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Medición de rendimiento quirúrgico en implante coclear: Tiempos

quirúrgicos estándar (TQE) y la realidad

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Miguel Cuchi
Hospital Universitario Ramón y Cajal
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 originales Sociedad
Española de
Documentación Médica

Medición de rendimiento quirúrgico en

implante coclear: tiempos quirúrgicos
estándar (TQE) y la realidad
Zlotnik, A.1.; Cuchí Alfaro, M.2; Pérez Pérez, M.C.3; Pedrero Escalas, M. F.4

Resumen Sobre los autores

La pérdida de la audición es una discapacidad severa 1 Servicio de Admisión. Hospital Universitario Ramón y
y para muchos pacientes (especialmente aquellos con Cajal. Madrid. Departamento de Ingeniería Electrónica.
cofosis bilateral) el implante coclear (IC) puede ser una Escuela Técnica Superior de Ingenieros de elecomunicación.
alternativa válida de tratamiento. Un IC es un aparato Universidad Politécnica de Madrid.
que transforma los sonidos y ruidos del medio ambien- 2 Subdirector Gerente de Sistemas de Información y Gestión
te en energía eléctrica capaz de actuar sobre las aferen- de Pacientes. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.
cias del nervio coclear, desencadenando una sensación 3 Servicio de Admisión. Adjunta de Gestión de Camas.
auditiva, pero sin restablecer la audición normal en un Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.
individuo sordo. La implantación de IC es un ejemplo 4 Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Virgen de la
de intervención quirúrgica no ambulatoria con difusión Salud. Toledo.
en España aunque con tasas de implantación significa-
tivamente diferentes entre diversas comunidades autó- Autor responsable de la correspondencia:
nomas (1). Desde el año 2005 en todos los hospitales Alexander Zlotnik
públicos del Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) Hospital Ramón y Cajal
el rendimiento quirúrgico (tiempo utilizado de quiró- Carreta de Colmenar km 9,100
fano sobre tiempo de quirófano disponible) se calcula 28034 Madrid
en base a tiempos quirúrgicos estándar (TQE) que se Teléfono: 913368000
asignan en función de la codificación CIE-9-MC de diag- E-mail: azlotnik@die.upm.es
nósticos y de los procedimientos de la intervención.
Este tipo de cálculo tiene la ventaja de estandarizar
la información, lo cual permite establecer criterios de
comparación uniformes entre servicios quirúrgicos de Palabras clave
distintos hospitales. Sin embargo, esta asignación está Gestión Clínica; Tiempos Quirúrgicos Estándar; Ren-
limitada a los grupos TQE existentes y no contempla dimiento Quirúrgico; Lista de Espera Quirúrgica; Im-
algunas posibilidades de codificación, que quedan asig- plante Coclear
nadas a un grupo TQE que no siempre refleja la com-
plejidad de la intervención realizada. Asimismo, para
la definición de tiempo quirúrgico estándar para una
determinada intervención, se calcula el tiempo que le
llevaría a un equipo quirúrgico experto en realizar la
intervención, lo cual podría perjudicar a los hospitales
universitarios, que, dada su naturaleza docente, han de
adecuar los tiempos de intervención a su labor didácti-
ca hacia los médicos internos residentes (2). Se ha rea-
lizado una comparación entre el tiempo de quirófano
basado en TQEs y los tiempos de quirófano reales para
las intervenciones de implantación de IC, así como una
evaluación de los posibles sesgos en el diseño de grupos
TQE en este tipo de intervenciones.

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Surgical efficiency measurement of

cochlear implant surgery: standard
operating room times (TQE) and reality

Abstract
The introduction of CI is an example of non-ambulatory
surgery widespread in Spain, although implantation
rates differ significantly between different regions (1).
Since 2005, in all public hospitals which belong to the
Madrid Regional Health System (SERMAS), operating
room efficiency (used operating room time divided by
available operating room time) is calculated based on
standard operating room times (TQE) allocated accor-
ding to the CIE-9-MC coding of diagnostics and surgical
procedures. This type of calculation has the advantage
of information standardization, which allows a uniform
comparison between surgical departments of different
hospitals. However, this classification is limited to the
existing TQE groups and does not include some coding
possibilities, which are assigned to a TQE group which
does not always reflect the complexity of the operation.
Furthermore, the definitions of standard operating
room times were calculated as the time needed for a
specific procedure for an expert surgical team, which
could penalize university hospitals, which have to adapt
operating room times to resident physicians’ training.
A comparison between standard operating room time
based on TQEs and real operating room times for IC
implementation procedures has been performed and
an assessment of possible biases in the design of TQE
groups for this type of procedure has been performed.

Key words
Clinical Management; Standard Operating Room Ti-
mes; Operating Room Efficiency; Surgical Waiting List;
Cochlear Implant

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Introducción Este agrupador tiene los siguientes inconvenientes:

El tiempo de quirófano es esencial para la medición del • No contempla algunas posibilidades de interven-
rendimiento quirúrgico (tiempo de quirófano utilizado ción, que se asignan a “restos TQE”, que tienen
sobre tiempo de quirófano disponible). El rendimiento generalmente tiempos de intervención estándar
quirúrgico es de gran importancia en la gestión clínica desiguales (en ocasiones inferior y en ocasiones su-
dado que permite dimensionar el número de pacientes perior) al tiempo de intervención real.
que un servicio quirúrgico es capaz de operar en un pe- • En algunas patologías no contempla las sesiones
ríodo de tiempo y estimar además tiempos de espera quirúrgicas en las cuales se hacen varias intervencio-
para las intervenciones quirúrgicas. nes (sólo se asigna un grupo TQE a una sesión qui-
rúrgica y no varios, cosa que sería más justa). Esto
Los grupos relacionados por diagnóstico (GRD) son podría penalizar el rendimiento de los servicios qui-
adecuados para la estimación del consumo de recursos rúrgicos que tienden a realizar varias intervenciones
y en algunos casos también proporcionan una estima- en una sola sesión. La realización de varias interven-
ción de la severidad (en los casos de las familias APR ciones en una sola sesión, sin embargo, genera un
e IR) y riesgo de mortalidad (en el caso de la familia consumo de recursos menor que si estas interven-
APR). Sin embargo no son de utilidad para la medición ciones se realizan por separado y es algo que debe-
del rendimiento quirúrgico. Por ello, en el SERMAS se ría potenciarse en aquellos casos en los que esto sea
desarrolla e implanta a partir del 2005 un agrupador clínicamente recomendable.
de tiempos quirúrgicos estándar (TQE) que recoge las • No cuenta con criterios de corrección para el tiem-
intervenciones más habituales de la lista de espera qui- po estándar de intervención asignado para hospita-
rúrgica (2). les universitarios, que, dada su naturaleza docente,
necesitan más tiempo para algunas intervenciones
Dicho agrupador utiliza como entrada las variables: para formar a médicos internos residentes.
• Código estandarizado del servicio quirúrgico de • Depende de la codificación de diagnósticos y pro-
lista de espera. cedimientos. Si la codificación es incorrecta o poco
• Código CIE-9-MC del diagnóstico primario. exhaustiva, puede darse el caso de que se asigne un
• Código CIE-9-MC del diagnóstico secundario. rendimiento de quirófano mayor o menor al real.
• Código CIE-9-MC del procedimiento principal. A la vez posee importantes ventajas:
• Código CIE-9-MC del procedimiento secundario. • Proporciona una herramienta estándar para el
abono de jornadas quirúrgicas extraordinarias.
Y proporciona como salida el TQE correspondiente, • Proporciona una medición del rendimiento qui-
que tiene asociadas: rúrgico ajustado por complejidad de intervenciones
• Tiempo estándar de intervención, definido como practicadas.
el tiempo necesario para que un equipo quirúrgi- • Establece criterios de estandarización en la com-
co experto realice la intervención. Se mide como el paración de servicios clínicos de diversos hospitales.
tiempo que el paciente entra en el quirófano hasta Al existir unos grupos comparables de rendimiento
que sale del mismo. quirúrgico, resulta posible realizar comparaciones
• Tiempo muerto de la intervención, definido como de rendimiento quirúrgico por éstos y no con rendi-
el tiempo necesario para preparar el quirófano para mientos quirúrgicos en bruto (que son mucho me-
la intervención siguiente. nos descriptivos). De esta manera es posible deter-
• Peso de la intervención, que multiplicado por una minar qué servicios quirúrgicos son más eficientes
cantidad en euros proporciona la retribución por realizando un determinado tipo de intervención.
acto quirúrgico en jornada de autoconcertación. • Fomenta la estandarización, la calidad y la celeri-
dad de codificación de diagnósticos y procedimien-
Los criterios de asignación de TQE se han definido por tos. Los grupos TQE dependen de la codificación y
consenso clínico y medición de características de las dis- proporcionan información de rendimiento quirúr-
tribuciones de tiempos de quirófano para los distintos gico y de abonos de jornadas quirúrgicas de auto-
grupos TQE definidos (2). Si no existe un TQE para el concertación. Estos dos elementos son importantes
grupo de diagnósticos y procedimientos, se asigna un para la gestión servicio quirúrgico en relación con
TQE genérico del servicio quirúrgico de lista de espera las listas de espera quirúrgica (3), por tanto se gene-
denominado “resto TQE”. ra una implicación mayor del personal para generar
una codificación adecuada. Esto permite que otros

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sistemas de información puedan nutrirse también no se realiza pero se volverá a programar en algún
de esta información codificada. momento; una intervención suspendida es aquella
• Tiende a disminuir la variabilidad de la práctica que no se realiza y no se volverá a programar. Los
clínica al exigir a los servicios quirúrgicos de diver- motivos pueden ser varios: falta de sangre, caduci-
sos hospitales la búsqueda de soluciones de eficien- dad del preoperatorio, etc.
cia. • Otra restringida intervenciones no suspendidas ni
anuladas en los años 2006, 2007, 2008, 2009 y des-
El implante coclear es un ejemplo de tecnología sani- cripción de procedimiento principal y/o secundario
taria coste-efectiva (4) que requiere de intervención “*IMPLANTE COCLEAR*” y código CIE-9-MC de
quirúrgica. procedimiento desigual a 20.96 o 20.97 o 20.98. Di-
cha búsqueda se efectuó para detectar casos de im-
El Hospital Universitario Ramón y Cajal (HRYC) es plante coclear que pudieran estar incorrectamente
un centro de atención especializada universitario con codificados (el “*” corresponde a cualquier conjun-
un servicio de Otorrinología con cirujanos que poseen to de caracteres incluyendo ninguno). Se obtuvo 1
experiencia en implante coclear. Constituye por tanto registro.
un candidato válido para la evaluación del TQE como Se combinaron los resultados de dichas búsquedas
medidor de rendimiento quirúrgico en este tipo de in- en un único fichero de Excel con 80 registros.
tervención. Se agregaron las variables:
• Tiempo de quirófano por TQE: se asignó manual-
Material y Métodos mente el tiempo de quirófano correspondiente al
El TQE correspondiente al implante coclear unilateral que proporcionaría el agrupador TQE para la codi-
(de un único oído) tiene asociadas las siguientes carac- ficación dada.
terísticas: • Tiempo de quirófano real calculado como la di-
• Tiempo de quirófano estándar: 210 minutos ferencia de tiempos entre la salida y la entrada del
• Tiempo muerto: 15 minutos paciente en el quirófano en minutos.
• Peso: 3,5 Antes de realizar el estudio estadístico de los tiem-
pos de quirófano real de las intervenciones, se rea-
Este TQE se asigna si el código CIE-9-MC de procedi- lizó una revisión de la codificación realizada. Se de-
miento principal es 20.96, 20.97 o 20.98 y el código de tectan dos tipos de errores de codificación respecto a
servicio es “ORL”. Es importante destacar que una se- la asignación de tiempo de quirófano por TQE:
sión quirúrgica en la cual se implantaran dos implantes • Codificación errónea que genera un tiempo de
cocleares (lo cual lleva el doble de tiempo que un solo quirófano por TQE mayor que el real (sobreestima-
implante), es decir, CP1 = 20.96 y CP2= 20.96, se le ción de tiempo de quirófano). Es decir, se sobrevalo-
asignaría aún así un TQE “implante coclear” (con un ra el tiempo de quirófano respecto a la realidad. Por
tiempo de quirófano estándar correspondiente a un ejemplo, la descripción del procedimiento indica un
solo implante). Probablemente no se ha creado una ca- “IMPLANTE OSTEOINTEGRADO DE OIDO (IM-
tegoría de TQE especial para el implante coclear bilate- PLANTE BAHA OI)” que se codifica como 20.96
ral al ser ésta una intervención poco común. (implante coclear). El implante de un audífono oste-
Para la comparación de tiempos de intervención reales ointegrado es una intervención de menor compleji-
y asignados por el agrupador TQE, la fuente fue la hoja dad que el implante coclear y requiere por tanto un
circulante (histórico de actividad quirúrgica) mediante tiempo de quirófano bastante inferior. Debería ha-
una descarga en formato UNL del sistema informático berse codificado como 20.95 (implante de prótesis
HP-HIS del HRYC. auditiva electromagnética), lo cual habría resultado
en una asignación de “resto TQE de ORL”, con un
Se efectuaron dos búsquedas en dicha descarga con Mi- tiempo de quirófano de 90 minutos, que se acerca
crosoft Excel 2002: más a la realidad.
• Una restringida a intervenciones no suspendidas • Codificación errónea que genera un tiempo de
ni anuladas en los años 2006, 2007, 2008, 2009 y có- quirófano por TQE menor que el real (infraestima-
digos CIE-9-MC de procedimiento principal 20.96 o ción de tiempo de quirófano). Es decir, se infrava-
20.97 o 20.98 (correspondientes a la implantación lora el tiempo de quirófano respecto a la realidad.
o sustitución de prótesis coclear). Se obtuvieron 79 Por ejemplo, la descripción del procedimiento es
registros. Una intervención anulada es aquella que “IMPLANTE COCLEAR + COLGAJO” que se co-

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difica como 20.99 (otras operaciones sobre el oído dificaciones correctas de implante coclear unilateral
medio y el oído interno). Dicha codificación genera a los cuales les corresponde un grupo TQE “implan-
una asignación de TQE indeterminado o resto TQE te coclear” con un tiempo de quirófano estándar de
de ORL con un tiempo de quirófano de 90 minutos. 210 minutos.
La codificación correcta para la asignación del grupo • Tiempo de quirófano real de implante coclear en
TQE más cercano a la deseada se hubiese logrado bruto. Se dejaron todos los registros de la descarga
indicando como procedimiento principal el código inicial, con todos los errores.
20.96, con lo cual el tiempo de quirófano por TQE
hubiera sido de 210 minutos. Tras esto se importaron estas dos variables al programa
Asimismo se detectó una carencia del agrupador SPSS versión 15 y se generaron estadísticos descriptivos
TQE para las intervenciones de implante coclear: para ambas variables.
• Falta de grupo TQE adecuado. No existe un grupo
TQE adecuado para asignar el tiempo de quirófano A continuación se hizo un intento de ajuste de dichas
correcto para la intervención tal y como está des- variables a una distribución normal.
crita. Por ejemplo, la descripción del procedimiento
es “IMPLANTE COCLEAR O.D Y O.I” (es decir, Resultados
implante coclear para ambos oídos en una misma La tasa de error de sobreestimación detectada (Nº de
intervención) que se codifica como 20.96 en proce- casos con error de sobreestimación por codificación/Nº
dimiento principal y secundario. Dicha codificación de casos totales) fue de 8/80 = 10%
genera una asignación de tiempo de quirófano es- La tasa de error de infraestimación detectada (Nº de
tándar de 210 minutos (grupo TQE “implante co- casos con error de infraestimación por codificación/Nº
clear”). Sin embargo, el tiempo de intervención real de casos totales) fue de 0/80 = 0%
ha sido de 465 minutos. No existe un grupo TQE La tasa de falta de TQE adecuado (Nº de casos con fal-
para sesiones quirúrgicas en las cuales se realizaran ta de grupo TQE/Nº de casos totales) detectada fue de
dos implantes en una misma sesión (con un tiempo 2/80 = 2,5%
de quirófano estándar superior al de un único IC).
A continuación se generaron dos variables para su Los estadísticos descriptivos para las variables “tiempo
análisis estadístico: de quirófano real de implante coclear casos depurados”
• Tiempo de quirófano real de implante coclear ca- y “tiempo de quirófano real de implante coclear en bru-
sos depurados. Se eliminaron los registros con erro- to” se presentan en las tablas 1, 2 y gráfico 1.
res de detectados, quedando 70 intervenciones a
analizar, que correspondían, en todos los casos a co-

Tabla 1
Estadísticos descriptivos de la variable “tiempo de quirófano real de implante coclear casos depurados”

N Mínimo Máximo Mediana Media Desv. típ. Varianza Curtosis

Estadístico Estadístico Estadístico Estadístico Estadístico Estadístico Estadístico Estadístico Error típico
IC_tquir_dep 70 120,00 320,00 210,00 216,7143 37,02609 1370,932 ,192 ,566

Suma 15170,00
5 158,2500
25 190,0000
Percentiles
50 210,0000
75 246,2500
95 276,7500

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Tabla 2
Estadísticos descriptivos de la variable “tiempo de quirófano real de implante coclear en bruto”

N Mínimo Máximo Mediana Media Desv. típ. Varianza Curtosis

Estadístico Estadístico Estadístico Estadístico Estadístico Estadístico Estadístico Estadístico Error típico
IC_tquir_ 80 60,00 465,00 210,00 208,1875 63,30679 4007,749 3,246 ,532
bruto

Suma 16655,00
5 80,0000
25 185,0000
Percentiles
50 210,0000
75 243,7500
95 294,5000

Gráfico 1
Gráficos box-plot de tiempo quirúrgico depurado (A) y en bruto (B) de implante coclear.

Discusión al personal administrativo diferenciar procedimientos

La tasa de errores de codificación detectados en el caso similares pero no iguales y fomentar la conciencia del
de implante coclear cuantificada es de un 10%. Dicha impacto que tienen las diferencias de codificación de
codificación es realizada por personal administrativo a diversos procedimientos.
partir de documentación en papel proporcionada por
personal facultativo, con una descripción del procedi- En el caso de tiempo de quirófano depurado, la mediana
miento manuscrita sin que exista uniformidad en esta es idéntica (y la media es similar) al tiempo de quirófa-
documentación. Esta labor de codificación es asimilada no estándar correspondiente al grupo TQE “implante
por personal sanitario en otros países (como EEUU). coclear” (210 minutos). Los percentiles también indi-
can una dispersión razonable. Esto es un indicador de
Aquí sería posible dado que el número de intervencio- que este tiempo estándar para este tipo de intervención
nes que realiza un cirujano se limita a pocos códigos es acertada. La diferencia entre el tiempo de quirófano
CIE-9-MC, que se podrían incluir en la misma docu- real depurado para todas las intervenciones y el estima-
mentación en papel en la que ahora se indica la des- do por TQE es: 15170 minutos – 70 intervenciones x
cripción de diagnósticos y procedimientos. También es 210 minutos / intervención = 471 minutos. Es decir, el
conveniente realizar cursos de formación para permitir tiempo real es sólo ligeramente inferior (6,73 minutos

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más por intervención) al estimado si la codificación de Bibliografía

los procedimientos fuera correcta y no se dieran casos (1) Agencia de Evaluación de Tecnología e Investiga-
de falta de grupo TQE adecuado. ción Médicas de Cataluña. Los implantes cocleares en
adultos y niños: indicaciones, efectividad, seguridad y
Hay que destacar que, a pesar de ser el Ramón y Cajal coste. 2006 Nov. Consultado el 8-11-2010. Disponi-
un hospital universitario (lo cual podría implicar un ble en: http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/
tiempo de quirófano mayor dada la participación de ct0601es.pdf
médicos internos residentes en las intervenciones), los
tiempos de quirófano estándar para el grupo TQE im- (2) Corella Monzón I., Albarracín Serra A, Gómez Mo-
plante coclear se asemejan al tiempo de quirófano real. lero L., Gago Blanco T., Díez Collar C., Iglesias Otero
En el caso del tiempo de quirófano en bruto (gráfico R. Establecimiento de tiempos quirúrgicos estándar
1B) se observan varios outliers. En el caso de outliers in- (TQEs) como herramienta de gestión de la Lista de Es-
feriores se corresponden con errores de codificación, pera Quirúrgica. Premios Profesor Barea a la Gestión y
y en el caso de outliers superiores se corresponden con Evaluación de Costes Sanitarios. 7ª edición 2009. Fun-
faltas de grupo TQE adecuado. De cara a la realización dación Signo 2009; p. 83-92.
de estudios de calidad de codificación de hoja circulante
de IC, se podría utilizar esta metodología ad-hoc para (3) Bernal E. ¿Ha llegado la hora de la gestión de las
detectar algunos casos de codificación incorrecta. La dis- listas de espera? Gac Sanit. 2002;16:436-9.
persión de la distribución de tiempos de quirófano real
disminuye si se eliminan los errores de codificación y (4) Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
faltas de grupo TQE adecuado tal y como se observa en (AETS). Implantes cocleares: actualización y revisión
el gráfico 1A. de estudios coste-utilidad. Informe de Evaluación de
Tecnologías Sanitarias Nº 37. Madrid: Instituto de Sa-
Si se generalizaran las sesiones quirúrgicas en las cuales lud Carlos III; 2003. Consultado el 8-11-2010. Dispo-
se realizaran dos implantes cocleares en una sola sesión, nible en: http://www.isciii.es/htdocs/investigacion/publicacio-
sería conveniente crear el grupo TQE “implante coclear nes_agencia/37Implantes_Cocleares.pdf.
bilateral” con un tiempo de quirófano superior al del
grupo TQE implante coclear unilateral.

El estudio realizado está restringido a un único grupo

TQE. Sería interesante realizar una validación del tiem-
po de quirófano real para diversos grupos TQE y ver el
impacto que tiene la calidad de codificación sobre ellos.

Una opción adicional a la codificación y agrupación por

TQE para la medición de tiempos de quirófano real con
precisión es la de creación de sistemas que no permi-
tan la apertura y el cierre de quirófano sin el uso de
un dispositivo de identificación personal del personal
participante en la intervención. En este sentido, se pue-
den utilizar sistemas basados en tarjeta personal (como
podría ser la tarjeta de empleado o el DNI electrónico)
o basados en identificación biométrica, si bien esto re-
quiere de una inversión económica y podría suponer
problemas organizativos.

Agradecimientos
Al todo el equipo de la Dirección General de Sistemas
de Información Sanitaria del Servicio Madrileño de Sa-
lud, en especial al Dr. Agustín Albarracín Serra.

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