicos?
Nuevos modelos de investigacin especficamente diseados para
contemplar los tratamientos combinados ayudarn a responder a estas
cuestiones. Sin embargo, para ejercer alguna influencia sobre la prctica,
los educadores y formadores en psicologa debern adoptar y diseminar
nuevos modelos estadsticos y heursticos para conocer mejor los tratamientos combinados. Si no formamos a los futuros psiclogos, tanto a
los acadmicos como a los clnicos, para apreciar el valor de un enfoque
ms eclctico hacia el tratamiento de los trastornos mentales, limitaremos innecesariamente las posibilidades de avance del rea y su capacidad para ofrecer la ms amplia gama de posibles opciones de tratamiento a quienes deseamos ser de utilidad.
Tratamientos combinados
para los trastornos mentales:
dilemas clnicos
Morgan T. Sammons
La ausencia de un cuerpo determinante de pruebas sobre los tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos combinados para los trastornos mentales es quiz el rasgo ms acusado de la literatura relativa a
la investigacin clnica de la salud mental. Esta carencia de datos sobre
todo en la era de la prctica basada en evidencias para lo que, discutiblemente, es la forma ms habitual de tratamiento de los trastornos mentales sugiere el grado en que los intereses corporativos y financieros
modelan el logro del conocimiento cientfico. Mi primer quehacer en este
captulo ser documentar la prevalencia de los tratamientos combinados.
A continuacin examinar los fenmenos acadmicos y polticos que
contribuyen a la ralentizacin de los datos relativos a las intervenciones
combinadas. Se comentarn los obstculos, superables o manejables,
para nuestra comprensin de estos tratamientos (conjuntamente con
algunos resultados satisfactorios ocasionales). En el siguiente apartado se
comentarn aspectos ms prcticos, como el modo de proceder en el
Las opiniones expresadas por este autor constituyen su propio punto de vista como
ciudadano privado y no deberan ser contempladas como representativas de las opiniones
o posiciones oficiales de la Marina de los EE.UU. o del Departamento de Defensa.
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eficacia presentan una capacidad limitada de informar satisfactoriamente a los clnicos o a los pacientes sobre las alternativas ptimas entre los
tratamientos (Roland & Torgerson, 1998).
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trada. El derecho de un paciente con sntomas incapacitantes de ansiedad a demandar un alivio inmediato en forma de medicacin ansioltica
debe ser respetado, no desafiado. Al mismo tiempo, el clnico debe procurar educar al paciente respecto a que el alivio que solicita puede tener
slo efectos a corto plazo y ser evanescente una vez que finalice la medicacin. Tales pacientes deberan recibir informacin imparcial sobre la
disponibilidad de tratamientos potencialmente ms efectivos y que conducen a alivios ms duraderos. Esta informacin debera incluir un
comentario sobre la posibilidad de usar un tratamiento no farmacolgico
en combinacin con la medicacin, como su sustituto, o si la medicacin
interferir con los procesos del tratamiento conductual, como puede suceder cuando se emplean benzodiacepinas en combinacin con un tratamiento de exposicin para la ansiedad fbica.
Es obvio que an estamos lejos de alcanzar el ideal de ofrecer a los
pacientes un consenso informado, puramente objetivo y carente de sesgo.
En la prctica, esto es probablemente imposible de alcanzar. Los sesgos,
las expectativas y las diferencias en el procesamiento de la informacin
afectan continuamente a los intercambios entre terapeutas y pacientes
(Redelmeier, Rozin & Kahneman, 1993). El objetivo no debera consistir
en eliminar tales sesgos sino en minimizar su influencia hacindolos explcitos tanto para el paciente como para el terapeuta, de forma que cada
uno juzgue los efectos de sus creencias sobre la seleccin del tratamiento.
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leche materna, pero se desconocen sus efectos sobre el desarrollo neonatal (Stowe, Strader & Nemeroff, 1998).
En cuarto lugar, para algunas condiciones, en algunos individuos, los
tratamientos combinados pueden constituir una terapia ptima, como en
el trastorno bipolar (Sachs, 1996); algunas formas de depresin (Thase
et al., 1997); para la cesacin del tabaquismo (Hatsumaki & Mooney,
1999) y, con toda probabilidad, para los trastornos psicticos, como la
esquizofrenia (Rosenheck et al., 1998; Spaulding, Johnson & Coursey,
Captulo 7, presente volumen). Manifiesta el paciente caractersticas que
han sido comprobadas como favorables para el tratamiento combinado?
Es importante comprender que estas caractersticas son fluidas, que
variarn a la largo de un episodio de enfermedad y que debern ser reevaluadas de forma continuada. La depresin significativa, por ejemplo,
puede verse complicada por numerosas manifestaciones de ansiedad al
comienzo del tratamiento. A consecuencia del retraso en la aparicin de
los efectos de los frmacos antidepresivos es importante reconocer y tratar estos sntomas (Smith et al., 1998).
En quinto lugar, se ha elicitado en el historial la respuesta del paciente a la psicoterapia o a la farmacoterapia? Los pacientes cuya respuesta
inicial a la farmacoterapia ha sido positiva puede requerir an componentes psicoteraputicos adicionales. Existen algunas pruebas de que los
tratamientos de exposicin pueden ayudar a los pacientes que inicialmente usaban benzodiacepinas para lograr cierto alivio del trastorno de
angustia. Las benzodiacepinas son efectivas en el control de los sntomas
agudos de pnico pero slo tienden a proporcionar alivio sostenible con
el uso continuado. Los riesgos de dependencia (aunque probablemente
exagerados; Shader & Greenblatt, 1993) y la propensin de los ansiolticos a interferir con el entrenamiento en exposicin, han favorecido las
recomendaciones para limitar su uso en el tratamiento del trastorno de
angustia. Bruce, Spiegel y Hegel (1999) hallaron que cuando se usan
agentes ansiolticos, los pacientes tratados con TCC eran significativamente ms capaces que los pacientes tratados de forma estndar de
abandonar el alprazolam y permanecer sin sntomas en el seguimiento
realizado 2 y 5 aos despus. As pues, una combinacin de enfoques
farmacolgicos, para reducir los sntomas agudos de un trastorno, y la
psicoterapia para el alivio a largo plazo puede ser la estrategia apropiada
para el trastorno de angustia, aunque se requiere estudio adicional antes
de poder recomendar esto con total certeza.
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El algoritmo inaprensible
Durante la dcada de los noventa se han realizado diversos intentos
por formular estrategias racionales para la prescripcin de psicotrpicos.
En respuesta al nfasis por la prctica basada en las pruebas y a la necesidad de manejar el aumento de los costes de la atencin sanitaria, la frecuencia de las pautas clnicas ha aumentado. Las pautas clnicas se basan
preferentemente en pruebas, pero muchas de ellas siguen basndose en la
opinin o consenso de los expertos (Woolf, Grol, Hutchinson, Eccles &
Grimshaw, 1999) y, por lo tanto, no representan la prctica de base cientfica real. Adems, las pruebas que subyacen a las recomendaciones de
las pautas clnicas estn intencionadamente sesgadas en favor de ensayos
clnicos muy controlados, diagnsticamente selectivos y aleatorizados
(Shekelle, Woolf, Eccles & Grimshaw, 1999); stos se producen en servicios de atencin terciarios con capacidad de investigacin. Es probable
que tales resultados no reproduzcan literalmente los entornos de tratamiento habituales (Haycox, Bagust & Walley, 1999) y su aplicabilidad en
tales entornos ha sido desafiada (Roser, 1999). Por ejemplo, la gua de
prctica para el trastorno depresivo mayor de la Asociacin Psiquitrica
Americana (Karasu et al., 1993) ha sido criticada, entre otros dficits, por
minusvalorar la eficacia de la terapia cognitiva y por exagerar el valor de
la combinacin de la terapia conductual o la terapia psicodinmica breve
con la medicacin (Persons, Thase & Crits-Christoph, 1996).
Un mtodo comn de estandarizar tratamientos consiste en el desarrollo de algoritmos formales. stas son pautas basadas en pruebas que
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Las pautas consensuadas de los expertos difieren de las pautas basadas en pruebas en que, como su mismo nombre indica, confan en las
opiniones de especialistas reconocidos en el tratamiento de un trastorno
particular. En consecuencia, las recomendaciones suelen representar los
estndars actuales de excelencia en la prctica ms que los tratamientos
sugeridos por ensayos aleatorizados. Las recomendaciones de los expertos, sin embargo, pueden incluso ser ms subjetivas que las pautas basadas en pruebas y tienden a ser menos multidisciplinares, un elemento
importante que influye sobre la aceptabilidad de las recomendaciones
(Shekelle et al., 1999). Como se ha sealado previamente, las recomendaciones pasadas en paneles de expertos especialistas han restado importancia a la efectividad de la intervencin psicoteraputica. Un reciente
avance es la tendencia a incluir tratamientos no farmacolgicos como
intervenciones de primera o segunda lnea para varios trastornos, como
el del TOC (March, Frances, Carpenter & Kahn, 1998).
Las pautas basadas en pruebas son cada vez ms habituales y constituyen un loable esfuerzo por combinar la prctica clnica con lo mejor
del conocimiento cientfico. Aun as, como sugieren las limitaciones ya
comentadas, las pautas no constituyen ninguna panacea. Como otras
formas de investigacin, podran no ser valoradas o implementadas por
los clnicos. Las pautas tambin han sido criticadas porque no han considerado los costes de los tratamientos, aunque existen algunas evidencias de que esto est cambiando (Dean, 1999). En el anlisis final, los
algoritmos o las pautas de tratamiento de los trastornos mentales pueden
fracasar porque tanto las manifestaciones de la mayor parte de los trastornos mentales y los principales efectos del tratamiento son inespecficos y esto mismo podra dificultar su cuantificacin en forma de algoritmo o pauta.
Este problema se ejemplifica en nuestro conocimiento ambiguo de la
biologa de la depresin y en la amplia variedad de tratamientos existentes para tal trastorno. Hasta la fecha ninguna teora avanzada puede
explicar adecuadamente qu perturbacin bioqumica, si es que existe,
conduce a la experiencia subjetiva de la depresin (Valenstein, 1998).
Por lo tanto no debera sorprendernos que queden an tantas lagunas
que remontar sobre la farmacologa de los agentes antidepresivos o que
cualquier explicacin nica de su mecanismo de accin sea satisfactoria
(Shader, Fogelman & Greenblatt, 1998). Una pregunta que an no ha
obtenido una respuesta definitiva es la razn por la cual tantos agentes
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No puede explicarse que ciertas medicaciones tengan un efecto antidepresivo especfico, aun as tal efecto puede ser conductualmente medido y persiste a lo largo del
tiempo. La administracin crnica de un compuesto antidepresivo a un individuo
severamente deprimido tendr efectos salubres que son diferentes de los del placebo
(aunque el placebo, de por s, tambin pueda producir efectos positivos). La administracin crnica de una benzodiacepina, sin embargo, a un individuo igualmente deprimido no tiende a producir el mismo grado de mejora (Wells & Sturm, 1996). As pues
es obvio que los antidepresivos no slo difieren del placebo en sus efectos, sino tambin de otros tipos de frmacos.
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Las recomendaciones universales slo tienen sentido cuando no hay grandes dudas sobre los grupos de preferencia y los perfiles de riesgo con respecto al equilibrio entre beneficios y peligros... cuando lo mejor para un
individuo es tambin lo mejor para otro. Sin embargo, si la relacin entre
beneficios y peligros es incierta y la mejor alternativa es una cuestin de
valores personales, de historial familiar y de otros factores de riesgo, una
nica poltica es inapropiada. (p. 2106)
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medicaciones por ejemplo, algunos agentes antihipertensivos, esteroides o antineoplsticos (Charney, Berman & Miller, 1998) se han visto
vinculados, aunque tenuemente, a la depresin, y es imprescindible la
documentacin precisa y atenta del rgimen farmacolgico pasado y
presente del paciente. Esto debera incluir una descripcin detallada de
medicaciones herbales, alternativas o psicotrpicos no prescritos (p.ej.
marihuana, LSD, estimulantes, opiceos) que pueda haber tomado o
est tomando el paciente. Aunque las causas somticas de la depresin
son razonablemente poco comunes, debera evaluarse la posible presencia de algn estado mrbido, como el hipotiroidismo, que ha sido
asociado con la depresin. Los chequeos biolgicos y fisiolgicos pueden estar especialmente indicados para los individuos con factores de
riesgo conocidos o en caso de sntomas de nueva aparicin en individuos de ms edad sin historial previo o sin justificacin psicosocial adecuada para su presentacin actual. No se puede establecer el contenido
exacto del chequeo o de la analtica especfica, porque depender de la
presentacin clnica del paciente.
Debe solicitarse la implicacin plena del paciente en el plan de tratamiento. ticamente, esto es necesario y, desde el punto de vista prctico
existen datos que sugieren que la implicacin del paciente en el plan de
tratamiento mejora los resultados (Richards, 1998). No debera ofrecerse ningn tratamiento psicolgico o farmacolgico sin contar previamente con el consentimiento informado de todos los elementos. Para las
terapias psicolgicas el consentimiento informado incluye la descripcin
del tipo de terapia, pruebas que defienden su efectividad (incluida su
efectividad comparada con la ausencia completa de tratamiento), las
demandas que impondr al paciente, los resultados esperados y la frecuencia y coste de las sesiones teraputicas. Cuando existen pruebas
relativas a la efectividad del tratamiento farmacolgico, esta alternativa
tambin debera ser explicada al paciente. Para las terapias farmacolgicas, el consentimiento informado incluir el comentario de los riesgos y
de los beneficios de la medicacin, as como la descripcin de los tratamientos psicolgicos que podran ser igualmente efectivos, bien de forma exclusiva o en combinacin con el tratamiento farmacolgico. En
aquellos casos en los que se carezca de apoyo emprico, o el existente sea
limitado, como con los antidepresivos para el tratamiento de nios o
jvenes deprimidos, esta informacin debera ser claramente explicada y tambin deberan ofrecerse otras alternativas. Debera explicarse al
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paciente el hallazgo general de que las farmacoterapias son menos efectivas cuando se presentan sin intervencin psicolgica y deberan aadirse al plan de tratamiento las modalidades psicolgicas, conductuales
o psicosociales apropiadas (si no estn incluidas en la psicoterapia formal). En los casos en los que no existan pruebas definitivas de que una
forma de tratamiento sea superior a otra, el clnico debe estar atento a
sus sesgos inherentes y mostrarse ante el paciente como fuente neutral
de consejo experto. Al paciente tambin debera explicrsele la fuerza de
las pruebas que defienden ambos tratamientos y las dificultades implicadas en la conversin al entorno clnico de los hallazgos cientficos, quien
a la luz de esto debera contar con la posibilidad de optar por el tratamiento que prefiere. En muchas circunstancias, la eleccin del paciente
determinar el tratamiento que se aplique, y los clnicos debern adherirse escrupulosamente a su responsabilidad de ofrecer el conocimiento
ms experto e imparcial para ayudarlo sobre la base de las opciones que
ha seleccionado el paciente.
La observacin de los efectos inespecficos de intervencin puede
ser til en la toma de decisin sobre el tratamiento, especialmente las
decisiones relativas al tratamiento farmacolgico. Si el trastorno mejora
durante la fase de evaluacin, como podra suceder ante la presencia de
un terapeuta emptico e interesado, no es recomendable precipitarse por
la alternativa prescriptiva. Como se ha sealado previamente, algunas
pautas sugieren que en las depresiones medias, no psicticas o no recurrentes una evaluacin extendida (dos o tres sesiones) podra identificar
a pacientes que respondan a intervenciones no farmacolgicas
(Depression Guideline Panel, 1993). Si se hace uso de antidepresivos y
se observa una respuesta excesivamente rpida o completa que no coincide con los perodos establecidos de retardo en la aparicin de efectividad, entonces esto puede ser indicativo de que estn operando efectos
placebo o inespecficos. Estos datos pueden guiar las subsiguientes
maniobras farmacolgicas del clnico y pueden ser seal de que la farmacoterapia podra ser eliminada con relativa seguridad en un punto
relativamente temprano del tratamiento.
Tambin deberan ser considerados los efectos de la prescripcin
sobre la relacin teraputica, aunque a este respecto no existen pruebas
reconocidas que orienten al profesional. Al analizar la escasa literatura
sobre este particular, Klerman (1991) sealaba que se presuma que la
mayora de estos efectos fuera negativa. Por ejemplo, se pensaba que el
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Conclusin
Este captulo ha guiado al lector por un viaje arduo en algunos
momentos. La mayor parte del tiempo hemos viajado en la oscuridad,
con escaso conocimiento cientfico que ilumine nuestro camino. Aunque
tenemos esperanza de un futuro ms racional (tal y como se demuestra
en los siguientes captulos de este volumen), fuerzas ajenas a la razn
dirigen gran parte de la prctica clnica de la psicofarmacologa, y tambin gran parte de los servicios de la prctica de la salud mental. El
comentario de Healy (1997) En este momento existe una sensacin
real... de que el conocimiento en psicofarmacologa no se convierte en
conocimiento salvo que disponga de un valor comercial. La supervivencia de conceptos depende de los intereses con los que stos coinciden
(p. 176) tambin puede aplicarse a la investigacin farmacolgica y psicoteraputica. Las fuerzas econmicas y psicoteraputicas que modelan
la investigacin psicoteraputica y los servicios psicoteraputicos son
ms sutiles que las que influyen sobre el campo de la psicofarmacologa,
pero bajo ningn concepto estn ausentes. En el pasado, el estudio en
profundidad de los tratamientos combinados para los trastornos mentales ha sido vctima de sesgos propios del gremio que han producido un
pensamiento dicotmico y la restriccin de miras investigadoras. Esto ha
distanciado la investigacin clnica de gran parte de la realidad de la
prctica clnica cotidiana. Quiz porque el debate se ha definido en trminos ms globales, profesionales y acadmicos, los defensores de la tendencia psicoteraputica o farmacoteraputica tienden a pulir de forma
moralista sus opciones. Es importante resistirse a esta tentacin. Los psicotrpicos han estado utilizndose de forma extensiva a lo largo del continuo de la historia humana como intoxicadores y tambin como agentes teraputicos. No es ms ni menos moral buscar alivio en una pastilla
que en la psicoterapia, y los argumentos morales, aunque no sin seduccin inherente, malamente sirven al propsito de avanzar en la comprensin de los efectos de varias formas de tratamiento. Debemos redefinir nuestros intereses en trminos de nuestros pacientes. Si tuviramos
xito en esta redefinicin, fracasaran los esfuerzos por establecer la primaca de una forma de tratamiento sobre otra y podramos dirigir nuestras energas hacia un mejor conocimiento y comprensin de las circunstancias en las que los tratamientos combinados autnticos sirven
mejor a nuestros pacientes.
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Estatus legal
En el momento en que se escribe este captulo, la capacidad legal de
los psiclogos para prescribir medicaciones slo existe en tres jurisdicciones: Indiana, Guam y ciertas organizaciones militares. En algunas
otras pocas circunstancias, los psiclogos han prescrito informalmente
medicaciones en organizaciones como el Servicio Sanitario Indio, la
Administracin de Veteranos o en barcos y centros militares remotos.
Estas prescripciones no se han producido despus de que el psiclogo
hubiera participado en un programa formal de formacin especfica relativa a la prescripcin de medicacin sino, a menudo, de forma informal
a travs de la relacin personal entre un psiclogo y un mdico. En algunos lugares, los psiclogos podran estar autorizados para iniciar una va
clnica (establecida y guiada por mdicos) que podra permitir la administracin de alguna medicacin especfica. Algunas personas pueden
defender que esto coincide con la definicin de los privilegios de prescripcin de medicacin, mientras que otros diran que no coincide con
los privilegios de prescripcin legal.
En Indiana, Guam y ciertas organizaciones militares, se han establecido ciertos criterios que definen el privilegio de prescribir. Los criterios
de cada jurisdiccin varan. Bajo la modificacin de 1993 del acta de
licenciatura en psicologa de Indiana (Indiana Acts 140, 1993) slo los
participantes en proyectos de demostracin fundados por la federacin
podran recibir privilegios de prescripcin limitados, y este permiso es
concedido despus de superar algunos obstculos. Un privilegio ms
global de los psiclogos para prescribir medicacin se incluye en la Ley
Pblica B.695 de Guam (Allied Health Practices Act, 1998, Ttulo 10).
Esta ley requiere que los psiclogos obtengan un acuerdo de prctica
colaboradora y la aprobacin de tres comisiones (Farmacia, Examinadores
Mdicos y Examinadores Sanitarios Aliados).
Quiz la ms amplia de todas las autoridades para los privilegios de
prescripcin reside entre los comandantes de organizaciones mdicas
militares. El gobierno federal concede amplia discrecin a los comandantes mdicos militares para obtener privilegios mdicos. Las necesidades militares dictan la accin extrema bajo ciertas circunstancias; por
lo tanto, incluso un individuo con una formacin limitada podra ser
autorizado a ejecutar ciertos procedimientos, como una apendectoma de
emergencia a bordo de un submarino que se encuentre en rumbo hacia
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(p. 209). Como resultado, perderan su posicin como estudiantes preeminentes de intervenciones psicolgicas (p. 208). Adems, el currculo
necesitara ms atencin destinada a la fisiologa bsica, farmacologa y
procesos de enfermedad fsica (Fox, Schwelitz & Barclay, 1992) y, en consecuencia, los profesionales con autoridad prescriptiva pueden ser considerados como de un nivel asistencial superior lo que se reflejar en el
aumento sustancial de los ndices de uso indebido de los sistemas sanitarios por parte de los psiclogos con autoridad prescriptiva (DeNelsky,
1996, p. 209). Coincidimos con DeNelsky en el aumento de amplitud y
profundidad de la formacin necesaria para ser un profesional que pueda prescribir medicacin, pero no coincidimos con l en que el coste sanitario debera dictar el alcance de la atencin ofrecida a los pacientes.
Sammons, Sexton y Meredith (1996) contemplaron especficamente la
formacin cientfica bsica necesaria y subrayaron que ha de ser mucho
ms amplia de la que se ofrece actualmente en los cursos predoctorales.
Adems de una formacin lgica en psicofarmacologa aplicada, los psiclogos que vayan a prescribir medicacin deben disponer de un conocimiento fundamental sobre los principios de la psicofarmacologa bsica y
clnica, que a su vez requiere cierto conocimiento de los procesos fisiolgicos y bioqumicos bsicos. Los psiclogos que puedan prescribir medicacin debern contar con un conocimiento general de las enfermedades
mdicas comunes y debern demostrar competencia en la evaluacin fsica y analtica de los pacientes a quienes prescriben medicacin, con el fin
de monitorear los efectos sistmicos o los especficos sobre el rgano-sistema de los agentes que utilizan. (p. 230)
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Una vez ms, la cuestin no reside slo en conocer los efectos primarios y secundarios de las medicaciones vinculadas al campo de la salud
mental sino conocer tambin las potenciales interacciones de las medicaciones psicotrpicas con medicaciones recibidas por motivos de salud
general. Una vez que el psiclogo disponga de la capacidad para prescribir medicacin, esto no implicar que tenga competencia para prescribir
frmacos psicotrpicos para todos los pacientes que atiende. Al psiclogo
corresponder ser consciente de los lmites de su conocimiento y de sus
destrezas y adoptar las medidas necesarias para garantizar una conducta
tica dentro de los lmites de su competencia profesional.
Caractersticas de los individuos que estn siendo atendidos. Los aspectos anteriores conducen al siguiente elemento de la competencia: ser consciente
de las necesidades especiales de los pacientes individuales. Quiz la ms
crtica de estas necesidades es la habilidad para comprender el estado de
salud de un paciente, especialmente en esos momentos en los que los
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trastornos psicolgicos se enmascaran como un problema fsico subyacente. En ocasiones, el trastorno orgnico puede amenazar la vida.
Taylor (1990), en Distinguishing Psychological From Organic Disorders [Cmo
distinguir los trastornos psicolgicos de los orgnicos], describe siete
estudios con unos 4.000 participantes que padecan un trastorno orgnico pero que haban solicitado tratamiento en un centro de atencin
externa de salud mental para lo que consideraban un trastorno emocional o conductual. El porcentaje de los pacientes que adolecan de algn
mal orgnico como base de su problema emocional o conductual oscilaba entre el 9 y el 18%. Para acometer este elemento crtico, todos los psiclogos deberan considerar la posible existencia de problemas fsicos en
el origen de los problemas psicolgicos de sus pacientes y la necesidad
de derivar a tales pacientes para que se les ejecute el debido chequeo
mdico. El abuso de sustancias es un precursor comn de disfuncin psicolgica y los psiclogos que consideran que el trastorno psicolgico de
un paciente puede tener una etiologa de abuso de sustancias pueden
verse en la necesidad de ejecutar (si disponen de las credenciales necesarias para hacerlo o de derivar al paciente para que se le realicen) los
exmenes analticos pertinentes. A los psiclogos que prescriben medicacin tambin se les exige que puedan ejecutar anlisis de laboratorio,
procedimientos electrogrficos y procedimientos de examen fsico en
grados variables.
Aunque los psiclogos con privilegios prescriptivos se centrarn
sobre todo en el tratamiento de pacientes con problemas de salud mental, tambin proporcionarn psicoterapia a pacientes con enfermedades
fsicas conocidas. La interaccin de las enfermedades fsicas con la condicin mental y la interaccin de medicaciones psicotrpicas con medicaciones para enfermedades fsicas debern ser ntidamente entendidas.
Adems, estas interacciones deben ser entendidas dentro del contexto
del proceso de desarrollo individual a lo largo del ciclo vital.
En la actualidad existen sofisticados programas informticos que facilitarn significativamente el conocimiento de frmacos y de sus interacciones, pero es imprescindible reconocer la necesidad de trabajar con el
mdico del paciente en tales casos. Para tales pacientes el enfoque grupal
sera quiz el ms efectivo para proporcionales un enfoque de atencin
holstica e integrada.
La colaboracin entre los psiclogos con competencias prescriptivas
tambin podra evitar el riesgo de excesivos regmenes psicotrpicos.
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Hay pacientes, como los ancianos acogidos en instituciones, que slo son
tratados con farmacoterapia y que no reciben intervenciones psicosociales. En tales casos, es responsabilidad del psiclogo con competencia
prescriptiva no prescribir cuando as se considere oportuno y proporcionar intervenciones psicosociales apropiadas, como la terapia conductual o intervenciones grupales que se centran en el medio y en los compaeros del paciente. Lo mismo tambin podra aplicarse a la poblacin
infantil que ha sido diagnosticada con un trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) y que ha sido tratada slo con metilfenidate. El rol del psiclogo debera consistir en facilitar una confianza
reducida en el metilfenidate, aumentar las intervenciones conductuales y
ofrecer informacin a la familia sobre el modo de manejar adecuadamente las manifestaciones conductuales del TDAH. A partir de estos
ejemplos se observa que el psiclogo competente dispone del conocimiento de las caractersticas especiales del paciente con el fin de equilibrar las intervenciones psicosociales con la psicofarmacologa.
Uso apropiado de la tecnologa y de los recursos. El ltimo rea de la competencia del psiclogo se centra en el uso apropiado de la tecnologa. El
gran peligro derivado de la disponibilidad de sofisticados programas
informticos para localizar informacin sobre frmacos y sobre sus
diversos efectos colaterales es el posible exceso de confianza en las bases
de datos y en los recursos para las tomas de decisiones. Aunque estos
programas ofrecen una amplia cantidad de informacin esencial, no pueden contemplar otros aspectos de las vidas de los pacientes que tambin
pueden influir sobre sus reacciones tanto a la psicoterapia como a la psicofarmacologa. No se pueden prescribir psicotrpicos sin un historial
detallado, un diagnstico preciso y el anlisis conductual del problema
presentado. Estos elementos de evaluacin psicolgica no pueden ser
sustituidos por una atencin exclusiva a la provisin de frmacos. A los
psiclogos que adquieren competencias prescriptivas se les recomienda
no confiar excesivamente en las lisonjas de las frmulas algortmicas
para prescribir medicacin ni prescindir de sus bases en la teora psicolgica y en las intervenciones conductuales.
Derechos de los pacientes. Otro aspecto importante de la conducta tica se
centra en el derecho de los pacientes. Cuando los psiclogos inician una
relacin teraputica ofrecen al cliente la mejor atencin posible y asumen
56
La defensa de estos derechos de los pacientes puede ser difcil, particularmente en las reas de consentimiento informado y del deber de
proteger.
Consentimiento informado. Establecido por los principios ticos del
APA (4.02a), el consentimiento informado contiene cuatro componentes: (a) conocimiento de la informacin significativa relativa al tratamiento; (b) capacidad para establecer acuerdos mutuos; (c) expresin
voluntaria de consentimiento y (d) apropiada documentacin del consentimiento, preferentemente por escrito. Los psiclogos deben proporcionar a los pacientes una cantidad razonable de informacin sobre tratamientos aceptados, tanto farmacolgicos como psicosociales, de forma
que los pacientes puedan evaluar los beneficios y riesgos de todas las
intervenciones. Los pacientes deben entender los beneficios y riesgos a
corto y largo plazo de la psicoterapia y de las medicaciones habitualmente empleadas para el diagnstico en cuestin. Los psiclogos pueden
no ser propensos a pensar en los riesgos vinculados a la psicoterapia,
pero existen riesgos, especialmente cuando de un trastorno grave podra
derivarse una conducta peligrosa. Los psiclogos deben mantenerse al
corriente de la literatura relativa a las intervenciones aceptadas y efectivas. Muchas veces la investigacin no indica con claridad el tratamiento a escoger. Es responsabilidad del psiclogo presentar con objetividad
los tratamientos aceptados y permitir que el paciente establezca una
seleccin informada. Quiz el ejemplo ms comn de esto es el tratamiento de la depresin moderada. Como la literatura no manifiesta pre-
57
ferencias convincentes sobre la farmacoterapia o la psicoterapia, la eleccin del paciente, basada en una revisin global e imparcial de las opciones que le presenta el psiclogo, es un elemento vital del consentimiento informado.
Las medicaciones siempre presentan algunos efectos adversos. Debera
recomendarse al paciente sobre los efectos adversos ms y menos comunes, pero potencialmente ms graves. Es importante describir efectos colaterales a corto y a largo plazo para garantizar una eleccin bien informada
del paciente. Por ejemplo, los pacientes (o sus tutores legales) deben contrapesar los beneficios del tratamiento farmacolgico de la psicosis con los
riesgos de la diskinesia tarda. Como este grave efecto adverso puede producirse hasta en el 40% de los pacientes que han recibido tratamiento a largo plazo (8 o ms aos) con antipsicticos tradicionales (Kane, 1995), es
importante el consentimiento informado peridico, preferentemente por
escrito.
Implcito a la solicitud de autoridad prescriptiva por parte de los psiclogos est el reconocimiento de que en la mayora de los casos los frmacos psicotrpicos son ms tiles en combinacin con la psicoterapia.
Para poder facilitar al paciente una toma de decisiones autnoma y bien
informada, los psiclogos deben proporcionar informacin tan completa
como sea posible, en un lenguaje que los pacientes puedan entender,
sin imponer sus valores sobre el paciente mediante la coercin sutil y
posiblemente inconsciente. Esto es especialmente cierto cuando los tutores o responsables legales estn implicados en el proceso de toma de decisiones.
Deber de proteger. Con respecto al deber de proteger o advertir, Tarasoff
v. Comisin de Regentes de la Universidad de California (1974, 1976) y en subsiguientes decisiones se ha subrayado la conciencia sobre este elemento
vital de la prctica. Cuando se examina a la luz de los privilegios de
prescripcin, el deber de advertir tambin puede entenderse en trminos de advertir a los pacientes de los posibles efectos perjudiciales derivados de los regmenes farmacolgicos. Esto es particularmente relevante en trminos de dependencia iatrognica al frmaco. Uno de los
derechos y responsabilidades que acompaan a la autoridad prescriptiva es la responsabilidad de determinar cundo se abusa de intervenciones farmacolgicas y corregir la situacin para que se ofrezca una
atencin ptima.
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59
60
desde sus comienzos, ha estado impulsada por la comunidad de prctica. En esencia, los individuos que solicitan la ampliacin de esta autoridad clnica han estado demandando de nuestras instituciones formadoras que ofrezcan programas para los que la mayora no estn equipados.
Adems, han estado solicitando a instituciones de formacin con orientacin tradicional que se centren en las necesidades de una poblacin clnica y estudiantil completamente diferente: los que ya estn ejerciendo
la profesin, que solicitan formacin especializada y la submuestra de
pacientes que pueden requerir medicaciones psicotrpicas (p.ej., sos
afectados por una enfermedad mental grave).
Esto requiere una orientacin completamente diferente de la formacin prctica, incluida la voluntad institucional para responder ante
los obstculos inherentes en la formacin prctica interdisciplinaria.
Tambin deben considerarse otros programas alternativos para los clnicos establecidos, como los aprendizajes a distancia o mdulos ejecutivos
(como los que ya se desarrollan para mdicos y otros especialistas). Un
reto aadido reside en el hecho de que la mayora de los programas de
formacin prctica acadmica estn desprovistos de los centros o recursos de tratamiento donde los estudiantes tendran una responsabilidad
directa sobre la atencin a pacientes que requieren medicaciones psicotrpicas. En psicologa el aspecto de la formacin prctica (frente a la
didctica) se ha desarrollado habitualmente durante la fase predoctoral.
El desarrollo de programas de formacin prctica viable para psiclogos
que ya ejercen la profesin y asumen la responsabilidad de pacientes que
potencialmente requieren medicacin psicotrpica abre nuevas fronteras
para la psicologa clnicamente, educativamente y para nuestros colegas
de las reas de investigacin e inters pblico.
Siendo sta la situacin, cmo se pueden resolver las tensiones vinculadas al complejo asunto de la prescripcin de medicacin? A nuestro juicio, la cuestin clave para la psicologa es si la profesin ha madurado suficientemente como para reorganizarse al modo de las profesiones de atencin sanitaria de la nacin. En caso afirmativo, podemos
responder con efectividad a los monumentales cambios en la atencin
a pacientes, el conocimiento cientfico y las capacidades de formacin
prctica que se estn generando? El continuo avance de nuestra profesin hacia la obtencin de la autoridad prescriptiva debe ser considerado y entendido dentro del contexto del criterio pblico y el cambio, casi sin precedentes, que est experimentando en la actualidad el
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sistema de atencin sanitaria de nuestra nacin, incluidas las instituciones de formacin sanitaria profesional.
Alcance de la prctica y calidad de atencin sanitaria
Las contribuciones criteriales del Instituto de Medicina (IOM) hacia
el desarrollo de una estrategia sanitaria nacional son significativas y han
producido efectos importantes en la profesin de la psicologa. El OIM
fue fundado en 1970 por la Academia Nacional de las Ciencias, una entidad en posesin de un privilegio del congreso para servir como consejero formal del Gobierno Federal. Por propia iniciativa, el IOM est autorizado para identificar cuestiones relativas a la atencin mdica, la investigacin y la educacin que afecta a la nacin. Con el paso de los aos,
el IOM ha servido con frecuencia como cuerpo de anlisis de la poltica
sanitaria para el Congreso, desarrollando documentos criteriales sobre
el estado de los acontecimientos en cuestiones muy diversas. Recientemente han organizado una comisin de expertos (Mesa Nacional sobre
la Calidad de Asistencia Sanitaria [the National Roundtable on Health Care
Quality]) para contemplar expresamente la cuestin subyacente de si los
expertos en poltica sanitaria de los EE.UU. pueden evaluar con efectividad la calidad de la asistencia que se ofrece dentro del sistema sanitario nacional en general (Chassin, Galvin & the National Roundtable on
Health Care Quality, 1998).
Siempre ha sido evidente en el mbito pblico que los profesionales
son fundamentalmente proveedores de servicios de atencin sanitaria,
independientemente de sus disciplinas clnicas particulares. As, muchas
de las preocupaciones particulares de la prctica profesional de la psicologa, que han sido contempladas por el APA, tambin pueden ser analizadas en el contexto ms amplio de provisin de servicios clnicos por la
comisin creada por el IOM. Por ejemplo, el grado en que el nfasis de
los servicios en el aspecto relativo al coste-efectividad ha derivado en la
inapropiada invalidacin de los juicios clnicos del profesional es un elemento de preocupacin primordial para los profesionales de todas las
disciplinas asistenciales, incluida la psicologa. La necesidad de establecer niveles objetivos de calidad de atencin fue considerada por la comisin como una tarea urgente. Tras seis sesiones plenarias formales entre
Febrero de 1996 y Enero de 1998, la comisin creada por el IOM organiz dos conferencias, propuso presentaciones de expertos y elabor
documentos. Su conclusin para el logro futuro fue que:
62
La calidad de la asistencia sanitaria puede ser definida y medida con precisin con un grado de exactitud cientfica comparable con la de la mayora
de las medidas usadas en la medicina clnica. En la medicina americana existen problemas serios y extendidos. Estos problemas, que pueden clasificarse como infrautilizacin, uso excesivo o uso inapropiado, se producen igualmente en pequeas y en grandes comunidades, en todas las partes de la
nacin y con una frecuencia aproximadamente igual en los servicios pblicos y los privados. En consecuencia, sale perjudicado un gran nmero de
habitantes. El problema es la calidad de la atencin, no la atencin pblica.
Los esfuerzos presentes por mejorar esta situacin no tendrn xito salvo
que asumamos un gran esfuerzo sistemtico por revisar nuestro modo de
prestar servicios sanitarios, educar y formar a los nuevos profesionales y
evaluar y mejorar la calidad. (Chassin, Galvin & the National Roundtable
on Health Care Quality, 1998, p. 11)
63
64
65
tica sobre prescripcin de medicamentos dirigidos a psiclogos y adaptables a sus propias capacidades de diagnstico profesional y a los intereses
clnicos personales (p.ej., poblacin infantil, ancianos, mujeres, personas
de color, etc.). Uno de los principales retos de la psicologa profesional
ser el modo de usar los recursos informticos, educativos y cientficos
con efectividad en el desarrollo de protocolos de tratamiento efectivos y
el modo de integrar estos recursos en la formacin pre y posdoctoral.
Otro elemento de gran importancia con respecto al campo de la
salud y del bienestar social cuyo valor ha sido pasado por alto en
muchas ocasiones por la psicologa oficial han sido las aproximadamente 42.000 instituciones donantes (es decir, fundaciones privadas). En 1997,
en EE.UU. las fundaciones comunitarias e independientes concedieron
13.37 billones de dlares en becas para instituciones sin intereses econmicos (Shmavonian, 1998). Con ms de 4.5 billones en activos, el Pew
Charitable Trusts solamente es responsable de donar aproximadamente
190 millones de dlares anuales, gran parte al rea de la atencin sanitaria. Para la psicologa, una de sus iniciativas ms importantes es el Pew
Health Professions Commission, dirigida por George Mitchell (D-ME).
En octubre de 1998 el Destacamento de la comisin para la Regulacin
del Personal de Atencin Sanitaria present un informe de gran alcance,
Fortalecimiento de la Proteccin del Consumidor: Prioridades para la Regulacin del
Personal de Atencin Sanitaria (Finocchio, Dower, Blick, Gragnola & the
Taskforce on Health Care Workforce Regulation, 1998). El Destacamento identific que la regulacin del personal sanitario era un elemento de importancia crtica para las organizaciones profesionales y
para el pblico general.
La regulacin del personal de asistencia sanitaria desempea un rol bsico
en la proteccin del consumidor. Durante la mayor parte de este siglo, la
regulacin estatal sobre las ocupaciones y profesiones de asistencia sanitaria ha establecido un nivel mnimo para la prctica segura y para eliminar
a los incompetentes notorios. Como el mercado y las fuerzas reguladoras
modelan el futuro de la asistencia sanitaria, particularmente la localizacin
y contenido de la prctica, las estructuras y funciones de la regulacin profesional estatal deben seguir en vigor para ofrecer a los consumidores una
prctica segura y efectiva.
Este objetivo ostensible de la regulacin profesional establecer niveles
que protejan a los consumidores de los profesionales incompetentes se ve
eclipsado por un objetivo tcito de proteger las prerrogativas econmicas
de la profesin. Esta dicotoma de objetivos ha creado graves dificultades
66
Del mismo modo que los expertos en poltica pblica que representaban al IOM, los miembros de este prestigioso destacamento describieron un entorno futuro de atencin sanitaria en el que ya no sern aceptables los conceptos de autoridad y toma vertical de decisiones (es decir,
donde los mdicos per se sirven como capitanes del barco slo por su
disciplina). Una vez ms, el foco de atencin clave se centraba en lo que
es mejor para el paciente y en el modo de determinarlo objetivamente.
Los miembros de este Destacamento eran conscientes de los avances sin
precedentes que se estaban produciendo en los campos de las tecnologas y las comunicaciones y percibieron correctamente que la cuestin
fundamental era el uso efectivo de estos avances para ampliar la asistencia sanitaria.
Al contemplar los diferentes aspectos vinculados a la determinacin
del alcance de la prctica de una profesin que es absolutamente central en lo que respecta al alcance de la autoridad prescriptiva por parte
de los psiclogos el Destacamento sealaba que los calendarios legislativos de toda la nacin estaban inundados con proyectos de ley que regularan profesiones sanitarias nuevas o que cambiaran la autoridad prctica de las profesiones actualmente reguladas. Slo en 1995, se consideraron ms de 800 de esos proyectos de ley y se decretaron 300 leyes
aproximadamente. En 1997 se introdujeron 1.600 proyectos y unos 300
aproximadamente se decretaron para la salud pblica. El Destacamento
describa la actividad legislativa que rodeaba a las decisiones relativas al
alcance de la prctica como un componente de las batallas en defensa
del propio territorio, sealando que muchas veces en estas diferencias
67
entre profesionales se perda la proteccin del consumidor, que es la finalidad ms bsica de las regulaciones.
Los miembros de esta comisin tambin sealaban que, para los
legisladores individuales, sometidos a las tensiones entre la libre eleccin
de los consumidores y la proteccin de dao (es decir, las alegaciones
de riesgos de la salud pblica) constituan el ncleo de su dilema. Como
son muy pocos los oficiales elegidos que disponen de experiencia de primera mano en temas de asistencia sanitaria, las decisiones sobre actuacin prctica se benefician de la fuerza de la actividad legislativa estatal
y son objeto de irregularidades de los polticos, los contribuyentes en las
campaas y del gremio profesional. Incluso los profesionales de la asistencia sanitaria presentan intereses conflictivos. Cada profesin tiene un
inters vlido en las restricciones mnimas para sus propios miembros,
pero cada uno de ellos tambin se beneficia considerablemente del aspecto anticompetitivo de la regulacin. Adems, como sealaba la comisin,
siempre parece que son las profesiones nunca los defensores del pblico ni de los consumidores las que solicitan cambios en la regulacin de
las leyes prcticas.
La realidad prctica es que la medicina es la nica profesin en posesin de leyes de ejercicio que cubren todos los servicios de atencin sanitaria. Con esta exclusividad, es muy poco lo que puede aadirse a la ley
mdica y la medicina no dispone de incentivos para prescindir de nada.
Consecuentemente, los profesionales mdicos pueden ver cualquier solicitud de cambio regulador de cualquier otra profesin como un desafo
que ha de ser confrontado. La medicina organizada no dispone de incentivos institucionales para transigir porque, con la absoluta autoridad del
ejercicio de su profesin, los mdicos poseen las credenciales, la experiencia y la influencia poltica para comentar el potencial impacto de
cualquier ley que proponga la modificacin del alcance de la prctica
sobre los pacientes.
La misma comisin aadi que en la actualidad se sobreponen los
campos de actuacin de varias profesiones. Quienes ofrecen algunos o
muchos de los mismos servicios que los mdicos en los ltimos aos han
dedicado bastante tiempo y dinero a solicitar el cambio de las leyes de
prctica para que se les permita ofrecer la asistencia que consideran coherente con su educacin y formacin prctica. No es de sorprender que
casi todas esas solicitudes se hayan encontrado con la oposicin de la
medicina organizada, muchas veces por comisiones mdicas estatales y
68
algunas veces tambin por otros profesionales. Por ejemplo, una batalla
reciente de 4 aos de duracin entre los optometristas y los oftalmlogos de California sobre la autoridad prescriptiva cost a las profesiones
implicadas ms de 1.8 millones de dlares en contribuciones a campaas
para legisladores estatales.
Tambin se observ que los legisladores estatales individuales en
legislaturas diferentes a lo largo de la nacin se hallaban en situacin de
desventaja en un mundo cada vez ms dirigido por economas y servicios de informacin regionales, nacionales o globales. Aunque muchas
de las profesiones han adoptado modelos nacionales para el examen, certificacin y acreditacin, las leyes del ejercicio profesional siguen siendo
decretadas en el mbito estatal con escasa o sin coordinacin alguna. Las
diferencias entre las leyes del ejercicio profesional para las profesiones
nicas varan en magnitud. Son numerosos los beneficios y la necesidad de muchos aspectos de la elaboracin de la poltica estatal y de la
ejecucin poltica. Sin embargo las diferencias de un estado a otro en las
leyes del ejercicio de las profesiones sanitarias ya no tienen sentido
(Finocchio et al., 1998, p. 25). Subrayamos una vez ms la magnitud
poltica de esta afirmacin particular y al mismo tiempo recordamos a
los interesados que, especialmente en la dcada de los noventa, sta ha
sido la postura poltica defendida por el Gobierno Federal en la administracin de sus propios servicios de atencin sanitaria, es decir, los dirigidos por el Departamento de Defensa, la Administracin de Veteranos
y el Servicio Sanitario Pblico de los EE.UU. En la actualidad, a todos
los profesionales de la asistencia sanitaria federal se les exige disponer de
una licencia estatal; sin embargo, las responsabilidades del alcance de sus
profesiones estn determinadas por el servicio federal en el que estn
empleados, y no por cuerpos de estatutos, regulaciones o deliberaciones
de licenciaturas individuales.
Una de las recomendaciones de la Comisin Pew, que es particularmente importante para la psicologa, fue que el Congreso establezca un
cuerpo de orientacin poltica nacional para investigar, desarrollar y
hacer pblicas las normas de alcance del ejercicio de las profesiones y de
la competencia continua para que los legisladores estatales las implementen. La comisin recomendaba que este cuerpo desarrolle un modelo de lenguaje legislativo para leyes de autoridad prctica uniforme para
cada una de las profesiones sanitarias. Tales normas y modelos estaran
basados en una amplia gama de pruebas relativas a la competencia de las
69
profesiones para ofrecer asistencia sanitaria segura y efectiva. La autoridad estatal tradicional para regular el funcionamiento de esas profesiones sanitarias dentro de sus lmites geogrficos dejara de existir. Los
diversos y complejos aspectos que rodean a los actuales avances tecnolgicos como la tele-asistencia (o tele-prctica) pareceran aadir fe a los
beneficios a largo plazo de tal determinacin poltica de alcance nacional.
Para disponer de la credibilidad requerida para la implementacin de
cambios de tal magnitud, la comisin Pew subrayaba que el cuerpo de
orientacin de la poltica nacional no se viera atrapado por el inters de
las agencias reguladoras estatales ni por asociaciones de profesionales
sanitarios estatales. El objetivo subyacente del cuerpo nacional sera el
desarrollo de modelos basados en pruebas y normas en el contexto de
un foro no poltico. Los resultados perseguidos seran leyes de autoridad
prctica basadas en pruebas uniformes en todos los estados. Los precedentes histricos y sin vigor actual y los sesgos administrativos individuales o legislativos daran paso a pautas polticas objetivas.
Se esperaba que con el establecimiento de pautas previas, particularmente las basadas en el consenso de expertos reconocidos en el mbito
nacional, se evitaran algunos de los problemas existentes. Todos los individuos implicados parecan coincidir en la dificultad de los legisladores
estatales individuales para conocer la validez de las alegaciones relativas
a los peligros de la salud pblica emocional, particularmente cuando la
profesin que formula la crtica puede tener inters en el resultado. Los
miembros de la comisin Pew esperaban que el cuerpo orientador nacional propuesto asumira que las profesiones compartan la autoridad prctica en los casos en los que se dispone de pruebas apropiadas y justificadas. Para lograr esta visin, los estados necesitaran hacer uso de mecanismos concretos para la recogida de datos relativos a la prctica de la
asistencia sanitaria.
La visin renovadora y de gran alcance de la comisin para el logro
de unos niveles nacionales objetivos derivados de los avances en tecnologa de la informacin, una poblacin de pacientes y consumidores formados y las crecientes preocupaciones nacionales sobre la economa de
la asistencia sanitaria pueden verse como los cimientos criteriales efectivos para que se conceda a la psicologa la autoridad para la prctica plena de su formacin (es decir, obtencin de la autoridad prescriptiva). Se
podra afirmar que a la psicologa, como a cada una de las profesiones
de asistencia sanitaria, le corresponde la responsabilidad de garantizar
70
71
Conclusin
Los privilegios de prescripcin para los psiclogos seguir siendo un
tema debatido durante cierto tiempo. En la actualidad unos pocos psiclogos en algunas pocas jurisdicciones cuentan con el privilegio para
prescribir medicacin, y en otras pocas jurisdicciones el privilegio existe
pero no es utilizado. Los psiclogos han demostrado que pueden ofrecerse asistencia tica y de alta calidad si reciben una cantidad razonable
72
de formacin mdica y farmacolgica. Esta demostracin de competencia servir como trampoln para que los estados concedan certificacin a
los cientos de psiclogos que en la actualidad estn formados en psicofarmacologa clnica y a muchos otros que les seguirn. El establecimiento de normas nacionales absolutamente objetivas para la formacin
y provisin de servicios puede requerir el rediseo sustancial de los currculos pre y posdoctorales, pero ser en inters del pblico y de la viabilidad futura de la profesin.
Tratamientos combinados
y comparados para el trastorno
obsesivo-compulsivo
Martin M. Antony y Richard P. Swinson
74
75
6: Tratamiento de
mantenimiento
Pasos
Entrevista clnica no estructurada con cuestiones para
la deteccin de obsesiones y compulsiones o
Entrevista diagnstica estructurada (p.ej., SCID-IV,
ADIS-IV).
Evaluaciones administradas por el clnico (p.ej., YBOCS)- peridicamente repetidas (p.ej., cada 5
sesin).
Medidas de auto-informe (p.ej., Inventario de Padua Revisado) - peridicamente repetidas (p.ej., cada 5
sesin).
Pruebas de aproximacin conductual - peridicamente
repetidas (p.ej., cada 5 sesin).
Diarios de monitoreo (a lo largo de todo el tratamiento).
TCC slo, o
SSRI slo (p.ej., sertralina, fluoxetina, fluvoxamina,
paroxetina, citalopram), o
SSRI combinado con TCC.
Si el tratamiento inicial ha sido el TCC, contemplar la
posibilidad de aumentar la frecuencia de las sesiones
TCC, cambiando a diferentes estrategias de sesiones
TCC, aadiendo SSRI o cambiando a un SSRI.
Si el tratamiento inicial ha sido con SSRI, considerar el
cambio a un SSRI diferente o aadir TCC
Si el tratamiento inicial consista en TCC ms un
SSRI, considerar la posibilidad de cambiar a otro
SSRI, aumentar la frecuencia de las sesiones TCC o
cambiar a diferentes estrategias de TCC.
Considerar la posibilidad de la clomipramina si el
paciente no ha respondido a dos o ms SSRI, o
Considerar la posibilidad de aumentar el tratamiento
SSRI con un neurolptico (especialmente si el paciente
padece TOC con escaso insight o tics comrbidos).
Una vez que el paciente haya respondido al tratamiento TCC, reducir la frecuencia de las sesiones a un ritmo mensual. Continuar con las sesiones mensuales
durante 1 ao.
Si el paciente ha respondido a la farmacoterapia (o tratamiento combinado), continuar con la medicacin
durante 1-2 aos y despus reducir gradualmente, preferentemente mientras se contina con las visitas TCC
mensuales.
76
hall una correspondencia adecuada en el modelo de cuatro factores, confirmando los hallazgos de Leckman et al. (1997). Sin embargo, el encuadre slo era adecuado para los agrupamientos de sntomas a priori de
mayor nivel y no explicaba las relaciones entre los sntomas discretos.
Parece que el TOC es una condicin heterognea. Sin embargo, a
pesar de la presencia de diferentes tipos de sntomas TOC, muchos pacientes presentan sntomas de ms de un dominio (Rasmussen & Tsuang,
1986), y en un estudio reciente (Summerfeldt et al., 1999) se sugiere que
existe solapamiento entre las dimensiones, especialmente entre aquellas
que representan sntomas relativos a la comprobacin y el contagio-contaminacin.
Prevalencia y Epidemiologa
La gran mayora de las personas pertenecientes a muestras no clnicas experimentan pensamientos intrusos desagradables o inician rituales compulsivos de cuando en cuando. Aunque el contenido de
estas obsesiones y compulsiones es similar en los grupos clnicos y no
clnicos, estos sntomas tienden a ser menos frecuentes, menos intensos
y menos angustiosos en las muestras no clnicas que en los individuos
con TOC (Muris, Merckelbach & Clavan, 1997; Rachman & de Silva,
1978; Salkovskis & Harrison, 1984).
La prevalencia del TOC ha sido fuente de controversia en la literatura. Hasta los aos ochenta, se crea que el TOC era extremadamente infrecuente, afectando slo a 1 de cada 2000 individuos (Rudin, 1953).
Durante los ltimos 10-15 aos, los hallazgos de diferentes estudios epidemiolgicos han comenzado a desafiar esta presuncin. Hasta la fecha, el
mayor estudio que ha examinado la prevalencia del TOC en los Estados
Unidos fue el Estudio Epidemiolgico por Zonas (Regier et al., 1988;
Robins et al., 1984). Sobre la base de los datos de entrevistas clnicas
estructuradas dirigidas por entrevistadores entrenados, la prevalencia del
TOC crnico se determin en el 2.5%. Esta prevalencia relativamente alta
para el TOC fue replicada en multitud de estudios adicionales usando
mtodos similares (p.ej., Bland, Orn & Newman, 1988; Henderson &
Pollard, 1988; Kolada, Bland & Newman, 1994; Wittchen, 1988).
Desafortunadamente, la mayora de estos estudios epidemiolgicos
presentan multitud de limitaciones metodolgicas (Antony, Downie
& Swinson, 1998), y recientes estudios han comenzado a desafiar sus
77
78
Tabla 3.2. Porcentajes de individuos con Trastorno ObsesivoCompulsivo (N =87) que en ese mismo momento sufran un
Trastorno Adicional DSM-IV del Eje I
Diagnstico comrbido
Porcentaje de
individuos
Fobia social
Trastorno depresivo mayor
Fobia especfica
Trastorno distmico
Trastorno de angustia
Trastorno de ansiedad generalizada
Trastorno de tics
Tricotilomana
41.4
24.1
20.7
13.8
11.5
11.5
8.0
4.6
cional al mismo tiempo, el 17.2% de los individuos presentaba dos diagnsticos adicionales y el 18.4% presentaba tres o ms diagnsticos. Los
porcentajes de pacientes que satisfacan los criterios diagnsticos para
varios trastornos adicionales se mencionan en la Tabla 3.2.
Tal y como fue revisado por Antony, Downie y Swinson (1998),
estos hallazgos son bastante coherentes con los datos de estudios previos
basados en criterios diagnsticos anteriores (p.ej., Crino & Andrews,
1996; Sanderson, DiNardo, Rapee & Barlow, 1990; Yaryura-Tobias et al.,
1996), aunque en algunas otras investigaciones se hallado que la depresin
es el diagnstico comrbido ms frecuente entre los individuos con
TOC. Para la mayora de los pacientes con TOC y depresin comrbidos
los sntomas TOC aparecen habitualmente antes que la depresin (Bellodi,
Sciuto, Diaferia, Ronchi & Smeraldi, 1992; Demal, Lenz, Mayrhofer,
Zapotoczky & Zitterl, 1993). Esto es coherente con la hiptesis de que para
muchos pacientes la depresin es, en parte, una respuesta secundaria al
trastorno TOC. Adems, existen pruebas de que la presencia de la
depresin comrbida se relaciona frecuentemente con obsesiones severas pero no con la gravedad de las conductas compulsivas (Ricciardi &
McNally, 1995). El TOC y los sntomas asociados tambin se vinculan
algunas veces con trastornos de la conducta alimentaria (Shwalberg,
Barlow, Alger & Barlow, 1992; Thiel, Brooks, Ohlmeier, Jacoby &
79
80
81
N
tems
Descripcin
30
auto-informe (Baer, Brown-Beasley, Sorce & Henriques, 1993) y computerizadas (Rosenfeld, Dar, Anderson, Kobak & Greist, 1992) del Y-BOCS
que correlacionan altamente con la versin de entrevista y parecen presentar buenas propiedades psicomtricas (Steketee, Frost & Bogart, 1996).
Para una revisin comprensiva de las medidas de auto-informe para el
TOC, vase Taylor (1995, 1998).
82
83
rios es ayudar a los pacientes y a los clnicos a seguir de cerca los sntomas TOC del paciente antes, durante y despus del tratamiento. Se pide
a los pacientes que registren episodios durante los cuales (a) experimentan obsesiones, (b) presentan urgencias a ejecutar compulsiones o (c)
realmente ejecutan rituales compulsivos. Los diarios ofrecen una indicacin de la frecuencia y de la intensidad de los sntomas entre las sesiones
de tratamiento. Se pueden emplear dos enfoques generales de monitoreo: hacer un muestreo de acontecimientos y un muestreo temporal. En
el muestreo de acontecimientos se pide al paciente que registre cada vez
que se produce una obsesin o compulsin particular (as como la hora,
situacin, elemento provocador, etc.). Este mtodo es til cuando las
obsesiones y las compulsiones se producen con poca frecuencia (p.ej.,
unas pocas veces al da). Por ejemplo, un paciente que presente obsesiones sobre la posibilidad de atropellar a un viandante mientras conduce
por las calles de la ciudad podra tomar nota cada vez que experimenta
este pensamiento a lo largo de la semana as como de cualquier ritual de
comprobacin que realice.
En algunos pacientes las obsesiones y las compulsiones ocurren un
nmero excesivamente frecuente de veces a lo largo del da (incluso
continuamente), de forma que para ellos no es prctico registrar cada
episodio. Para tales pacientes, el muestreo temporal es un enfoque ms
apropiado. En el diario de muestreo temporal se pide a los pacientes
que registren la intensidad y/o la frecuencia de las obsesiones y compulsiones durante los perodos de tiempo especificados. Por ejemplo, a
un paciente que se lave muchas veces al da se le puede pedir que tome
nota del porcentaje de tiempo destinado a lavarse as como de la intensidad de sus obsesiones de contagio (p.ej., usando una escala de 0 a
100) durante cada perodo de una hora desde que se levanta hasta que
se acuesta.
Resumen y recomendaciones
Recomendamos que los pacientes reciban una entrevista diagnstica
semiestructurada (p.ej., SCID-IV o ADIS-IV) al comienzo del tratamiento. Adems, sugerimos que les sea administrado el Y-BOCS, BAT
y un cuestionario breve de auto-informe (p.ej., Inventario de Padua
Revisin de la Universidad Estatal de Washington) antes de comenzar
con el tratamiento y peridicamente (p.ej., cada cinco sesiones) a lo lar-
84
go del curso del tratamiento. Por ltimo, se debera animar a los pacientes a registrar sus progresos a lo largo del tratamiento en un diario de
monitoreo.
85
sora para la propagacin de las siguientes series de impulsos. La inhibicin especfica de la recaptacin de 5-HT es la principal actividad de
los tipos de frmacos denominados inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina (SSRIs).
La funcin de la serotonina puede medirse perifricamente, aunque
no exista correlacin directa entre la actividad 5-HT perifrica y los efectos centrales del 5-HT. Flament, Rapoport, Murphy, Berg y Lake (1987)
comprobaron que la respuesta de tratamiento a los SSRIs se refleja en la
reduccin de la actividad 5-HT de las plaquetas sanguneas. Por contraste con los beneficios observados por muchos pacientes con TOC que
toman SSRIs, tambin se ha demostrado que los sntomas obsesivo compulsivos pueden empeorar por los agonistas 5-HT que compiten por los
polos receptores 5-HT. La metaclorofenilpiperacina (mCPP) y el sumatriptan (una medicacin antimigraosa) aumentan transitoriamente la
gravedad de los sntomas obsesivo compulsivos en pacientes TOC aunque no inducen a sentir ansiedad o sntomas obsesivo-compulsivos a los
individuos normales (Zohar & Kindler, 1992). La metaclorofenilpiperacina reduce la sntesis y la rotacin de 5-HT y reduce la disponibilidad
de 5-HT en las vas neuronales; el mCPP es un metabolito o producto
colateral de la nefazodone, un agente antidepresivo y aunque tericamente se podra esperar que esta medicacin tenga efectos adversos en
el tratamiento del TOC, no existen pruebas clnicas que confirmen esta
preocupacin.
Aunque hay acuerdo sobre el probable papel del 5-HT en la fisiopatologa del TOC, existen pruebas que sugieren la implicacin de otros
mecanismos cerebrales. Estudios estructurales han demostrado lesiones
en los ganglios basales de individuos con trastornos de conducta compulsiva. Cottraux y Gerard (1998) revisaron recientemente las pruebas
relacionadas con los hallazgos de los cambios en los ganglios basales e
hipometabolismo en el lbulo frontal. Existen algunas pruebas segn las
cuales en los nios con infecciones por estreptococos que desarrollan
anticuerpos de la infeccin bacteriana, estos anticuerpos pueden atacar
los ncleos putamen y caudado, ocasionando una condicin similar a la
corea de Sydenham (Garvey, Giedd & Swedo, 1998; Swedo et al., 1989),
un trastorno poco frecuente que afecta a los nios tras las infecciones
por estreptococos. Se caracteriza por el desarrollo de movimientos atetoides, rpidos y sin finalidad alguna. Las muecas faciales tambin son
frecuentes.
86
Los estudios genticos con gemelos que padecen TOC tambin han
mostrado ciertas pruebas de transmisin de un modo coherente con el
efecto de un gen nico (Billet, Richter & Kennedy, 1998). Sin embargo,
no se dispone de pruebas suficientes que sealen hacia ningn gen o
complejo de genes particular como responsable en el origen del TOC,
pero cada vez existen ms pruebas relativas a que el TOC complicado
por tics puede estar asociado con el aumento de prevalencia de los genes
receptores de dopamina D4 (Cruz et al., 1997).
Revisin de estudios de farmacoterapia
Numerosos estudios han demostrado que los inhibidores de la recaptacin de 5-HT/serotonina (SRIs), que incluyen los SSRI ms selectivos
y tambin la clomipramina, son efectivos en la reduccin de sntomas
TOC (para revisiones, vanse Antony & Swinson, 1996; Pato, Pato &
Jun, 1998; Pigott & Seay, 1998, 1999). Una de las medicaciones antes y
ms frecuentemente estudiadas con pacientes TOC es la clomipramina.
Los estudios ms amplios relativos a la clomipramina publicados hasta
la fecha son una serie de dos ensayos doble-ciego, control-placebo dirigidos por el Grupo de Estudio Cooperador de Clomipramina (1991).
Estos estudios incluyeron a 520 pacientes (con no ms de depresin leve)
tratados durante 10 semanas con clomipramina o placebo en 21 emplazamientos diferentes. En el Estudio 1, los pacientes que tomaban clomipramina (dosis media = 234.5 mg/da) experimentaron una reduccin
del 38% en las puntuaciones del Y-BOCS, en comparacin con el 3%
experimentado por los pacientes que tomaban placebo. Estos hallazgos
fueron esencialmente replicados en el segundo estudio. En ambos estudios la clomipramina era bien tolerada, con efectos colaterales habituales como la sequedad de boca, mareo, temblores, fatiga, problemas digestivos y sntomas urogenitales. La eficacia de la clomipramina para el
TOC ha sido confirmada repetidas veces en diversos ensayos controlados adicionales.
Ms recientemente los investigadores han comenzado a estudiar el uso
de medicaciones que incluso son ms selectivas que la clomipramina en su
bloqueo de la recaptacin del 5-HT: los SSRIs. Entre stos se encuentran
la sertralina (p.ej., Chouinard et al., 1990; Greist, Chouinard et al., 1995;
Greist, Jefferson, Kobak, Chouinard et al., 1995; Kronig et al., 1999); la
fluoxetina (p.ej., Tollefson et al., 1994); la fluvoxamina (p.ej., Jenike et al.,
87
1990; Perse, Greist, Jefferson, Rosenfeld & Dar, 1987); la paroxetina (p.ej.,
Mundo, Bianchi & Bellodi, 1997; Zohar, Judge & the OCD Paroxetine
Study Investigators, 1996) y, ms recientemente, el citalopram (Koponen
et al., 1997; Montgomery, 1998; Mundo et al., 1997). Cada una de estas
medicaciones ha demostrado ser ms efectiva que el placebo para el tratamiento del TOC. En general, se cree que los antidepresivos diferentes de
la clomipramina y de los SSRIs son relativamente ineficaces para los individuos que padezcan TOC (Barr, Goodman, Anand, McDougle & Price,
1997; Jenike, Baer, Minichiello, Rauch & Buttolph, 1997; Leonard et al.,
1989; Volavka, Neziroglu & Yaryura-Tobias, 1985).
Las revisiones meta analticas de los ensayos farmacolgicos han confirmado la utilidad de la clomipramina y de los SSRIs para el tratamiento del TOC, aunque han tendido a mostrar un mayor efecto para
la clomipramina que para los SSRIs (p.ej., Greist, Jefferson, Kobak,
Katzelnick & Serlin, 1995; Piccinelli, Pini, Bellantuono & Wilkinson,
1995; D.J. Stein, Spadaccini & Hollander, 1995). Se ha defendido que
esta diferencia es probablemente un artefacto del perodo durante el cual
fueron dirigidos los estudios originales de la clomipramina una poca
en la que no existan otras medicaciones alternativas para el TOC.
Especficamente, los ensayos de medicaciones SSRI se han ejecutado
ms recientemente que los ensayos originales con clomipramina y, consecuentemente, incluan con cierta probabilidad individuos que previamente no han respondido a otras medicaciones normalmente eficaces,
como la clomipramina. Por contraste, la mayora de los ensayos con clomipramina se ejecutaron cuando en EE.UU. no haba ninguna otra
medicacin aprobada para el TOC (Pigott & Seay, 1998). De hecho,
estudios que han comparado directamente la clomipramina con los
SSRIs no han logrado demostrar diferencias significativas en eficacia
(vanse Antony & Swinson, 1996; Pigott & Seay, 1998).
Estudios de aumento. Recientemente, los investigadores han examinado
la utilidad del aumento de farmacoterapia para el TOC con una segunda
medicacin. McDougle et al. (1994) hallaron que la adicin de haloperidol a pacientes con TOC que eran refractarios al tratamiento con fluvoxamina era ms efectivo que el aumento con placebo. Adems, el risperidone (una medicacin antipsictica que bloquea la dopamina y los receptores 5-HT) puede ser til para aumentar los efectos de los SRIs (Ravizza,
Barzega, Bellino, Bogeto & Maina, 1996; Saxena, Wang, Bystrisky &
88
89
consumo comrbido de sustancias o si el paciente toma otras medicaciones que se metabolizan por vas hepticas. Como muchos de los
SSRIs inhiben ciertos encimas hepticos (comnmente de la familia del
citocromo P-450) responsable del metabolismo de una amplia gama de
frmacos habitualmente empleados, los SSRIs (particularmente la fluoxetina y la paroxetina) pueden afectar a los ndices de metabolismo de
otras medicaciones concurrentemente empleadas. stas incluyen las
TCAs, las benzodiacepinas y algunos antibiticos. Cuando se aade un
SSRI a la combinacin mdica de alguien que ya toma TCA, aumenta
el nivel sanguneo resultante de los tricclicos. Debe tenerse precaucin,
cuando a un paciente se le traspasa de un TCA a un SSRI, para que se
reduzca el nivel de TCA antes de aadir el SSRI o antes de aumentar su
dosis. Es importante controlar los niveles de TCA en sangre cuando
ambos frmacos se usan en combinacin.
Aunque las pruebas acumuladas parecen manifestar que el feto no se
ve afectado por el consumo de antidepresivos de la mujer embarazada,
es recomendable realizar la prueba del embarazo cuando exista alguna
posibilidad de embarazo precoz. Otro requerimiento es el adecuado consentimiento informado del tratamiento mdico del TOC en mujeres que
estn embarazadas o que deseen quedar embarazadas mientras estn
medicndose.
Tabla 3.2. Efectos colaterales en pacientes que toman Inhibidores
Selectivos de la Recaptacin de Serotonina
Sistema
Gastrointestinal
Sntomas sexuales
Piel
Efectos colaterales
Nuseas
Calambres intestinales
Diarrea
Vmitos
Sequedad de boca
Nerviosismo
Temblores
Insomnio
Hipersomnio
Sedacin
Ansiedad
Dolores de cabeza
Retraso del orgasmo en hombres y mujeres
Reacciones o erupciones alrgicas
90
91
92
a la clomipramina. Si ninguna de estas estrategias es suficientemente efectiva, entonces puede ser de utilidad la adicin de otras medicaciones al
rgimen de SRI/SSRI. Las pruebas sobre el uso de agentes de aumento
son limitadas. La indicacin ms clara para el aumento de los SSRIs es
en el caso de TOC con un trastorno comrbido de tics donde se ha
demostrado que la adicin de un neurolptico, como el haloperidol en
dosis bajas, puede aumentar significativamente la eficacia (McDougle et
al., 1994).
Otros agentes de aumento son las benzodiacepinas en los casos en
que los niveles de ansiedad son muy altos. Algunas veces se ha usado el
litio (como en la depresin resistente al tratamiento), aunque se carece
an de pruebas que defiendan el uso del litio como frmaco de aumento en el TOC (p.ej., McDougle et al., 1991). Aunque se ha propuesto
una gama de agentes como posibles aditivos a los enfoques estndar, la
mayora de los estudio son anecdticos o se basan en series muy pequeas. Recientemente, Blier y Bergeron (1996) presentaron datos segn los
cuales el tratamiento destinado a la inhibicin de la recaptacin de ciertos receptores de 5-HT puede convertir en responsivos a algunos individuos no responsivos. Combinaron un SSRI con pindolol (un frmaco
bloqueador de los beta-adrenrgicos) y triptofan (el precursor dietario al
5-HT). El triptofan no est disponible en los Estados Unidos pero su uso
es bastante comn en Canad como aumentador para el tratamiento de
la depresin, el TOC y el insomnio.
Estrategias de dosificacin a lo largo del tratamiento. Los SSRIs ocasionan
inicialmente efectos secundarios que, frecuentemente, se relacionan con
la dosis. Con el paso del tiempo, los efectos secundarios tienden a ser
menos molestos, salvo el del aumento de peso y la disfuncin sexual,
pero la aceptabilidad a largo plazo de un frmaco particular, a menudo,
est determinada por la experiencia inicial. Garantizando que el paciente est bien informado sobre los posibles efectos secundarios, la mayora
tolerar una dosis inicial baja, el equivalente a 10 mg de fluoxetina al da.
Desafortunadamente algunos pacientes experimentan temblores y agitacin incluso con las dosis ms pequeas de cualquiera de los SSRIs y les
cuesta muchsimo alcanzar una dosis media efectiva.
Aunque existe la tendencia a ampliar la dosis de SSRIs en el TOC,
existen pocas pruebas que confirmen la necesidad de esta estrategia en
la mayora de los pacientes. El resultado parece estar ms determinado
93
94
Kadouch, Zohar y Murphy (1988) finalizaron el tratamiento con clomipramina de 18 pacientes TOC que respondan a la clomipramina. Para
la cuarta semana siguiente a la discontinuacin, se produjo un aumento
significativo de la gravedad de los sntomas que continu ascendiendo
hasta el final del estudio en la sptima semana. A juzgar por la experiencia clnica parece que para la mayora de los pacientes que responden
se necesita un tratamiento a largo plazo (1 ao por lo menos) para prevenir recadas.
Psicociruga
Para los pacientes que previamente no han respondido al tratamiento (incluidos los ensayos apropiados de cada uno de los SRIs, SRIs con
aumento y tratamiento cognitivo-conductual), la psicociruga (p.ej., cingulotoma, capsulotoma anterior) puede constituir una alternativa.
Muchos estudios de seguimiento a largo plazo sugieren que ms de un
cuarto de los pacientes con TOC refractarios al tratamiento manifiestan
mejoras significativas tras la psicociruga, con efectos colaterales relativamente escasos (p.ej., Baer et al., 1995; Cumming, Hay, Lee & Sachdev,
1995; Hay et al., 1993). Dada la naturaleza intrusa de la psicociruga y
la carencia de estudios controlados, estos procedimientos suelen reservarse a los casos refractarios ms graves.
95
Especficamente, el modelo conductual propona que el TOC es el resultado de la asociacin de pensamientos, urgencias e impulsos normales
con la ansiedad a travs de procesos de condicionamiento clsico. Segn
este punto de vista, los sntomas TOC se mantenan mediante conductas de huida, evitacin y no-ejecucin (p.ej., rituales compulsivos) que
evitaban la extincin de la ansiedad. Este punto de vista condujo al desarrollo de un tratamiento conductual efectivo para el TOC que consista
en la exposicin a los estmulos temidos y la prevencin de los rituales
compulsivos.
Algunos autores (p.ej., Salkovskis, 1998) han defendido que la perspectiva conductual tradicional es de limitada utilidad. Por ejemplo,
muchos pacientes con TOC no recuerdan las experiencias especficas
de condicionamiento que expliquen sus sntomas TOC. Adems, algunos individuos no responden slo a la exposicin y prevencin de respuesta, y los que responden a menudo slo logran una respuesta parcial al tratamiento. En respuesta a stas y otras limitaciones del modelo conductual Paul Salkovskis (Salkovskis, 1985, 1989a, 1989b, 1998)
desarroll un modelo cognitivo-conductual del TOC. Salkovskis ha
propuesto que, aunque los pensamientos intrusos son comunes en la
poblacin general, es el modo en que los pacientes TOC interpretan
sus intrusiones cognitivas lo que contribuye y mantiene el trastorno. En
particular, Salkovskis ha subrayado el papel de la responsabilidad percibida; es decir, en relacin a la mayora de las personas, los individuos
con TOC creen que sus acciones son propensas a causar o prevenir la
ocurrencia de dao para s mismos o para los dems. Las compulsiones
estn diseadas como acciones neutralizantes que disipan el sentido de
responsabilidad de la persona.
El Equipo de Trabajo sobre Cogniciones Obsesivo-Compulsivas
(1997), integrado por expertos internacionales en cognicin y TOC, ha
propuesto dominios cognitivos adicionales que pueden estar implicados
en el TOC, incluidas las tendencias a ser perfeccionista, a creer que los
propios pensamientos son excesivamente importantes, a preocuparse
en exceso por el control de los propios pensamientos, a ser excesivamente intolerantes con la incertidumbre y a sobreestimar la probabilidad de amenaza. Como se revisa en el siguiente apartado, el reciente
nfasis en los factores cognitivos del TOC ha llevado a algunos investigadores a integrar estrategias cognitivas dentro del tratamiento conductual del TOC.
96
97
98
lo que a su vez va seguido de la exposicin gradual a los objetos y situaciones temidas, comenzando por los elementos ms fciles de la jerarqua y avanzando gradualmente hasta los ms difciles a medida que se
reduce el miedo.
Como la prevencin de rituales a menudo puede ser difcil al comienzo, es importante que el paciente y el terapeuta se renan con frecuencia
(personalmente o por telfono) al comienzo del tratamiento. Algunos
pacientes pueden negarse a detener los rituales. En tales casos, el paciente puede estar dispuesto a acceder a abandonar todos los rituales durante un perodo amplio de tiempo (p.ej., por las tardes) o en una localizacin especfica (p.ej., en el hogar) y ampliar gradualmente la prevencin
de los rituales a otras localizaciones u otros momentos del da. Si el
paciente ejecuta alguna compulsin (p.ej., lavar sus manos), debera animrsele a deshacer inmediatamente los efectos del ritual con una exposicin adicional (p.ej., tocar algo que est contaminado).
99
100
En 1997, March, Frances, Carpenter y Kahn publicaron pautas de tratamiento consensuadas para el tratamiento del TOC. Para los casos de
TOC menos severos sugeran comenzar el tratamiento o slo con terapia cognitivo-conductual TCC o con la combinacin de TCC y un SRI.
Para las formas ms graves del TOC se recomendaba la combinacin de
TCC y un SRI, sobre la base de la probabilidad de la eficacia, la velocidad y la durabilidad del tratamiento. El TCC normalmente conlleva
entre 13 y 20 sesiones semanales, seguido de visitas mensuales de continuacin tras la finalizacin del tratamiento agudo. March et al. (1997)
recomendaban que los individuos que reciban farmacoterapia siguieran
acudiendo a visitas durante varios meses despus de haber respondido
a la medicacin. Se recomendaba clomipramina slo para los pacientes
que no haban respondido a las pruebas de cmo mnimo dos SSRIs.
Cuando el tratamiento inicial bien slo con una medicacin o con un
tratamiento psicolgico es slo parcialmente efectivo, puede ser recomendable aumentar el tratamiento usando la otra estrategia. Por ejemplo, un individuo que obtiene una reduccin de los sntomas del 50%
mientras toma SSRIs puede beneficiarse adicionalmente de la exposicin
con prevencin de respuesta. En los casos en los que un tratamiento se
usa para aumentar el otro tratamiento, el orden de las intervenciones
depender del enfoque que se produjo en primer lugar.
Cuando los pacientes presentan problemas adicionales (como una
depresin grave) que pueda influir sobre el tratamiento con slo SSRIs
o con EPR, entonces el tratamiento combinado puede ser una alternativa particularmente til. Por ejemplo, si un paciente est excesivamente
deprimido para ejecutar las tareas prcticas asignadas por el terapeuta
cognitivo-conductual, comenzar el tratamiento con farmacoterapia (quiz un SSRI) podra reducir los sntomas depresivos hasta un nivel que le
permita cumplir las asignaciones conductuales. Del mismo modo, el inicio del tratamiento con medicaciones puede ser til para los pacientes
que presentan temores excesivamente intensos para iniciar la terapia
conductual. Como se ha mencionado previamente, la farmacoterapia
debera mantenerse durante, como mnimo, un ao, para minimizar las
probabilidades de recada tras la discontinuacin. Tambin puede ser til
proporcionar a los pacientes sesiones adicionales de TCC en el momento en que se finaliza la medicacin.
Cuando son diferentes clnicos los que ofrecen los dos tipos de tratamiento, es importante que sus esfuerzos estn coordinados. Los efectos
101
Resumen y conclusin
El TOC es un trastorno de ansiedad relativamente comn que tiende a ocasionar deterioros significativos en muchos dominios diferentes
del funcionamiento (Antony, Roth, Swinson, Huta & Devins, 1998).
Afortunadamente, se han desarrollado tratamientos efectivos desde las
perspectivas biolgica y psicolgica. Entre los tratamientos de orientacin farmacolgica, las medicaciones que bloquean la recaptacin de 5HT (p.ej., clomipramina, sertralina, paroxetina, fluoxetina, fluvoxamina
y citalopram) parecen ser las ms efectivas. Los tratamientos cognitivoconductuales, como la exposicin con prevencin de respuesta, tienden
a producir resultados al igual que las medicaciones. Aunque la combinacin de farmacoterapia con TCC pueda ser la alternativa apropiada
para algunos pacientes, los estudios que han examinado la eficacia de los
tratamientos combinados no han logrado demostrar una ventaja sistemtica en la combinacin de tratamientos, en comparacin con la administracin de uno u otro de los tratamientos singulares. La investigacin
futura debera tratar de identificar las variables que predicen qu pacientes son los ms propensos a responder a cada una de las intervenciones
particulares.
Tratamientos combinados
para los trastornos de
ansiedad fbica
Norman B. Schmidt, Margaret Koselka y
Kelly Woolaway-Bickel
La dcada de los noventa ha sido testigo de importantes avances tanto del tratamiento psicosocial, terapia cognitivo-conductual (TCC) sobre
todo, como de los tratamientos farmacolgicos para los trastornos de
ansiedad fbica (es decir, trastorno de angustia, fobia social y especfica).
Dada la reconocida eficacia de ambas formas de tratamiento, parece
razonable considerar que la combinacin de los enfoques debera de producir una estrategia de tratamiento extraordinariamente fuerte. Adems,
los hallazgos sugieren que la mayora de los pacientes con condiciones
de ansiedad fbica han recibido medicacin y psicoterapia (Taylor et al.,
1989).
Los datos de nuestro laboratorio de investigacin, especializado en el
tratamiento de condiciones de ansiedad, sugieren que el 75% de los
pacientes con trastorno de angustia ha recibido, como mnimo, un ensayo de medicacin y que el 65% de estos pacientes reciba farmacoterapia
en el momento de la evaluacin (Schmidt, 1997). Estos hallazgos indican
que los tratamientos combinados parecen ser habituales en la prctica clEste informe ha contado con la subvencin RO72CF del Uniformed Services University
of the Health Sciencies (USUHS). Las opiniones o aseveraciones contenidas en el mismo
son propias de los autores y no han de considerarse como oficiales ni como reflejo de los
puntos de vista del Departamento de Defensa ni del USUHS.
104
105
106
mente, se han hallado datos que sugieren que la clomipramina TCA serotonrgica puede ser superior a otros TCAs (Modigh, Westberg &
Eriksson, 1992). A pesar de la efectividad de los TCAs, muchos pacientes manifiestan dificultades considerables a la tolerancia de los efectos
secundarios producidos por los TCAs y stos, a menudo, generan ndices
importantes de discontinuacin (Noyes, Garvey & Cook, 1989).
Tambin se ha encontrado que los IMAOs son eficaces para el tratamiento de la ansiedad. Por ejemplo, en un ensayo abierto de fenelcina, el
97% de los pacientes que completaron los 6 meses de tratamiento haba
superado la angustia (Buiges & Vallego, 1987). Sin embargo, los ensayos
controlados han hallado ndices sustancialmente ms bajos de un estado
carente de angustia, con un porcentaje del 40% de los pacientes que presentaban slo una mejora parcial o ninguna mejora tras el tratamiento
(Sheehan, Ballenger & Jacobsen, 1980). A pesar de la eficacia, se ha limitado el uso de los IMAOs a consecuencia de los efectos secundarios, las
restricciones de dieta y la posibilidad de reacciones fatales de hipertensin. IMAOs ms recientes, como la moclobemida, son ms seguros, no
requieren una dieta especfica y parecen ser prometedores en trminos de
eficacia de tratamiento (Tiller, Bouwer & Behnke, 1997).
Los SRIs han sido ampliamente usados en el tratamiento de la depresin por su eficacia, seguridad y perfil favorable de efectos secundarios.
Ensayos controlados recientes sugieren tambin que los SRIs son efectivos para el trastorno de angustia (Schneier et al., 1990). La fluvoxamina
es el RSI mejor estudiado hasta la fecha, pero otros ensayos controlados
usando paroxetina (Ballenger, Wheadon, Steiner, Bushnell & Gergel,
1998; Dunbar, 1995) y sertralina (DuBoff et al., 1995; Pohl, Wolkow &
Clary, 1998; Rapaport, Wolkow & Clary, 1998) han demostrado que
estos agentes son ms eficaces que el placebo y, en algunos casos, que
otros agentes anti-angustia. Aunque los SRIs presentan, en general, un
perfil de efectos secundarios bien tolerado, es notable que entre el 20 y
el 30% de los pacientes con trastorno de angustia no tolera la inquietud
y el aumento de ansiedad asociados con la dosificacin inicial.
Las benzodiacepinas son agentes farmacolgicos contra la angustia
nicos por la rapidez de su eficacia. Las benzodiacepinas son adems
mucho mejor toleradas que los antidepresivos, generando ndices de
abandono que son un 50% inferiores a los de los antidepresivos en los
ensayos clnicos (Broocks et al., 1998; Charney et al., 1986). El alprazolam ha sido la benzodiacepina ms estudiada y se incluy en un estudio
107
Mejora
Recada
Medicacin
(nrem)
(nrem)
(nrem)
ndice de
eficacia
global
Beta bloqueadores
Benzos (bajo)
Benzos (alto)
IMAOs
TCAs
SRIs
20
10
10
35
25
20
80
90
90
65
75
80
10
15
60
45
60
65
8
13
54
29
45
52
90
85
90
40
35
35
1
2
6
17
29
34
1
2
6
17
29
34
Nota. Adaptado de Michelson y Marchione (1991). (nrem) = nmero de pacientes restantes; Benzos
(bajo) = benzodiacepinas de baja potencia; Benzos (alto) = benzodiacepinas de alta potencia; IMAOs
= inhibidores de la monoamino oxidasa; TCAs = antidepresivos tricclicos; SRIs = inhibidores de la
recaptacin de serotonina.
108
109
cognitiva, (c) exposicin repetida a las sensaciones corporales relacionadas con la respuesta de miedo (es decir, exposicin interoceptiva) y (d)
exposicin repetida a situaciones externas relacionadas con la respuesta
de miedo (es decir, exposicin in vivo).
Programas de tratamiento de orientacin ms cognitiva y derivados
del modelo cognitivo de Beck (Beck & Emery, 1985) subrayan la correccin de las malinterpretaciones catastrficas a travs de la reestructuracin cognitiva y los experimentos conductuales (D.M. Clark &
Salkovskis, en imprenta). Basados en el modelo cognitivo de la angustia
de Beck (Beck & Emery, 1985), que subraya el rol causal de las valoraciones catastrofistas de las sensaciones fsicas, se han incorporado tcnicas cognitivas especficas a la mayora de los tratamientos psicolgicos
dirigidos directamente a la angustia. Este componente de tratamiento
conlleva ayudar al paciente a identificar y modificar sus valoraciones disfuncionales de amenaza y catstrofe asociadas con ciertas sensaciones
corporales.
Alternativamente, David Barlow y sus colaboradores han desarrollado un protocolo de tratamiento que subraya con ms intensidad la exposicin interoceptiva como medio para reducir la sensibilidad o la serie de
creencias asociadas con el miedo a las perturbaciones corporales (Barlow
et al., 1989). Sobre la base de conceptualizaciones de miedo al miedo
del trastorno de angustia (Goldstein & Chambless, 1978) y los recientes
modelos de angustia que conceden una importancia central a la malinterpretacin de ciertas sensaciones corporales (D.M: Clark, 1986),
Barlow y otros han tratado de inducir intencionadamente sensaciones
corporales desagradables como procedimiento de tratamiento para el
trastorno de angustia. Los datos de resultados del tratamiento de estos
esfuerzos investigadores sugieren que ambas formas de TCC son muy
efectivas para aliviar la angustia as como las restantes facetas clnicas
ms importantes del trastorno de angustia (vase Chambless & Gillis,
1994, para una revisin).
En la Tabla 4.2 se describe la eficacia relativa de estos tratamientos
sobre el mismo ndice de eficacia global usado para los estudios de resultados farmacolgicos. Como puede observarse en la Tabla 4.2, los estudios ms antiguos que han usado la exposicin in vivo producen logros
relativamente sustanciales pero algo limitados por las recadas. Los estudios ms recientes de TCC que se centran en la reestructuracin cognitiva son algo ms efectivos que la exposicin in vivo. La combinacin de
110
Mejora
Recada
(nrem)
(nrem)
(nrem)
ndice de
eficacia
global
15
15
15
85
85
85
65
75
75
55
64
64
20
20
20
44
51
51
44
51
51
15
85
80
68
20
54
54
Nota. Adaptado de Michelson y Marchione (1991). (nrem) = nmero de pacientes restantes; Tr. =
Tratamiento; TCC = Tratamiento cognitivo-conductual.
111
efectos especficos sobre las crisis de angustia frente a la ansiedad generalizada (es decir, la denominada diseccin farmacolgica del trastorno
de angustia). Sobre la base de los datos iniciales, Klein crea que se necesitaban combinaciones de medicamentos para tratar adecuadamente las
diferentes facetas del trastorno de angustia. En la medida en que la premisa de la especificidad de tratamiento sea exacta y que las diferentes
modalidades de tratamiento afecten nicamente a aspectos algo independientes del trastorno, el uso combinado de medicaciones y psicoterapia debera ser ms eficaz que los tratamientos singulares.
Una segunda justificacin de los tratamientos combinados sugiere
que el tratamiento psicolgico debera ser el primario pero que, en algunos casos, puede estar indicado el uso de medicacin. Ejemplos frecuentes de esta justificacin incluyen los casos en los que el individuo con
trastorno de angustia est adems deprimido o padece ansiedad extrema. En tales casos puede ser difcil implementar los tratamientos psicolgicos, por ello la administracin a corto plazo de antidepresivos o benzodiacepinas puede ser til durante las fases iniciales del tratamiento.
La ltima justificacin describe la situacin opuesta. Algunos pacientes que toman medicaciones pueden verse asistidos con la adicin de
intervenciones psicolgicas. Por ejemplo, muchos pacientes con trastorno de angustia manifiestan considerables reservas e incluso miedos con
respecto al uso prolongado de medicaciones (Telch, 1988). Para tales
pacientes, las intervenciones psicolgicas especficas centradas en los
miedos relativos a la medicacin pueden ser beneficiosas.
Conocimiento actual. El conocimiento relativo a los tratamientos combinados para el trastorno de angustia es limitado, consecuentemente no
pueden extraerse conclusiones firmes. La presente revisin se basa en
estudios controlados que han comparado una condicin de medicacinms-psicoterapia con la condicin singular (medicacin o psicoterapia).
En el momento en que se desarroll la conferencia de consenso del
Instituto Nacional de Salud Mental para el tratamiento del trastorno de
angustia, en 1991, haba slo 11 informes publicados que haban desarrollado tales comparaciones (Telch & Lucas, 1994). Desde la conferencia de consenso, slo se han publicado una docena adicional de tales
informes. Tambin es notable que existan tan escasos estudios que hayan
evaluado la nueva modalidad TCC combinada. Slo se ha investigado
con detenimiento el componente de la exposicin in vivo de los ms
112
113
114
1997; Speigel, Bruce, Gregg & Nuzarello, 1994). Cada uno de estos estudios indica que las intervenciones psicosociales breves diseadas para
facilitar la discontinuacin del frmaco pueden minimizar los ndices de
recada as como la vuelta a la medicacin en el seguimiento.
Algoritmo de tratamiento para pacientes no medicados. Qu sugieren estos
datos a los clnicos? Sobre la base del estado actual de conocimiento
pueden recomendarse algoritmos de tratamiento. Cuando un paciente
no medicado se presenta solicitando tratamiento, es ms conservador
comenzar con el paciente con un ensayo de TCC sin intervencin farmacolgica, porque los datos sugieren que los efectos singulares del
TCC sern altamente efectivos para la mayora de los individuos.
Habr situaciones en las que la TCC deber ser inmediatamente combinada con intervencin farmacolgica. Si el paciente se presenta extremadamente angustiado, las medicaciones pueden ser beneficiosas o
incluso necesarias para su apropiada participacin en el protocolo de
TCC. Por ejemplo, algunos pacientes muy angustiados pueden beneficiarse con un ensayo breve de benzodiacepinas que pueda eliminarse a
medida que los sntomas se hagan ms tolerables y manejables. Otro
ejemplo habitual es el constituido por un paciente con patologa comrbida grave del estado anmico. Los pacientes gravemente deprimidos
pueden ser incapaces de someterse a un ensayo de TCC y deberan ser
considerados como candidatos para la combinacin de TCC ms medicacin antidepresiva.
Cuando el problema es de motivacin, conjuntamente con la TCC
pueden iniciarse las medicaciones. Muchos pacientes desean una solucin rpida y fcil a su angustia y no estn dispuestos a aguantar los rigores necesarios de la mayora de los protocolos TCC. Otros pacientes
pueden rechazar la TCC o pueden negarse a aceptar explicaciones no
biolgicas de su ansiedad. Para algunos de estos pacientes, un enfoque
de tratamiento combinado puede ser el nico mtodo que les permita
acceder a una intervencin psicosocial.
Por ltimo, se producirn circunstancias en las que las medicaciones
deberan ser aadidas en algn momento del ensayo TCC. Debera considerarse la alternativa de la medicacin cuando los pacientes muestran
escasa mejora, ninguna o incluso empeoramiento de sus sntomas.
Algunos pacientes, por diversas razones, no cumplen con el protocolo y
115
tambin deberan ser considerados como candidatos de medicacin (probablemente un SRI) durante la TCC.
Algoritmo de tratamiento para los pacientes medicados. Se sugiere tambin un
algoritmo de tratamiento para los pacientes medicados. Aunque los
datos no indiquen con claridad que la adicin de TCC a las medicaciones beneficiar a la mayora de los pacientes, la TCC parece ser til
durante la fase de reduccin de la medicacin. No es de sorprender que
la mayora de los pacientes medicados que solicitan tratamiento psicosocial expresen el deseo de liberarse de las medicaciones. En el caso de las
benzodiacepinas de potencia alta, es importante esperar hasta que el
paciente muestre mejora clnicamente significativa antes de iniciar el
procedimiento de reduccin de la medicacin. En nuestra experiencia,
unas 8 sesiones aproximadamente de un protocolo de TCC centrado
en la educacin, la reestructuracin cognitiva, la exposicin interoceptiva y la exposicin in vivo, desarrollada durante un perodo de dos meses,
suele ser un perodo preparatorio suficiente. En este punto la mayora de
los pacientes muestran logros clnicos importantes y estn preparados
para comenzar con el procedimiento de reduccin. La reduccin debera
dirigirse de un modo extremadamente lento (0.25 mg de un equivalente de alprazolam/semana) para minimizar la probabilidad de los efectos
de eliminacin y la denominada angustia de rebote.
En el caso de los antidepresivos, somos conscientes de la inexistencia
de informes sobre reduccin sistemtica de medicacin. Sin embargo, en
un estudio reciente, Schmidt, Woolaway-Bickle, Traskowski, Santiago y
Vasey (en imprenta) hallaron que los pacientes podan finalizar satisfactoriamente el uso de antidepresivos tras un ensayo de TCC sin consecuencias adversas. En algunos casos, puede ser deseable que el paciente
reduzca el antidepresivo en el contexto de un ensayo de TCC. Antes de
esta recomendacin deberan considerarse con suma atencin el historial
del paciente de patologa del estado anmico as como los sntomas anmicos presentes. Dada la falta de estudios a este respecto, parece prudente recomendar una mayor duracin de TCC, como 12 sesiones desarrolladas a lo largo de un perodo de 3 meses, antes de iniciar la reduccin.
Una vez ms, contemplando la sensibilidad de muchos de estos pacientes
a las perturbaciones internas del organismo, se recomienda un programa
especialmente lento de reduccin con el fin de evitar el rebote de ansiedad ante las sensaciones inducidas por los cambios farmacolgicos.
116
Fobia social
Al igual que el trastorno de angustia la fobia social es un trastorno muy
prevalente y frecuentemente debilitante (Kessler et al., 1994; Marshall,
Schneier, Fallon, Feerick & Liebowitz, 1994). La fobia social no ha recibido el mismo grado de atencin que el trastorno de angustia, pero diversos
estudios de resultados de tratamiento sugieren que la fobia social responde tanto a las intervenciones psicosociales como a las farmacolgicas
(Turner, Cooley-Quille & Beidel, 1996). Revisamos separadamente cada
uno de estos estudios as como los pocos que han evaluado los tratamientos combinados. En nuestra revisin de la fobia social, algunas
veces nos referimos a estudios que han evaluado la forma generalizada
de fobia social y a otros estudios que han examinado un subtipo especfico de fobia social. La fobia social generalizada se refiere a los individuos
que presentan miedos duraderos de evaluacin social. El subtipo de
fobia social ms frecuentemente estudiado incluye a los individuos con
ansiedad a hablar o a actuar en pblico que no muestran un miedo ms
generalizado de evaluacin negativa.
117
Tratamientos singulares
Eficacia de la farmacoterapia. Diversos frmacos parecen ser eficaces
para el tratamiento de la fobia social y existen algunos ensayos que
sugieren que la mayora de los pacientes (entre el 60 y el 90%) muestra
mejora clnica (Turner et al., 1996). Entre la mayora de las medicaciones bien estudiadas se encuentran los antidepresivos, las benzodiacepinas, los receptores beta agonistas y la buspirone (vase tabla 4.3).
Antidepresivos- SRIs. Los SRIs se han demostrado efectivos para el
tratamiento de la fobia social y pueden ser particularmente tiles en
pacientes con condiciones psiquitricas concurrentes, como la depresin, que tambin se ven aminoradas por los SRIs (Marshall & Schneier,
1996). La fluoxetina parece tener un efecto importante porque entre el
58 y el 70% de los pacientes medicados muestra mejora clnica incluso
en el seguimiento realizado 6 meses despus (Liebowitz et al., 1991;
Roy-Byrne, Wingerson, Coulwy & Dager, 1993). La sertralina tambin
se ha hallado ms efectiva que el placebo. Por ejemplo, el 50% de los
pacientes que reciban sertralina fueron valorados como con mejora
moderada o remarcable sobre la base de impresiones clnicas globales en
comparacin con slo el 9% del grupo control (Katzelnick et al., 1995).
La sertralina parece ser particularmente beneficiosa para los pacientes
con trastornos concurrentes del espectro obsesivo-compulsivo como la
tricotilomana y el trastorno obsesivo-compulsivo (Schneier, Chin,
Hollander & Liebowitz, 1992). Por ltimo, tambin se ha comprobado
la eficacia de la paroxetina en el tratamiento de la fobia social generalizada (Stein et al., 1998).
Antidepresivos IMAOs. Los IMAOs pueden ser reversibles (moclobedina, brofaromina) o irreversibles (fenelcina). Los IMAOs reversibles
inhiben selectivamente los IMAO-A, lo que resulta en una menor amenaza a las reacciones hipertensivas (debido a una menor interferencia en el
metabolismo de la tiramida en los alimentos), creando as menos restricciones de la dieta en comparacin con los IMAOs irreversibles. En los
Estados Unidos no se aprueba el uso de ninguno de los IMAOs reversibles, pero en Europa se estudian sus efectos.
El IMAO irreversible fenelzina ha sido denominada como el modelo de oro para el tratamiento de la fobia social (Agras, 1990) y ha sido
118
ampliamente estudiado. En general la fenelzina supera a los bloqueadores beta en los estudios controlados. Se ha comprobado que la fenelzina
genera mejora en aproximadamente el 70% de los individuos comparados con slo el 30% de mejora con el atenolol (Liebowitz et al., 1988,
1990). Esos logros de tratamiento suelen mantenerse en los pacientes
medicados incluso durante el seguimiento (vase Tabla 4.3).
Se ha hallado que los IMAOs reversibles son altamente eficaces. Por
ejemplo, la brofaromina genera mejora clnica en el 73% de los pacientes con fobia social (van Vleit, den Boer & Westenberg, 1992). El principal efecto colateral mencionado por los pacientes que toman bronfaromina son las molestias del sueo medio, pero es notable que ninguno de
los pacientes del estudio abandon la condicin de medicacin, sugiriendo un alto nivel de tolerancia. Sin embargo, algunos estudios han
hallado relativamente pocas diferencias entre los IMAOs reversibles y el
placebo (Schneier et al., 1998).
La eficacia global de los IMAOs reversibles e irreversibles parece ser
comparable. Por ejemplo, algunos informes sugieren altos niveles de
mejora tanto para la fenelzina (mejor el 92%) como para la moclobemida (mejor el 82%; Versiani et al., 1992). Es importante sealar, sin
embargo, que la moclobemida parece ser mejor tolerada por la mayora
de los pacientes y que produce menos efectos secundarios en comparacin con la fenelzina (Marshall et al., 1994; Scholing & Emmelkamp,
1990). Desafortunadamente, los logros de tratamiento con ambos agentes se pierden una vez discontinuada la medicacin, resultando en altos
niveles de recadas entre los pacientes que han concluido la farmacoterapia (Turner et al., 1996).
Antidepresivos-TCAs. Son pocos los estudios controlados que han
examinado el efecto de los TCAs sobre la fobia social. Algunas pruebas
anecdticas antiguas y algunos ensayos clnicos no controlados sugieren
que los TCAs no eran efectivos para el tratamiento de la fobia social
(Agras, 1990; Roy-Byrne et al., 1993). Informes de caso ms recientes
sugieren que la clomipramina y la imipramina pueden ser eficaces
(Lydiard & Falsetti, 1995). Tambin existe alguna muestra de que la imipramina puede ser particularmente til para el tratamiento de los fbicos sociales que padecen de prolapso de la vlvula mitral (Liebowitz,
1991). Sin embargo, en general no existen pruebas determinantes para
recomendar TCAs para la fobia social.
(d)
combinado
0.75 (Sertralina)a
0.93-5.61 (Fenelzina)e,f,g
1.78 (Clonazepam)i
0.72-0.91 (Brofaramina)k
0.75-1.33 (Atenolol)e,m
1.03-2.00 (EXP)b, c
1.33 (DS)h
2.32 (DS)j
1.33 (EHHSS)h
2.32 (EHHSS)j
1.77 (Inundacin)m
TE medio
Valoracin del paciente
1.40
0.62-0.76 (Sertralina)a
1.50-6.91 (Fenelzina)f,g
1.11-1.44 (Clonazepam)i
0.46 (Burispirone)q
0.67 (Brofaramina)k
0.40 (Atenolol)m
1.63
0.67-2.81 (EXP)c,n,o,p
0.96-2.33 (TCC)r
0.29-0.97 (ET)r
0.73-3.68(EHHSS)j,s
3.86 (DS)j
0.94 (Inundacin)m
1.10 (TCC +placebo)q
1.19
1.23-1.41 (TCC+ buspirone)q
TE medio
Tarea de enfoque conductual
1.53
0.34 (Atenolol)m
1.28
1.10-2.42(EXP)h, n, p
2.41 (EHHSS)h
1.43-2.42 (Inundacin)h, m
1.30
1.23-1.25 (EHHSS+ propanolol)d
TE medio
TE medio global
0.34
0.76
1.80
1.57
1.24
1.26
Valoraciones clnicas
119
Nota. EXP = Exposicin; EHHSS = Entrenamiento en Habilidades Sociales; DS = Desensibilizacin Sistemtica; TCC = Terapia cognitivo-conductual;
ET = educacin y terapia de apoyo.
a
Kratzelnick et al. (1995). b Scholing & Emmelkamp (1993). c Butler et al. (1984). d Fallon et al. (1981). e Liebowitz et al. (1988). f Liebowitz et al. (1992). g Versiani
et al. (1992). h Shaw. (1979). i Munjack et al. (1990). j Trower et al. (1978). k van Vliet et al. (1992). l Alstrom et al. (1984). m Turner et al. (1994). n Newman
et al. (1994). o Mattick & Peters (1988). p Mattick et al. (1989). q Clark & Agras (1991). r Heimberg et al. (1993). s Stravynski et al. (1982).
(d)
farmacolgico
Medida de resultados
120
121
dosis (Marshall & Schneier, 1996). Adems, las benzodiacepinas requieren un rgimen afilado de dosificacin cuando los pacientes desean discontinuar la medicacin y suelen ser frecuentes las recadas cuando se
finaliza la medicacin (Hope, Holt & Heimberg, 1993; Sands, 1996).
Receptores beta agonistas. Los receptores beta agonistas, comnmente conocidos como beta bloqueadores, suelen encontrarse con mucha
frecuencia en los estudios de medicacin comparados con los IMAOs.
En general, los beta bloqueadores no parecen ser tan efectivos como los
IMAOs. Varios estudios han sugerido que el atenolol es indistinguible
del placebo y su efecto es mucho ms pobre que el de los IMAOs
(Liebowitz et al., 1988, 1990, 1992). El propanolol tampoco ha demostrado ser mejor que el placebo (Marshall et al., 1994).
Es probable que los beta bloqueadores sean ms efectivos si se usan
en el tratamiento de subtipos ms especficos de fobia social. El Manual
Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (4 Ed. DSM-IV; APA,
1994) categoriza a los pacientes de fobia social como generalizada cuando los temores hacen referencia a la mayora de las situaciones sociales,
y como especfica cuando los temores se producen en situaciones discretas, como hablar en pblico o actuar sobre el escenario. Parece que
los beta bloqueadores no son efectivos para la fobia social generalizada
(Lydiard & Falsetti, 1995). Sin embargo, se ha comprobado que el atenolol reduce la ansiedad en individuos con ansiedad de ejecucin ms
circunscrita si se administra entre 1-1.5 horas antes de la actuacin (RoyByrne et al., 1993).
Anlisis de seguimiento. Son escasas las pruebas con que se cuenta
sobre el curso a largo plazo de la farmacoterapia para la fobia social. Los
pocos estudios que incluyen datos de seguimiento sugieren que los
pacientes que han continuado con las medicaciones hasta el perodo de
seguimiento mantienen los logros de tratamiento e incluso pueden seguir
progresando (Gelernter et al., 1991; Liebowitz et al., 1992; van Vliet et
al., 1992; Versiani et al., 1992). Por otra parte, los pacientes cuyas medicaciones se discontinuaron muestran altos ndices de recada durante el
seguimiento (Roy-Byrne et al., 1993).
Los IMAOs parecen constituir un tratamiento farmacolgico eficaz
para la fobia social, mientras que los SRIs son tambin eficaces y presentan un perfil considerablemente mejor de efectos colaterales (aunque
122
123
(Agras, 1990; Lydiard & Falsetti, 1995; Scholing & Emmelkamp, 1990;
Wlazlo, Schroeder-Hartwig, Kaiser & Munchau, 1990). En un ensayo
realizado no se comprob que aadir reestructuracin cognitiva al entrenamiento en habilidades sociales fuera ms efectivo que el entrenamiento exclusivamente (Stravynski, Marks & Yule, 1982).
Otros estudios indican una respuesta diferencial al entrenamiento en
habilidades sociales basado en un subtipo de fobia social (st et al.,
1981). st y sus colaboradores categorizaron a los fbicos sociales como
reactores fisiolgicos (quienes responden a la ansiedad con respuestas
fisiolgicas) y reactores conductuales (quienes responden a la ansiedad
fundamentalmente mediante la conducta, como la evitacin). st et al.
(1981) hallaron que el entrenamiento en habilidades sociales era ms eficaz en los reactores conductuales y que la relajacin era ms til para los
reactores fisiolgicos.
Intervenciones cognitivo-conductuales combinadas. En general, la
literatura sugiere que los nuevos protocolos de tratamiento TCC que
incluyen tanto componentes cognitivos como conductuales son algo ms
efectivos que las intervenciones singulares (p.ej., exposicin in vivo exclusivamente) para tratar la fobia social. Un tratamiento cognitivo-conductual administrado en grupo, comparado con una condicin de educacin
y terapia de apoyo, produjo mejora clnica significativa en aproximadamente el 75% de los pacientes que recibi TCC en comparacin con
menos del 50% que recibi educacin y apoyo (Heimberg et al., 1990).
La TCC combinada tambin parece ser ms efectiva que la exposicin
exclusivamente (Agras, 1990; Mattick & Peters, 1988; Turner et al.,
1996). Por ejemplo, Mattick et al. (1989) compararon la terapia de exposicin, la reestructuracin cognitiva y su combinacin y hallaron que la
condicin de combinacin era ms eficaz que la exposicin exclusivamente o que la reestructuracin cognitiva exclusivamente. Los logros de
tratamiento de las intervenciones TCC combinadas parecen mantenerse
a lo largo del tiempo. En el seguimiento realizado 6 meses despus, el
81% de los pacientes de la condicin de TCC fue clasificado como con
mejora, en comparacin con el 47% del grupo de educacin ms apoyo
(Heimberg & Barlow, 1991), siendo evidenciados los niveles comparables de mejora incluso en el seguimiento realizado 5 aos despus del
tratamiento (Heimberg, Salzman, Holt & Blendell, 1993).
124
Tratamientos combinados
Aunque diferentes estudios de resultados de tratamientos relativos a
la fobia social han contrastado los efectos de la farmacoterapia y de la
terapia psicosocial, slo son un puado de estudios los que han examinado la efectividad de estos tratamientos combinados. En general, no
hay pruebas que sugieran con plena claridad que los tratamientos combinados presenten ventajas sobre los tratamientos singulares, pero dada
la escasez de la muestra de estudios no pueden extraerse an conclusiones firmes.
Falloon, Lloyd y Harpin (1981) compararon el entrenamiento en
habilidades sociales (dirigido por voluntarios no profesionales) ms placebo con el entrenamiento en habilidades sociales ms propanolol (160320 mg/da). No hubo diferencias significativas entre ambos grupos y
ambos tratamientos producan mejoras significativas en el postratamiento. En el seguimiento realizado 6 meses despus seguan sin aparecer diferencias entre ambos grupos con un mantenimiento general de los
logros de los tratamientos. Clark y Agras (1991) compararon el buspirone, el placebo, TCC ms placebo y TCC ms buspirone. Los hallazgos sugieren que el buspirone no era significativamente mejor que el placebo y que los grupos que reciban TCC mejoraron ms que los grupos
que no reciban TCC.
Algoritmo de tratamiento. En general, el algoritmo de tratamiento para la
fobia social, junto con las precauciones apropiadas, es similar al recomendado para el trastorno de angustia. En el caso de la fobia social, sin
embargo, parece que los diferentes subtipos (es decir, especfico vs. generalizado) deberan ser tratados de forma diferente. Por ejemplo, el subtipo especfico puede ser tratado con efectividad con las dosis necesarias de
beta bloqueadores o benzodiacepinas, mientras que estos tratamientos no
se han demostrado eficaces para el subtipo generalizado. Del mismo
modo, los fbicos sociales generalizados se benefician, muchas veces, del
entrenamiento en habilidades sociales, pero muchos pacientes con miedos
ms especficos a actuar no muestran dficits en las habilidades sociales.
Pacientes no medicados. Se recomienda que los pacientes no medicados comiencen con una prueba de TCC sin intervencin farmacolgica,
porque los datos empricos sugieren que los efectos singulares del TCC
pueden ser altamente efectivos para la mayora de los individuos sin el
125
126
Fobia especfica
Muestras de la comunidad sugieren que las fobias especficas son
altamente prevalentes y que pueden producirse entre un 10-11% de la
poblacin, aunque slo un pequeo porcentaje de estos individuos solicite tratamiento (Agras, Silvestre & Oliveau, 1969). En parte por las relativamente menores cifras de individuos que solicitan tratamiento para
fobias especficas, el conocimiento sobre la eficacia de tratamiento est
por detrs del de las restantes condiciones de ansiedad fbica, particularmente en el rea de los tratamientos farmacolgicos singulares y farmacolgicos y psicosociales combinados. De todos modos, se dispone
de datos claros y abundantes que sugieren que los tratamientos cognitivo-conductuales son muy efectivos para las fobias especficas independientemente del foco especfico de la fobia (p.ej., animales, alturas, espacios cerrados).
Tratamientos singulares
Eficacia de la farmacoterapia. El conocimiento sobre el tratamiento farmacolgico de la fobia especfica es limitado y variable. Se ha observado
que la fobia especfica es slo mnima o marcadamente responsiva a la
terapia farmacolgica dependiendo de la medicacin y del tipo de fobia
(Noyes, Chaudry, Dewat & Domingo, 1986; Roy-Byrne et al., 1993).
Existen tambin pruebas coherentes relativas a los altos ndices de recada una vez eliminada la medicacin (McGlynn, 1994; Noyes, 1991;
Sartory, 1983). Slo dos tipos de medicacin, los receptores beta agonistas y las benzodiacepinas, han sido estudiadas en ms profundidad con
respecto a la fobia especfica. Los efectos singulares de estos agentes se
revisan a continuacin.
127
Receptores beta agonistas. No existen pruebas que pudieran recomendar los receptores beta agonistas (beta bloqueadores) para el tratamiento de la fobia especfica. Los beta bloqueadores han demostrado ser
poco o nada eficaces para la fobia especfica (Liebowwitz & Strauman,
1988). A pesar de que tambin se ha sugerido que la eficacia de los beta
bloqueadores puede depender de la cardioreactividad del paciente
(Hugdahl, 1988), se ha observado que los beta bloqueadores reducen
los sntomas cardacos sin afectar a los niveles de ansiedad subjetiva
(Bernardt, Silverstone & Singleton, 1980).
Benzodiacepinas. Se ha comprobado que las benzodiacepinas presentan una eficacia moderada en el tratamiento de las fobias especficas
(Noyes, 1991). Por ejemplo, la administracin puntual de alprazolam era
eficaz si se administraba antes de coger un vuelo para el tratamiento de
la fobia a volar (Liebowitz, 1991). El diacepam administrado antes de la
exposicin a los estmulos temidos tambin produca mejoras ms significativas que el placebo sobre las tareas del enfoque conductual (Bernadt
et al., 1980; Whitehead, Blackwell & Robinson, 1978). Parece que algunas formas de fobia especfica (p.ej., acrofobia) responderan bien a las
benzodiacepinas.
Eficacia de los tratamientos psicosociales. Las intervenciones psicosociales,
particularmente la exposicin, ha sido la modalidad de intervencin
ms ampliamente usada para el tratamientos de la fobia especfica.
Otras intervenciones basadas en destrezas, incluida la reestructuracin
cognitiva y los procedimientos de relajacin, tambin se han hallado
razonablemente efectivos en el tratamiento de la fobia especfica (vase
Tabla 4.4). Cada una de estas tcnicas de tratamiento ser revisada
seguidamente.
Exposicin. Se ha demostrado ampliamente que la exposicin in vivo
a seales de ansiedad es un tratamiento efectivo para la fobia especfica
(Noyes, 1991). En las revisiones de los estudios sobre tratamientos para
la fobia que han empleado la exposicin se observaba que era ms efectiva que los procedimientos de control el 73% de las veces (Taylor &
Arnow, 1988). Parece que la duracin de la exposicin es un parmetro
crtico para determinar su efectividad. La exposicin breve no parece ser
efectiva en muchos casos, mientras que la exposicin prolongada produce habitualmente mejores resultados (Marshall, 1995).
(d)
farmacolgico
Medida de resultados
TE medio
Valoracin del paciente
5.2 (Diacepam)e
TE medio
Tarea de enfoque conductual
5.2
9.2 (Diacepam)e
TE medio
TE medio global
9.2
7.2
(d)
combinado
3.0 (Diacepam + inundacin)b
1.2-2.2 (TA/TC + I)e
2.6
2.6
Nota. EXP = Exposicin; DS = Desensibilizacin Sistemtica; TC = Terapia conductual; TCC = Terapia cognitivo-conductual; P = Placebo; TA = Terapia
de apoyo; I = Imipramina; MP = Modelado participativo; EAI = Entrenamiento auto-instructivo; RC = Reestructuracin cognitiva; BF = Biofeedback; RMP
= Relajacin muscular progresiva.
a
Rosen et al. (1976). b Zitrin et al. (1978). c Denholtz & Mann (1975). d Marks et al. (1972). e Whitehead et al. (1978). f Marshall (1985). g Williams et al. (1984).
h
Bandura et al. (1975). i Ladouceur (1983). j Biran & Wilson (1981). k Miller, Murphy & Miller (1978). l Kimura et al. (1972). m Leitenberg & Callahan (1973).
Valoraciones clnicas
(d)
psicosocial
128
129
130
& Sterner, 1991). Los procedimientos de control de la respiracin, o respiracin diafragmtica, tambin son eficaces (Lum, 1981).
Terapia cognitiva. Se han comparado la terapia cognitiva y la exposicin guiada y se ha hallado que ambas son igualmente eficaces (Biran &
Wilson, 1981). Adems, en algunos casos en los que la terapia cognitiva
se combina con la terapia conductual pueden producirse logros superiores a los efectos singulares de la exposicin exclusiva (Taylor & Arnow,
1988).
Estudios de seguimiento. En una revisin de la evaluacin del seguimiento de la fobia especfica durante perodos que oscilaban entre 6
meses y 10 aos (st, 19996) se observaba una amplia gama de resultados, incluso el 100% de los individuos lograba un alto funcionamiento
final, pero tambin que slo el 6% mantena los logros del tratamiento.
Las evaluaciones iniciales de seguimiento indican generalmente que los
logros del tratamiento continuado se producen durante un perodo de
seguimiento a corto plazo (Bandura, Adams & Beyer, 1977; Biran &
Wilson, 1981; Marshall, 1985). Adems, st (1989) descubri que los
efectos de la intervencin psicolgica solan mantenerse en los seguimientos a ms largo plazo (> 6 meses). En general, el 11% de la mejora
de todos los pacientes se haba producido durante el perodo de seguimiento (st, 1989).
Tratamientos combinados
Slo se han usado benzodiacepinas y TCAs en combinacin con las
modalidades de tratamientos psicolgicos para las fobias especficas.
Whitehead, Robinson, Blackwell y Stutz (1978) compararon la inundacin ms diacepam (5 mg administrados tres veces al da) con la inundacin ms placebo. Los resultados sugeran que la administracin de
diacepam no tena efecto sobre la duracin del tiempo requerido para la
ejecucin satisfactoria del tratamiento (vase Tabla 4.4). Los autores concluan que el diacepam tena poco efecto sobre el fomento de la efectividad de la terapia de inundacin (Whitehead et al., 1978).
Slo un estudio ha evaluado la fobia especfica y la combinacin de
terapia conductual y frmacos antidepresivos. En este caso, los pacientes
con fobias especficas reciban un tratamiento conductual ms imiprami-
131
132
133
134
ensayo TCC parecen atribuir su funcionamiento positivo final a la medicacin exclusivamente. Estas atribuciones errneas parecen ser particularmente relevantes en los pacientes que usan benzodiacepinas.
Obviamente es fundamental estructurar las atribuciones cuestionables
pero, una vez ms, una de las estrategias ms potentes para la evitacin
de los problemas de atribucin consiste en hacer que los pacientes discontinen sus medicaciones en el contexto de la TCC.
Ideas finales
El examen de los estudios de las diferentes condiciones de ansiedad
fbica sugiere que es considerable lo que se sabe sobre los tratamientos
singulares pero es relativamente poco lo que se conoce sobre los tratamientos combinados. Esto es particularmente desafortunado dado el
amplio uso y aceptacin de los tratamientos combinados en la prctica
clnica. En el mejor de los casos, parece que los tratamientos combinados no son mejores que las estrategias singulares de intervencin a largo
plazo (aunque existan algunos beneficios a corto plazo). En ausencia de
datos definitivos a este respecto, recomendaramos tratamientos unimodales para la mayora de las condiciones de ansiedad fbica.
Estas recomendaciones slo tienen el valor de meras propuestas porque es an muy escaso el trabajo realizado sobre los tratamientos combinados. A pesar de los hallazgos presentados en esta revisin, creemos
que los tratamientos combinados son prometedores. Esperamos que la
investigacin futura ofrezca nuevas perspectivas y ms conocimiento
sobre tratamientos combinados efectivos, incluyendo mtodos para la
secuenciacin efectiva de las modalidades de tratamiento.
Tratamientos combinados
del insomnio
Charles M. Morin
136
Epidemiologa
El insomnio se encuentra entre las alteraciones ms frecuentes con que
se encuentran los profesionales sanitarios. Los estudios epidemiolgicos
sealan que entre el 9 y el 15% de la poblacin adulta se queja de insomnio crnico, con un 15-20% adicional que manifiesta problemas ocasionales para conciliar el sueo (Ford & Kamerow, 1989; Mellinger, Balter &
Uhlenhuth, 1985). El insomnio es ms prevalente entre mujeres, adultos
de ms edad y pacientes con trastornos mdicos o psiquitricos. El insomnio crnico no es un problema benigno; puede afectar de forma muy
adversa a la vida de la persona ocasionando problemas psicosociales, ocupacionales, sanitarios y econmicos importantes (Simon & VonKorff,
1997). Por ejemplo, los individuos con trastornos crnicos del sueo
manifiestan ms angustia y deterioro psicolgico en el funcionamiento
diario que las personas con un buen patrn de sueo; adems, sus bajas
por enfermedad son ms habituales y hacen un mayor uso de los recursos sanitarios que las personas sin dificultades de sueo. El insomnio persistente tambin se asocia con el uso prolongado de medicaciones hipnticas y con el aumento de riesgos de depresin severa (Becker, Brown &
Jamieson, 1991; Ford & Kamerow, 1989; Mellinger et al., 1985; Vollrath,
Wicki & Angst, 1989).
A pesar de la alta prevalencia y del impacto psicolgico y econmico
negativo, el insomnio sigue siendo intratado en una gran parte. En un
estudio del Instituto Nacional de la Salud Mental sobre el consumo de
frmacos psicoteraputicos, el 7% de las personas que respondieron y
slo el 15% de quienes manifestaban padecer insomnio grave, haba
hecho uso de algn recurso prescrito o adquirido sin receta durante el
ao anterior (Mellinger et al., 1985). La mayora de los pacientes que
opta por iniciar el tratamiento suele recurrir a remedios de auto-ayuda
(p.ej., alcohol, frmacos adquiribles sin prescripcin mdica) de limitado
137
138
139
Farmacoterapia
Son muchas las clases de medicaciones que se han utilizado para el
tratamiento del insomnio. Entre ellas se hallan las benzodiacepinas
(BZD), hipnticos que no pertenecen al grupo de las BZD, antidepresivos y medicaciones no regladas. Existen seis BZDs que se han comercializado en los EE.UU. o en Canad: flurazepam, temazepam, triazolam, estazolam, quazepam y (slo en Canad) nitrazepam. Muchas otras
BZDs (p.ej., lorazepam, clonazepam, oxazepam) que sobre todo han sido
Tabla 5.1. Agentes receptores de las benzodiacepinas
habitualmente prescritos para el insomnio
Benzodiacepinas
Bromazepamb (Lectopam )
Clonazepam (Klonpin )
Estazolam (ProSom )
Flurazepam (Dalmane )
Lorazepam (Ativan )
Nitrazepamb (Mogadon )
Oxazepam (Serax )
Temazepam (Restoril )
Triazolam (Halcion )
Quazepam (Doral )
Zaleplon (Sonata )
Zopicloneb (Imovane )
Zolpidem (Ambien )
a
Dosis
Equivalente
(mg)
3
0.25
1
15
1
10
15
15
0.25
15
5
3.75
5
Dosis
usual
(mg)
1.5-6
0.5-2
1.0-2.0
15-30
0.5-2
5-10
10-30
7.5-30
0.125-0.25
7.5-30
5-10
3.75-7.5
5-10
Vida-media
(hr)a
8-9
20-60
8-24
48-100
10-20
16-18
5-10
8-17
2-4
40-120
1
4-6
1.5-5
140
141
142
143
144
145
Un principio general que se aplica a todas las medicaciones hipnticas es el uso de la dosis efectiva ms baja durante el perodo de tiempo
ms corto. Las dosis recomendadas para los diferentes frmacos hipnticos se presentan en la Tabla 5.1. Siempre es preferible comenzar con la
menor dosis y aumentarla slo si es necesario. Dosis mayores prolongarn la duracin de la accin y tienden a producir ms efectos adversos.
Un frmaco que est disponible en diferentes posologas puede ser ms
fcil de eliminar al final del tratamiento. La recomendacin estndar suele ser el uso de medicaciones para el sueo slo cuando se necesiten y
no sobrepasar la frecuencia de dos o tres veces por semana (Institutos
Nacionales de Salud, 1984, 1991). Aunque este patrn de uso intermitente puede prevenir la tolerancia, tambin puede favorecer la dependencia mediante procesos de condicionamiento negativo. Por ejemplo,
tras permanecer despierto durante ms de una hora (estmulo aversivo),
el individuo que slo toma una pldora para dormir ocasionalmente puede llegar a asociar esta conducta con un alivio inmediato de la falta del
sueo. Como tal, la conducta de toma de la pldora se refuerza negativamente y es probable que recurra en un futuro cercano. Por esta razn,
algunos profesionales han sugerido a los pacientes que tomen medicaciones todas las noches, durante un perodo limitado de tiempo, con el
fin de evitar el refuerzo de este condicionamiento entre falta de sueo y
conducta de toma de la pldora (Stepanski et al., 1991). Por la misma
razn, puede ser preferible utilizar medicacin en momentos predeterminados (es decir, antes de acostarse) sin esperar en estado de vigilia 1
2 horas antes de volver a levantarse y tomar la pldora.
La duracin del tratamiento depende tambin del curso del insomnio. Para el insomnio agudo, estas medicaciones pueden usarse muchas
noches consecutivas. La duracin del tratamiento, preferentemente, no
excedera a las cuatro semanas, para evitar la tolerancia y minimizar el
riesgo de dependencia. Si el insomnio es un problema recurrente y es
previsible (p.ej., al viajar), puede ser necesario repetir este rgimen de
tratamiento peridicamente. Para el insomnio crnico, las medicaciones
pueden ser tiles durante unas pocas noches (hasta 2-3 semanas) para
romper el ciclo de ansiedad de ejecucin, pero el principal foco de la terapia no debera ser farmacolgico. Como el insomnio, a menudo, es un
problema recurrente (Mendelson, 1995; Vollrath et al., 1989), puede ser
necesario desarrollar nuevos modelos de mantenimiento del tratamiento, como las estrategias de dosificacin intermitente. Aunque este mode-
146
lo de mantenimiento del tratamiento ha producido resultados interesantes con medicaciones antidepresivas para la depresin mayor, todava no
se ha validado para el insomnio tratado con BZD hipnticas.
En suma, las medicaciones hipnticas son efectivas para el manejo
del insomnio agudo y de corto plazo; presentan una rpida accin, produciendo frecuentemente beneficios teraputicos durante la primera
noche de su uso. Estos beneficios duran varias noches y, en algunos
casos, hasta unas pocas semanas. En la actualidad existen pocas pruebas
relativas a los beneficios del sueo sostenido al discontinuar la medicacin o sobre la eficacia con el uso prolongado. Ningn agente simple
puede controlar completamente el insomnio. Adems, todos los hipnticos BZDs conllevan cierto riesgo de dependencia, particularmente con el
uso prolongado. Como se ha concluido en multitud de congresos de
expertos sobre el insomnio, la indicacin principal para las medicaciones
hipnticas son las dificultades situacionales del sueo; su rol en el manejo del insomnio crnico debera ser combinado con las intervenciones
conductuales (Institutos Nacionales de la Salud, 1984, 1991, 1996).
Terapias psicolgicas
El reconocimiento de que los factores psicolgicos y conductuales
desempean un papel mediador importante en el insomnio han conducido al uso de ms de una docena de intervenciones no farmacolgicas
(sobre todo de contenido cognitivo-conductual) para el tratamiento de
esta condicin. Las modalidades de tratamiento que han sido apropiadamente evaluadas en ensayos clnicos incluyen la terapia de control de
estmulos, la restriccin del sueo, las intervenciones basadas en la relajacin, la terapia cognitiva y la educacin para la higiene del sueo. Estos
tratamientos pretenden modificar los hbitos maladaptativos de sueo,
reducir la activacin autonmica y cognitiva, alternar las creencias y actitudes irracionales sobre el sueo y educar a los pacientes en prcticas
ms saludables sobre el sueo (vase Tabla 5.2).
Las intervenciones cognitivo-conductuales son estructuradas, a corto
plazo y centradas en el sueo. La duracin del tratamiento no se prolonga ms de 4-6 horas y se implementa durante un perodo de 4-8 semanas. A continuacin se presenta una sntesis de estos tratamientos, pero
el lector interesado puede recurrir a otras fuentes (Espie, 1991; Hauri,
1991; Lichstein & Morin, 2000; Morin, 1993).
147
Descripcin
Entrenamiento en relajacin
Control de estmulos
Terapia cognitiva
Mtodo psicoteraputico dirigido a modificar las creencias y actitudes disfuncionales sobre el sueo y el insomnio (p.ej., expectativas irreales de sueo, miedo a las
consecuencias del insomnio).
148
149
aliviar la ansiedad anticipatoria del sueo. Para prevenir el adormecimiento diurno, el tiempo pasado en la cama no debera restringirse a
menos de 5 horas/noche.
Terapia cognitiva
La terapia cognitiva trata de modificar las cogniciones (p.ej., creencias, actitudes, expectativas, atribuciones) disfuncionales relativas al sueo. La premisa bsica de este enfoque es que la valoracin de una situacin determinada (imposibilidad de dormir) puede provocar emociones
negativas (miedo, ansiedad) que son incompatibles con el sueo. Por
ejemplo, cuando una persona es incapaz de dormir por la noche y
comienza a pensar en las posibles consecuencias de la prdida del sueo
sobre su ejecucin del da siguiente, esto puede establecer una reaccin
en espiral y alimentar el crculo vicioso del insomnio, la angustia emocional y otras alteraciones del sueo. La terapia cognitiva est diseada
para identificar cogniciones disfuncionales y reencuadrarlas en sustitutos
ms adaptativos con el fin de cortar este circuito. Objetivos de tratamiento especfico son las expectativas irreales (Debera dormir 8 horas
cada noche), falsas atribuciones causales (Mi insomnio se debe enteramente a un desequilibrio bioqumico), amplificacin de las consecuencias del insomnio (El insomnio puede tener graves consecuencias
sobre mi salud) y las malinterpretaciones sobre prcticas saludables de
sueo (Morin, 1993). Estos factores desempean un rol mediador
importante en el insomnio, particularmente exacerbando la activacin
emocional, la ansiedad de ejecucin y la indefensin aprendida con relacin a la falta de sueo.
Educacin sobre higiene del sueo
La educacin sobre la higiene del sueo se refiere a prcticas saludables (p.ej., dieta, ejercicio, consumo de sustancias) y a factores ambientales (p.ej., luz, ruido, temperatura) que pueden interferir con el sueo
(Hauri, 1991). Aunque estos factores rara vez son de suficiente gravedad
como para ser la causa primaria del insomnio, pueden potenciar las dificultades para dormir causadas por otros factores. La higiene del sueo
se incorpora normalmente con otras intervenciones para minimizar la
interferencia de las prcticas poco higinicas de sueo. Las recomenda-
150
ciones bsicas incluyen la evitacin de estimulantes (p.ej., cafena, nicotina) y alcohol; el ejercicio fsico regular y la minimizacin del ruido, luz
y temperatura excesivas. Algunos incluyen tambin recomendaciones
relativas al mantenimiento de un ritmo regular de sueo y la evitacin
de las cabezaditas o siestas, aunque estas instrucciones son parte de la
terapia de control de estmulos.
Existen muchos otros ejemplos de terapias no farmacolgicas que
han sido usadas para el tratamiento del insomnio, incluyendo la intervencin paradjica, la acupuntura, la relajacin ocular, la terapia electrosueo, etc. Aunque estos mtodos puedan ser tiles en la prctica clnica, no han sido evaluados en la misma medida en ensayos controlados
como las intervenciones que se acaban de describir. Tambin se ha afirmado que la psicoterapia contempla los factores que predisponen al
insomnio, pero no existe ninguna evaluacin controlada de tal recomendacin.
Pruebas de eficacia
En dos meta-anlisis recientes se sintetizan los hallazgos de ms de 50
estudios clnicos (implicando a ms de 2.000 pacientes) sobre las intervenciones no farmacolgicas del insomnio (Morin, Culbert & Schwartz,
1994; Murtagh & Greenwood, 1995). Los datos indican que el tratamiento conductual (que dura una media de 4-6 semanas) produce cambios fiables en muchos parmetros del sueo de individuos con insomnio crnico. Por ejemplo, en ambos meta-anlisis se han hallado tamaos de efectos casi idnticos para la latencia de aparicin del sueo (.87
y .88), el principal sntoma en los estudios sobre el insomnio durante la
conciliacin del sueo. Un tamao de efecto de esta magnitud indica
que, de media, los pacientes con insomnio se sienten mejor (concilian
antes el sueo) tras el tratamiento frente a un 80% de los individuos del
grupo control no tratados. Los tamaos del efecto, que se corresponden
con el intervalo de lo que convencionalmente se define como entre
moderado y grande, tambin han sido hallados para otros parmetros
del sueo, incluido el tiempo total del sueo (.42-.49), nmero de despertares (.53-.63), duracin de los despertares (.65) y valoraciones de la
calidad del sueo (.94). Estos tamaos de efectos son semejantes a los
hallados con las BZDs y el zolpidem (Nowell et al., 1997). En trminos
de cambios absolutos, la latencia de aparicin del sueo se reduce de una
151
media de 60-65 minutos en la lnea base a unos 35 minutos en el postratamiento. La duracin de los despertares se reduce de forma similar
desde una media de 70 minutos en la lnea base a unos 38 minutos tras
el tratamiento. El tiempo total de sueo se aumenta en unos modestos
30 minutos, de 6 horas a 6.5 horas tras el tratamiento. En general, la
magnitud de estos cambios indica que entre el 70 y el 80% de los pacientes tratados se benefician del tratamiento. Estos resultados constituyen
estimaciones conservadoras de eficacia porque se basan en tamaos
medios de efectos computados en todas las modalidades de tratamiento.
Numerosos estudios han comparado la efectividad relativa de varios
tratamientos psicolgicos. En general, pero no siempre, la terapia de control de estmulos y la restriccin del sueo se han demostrado como las
modalidades ms efectivas de tratamiento singular. Sin embargo, la
mayora de las intervenciones psicolgicas no son incompatibles entre s
y pueden ser combinadas con efectividad (Lichstein & Riedel, 1994). El
mejor resultado se obtiene de las intervenciones multifacticas que incorporan componentes conductuales, educativos y cognitivos (Jacobs,
Benson & Friedman, 1993; Morin, Kowatch, Barry & Walton, 1993).
Durabilidad y generabilidad de los cambios
El tratamiento cognitivo-conductual para el insomnio produce cambios teraputicos estables en el tiempo. Las mejoras en los parmetros
del sueo y de la satisfaccin, observadas en el postratamiento, se mantienen hasta 24 meses ms tarde. Adems, aunque el aumento del tiempo total de sueo sea relativamente modesto durante el perodo inicial
del tratamiento, estos logros suelen aumentar en los seguimientos,
haciendo que el tiempo total del sueo sea superior a las 6.5 horas.
Aunque prometedores, estos datos deben interpretarse con cautela, porque menos del 50% de los estudios han incluido datos de seguimientos
a largo plazo y, entre los que lo han hecho, los ndices de olvido aumentan sustancialmente con el tiempo.
Otro elemento importante que se plantea es si los hallazgos obtenidos
en tales estudios se podran generalizar a los pacientes que tpicamente
acuden a las consultas clnicas, es decir, a quienes presentan trastornos
fsicos o psiquitricos comrbidos. La gran mayora de los estudios de
tratamiento conductual (y farmacolgico) se han centrado en el insomnio primario en pacientes que, por lo dems, son sanos y no toman
152
medicaciones. Los hallazgos de tres series de casos clnicos no controlados (Chambers & Alexander, 1992; Jacobs, Benson & Friedman, 1996;
Morin, Stone, McDonald & Jones, 1994) han producido resultados prometedores que sugieren que los pacientes con condiciones fsicas o psiquitricas, o incluso los que ya usaban medicaciones hipnticas, pueden
beneficiarse del tratamiento conductual para las alteraciones del sueo.
Como estos estudios tienen un centro de atencin ms naturalista y no
han sido tan rigurosamente controlados como los ensayos controlados,
las conclusiones son an intuitivas.
Las pruebas indican que los procedimientos de tratamiento conductual producen mejoras del sueo fiables y duraderas en el insomnio primario. Aunque la mayora (70-80%) de los pacientes tratados se beneficia del tratamiento, slo una minora de individuos se convierte en
buen dormidor y una pequea proporcin de pacientes no responde
de ningn modo al tratamiento. De cualquier modo, el tratamiento cognitivo-conductual conduce muchas veces a una mayor sensacin de control personal sobre el sueo y reduce la necesidad de medicaciones hipnticas. Las intervenciones conductuales requieren ms tiempo que la
terapia farmacolgica para mejorar los patrones de sueo, pero estos
cambios son bastante duraderos en el tiempo.
153
igualmente efectivas en el intervalo de plazo corto (4-8 semanas). Las intervenciones combinadas parecen mostrar una leve ventaja sobre la modalidad de tratamiento nico durante el curso inicial del tratamiento. Adems,
los efectos a largo plazo han sido bastante sistemticos para las modalidades de tratamiento singular pero ms equvocas para el enfoque combinado. Por ejemplo, las mejoras en el sueo se mantienen bien tras el tratamiento conductual y las obtenidas con los frmacos hipnticos se pierden
relativamente rpido tras la discontinuacin de la medicacin. Las intervenciones bioconductuales combinadas pueden producir un resultado
levemente mejor durante el tratamiento inicial, pero los efectos a largo plazo son ms equvocos. Estudios con seguimientos relativamente breves
(<1 mes) indican que una intervencin combinada (p.ej., triazolam ms
relajacin) produce beneficios ms sostenidos que slo la terapia farmacolgica (McClusky et al., 1991; Milby et al., 1993), mientras que las dos
nicas investigaciones con seguimientos superiores a los 6 meses de duracin manifiestan resultados a largo plazo ms variables entre los pacientes
que han recibido intervencin combinada que los que slo han recibido
tratamiento conductual (Hauri, 1997; Morin et al., 1999). Parece que algunos de estos pacientes retienen las mejoras iniciales en el sueo, mientras
que otros vuelven a sus valores de la lnea base. As pues, a pesar del atractivo intuitivo de la combinacin de las intervenciones farmacolgicas y
conductuales, no se sabe con certeza cundo, cmo y para quin est indicada la combinacin de tratamientos conductuales y farmacolgicos para
el insomnio.
Una intervencin bioconductual integrada, tericamente, debera
optimizar el resultado capitalizando los efectos ms inmediatos y potentes de la terapia farmacolgica y los efectos ms sostenidos de las intervenciones psicolgicas. Sin embargo, en la prctica las limitadas pruebas
de que se dispone no son enteramente claras sobre si la intervencin
combinada tiene un efecto aditivo o sustractivo sobre los resultados a largo plazo (Kendall & Lipman, 1991; Morin, 1996). A la luz del rol mediador de los factores psicolgicos sobre el insomnio crnico, los cambios
conductuales y actitudinales pueden ser esenciales para sostener las
mejoras en los patrones de sueo. Al combinar las terapias conductuales y farmacolgicas, las atribuciones que hacen los pacientes de los
beneficios iniciales pueden ser crticas para determinar los resultados a
largo plazo. La atribucin exclusiva de los beneficios teraputicos a la
154
155
depresin mayor no siempre alivia las frecuentemente asociadas alteraciones del sueo. En tales casos, puede ser necesario introducir un tratamiento, conductual o farmacolgico, que se centre directamente en las
alteraciones del sueo.
El uso previo de frmacos hipnticos es otro elemento importante a
considerar al seleccionar el tratamiento ms apropiado para el insomnio.
En la prctica clnica se pueden hallar dos escenarios diferentes. El primero, el ms frecuente para los psiclogos, se refiere al paciente que ya
ha tomado medicacin hipntica durante un perodo prolongado de
tiempo y es incapaz de prescindir de sus somnferos. En caso de insomnio dependiente de medicacin hipntica la intervencin ms apropiada
conllevara la eliminacin gradual de las medicaciones hipnticas, juntamente con una TCC (Morin et al., 1998). En el segundo escenario, un
paciente ha podido usar medicaciones hipnticas slo de cuando en
cuando o no las ha usado nunca en el pasado. En este caso, un ensayo
a corto plazo de medicaciones hipnticas podra ser til durante el perodo inicial del tratamiento con el fin de que puede disfrutar de un alivio
inmediato y reducir la ansiedad de ejecucin. La TCC sera iniciada
simultneamente y mantenida durante la eliminacin del frmaco.
La preferencia del paciente es otro importante factor para seleccionar la
terapia psicolgica o farmacolgica. Independientemente de cun efectivo
sea un tratamiento, si un paciente no cumple las recomendaciones del profesional su utilidad clnica ser bastante limitada. As pues, si un paciente
no desea tomar medicacin, las intervenciones conductuales sern la nica alternativa posible. Del mismo modo, si un paciente no desea invertir
tiempo ni esfuerzo en el enfoque conductual, la medicacin puede ser la
mejor alternativa de tratamiento. Aunque los enfoques conductuales generalmente son ms aceptables que los tratamientos farmacolgicos para los
pacientes con insomnio (Morin, Gaulier, Barry & Kowatch, 1992), este elemento de la preferencia del tratamiento debe ser contemplado sistemticamente al comentar con el paciente las diversas opciones de tratamiento.
Por el momento son limitados los datos existentes relativos al mejor
modo de integrar las medicaciones para el sueo y las intervenciones conductuales. Los pocos estudios disponibles sobre este particular han iniciado y discontinuado los enfoques farmacolgicos y no farmacolgicos al
mismo tiempo. Para poder disfrutar de las ventajas plenas de los rpidos
resultados de la terapia farmacolgica y de los efectos ms sostenidos de
la intervencin conductual, puede ser preferible un tratamiento combina-
156
Sumario y conclusin
Las terapias psicolgicas y farmacolgicas producen cambios fiables en
muchos de los parmetros de sueo, pero cada modalidad de tratamiento
presenta sus propias ventajas y limitaciones y ningn enfoque es efectivo
157
para todos los pacientes y todos los subtipos de insomnio. Algunos pacientes no responden al tratamiento, independientemente de su naturaleza, y
la mayora de quienes s responden no necesariamente se convierten en
dormilones. En trminos de trayectoria de cambios, la terapia farmacolgica produce cambios agudos en los patrones de sueo, pero estos beneficios no suelen mantenerse normalmente tras la discontinuacin de la
medicacin. Dado que el insomnio es muchas veces una condicin recurrente, el tratamiento farmacolgico a corto plazo no suele ser suficiente
para el manejo clnico de esta condicin. Las intervenciones conductuales
requieren ms tiempo y sus efectos teraputicos aparecen ms tarde. Sin
embargo, estos logros se mantienen bien con el paso del tiempo. Los enfoques combinados han producido resultados a corto plazo que son equivalentes o slo levemente superiores a los producidos por cualquier forma
de terapia singular. Los efectos a largo plazo han sido mixtos. Aunque los
enfoques integrados son preferibles a la terapia farmacolgica exclusiva,
an no se sabe si al aadir medicacin hipntica a los tratamientos conductuales se mejoran los resultados. Se requiere investigacin adicional
para disear y evaluar modelos ms eficientes de integracin de enfoques
bioconductuales, usando terapias multifacticas y secuenciales.
Tratamientos combinados
para la depresin
Jeremy W. Pettit, Zachary R. Voelz y Thomas E. Joiner, Jr.
La depresin afecta a la vida de millones de individuos y su incidencia parece aumentar continuamente (Grupo Colaborador Transnacional,
1992; Klerman & Weissman, 1989; Lewinsohn, Red, Seeley & Fischer,
1993). Se estima que uno de cada 10 individuos padece depresin a lo largo de su vida, variando en gravedad y cronicidad de una persona a otra.
Ms especficamente, las estimaciones de prevalencia de la depresin oscilan entre el 3 y el 13% de la poblacin general, siendo incluso el 20% de
la poblacin adulta la que experimenta sntomas depresivos en un momento determinado (Amenson & Lewinsohn, 1981; Kessler et al., 1994; Oliver
& Simmons, 1985, citado en Antonuccio, Danton & DeNelsky, 1995;
Thase & Kupfer, 1996). Dependiendo de los criterios de inclusin, los
ndices de incidencia se han estimado entre el 5 y el 25% (Blazer, Kessler,
McGonagle & Swartz, 1994) 20-25%, siendo el ndice de mujeres doble
del de los hombres (Antonuccio et al., 1995; Antonuccio, Danton,
DeNelsky, Greenberg & Gordon, 1999; Antonuccio, Thomas & Danton,
1997). Adems, como el riesgo de la depresin en las poblaciones ms
jvenes sigue creciendo, la edad de aparicin del trastorno parece estar disminuyendo (Klerman & Weissman, 1989; M.M. Weissman, Bruce, Leaf,
Florio & Holzer, 1991). Los individuos que han experimentado depresin
una vez parecen ser ms vulnerables a experimentarla de nuevo. La inves-
160
161
Nombre comercial
Elavil, Endep
Asendin
Anafranil
Norpramin, Pertofrane
Sinequan, Adapin
Tofranil, Tipramina, Norfranil
Ludiomil
Pamelor, Aventyl
Vivactil
Surmontil
162
Brofaromina
Isocarboxcido
Moclobemidaa
Phenelzina
Tranylcypromina
a
Nombre comercial
Consonar
Marplan
Manerex
Nardil
Parnate
163
Nombre comercial
Citalopram
Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina
Sertralina
Celexa
Prozac
Luvox
Paxil
Zoloft
Nombre comercial
Wellbutrin
Remeron
Serzone
Edronax
Desyrel, Trazon, Trialodine
Effexor
A consecuencia de su perfil relativamente benigno de efectos secundarios y baja toxicidad, su uso se ha generalizado. La eficacia y el tiempo
de respuesta de los SRIs son similares a los de los TCAs (Rickels &
Schweizer, 1990).
Otros frmacos, aunque no se corresponden con las tres principales
categoras de los TCAs, IMAOs o SRIs, se clasifican como atpicos y
tambin se han hallado efectivos para el tratamiento de sntomas depresivos. Ejemplos de antidepresivos atpicos disponibles actualmente son
trazodona, nefazodone, bupropion, venlafaxine y reboxetine.
Efectos sobre los episodios depresivos y la prevencin de recadas
La mayora de las medicaciones antidepresivas presentan ndices
relativamente altos de xito en la reduccin de los sntomas depresivos (Anderson & Tomenson, 1994; Comisin de Depresin, 1993; M.
Fava & Rosenbaum, 1991; Song et al., 1993). Por ejemplo, se ha hallado que los TCAs son efectivos en el tratamiento de la depresin en
aproximadamente el 50% de los pacientes que comienzan el trata-
164
miento y entre el 65% aproximadamente de los que lo completan (Comisin de Depresin, 1993). Muchos meta-anlisis, estudios y revisiones
han demostrado la eficacia de los antidepresivos en comparacin con
los placebos para el tratamiento de la depresin (Davis, Wang &
Janicak, 1993; R.P. Greenberg, Bornstein, Greenberg & Fisher, 1992; Joffe,
Sokolov & Streiner, 1996; Morris & Beck, 1974; Song et al., 1993). La diferencia media de respuesta al tratamiento entre la medicacin y el placebo
oscila entre el 20 y el 40% (Comisin de Depresin, 19933). Un reciente
anlisis de la base de datos de la Administracin de Alimentacin y
Farmacologa para ensayos clnicos de la Tercera Fase sugera un ndice medio de respuesta del placebo del 30% aproximadamente (Khan,
Warner & Brown, 2000).
Sin embargo, los antidepresivos son muchos menos satisfactorios en la
prevencin de recadas o recurrencia de la depresin, si se discontinan
poco despus de que remitan los sntomas (Hollon, Shelton & Loosen,
1991; Thase, 1990). Thase (1999) manifestaba que incluso el 50% de los
pacientes recaa salvo que fueran tratados durante los 4-6 meses posteriores a la fase inicial aguda. La administracin de frmacos puede mantenerse durante perodos prolongados de tiempo, caso en el que son ms
efectivos para la prevencin de recadas y de recurrencias (Anton,
Robinson, Roberts & Kensler, 1994; M. Fava & Kaji, 1994; Feiger et al.,
1999). As, comnmente se recomienda que el tratamiento farmacolgico
satisfactorio de la depresin se mantenga durante, como mnimo, 6 meses
de tratamiento continuado (Comisin de Depresin, 1993; Prien &
Kupfer, 1986). Adems, los individuos con depresin crnica o con historial de episodios depresivos recurrentes pueden ser candidatos para el
mantenimiento de la terapia durante aos (Kupfer, 1991; Prien & Kocsis,
1995; Thase, 1993).
Ventajas relativas del tratamiento farmacolgico
Una de las ventajas de la farmacoterapia para la depresin es la reducida cantidad de tiempo destinado al tratamiento tanto por parte del terapeuta como del paciente. La administracin de farmacoterapia permite
al paciente tomar el frmaco y acudir a visitas regulares con el mdico
para controlar el progreso o, si conviene, modificar la posologa del frmaco. No se requieren sesiones teraputicas a largo plazo, permitiendo
as que tanto el terapeuta como el paciente ahorren tiempo y energa. Las
165
166
167
168
169
Concluyeron que la TCC era ms efectiva que otras intervenciones psicoteraputicas y observaron una tendencia al uso excesivo de intervenciones farmacolgicas. Adems, los tratamientos cognitivos, conductuales y cognitivo-conductuales grupales para la depresin han sido tambin
ampliamente defendidos (p.ej., Brown & Lewinsohn, 1984; Comas-Diaz,
1981; Peterson & Halstead, 1998; Rehm et al., 1987; Scott & Stradling,
1990; Zettle & Rains, 1989).
La TIP es un tratamiento breve (12-16 semanas normalmente) que se
centra en el funcionamiento interpersonal del paciente en la medida en
que se relaciona con la depresin y la aparicin de la depresin (Klerman
et al., 1984). En la TIP, los individuos trabajan a favor del desarrollo de
las habilidades interpersonales apropiadas para el manejo de problemas
como el duelo, elementos relativos al rol y dficits interpersonales (Otto,
Pava & Sprich-Buckminster, 1996). La superioridad de la TIP frente al
placebo se ha demostrado para el tratamiento de la depresin aguda (p.
ej., DiMascio et al., 1979; Elkin et al., 1989; M. M. Weissman et al., 1979)
y de la prevencin de recadas (p.ej., Frank, Kupfer, Wagner, McEachran
& Cornes, 1991; M.M. Weissman, Klerman, Prusoff, Sholomskas &
Padian, 1981). En un reciente estudio Mufson, Weissman, Moreau y
Garfinkel (1999) hallaron que la TIP era significativamente ms efectiva
que el manejo clnico en el tratamiento de adolescentes depresivos.
Ventajas y limitaciones de la psicoterapia
Una gran cantidad de investigaciones sugiere que la psicoterapia produce normalmente ndices de recada bastante inferiores en comparacin
con los ndices de recada que se producen tras los ensayos de medicacin
(Blackburn, Euson & Bishop, 1986; Evans et al., 1992; Frank et al., 1991;
Hersen, Bellack, Himmelhoch & Thase, 1984; Hollon & Beck, 1994;
Hollon, Shelton & Davis, 1993; Kovacs, Rush, Beck & Hollon, 1981;
McLean & Hakistian, 1990; Shea et al., 1992; Simons, Murphy, Levine &
Wetzel, 1986). Esta mayor prevencin de recadas se deriva posiblemente
de los cambios duraderos en los patrones conductuales y cognitivos que
genera la psicoterapia. Sin embargo, como se ha mencionado previamente en el captulo, el mantenimiento del tratamiento con farmacoterapia no
parece ser igualmente efectivo en la prevencin de recadas.
Entre las desventajas de la psicoterapia se incluyen la cantidad de
tiempo destinado al tratamiento, posiblemente una mayor lentitud en la
170
Tabla 6.5. Sntesis de estudios de terapia combinada dirigidos entre 1990 y 2000:
Tratamientos agudo, continuacin y mantenimiento
Estudio
Caractersticas
del paciente
Tr. Psicolgico
Tr. Farmacolgico
Clulas y ns
Medidas de
resultados
Duracin del
tratamiento
Resultados
Nortriptilina (D):
(1) CT&D, 10
dosis inicial = 25-75 (2) RT&D, 10
mg/da, dosis de
(3) slo D, 10
alta = 100-200
mg/da
BDI
HRSD
DAS
ATQ
HS
4 semanas
(ingreso),
tratamiento
agudo
Evans et al.
(1992)
N = 44; estos
TC administrada
pacientes fueron
durante
satisfactoriament tratamiento
e tratados
agudo slo y
durante el
discontinuada
tratamiento
durante el
agudo del
seguimiento
estudio de
Hollon et al.
(1992)
Imipramina
hidroclrica (D):
administrada
durante el tr. agudo
en todas las
condiciones del
farmacolgicas; slo
se usa en la
condicin D&Cont
para el seguimiento
BDI
HRSD
RDS
MMPI-D
24 semanas
(1) = 50%
(externo), Tr.
recada
continuacin & (2) = 32%
seguimiento
recada
(3) = 21%
recada
(4) = 15%
recada
G.F. Fava,
Rafanelli,
Grandi,
Conti &
Belluardo
(1998)
Entrevista
Clnica Paykel
20 semanas de
(1) =25%
TCC
recada
ininterrumpida (2) = 80%
o ManCl
recada
mientras se
reducen
progresivament
e las
medicaciones;
seguidas
durante los
siguientes 2
aos
(1) D&noCont,
10
(2) D&Cont, 11
(3) CT slo, 10
(4)CT&D, 13
D&Cont fue la
nica
condicin que
recibi tr.
continuacin
durante el
seguimiento
171
N = 30, edades
Terapia cognitiva
18-60, edad
(CT; 12
media = 36,
sesiones) o
mujeres 80%,
terapia de
hombres 20%,
relajacin (RT;
todos caucsicos 12 sesiones)
Bowers
(1990)
172
TC (mximo 20
sesiones)
Imipramina
hidroclrica (D):
dosis inicial = 75
mg/da, dosis de
alta = 200-300
mg/da
Macaskill
(1996)
N = 20, edades
18-65, edad
media = 38,
70% mujeres,
30% hombres,
todos con altos
niveles de
disfuncin
cognitiva sobre
la base del DAS
Miller et al.
(1990)
N = 69, edades
Terapia cognitivo- Amitriptilina (D)
18-65, edad
conductual (P) o (mnimo 150
media = 35,
Entrenamiento
mg/da) o
81% mujeres,
en HHSS (P)
Desipramina (D)
19% hombres,
(mnimo 150
pacientes
mg/da)
divididos en
DCA y DCB
sobre la base de
las puntuaciones
DAS
(1) slo D, 32
HRSD
(2) slo TC, 16 RDS
(3) TC&D, 16 GAS
BDI
MMPI-D
12 semanas
(externo),
Tratamiento
agudo
(1) slo D, 10
BDI
(2) D&RET, 10 HRSD
SAS
DIS
GII
24 semanas
(2) > (1)
(mx.)
significativo
(externo)
o hasta remisin
sintomatologa
depresiva
durante 3
semanas
continuas,
Tratamiento
agudo
Pacientes
DCA:
(1) slo D, 17
(2) D&P, 14
Pacientes
DCB:
(3) slo D, 24
(4) D&P, 14
Estancia
hospitalaria
ms 20
semanas de tr.
externo,
tratamiento
agudo
BDI
Mod-HRSD
DAS
CBQ
Hollon et al.
(1992)
(1) slo D, 24
(2) slo Pl, 29
(3) TIP&D, 22
(4) TIP&Pl, 21
Todos los
Hasta la
tratamientos
primera
administrados
recurrencia o
durante 1 mes
mximo de 3
Recurrencia de aos,
episodio
tratamiento
depresivo
de mantenimayor (EDM)
miento
(1) = 43%
recurrencia
(2) = 90 %
recurrencia
(3) = 20 %
recurrencia
(4) 64 %
recurrencia
Reynols,
N = 80, edades
Miller et al. >50, todos
(1999)
experimentaban
EDM debido a
la reciente
prdida de
cnyuge o
persona querida
TIP
Nortriptilina (D)
(1) slo D, 25
(2) slo Pl, 22
(3) TIP&D, 16
(4) TIP&Pl, 17
HRSD
16 semanas (o
menos si se
satisfacen los
requisitos de
remisin),
tratamiento
agudo
(1) = 56 %
remisin
(2) = 45 %
remisin
(3) = 69 %
remisin
(4) = 29 %
remisin
Reynolds et
al. (1996)
TIP
(1) TIP&D
(ancianos),
148
(TIP&D
(adultos),
214)
HRSD
Hasta que se
satisficieran los
requerimientos
de remisin
durante tr.
agudo, despus
16 20
semanas de tr.
continuacin,
tratamiento
agudo y
continuacin
(1) = 78 %
remisin
(2) = 70 %
remisin
(1) = 16 %
recada
(2) = 7 %
recada
Dos estudios
controlados
diferentes: n =
148, pacientes
ancianos, edad
media = 67.9, y
n = 214,
pacientes
adultos, edad
media = 38.5
173
Nortriptilina
hidroclrica (D)
(80-120 ng/ml nivel
constante)
Reynolds,
N = 107, edades
TPI
Frank et al. > 59, edad
(1999)
media = 67,
todos
recuperados tras
tr. agudo y
parecan estar
estabilizados tras
16 semanas de
tr. continuacin
con Terapia
Interpersonal
(TIP) y
medicina
N = 6, 1 hombre, TC (P; 16
5 mujeres, edad
sesiones de 50
media = 35.2,
minutos)
todos los
pacientes eran
VIH positivos
Tratamiento de
fluoxetina (D) (20
mg/da)
(1) D&P, 3
(2) D, despus
P&D, tras 2
meses, 2
(3) D, despus
P&D tras 4
meses, 1
VAS
BDI-SF
HADS-D
Duraciones
Aadir TC
variables de
generaba una
tratamiento,
mejora
tratamiento
significativa de
agudo y
los sntomas
seguimiento de en 5 de los 6
1 ao
pacientes,
superior al
del tr.
farmacolgico
slo.
Nota. Tr = tratamiento; BDI = Inventario de Depresin de Beck; HRSD = Escala de Valoracin de la Depresin de Hamilton; DAS = Escala de Actitudes
Disfuncionales; ATQ = Cuestionario de Pensamientos Automticos; HS = Escala de Indefensin; Cont = Continuacin del tratamiento; RDS = Escala de
Depresin de Raskin; MMPI-D = Inventario de Personalidad Multifsico de Minesota Escala 2 (Depresin); ManCl = Manejo Clnico que contempla
problemas asociados con la reduccin de la medicacin; Pl = Placebo; VAS = Escala Anloga Visual; BDI-SF = Inventario de Depresin de Beck Forma
Breve; HADS-D = Escala de Depresin de la Escala de Ansiedad y Depresin Hospitalaria.
Savard et al.
(1998)
174
175
176
Wexler y Cicchetti (1992) hallaron resultados similares en una revisin de estudios de resultados de tratamientos. Estos autores trataron de
determinar si la farmacoterapia, la psicoterapia o una combinacin de
ambas produca resultados superiores que los otros dos mtodos de tratamiento. Los estudios que revisaron haban usado tres tipos de psicoterapia: TIP, TC o terapia conductual. La farmacoterapia haba consistido en 200-300 mg/da de amitriptilina o imipramina y el tratamiento
duraba entre 12 y 16 semanas. Los autores hallaron un ndice general de
xito del 67% para la terapia combinada, del 62% para la psicoterapia y
del 52% para la farmacoterapia, sobre la base del cambio producido en
las puntuaciones del Inventario de Depresin de Beck (Beck, Rush,
Shaw & Emery, 1979; Beck & Steer, 1987).
Ninguna de estas diferencias era estadsticamente significativa. Los
regmenes de farmacoterapia producan fracasos e ndices de abandono
significativamente superiores a los de la terapia combinada o la psicoterapia; estos dos ltimos no diferan significativamente. Wexler y
Cicchetti concluyeron que la psicoterapia exclusivamente era el tratamiento a escoger para la depresin porque (a) no haba diferencias en la
efectividad de los tres tratamientos; (b) la terapia combinada conllevaba
mayores costes y ms efectos secundarios negativos y (c) la farmacoterapia implicaba ms efectos secundarios, ms fracaso del tratamiento y
mayores ndices de abandono.
Thase et al. (1997) examinaron seis estudios de terapia combinada y
slo psicoterapia para la depresin, observando especficamente la TCC,
la TIP, la nortriptilina y la imipramina. Los resultados de esta revisin
de resultados clnicos indicaban que slo la psicoterapia era el mejor tratamiento para individuos con niveles de depresin entre bajos y moderados porque aadir una medicacin slo conllevara un incremento de
los costes, de los efectos secundarios y de la resistencia al tratamiento sin
aportar mejora alguna ms all de los efectos de la psicoterapia. Para los
pacientes con niveles ms severos de depresin, sin embargo, pareca
que la combinacin de psicoterapia y farmacoterapia era superior a la
psicoterapia exclusivamente.
Miller et al. (1990) investigaron los mritos relativos de la farmacoterapia versus la terapia combinada en grupos de pacientes internos usando la clasificacin de Beck (1976) de disfuncin cognitiva baja (DCB) o
disfuncin cognitiva alta (DCA). Los pacientes con DCB respondieron
mejor a la farmacoterapia durante la hospitalizacin, mientras que los
177
178
se produjo durante las primeras 10 semanas. Adems, haba una mejora insignificante entre los pacientes que slo haban recibido lofepramina (un hallazgo incoherente con hallazgos previos sobre la efectividad
del frmaco). Por lo tanto, concluan que la terapia de combinacin del
RET y la lofepramina era superior a la lofepramina exclusivamente en
el tratamiento de episodios de depresin severa.
Reynolds, Miller et al. (1996) investigaron la eficacia relativa de la
terapia con nortriptilina, TIP y una combinacin de estas dos terapias
en pacientes con ms de 50 aos de edad que experimentaban episodios
depresivos vinculados al duelo por la prdida del cnyuge o una persona querida. El ndice de remisin fue del 69% para la combinacin de
nortriptilina y TIP, del 56% para la nortriptilina y manejo clnico, del
29% para la TIP y placebo y del 45% para el placebo y manejo clnico.
Adems, los ndices de agotamiento eran inferiores en el grupo de tratamiento combinado. La diferencia entre la terapia combinada y la nortriptilina exclusivamente no alcanzaba el grado de significado estadstico, aunque ambas modalidades de tratamiento eran ms efectivas que la
TIP ms placebo. Con todo, el alto ndice de remisin observado en el
tratamiento combinado, cuando se contempla conjuntamente con su
bajo ndice de agotamiento, lo haca ms atractivo que cualquier terapia
administrada de forma singular.
Por ltimo, los resultados de un gran estudio en varios centros sobre
nefazodona y psicoterapia sugeran que la terapia combinada es un tratamiento ms efectivo para la depresin crnica que slo la psicoterapia
o la farmacoterapia (Keller et al., 2000). La combinacin de nefazodona
y una variante de la TCC (el sistema de anlisis cognitivo-conductual de
psicoterapia) condujo a una reduccin o eliminacin de los sntomas
depresivos en el 85% de los pacientes. La nefazodona exclusivamente o
la TCC a solas conducan a la reduccin o eliminacin de los sntomas
en slo la mitad de los pacientes que reciban estos tratamientos. Aunque
con conclusiones algo diferentes, estos estudios tendan a defender el uso
de la terapia combinada para el tratamiento de la depresin unipolar.
Aunque algunos estudios producan conclusiones contrarias, la suma de
los diversos resultados sugiere que la terapia combinada puede ser ms
efectiva que la psicoterapia o la farmacoterapia administradas de forma
singular, especialmente al tratar a individuos con niveles severos o crnicos de depresin.
179
180
nortriptilina produca ndices de recaa a los 3 aos del 20%, en comparacin con el 43% de slo nortriptilina, del 64% para la TIP sola y del
90% para el tratamiento de placebo. Los resultados de este estudio sugieren que, en la poblacin de ms edad, el tratamiento de mantenimiento
con nortriptilina o TIP era superior al placebo y una combinacin de
nortriptilina y TIP era preferible a cualquiera de los tratamientos administrados de forma singular.
Adems, Reynolds, Frank, Kupfer et al. (1996) examinaron la eficacia de una combinacin de TIP e imipramina entre adultos de mediana
edad. La combinacin de TIP e imipramina se observ que constitua
una forma efectiva de tratamiento porque el 69.6% de los pacientes
mejor durante el tratamiento agudo y slo el 6.7% recay. Desafortunadamente, la eficacia de esta forma de tratamiento no fue comparada
con una terapia de modalidad singular o con el placebo, limitando las
conclusiones que hubieran podido extraerse de este estudio.
Estos cuatro estudios sobre prevencin de recadas aportan pruebas
segn las cuales la terapia combinada tiende a superar a la farmacoterapia o a la psicoterapia singulares con respecto a la prevencin de recadas de episodios depresivos. Como los cuatro estudios hallaron resultados similares, es menos probable que estos hallazgos se deban a factores
externos o a variables confusas. Las posibles explicaciones de la superioridad de la terapia combinada en la prevencin de recadas frente a la
farmacoterapia o a la psicoterapia se comentar en la conclusin.
Ventajas de los tratamientos combinados
Como especulaban Conte et al. (1986), la efectividad del tratamiento
combinado para la depresin puede derivarse de su cobertura ms
amplia de las diferencias individuales es decir, algunos individuos pueden responder mejor a la farmacoterapia que a la psicoterapia, mientras
que otros pueden responder mejor a la psicoterapia que a la farmacoterapia. En el caso de la terapia combinada, ambos grupos de individuos reciben una forma de terapia que es ms propensa a satisfacer sus necesidades, generando as unos ndices ms altos de xito. Hollon, DeRubeis y
Evans (1990) describieron este fenmeno sealando que la terapia combinada (terapia cognitiva-frmaco) presenta las ventajas de ambas modalidades singulares mientras compensa las limitaciones de cada una
(p. 59). Algunos estudios interesantes, sobre todo el de Thase, Simons,
181
182
183
184
185
siones sistemticas de las intervenciones farmacolgicas. Un cuarto elemento problemtico en la compilacin de datos de diferentes estudios
conlleva el agrupamiento de las diversas formas de psicoterapia bajo el
denominador comn de psicoterapia. En datos preliminares no publicados, Thase et al. (1997) se refirieron a la comparabilidad de la TIP y de
la TCC, hallando ndices de recuperacin similares, pero son limitados
los datos relativos a comparaciones entre formas de psicoterapia como
componentes de protocolos combinados. Debera aadirse que este problema es tambin aplicable al uso de varias farmacoterapias. Todos salvo
dos de los estudios aqu revisados (Keller et al., 2000; Savard et al., 1998)
han usado TCAs. Esto permite la extraccin de ciertas conclusiones relativas a los TCAs como clase, pero no permite la comparabilidad de los
frmacos dentro de la modalidad de TCAs. Con todo, favorece un mayor
grado de seguridad que si se hubieran usado SRIs o IMAOs. Los estudios futuros con nuevos agentes requerirn comparacin con los hallazgos generados de los estudios con TCAs.
Conclusin
Los resultados de los estudios empricos relativos al tratamiento combinado para la depresin varan algo pero tienden a convergir en un tema:
la terapia combinada podra ser ms efectiva que la psicoterapia sola o la
farmacoterapia sola en el tratamiento de episodios depresivos. Esto parece producirse sobre todo con respecto a pacientes con depresiones severas o crnicas. En toda la literatura sobre la terapia combinada frente a
farmacoterapia o psicoterapia administradas de forma singular, existe un
modesto efecto que indica que la terapia combinada es la alternativa de
tratamiento. Este efecto no es grande por el modo en que ha sido medido en las investigaciones existentes, pero parece ser suficiente para merecer atencin, especialmente cuando se observa que se produce un efecto
de tratamientos combinados tanto en los estudios sobre episodios agudos
como en la prevencin de recadas. Conviene sealar, sin embargo, que
nuestra revisin sugiere que una modalidad de tratamiento nico menos
agresivo puede ser suficiente en los casos relativamente menos severos y
menos complicados de depresin. En los casos en los que la depresin es
menos severa, parece que los pacientes seran mejor tratados mediante
farmacoterapia o psicoterapia exclusivamente, sin necesidad de aumentar
186
Algoritmo de tratamiento
Al considerar la investigacin sobre los diferentes tratamientos existentes para la depresin unipolar, hemos trazado un algoritmo de tratamiento que pueda servir de orientacin para la seleccin de las estrategias apropiadas de tratamiento para pacientes depresivos (vase Figura
6.1). En un esfuerzo por implicar activamente a los pacientes en el proceso teraputico, opinamos que deberan presentarse a los pacientes las
opciones de tratamiento de psicoterapia, farmacoterapia y terapia combinada, incluyendo informacin general relativa a su efectividad, coste,
requerimientos de tiempo y potenciales efectos secundarios.
187
Gravedad alta
Gravedad baja/moderada
Tratamiento
Combinado
1
Recomendacin
Psicoterapia
Farmacoterapia
Tratamiento
Combinado
2
3
Recomendacin Recomendacin
En caso de no
respuesta o respuesta parcial
En caso de no
respuesta o respuesta parcial
Tratamiento
Combinado
De este modo los pacientes pueden considerar sus opciones y seleccionar la forma de tratamiento a la que se sometern.
Reconocemos que no todos los pacientes podrn tomar esta decisin
(p. ej., depresivos graves, pacientes hospitalizados) y que muchos otros
buscarn orientacin en el profesional de la salud mental. En caso de
188
Tratamientos combinados
y rehabilitacin para la
esquizofrenia
William D. Spaulding, Dale L. Johnson y Robert D. Coursey
Este captulo est dirigido a profesionales de la salud mental que trabajan en contextos o equipos interdisciplinares con clientes que padecen
esquizofrenia o trastornos similares. La psicofarmacologa suele desempear un papel significativo en el trabajo de tales equipos. Aunque normalmente suele ser sobre un miembro mdico sobre quien recae la responsabilidad de prescribir medicacin, todos los miembros del equipo
deberan compartir la responsabilidad de identificar los objetivos de tratamiento, controlar los efectos de las medicaciones e integrar los enfoques
farmacolgicos y psicosociales. Muchas veces los psiclogos suelen ser los
miembros del equipo que cuentan con ms conocimiento y experiencia
en la evaluacin de la cognicin y de la conducta, incluidos los cambios
producidos por el tratamiento farmacolgico. Con frecuencia tambin
suelen ser ellos quienes ms saben y con ms experiencia cuentan sobre
la direccin del tratamiento y rehabilitacin como secuencia de ensayos
clnicos controlados y sobre el anlisis e interpretacin de los datos generados por tales ensayos. El tratamiento y la rehabilitacin se basan en
estas habilidades para la obtencin de resultados ptimos. En consecuencia, la efectividad general del equipo no slo est determinada por la pericia del psiclogo en la evaluacin y diseo experimental sino tambin por
su capacidad para aplicar tal pericia a cuestiones de psicofarmacologa en
el tratamiento comprensivo y en la rehabilitacin de la esquizofrenia.
190
191
familias, amigos, colegas de trabajo, cnyuges y para los mismos individuos afectados. La psicofarmacoterapia ha alcanzado un nuevo nivel con
la aparicin de los frmacos antipsicticos atpicos. Estas medicaciones
tienden a producir un alivio ms efectivo de los sntomas psicticos y
tambin un mejor funcionamiento cognitivo. Como presentan menos
efectos secundarios adversos, es ms probable que se respeten las pautas
de prescripcin. La no-adherencia a la medicacin es un factor fundamental, aunque no el nico, en la exacerbacin de los sntomas o la recada. Estas ventajas en el tratamiento mdico no restan importancia al tratamiento picosocial; todo lo contrario, han incrementado su importancia.
Con las nuevas medicaciones e intervenciones psicosociales ahora es
posible esperar no slo el alivio de los sntomas sino tambin el grado de
recuperacin en la mayora de los pacientes.
192
193
194
195
196
2.
197
198
ciente reconocimiento de que las habilidades especializadas son necesarias para manejar los trastornos psiquitricos, comparable con las habilidades necesarias para manejar las condiciones fsicas severas y persistentes, como una diabetes. Los estudiantes aprenden sobre los sntomas
episdicos y persistentes de su trastorno, la relacin entre estos sntomas
y las alteraciones funcionales, tcnicas farmacolgicas y otras (p.ej., relajacin y manejo del estrs) para el control de los sntomas, efectos colaterales de los frmacos, identificacin de las seales de alarma de una
recada inevitable y varios otros aspectos de su trastorno y del manejo.
Se incluyen tambin habilidades conductuales indirectamente relevantes
para el manejo del trastorno, por ejemplo, las habilidades asertivas necesarias para tratar con el mdico y la recepcionista del mdico para poder
concertar una cita para una revisin de medicacin.
El centro de distribucin de UCLA ha desarrollado bloques de entrenamiento en habilidades, incluyendo materiales para el entrenamiento
de terapeutas. Las modalidades UCLA para el manejo de la medicacin
y de los sntomas se han demostrado efectivas para fomentar la adherencia a la medicacin y la prevencin de recadas (Eckman, Liberman,
Phipps & Blair, 1990).
Recientemente, el entrenamiento en el manejo del trastorno para la
esquizofrenia ha comenzado a beneficiarse de tcnicas para la prevencin de recadas y similares (p.ej., Birchwood, 1995; Bradshaw, 1996;
Kavanagh, 1992; OConnor, 1991). Conocidas por su aplicacin en los
casos de abuso de sustancias, muchas tcnicas de prevencin de recadas
se adaptan bien a la naturaleza episdica de la esquizofrenia y al importante rol del paciente identificado en el manejo de estos episodios. La
aplicacin original de la prevencin de recadas tambin es interesante,
porque las personas con esquizofrenia tambin presentan a menudo problemas de abuso de sustancias. Hasta el momento no se han desarrollado ensayos controlados sobre la contribucin nica de las tcnicas de
prevencin de recadas al manejo del trastorno de la esquizofrenia.
Psicoeducacin a la familia
En la investigacin sobre la esquizofrenia se aprecia desde muy atrs
el inters por una amplio espectro de procesos y terapias de familia. En
los aos cincuenta, muchas personas crean que las familias, los proge-
199
200
Manejo de contingencias
El manejo de contingencias es un gnero de tcnicas que se desarrollaron a partir de las teoras del aprendizaje y del aprendizaje social durante la dcada de los sesenta. Son especialmente valiosas en contextos de
ingreso psiquitrico (vase Corrigan & Liberman, 1994). Con todo, el
manejo de contingencias es una de las tecnologas menos usadas en los
servicios de salud mental para adultos. La implementacin es compleja
por la necesidad de los mecanismos administrativos para revisar y aprobar planes individuales de tratamiento, por la naturaleza potencialmente
restrictiva del enfoque y por el hecho de que a menudo suele emplearse
para acometer problemas con personas que son pacientes involuntarios.
Las primeras aplicaciones del manejo de contingencias para la esquizofrenia, en forma de economas de puntos en hospitales psiquitricos,
hallaron evidencias empricas fuertes de su efectividad en la promocin
de la conducta adaptativa (Ayllon & Azrin, 1968). Un cuerpo de estudios
de casos y experiencias institucionales sigue defendiendo su efectividad en
la eliminacin de conductas inapropiadas (incluidos los sntomas), el
aumento de la conducta adaptativa y el aumento de participacin en el
tratamiento y rehabilitacin (p.ej., Paul & Menditto, 1992; Wong, Massel,
Omsk & Liberman, 1986). No existen ensayos controlados que demuestren especficamente la contribucin nica del manejo de contingencias al
resultado, dentro de un programa de rehabilitacin ms amplio basado en
el aprendizaje social. Adems de los efectos generales sobre la conducta
adaptativa y maladaptativa, cuando se combina con otras modalidades de
aprendizaje social se ha demostrado efectiva con dos de los problemas
ms preocupantes y resistentes a los frmacos hallados en los contextos
de ingreso: la agresin (Beck, Menditto, Baldwin, Angelone & Maddox,
1991) y la polidipsia (Baldwin, Beck, Menditto, Arms & Cormier, 1992).
Un programa o contrato de manejo de contingencias puede ser el
modo de operacionalizar e implementar las resoluciones que se derivan
del nuevo enfoque de jurisprudencia teraputica (Elbogen & Tomkins,
1999). Hasta el momento no se han desarrollado ensayos con control de
resultados sobre este enfoque de manejo de contingencias. Sin embargo,
puede esperarse que el enfoque reciba mucha atencin en un futuro cercano, porque los elementos relativos al tratamiento voluntario e involuntario cada vez se comentan y se debaten con ms frecuencia en los
foros nacionales de salud mental.
201
202
203
204
205
Nombre
comercial
Dosis (mg)
usual
Potenciaa
Fenotiazinas
Aliptica
Clorpromazina
Torazina
400-800
100
Piperazina
Flufenazina
Trifluoperazina
Tioridazina
Proxilin
Stelazine
Mellaril
4-20
6-20
200-600
5
100
Butirofenona
Haloperidol
Haldol
8-32
Tioxantene
Tiotixene
Navane
15-30
Dihidroindolone
Molindone
Moban
40-200
10
Dibenzoxazepina
Loxapina
Loxitane
20-250
15
Nota. De Antipsicticos Atpicos: una revisin Prctica de D.A. Wirshing, W. C. Wirshing, S.R.
Marder, C.S. Saunders, E.H. Rossotto y S.M. Erhart, 1997, Medscape Mental Health, 2 (10). Copyright
1997 de Hatherleigh Company, Ltd. Adaptado con autorizacin.
a
La potencia se expresa como la dosis proporcional requerida para que se produzca el efecto antipsictico, establecido en 100 para la clorpromazina. As una potencia de 50 indica que el frmaco es
doblemente potente que la clorpromazina.
Potencia
(mg/da)
Sedacin
Efectos secundarios
autonmicos
Clozapina
Quetiapina
Risperidone
Olanzapina
Ziprasidona
200-600
300-900
2-8
10-25
80-200
+++
++
+
++
++
+++
++
++
+
++
1
1
80
20
2
Nota. Los signos + representan estimaciones semicuantitativas del grado de efectos secundarios basado en la limitada literatura disponible. El parntesis indica efecto muy mnimo. CPZ = clorpromazina; SEP = sntomas extrapiramidales. De Antipsicticos Atpicos: una revisin Prctica de D.A.
Wirshing, W. C. Wirshing, S.R. Marder, C.S. Saunders, E.H. Rossotto y S.M. Erhart, 1997, Medscape
Mental Health, 2 (10). Copyright 1997 de Hatherleigh Company, Ltd. Adaptado con autorizacin.
206
D1
D2
5-HT2
Clozapina
Quetiapina
Risperidone
Olanzapina
Sertindole
Ziprasidona
++
(+)
+++
+
+++
++
+
+++
+++
+
+++
+++
+++
+++
++
+
Alfa 1
Chol.
Hist.
+++
++
+++
++
++
++
+++
++
++
+++
++
Nota. Los signos + representan estimaciones semicuantitativas del grado de efectos secundarios basado en la limitada literatura disponible. El parntesis indica efecto muy mnimo. D = dopamina; 5-HT
= 5-hidroxitriptamina; Chol. = Colinrgico; Hist. = Histaminrgico. De Antipsicticos Atpicos: una
revisin Prctica de D.A. Wirshing, W. C. Wirshing, S.R. Marder, C.S. Saunders, E.H. Rossotto y
S.M. Erhart, 1997, Medscape Mental Health, 2 (10). Copyright 1997 de Hatherleigh Company, Ltd.
Adaptado con autorizacin.
207
y alteraciones cognitivas y neuropsicolgicas. Adems, tambin es abundante la investigacin sobre la respuesta a los atpicos de personas de reconocida falta de respuesta a los tpicos. Del mismo modo, la mayora de los
estudios publicados contrastan la clozapina (Cloracil), el primer atpico
ampliamente disponible, con el haloperidol (Haldol), un tpico de la primera generacin. Existe una cantidad considerable de informacin sobre
el risperidone (Risperdal), el segundo atpico ampliamente disponible y
sobre la olanzapina (Zyprexa). Los datos sobre los restantes atpicos aprobados quetiapina (Seroquel) y ziprasidone (Geodon) comienzan a aparecer progresivamente.
Hay acuerdo bastante generalizado con respecto a que la mitad, aproximadamente, de las personas diagnosticadas con esquizofrenia que no
responden a los tpicos muestran una respuesta bastante considerable a
la clozapina y que la clozapina produce sustancialmente menos efectos
secundarios en los niveles de dosis teraputicas normales (Cuchanan,
1995; Lieberman et al., 1994; Meltzer, 1995; Skelton, Pepe & Pineo,
1995). Existe una controversia con respecto a si la clozapina presenta
diferencialmente mayores efectos sobre los sntomas negativos (Breier,
Buchanan, Kirkpatrick, Davis et al., 1994; Carpenter, Conley, Buchanan
& Breier, 1995; Kane, 1996; Meltzer, 1992; Miller, Perry, Cadoret &
Andreasen, 1994; Rosenheck et al., 1999). El problema parece ser que el
trmino sntomas negativos representa una categora heterognea de expresiones clnicas, probablemente vinculadas a diferentes mecanismos neurofisiolgicos y evolutivos. Algunos pueden ser primarios, directamente
relacionados con la etiologa del trastorno, mientras que otros son secundarios, derivados de factores incidentales como los efectos colaterales de
los frmacos o las respuestas del individuo a las expresiones primarias.
Por ejemplo, algunas de las efectividades diferenciales de los atpicos
para los sntomas negativos (falta de motivacin o sentimiento) pueden
ser atribuibles a sus menores niveles de efectos secundarios extrapiramidales (Kane et al., 1994). Existen algunas pruebas segn las cuales los
sntomas negativos secundarios muestran una respuesta ms diferencial
que los sntomas negativos primarios (Buchanan, 1995).
Tanto la clozapina como el risperidone son superiores a los tpicos para
reducir el grado de deterioro neurocognitivo que permanece en la fase
severa y residual persistente del trastorno, una vez que el usuario haya
sido considerado como ptimamente medicado (Keefe, Silva, Perkins &
Liebermann, 1999; Kern et al., 1999; Meltzer & McGurk, 1999). Existen
208
algunas pruebas preliminares relativas a que la olanzapina tambin mejora el funcionamiento cognitivo (Meltzer & McGurk, 1999). Sin embargo,
no hay ningn atpico que devuelva la cognicin a los niveles premrbidos o normales y el impacto de los efectos cognitivos superiores de los atpicos sobre el resultado general no se establece con nitidez.
No se sabe a ciencia cierta por qu los atpicos benefician la neurocognicin. Una posibilidad es que simplemente sean ms efectivos en la
resolucin de las psicosis agudas y los deterioros cognitivos graves de
dicha condicin. Otra posibilidad es que los antipsicticos tpicos presenten efectos negativos sobre la cognicin durante la fase residual, mientras
que los atpicos carezcan de tales efectos. Las alteraciones de la fase residual podran estar causadas, en parte, por las propiedades anticolinrgicas (interferencia con la accin de la acetilcolina en el cerebro) de los tpicos, como se sospecha de algunos sntomas negativos (a este respecto conviene sealar que las alteraciones neurocognitivas se asocian con los sntomas negativos, como se ha mencionado anteriormente). Una tercera
posibilidad es que, adems de su accin antipsictica, los atpicos afecten
a otros sistemas neuroqumicos que producen alteraciones cognitivas en
la fase residual del trastorno. A este respecto, entre los mecanismos candidatos se incluye el agonista acetilcolina selectivo, la desregulacin de los
receptores 5-hidroxitriptamina Tipo 2a y el aumento de la modulacin
de glicina del receptor N-metil-D-aspartato, un componente del sistema
transmisor del glutamato (Goff & Evins, 1998; Goff, Henderson, Evins &
Amico, 1999; meltzer & McGurk, 1999). Es posible que diferentes atpicos afecten sobre la neurocognicin de formas diversas.
La clozapina parece moderar algunas dimensiones de la desregulacin afectiva, en los dominios de la hostilidad e irritabilidad (Buchanan,
1995). Esto podra ser una ventaja importante para el manejo de la agresin, la mana y la depresin cuando se producen de forma colateral a
ms caractersticas patognicas de la esquizofrenia. Se ha comprobado
que la clozapina reduce la agresin en individuos particularmente violentos y resistentes al tratamiento (Menditto et al., 1996). Se observ que
el risperidone no era ms efectivo que los tpicos (Beck et al., 1997) a este
respecto.
Los atpicos son considerablemente ms caros que los tpicos. Sin
embargo, los anlisis de coste-efectividad indican que el mayor coste est
ms que justificado por la consecuente mayor eficacia clnica (Davies et
al., 1998; Rivicki, 1999).
209
210
tos sobre la polifarmacia son cada vez ms prudentes (p.ej., vase Goff &
Evins, 1998). Al final, estos avances convergen sobre el principio general
de que la farmacoterapia de la esquizofrenia debera estar motivada por
los ensayos sistemticos, evaluados con datos cognitivos y conductuales,
tanto si la intervencin se desarrolla con un nico frmaco o con una
combinacin.
La cuestin relativa a cundo dar por finalizado un ensayo de medicacin puede ser tan importante como la seleccin del agente. Con excesiva frecuencia los regmenes se mantienen mucho despus de que hayan
demostrado su inefectividad. Esto suele deberse, muchas veces, a que los
objetivos del tratamiento slo se hallan vaga o incompletamente especificados. En las decisiones sobre manejo de riesgos implicadas en el control de conductas potencialmente peligrosas, la discontinuacin de un
agente que trata de prevenir las consecuencias perjudiciales es difcil de
justificar sin datos clnicos cuantitativos y claros. El resultado es, algunas
veces, la acumulacin de regmenes improbablemente complejos que no
contribuyen a la estabilidad ni al progreso de la rehabilitacin. Esto puede evitarse si los objetivos se identifican con precisin antes de comenzar con el ensayo de la medicacin, recopilando medidas fiables a lo largo del curso del ensayo y analizando sistemticamente los datos antes de
adoptar las siguientes decisiones del tratamiento.
Por ejemplo, si se selecciona una intervencin farmacolgica para eliminar la conducta agresiva de una persona con una psicosis severa y persistente, la intervencin debera ir precedida de un anlisis conductual
funcional exhaustivo de su conducta agresiva. Este anlisis debera identificar con precisin y fiabilidad la conducta objetivo. No debera revelar
los antecedentes o consecuencias asociadas con la conducta que puedan
ser fcilmente controlados (el control de tales estmulos sera la primera
opcin de tratamiento). Si la seleccin de la opcin farmacolgica se basa
en supuestas relaciones entre la conducta objetivo y otros objetivos tpicos de la medicacin antipsictica (p.ej., los ataques de violencia se suelen asociar con alucinaciones paranoides, delirios o ambos), entonces
debera defenderse esa hiptesis o, por lo menos, no debera desconfirmarse mediante los datos del anlisis funcional de la conducta. Durante
el perodo requerido para que surta efecto no debiera introducirse ninguna otra intervencin que potencialmente pueda afectar a la conducta
agresiva. No suele esperarse que el alejamiento o la reclusin reduzcan
la conducta agresiva a lo largo del tiempo, pero un programa adecuada-
211
212
213
Sedante
Autonmico
Extrapiramidal
+
++
++
+++
+++
++
+++
+++
+
+
+++
++
++
+
+
+
++
+++
+
+++
++/+++
+
+
+++
+
+/++
+++
++/+++
+++
+
+
++/+++
++
++
+++
+++
+/+++
+
++/+++
Nota. Los signos + representan estimaciones semicuantitativas del grado de efectos secundarios basado en la escasa literatura disponible. La barra oblicua representa ambigedad.
Una subcategora de efectos colaterales est constituida por los parkinsonianos, denominados as por su similitud con los sntomas de la
enfermedad de Parkinson. Entre stos se incluyen la supresin de la
movilidad facial (faz fija) y la disrupcin de los reflejos posturales lo que
hace que el individuo camine arrastrando los pies, pierda el control,
tiemble y los msculos le queden rgidos.
Otros efectos secundarios extrapiramidales de los neurolpticos son el
tortcolis y los movimientos oculogiros, contracciones espasmdicas del
cuello y de los msculos oculares, respectivamente. Estos efectos pueden
ser particularmente preocupantes, pero se observan inmediatamente y
suelen responder rpidamente al tratamiento anticolinrgico o al cambio
de antipsictico. Otro efecto colateral es la akatisia. A diferencia de los
efectos secundarios motricos, la akatisia es fundamentalmente una experiencia subjetiva de agitacin e inquietud, algunas veces observable como
inquietud motora o irritabilidad persistente. A menudo es difcil de detectar, en parte, porque es bsicamente subjetiva (y las personas con esquizofrenia pueden presentar dificultad especfica para expresar una experiencia puramente subjetiva) y, en parte, porque tiende a aparecer pasados das o semanas de la iniciacin de los neurolpticos, una vez eliminada la vigilancia clnica de los efectos secundarios. La akatisia es extrema-
214
damente aversiva y se cree que puede ser una de las principales causas de
no-adherencia a la medicacin. Normalmente puede ser controlada adecuadamente con anticolinrgicos. Su incidencia con los atpicos parece ser
baja, pero sta no es razn suficiente para relajar la vigilancia.
Existen abundantes pruebas de que los agentes anticolinrgicos pueden producir, por s mismos, alteraciones cognitivas, especialmente en
la memoria (Blanchard & Neale, 1992). Por esta razn, se considera conveniente mantener al mnimo el tratamiento anticolinrgico (y los mismos antipsicticos presentan propiedades anticolinrgicas, en grados
variables). Una alternativa a los efectos colaterales del tratamiento anticolinrgico es el agonista dopamina selectivo amantadina (Symmetril).
La amantadina aumenta la actividad dopamnica en los sistemas motores sin afectar necesariamente a los restantes sistemas dopamnicos en
algunos individuos. Sin embargo, es considerablemente ms costoso
que los anticolinrgicos y, en muchos individuos, su agonismo dopamnico no es suficientemente selectivo como para evitar la exacerbacin de
los sntomas psicticos. La mayora de los antipsicticos atpicos producen menos efectos secundarios, requiriendo poco o ningn tratamiento
adjunto.
Las propiedades bloqueadoras D2 de los neurolpticos generan un
aumento de los niveles sanguneos de prolactina a travs de una va hipotalmica dopaminrgica que normalmente inhibe la lactacin. Esto produce, algunas veces, ginecomastia (inflamacin del tejido mamario, predominantemente en los hombres) y galactorrea (expresin de la leche
mamaria, predominantemente en las mujeres). Estos problemas se resuelven mediante la introduccin de otro antipsictico. Los atpicos, con
menos actividad bloqueadora del D2, suelen ser menos tendentes a causar este problema (vase Hiperprolactinemia asociada, 1999).
El sndrome neurolptico maligno (SNM) es un efecto secundario
poco frecuente pero potencialmente letal que implica la disrupcin de los
mecanismos hipotalmicos que regulan la temperatura corporal. Los sntomas que presenta son fiebre, diaforesis, inestabilidad autonmica (fluctuaciones en la presin sangunea y ritmo cardaco), restriccin de la funcin renal (indicada por los elevados niveles de creatina serum en la sangre). Existen algunas pruebas segn las cuales incluso el 12% de las personas que toman neurolpticos experimentan una forma suave, subclnica de este sndrome. La forma maligna se asocia con altas dosis de agentes de alta potencia y administracin intramuscular. Normalmente apare-
215
216
217
218
Uso coordinado de farmacoterapia y terapia psicosocial en el tratamiento y rehabilitacin de personas con esquizofrenia
Todas las consideraciones precedentes se reducen a un algoritmo bastante directo para la coordinacin de la farmacoterapia y el tratamiento
psicosocial. Aunque conceptualmente simple, la implementacin es mucho
ms compleja.
Los pasos del algoritmo reflejan una secuencia de evaluaciones y
decisiones. El refinamiento y la especificacin ms detallada de algoritmos como ste ser el principal objetivo de la investigacin y del desarrollo de la tecnologa rehabilitadora de los prximos aos.
Intoxicacin
Delirio febril
Neuropata aguda
Condiciones neurolgicas crnicas o progresivas
Trastorno bipolar
Depresin psictica
Informe facticio de sntomas
Fingir enfermedad
Perodos transitorios de conducta cuasipsictica asociada con
estrs, ansiedad, depresin extremas o trastorno severo de personalidad
Conducta cuasipsictica asociada con circunstancias culturales o
sociolgicas (p.ej., creencias espirituales, religiosas o polticas asociadas con grupos o ideologas identificables que parecen extraas
a otros grupos)
Se procede con el algoritmo si, tras excluir o resolver estas causas,
persiste el cuadro clnico de esquizofrenia u otra condicin psiquitrica
grave de aparicin en la fase adulta, incluidos los sntomas psicticos episdicos o continuos cuando no son tratados y comprometen significati-
219
220
4.
5.
6.
7.
221
8. (Este paso suele ser simultneo con el anterior). Revela la evaluacin funcional dficits en las reas de destrezas claves necesarias para lograr que el individuo afectado disfrute del potencial
pleno de una vida en el entorno menos restrictivo posible y de una
calidad de vida satisfactoria? En caso afirmativo se comienza con
la rehabilitacin psicosocial de las habilidades deficitarias.
9. Permite el progreso en la rehabilitacin la valoracin del mantenimiento del nivel de la dosis de antipsictico, la discontinuacin
de la farmacoterapia adjunta, la reduccin o discontinuacin de
los apoyos ambientales restrictivos o los programas de manejo de
contingencias? En caso afirmativo, se adapta el rgimen sobre esta
base.
10. Procede la recuperacin como se esperaba, hacia objetivos operativos identificados por el equipo de tratamiento completo
(incluido el paciente identificado y la familia relevante)? En caso
negativo, identificar las barreras del progreso, reformular el plan
de tratamiento y rehabilitacin y reciclar el algoritmo completo.
222
Tratamientos combinados
para la superacin del
tabaquismo
Marc E. Mooney y Dorothy K. Hatsukami
224
Adems de reconocer que la dependencia de la nicotina es un trastorno con recadas crnicas, cada vez es ms evidente que los fumadores
no constituyen una poblacin homognea. Los fumadores difieren en el
grado de dependencia de la nicotina, en el nivel de motivacin para dejar
de fumar y en los trastornos mentales comrbidos (Hughes, 1993;
Prochaska & DiClemente, 1983; Swan, Jack & Ward, 1997). En general,
la poblacin media de fumadores tiende a ser ms abundante entre los
menos educados y los econmicamente ms desfavorecidos, los pacientes con trastornos mentales y las personas con mucha dependencia nicotnica (Hughes, 1996). La subdivisin de pacientes sobre la base de estas
dimensiones para la atencin especializada y para el desarrollo de tratamientos ms intensivos es, sin lugar a duda, fundamental.
Recientemente, tanto la Asociacin Americana de Psiquiatra (1996)
como la Agencia para la Investigacin y Calidad de la Investigacin
(AHRQ; Fiore et al., 2000) han elaborado documentos de sntesis donde
se ofrecen orientaciones y recomendaciones para el abandono del consumo de tabaco. En este captulo con frecuencia recurrimos a estos documentos y se anima a los lectores interesados en recomendaciones clnicas
ms detalladas que lean tales orientaciones. El documento Gua Practica
para el Tratamiento de Pacientes con Dependencia de la Nicotina [Practice Guideline
for the Treatment of Patients with Nicotine Dependence] de la Asociacin Americana de Psiquiatra presenta recomendaciones especficas sobre la evaluacin de la dependencia nicotnica, el tratamiento de la abstinencia
nicotnica y los aspectos especiales relacionados con diagnsticos comrbidos. Igualmente accesible es el informe Tratamiento del Uso y Dependencia
del Tabaco [Treating Tobacco Use and Dependece] de AHRQ, donde se examinan mltiples dimensiones del tratamiento incluyendo la farmacoterapia,
la terapia conductual (TC; es decir, duracin de la sesin, tiempo de contacto total y nmero de sesiones), entorno de la terapia y el contenido de
las intervenciones conductuales.
El consumo de cigarrillos es un fenmeno psicofarmacolgico y las
contribuciones duales de la fisiologa y la psicologa deben considerarse
ambas en el tratamiento de la dependencia de la nicotina. En el presente captulo limitamos los comentarios, sobre todo, a las farmacoterapias
vigentes en la actualidad y aprobadas por la FDA (Administracin de
Alimentacin y Frmacos) y a las terapias conductuales con amplio apoyo emprico (Fiore et al., 2000). Presentamos una revisin general de los
225
226
Preguntas muestra
Precontemplacin
Contemplacin
Accin
Mantenimiento
227
Placebo
Activo
Chicle
Parche
Spray
Inhalador
Zyban
de Nicotina de Nicotina de Nicotina de Nicotina (300/150mg)
Nota. Las ratios se presentan encima de cada farmacoterapia.
228
la cual valorar la dependencia (vase Tabla 8.2). El FTQ ofrece una puntuacin de 0 a 11 y contempla la frecuencia y las necesidades situacionales de cigarrillos que ms se relacionan con la intensa dependencia
nicotnica. Una puntuacin de 7 o mayor indica una notable dependencia nicotnica y en algunos estudios se ha observado que las personas con
puntuaciones altas en el FTQ pueden requerir farmacoterapia ms intensiva y son ms propensas a la recada (Fagerstrom & Schneider, 1989).
Como alternativa al FTQ se ha elaborado el Test de Dependencia de la
Nicotina de Fagerstrom (FTND; Heatherton, Kozlowski, Frecker &
Fagerstrom, 1991) y podra ser una medida ms fiable y vlida de la
dependencia nicotnica1.
Por ltimo, la existencia de condiciones mentales comrbidas tambin
debe evaluarse a juzgar por la elevada prevalencia de consumo de cigarrillos que se observa entre las personas con trastornos mentales severos.
En particular, dos trastornos comunes, la depresin y la esquizofrenia, se
asocian con elevados niveles de consumo de tabaco; otros ejemplos incluyen la bulimia, los trastornos de ansiedad y el trastorno por dficit de
atencin con hiperactividad (Breslau, 1995; Pomerleau, 1997). En una
revisin, la prevalencia de consumo de tabaco entre personas con trastornos mentales graves variaba entre el 50 y el 80% (Hughes, 1993), con
ndices tan altos como del 65% entre individuos con historiales de trastorno depresivo mayor (TDM), un fumador que trata de dejar de fumar
es ms propenso a experimentar un estado anmico depresivo (Covey,
Glassman & Stetner, 1990) y en algunos casos una depresin mayor puede seguir al intento de abandono del tabaco (Glassman et al., 1990).
Los estudios epidemiolgicos de tratamiento han hallado ndices sustancialmente ms bajos en los individuos con historiales de depresin en
comparacin con las personas que nunca se han visto afectadas por la
depresin (Anda et al., 1990; Covey et al., 1990; Glassman et al., 1990).
1.
El FTQ original fue racionalmente construido sin la garanta emprica de que todos
los tems medan el constructo unitario de dependencia nicotnica. En subsiguientes
estudios (Heatherton et al., 1991) se hall una estructura multifactorial as como una
baja fiabilidad de consistencia interna. Heatherton et al. (1991) elaboraron una escala revisada, el FTND, excluyendo dos tems del FTQ original modificando las puntuaciones de los restantes tems. El FTND mostraba una fiabilidad de la consistencia interna, una estructura unifactorial y mayor acuerdo con la medida bioqumica
de dependencia nicotnica: nivel de cotinina en plasma. Tanto el FTQ como el
FTND se usan actualmente en la investigacin.
229
Respuesta/puntos
S/1
No/0
El primero de la maana/1
Cualquier otro/0
15 menos/0
16-25/1
26 ms/2
S/1
No/0
S/1
No/0
0.9 mg o menos/0
1.0-1.2 mg/1
1.3 mg o ms/2
Nunca/0
Algunas veces/1
Siempre/2
8. Inhala el humo?
230
231
Reduccin progresiva
de nicotina
Apoyo social
Exposicin clave
Relajacin
Breve descripcin
El fumador aprende destrezas de manejo para
situaciones que potencialmente provocan recadas;
p.ej., sustitutos orales (chicle, zanahorias) que pueda
usar en lugar de los cigarrillos.
El fumador identifica estmulos asociados con la
accin de fumar antes de dejarlo y los evita o
elimina durante el esfuerzo de abandono
El fumar se convierte en aversivo y menos reforzante
para el fumador favoreciendo las intoxicaciones
leves de nicotina, inhalando rpidamente o con
otros mtodos que aumenten la exposicin al
humo y sus efectos secundarios desagradables
(p.ej., nusea, mareo).
La nicotina producida por cada cigarrillo se reduce
gradualmente mientras se mantiene o incluso
aumenta el nmero total de cigarrillos fumados.
Se reduce el consumo diario de nicotina.
El fumador que trata de dejar de fumar recibe apoyo
y motivacin del cnyuge o de otros fumadores
que tambin traten de abandonar este hbito.
El fumador es expuesto repetidas veces a situaciones
reales o imaginarias que elicitan un intenso deseo
de fumar con el fin de favorecer la extincin de la
asociacin.
El fumador usa las tcnicas de relajacin para
manejar las situaciones de recada asociadas con el
ansia de fumar.
Nota. De Gua Prctica para el Tratamiento de Pacientes con Dependencia Nicotnica [Practice Guideline
for the Treatment of Patients with Nicotine Dependence] de American Psychiatric Association, 1996; American
Journal of Psychiatry, 153, p. 10-11. Copyright 19963 de la Asociacin Americana de Psiquiatra.
Reproduccin autorizada.
232
o aumentan el deseo de fumar (p.ej., estar cerca de fumadores), (b) desarrollar tcnicas de manejo para ahuyentar el deseo de fumar (p.ej., aprender a evitar estar rodeado de fumadores) y (c) ofrecer informacin bsica sobre el consumo de tabaco (p.ej., las dificultades de la abstinencia
nicotnica; Fiore et al., 2000). El apoyo intratratamiento conlleva una
poltica sistemtica de apoyo a la decisin de dejar de fumar y las frecuentes visitas de seguimiento o llamadas telefnicas durante la fase inicial de abstinencia. En las orientaciones de la AHRQ se subrayan varios
aspectos como (a) animar al paciente a contemplar el hecho de dejar de
fumar (llevar al paciente de la fase de precontemplacin a la de contemplacin); (b) comunicar empata y preocupacin (los pacientes necesitan
saber que la persona se interesa por ellos); (c) favorecer el comentario
sobre el hecho de dejar de fumar (preparacin para el primer intento) y
(d) aportar informacin sobre la abstinencia, adiccin y recadas (Fiore
et al., 2000). En general, se recomienda un paquete teraputico multimodal que combine el entrenamiento de destrezas y prevencin de recadas y el apoyo social intratratamiento. El apoyo social extratratamiento
conlleva la organizacin de apoyo social fuera del entorno clnico (p.ej.,
llamadas de telfono de apoyo) y el entrenamiento del paciente en el
modo de obtener apoyo y nimo de la familia, amigos y compaeros de
trabajo. Las cuestiones prcticas para cualquier terapia conductual para
dejar de fumar incluyen tambin la modalidad que mayores ndices de
abstinencia produce (p.ej., grupal vs. individual vs. auto-ayuda vs. consultas telefnicas proactivas) as como la duracin ms ptima, el tiempo total de contacto y el nmero de sesiones teraputicas (Fiore et al.,
2000). Las tcnicas TC se han comprobado ms efectivas en un contexto individual o grupal mientras que los materiales de auto-ayuda y las
llamadas proactivas proporcionan beneficios mucho menores en comparacin con el grupo control de referencia. Sin embargo, las intervenciones de auto-ayuda, aunque con bajos ndices de xito, pueden verse perjudicadas por la falta de adherencia y un contacto incluso limitado (por
telfono o correo) podra mejorar su eficacia (Curry, 1993). Por otra parte, la mayora de los fumadores abandonan este hbito sin consejo individual o grupal (Lichtenstein & Glasgow, 1992) y se necesitan terapias
efectivas que requieran una interaccin limitada con el clnico (p.ej., sistemas computerizados interactivos, p.ej., Strecher et al., 1994). Para los
fumadores ms dependientes de nicotina y para sos con diagnsticos
comrbidos, un enfoque tan restringido sera insuficiente.
233
234
235
Efectos secundarios
Chicle de nicotina
Ad libitum o con un programa
fijo (pieza 2-mg = 1mg; pieza
de 4-mg = 2 mg), 20-30 min
Molestias de las
articulaciones temporomadibulares, aftas
Problemas de piel
Parche de nicotina
Uno al da durante 16
24 horas (15-22 mg),
6-12 horas
Spray nasal de nicotina
Ad libitum (0.5mg/spray,
1mg/dosis), 11-13 min
Inhalador de nicotina
Ad libitum (13 mg/inhalacin),
15-20 min
Contraindicaciones
Alergia al mentol
236
desde 6 semanas (p. ej., Nicotrol) hasta 10 semanas (p. ej., Nicoderm),
seguidos de discontinuacin. Adems, algunos tratamientos mediante
parche (p. ej., Nicoderm, 21, 14, 7 mg) permiten la reduccin gradual en
el consumo de nicotina (p. ej., 21 mg entre las semanas 1-6, 14 mg entre
las semanas 7-8, 7 mg en las dos ltimas semanas). En cualquier caso, no
existen pruebas que confirmen que la reduccin gradual sea ms efectiva que la discontinuacin abrupta (Stapleton et al., 1995). No se recomienda el uso del parche de nicotina ms all de los 3 meses. El spray
nasal de nicotina puede usarse hasta 12 semanas, mientras que el inhalador de nicotina puede usarse hasta durante 6 meses. Se recomienda a
los pacientes que no utilicen un sustituto de la nicotina y fumen al mismo
tiempo, aunque slo existan algunas leves evidencias de efectos adversos
de las recadas ocasionales mientras se toma una modalidad de TSN
(Joseph et al., 1996).
Recientemente se ha venido cuestionando el uso a largo plazo de los
sustitutos de la nicotina. Es evidente que la dependencia de la nicotina,
para muchos fumadores, es un trastorno crnico en el que recaen. Por
lo tanto, el consumo de sustitutos de nicotina durante perodos largos de
tiempo puede ser idneo (Warner, Slade & Sweanor, 1997).
Efectos secundarios y contraindicaciones. Es fundamental la minimizacin de
los efectos secundarios adversos para optimizar la adherencia al tratamiento. Los perfiles de efectos secundarios de las diversas modalidades
de TSN estn estrechamente vinculados a sus respectivas rutas de administracin. El uso de chicle de nicotina puede producir efectos colaterales como molestias gastrointestinales, irritacin de mandbulas, irritacin
de garganta e hipo. Los efectos secundarios de los parches de nicotina
son las reacciones cutneas tpicas, los sueos anormales y el dolor muscular y articular. El inhalador de nicotina puede producir efectos tales
como la irritacin de la garganta, tos y moquillo. El spray nasal de nicotina incluye efectos secundarios como la irritacin bucal y de garganta,
los estornudos, la tos, el moquillo y los ojos llorosos.
Algunas contraindicaciones o condiciones generales que requieren un
uso cautelar de cada una de las modalidades de TSN incluyen las enfermedades de arteria coronaria, arritmia cardiaca grave, enfermedad vasoespstica, hipertensin incontrolada, diabetes, dependencia de insulina y
lceras ppticas. El embarazo es una contraindicacin condicional; sin
embargo, dependiendo de las circunstancias, los mdicos pueden pres-
237
cribir TSN. Es importante recordar que algunas pocas contraindicaciones son absolutas y el ratio de riesgo-beneficio debe ser prudentemente
controlado para cada fumador.
Efectividad. Existen muchas ms investigaciones relativas a la efectividad a largo plazo del parche de nicotina y del chicle de nicotina que del
inhalador o spray nasal. Los estudios de seguimiento a largo plazo del
tratamiento con chicle o parches de nicotina se han desarrollado normalmente entre 6 y 12 meses, correspondiendo la mayora de las observaciones a 1 ao. Del mismo modo, casi todos los estudios de tratamiento del inhalador y spray de nicotina manifiestan ndices de abstinencia al de 1 ao. El tratamiento se ha dirigido en variedad de contextos, desde la consulta de un mdico hasta despachos de centros
especializados en programas para el abandono del tabaco. Los ndices
medios de abstinencia a medio-largo plazo para las diferentes modalidades de TSN (generalmente punto de prevalencia) oscilan entre el
17.7% (parche) y el 30.5% (spray), siendo escasos los estudios disponibles sobre el spray y el inhalador de nicotina y los restringidos a los
fumadores auto-seleccionados y motivados (Fiore et al., 2000; vase
Figura 8.1 y Tabla 8.5).
La investigacin tambin ha contemplado si los fumadores muy
dependientes pueden beneficiarse de mayores dosis de nicotina o si para
ciertos fumadores puede ser ms efectivo un tipo particular de medicacin. Los estudios iniciales sobre el chicle de nicotina usaban chicles de
2-mg de dosis, pero estudios posteriores con piezas de 4-mg de dosis han
hallado stos ms efectivos entre la poblacin de fumadores ms dependientes (Herrera et al., 1995; Tonnensen et al., 1988). Para los fumadores que consumen 25 o ms cigarrillos por da, est especialmente indicado el chicle de 4 mg. El uso de terapia con parche de nicotina de dosis
alta (p. ej., 44 mg) no ha recibido un apoyo claro y, definitivamente, no
est indicado para los fumadores leves (Dale et al., 1995; Jorenby et al.,
1995). Hughes et al. (1999) examinaron los efectos del parche de nicotina en diversas dosis (0, 21, 35 y 42 mg) en un estudio multicentro de
grandes fumadores ( 30 cigarrillos/da). Aunque se observ una tendencia hacia el aumento de los ndices de abandono al de un ao (7%,
13%, 9% y 19% respectivamente) las diferencias no eran estadsticamente significativas. Por ltimo, el spray nasal puede ser particularmente til
para los fumadores muy dependientes (Sutherland et al., 1992).
238
Tiempo de
seguimiento
(meses)
% abstinencia,
activo
% abstinencia,
placebo
Ratios de
de colas
(95% C.I.a)
6-12 meses
6-12 meses
12 meses
16.0-19.5
20.6-26.7
21.8-39.2
10.0
17.1
13.9
1.7-2.2
1.3-1.8
1.8-4.1
12 meses
16.4-29.2
10.5
1.7-3.6
Nota. De Tratamiento del consumo y dependencia del tabaco [Treating Tobacco Use and Dependence.
Clinical Practice Guideline]. Fiore et al. (2000). Rockville, MD: U.S. Departament of Health and Human
Services. Public Health Service. Publicacin N 00-0032 de AHRQ. Junio 2000.
95% C.I. = intervalo de confianza.
Farmacoterapia no-nicotnica
Descripcin. Aunque se han probado varios agentes no-nicotnicos para
dejar de fumar, el bupropion es el nico que, hasta el momento, ha sido
aprobado por la FDA. El bupropion puede adquirirse con prescripcin
mdica para dejar de fumar bajo la marca registrada de Zyban. (El
bupropion tambin se ha comercializado como Wellbutrin para el tratamiento de la depresin). Zyban es bupropion en una formulacin de descarga sostenida (es decir, bupropion SR) que permite una dosificacin
menos frecuente y un perfil ms seguro que las formulaciones de descarga inmediata del frmaco (Hsyu et al., 1997). Los mecanismos neurofisiolgicos mediante los que el bupropion ayuda a dejar de fumar se
desconocen plenamente an pero es muy posible que se relacione con las
vas dopaminrgicas (Hurt et al., 1997).
Dosificacin. En general, el bupropion debe tomarse durante 8 das
para lograr niveles estables en plasma (Ferris & Cooper, 1993); de acuerdo con esto, 1 2 semanas antes de dejar de fumar el paciente comienza con el tratamiento de Zyban. Durante los primeros 3 das de tratamiento el paciente toma 150 mg cada maana. La dosis suele aumentarse a partir de ah a 300 mg/da (150 mg dos veces al da) con un intervalo mnimo de 8 horas entre una y la siguiente toma. La duracin total
del tratamiento vara de 7 a 12 meses pero sigue un programa de 300
239
240
12 meses
(%)
19.0
12.4
28.8*
38.6*
44.2*
19.6
22.9*
23.1*
ndices de cola
1.72
2.09*
2.12*
241
242
243
Estos hallazgos observados para el parche de nicotina pueden explicarse mediante diferentes definiciones de la intensidad del tratamiento o
posiblemente porque el parche puede facilitar la disociacin entre los
estmulos y la conducta de fumar o dosificacin de la nicotina, mientras
que con el chicle estas asociaciones siguen permaneciendo. As, aunque
el fumador est aprendiendo nuevas destrezas para manejar las situaciones asociadas con el acto de fumar, el usuario del chicle de nicotina sigue
confiando en la nicotina como en un instrumento de manejo. En este
punto, no es posible clarificar estos hallazgos dadas las incompletas descripciones de los regmenes TC usados y el modo en que fueron combinados con el parche de nicotina.
Resumen. La base lgica para combinar el TSN con la TC sigue siendo atractiva. La TSN ayuda a reducir el ansia por fumar y el sndrome
de abstinencia, mientras que la TC promueve el cumplimiento de la TSN,
mejora las destrezas de manejo y de resolucin de problemas para la prevencin de recadas y favorece la motivacin para mantener la abstinencia. El spray y los inhaladores de nicotina, al igual que el chicle, requieren
un uso frecuente para mantener los niveles teraputicos de nicotina en
plasma y la TC puede ser un elemento til y esencial adjunto a ellos. Los
modelos para el tratamiento de otros trastornos por abuso de sustancias
(como el alcoholismo y la drogadiccin) no utilizan intervenciones breves
sino que ofrecen apoyo conductual intensivo (Hughes, 1995). Dados los
enormes costes econmicos y sociales del hbito de fumar, parece razonable que se recomienden regmenes de tratamiento ms globales y comprensivos para la dependencia nicotnica y deberan estar a disposicin de
todos los fumadores.
Tratamiento
Algoritmos
Los profesionales, especialmente los mdicos generalistas, atienden a
una gran variedad de consumidores de cigarrillos y la seleccin del mejor
plan de tratamiento podra facilitarse mediante el uso de un algoritmo. Los
algoritmos, mejor ilustrados en murales, permiten la toma de decisiones
paso a paso, casi mecnicamente, al mismo tiempo que permiten la discrecin del profesional. Se han elaborado algoritmos para dejar de
244
fumar (Cox, 1993; Hughes, 1994a; Orlens, 1993; Fiore et al., 2000). El
tratamiento prctico, por lo menos implcitamente, conlleva el pensamiento algortmico y se anima a los lectores a revisar los algoritmos citados.
Tratamiento bsico
La evaluacin inicial debera ofrecer informacin sobre el grado de
dependencia nicotnica as como sobre el historial mdico pasado y presente y los problemas de salud mental. Independientemente del estatus
motivacional, el clnico debera ofrecer un nivel bsico de atencin a cada
fumador y fomentar la disposicin a dejar el tabaco (Fiore et al., 2000).
En primer lugar, el profesional debera preguntar al paciente sobre su consumo de tabaco y animar al fumador a dejarlo, comunicando empata y
preocupacin por el bienestar del fumador. El fomento de la motivacin
puede conllevar el comentario de las llamadas cinco erres. El mensaje
debe ser relevante para el fumador (p.ej., comentario sobre una enfermedad relacionada con el tabaco), comunicar los riesgos del tabaquismo (p.
ej., esperanza de vida), las recompensas por dejar de fumar (p. ej., ahorro
econmico) y las razones adicionales para dejar de fumar (p. ej., eliminacin de sntomas). Adicionalmente, estos mensajes deberan ser repetidos
en cada consulta. Las tcnicas usadas en esta fase de la intervencin pueden ser las mismas que se emplean en la entrevista motivacional (Miller,
1996). Para los pacientes que estn dispuestos a dejar de fumar, los tratamientos farmacolgicos, la provisin de apoyo intratratamiento y los
materiales educativos pueden ser apropiados. Se han recomendado las
TSN y el Zyban como tratamientos de primera lnea para todos los fumadores que tratan de dejarlo, salvo que estn contraindicados (Asociacin
Americana de Psiquiatra, 1996; Fiore et al., 2000). Adems, deberan
mencionarse las estrategias de prevencin de recadas, as como el desarrollo de conductas que sustituyan al acto de fumar (p. ej., sustitutos orales, ejercicios de relajacin), el reconocimiento de situaciones ambientales
(p. ej., estresores psicosociales) que amenazan con recaer en el consumo
de cigarrillos y los instrumentos necesarios para manejar estas situaciones. El profesional debe ofrecer seguimiento para determinar los esfuerzos del fumador por dejarlo y para ofrecerle su apoyo. La cantidad de
tiempo destinado al nivel bsico de apoyo puede ser mnima, gradundolo o derivndolo cuando se requieran medidas ms intensas.
245
246
247
paciones por el aumento de peso, se ha observado que el chicle de nicotina y el Zyban minimizan el aumento de peso vinculado con el abandono del tabaco (Gross et al., 1989; Hurt et al., 1997; Leischow et al.,
1992) mientras la persona siga medicndose.
Condiciones comrbidas
Las cuestiones generales que vinculan las enfermedades mentales
comrbidas y la dependencia nicotnica ya han sido comentadas. Dada
la falta de investigacin relativa a las necesidades especiales de tratamiento de estos grupos diagnsticos, no pueden hacerse an recomendaciones especficas. Por ejemplo, aunque exista una alta prevalencia del
consumo de tabaco en las poblaciones de alcohlicos activos y en fase de
recuperacin, hasta la fecha ninguna investigacin ha examinado la combinacin de TC y tratamiento farmacolgico para estas poblaciones. En
un estudio (Hurt et al., 1995) se observaba que los fumadores no-alcohlicos experimentaban un ndice de abstinencia mayor que los alcohlicos en proceso de recuperacin (31% vs. 0%, respectivamente 1 ao
despus). Este estudio demuestra la necesidad de un tratamiento comprensivo que vaya ms all de la farmacoterapia. Adems, slo existen
datos limitados sobre los que basar las recomendaciones de un curso
especfico de tratamiento para individuos con un trastorno depresivo
mayor (Hall, Munoz & Reus, 1994; Hall et al., 1998). En general, puede
recomendarse un apoyo conductual ms intensivo con un control atento de la sintomatologa depresiva. Con respecto a la farmacoterapia, la
nortriptilina antidepresiva ha producido mayores ndices de abandono
(en comparacin con el placebo) tanto en los individuos con como sin
historiales de trastorno depresivo mayor (Hall et al., 1998). La necesidad
general de los individuos con enfermedades mentales de apoyo psicoteraputico y de tratamiento estructurado ciertamente tambin se aplica
con respecto a las intervenciones para que dejen de fumar.
Resumen
Los tratamientos para dejar de fumar incluyen una variedad de intervenciones farmacoteraputicas y conductuales. A travs de su combinacin se puede adoptar un enfoque mediante el cual todos los fumadores
reciban una atencin inicial que incluya un breve consejo y apoyo as
248
Conclusin
En este captulo se han revisado las terapias farmacolgicas, conductuales y combinadas para dejar de fumar. En este punto, el profesional
debera disponer de orientaciones para combinar los tratamientos farmacolgicos y psicolgicos as como para seleccionar una nica terapia
singular o combinada. A continuacin se presentan algunas conclusiones
generales.
1. Debera asesorarse a los fumadores sobre las Fases de Cambio,
grado de motivacin para dejar de fumar, grado de dependencia
nicotnica y trastornos mentales comrbidos que pudieran constituir obstculos para el tratamiento.
2. Todos los fumadores deberan recibir un sustituto de nicotina,
excepto en los casos contraindicados (Asociacin Americana de
Psiquiatra, 1996; Fiore et al., 2000).
3. La seleccin de los agentes farmacolgicos debera contemplar el
perfil de sus efectos y las necesidades de cada fumador. Los factores a contemplar incluyen los efectos secundarios, las contraindicaciones, la facilidad de administracin, la necesidad de sustitutos orales, la velocidad del alivio y el grado de dependencia fsica
de la nicotina.
249
Tratamientos combinados
para la dependencia
de sustancias
Kathleen M. Carroll
252
253
dependencia a lo largo de distintas sustancias tanto en el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (3 ed., Rev.; DSM-III-R;
American Psychiatric Association, 1987; Rounsaville, Spitzer & Williams,
1986) como en el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994;
Cottler et al., 1995; Nathan, 1989).
Esta amplia concepcin del uso de sustancias tambin se ha visto reforzada por la investigacin que subraya los elementos de coherencia entre
los tipos de dependencia de sustancias y los factores asociados con el desarrollo de trastornos por uso de sustancias (Glantz & Pickens, 1992;
Kandel & Logan, 1984), los trastornos comrbidos y problemas concurrentes (Kessler et al., 1994; McLellan, Luborsky, Woody & OBrien,
1980), los predictores de resultados (McLellan et al., 1994), la naturaleza
de la recada (Hunt, Barnett & Branch, 1971; Marlatt & Gordon, 1985) y
los procesos de cambio de conducta (Miller & Heather, 1986; Prochaska,
DiClemente & Norcross, 1992). Todo ello acompaado por el creciente
desarrollo de instrumentos de evaluacin que pueden usarse para diferentes trastornos por abuso de sustancias (revisado en Donovan & Marlatt,
1988; Rounsaville, Tims, Horton & Sowder, 1993).
254
Los sntomas tratados y la funcin desempeada por las farmacoterapias difieren de las funciones de los tratamientos conductuales en su
curso de accin, tiempo de efecto, sntomas tratados y durabilidad de los
beneficios (Elkin, Pilkonis, Docherty & Sotsky, 1988). En general, las farmacoterapias disponen de una aplicacin ms restringida que la mayora
de los tratamientos conductuales para los trastornos por abuso de sustancias; es decir, la mayora de las terapias conductuales son aplicables
en una gama de contextos de tratamiento (p. ej., unidades de ingreso,
rgimen externo, residencias), modalidades (p. ej., individual, grupal,
familiar) y a una amplia variedad de poblaciones que consumen sustancias. Por ejemplo, es posible aplicar un modelo de enfoque de enfermedad, conductual o motivacional con modificaciones comparativamente
menores, independientemente de que el paciente consuma un opiceo,
alcohol o cocana. Por otra parte, la mayora de las farmacoterapias disponibles son aplicables slo a una nica clase de consumidores de sustancias y ejercen sus efectos sobre una banda de sntomas comparativamente ms estrecha. Por ejemplo, la metadona produce tolerancia cruzada para los opiceos pero tiene poco efecto sobre el abuso de cocana.
Del mismo modo, el disulfiram produce nusea tras la ingestin de alcohol pero no tras la ingestin de otras sustancias. Una excepcin notable
es el naltrexone, que puede constituir un tratamiento efectivo tanto para
la dependencia de los opiceos como del alcohol (O Malley et al., 1992;
Volpicelli, Alterman, Hayashida & OBrien, 1992).
Roles de la farmacoterapia
Entre las funciones e indicaciones de la farmacoterapia en el tratamiento de trastornos por dependencia de sustancias se incluyen las
siguientes.
Desintoxicacin
Para los tipos de sustancias que producen sndromes de abstinencia
fsica (p.ej., alcohol, opiceos, sedantes-hipnticos), a menudo, se requieren medicaciones para reducir o controlar los frecuentemente peligrosos sntomas asociados a la abstinencia. Se han usado benzodiacepinas
255
para manejar los sntomas de abstinencia del alcohol (vanse Barber &
OBrien, 1999 y Mayo-Smith, 1998, para descripciones ms detalladas).
Agentes como la metadona, clonidine, naltrexone y buprenorfina suelen
usarse para el manejo de la abstinencia de opiceos (vanse Barber &
OBrien, 1999; OConnor & Kosten, 1998). Por contraste, el rol de los
tratamientos conductuales durante la desintoxicacin suele ser extremadamente limitado por el nivel de incomodidad, agitacin y confusin
que puede experimentar el paciente. Sin embargo, en estudios recientes
se ha sugerido que las estrategias conductuales pueden ser efectivas para
aumentar la contencin y la abstinencia en el contexto de protocolos de
desintoxicacin ms prolongados en rgimen externo (Bickel, Amass,
Higgins, Badger & Esch, 1997).
Estabilizacin y mantenimiento
Un ejemplo ampliamente usado de medicacin para la estabilizacin a largo plazo de los individuos dependientes de sustancias es el
mantenimiento con metadona para los dependientes de opiceos, una
estrategia de tratamiento que conlleva la administracin diaria de un
opiceo de larga actuacin (metadona) como sustituto del consumo de
opiceos ilegales de corta actuacin (normalmente herona). El mantenimiento con metadona permite al paciente funcionar con normalidad sin experimentar sntomas de abstinencia, ni ansiedad ni efectos
secundarios. El amplio cuerpo de estudios sobre el mantenimiento
con metadona confirma su importancia en el fomento de tratamientos
de contencin y en la evaluacin y tratamiento de otros problemas y
trastornos que, a menudo, coexisten con la dependencia opicea (p.ej.,
problemas mdicos, legales y laborales), reduciendo el riesgo de infeccin por VIH y otras complicaciones mediante la reduccin del consumo intravenoso de droga y aportando un nivel de estabilizacin
que permite la inclusin de psicoterapia y otros elementos de tratamiento (vanse Lowinson, Marion, Joseph & Dole, 1992; Payte &
Zweben, 1998). Otro ejemplo son las terapias de sustitucin de la nicotina, que efectivamente aportan nicotina mientras minimizan otros
aspectos peligrosos del acto de fumar (Hughes, 1995; Schmitz, Henningfield & Jarvik, 1998) y que se describen en el Captulo 8 del presente
volumen.
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259
alejado de los amigos y familiares y puede disponer de escasos contactos sociales que no sean, a su vez, consumidores de drogas. Si el paciente sigue trabajando, el trabajo se convierte slo en el medio para adquirir dinero para comprar drogas y los aspectos satisfactorios o retadores
del trabajo han desaparecido. Son pocas las actividades de ocio, deportes o vinculacin comunitaria o en grupos religiosos que puedan soportar las demandas del dependiente de sustancias. Normalmente, las
recompensas disponibles en la vida cotidiana se limitan progresivamente a las derivadas del consumo de la droga y otras diversiones pueden ser inexistentes o no percibidas como motivo de disfrute. Cuando
se abandona el consumo de drogas, su ausencia puede dejar al paciente con la necesidad de cubrir el tiempo que antes haba destinado a consumir drogas y de hallar recompensas que puedan sustituir a las derivadas del consumo. As, la mayora de los tratamientos conductuales
animan a los pacientes a identificar y desarrollar alternativas satisfactorias al consumo de sustancias, como se ejemplifica en el enfoque de
refuerzo comunitario (Azrin, 1976) o en el manejo de contingencias
(Budney & Higgins, 1998).
Fomento del manejo del afecto doloroso
Las razones de recada ms comnmente citadas son los poderosos
afectos negativos (Marlatt & Gordon, 1985) y algunos clnicos han sugerido que el fracaso en la regulacin del afecto es una dinmica crtica que
subyace al desarrollo de consumo compulsivo de drogas (Khantzian,
1975; Wurmser, 1978). Adems, la dificultad que tienen muchos individuos dependientes para reconocer y articular sus estados afectivos ha
sido mencionada en mltiples poblaciones (Keller, Carrol, Nich &
Rounsaville, 1995; Taylor, Parker & Bagby, 1990). As, una tarea comn
importante en el tratamiento del abuso de sustancias consiste en ayudar
al paciente a desarrollar formas de manejo ante afectos disfricos poderosos y a aprender a reorganizar e identificar la causa probable de estos
sentimientos (Rounsaville & Carroll, 1997). Una vez ms, aunque los tratamientos de orientacin psicodinmica, como la terapia de apoyo-expresiva (Luborsky, 1984), subrayen el rol del afecto, virtualmente todas las
formas de psicoterapia para el abuso de sustancias incluyen una variedad de tcnicas para el manejo del afecto intenso.
260
261
262
X
X
X
X
X
X
X
NA
NA
NA
Nota. NA = no aplicable
De Integrating Psychotherapy and Pharmacology to Improve Drug Abuse Outcomes de K.M. Carroll, 1997; Journal
of Addictive Behaviors, 22, 233-245. Copyright 1997 de Elsevier Science. Reproduccin autorizada.
En tercer lugar, existe un consenso generalizado segn el cual incluso los enfoques ms potentes que sean puramente farmacolgicos son
insuficientes para la mayora de los drogodependientes. Los tratamientos
farmacoteraputicos para drogodependientes que han sido prestados sin
apoyo psicoteraputico normalmente han sido insuficientes como medio
de promover la abstinencia estable en tales consumidores. Como se ha
descrito anteriormente, la mayora de las farmacoterapias son comparativamente especficas y estrechas en sus acciones y, por ello, raramente
consideradas como tratamientos adecuados en s mismos de forma
exclusiva. Adems, como pocos pacientes persistirn o cumplirn un
enfoque puramente farmacoteraputico, las farmacoterapias que se aplican de forma singular sin ningn elemento de fomento del apoyo o cumplimiento adjunto, normalmente no suelen considerarse como fiables.
Incluso cuando la farmacoterapia es contemplada como el componente fundamental de un tratamiento (como en el caso del mantenimiento con metadona), se requiere algn tipo de tratamiento psicosocial
para ofrecer una estructura mnima de apoyo dentro de la cual pueda
dirigirse con efectividad el tratamiento farmacoteraputico. Adems, est
ampliamente reconocido que los efectos de los frmacos pueden ser
potenciados o disminuidos con relacin al contexto en el que se ofrece el
frmaco; es decir, un frmaco administrado en el contexto de una relacin profesional-paciente de apoyo, con expectativas claras de los posibles beneficios del frmaco y de los efectos secundarios, control prximo
del cumplimiento y motivacin para la abstinencia, suele ser ms efectivo que un frmaco administrado sin tales elementos. As, incluso en los
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266
drogas y actividad ilegal (Ball & Ross, 1991). El tratamiento con mantenimiento con metadona, especialmente cuando se sirve en las dosis adecuadas y combinada con consejo sobre el consumo de drogas, reduce sustancialmente el consumo ilegal de opiceos, el consumo intravenoso de
drogas, la actividad criminal, la mortalidad y el riesgo de mortandad
(OBrien, 1996). Sin embargo, es enorme la variabilidad en el xito de los
diferentes programas de mantenimiento con metadona, lo que parece
estar asociado bsicamente a la variabilidad en la administracin de la
dosis adecuada de la misma (Ball & Ross, 1991; Corty & Ball, 1987).
Adems, hay mltiples problemas relacionados con el mantenimiento con metadona, incluido el hecho de llevarse a casa dosis de metadona, las dificultades de desintoxicacin de la metadona hasta alcanzar un
estado en el que no se consuma ninguna sustancia y el uso concurrente
de otras sustancias, particularmente alcohol y cocana entre los pacientes
mantenidos con metadona (Kosten & McCance, 1996). As pues, se ha
evaluado una gama de tratamientos psicosociales sobre la base de su
capacidad para resolver las dificultades que plantea el mantenimiento
con metadona y para fomentar y extender sus beneficios. Son muchos
los enfoques conductuales identificados como efectivos en el fomento y
ampliacin de los beneficios del tratamiento de mantenimiento con
metadona. A continuacin se presenta un resumen de los mismos.
Tratamientos conductuales en el contexto de las terapias de mantenimiento. Antes
de proceder a la descripcin de los enfoques especficos cuya efectividad
en el fomento de la utilidad de las terapias de mantenimiento de los opiceos ha sido comprobada, debera subrayarse la importancia de tales
enfoques con una breve revisin de un estudio que estableci con autoridad el valor de los tratamientos psicosociales incluso en el contexto de
una farmacoterapia tan potente como la metadona. McLellan, Arndt,
Metzger, Woody y OBrien (1993), en un ensayo de 24 semanas, asignaron al azar a 92 individuos dependientes de opiceos a una de estas
condiciones (a) mantenimiento exclusivo de metadona, sin servicios psicosociales, (b) mantenimiento con metadona con servicios estndar que
incluan reuniones regulares con un terapeuta y (c) mantenimiento fortalecido de metadona, que inclua las sesiones regulares ms una evaluacin psiquitrica continua y terapia de familia. Aunque algunos de los
pacientes respondieron razonablemente bien en la condicin de metadona exclusivamente, el 69% de este grupo hubo de ser extrado de esta
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268
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270
271
Adems, a pesar de la aprobacin de la FDA, el LAAM rara vez est disponible en los Estados Unidos, ni dentro ni fuera de los tradicionales
programas de metadona. Entre las razones de su limitado uso se incluye
su relativamente reducida eficacia en la reduccin del consumo de drogas ilegales y su mayor desgaste, en comparacin con la metadona, as
como la preferencia del paciente (Stine et al., 1998).
La buprenorfina, un agonista mu parcial y antagonista kappa, es una
alternativa prometedora a la metadona o al LAAM (Blaine, 1992). Como
consecuencia de sus propiedades farmacolgicas nicas para su uso con
individuos dependientes de opiceos pueden derivarse diversas ventajas en comparacin con los dos agentes de mantenimiento anteriores.
Comparada con la metadona, de sus propiedades mixtas agonista-agonista se deriva un menor riesgo de sobredosis (Walsh, Preston, Stitzer,
Cone & Bigelow, 1994; Walsh, Preston, Bigelow & Stitzer, 1995). Adems,
es menos probable el abuso de buprenorfina (y consecuentemente existe
menos probabilidad de diversin) porque su consumo puede precipitar
sntomas de abstinencia (Strain, Preston, Liebson & Bigelow, 1995; Walsh
et al., 1995). Comparada con la metadona, la abstinencia de la buprenorfina es habitualmente ms suave (Amass, Bickel, Higgins & Hughes,
1994; Fudala, Jaffe, Dax & Johnson, 1990; Negus & Woods, 1995). Su
seguridad y eficacia han sido demostradas en diversos ensayos (Kosten,
Schottenfeld, Ziedonis & Falcioni, 1993; Ling, Wesson, Charavastra &
Klett, 1996; Schottenfeld, Pakes, Oliveto, Ziedonis & Kosten, 1997). Dada
la menor posibilidad de abuso de la buprenorfina, una vez aprobada, es
muy probable que su uso sea ms accesible y menos restringido que la
metadona o el LAAM.
Como la buprenorfina y el LAAM son relativamente recientes, son
an pocos los estudios que han tratado de identificar la intensidad mnima u ptima del tratamiento conductual a administrar en conjuncin
con estos agentes. Sin embargo, es probable que con el tiempo para estos
agentes emerjan los mismos principios que se extrajeron para la metadona. En suma, que aunque estos agentes puedan configurar un tratamiento suficiente cuando se usan de forma singular para un nmero
reducido de sujetos dependientes de opiceos, los mejores resultados
para la mayora de los individuos se observarn cuando el LAAM o la
buprenorfina se ofrezcan dentro de un contexto de tratamientos psicosociales comprensivos.
272
273
Resumen
En los diversos tipos de trastornos por consumo de sustancias para
los que se han desarrollado farmacoterapias efectivas, la disponibilidad
de la metadona, el naltrexone y el Antabus han cubierto la capacidad de
los profesionales para tratar tales trastornos, aunque de ningn modo
han curado la dependencia de sustancias. Estos poderosos agentes han
tendido a surtir efecto sobre los sntomas de dependencia de sustancias
que son limitados en el tiempo y autnomos, pero han ejercido poca
influencia sobre las caractersticas conductuales duraderas del abuso de
sustancias. Adems, los datos sugieren sistemticamente que (a) el cumplimiento (y la efectividad) de estos agentes es frecuentemente escaso si
la medicacin no se administra en combinacin con una terapia conductual potente y (b) los mejores resultados se observan en los tratamientos combinados.
En suma, las farmacoterapias funcionan slo si los consumidores
aprecian el valor de abandonar el consumo de sustancias y si sistemticamente buscan vas para evitar las intervenciones farmacolgicas. Es
poco probable que se desarrolle una intervencin farmacolgica que
ofrezca al adicto la motivacin para dejar de consumir drogas, le ayude
a ver el valor de renunciar al consumo de stas, mejore su capacidad
para superar las frustraciones diarias de la vida o le ofrezca alternativas
a los refuerzos que las drogas o los estilos de vida dependientes de las
drogas le ofrecen. La gran mayora de las pruebas sugieren que las farmacoterapias pueden ser elementos adjuntos muy efectivos de los tratamientos, pero en la mayora de los casos los efectos de las farmacoterapias pueden ampliarse, fomentarse y extenderse mediante su combinacin con tratamientos conductuales (Carroll & Rounsaville, 1993).
274
10
Tratamientos farmacolgicos
y psicolgicos para la obesidad
y para el trastorno por atracones
recurrentes de alimentos
Carlos M. Grilo
276
277
278
como las limitaciones en los tratamientos disponibles. Es bsica la comprensin de estas limitaciones para la implementacin de los tratamientos as como para estimular la futura investigacin.
279
ALTURA
libras
cm
NDICE
MASA
CORPORAL
kg/m2
MUJERES
HOMBRES
RIESGO
RELATIVO
RIESGO
RELATIVO
MUY ALTO
MUY ALTO
ALTO
ALTO
MODERADO
MODERADO
BAJO
BAJO
MUY BAJO
MUY BAJO
Instrucciones de uso
1. Determinar la altura y el peso del paciente.
2. Vincular la altura y el peso del paciente en el cuadro con una regla.
3. Calcular el ndice de Masa Corporal (IMC) en el punto en el que la regla
intersecciona con la lnea de IMC.
4. Determinar tambin el riesgo cardiovascular correspondiente a partir del
esquema (muy alto, alto, moderado, bajo, muy bajo).
Ref: Bray GA Am J Clin Nutr 1992; 55 (2 Suppl): 488S-494S
pulgadas
280
Pulgadas
WHR
cm
cm
pulgadas
Adems del exceso de grasa, es importante considerar la distribucin de la grasa. La distribucin abdominal de la grasa (parte superior
del cuerpo u obesidad del tipo androide) se asocia con una mayor morbidez y mortalidad que la obesidad en la parte inferir del cuerpo (tipo
ginoide). Aunque la distribucin abdominal de la grasa se halla con
ms frecuencia en los hombres que en las mujeres, su presencia en
ambos sexos se asocia con un aumento de los riesgos para la salud. As,
aunque en general un IMC 30 se asocie con un importante aumento
de los riesgos para la salud, la ratio entre la cintura y las caderas es un
predictor ms potente del riesgo para la salud (especialmente para la
enfermedad cardiovascular) que el peso del cuerpo, la grasa corporal o
el IMC (National Task Force on Prevention and Treatment of Obesity,
2000; USDHHS, 1998). La ratio cintura-caderas se considera como
una estimacin apropiada de la obesidad intra-abdominal cuyo clculo,
281
282
Evaluacin mdica
La evaluacin mdica de la obesidad constituye un proceso amplio
y potencialmente complejo. Por regla general, el aumento de obesidad
especialmente el aumento de la ratio cintura-caderas se asocia con un
mayor riesgo de morbilidad y mortandad. Adems tambin debera
contemplarse el historial familiar de enfermedades asociadas con la obesidad (p.ej., diabetes, problemas cardacos, colesterol alto) (Blackwell
& Kanders, 1987). En el Cuadro 10.1 se sintetizan los factores generales
a considerar cuando se ejecuta una evaluacin del historial mdico de
pacientes con obesidad. (Para ms detalles, vanse Weinsier, 1995 y
USDHHS, 1998).
Evaluacin psicolgica
La evaluacin psicolgica de la obesidad tambin constituye un rea
amplia y compleja. Existen excelentes revisiones de los aspectos psicolgicos de la obesidad en otros documentos (Friedman & Brownell, 1995),
como tambin comentarios detallados de protocolos de evaluacin (Grilo,
1996). En suma, las personas obesas y no-obesas muestran pocas diferencias en el funcionamiento psicolgico. Si se excluyen los dos extremos del
peso (es decir, anorexia y obesidad mrbida), los grupos obeso y no-obeso presentan normalmente ndices similares de trastornos psicolgicos.
Esta literatura psicolgica, sin embargo, seala dos reas que pueden ser
de particular inters. Algunas investigaciones sugieren que las personas
obesas pueden tener una auto-estima ms baja, aunque la mayora de los
estudios han observado una mayor insatisfaccin con la imagen corporal
(vanse Friedman & Brownell, 1995; Grilo, 1996). De todos modos, los
obesos con tendencia a los atracones (vase ms abajo), constituyen un
subgrupo de los pacientes obesos caracterizado por los altos ndices de
problemas psicolgicos (Grilo, 1998). Al evaluar los problemas psicolgicos asociados con la obesidad, un instrumento de auto-informe particularmente til es el Cuestionado Revisado de Patrones de Alimentacin y
Peso (Yanovski, 1993), una medida psicomtricamente establecida usada
en los ensayos de campo del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos
Mentales (4 Ed,; DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994)
(Spitzer et al., 1993) que produce datos vlidos relativos al historial de
peso y patrones alimentarios, ciclos de peso, imagen corporal y tendencia
283
a los atracones. Produce la informacin necesaria para generar los diagnsticos de dos trastornos alimentarios especficos: trastorno por atracn
y bulimia nervosa. La presencia de problemas relativos a los atracones
recurrentes pueden ser seal de la necesidad de una evaluacin psicolgica ms comprensiva (vase Grilo, 1998). El Examen de Trastornos
Alimentarios (Fairburn & Cooper, 1993), una entrevista semiestructurada
que tambin cuenta con una versin de auto-informe (Fairburn & Beglin,
1994) se emplea frecuentemente en este campo (Grilo, Masheb & Wilson,
en imprenta). La presencia del trastorno por atracn es tambin seal de
la necesidad de considerar intervenciones farmacolgicas y psicolgicas
adicionales (vase ms adelante).
Revisin de tratamientos
Existe una amplia variedad de tratamientos no-farmacolgicos para
la obesidad. Entre ellos se incluyen, por ejemplo, los programas de autoayuda, los grupos de auto-ayuda, numerosos programas adicionales,
programas de dieta, tratamientos conductuales, programas de dietas
hipocalricas (DHC), programas residenciales y ciruga. Los enfoques
de dietas hipocalricas fueron estudiados (y empleados) extensivamente
en la dcada de los ochenta y a comienzos de los noventa (Wadden, Van
Itallie & Blackburn, 1990) pero eventualmente recibieron escaso apoyo
emprico (Foster, Wadden, Peterson, Leticia, Bartlett & Conill, 1992;
Wadden & Bartlett, 1992; Wadden, Foster & Leticia, 1994; Wadden,
Sternberg, Leticia, Stunkard & Foster, 1989; Wadden, Stunkard &
Liebschutz, 1988). Con respecto a las intervenciones quirrgicas, se han
desarrollado diversos procedimientos para la obesidad y se ha comprobado que producen impresionantes prdidas de peso y mejoras significativas tanto en los ndices de salud como de calidad de vida (Benotti &
Forse, 1995; Hsu et al., 19988; Sjostrom, Lissner, Wedel & Sjostrom,
1999; Sugarman, Starkey & Birkenhauer, 1987). En este captulo slo se
menciona que la ciruga baritrica (es decir, el manejo quirrgico de la
obesidad) sigue usndose para los casos de obesidad severa y no se profundiza ms sobre este particular. En la siguiente revisin se comentan
selectivamente las intervenciones ms estudiadas (los tratamientos conductuales y el ejercicio fsico) con el objetivo de recomendar un enfoque
comprensivo que tambin incluya farmacoterapia.
284
Tratamiento conductual
La aplicacin de Ferster, Nurnberger y Levitt (1962) de los principios
conductuales a las conductas alimentarias es considerada, en general,
como el comienzo formal de los tratamientos conductuales para la obesidad (Wilson, 1994). Los tratamientos conductuales basados inicialmente en la premisa de que los principios de aprendizaje pueden ser aplicados
a la correccin de los excesos alimentarios que conducen al exceso de
peso han evolucionado considerablemente (Stunkard, 1992; Stunkard &
Berthold, 1985; Wilson, 1994).
La terapia conductual se basa en el anlisis funcional de la conducta
(Wilson, 1994). ste, en caso de obesidad, se centra generalmente en las
conductas de ingesta y de ejercicio fsico, con un inters particular por
identificar los antecedentes y las consecuencias de las conductas problemticas. La aplicacin temprana de una terapia conductual centrada fundamentalmente en la modificacin de conductas alimentarias especficas
y en el desarrollo paralelo con la dieta de intervenciones de ejercicios fsicos. Con el paso de los aos se han integrado diferentes enfoques y en la
actualidad la aplicacin de terapias conductuales suele producirse en combinacin con intervenciones dietarias-nutritivas, intervenciones de ejercicio
fsico, o ambas cosas a la vez (p.ej., Wadden, Vogt, Foster & Anderson,
1998; Wilson, 1994). El Programa LEARN [= aprender] (Brownell, 2000)
que se considera como uno de los programas conductuales ms importantes para el control del peso, dado su amplio uso en los centros de obesidad (p.ej., Anderson et al., 1999; Goodrick, Poston, Kimball, Reeves &
Foreyt, 1998), responde a un acrnimo de estilo de vida (Lifestyle), ejercicio
(Exercise), actitudes (Attitudes), relaciones (Relationships) y nutricin (Nutrition).
La eficacia de los tratamientos conductuales para la obesidad ha sido
estudiada detalladamente y ha sido objeto de numerosas revisiones (p.ej.,
Brownell & Jeffery, 1987; Brownell & Kramer, 1989; Brownell & Wadden,
1992; Grilo, 1996; USDHHS, 1998; Wilson, 1994). En general, la mayora de los tratamientos conductuales producen prdidas significativas de
peso a corto plazo, pero se caracterizan por la recuperacin sustancial del
mismo tras el tratamiento (Wilson, 1994). En los estudios se observa que
los pacientes, en general, recuperan entre un tercio y la mitad del peso
perdido durante el primer ao de postratamiento y que la mayora de los
pacientes recuperan todo el peso perdido durante los siguientes 5 aos
(Kramer, Jeffery, Foster & Snell, 1989; Wadden et al., 1989).
285
La preocupacin cada vez mayor respecto a la incapacidad para producir prdidas duraderas de peso (Brownell & Wadden, 1992) gener muchas
investigaciones sobre las recadas (Grilo, Shiffman & Wing, 1989, 1993;
Shlundt, Sbrocco & Bell, 1989) y la aparicin de numerosos enfoques para
un mejor mantenimiento del peso perdido (p.ej., Perri, McAllister, Gange,
Jordan, McAdooo & Nezu, 1988; vanse tambin Marlatt & Gordon,
1985; Perri, Nezu & Viegener, 1992). Los tratamientos comenzaron a ser
ms prolongados, las tcnicas de prevencin de recadas se convirtieron
en elementos habituales y tambin se aadieron muchos otros componentes de mantenimiento. Estos tratamientos fortalecidos mostraban tendencias leves a mayores prdidas de peso; sin embargo alcanzaban el
nivel mximo para la mayora de los pacientes independientemente del
tipo de tratamiento. Wilson (1994) sealaba que el aumento observado
en las prdidas de peso pareca estar en funcin del aumento de duracin del tratamiento y no del aumento de potencia de ningn tratamiento especfico.
Farmacoterapia
Hasta la dcada de los noventa, la farmacoterapia desempe un
papel relativamente menor en el tratamiento de la obesidad. Las medicaciones existentes slo recibieron aprobacin para su uso a corto plazo.
Los problemas al desarrollar estudios a largo plazo, la preocupacin por
la seguridad y el abuso de las medicaciones y los hallazgos sistemticos
que mostraban una rpida recuperacin del peso tras la discontinuacin
de la medicacin contribuyeron a que no se aprobara el uso de ninguna
medicacin nueva durante un perodo de ms de 20 aos.
Muchas fuerzas convergieron para que se produjera el desarrollo y
las pruebas para las medicaciones contra la obesidad. Los rpidos avances en gentica conductual y molecular (p.ej., Zhang et al., 1994; vase
tambin Chagnon, Perusse & Bouchard, 1998) y la investigacin sobre
regulacin de la energa (Westerterp-Plantenga, Steffens & Tremblay,
1999) defendieron el emergente punto de vista segn el cual la obesidad
no es un problema agudo sino un problema crnico de regulacin energtica (Weintraub, 1992; Wilson, 1994). Adems, un estudio a largo plazo y muy elaborado que prob una combinacin de farmacoterapia y tratamiento conductual (Weintraub, 1992; Weintraub, Sundaresan, Madan
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piedades simpatomimticas de la fentermina es esencial evitar el uso concomitante de IMAOs (o iniciar el tratamiento una vez transcurridas 3
semanas despus de discontinuar con los IMAOs).
Frmacos serotonrgicos. Se ha prestado atencin particular a las tres
medicaciones serotonrgicas: fenfluraminas, fluoxetina y sibutramina
(un inhibidor de la recaptacin de serotonina y noradrenalina). Las fenfluraminas fueron aprobadas por la FDA y posteriormente retiradas del
mercado; la fluoxetina no ha sido aprobada para su uso en condiciones
de obesidad y la sibutramina slo ha sido aprobada recientemente.
Fenfluramina y dexfenfluramina. Durante una dcada, la investigacin se ha centrado en un nmero de agentes que afectaban los sistemas
serotonrgicos, ms notablemente la fenfluramina (nombre comercial
Pondimin) y la dexfenfluramina (nombre comercial Redux; Bray, 1992,
1995; Brownell & Stunkard, 1981; Guy-Grand, Apfelbaum, Crepaldi,
Gries, Lefebvre & Turner, 1989). Las fenfluraminas inhiben la recaptacin de serotonina y simultneamente estimulan la descarga de serotonina y han producido prdidas significativas de peso en numerosos
ensayos (Brownell & Stunkard, 1981; Douglas et al., 1983; Guy-Grand
et al., 1989). La fenfluramina (dosis ptima de 60 mg/da) y la dexfenfluramina (dosis ptima de 15 mg dos veces al da) producan prdidas
de peso comparables con las observadas en los estudios con frmacos
noradrenrgicos.
Brownell y Stunkard (1981), en un estudio inicial clsico, hallaron
que al aadir fenfluramina a la terapia conductual se producan una prdida de peso mayor que con slo la terapia conductual (10.8 Kg frente
a 7.1 Kg). Desafortunadamente, los pacientes que haban recibido fenfluramina recuperaron el peso antes que los pacientes que slo haban
recibido terapia conductual; as, en el seguimiento realizado un ao
despus, la condicin de medicacin y terapia conductual frente a la
condicin de terapia sola eran muy similares. Craighead, Stunkard y
OBrien (1981) observaron un patrn casi idntico: la fenfluramina ms
la terapia conductual y la fenfluramina sola producan mayores prdidas
de peso que la terapia conductual aplicada de forma singular, pero se
observ que las condiciones farmacoteraputicas recuperaban ms peso
tras el tratamiento.
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En un estudio particularmente interesante, Weintraub y sus colaboradores (Weintraub, Sundaresan, Madan et al., 1992; Weintraub,
Sundaresan, Schuster, Averbuch et al., 1992; Weintraub, Sundaresan,
Schuster, Ginsberg et al., 1992) examinaron la efectividad de la combinacin de fenfluramina y fentermina en un estudio a largo plazo que
conllevaba un diseo complejo con mltiples componentes de tratamiento, incluyendo tambin terapia conductual. En este estudio se hall
que un tratamiento con frmaco activo produca una prdida de peso
significativamente mayor que el placebo en pacientes obesos que reciban intervenciones dietarias comprensivas y terapia conductual. Las
prdidas de peso observadas eran superiores en los seguimientos realizados a corto y a largo plazo (de hasta 3.5 aos). La discontinuacin
del tratamiento farmacolgico (tras 190 semanas) derivaba en una
recuperacin de la mayora del peso perdido, a pesar de que continuara la terapia conductual (Weintraub, Sundaresan, Madan et al., 1992;
Weintraub, Sundaresan, Schuster, Averbuch et al., 1992; Weintraub,
Sundaresan, Schuster, Ginsberg et al., 1992). Estos resultados tambin
fueron confirmados en otro estudio a gran escala (Atkinson, Blank, Loper,
Schumacher & Lutes, 1995).
Ms recientemente y a raz de la amplitud de su uso, la fenfluramina
y dezfenfluramina fueron eliminadas abruptamente del mercado tras la
aparicin de dos posibles problemas mdicos asociados con su uso
(sobre todo la hipertensin pulmonar y algunas anormalidades en las
vlvulas cardacas; Abenhaim et al., 1996; Kurz & Van Ermen, 1997;
McCann, Seiden, Rubin & Ricaurte, 1997). Esto plante serios problemas al rea del tratamiento farmacutico de la obesidad, incluyendo la
idoneidad de los ensayos de seguridad, la apropiada seleccin de los
pacientes y una consideracin ms atenta de las ratios de los posibles
costes-beneficios.
En parte como resultado de lo anterior, la FDA y el NIH han adoptado posiciones de precaucin con respecto al uso a largo plazo de las
medicaciones para la obesidad y han requerido un mayor rigor en los
ensayos que comprueban su eficacia y seguridad. Dada la preocupacin
generalizada de que muchas personas con peso medio estaban tomando
medicaciones con el fin de perder peso siguiendo motivos estticos, las
nuevas pautas federales (USDHHS, 1998) incluan recomendaciones
explcitas para que no se prescribieran medicaciones para la obesidad a
personas no-obesas. De cualquier modo, se cree que la obesidad misma
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291
bo (1.4 Kg + 0.5 Kg. En general, el 50% de los participantes que recibieron sibutranima perdieron ms del 5% de su peso corporal inicial.
El ndice de desgaste era del 17% aproximadamente. Los ensayos controlados han revelado un perfil relativamente suave de efectos colaterales. Los efectos secundarios ms comunes incluyen un grado medio de
sequedad de boca, estreimiento e insomnio. Ms importantes son los
informes relativos al aumento del ritmo cardaco. Las dosis de 10-15
mg de sibutramina producen aumentos de una media de 2mm/Hg de
la presin sangunea sistlica y diastlica en pacientes con presin sangunea normal. En general, el 12% de los pacientes experimentan
aumentos significativos en la presin sangunea. Es interesante que, en
los pacientes con presin sangunea alta, la sibutramina parece producir leves reducciones (Lean, 1997). La incidencia de problemas cardacos valvulares (como los mencionados con las fenfluraminas) se ha
hallado en el 2.3% de los pacientes tratados con sibutramina frente al
2.6% de los pacientes tratados con placebo.
Frmacos de accin no central que influyen sobre la distribucin
de los nutrientes: orlistat. La FDA aprob el orlistat (nombre comercial
Xenical) para el tratamiento de la obesidad en abril de 1999. El orlistat
conllev un enfoque farmacolgico nuevo: es la primera medicacin de
accin no centralizada aprobada para la obesidad. El orlistat es un inhibidor de la lipasa, es decir, inhibe la actividad de las lipasas pancreticas y
gstricas y consecuentemente la digestin y absorcin de las caloras de las
grasas de la dieta (Hoffman-LaRoche, 1998). El orlistat produce un reduccin dependiente de la dosis en la absorcin de las grasas (Hauptman,
Jeunet & Hartmann, 1992); en los diversos estudios se ha hallado un mximo del 30% de la reduccin en la absorcin de la grasa en un rgimen de
120 mg tres veces por da (Drent & Van der Veen, 1993).
En diversos ensayos con control de placebo se ha comprobado la eficacia del orlistat para la prdida aguda de peso (Tonstad et al., 1994) y
para el control del peso a largo plazo (es decir, durante un perodo superior a 2 aos; Davidson, Hauptman, DiGirolamo et al., 1999; Sjostrom,
Rissanen, Andersen et al., 1998). En un estudio a gran escala de doble
ciego con control de placebo realizado en Estados Unidos con 1.187
pacientes obesos, Davidson et al. (1999) hallaron que los pacientes tratados con 120 mg de orlistat tres veces al da ms una intervencin sobre
la dieta y terapia conductual perdieron significativamente ms peso (una
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media de 5.8 Kg ms) que los pacientes que reciban placebo ms la dieta y la terapia conductual durante el primer ao de tratamiento. En este
estudio todos los pacientes recibieron una intervencin sobre la dieta
para el mantenimiento del peso durante el primer ao, despus fueron
distribuidos al azar en la condicin que reciba placebo, orlistat 60 mg
tres veces al da o orlistat 120 mg tres veces al da. La alta dosis de orlistat (120 mg tres veces al da) generaba una recuperacin del peso significativamente menor (35% de recuperacin) que la dosis de 60 mg tres
veces al da (51%) y que el placebo (63% de recuperacin). El European
Multicentre Orlistat Study Group (Sjostrom et al., 1998) hall que los
pacientes obesos tratados con orlistat (120 mg tres veces al da) ms la
dieta perdan significativamente ms peso que los pacientes que reciban
placebo ms la dieta durante el primer ao del tratamiento. Durante el
segundo ao, en el que los pacientes fueron reasignados al modo de doble ciego a la condicin de orlistat ms dieta de mantenimiento de peso
o placebo ms dieta, la dosificacin de 120 mg de orlistat tres veces al
da resultaba en un 50% aproximadamente menos de recuperacin del
peso. As pues, en dos estudios a gran escala (Davidson et al., 1999;
Sjostrom et al., 1998) se hall que la adicin de orlistat a la intervencin
con dieta produca prdidas de peso significativamente mayores durante
el primer ao del tratamiento y reduca la cantidad de peso recuperado
durante el segundo ao de terapia de mantenimiento del peso.
Adems de aumentar la prdida de peso y del mantenimiento del peso
perdido, la adicin de orlistat a las intervenciones dietarias se asoci con
mejoras significativamente mayores en algunos factores de riesgo relacionados con la obesidad. Tanto el estudio realizado en los Estados Unidos
(Davidson et al., 1999) como el realizado en Europa (Sjostrom et al.,
1998) hallaban que al aadir orlistat se producan mejoras significativamente mayores en los perfiles lipdicos y en los niveles de insulina.
Igualmente, Hollander y colaboradores (1998) en un ensayo realizado
en varios centros durante un ao, de doble ciego y con control de placebo hallaron que el orlistat (120 mg tres veces al da) ms la dieta era significativamente superior al placebo ms dieta en el tratamiento de hombres y mujeres obesos con diabetes del Tipo II. El aadir orlistat produca prdidas de peso y mantenimiento del mismo significativamente
mayores y mayores mejoras en los perfiles lipdicos y en el control de la
glucosa sangunea.
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macolgicas y psicolgicas para la bulimia nervosa (un trastorno alimentario tambin caracterizado por los atracones). En un amplio nmero de
estudios controlados sobre la bulimia se ha comprobado que la farmacoterapia antidepresiva y la terapia cognitivo-conductual (TCC) son particularmente eficaces (vase Wilson & Fairburn, 1993). As, los enfoques
farmacolgicos para el trastorno por atracn normalmente han seguido a
la bulimia en lugar de a las estrategias de medicacin para la obesidad.
Farmacoterapia
En el trastorno por atracn se ha comparado la farmacoterapia frente al placebo en cinco estudios (Alger, Schwalberg, Bigaouette, Michalek
& Howard, 1991; Hudson et al., 1998; McCann & Agras, 1990;
McElroy et al., 2000; Stunkard, Berkowitz, Tanrikut, Reiss & Young,
1996) y se ha estudiado la farmacoterapia en combinacin o con TCC
o con prdida conductual de peso en tres estudios (Agras et al., 1994; De
Zwann, Nutzinger & Schnoenbeck, 1992; Marcus et al., 1990). En general estos ensayos de farmacoterapia de primera generacin han sido de
escasa duracin, con breves seguimientos, han hecho uso de diferentes
mtodos de evaluacin, han operativizado de forma diferente el trastorno por atracn y han empleado medidas de resultados relativamente
estrechas (vase Grilo, 1998; Grilo & Devlin, 1997). Es notable que, aunque los pacientes con trastorno por atracn se caracterizan por problemas en tres dominios (a) ingesta, en un corto perodo de tiempo, de una
cantidad de comida definitivamente superior a la que la mayora de la
gente podra consumir en el mismo tiempo y bajo circunstancias similares y conductas y actitudes disfuncionales sobre la misma e ideas sobrevaloradas respecto al peso y a la forma, (b) elevada sintomatologa psicolgica y (c) obesidad y morbidez fsica asociadas pocos son los estudios farmacoteraputicos que aaden datos de los diferentes dominios.
McCann y Agras (1990), en un ensayo de doble ciego al azar de 12
semanas, hallaron que 100-300 mg de desipramina diaria era significativamente superior que el placebo para reducir la ingesta por atracn (ndices de 63% de reduccin y 60% de abstinencia frente a 16 y 15% respectivamente). Desafortunadamente, la recada a los niveles de la lnea
base se produca en las cuatro semanas siguientes a la discontinuacin de
la medicacin. Alger et al. (1991) hallaron que dos medicaciones dife-
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de 8 semanas. Una dosis de entre 15 y 30 mg/da de d-fenfluramina produca una reduccin de los atracones significativamente mayor que el
placebo, pero no se observaba prdida de peso. La recada a los niveles
de lnea base se produca en las cuatro semanas siguientes a la discontinuacin de la medicacin.
As, los escasos ensayos mdicos controlados que se han ejecutado
hasta la fecha con respecto al trastorno por atracn han hallado, en general, que los antidepresivos y los supresores del apetito (un estudio) producen reducciones agudas significativamente mayores en la tendencia a
los atracones que el placebo pero que la tendencia a los atracones reaparece rpidamente tras la discontinuacin de la medicacin. Las medicaciones probadas hasta la fecha no producan prdida de peso en
pacientes con trastorno por atracn, con una notable excepcin de un
pequeo ensayo (n = 34 pacientes) de 4 semanas de duracin con sertralina (McElroy et al., 2000).
TCC y terapia conductual para perder peso
Las variantes de la TCC adaptadas de las bien reconocidas intervenciones para la bulimia nervosa (Fairburn, Marcus & Wilson, 1993; Wilson
& Fairburn, 1993) han sido probadas en mltiples ensayos controlados
sobre el trastorno por atracn. En lo que puede considerarse como la primera generacin de ensayos controlados para el trastorno por atracn, las
especificidades de la TCC han variado en algunos aspectos (vase Agras
et al., 1994; Fairburn et al., 1993; Marcus, 1997). Por ejemplo, algunos
manuales de tratamiento han sido modificados para incluir intervenciones
de control de peso (p.ej., prescripcin de 30 min/da de paseo tres veces
por semana, psicoeducacin respecto al corazn-nutricin sana y reduccin de la ingesta de grasa, controles semanales de peso). El TCC ha sido
aplicado usando mtodos individuales, grupales y de auto-ayuda guiada
y ha variado en la duracin entre 8 semanas y 6 meses. Sin pasar por alto
las variaciones, los protocolos del TCC han seguido el manual TCC
publicado para la bulimia nervosa (Fairburn et al., 1993).
El TCC ha sido comparado con controles en lista de espera en cuatro estudios (Marcus et al., 1995; Peterson et al., 1998; Telch, Agras,
Rossiter, Wilfley & Kenardy, 1990; Wilfley et al., 1993), con el control
conductual del peso en tres estudios (Agras et al., 1994; Marcus et al.,
1995; Porzelius et al., 1995) y con la psicoterapia interpersonal en un
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vidad fsica, la forma cardiorrespiratoria y la presin sangunea. Anderson et al. (1999) hallaron que al aadir ejercicio fsico al estilo de vida o
ejercicio estructurado a un programa de terapia conductual se producan mejoras similares en mujeres obesas.
Objetivos de prdida de peso
Las pruebas sugieren que las prdidas de peso equivalentes al 10%
pueden reportar beneficios significativos para la salud (Blackburn, 1995).
Tales prdidas de peso suelen ser esttica y psicolgicamente decepcionantes para la mayora de los pacientes obesos que inician un tratamiento (Foster, Wadden, Vogt & Brewer, 1997). La denominada solucin del
10% ha sido mencionada repetidas veces por los expertos en obesidad
dadas las pruebas (Yanovski, Bain & Williamson, 1999) de los efectos
beneficiosos que reporta una prdida de peso tan escasa como la del 10%
(Blackburn, 1995; Foster & Kendall, 1994; Goldstein, 1991; Wadden,
Steen, Wingate & Foster, 1996; Wing et al., 1987).
La derivacin ms importante es que los profesionales trabajan sensiblemente con los pacientes obesos para establecer objetivos que puedan
ser razonablemente alcanzados y mantenidos. La investigacin muestra
que la mayora de los pacientes obesos sostienen objetivos irreales e inalcanzables de prdida de peso (Foster et al., 1997) lo que puede contribuir
a la frustracin con sus programas o consigo mismos. El comentario de
los objetivos y las expectativas de prdida de peso es un elemento importante al comienzo del tratamiento. Un paso consiste en compartir con los
pacientes los importantes beneficios para la salud que pueden derivarse
de prdidas de peso relativamente modestas.
Sumario y conclusiones
En este captulo se ha presentado una revisin de algunas de las principales cuestiones relevantes para la evaluacin y el tratamiento de la
obesidad. Al tiempo de presentar los elementos relevantes para el tratamiento farmacolgico racional de la obesidad, se ha tratado de confiar
sobre todo en enfoques con base emprica. A continuacin se presentan
las conclusiones ms importantes relativas al tratamiento de la obesidad.
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Aunque en algunos estudios se ha cuestionado el valor de la combinacin de la medicacin y la psicoterapia (Hollon, 1996; Hollon et al., 1992;
Hollon, Shelton & Loosen, 1991), nuevas investigaciones parecen indicar
que la combinacin de medicacin y terapia cognitivoconductual (TCC)
produce mejores resultados que ninguno de los tratamientos de forma singular tanto para la ansiedad como para la depresin (Barlow, Gorman,
Shear & Woods, 2000; Keller et al., 2000). Teniendo en cuenta las enormes diferencias entre la investigacin controlada y la prctica clnica real,
muchos profesionales pueden estar interesados en los tratamientos combinados, pero pueden seguir dudando de cmo podran replicar estos resultados con sus pacientes en los contextos actuales de atencin sanitaria tan
determinada por los costes de la misma. Para la mayora, la integracin de
la TCC con la medicacin implica ampliar los servicios y el compromiso
de unos recursos de por s limitados. Simplemente no es prctico ofrecer
tratamiento combinado a todos los pacientes. En consecuencia, qu indicadores debera emplear el clnico para orientar su toma de decisiones con
respecto a los pacientes que deberan recibir medicacin, TCC o una
combinacin de ambas? En este captulo se presenta una estrategia para
Las opiniones de James M. Meredith son suyas como ciudadano privado y no representan la opinin oficial de las Fuerzas Areas o del Departamento de Defensa de los
Estados Unidos.
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Instrumento de Evaluacin
Funcional y
Cuestionario de Resultados 45.2
(OQ45)
Depresin
Ansiedad
Escala de Depresin
de Burns
Inventario de Ansiedad
de Burns y Cuestionario
de Estado de Penn
Angustia
Marital
Otros especficos
Escala de Satisfaccin
con la Relacin o Escala
de Ajuste Didico
Otras medidas
especficas. p. ej., Escala
YBOCS para TOC
Proceso de Evaluacin
312
Figura 11.1. Proceso de evaluacin de resultados del grupo de trabajo de las Fuerzas Areas.
Nota. OQ45 = Cuestionario 45.2 de Resultados; YBOCS = [Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale];
TOC = Trastorno Obsesivo-Compulsivo.
313
2. Mtodos simples y fciles de ensear. Estos instrumentos estn diseados para que sean de fcil administracin. Una amplia gama de
profesionales sanitarios, desde los recepcionistas hasta los mismos
psiclogos, pueden administrarlos fcilmente. Tras varias administraciones se puede ensear a la mayora de los pacientes a acceder a estas medidas colocadas en una zona del rea de recepcin
y a completarlas en los momentos previos a la sesin. Las instrucciones son directas y no requieren una comprensin compleja
del instrumento. La puntuacin es simple y rpida, que requiere
slo de la adicin. La mayora puede ser auto-valorada por el
paciente.
3. Uso de medidas con referentes objetivos. Los instrumentos seleccionados
contienen constructos objetivos indicativos de la calidad de vida y
de sintomatologa psicolgica. Sin embargo, todas son medidas de
auto-informe que requieren a los pacientes el establecimiento de
una comprensin subjetiva de su condicin presente y que valoren la intensidad de su experiencia.
4. Uso de respondientes mltiples. Estas medidas son auto-informes limitados a las respuestas de los pacientes y, por ello, no hacen uso de
respondientes mltiples.
5. Medidas de resultados que identifiquen el proceso. Las medidas seleccionadas no tratan de identificar el proceso, curso o posibles resultados de la condicin patolgica. Si as fueran, perderan posiblemente las caractersticas deseables de fcil administracin, breve
tiempo de administracin y puntuacin e interpretacin directa.
La repetida administracin de estos instrumentos combinada con
los datos diagnsticos significativos y la interpretacin profesional
pueden aportar una informacin til para la identificacin del proceso.
6. Fortaleza psicomtrica. Estos instrumentos son fiables, vlidos y sensibles al cambio relacionado con el tratamiento.
7. Costes bajos. Cada uno de los instrumentos es muy efectivo con
relacin al coste, es decir, su coste por administracin es muy bajo.
La mayora pueden adquirirse por personal autorizado a un precio mnimo que les permita el privilegio de reproducirlos tantas
veces como se desee y administrar el instrumento de forma ilimitada. El coste por administracin se limita as a los costes de reproduccin y administracin, que pueden ser de unos pocos cntimos
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318
casi siempre o pidindole que escriba o que manifieste oralmente las respuestas mientras el administrador lea los tems.
El OQ45 incluye cinco tems crticos que deben ser especialmente
contemplados cada vez que reciban una respuesta mayor de 0 (nunca).
Estos tems evalan el pensamiento y la conducta suicida, el abuso de
sustancias o la amenaza de violencia. La atencin a estas respuestas permite la identificacin de reas clave de importancia crtica para el xito
del tratamiento y para la prevencin de tragedias evitables. Adems, la
documentacin del profesional sobre las respuestas del paciente a estas
cuestiones y la documentacin relativa a lo que el profesional ha analizado y planificado con respecto al estado del paciente permite un importante modo para manejar riesgos y para lograr proteccin legal.
La interpretacin del OQ45 es directa y fcil de comprender tanto
para el profesional como para el paciente. Puntuaciones parciales del
total y las puntuaciones de cada escala se utilizan para distinguir los niveles sanos de los no sanos de angustia y funcin. Se obtuvo un ndice de
cambio fiable (ICF) entre las muestras comunitarias y de las comunidades de salud mental para determinar el nivel de cambio de cada individuo en tratamiento que pueda considerarse fiable o clnicamente significativo (Jacobson & Truax, 1991). El valor ICF computado para la puntuacin total es de 14 o ms puntos. Las categoras descriptivas de cada
intervalo sucesivo de 14 puntos por encima de la puntuacin parcial
varan de media a extrema. La respuesta del paciente al tratamiento se
categoriza sobre la base de ICF de 14 puntos y la puntuacin lmite entre
sano y no sano. Los pacientes que mejoran en 14 puntos y caen por
debajo del lmite se consideran como recuperados. Los pacientes que
mejoran en 14 o ms puntos pero siguen por encima del lmite se consideran mejorados. Los pacientes cuyas puntuaciones no cambian en 14
o ms puntos se categorizan como sin cambios. Los pacientes cuyas
puntuaciones aumentan en 14 o ms puntos se han deteriorado.
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320
EDAD:
Tlfno. CASA:
Tlfno. TRABAJO:
EJE I.
EJE II:
EJE III:
Medicaciones que toma en la actualidad:
Alergias a medicaciones:
MEDIDAS DE CAMBIO
Fecha
INTERVENCIN
Profesional
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medidas de evaluacin que utilizan regularmente. Cada sesin comienza con una revisin de las puntuaciones de sus resultados. sta suele ser
una oportunidad para que el terapeuta subraye la importancia de las
medidas de evaluacin usando los resultados para comentar la efectividad y adaptacin del tratamiento. Si esta oportunidad se pasa por alto
rutinariamente, un resultado posible es que el paciente comience a ver
cada vez menos razn en tomar con seriedad la auto-administracin de
las medidas y que decline la validez de la evaluacin. Recordando esto,
examinamos a continuacin algunos de los beneficios derivados del uso
de medidas estandarizadas en la admisin y en el tratamiento que sean
tiles en el proceso de toma de decisiones para el tratamiento. El uso
que hacemos del OQ45, nuestra medida global de resultados, ilustra
estos aspectos.
Evaluacin de resultados en la planificacin del tratamiento
En el momento de admisin se analiza el OQ45 con respecto a los
tems crticos positivos, las puntuaciones de las subescalas y la puntuacin total. Los tems crticos ofrecen informacin sobre los riesgos de
dao y abuso de sustancias. Las puntuaciones de las subescalas ofrecen
informacin adicional sobre los objetivos del tratamiento, ayudando a
centrar las intervenciones en aspectos especficos de las dificultades de
los pacientes. La puntuacin total, cuando se combina con otras informaciones del paciente, permite la toma de decisiones relativas al nivel
del tratamiento. Las puntuaciones bajas que caen en el intervalo sano
defienden las opciones de tratamiento de baja intensidad, como la de
derivar al paciente al grupo de apoyo comunitario, a los programas de
prevencin y psicoeducacin o a biblioterapia. Lambert, Okiishi, Finch
y Johnson (1998) manifestaban que el 15% aproximadamente de los
pacientes en tratamiento externo, junto con el 5% de los que se hallan
en centros de salud mental y el 20-25% en contextos de programas de
empleo asistido, afirman funcionar en el intervalo normal en las pruebas
estandarizadas de admisin (p. 69). Por otra parte, las puntuaciones
muy elevadas seran indicativas de la necesidad de un tratamiento ms
intensivo, con consideracin de un seguimiento ms inmediato y frecuente, tratamiento con medicacin u hospitalizacin. As, el OQ45 contribuye de forma significativa al proceso de toma de decisiones en la
admisin, clarificando el nivel presente de angustia.
322
323
o en su bebida o si se permita pensar o hacer algo malo. En consecuencia, desarroll una serie muy elaborada de rituales que la defendieran de
la contaminacin por drogas y de la mala conducta. Entre estos rituales
se hallaba que nunca coma ni beba nada que hubiera estado fuera de su
ngulo de visin durante algn momento, repetir cualquier cosa en cuya
ejecucin hubiera tenido algn pensamiento errante o si haba murmurado alguna maldicin, evitando cualquier contacto con todo lo que representara drogas e inspeccionando cuidadosamente cualquier cosa que
comprara. Cuando solicit tratamiento originalmente, dedicaba entre 4 y
8 horas diarias a mantener sus rituales. Por ejemplo, frecuentemente volva cinco o seis veces a la ducha si haba tenido algn pensamiento negativo mientras desarrolla los hbitos de su cuidado personal diario. Tena
que volver a hacer la colada repetidas veces si haba ocurrido algo negativo durante el ciclo del lavado. La compra de alimentos poda llevarle
horas porque coga una lata, la inspeccionaba, la devolva a su lugar de
origen, seleccionaba otra, la devolva en su posicin correcta, etc.
Durante tres aos el tratamiento de Sara haba consistido en 60-80
mg de fluoxetina diaria. Esto produjo una reduccin de ms del 50% de
sus sntomas. Lograba ejecutar ms tareas con slo tres o cuatro repeticiones, frente a las siete u ocho repeticiones previas al tratamiento.
Redujo las compras de 3 horas a 1.5 horas. Antes de comenzar el tratamiento con nosotros, Sara haba recibido cierto material psicoeducativo
sobre el TOC pero no psicoterapia. Su puntuacin OQ45 en el momento de la admisin era de 92, indicando un nivel moderado de angustia.
Su puntuacin YBOCS era de 29, lo que indicaba un TOC severo. En
la dosis mxima de 80 mg de fluoxetina al da, le preocupaban los efectos secundarios de inquietud y reduccin de la lbido. Como experimentaba mejora con la medicacin, Sara se resignaba a los efectos
secundarios y crea que el mejor resultado que poda esperar era un mantenimiento del funcionamiento con un nivel moderado de angustia.
Adems del OQ45 y el YBOCS, acordamos aplicar medidas individualizadas de resultados, entre las que se inclua que Sara registrara la frecuencia de las conductas repetitivas y la valoracin entre 0 y 10 de la
ansiedad cuando se resista a las conductas compulsivas.
Sara pareci sorprendida y motivada cuando su terapeuta afirm que
consideraba que ella alcanzara el rango normal en las medidas de OQ45
y el YBOCS y que slo experimentara una repeticin y evitacin mnima de conductas. Accedi de buena voluntad al tratamiento de exposi-
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OQ45
YBOCS
Nmero de sesin
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va basados en su auto-evaluacin subjetiva. El uso de medidas estandarizadas de resultados aport la motivacin crtica para ofrecerle un objetivo ms sano con respecto al nivel aceptable de sntomas.
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Mejor
PRE
POST
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% Recuperado
Nmero de sesiones
Especilistas
Amaters
ner. Por ejemplo, un terapeuta podra obtener feedback sobre la efectividad en diversos niveles del tratamiento, desde los comienzos (dos o tres
sesiones) hasta el final del mismo (de la sesin inicial a la final), en informes definidos por la duracin del tratamiento o por el nmero de sesiones. Alternativamente, un terapeuta podra disponer de un informe donde pueda compararse con los restantes terapeutas del mismo centro asistencial o con terapeutas que hagan uso de otros tipos de intervenciones.
Lambert et al. (1998) presentaban un ejemplo de esto, contrastando a un
especialista en una terapia breve con un grupo de terapeutas en fase de
prcticas. En la Figura 11.5 se presenta esta comparacin usando el porcentaje de los pacientes recuperados, es decir, con una reduccin en las
puntuaciones de cmo mnimo 14 puntos y una puntuacin final en la
zona sana o normal. El especialista en terapia breve es un psiclogo muy
experimentado cuya prctica se basa en la terapia centrada en la solucin
(Johnson & Miller, 1994) que subraya la identificacin del problema y los
esfuerzos colaboradores por mantenerse focalizados en el problema
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329
Mejor
PRIMERO
LTIMO
po de terapeutas con respecto a la efectividad global e ndices de respuesta de pacientes. En la Figura 11.6 se representa el cambio medio en las
puntuaciones OQ45 de un grupo de profesionales de un pequeo centro
clnico de atencin externa de las Fuerzas Areas. Si un grupo de centros
de salud mental comenzara a registrar tales datos, podra compararse la
efectividad relativa de los centros. Estos datos plantearan cuestiones
sobre la fuente de las diferencias existentes y, eventualmente, permitiran
la identificacin de los terapeutas expertos y de los centros ms idneos
que pueden ofrecer un tratamiento fiable y efectivo en general o en trastornos especficos. En contraste con la enrarecida atmsfera relativa a los
estudios de eficacia, estos datos representaran la eficacia tal y como se
mide mediante la forma de tratamiento que se presta en el mundo real. El
hallazgo de terapeutas y combinaciones de tratamientos que funcionan en
330
Conclusin
Las ventajas de la evaluacin del estado inicial de los pacientes, del
cambio y de los resultados del tratamiento van ms all de satisfacer las
demandas de las compaas aseguradoras que solicitan datos que
demuestren la efectividad de las intervenciones. Mediante el uso de estos
instrumentos podemos examinar los componentes de las intervenciones
que sean ms efectivos en la produccin de resultados clnicamente significativos y sostenibles en contextos que sean representativos del modo
en que se ofrecen servicios asistenciales en la actualidad. El tipo de medida de resultados descrito en el presente captulo constituye el ncleo del
paradigma de investigacin de efectividad de Seligman (1995), en el cual
el profesional asume el papel principal influyendo tanto en la teora
como en la prctica de la psicoterapia.
Los pacientes tambin se beneficiarn de esta prctica. Intencionadamente hemos seleccionado medidas rpidas de fcil valoracin que
puedan ser usadas inmediatamente antes o durante la sesin para ofrecer un feedback objetivo a los pacientes como prueba de cambio o falta
del mismo. El proceso mismo de feedback puede ser un componente
efectivo de las intervenciones.
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RI RS
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Total de columnas =
Total =
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N SS o de su pliza de seguro:
Fecha de nacimiento:
Grupo tnico:
Direccin:
CP:
Ciudad:
(trabajo):
Profesin:
Quin le enva?:
Soltero
Contacto de emergencia:
Casado
Separado
Relacin:
Divorciado
Telfono:
5. Ha tenido anteriormente dificultades o problemas similares? S/No. En caso afirmativo descrbalos, por favor.
335
Estresores
7. Hay algo ms reciente o que viene de lejos y que le haga sentirse estresado? S/No. En caso afirmativo, rodee
con un crculo lo que proceda. Financiero, Relacionado con el trabajo, Legal/Disciplina, Problemas mdicos,
Trauma/Abuso, Familiar/Interpersonal.
Funcin Psicolgica
8. Cmo describira el estado anmico que tuvo la pasada semana? Deprimido, irritable, ansioso, bueno.
Otros_______________
9. Ha cambiado en algo su apetito? S/No, Aumentado/Reducido Cambios de peso? (_______ Kg)
10. Ha observado algn cambio en sus hbitos de sueo? S/No. En caso afirmativo, cunto ms o menos?
11. Ha observado algn cambio en su cantidad normal de energa? S/No. En caso afirmativo, ms o menos?
12. Ha perdido recientemente el inters por las actividades de ocio? S/No.
13. Se siente en el momento indefenso o intil? S/No.
14. Le cuesta concentrarse? S/No.
15. Ha tenido problemas para funcionar con normalidad en su trabajo/ en casa / en el crculo social? S/No. En
caso afirmativo, descrbalos por favor.
16. Ha ejecutado recientemente alguna actividad peligrosa o impulsiva? S/No. En caso afirmativo, descrbala por
favor.
17. Tiene pensamientos repetitivos que no parecen dejarle tranquilo? S/No. En caso afirmativo, cules son esos
pensamientos?
18. Sus pensamientos son tan rpidos que le parece que no puede seguirlos? S/No. En caso afirmativo descrbalos por favor.
19. Ha tenido en los tres ltimos das pensamientos que carezcan de sentido o que le parezcan irreales? S/No.
En caso afirmativo, descrbalos por favor.
20. Observa, oye, siente o huele cosas que otras personas no perciben? S/No.
21. Siente que los dems estn contra usted, tratando de perjudicarle o controlarle? S/No.
Consumo de sustancias (alcohol)
22. Cunto bebe por trmino medio? Considere todas las formas de bebidas alcohlicas (vino, cerveza, licores)
y rodee con un crculo la alternativa ms prxima.
No bebo
1-2 bebidas al da
3-6 bebidas al da
7 o ms bebidas al da
Si no bebe y nunca ha tenido ningn problema con la bebida, avance hasta el tem 34. Si bebe o ha tenido algn
problema con la bebida en algn momento, contine con el siguiente tem.
23. Cundo y cunto bebi por ltima vez ?
24. Se ha producido algn aumento en el consumo de alcohol durante los ltimos seis meses? S/No.
25. Ha reducido o sentido que debe reducir su consumo de alcohol? S/No.
26. Se ha sentido molesto recientemente porque alguien haya criticado su consumo de alcohol? S/No.
27. Se ha sentido recientemente culpable o mal a consecuencia de su consumo de alcohol? S/No.
336
28. Ha bebido alguna vez para aliviar su resaca o para calmar sus nervios? S/No. (p.ej., beber desde la maana)
Si ha respondido de forma afirmativa a alguna de las ltimas cuatro preguntas (tems 25-28), contine con
las siguientes. Si todas las respuestas han sido negativas, avance hasta el tem 34.
29. Ha tenido problemas recientemente (laborales/sociales/legales) a consecuencia del consumo de alcohol?
S/No. Rodee con un crculo el o los que procedan.
30. Ha experimentado problemas fsicos derivados de su consumo de alcohol? S/No (p.ej., estmago, presin
sangunea alta, accidentes, heridas, problemas hepticos).
31. Recientemente se ha sentido incapaz de recordar lo ocurrido mientras beba? S/No.
32. Ha sido tratado recientemente en algn programa de tratamiento para el consumo de alcohol y ha vuelto a
beber? (ltimos 24 meses). S/No.
33. Ha experimentado alguna vez calambres, temblores, convulsiones, alucinaciones, aumento de sudor, insomnio, taquicardias, aumento de irritabilidad o inquietud mientras trataba de dejar de beber o reducir la cantidad de alcohol consumido? S/No. En caso afirmativo rodee con un crculo los sntomas que se correspondan
con sus sensaciones. Presenta en el momento actual alguno de estos sntomas? S/No.
Consumo de sustancias (drogas)
34. Consume alguna droga ilegal o adquirida en la calle? S/No. En caso afirmativo rodee con un crculo.
Derivados del cannabis (mariguana, hashish) Crack/Cocana
Inhaladores (pegamento, aerosol, pintura)
Opiceos (herona)
PCP, LSD
Anfetaminas
Esteroides
Otros:_________________________________________
35. Hace uso de medicaciones prescritas por su mdico de un modo que no le ha sido recomendado? S/No.
Descrbalo, por favor. (nombres de medicaciones, cantidad, frecuencia).
Si las respuestas a las preguntas 34 y 35 son no, avance al tem 46; si ambas son s contine con los
siguientes tems.
36. Con qu frecuencia consume drogas? Diariamente/ semanalmente
37. Cundo tom drogas por ltima vez? Qu cantidad consumi esa vez?
38. Se ha producido algn aumento en su consumo de drogas en los ltimos 6 meses? S/No.
39. Le ha originado algn problema laboral, familiar, escolar o legal el consumo de drogas? S/No. (Rodee con
un crculo los que
procedan).
40. Ha tenido recientemente problemas fsicos derivados del consumo de drogas?. S/No. En caso afirmativo
describa sus problemas.
41. Ha sido tratado ltimamente por consumo de drogas y ha recado? S/No.
42. Ha sido hospitalizado alguna vez por abstinencia y/o tratamiento para la drogadiccin? S/No.
43. Cul ha sido el perodo de tiempo ms largo que ha aguantado sin drogas en los ltimos 12 meses? (>da,
<semana, < mes, >mes).
44. Ejecuta conductas peligrosas para poder consumir drogas? S/No. Descrbalas, por favor.
45. Tiene en la actualidad algn sntoma de abstinencia? S/No.
Riesgo de dao a s mismo o a los dems
46. Se ha llegado a sentir tan angustiado por su situacin actual que hubiera deseado no haberse despertado o
no seguir viviendo? S/No.
47. Le ha angustiado tanto su situacin que hubiera querido acabar con su vida? S/No. (En caso negativo,
avance al tem 60).
48. Est pensando ahora mismo en causarse dao? S/No.
337
338
Grados:_________
86. Tiene problemas con su puesto de trabajo actual (papel en la vida como trabajador, estudiante, responsable
de las tareas de casa)? S/No. En caso afirmativo, descrbalos por favor.
87. Est enfrentado a problemas legales o a acciones administrativas/disciplinarias ? S/No. En caso afirmativo,
descrbalos por favor.
339
7.
Algo
Poco
Nada
Con qu puntos fuertes o recursos cuenta, que puedan serle de utilidad en el logro de los objetivos seleccionados?
Qu barreras o problemas pueden impedir que progrese en los objetivos que ha seleccionado?
Apndice:
Nombres de frmacos genricos
y comerciales citados en la obra
Agentes antipsicticos
Antipsicticos tpicos
Acetiofenazina
Clorpromazina
Clorprotixina
Flufenazina
Haloperidol
Loxapina
Molindone
Mesoridazina
Perfenazina
Promazina
Trifluoperazina
Tioridazina
Tiotixene
Quetiapina
Ziprasidone
Difenhidramina
Trihexyphenidyl
342
Naloxone
Naltrexone
Nicotina (Parches y spray)
Ondansetron
L-alfa-acetil-metadol (LAAM)
Maprotilina
Mianserin
Mirtazapina
Moclobemida
Nefazodone
Nortriptilina
Paroxetina
Protriptilina
Reboxetine
Sertralina
Tranylcypromina
Trazadone
Trimipramina
Venlafaxine
343
APNDICE
Lorazepam
Nitrazepam
Oxazepam
Quazepam
Temazepam
Triazolam
Zaleplon
Zolpidem
Zoplicone
Pindolol
Litio
Fenfluramina
Fenmetrazina
Fentermina
Mazindol
Orlistat
Sibutramina
ndice de materias
5-hidroxitriptamina [5-HT], 84
Abstinencia, 241
Actividad de neurotransmisores, 161
Acumulacin, 74
Adherencia a la farmacoterapia, 260
ADIS-IV, 79
Agorafobia, 108
Algoritmo de tratamiento para los
pacientes medicados, 115
Algoritmo de tratamiento para pacientes no medicados, 114
Algoritmo de tratamiento, 124, 131,
186
Algoritmo efectivo, 22, 38
Algoritmos formales, 34
Algoritmos para dejar de fumar, 243
Alta dependencia nicotnica, 245
Anlisis de seguimiento, 121
Angustia de rebote, 115
Anorexia, 282
Ansiedad aguda, 108
Ansiedad, 217
346
NDICE DE MATERIAS
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348
Niveles de formacin, 51
No-maleficencia, 49
Nomograma de Bray, 278
Numero de caloras y tipo de programa de comidas, 302
Obesidad mrbida, 282
Obsesidad, 275
Obsesiones y comprobacin, 74
Parmetros fsicos, 88
Patrones de comorbidez, 77
Pautas de prescripcin, 144
Pensamiento reduccionista, 26
Perspectivas biolgicas del TOC, 84
Perspectivas psicolgicas del TOC, 94
PI-R, 80
Plan de tratamiento, 45
Prevalencia y Epidemiologa, 76
Prevencin de respuesta, 96
Principios ticos, 50
Prolapso de la vlvula mitral, 118
Psicociruga, 94
Psicoeducacin a la familia, 198
Psicofarmacoterapia, 194
Psicosis aguda, 203
Psicoterapia para la depresin, 167
Psicoterapias empleadas para el tratamiento de la depresin, 167
Ratio cintura-caderas, 280
Reactores conductuales, 123
Reactores fisiolgicos, 123
Receptores beta agonistas, 121, 127
Red de apoyo social, 260
Reestructuracin cognitiva, 109
Rehabilitacin psiquitrica, 190
Relajacin aplicada, 122
Relajacin muscular progresiva
(RMP), 129
Relajacin, 147
Responsabilidad fiduciaria, 56
Restriccin del sueo, 148
Restricciones de dieta, 162
NDICE DE MATERIAS
349
Bibliografa
Introduccin.
Hacia un modelo psicolgico de provisin de servicios farmacolgicos
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BIBLIOTECA DE PSICOLOGA
(Dirigida por Jos M. Gondra)
2. PSICOTERAPIA POR INHIBICIN RECPROCA, por Joceph Wolpe.
3. MOTIVACIN Y EMOCIN, por Charles N. Cofer.
4. PERSONALIDAD Y PSICOTERAPIA, por John Dollard y Neal E. Miller.
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9. OBEDIENCIA A LA AUTORIDAD. UN PUNTO DE VISTA EXPERIMENTAL, por Stanley Milgram.
10. RAZN Y EMOCIN EN PSICOTERAPIA. por Albert Ellis.
12. GENERALIZACIN Y TRANSFER EN PSICOTERAPIA, por Goldstein-Kanfer.
13. LA PSICOLOGA MODERNA, Textos, por Jos M. Gondra.
16. MANUAL DE TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por A. Ellis y R. Grieger.
17. EL BEHAVIORISMO Y LOS LMITES DEL MTODO CIENTFICO, por B. D. Mackenzie.
18. CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO, por Upper-Cautela.
19. ENTRENAMIENTO EN RELAJACIN PROGRESIVA, por Berstein-Berkovec.
20. HISTORIA DE LA MODIFICACIN DE LA CONDUCTA, por A. E. Kazdin.
21. TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIN, por A. T. Beck, A. J. Rush y B. F. Shawn.
22. LOS MODELOS FACTORIALES-BIOLGICOS EN EL ESTUDIO DE LA PERSONALIDAD,
por F. J. Labrador.
24. EL CAMBIO A TRAVS DE LA INTERACCIN, por S. R. Strong y Ch. D. Claiborn.
27. EVALUACIN NEUROPSICOLGICA, por M. Jess Benedet.
28. TERAPUTICA DEL HOMBRE. EL PROCESO RADICAL DE CAMBIO, por J. Rof Carballo y
J. del Amo.
29. LECCIONES SOBRE PSICOANLISIS Y PSICOLOGA DINMICA, por Enrique Freijo.
30. CMO AYUDAR AL CAMBIO EN PSICOTERAPIA, por F. Kanfer y A. Goldstein.
31. FORMAS BREVES DE CONSEJO, por Irving L. Janis.
32. PREVENCIN Y REDUCCIN DEL ESTRS, por Donald Meichenbaum y Matt E. Jaremko.
33. ENTRENAMIENTO DE LAS HABILIDADES SOCIALES, por Jeffrey A. Kelly.
34. MANUAL DE TERAPIA DE PAREJA, por R. P. Liberman, E. G. Wheeler, L. A. J. M. de visser.
35. PSICOLOGA DE LOS CONSTRUCTOS PERSONALES, Psicoterapia y personalidad,
por Alvin W. Landfeld y Larry M. Leiner.
37. PSICOTERAPIAS CONTEMPORNEAS, Modelos y mtodos, por S. Lynn y J. P. Garske.
38. LIBERTAD Y DESTINO EN PSICOTERAPIA, por Rollo May.
39. LA TERAPIA FAMILIAR EN LA PRCTICA CLNICA, Vol. I. Fundamentos tericos, por Murray Bowen.
40. LA TERAPIA FAMILIAR EN LA PRCTICA CLNICA, Vol. II. Aplicaciones, por Murray Bowen.
41. MTODOS DE INVESTIGACIN EN PSICOLOGA CLNICA, por Bellack y Harsen.
42. CASOS DE TERAPIA DE CONSTRUCTOS PERSONALES, por R. A. Neimeyer y G. J. Neimeyer.
BIOLOGA Y PSICOANLISIS, por J. Rof Carballo.
43. PRCTICA DE LA TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por A. Ellis y W. Dryden.
44. APLICACIONES CLNICAS DE LA TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por Albert Ellis y
Michael E. Bernard.
45. MBITOS DE APLICACIN DE LA PSICOLOGA MOTIVACIONAL, por L. Mayor y F. Tortosa.
46. MS ALL DEL COCIENTE INTELECTUAL, por Robert. J. Sternberg.
47. EXPLORACIN DEL DETERIORO ORGNICO CEREBRAL, por R. Berg, M. Franzen y
D. Wedding.
48. MANUAL DE TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, Volumen II, por Albert Ellis y Russell M. Grieger.
49. EL COMPORTAMIENTO AGRESIVO. Evaluacin e intervencin por A. P. Goldstein y H. R. Keller.
50. CMO FACILITAR EL SEGUIMIENTO DE LOS TRATAMIENTOS TERAPUTICOS,
Gua prctica para los profesionales de la salud, por Donald Meichenbaum y Dennis C. Turk.
51. ENVEJECIMIENTO CEREBRAL, por Gene D. Cohen.
52. PSICOLOGA SOCIAL SOCIOCOGNITIVA, por Agustn Echebarra Echabe.
53. ENTRENAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA LA RELAJACIN, por J. C. Smith.
54. EXPLORACIONES EN TERAPIA FAMILIAR Y MATRIMONIAL, por James L. Framo.
55. TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA CON ALCOHLICOS Y TOXICMANOS, por Albert Ellis y otros.
56. LA EMPATA Y SU DESARROLLO, por N. Eisenberg y J. Strayer.
99. EXPRESIN FACIAL HUMANA. Una visin evolucionista, por Alan J. Fridlund.
100. CMO VENCER LA ANSIEDAD. Un programa revolucionario para eliminarla definitivamente, por
Reneau Z. Peurifoy.
101. AUTO-EFICACIA: CMO AFRONTAMOS LOS CAMBIOS DE LA SOCIEDAD ACTUAL, por
Albert Bandura (Ed.).
102. EL ENFOQUE MULTIMODAL. Una psicoterapia breve pero completa, por Arnold A. Lazarus.
103. TERAPIA CONDUCTUAL RACIONAL EMOTIVA (REBT). Casos ilustrativos, por Joseph Yankura
y Windy Dryden.
104. TRATAMIENTO DEL DOLOR MEDIANTE HIPNOSIS Y SUGESTIN. Una gua clnica, por
Joseph Barber.
105. CONSTRUCTIVISMO Y PSICOTERAPIA, por Guillem Feixas Viaplana y Manuel Villegas Besora.
106. ESTRS Y EMOCIN. Manejo e implicaciones en nuestra salud, por Richard S. Lazarus.
107. INTERVENCIN EN CRISIS Y RESPUESTA AL TRAUMA. Teora y prctica, por Barbara Rubin
Wainrib y Ellin L. Bloch.
108. LA PRCTICA DE LA PSICOTERAPIA. La construccin de narrativas teraputicas, por Alberto
Fernndez Liria y Beatriz Rodrguez Vega.
109. ENFOQUES TERICOS DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO, por Ian Jakes.
110. LA PSICOTERA DE CARL ROGERS. Casos y comentarios, por Barry A. Farber, Debora C. Brink y
Patricia M. Raskin.
111. APEGO ADULTO, por Judith Feeney y Patricia Noller.
112. ENTRENAMIENTO ABC EN RELAJACIN. Una gua prctica para los profesionales de la salud,
por Jonathan C. Smith.
113. EL MODELO COGNITIVO POSTRACIONALISTA. Hacia una reconceptualizacin terica y
clnica, por Vittorio F. Guidano, compilacin y notas por lvaro Quiones Bergeret.
114. TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS NEUROCONDUCTUALES. Integracin de la neuropsicologa y la terapia familiar, por Judith Johnson y William McCown.
115. PSICOTERAPIA COGNITIVA NARRATIVA. Manual de terapia breve, por scar F. Gonalves.
116. INTRODUCCIN A LA PSICOTERAPIA DE APOYO, por Henry Pinsker.
117. EL CONSTRUCTIVISMO EN LA PSICOLOGA EDUCATIVA, por Tom Revenette.
118. HABILIDADES DE ENTREVISTA PARA PSICOTERAPEUTAS
Vol 1. Con ejercicios del profesor
Vol 2. Cuaderno de ejercicios para el alumno, por Alberto Fernndez Liria y Beatriz Rodrguez Vega.
119. GUIONES Y ESTRATEGIAS EN HIPNOTERAPIA, por Roger P. Allen.
120. PSICOTERAPIA COGNITIVA DEL PACIENTE GRAVE. Metacognicin y relacin teraputica, por
Antonio Semerari (Ed.).
121. DOLOR CRNICO. Procedimientos de evaluacin e intervencin psicolgica, por Jordi Mir.
122. DESBORDADOS. Cmo afrontar las exigencias de la vida contempornea, por Robert Kegan.
123. PREVENCIN DE LOS CONFLICTOS DE PAREJA, por Jos Daz Morfa.
124. EL PSICLOGO EN EL MBITO HOSPITALARIO, por Eduardo Remor, Pilar Arranz y Sara Ulla.
125. MECANISMOS PSICO-BIOLGICOS DE LA CREATIVIDAD ARTSTICA, por Jos Guimn.
126. PSICOLOGA MDICO-FORENSE. La investigacin del delito, por Javier Burn (Ed.).
127. TERAPIA BREVE INTEGRADORA. Enfoques cognitivo, psicodinmico, humanista y neuroconductual, por John Preston (Ed.).
128. COGNICIN Y EMOCIN, por E. Eich, J. F. Kihlstrom, G. H. Bower, J. P. Forgas y P. M. Niedenthal.
129. TERAPIA SISTMICA DE PAREJA Y DEPRESIN, por Elsa Jones y Eia Asen.
130. PSICOTERAPIA COGNITIVA PARA LOS TRASTORNOS PSICTICOS Y DE PERSONALIDAD,
Manual terico-prctico, por Carlo Perris y Patrick D. Mc.Gorry (Eds.).
131. PSICOLOGA Y PRIQUIATRA TRANSCULTURAL, Bases prcticas para la accin, por Pau Prez
Sales.
132. TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES, Una gua de intervenciones psicolgicas y farmacolgicas, por Morgan T. Sammons y Norman B. Schmidt.