5 Abordaje Endonasal Endoscopico Extendido A La Base Del Craneo PDF
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ARTICLE IN PRESS
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NEUROCIRUGÍA
www.elsevier.es/neurocirugia
Investigación clínica
Historia del artículo: Objetivos: Se han desarrollado diversos abordajes a la base del cráneo utilizando el seno
Recibido el 22 de mayo de 2012 esfenoidal como corredor quirúrgico. El uso del endoscopio ha facilitado extender los límites
Aceptado el 25 de mayo de 2012 tradicionales del abordaje transesfenoidal clásico, tanto en el plano sagital como en el plano
On-line el xxx coronal. En este trabajo revisamos los resultados de nuestra casuística aplicando este nuevo
recurso.
Palabras clave: Método: Se realizó un estudio descriptivo de una serie de 127 pacientes con lesiones de base
Abordajes endoscópicos extendidos de cráneo, operados por abordajes endonasales endoscópicos extendidos en el servicio de
Base del cráneo neurocirugía del Hospital Hermanos Ameijeiras, desde enero del 2007 hasta diciembre del
Tumor 2010. El estudio se centró en el análisis de variables como: tipo de lesión, abordaje quirúrgico,
grado de resección de la lesión y complicaciones quirúrgicas.
Resultados: Las lesiones intervenidas fueron: 61 adenomas invasivos, 26 meningiomas, 21
craneofaringiomas, 10 cordomas, 4 fístulas de líquido cefalorraquídeo, 2 lesiones malignas,
2 orbitopatías tiroideas y un meningoencefalocele. En las lesiones tumorales el índice de
resección total fue del 82,5%, con mejores resultados en los craneofaringiomas (90,5%), segui-
dos de los adenomas invasivos (85,2%) y los meningiomas (84,6%). Las complicaciones más
frecuentes fueron la diabetes insípida (8,6%), la meningoencefalitis (3,9%) y la hidrocefalia
(3,9%). La mortalidad fue del 3,9%.
Conclusiones: El abordaje endonasal endoscópico extendido es una alternativa exitosa en
casos seleccionados con lesiones de base de cráneo. Como técnica y tecnología en desarrollo
podría llegar a prevalecer en el futuro para tratar lesiones quirúrgicas en esta región.
© 2012 Sociedad Española de Neurocirugía. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los
derechos reservados.
a b s t r a c t
Keywords: Objective: Different approaches to the skull base have been developed through the sphe-
Extended endoscopic approach noidal sinus. Traditional boundaries of the trans-sphenoidal approach can be extended in
Skull base antero-posterior and lateral plane. We review our experience with extended endoscopic
Toumor endonasal approach in 127 cases.
∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: arbolay@infomed.sld.cu (O. López-Arbolay).
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Methods: We used the extended endoscopic endonasal approach in 127 patients with dif-
ferent lesions of the skull base. This study specifically focuses on: type of lesions, surgical
approach, outcome and surgical complications.
Results: Extended endoscopic endonasal approach was used in 127 patients with following
lesions: 61 invasive adenomas to cavernous sinus, 10 clival chordomas, 21 craniopharyn-
giomas, 26 meningiomas, 4 cerebrospinal fluid leakages, one meningoencephalocele, 2
malignan lesions and 2 thyroid ophthalmopathy. In tumoral lesions gross total resection
was achieved in 82.5%, with better results in craniopharyngiomas 90.5%, followed by inva-
sive adenomas with 85.2%, and meningiomas with 84.6%. The most frequent complications
were the insipid (8.6%) diabetes, meningoencefalitis (3.9%) and the hydrocephalic (3.9%).
Mortality was 3.9%.
Conclusions: The extended endoscopic endonasal approach is a promising minimally inva-
sive alternative for selective cases with skull base lesions. As techniques and technology
advance this approach may become the procedure of choice for most lesions and should be
considered an option in the management of the patients with these complex pathologies
by skull base surgeon.
© 2012 Sociedad Española de Neurocirugía. Published by Elsevier España, S.L. All rights
reserved.
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AESC: abordaje endonasal endoscópico extendido al seno cavernoso; AETC: abordaje endonasal endoscópico extendido transcribiforme; AETCs:
abordaje endonasal endoscópico extendido al clivus; AETS: abordaje endonasal endoscópico extendido al tubérculo selar; AETT: abordaje
endonasal endoscópico extendido trans-plano-trans-tubérculo; ATAP: abordaje endonasal endoscópico extendido trans-pterigoideo al ápex
petroso.
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Para autores como Dehdashti1 , lesiones de pequeño y identificadas de manera precoz durante la resección, lo que
mediano tamaño ubicadas en línea media, que no envuelven posibilitó su cuidado y preservación. En nuestra opinión,
estructuras vasculares y sin significativa extensión lateral, son el abordaje endonasal endoscópico extendido trans-plano-
ideales para estos abordajes. trans-tubérculo ofrece una visión única de las estructuras
En nuestra serie se realizaron varios abordajes a la base nerviosas y vasculares del espacio supraselar y es una técnica
anterior, y los de mayor envergadura fueron los realizados a útil e ideal para lesiones de línea media y puramente supra-
los meningiomas del surco olfatorio y a las lesiones malig- selares en pacientes con seno de esfenoidal normalmente
nas. En el caso de los meningiomas se realizó exéresis de toda neumatizado.
la lámina cribosa, lográndose la resección total en 3 de ellos, En relación con el abordaje extendido al seno cavernoso,
mientras que el otro fue una lesión gigante con extensión Frank y Pasquini20 plantean que su objetivo es confirmar la
incluso a la cavidad nasal, en el cual se alcanzó la exéresis invasión de este, alcanzar un diagnóstico histológico y realizar
de más de un 90% de la lesión, quedando un pequeño resto una resección lo más radical posible de la lesión. En nuestra
adherido a las arterias cerebrales anteriores. Especial interés serie realizamos 18 abordajes etmoido-pterigo-esfenoidales
pusimos en la selección de los 2 pacientes con lesiones malig- en pacientes con adenomas invasivos (7 adenomas secretores
nas (una metástasis y un adenocarcinoma de seno esfenoidal), de GH y 11 no secretores) que ocupaban el compartimiento
con el objetivo de asegurar, como es obligatorio, la posibilidad anteroinferior y lateral del seno cavernoso, logrando la resec-
de realizar la exéresis radical de la lesión y la obtención de ción total en 11 de ellos (5 adenomas secretores de GH y
márgenes oncológicos30 . 6 no secretores). El abordaje endoscópico extendido al seno
Los casos con fístulas de LCR fueron más sencillos, pues cavernoso mejora la visualización, evita el rascado a ciegas
como se ha descrito31 , la localización del sitio exacto de salida y permite un tratamiento efectivo y seguro de los tumores
de LCR con estudios imagenológicos (IRM y TAC) contribuyó en esta región10,13,18-23,33 . Es de señalar que los pacientes que
a que se realizara un abordaje bien dirigido y el cierre de las presentaban adenomas secretores de GH habían recibido tra-
mismas sin dificultad. tamiento previo con análogos de la somatostatina, lo que, a
En el caso del meningoencefalocele el objetivo de la ciru- nuestro juicio, facilitó la exéresis de los fragmentos de lesión,
gía fue, al igual que dicen otros autores31,32 , la resección del además de la perspectiva que ofrece del abordaje en sí por la
meningoencefalocele y la reparación de la base craneal. La entrada al seno cavernoso por su pared anterior y lateralmente
resección se realizó con electrocoagulación bipolar de manera a la arteria carótida. En este grupo de pacientes se consideró
gradual hasta la base craneal, donde se encontró el defecto la resección total cuando presentaron test de sobrecarga con
óseo y dural, se resecó la mucosa circundante y se preparó el glucosa normal a los 3 meses del postoperatorio.
área para el injerto de mucosa.
El abordaje endonasal endoscópico extendido al tubérculo
selar lo realizamos en pacientes con macroadenomas con Abordajes a la base craneal posterior
marcado crecimiento supraselar y extensión sobre el tubér-
culo selar. En nuestros casos, y como ya ha sido descrito10,18 , Los abordajes a la base craneal de la fosa posterior, específi-
realizamos una exposición rostral desde la silla al plano esfe- camente al clivus, a la región craneoespinal y al ápex petroso
noidal con resección del tubérculo selar y una mínima porción representan un reto para los abordajes convencionales de base
del plano esfenoidal, lo cual posibilitó acceder a la cúpula del de cráneo que pretenden una vía de lateral a medial34 .
tumor. Esto nos permitió aplicar una gentil tensión hacia abajo Al igual que abordajes como el anterolateral y el postero-
para permitir la disección tanto con instrumentos como con lateral clásico que han sido usados para acceder a lesiones en
pulsos de suero fisiológico del domo del tumor y facilitar la la fosa posterior ventrales al tallo encefálico19,35-42 , el abor-
exéresis de este. Además, este abordaje permitió no solo el daje endonasal endoscópico extendido al clivus usando el
acceso a la porción supraselar del tumor, sino también, una seno esfenoidal como corredor quirúrgico también ha sido
vez resecado este, la inspección de las cisternas suprasela- empleado para acceder a lesiones de la fosa posterior7,43–45 . En
res, con la identificación de las estructuras vasculares y la nuestra serie realizamos el abordaje endonasal endoscópico
búsqueda de restos de lesión. extendido al clivus o transclival en 10 pacientes con cordomas
En relación con el abordaje endonasal endoscópico exten- del clivus y en 2 con meningiomas del clivus. En la totalidad
dido trans-plano-trans-tubérculo, fue realizado en casos con de los casos, y principalmente en los pacientes con cordomas,
meningiomas del tubérculo selar y en craneofaringiomas, se constató cierta destrucción del clivus, lo cual favoreció un
tumores que, a diferencia de los adenomas, presentan una tanto el abordaje.
consistencia más firme, generalmente con calcificaciones, y Junto con otros autores19,46 , pensamos que con el abordaje
demandan una mayor osteotomía de la base craneal para su endonasal endoscópico extendido al clivus no solo se puede
resección y una mayor disección. En todos nuestros casos acceder a sus 2 tercios superiores, sino también al tercio infe-
realizamos primero resección intracapsular de la lesión y rior y a las partes más bajas de la base craneal, como el agujero
posteriormente disección de la cápsula o superficie de la magno y la unión craneoespinal.
lesión con instrumental afilado evitando la tracción sobre el Los abordajes a la región del ápex petroso han sido descri-
tejido nervioso y las estructuras vasculares, como ha sido tos a través de la fosa craneal media o de la mastoides47-49 , con
descrito por diferentes autores12,18 . Tanto en craneofarin- la consecuente retracción del lóbulo temporal en los primeros
giomas como en meningiomas, las estructuras vasculares y la difícil y no siempre exitosa disección sobre el nervio facial
como la arteria cerebral anterior en su segmento A1, comu- en los segundos34 . El abordaje endoscópico al ápex petroso,
nicante y A2, el quiasma óptico y el tercer ventrículo fueron ya reportado50 , ha ido ganando popularidad junto con el
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desarrollo de los abordajes endoscópicos extendidos34 , sobre la morbilidad; sin embargo, el riesgo de meningoencefalitis
todo cuando la lesión se extiende al clivus en alguna medida. secundaria a fístulas de LCR continúa siendo un desafío en
La extensión del abordaje transclival lateralmente en el que la experiencia y la utilización del colgajo de mucosa
busca del ápex petroso entraña la disección y el aislamiento para la reparación de la base del cráneo parecen ser la mejor
de la arteria carótida en su giro del segmento horizontal o contribución para reducir su incidencia.
petroso al segmento vertical paraclival a nivel del foramen
lacerum, al que se llega con la disección del nervio vidiano
Conclusión
que corre en el canal del mismo nombre y para lo cual, ya
desde bien temprano en el abordaje, se debe resecar la pared
Los abordajes endonasales endoscópicos extendidos a la base
medial del seno maxilar y fresar el proceso pterigoideo del
del cráneo son una alternativa mínimamente invasiva para
esfenoides, sobre todo en la porción más cercana al piso
casos seleccionados con lesiones en la base del cráneo. En la
del seno esfenoidal, donde se identifica el canal con la arteria
medida en que se vaya perfeccionando la tecnología a emplear
y el nervio vidiano45 . Es de señalar que este abordaje transp-
y se vayan desarrollando y refinando técnicas, podrían lle-
terigoideo al ápex petroso con extensión lateral y disección
gar a prevalecer en el futuro como solución a los problemas
de la arteria carótida es muy complejo, entraña un alto riesgo
quirúrgicos de esta intrincada región.
y es el más difícil de los abordajes endoscópicos extendidos
que manejamos, y dada su complejidad fue el último que
introdujimos. Se realizó en 5 meningiomas petroclivales Conflicto de intereses
después de haber practicado rutinariamente otros abordajes
más simples y haber ganado cierta experiencia. Como ha sido Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
aconsejado por otros34,45 , somos del criterio que no se debe
intentar el trabajo en esta región hasta que el equipo qui- bibliograf í a
rúrgico no haya ganado de manera gradual experiencia en el
trabajo endoscópico con otros abordajes durante varios años. 1. Dehdashti AR, Ganna A, Witterick I. Expanded endoscopic
La experiencia del equipo quirúrgico es tan importante endonasal approach for anterior cranial base and suprasellar
como las características del paciente y de la lesión en cues- lesions: indications and limitations. Neurosurgery.
tión. Una experiencia creciente en concordancia con el nivel 2009;64:677–89.
de complejidad de las lesiones será lo que minimice el riesgo 2. Jane JA, Laws ER. The surgical management of pituitary
adenomas in a series of 3093 cases. J Am Coll Surg.
de episodios catastróficos durante la cirugía.
2001;193:651–9.
Varias complicaciones han sido relacionadas con el abor- 3. Knosp E, Wolfsberger S, Marhold F. Endoscopic
daje endonasal endoscópico extendido a la base de cráneo46 . trans-sphenoidal surgery in the sellar and parasellar region.
Algunas de ellas, como la diabetes insípida —que fue la más Skull Base: An Interdisciplinary Approach. 2007;17 Suppl 1:16.
frecuente en nuestra serie—, se relacionó más con la ubica- 4. Mokry M, Stammberger H, Braun H. Endoscopic endonasal vs
ción de la lesión que con el tipo de abordaje, y se presentó microscopic trans-septal trans-sphenoidal surgery of sellar
neoplasms: experiences with the first 150 cases. Skull Base:
sobre todo en las lesiones que ocupaban el espacio supraselar
An Interdisciplinary Approach. 2007;17 Suppl 1:1.
y estaban en íntima relación o involucraban el tallo hipofisa-
5. Couldwell WT, Weiss MH, Rabb C, Liu JK, Apfelbaum RI,
rio (craneofaringiomas). Otras complicaciones ya reportadas, Fukushima T. Variations on the standard transsphenoidal
como la hidrocefalia, las fístulas posquirúrgicas de LCR y las approach to the sellar region, with emphasis on the extended
meningitis, también se presentaron en nuestra serie46 . En los approaches and parasellar approaches: surgical experience
pacientes en los que se presentó hidrocefalia, creemos que in 105 cases. Neurosurgery. 2003;55:539–47.
la contaminación del LCR con productos de la sangre podría 6. Dehdashti AR, Ganna A, Witterick I. Expanded endoscopic
endonasal approach to non-pituitary skull base lesions:
ser un factor a considerar como causa de la malabsorción del
one-year surgical experience in 22 consecutive cases. Skull
líquido y la dilatación ventricular. Como se ha podido obser- Base: An Interdisciplinary Approach. 2007;17 Suppl 1:2.
var en otras series12 , las fístulas de LCR se presentaron en 4 de 7. de Divitiis E, Cappabianca P, Cavallo LM. Endoscopic
nuestros casos. Tres de ellos requirieron re-intervención (reco- transsphenoidal approach: adaptability of the procedure
locación del colgajo de mucosa, que se había desplazado) y uno to different sellar lesions. Neurosurgery. 2002;51:699–707.
se resolvió con tratamiento médico. De los pacientes que pre- 8. Dusick JR, Exposito F, Kelly DF. The extended direct endonasal
sentaron meningoencefalitis, 3 se resolvieron con tratamiento transsphenoidal approach for non adonomatous suprasellar
tumors. J Neurosurgery. 2005;102:832–41.
antibiótico.
9. Jho HD, Ha HG. Endoscopic endonasal skull base surgery:
De los 5 fallecidos de la serie, uno lo fue por un accidente Part 1—The midline anterior fossa skull base. Minim Invasive
quirúrgico, mientras que los otros presentaron complicacio- Neurosurg. 2004;47:1–8.
nes graves: sepsis respiratoria, tromboembolismo pulmonar 10. Cappabianca P, Exposito F, Cavallo LM, de Divitiis E, de Divitiis
e infecciones del sistema nervioso central, complicaciones O. Técnicas actuales en neurocirugía endoscópica. Abordajes
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dura (gran manipulación de estructuras neurovasculares) y
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alto riesgo.
A cadaveric study. Minim Invas Neurosurg. 2009;52:107–13.
Pensamos que prevenir la retracción de cerebro, proveer 12. Frank G, Pasquini E, Doglietto F. The endoscopic extended
acceso directo a la lesión y reducir el tiempo quirúrgico transsphenoidal approach for craniopharyngiomas.
son ventajas importantes de estos abordajes que reducen Neurosurgery. 2006;59 Suppl 1:ONS75–83, 16888556.
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