Manual Oncologia 1er Nivel Atencion
Manual Oncologia 1er Nivel Atencion
Manual Oncologia 1er Nivel Atencion
MANUAL DE ONCOLOGIA
PARA EL
PRIMER NIVEL DE ATENCION
Hospital Maciel
Dr. Enrique Bodega
Servicio de Hematología
Facultad de Medicina
Dra. Graciela Sabini
Servicio de Oncología Clínica
Dr. Miguel Torrres
Servicio de Oncología Radioterápica
Dr. Hernán Parodi
Departamento de Cirugía
Dra. Martha Nese
Departamento de Hematología
REDACCION: PROGRAMA NACIONAL DEL CONTROL DEL CANCER
DIRECCION
REDACTORES
SECRETARÍA
SRA. FERNANDA BERMUDEZ
SECRETARIA
COLABORADORES
1 - INTRODUCCIÓN ...........................................................................................................................1
2 - MARCO CONCEPTUAL ................................................................................................................3
2.1 - Salud: ......................................................................................................................................4
2.2 - Promoción de la Salud: .....................................................................................................4
2.4 - Atención Primaria de la Salud (APS) ...........................................................................6
2.6 - Prevención..............................................................................................................................7
2.7 - Niveles de Atención ............................................................................................................8
3 - PERFILES EPIDEMIOLÓGICOS DEL CÁNCER EN EL URUGUAY ..................................9
4 – IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO POBLACIONAL ..................................15
4.1 - Introducción ........................................................................................................................16
4.2 - Tabaquismo .........................................................................................................................17
4.3– Dietéticos ..............................................................................................................................18
4.4 – Alcoholismo .........................................................................................................................19
4.5 - Obesidad ...............................................................................................................................19
4.6 - Inactividad Física ...............................................................................................................20
De acuerdo con la encuesta nacional de factores de riesgo globalmente tiene un
bajo índice de actividad física, distribuido en 35,5% en las mujeres y 23,8%
en los hombres. ............................................................................................................................20
4.7 - Ocupacionales y ambientales .......................................................................................20
4.8 - Infecciones virales y bacterianas ................................................................................21
4.9 - Exposición solar .................................................................................................................22
4.10 - Conducta sexual y reproductiva ...............................................................................22
5 - PROMOCION DE SALUD ..........................................................................................................24
6 - PREVENCIÓN PRIMARIA .........................................................................................................26
7 - PREVENCIÓN SECUNDARIA ..................................................................................................31
8 - ATENCIÓN ONCOLÓGICA INTEGRAL .................................................................................35
8.1 - Introducción ........................................................................................................................36
8.2. Objetivos Terapéuticos .....................................................................................................36
8.3 - Recursos terapéuticos .....................................................................................................36
8.4 - Estrategias Terapéuticas ................................................................................................41
8.5 - Resultados Terapéuticos.................................................................................................42
8.6 - Complicaciones Oncológicas .........................................................................................42
8.7 - Seguimiento ........................................................................................................................45
8.8 - Secuelas y efectos secundarios del tratamiento .................................................47
8.9 - Rehabilitación .....................................................................................................................52
8.10 – Cuidados Paliativos .......................................................................................................53
8.12 – Nutrición ............................................................................................................................67
8.13 - Actividad física .................................................................................................................69
9 – LOCALIZACIONES TUMORALES RELEVANTES EN EL PRIMER NIVEL DE
ATENCION ...........................................................................................................................................70
9.1 - Cáncer de Cuello Uterino ...............................................................................................72
9.1.1 - Introducción ................................................................................................................72
9.1.2 - Factores de Riesgo....................................................................................................74
9.1.3 - Lesiones preneoplásicas y cáncer de cuello uterino. ..................................74
9.1.4 – Diagnóstico .................................................................................................................75
9.1.5 - Tratamiento .................................................................................................................76
9.1.6 - Seguimiento ................................................................................................................78
9.2 - Cáncer de Mama ................................................................................................................78
9.2.1 - Introducción ................................................................................................................78
9.2.2 - Factores de riesgo de cáncer de mama: ..........................................................78
9.2.3 – Diagnóstico .................................................................................................................79
9.2.4 - Tratamiento .................................................................................................................82
9.2.5 - Cáncer de Mama en el Hombre ...........................................................................84
9.2.6 - Cáncer de mama y embarazo ..............................................................................84
9.2.7 – Seguimiento................................................................................................................85
9.3 – Cancer colo-rectal ............................................................................................................85
9.3.1 – Introducción................................................................................................................85
9.3.2 – Factores de Riesgo y Lesiones preneoplásicas .............................................85
9.3.3 – Diagnóstico .................................................................................................................86
9.3.4 – Tratamiento ................................................................................................................89
9.3.5 - Seguimiento ...............................................................................................................90
9.4 - Cáncer Broncopulmonar (CBP) ....................................................................................90
9.4.1 - Introducción ................................................................................................................90
9.4.2 - Factores de riesgo del CBP ....................................................................................91
9.4.3 – Diagnóstico Los signos posibles de CBP incluyen: .....................................91
La figura 16 resume los estudios paraclínicos seleccionados para el estudio
del CBP. ........................................................................................................................................92
9.4.4 - Tratamiento .................................................................................................................92
9.4.5 - Seguimiento ................................................................................................................92
9.5 - Cáncer de Próstata ...........................................................................................................93
9.5.1 - Introducción ................................................................................................................93
9.5.2 - Factores de Riesgo....................................................................................................93
9.5.3 - Diagnóstico: ................................................................................................................93
La figura 17 resume los estudios paraclínicos seleccionados para el estudio
del cáncer de prostata. ..........................................................................................................95
9.5.4 - Tratamiento .................................................................................................................95
9.5.5 - Seguimiento ................................................................................................................96
9.6 - Cáncer de Testículo ..........................................................................................................96
9.6.1. Introducción ..................................................................................................................96
9.6.2 - Factores de Riesgo....................................................................................................96
9.6.3 - Diagnóstico ..................................................................................................................97
9.6.4 – Tratamiento ................................................................................................................98
9.6.5 – Seguimiento................................................................................................................99
9.7 – Melanoma ............................................................................................................................99
9.7.1 – Introducción................................................................................................................99
9.7.2 - Factores de riesgo ...................................................................................................100
9.7.3 – Diagnóstico ...............................................................................................................101
9.7.4 - Tratamiento ...............................................................................................................103
9.7.5 – Seguimiento..............................................................................................................104
10 - ASESORAMIENTO AL PACIENTE ONCOLÓGICO Y SU FAMILIA ...........................105
11 – INSTITUCIONES DE REFERENCIA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE
ONCOLÓGICO ..................................................................................................................................111
12 – BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA Y RECOMENDADA ....................................................113
1 - INTRODUCCIÓN
1
1. Introducción - Importancia del Tema
Dados los avances del conocimiento científico se evidencia que un número importante de
cánceres pueden ser prevenidos y otros detectados y tratados en forma oportuna, lo cual
transforma en un imperativo ético la toma de medidas tendientes a lograr la mayor efectividad
en el control de esta enfermedad.
En este marco y teniendo en cuenta los lineamientos estratégicos de la política de salud del país,
las acciones a realizar para controlar el cáncer deben comprender todos los componentes de la
atención integral a la salud, ya sea actuando a través de la promoción de la salud y protección
específica de los factores conocidos como sus determinantes, así como en la detección precoz, el
tratamiento oportuno, la rehabilitación y los cuidados paliativos, según corresponda a la etapa
clínica en que se encuentre la enfermedad.
Para lograr disminuir la magnitud del problema se requiere actuar en forma sistemática y
organizada, mediante la coordinación efectiva de los recursos humanos, materiales y económicos
necesarios para llevarlas a cabo, partiendo de la racionalización y optimización de los recursos
disponibles actualmente a fin de lograr una gestión satisfactoria.
Para alcanzar este objetivo se creó, por decreto del Poder Ejecutivo, el Programa Nacional de
Control del Cáncer (PRONACCAN) (Nº 202/005, 27/06/2005) quien elaboró un Programa
Nacional para el Control del Cáncer.
Para lograr los objetivos planteados por el PRONACCAN se hacen imperativos cambios en el
modelo asistencial determinando la aplicación de una estrategia de Atención Primaria de Salud
(APS) estructurada como un sistema con base territorial y en el fortalecimiento del Primer Nivel
de Atención, tendiente a aumentar su capacidad de resolución.
Con ese objetivo se elaboró el “Manual de Oncología para el Primer Nivel de Atención”
pretendiendo que sea un instrumento útil y práctico para el equipo de salud que trabaja en APS a
nivel nacional. Dicho manual hace hincapié en la epidemiología, factores de riesgo, clínica,
paraclínica, tratamiento, seguimiento, y cuidados paliativos del paciente oncológico, facilitando
los sistemas de referencia y contrarreferencia con el segundo y tercer nivel asistencial.
2
2 - MARCO CONCEPTUAL
3
2 - Marco Conceptual
A los efectos del presente Manual, se han tomado como bases conceptuales las siguientes:
2.1. Salud
2.2. Promoción de Salud (PS)
2.3. Educación para la Salud (EPS)
2.4. Atención Primaria de Salud (APS)
2.5. Participación Social y Comunitaria
2.6. Prevención de Enfermedad
2.7. Niveles de atención
2.1 - Salud:
La salud se percibe hoy, no como un objetivo sino como un producto social y un recurso para la
vida cotidiana.
La producción social de la salud se refiere a la activación de los procesos y acciones sociales que
conducen al desarrollo de la salud individual y colectiva, en base al esfuerzo positivo de toda la
sociedad. Puede comenzar en el propio individuo pero comprende las intervenciones formales e
informales que se operan a nivel de la familia, del grupo social de pertenencia, de los servicios de
salud y de otros sectores de la sociedad.
“La salud es una categoría biológica y social, en unidad dialéctica con la enfermedad, resultado de
la interacción armónica y dinámica entre el individuo y su medio, que se expresa en valores
mensurables de normalidad física, psicológica y social, permitiendo al individuo el cumplimiento
de su rol social, está condicionada al modo de producción y a cada momento histórico del
desarrollo de la sociedad, constituyendo un inestimable bien social.”
La Primera Conferencia Mundial de Promoción en salud (Ottawa 1986) y la carta de Ottawa para
el Fomento de la Salud de ella derivada, son consideradas mundialmente como el fundamento de
los conceptos y principios de la moderna promoción de la salud. La Conferencia de Ottawa y las
posteriores conferencias mundiales de la OMS celebradas en Adelaida – Australia (1988),
Sundsvall - Suecia (1991), Yakarta, (1997), México (2000) y Bangkok (2005) proporcionaron
indicadores y orientación sobre las medidas a tomar para abordar los determinantes de la salud
con miras a lograr la salud para todos.
El contexto mundial persiste incambiado, por lo cual en el año 2005, se reúnen expertos en la
Sexta Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud, en la ciudad de Bangkok, Tailandia
y elaboran una carta, (“Carta de Bangkok”) en relación a la estrategia de Promoción de Salud
(PS), para el mundo actual, un mundo globalizado.
“Para avanzar hacia un mundo más sano se requiere medidas políticas enérgicas, una amplia
participación y otras actividades permanentes de promoción de la salud”
La Carta de Bangkok establece las medidas y los compromisos para abordar los factores
determinantes que tienen hoy influencia crítica para la salud, entre los que destacamos:
desigualdades crecientes en los países y entre ellos,
4
nuevas formas de consumo,
nuevas formas de comunicación,
cambios ambientales mundiales,
la urbanización,
cambios sociales, económicos y demográficos, que afectan adversamente las
condiciones laborales, de aprendizaje, la estructura familiar y la cultura social de las
comunidades.
Medidas:
Todas las estrategias de PS que se utilicen, por los diferentes sectores involucrados, deben actuar
en busca de:
Abogar por la salud sobre la base de los derechos humanos y la solidaridad.
Invertir en políticas, medidas e infraestructura sostenible para abordar los factores
determinantes de la salud.
Compromisos:
Lograr que la promoción de la salud sea un componente primordial de la agenda de
desarrollo mundial.
Lograr que la promoción de la salud sea una responsabilidad esencial de todo el
gobierno.
Lograr que la promoción de la salud sea un objetivo fundamental de las comunidades y
la sociedad civil.
Lograr que la promoción de la salud sea un requisito de las buenas prácticas
empresariales.
5
Promueve la participación activa de la comunidad reflexionando críticamente sobre su realidad
contextual y buscando las mejores soluciones para lograr un mayor bienestar.
La declaración de Alma Ata (1978) señaló que “la atención primaria de la salud es la asistencia
sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundadas y
socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad
mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar durante
todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con espíritu de auto responsabilidad y
autodeterminación. La Atención Primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de
salud del que constituye la función central y núcleo principal, como del desarrollo social y
económico de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y
la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención en salud
al lugar de residencia y trabajo y constituye el primer elemento de un proceso permanente de
asistencia sanitaria”
En APS se trata de identificar las medidas prioritarias y desarrollar estrategias que permitan
combatir las causas de la mala salud.
La participación social se define como un “proceso social en el que los agentes sociales,
directamente o por medio de sus representantes, intervienen en la toma de decisiones en todos
los niveles de actividad social y de las instituciones sociales, mediante acciones colectivas,
sustentadas en un proceso educativo, con el fin de lograr la transformación de su realidad, en
una superior al presente”
“Es un proceso social inherente a la salud y desarrollo, a través del cual los grupos
comunitarios, organizaciones, instituciones, sectores y actores sociales de una zona geográfica
determinada, intervienen en la identificación de necesidades o problemas de salud u otros
problemas afines y se unen para diseñar y poner en práctica las soluciones o acciones a seguir”.
6
1. Contribuir al desarrollo de las personas como sujetos activos del cuidado de su
salud.
2. Contribuir a la creación de comunidades con capacidad de interlocución con el
sector salud (en diferentes niveles de gestión).
3. Contribuir a que la ciudadanía exprese sus opiniones y demandas, evalúe y
ejerza un control social sobre el sistema de salud y se involucre activamente en
la producción social de la salud y bienestar.
2.6 - Prevención
Se define como factores de riesgo a aquellas características edad, sexo, hábitos que
predisponen al grupo expuesto a contraer una enfermedad específica. Se pueden agrupar en
evitables, aquellos factores vinculados a conductas modificables y no evitables, no
modificables, como edad y sexo.
Al realizar una técnica de tamizaje se deberá tener en cuenta: la sensibilidad: eficacia de una
prueba para detectar el cáncer en los que tienen la enfermedad; la especificidad: grado en que
una prueba da resultados negativos en aquellos que están libres de la enfermedad; el valor
predictivo positivo: medida en que tienen la enfermedad los sujetos que obtienen resultados
positivos en la prueba; el valor predictivo negativo: medida en que están libres de la
enfermedad los sujetos que obtienen resultados negativos en la prueba; la aceptabilidad: grado
en que aquellos para quienes está diseñada la prueba están dispuestos a someterse a ella.
Éticamente requiere asegurar que los potenciales beneficios superen los daños (ya que se está
estudiando una población supuestamente sana)
Una prueba de tamizaje procura evitar que el menor número posible de personas con la
enfermedad no sean detectadas (sensibilidad elevada) y que el menor número posible de sujetos
sin la enfermedad sean sometidos a pruebas de diagnóstico adicionales (especificidad elevada).
Cuando son elevadas la sensibilidad y la especificidad, las probabilidades de que una prueba de
tamizaje positiva de un resultado correcto (valor predictivo positivo) depende mucho de la
prevalencia de la enfermedad en la población. Si la prevalencia de la enfermedad es muy baja,
aun la mejor prueba de tamizaje no será un programa eficaz de salud pública.
7
2.7 - Niveles de Atención
Los niveles de atención son una forma estratificada y ordenada de organizar acciones y recursos
en salud, definiéndose tres niveles de atención: primario, secundario y terciario con un grado de
complejidad creciente respectivamente.
El primer nivel de atención deberá cubrir al 100% de la población y será su primer contacto
con el Sistema de Salud. En este nivel predominan las actividades dirigidas a la promoción y
prevención de la salud, algunos procedimientos de diagnóstico y tratamiento precoz, realizándose
también acciones de rehabilitación, cuidados paliativos usando para ello los medios tecnológicos
básicos.
QUE
COMO
HACER
HACERLO
Figura 1
DONDE
HACERLO
Sin abandonar todos los aspectos de la atención integral el segundo y tercer nivel de atención
constituyen niveles de complejidad crecientes, basados en la tecnología y capacitación
profesional.
Debemos diferenciar lo que significa niveles de atención de los niveles de prevención, estos
últimos son acciones a desarrollar en diferentes estados de la salud y los otros son diferentes
niveles tecnológicos organizados por complejidad.
8
3 - PERFILES EPIDEMIOLÓGICOS DEL CÁNCER
EN EL URUGUAY
9
3- Perfiles Epidemiológicos del Cáncer en el Uruguay
Los principales factores que contribuirán a este incremento son el envejecimiento de la población,
una disminución general de las defunciones por enfermedades transmisibles, la reducción de la
mortalidad por enfermedades cardiovasculares en algunos países y la incidencia creciente de
ciertas formas de cáncer, en particular el cáncer del pulmón resultante del consumo de tabaco.
El Uruguay presenta altas tasas de incidencia y mortalidad por cáncer, que se ubican en los
primeros lugares de las series comparativas internacionales y ocupan el séptimo lugar en el sexo
femenino y el duodécimo lugar en el sexo masculino de las tasas ajustadas de mortalidad X
100.000 habitantes en el período 1998-2001.
El cáncer ocupa el segundo lugar como causa de muerte en el país en los mayores de 35 años,
constituyendo el 23.5% del total de defunciones correspondientes al año 2004 (Gráfica 1).
Tumores
23,5%
Enf.
aparato
circulator
io 33%
Resto de
las
causas
56,5%
INCIDENCIA MORTALIDAD
(2002-2003) (1999-2003)
promedio promedio
n n
anual anual
Hombres 13.506 6.753 21.188 4.238
Mujeres 12.482 6.241 16.189 3.238
Total 25.988 12.994 37.377 7.475
10
En las Tablas 2 y 3 se presentan los datos de incidencia y mortalidad en los periodos señalados,
destacándose que las primeras cinco localizaciones en ambos géneros representan más del 50%
del total.
MASCULINO FEMENINO
Promedio Promedio
SITIO TA % SITIO TA %
anual anual
Pulmon 54,13 1133 16,33 Mama 69,09 1653 25,53
Prostata 47,78 1165 16,83 Colo-recto 25,51 812 12,54
Colo-Recto 33,52 763 11,03 Cervix (**) 17,50 360 5,56
Vejiga 16,37 375 5,42 Pulmón 9,29 249 3,85
Estomago 15,99 349 5,04 Páncreas 7,60 246 3,80
BFG (*) 11,44 222 3,20 Estomago 6,93 226 3,49
Riñón 11,41 240 3,46 Ovario 8,37 211 3,26
Esófago 11,26 243 3,51 Útero cuerpo 7,33 197 3,04
Páncreas 9,44 216 3,11 LNH 5,97 157 2,42
% 54.15 % acumulado: 51.28
acumulado:
Tabla 3. MORTALIDAD POR CÁNCER
51.28
Según sexo y sitio de ocurrencia.
1999-2003
MASCULINO FEMENINO
Promedio Promedio
% %
SITIO TA anual SITIO TA anual
(**) (**)
(*) (*)
Pulmón 49,04 1025 24,19 Mama 23,28 628 19,40
Próstata 21,91 579 13,66 Colo-Recto 13,45 463 14,31
Colo-Recto 18,74 433 10,21 Páncreas 6,56 214 6,61
Estomago 12,64 281 6,64 Pulmón 6,57 180 5,55
Esófago 9,34 204 4,81 Estomago 5,00 171 5,28
Páncreas 9,04 200 4,72 Ovario 4,91 132 4,07
Vejiga 6,78 164 3,88 Cervix 5,99 129 3,98
Riñón 6,38 138 3,27 V. Biliar 3,38 107 3,30
BFG 6,06 120 2,84 Leucemia 3,45 97 3,01
Laringe 5,38 111 2,62 LNH 3,26 95 2,95
Todos los
191,23 4238 Todos los sitios 107,72 3238
sitios
11
Las gráficas 2 y 3 presentan la relación incidencia-mortalidad para las patologías prevalentes, de
acuerdo al sexo, para los años 2002-2003
INCIDENCIA MORTALIDAD
100 80 60 40 20 0 20 40 60 80 100
TC 242,8 109,9
INCIDENCIA MORTALIDAD
100 80 60 40 20 0 20 40 60 80 100
TC 314,8 188,7
(*) Se excluye Cáncer de piel, no melanoma (**) Buco-faringe (cavidad oral y faringe)Fuente: Programa de Vigilancia
Epidemiológica – RNC (CHLCC-MSP)
Merece destacarse la importancia creciente del cáncer de pulmón en el género femenino y los
tumores tabaco dependientes en el hombre.
12
Una consideración especial requiere la problemática del cáncer de cuello uterino por su estrecha
relación con el factor socioeconómico y cultural y por que existen medidas eficaces de prevención
y tratamiento oportuno, a pesar de lo cual las cifras de incidencia y mortalidad se mantienen
relativamente elevadas en nuestro país.
Con respecto a la evolución de las tasas de mortalidad en los últimos 50 años, para ambos
géneros, se destaca el descenso en la mortalidad de colon, estómago y pulmón en el hombre y
aumento del cáncer de próstata. (Grafica 4).
En las mujeres se observa la disminución del cáncer de estómago y mama con aumento
significativo en el cáncer de pulmón (Grafica 5).
55 Pulmón
50
Tasas de mortalidad ajustadas
45
40
35 Estómago
30
25 Prostata
Colo-Recto
20
15
10 Esófago
5
Leucemias
0
1950 1960 1970 1980 1990 2000
Años
Gráfica 5. Tendencia
TENDENCIA DE LAde la mortalidad
MORTALIDAD POR CANCER por cáncer
Mujeres – Uruguay
Mujeres 1953-2005
– Uruguay, 1953-2005
40
35
30
Tasas de mortalidad ajustadas
Mama
25
20
Colo-Recto
15
Estómago
10 Cervix
Pulmón
0
1950 1960 1970 1980 1990 2000
Años
13
En la grafica 6, se observa una reducción de la tasa ajustada de mortalidad global por cáncer en
ambos géneros a partir de 1990, con mayor impacto en el hombre que en la mujer, por el
incremento en ésta de la mortalidad por cáncer de pulmón.
200
-10.5%
tasa Ajustada por Edad
180
(casos x 105)
160
140
120
100 -9.0%
80
1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 PCAE
Hombres -0.70*
T.A. observada - Hombres
Años
Mujeres -0.60*
T.A.observada - mujeres
Joinpoint reg.
Fuente: Registro Nacional de Cáncer
14
4 – IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO
POBLACIONAL
15
4 - Identificación de factores de riesgo poblacional
4.1 - Introducción
AFRICA EUROPA
6 6
22
25
21
51
6
63
16
Gráfica 8 – DISTRIBUCIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO
35
Tabaco
30
Riesgo atribuible (%)
Dieta
25
20
Infecciones
15
Alcohol
10
Ocupación
Radiaciones
5
C ontaminación
Factores de Riesgo
Tabla 4. Parte atribuible (PA) a los factores ambientales y a los comportamientos en los
casos nuevos de cáncer
En nuestro país se han publicado varios trabajos científicos relacionados con el cáncer y
dieta, mateísmo, alcohol, exposición solar, etc., pero, no se dispone de información sobre el
impacto cuantitativo de estas variables sobre nuestro perfil oncológico a nivel nacional.
De acuerdo con los resultados de la última encuesta sobre factores de riesgo de enfermedades
crónicas no trasmisibles, se puede concluir que en nuestro país el tabaquismo, la ingesta de
alcohol, las dietas inadecuadas y el sedentarismo contribuyen significativamente en esta
problemática. Si a ello se suma el análisis de nuestros perfiles de mortalidad y la información
científica disponible a nivel internacional, se destaca el rol de las medidas de promoción,
educación, y prevención tanto primaria como secundaria en el control de la patología
oncológica más relevante del país.
4.2 - Tabaquismo
En nuestro país el consumo de tabaco está vinculado con el 30 % de las muertes por cáncer.
Otras enfermedades importantes relacionadas con el tabaquismo son las afecciones
cardiovasculares y respiratorias.
17
Según la última encuesta el 32,7% de la población adulta fuma a diario, 37,2% de los
hombres y 28,6% de las mujeres.
Se ha documentado que el tabaquismo está causalmente relacionado con muertes por cáncer
de cavidad bucal, faringe, laringe, esófago, pulmón, páncreas y vejiga. Existe una asociación
más débil con el desarrollo de cáncer de cuello uterino, estómago, cavidad nasal, labio, colon.
4.3– Dietéticos
18
4.4 – Alcoholismo
El cáncer hepático primario se asocia firmemente con la cirrosis hepática, inducida por
agentes ya sea tóxicos o infecciosos (Virus de hepatitis B y C). En los países desarrollados y
en el nuestro, la cirrosis se vincula principalmente con el consumo de alcohol.
4.5 - Obesidad
19
El 59,7% de los individuos de la encuesta de factores de riesgo de enfermedades crónicas no
trasmisibles presentan un IMC mayor o igual a 25 kg/m2, de los cuales el 23,7% superan el
IMC 30.
Las causas fundamentales de la obesidad y del sobrepeso son sociales, generadas por un
ambiente que promueve modos de vida sedentarios y el consumo excesivo de alimentos con
un alto contenido calórico.
Tiene además dimensiones psicológicas y sociales que afectan a las personas de todas las
edades, de todos los niveles socio-económicos y de todos los países desarrollados y en vías de
desarrollo.
De acuerdo con la encuesta nacional de factores de riesgo globalmente tiene un bajo índice de
actividad física, distribuido en 35,5% en las mujeres y 23,8% en los hombres.
20
industrial como reconocidamente cancerígenas (2006). Algunas de ellas se señalan en el cuadro
siguiente:
Existe evidencia de que algunos tipos de virus y bacterias asociadas a infecciones crónicas
están presentes en el desarrollo del cáncer. (Tabla 6)
La OMS estima que en el mundo el 18% de los casos de cáncer se deben a agentes
infecciosos, siendo en promedio 11% en los países en desarrollo y 24% en países en vías de
desarrollo.
En cuanto a las infecciones virales, el cáncer de hígado es una de las principales formas
humanas de enfermedad atribuible a un virus, debido a la infección crónica con el virus de la
hepatitis B o C (VHB o VHC).
El virus del papiloma humano (HPV) que se transmite sexualmente, es la principal causa del
cáncer del cuello uterino, especialmente los subtipos 16 y 18. La infección por estos virus es
frecuente en las mujeres jóvenes, pero todavía no se conocen los factores que la hacen
persistir y originar la aparición de cáncer invasivo en algunos casos. Determinados estudios
han conectado los virus del papiloma con el cáncer de la piel y de la cavidad bucal.
También se ha observado una relación causal entre el virus de Epstein- Barr (VEB) y el
linfoma de Burkitt y algunos tumores de nasofaringe.
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) no tiene una clara relación con el desarrollo de
cáncer pero, el diagnóstico de Sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin y cáncer de cuello
uterino son marcadores de la etapa SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida) en
pacientes infectados con el virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH).
21
Tabla 6. Principales agentes carcinógenos - IARC y OMS
22
El empleo de estrógenos para tratar los síntomas menopáusicos y posmenopáusicos produce
un aumento significativo de la incidencia de la hiperplasia y del cáncer de endometrio y hay
indicios que incrementa el riesgo de contraer cáncer de mama.
Este riesgo parece desaparecer después de haber abandonado el uso por cinco o más años y
probablemente sea contrarrestado por los efectos benéficos en la cardiopatía isquémica y la
osteoporosis.
Ahora se conoce que los anticonceptivos orales con alto contenido de estrógeno aumentan el
riesgo de cáncer de mama, al menos en las mujeres jóvenes después del empleo prolongado.
Sin embargo, también reducen el riesgo de cáncer de endometrio y ovárico y la relación entre
costos y beneficios de estos efectos combinados, especialmente cuando se tienen en cuenta
sus otros beneficios, justifica su uso continuo.
23
5 - PROMOCION DE SALUD
24
5. Promoción de la Salud
educación
participación comunitaria y social
coordinación intra e intersectorial
Como método para promover la salud, la educación ayuda a las personas a tomar decisiones
saludables y participar en actividades saludables gracias a: un mayor conocimiento y
motivación; la modificación de las actitudes y el aumento de las aptitudes necesarias para
mantener la buena salud.
Las iniciativas de promoción de la salud incluyen varias estrategias educativas. Una de las
más usadas es la comunicación para la salud, consistente en promover la salud difundiendo
información a través de los medios de comunicación (por ejemplo: carteles, televisión,
periódicos) o contactos interpersonales.
Varias iniciativas educativas pueden reducir la incidencia del cáncer y la mortalidad por la
enfermedad. Por ejemplo:
25
6 - PREVENCIÓN PRIMARIA
26
6. Prevención Primaria
El cáncer puede ser igual o más alarmante para la familia y afecta profundamente tanto el
funcionamiento cotidiano como la situación económica de la familia. El choque económico a
menudo incluye tanto la pérdida de ingresos como los gastos asociados con los costos de la
atención de salud.
Cerca del 80% de los cánceres son debidos a causas externas y en principio prevenibles. Las
dos causas principales de cáncer están ligadas al consumo de tabaco (35% de todos los tipos
de cáncer) y a la dieta (30 % de los cánceres). Otros factores reconocidos son: el consumo de
alcohol, factores hormonales, las exposiciones ocupacionales, radiaciones ionizantes y
ultravioletas y agentes infecciosos.
No todos los factores de riesgo son modificables y por eso la estrategia de prevención debe
ser diferente para cada caso. Es posible disminuir la exposición a algunos factores (prevención
primaria). En algunos tumores, ligados a factores de riesgo no modificables o desconocidos,
es posible realizar el diagnóstico precoz (prevención secundaria).
En éste accionar deben estar involucradas: el área salud, el área educación, instituciones
públicas y privadas, sociedades civiles organizadas, medios de comunicación y la población en
general.
Prevenir implica eliminar o disminuir al mínimo la exposición a las causas del cáncer e incluye
reducir la sensibilidad individual al efecto de esas causas. Este enfoque ofrece el mayor
potencial para la salud pública. Es el método de control del cáncer más eficiente a largo plazo.
El tabaco es la principal causa de cáncer en todo el mundo y en la lucha contra el cáncer cada
país debe asignar la más alta prioridad al control del tabaco.
La prevención no sólo se concentra en los riesgos asociados con una enfermedad o problema
particular sino también en los factores protectores (tabla 7).
27
En relación al tabaquismo en el año 2005 se establece la prohibición de publicidad de
productos del tabaco y/o marcas de cigarrillos, tabacos y afines en canales de TV abierta,
cerrada, cable o codificadas durante el horario de protección al menor. Además se prohibe
La sponsarización de productos del tabaco en escenarios deportivos.
En julio del mismo año se declaran todas las oficinas públicas 100% Libres de Humo de
Tabaco. Por Decreto 268/005 del 9/05 se dispone que todo lugar cerrado de uso público, toda
área laboral ya sea en la órbita pública o privada destinada a la permanencia en común de
personas, deberán ser ambientes 100% Libres de Humo de Tabaco (*)
28
A continuación se detallan algunas actividades:
Tabaquismo
educar a todos los escolares y liceales acerca de los efectos del tabaco sobre
la salud;
reducir el número de jóvenes que comienzan a fumar;
aumentar el número de personas que dejan de fumar;
informar a todos los integrantes de la población, fumadores y no fumadores,
sobre los riesgos del tabaquismo; en relación al cáncer y enfermedades
cardiovasculares;
informar a los fumadores acerca de los beneficios de dejar de fumar y cómo
pueden hacerlo;
prestar apoyo y asistencia a las personas que quieren dejar de fumar ;
crear un entorno libre de humo de tabaco.
Agentes Infecciosos
Las vacunas eficaces serían las armas más poderosas contra los virus que se estima
causan hasta el 15% de todos los casos de cáncer. Actualmente es posible la vacunación
contra el VHB. La vacunación de los lactantes contra el VHB en las zonas de alta
prevalencia es promovida por el Programa Ampliado de Inmunización de la OMS como un
medio de prevenir la hepatitis crónica y el desarrollo posterior del hepatocarcinoma. La
vacunación de los consumidores de drogas inyectables es otra medida eficaz para prevenir
la propagación del VHB.
Existen también vacunas contra el HPV que se encuentran en Fase III cuya
eficacia en la prevención del cáncer de cuello uterino requerirá un tiempo
estimado de 10 a 15 años.
Exposición Solar
Ocupación
30
7 - PREVENCIÓN SECUNDARIA
31
7. Prevención Secundaria: Diagnóstico Oportuno – Tamizaje
Diagnóstico Oportuno
Introducción
Al medico de APS le corresponde un lugar protagónico en todas estas acciones, por estar
ubicado siempre en la primera línea de la consulta médica.
Señales de Alerta
Cambios en el funcionamiento habitual del intestino o vejiga
Dificultades digestivas o al tragar
Tumoraciones o abultamiento en la mama o en cualquier lugar del
cuerpo
Tos o ronquera persistente
Herida que no cicatriza
Cambios en manchas de la piel, verrugas o lunares
Perdida anormal de sangre o flujo
32
Facilitar que cada caso “sospechoso” sea derivado a un centro adecuado para
realizar el diagnóstico y tratamiento oportuno y asegurar que los pacientes
concurran a las consultas.
Tamizaje
Éticamente requiere asegurar que los potenciales beneficios superen los daños, ya que se
está estudiando una población supuestamente sana.
Los tumores deben tener una evolución lo suficientemente lenta al inicio de la enfermedad
para ser diagnosticados en etapas tempranas y aún como lesiones precursoras de cáncer.
Los tests de tamizaje deben ser fácilmente realizables, aceptables para la población,
específicos y seguros.
En todos ellos también puede disminuirse las tasas de incidencia, ya que se pueden
diagnostican lesiones preneoplásicas.
Se incluye el melanoma por ser un cáncer evitable aunque no se encuentre entre los más
frecuentes y el de cuello de útero por sus características epidemiológicas (mayor incidencia
en niveles socioeconómicos bajos) y por existir métodos efectivos de prevención primaria
y diagnóstico precoz.
33
Tabla 8. Estrategias específicas para le prevención y diagnóstico oportuno de los
cánceres más frecuentes
34
8 - ATENCIÓN ONCOLÓGICA INTEGRAL
35
8.1 - Introducción
Tanto para el tratamiento oportuno como para los casos de cáncer más avanzados es
necesario realizar las siguientes actividades:
36
Conceptos Generales de los tratamientos loco-regionales
Cirugía: es una de las armas más importantes en el tratamiento de los tumores sólidos.
Su capacidad de reducir el volumen tumoral se encuentra limitado únicamente por las
condiciones generales del paciente y las consecuencias anátomo funcionales de la
extensión de la resección. Constituye el primer recurso terapéutico, con un alto índice de
curaciones, cuando el tumor se encuentra localizado a un órgano. Sus éxitos se reducen si
existe diseminación regional y/o a distancia. Aún en tumores diseminados, la cirugía
mantiene indicaciones contribuyendo, con la RT-QT, al logro de algunas curaciones. Su rol
en ésta situación es predominantemente paliativo y el objetivo se desplaza de la curación
a la mejoría de la calidad de sobre vida.
Radioterapia (RT): La RT es una modalidad terapéutica que actúa a través del depósito
de energía en los tejidos que, al absorberse, determinan modificaciones físico-químicas
que llevan a la lesión intracelular. Dicha lesión o lesiones se producen tanto en células
tumorales como normales y, en caso de no ser directamente letales, pueden serlo a más
largo plazo en la medida que inhiba la capacidad de crecimiento permanente que
caracteriza a los tumores malignos. En la diferente sensibilidad y capacidades de reacción
de las células tumorales y normales está la base biológica de la forma de administración
de la RT a los efectos de diferenciar el efecto. Asimismo, la adecuada planificación física
que permita maximizar la dosis en los volúmenes objetivo y minimizarla en los tejidos
normales es esencial a los efectos de lograr los mejores efectos con las menores secuelas.
Criterio de la indicación: la RT
puede ser indicada con criterio
radical, radical paliativo y
paliativo.
La irradiación radical tiene como
objetivo lograr la curación total y
permanente de la enfermedad
neoplásica mediante la RT. Se
caracteriza por volumen blanco
que engloba la totalidad del
tumor y a menudo las áreas de
drenaje linfático regional, y dosis
suficiente que asegure la
destrucción del tumor en un alto
porcentaje de casos. La mayoría
de los tratamientos radicales se
realizan con radiación externa,
interna o la asociación de ambas.
37
Es de destacar que la RT también tiene indicación en procesos benignos tumorales (Ej.:
adenoma hiposifisario tumores benignos del SNC etc.) y no tumorales (Ej.: artrosis,
prevención de la re estenosis vascular, etc.).
La asociación con la cirugía más frecuente es la post operatoria, ya sea por persistencia
lesional macroscópica, por potencial residuo microscópico en el lecho operatorio y/o por
abarcar regiones no cubiertas por la cirugía. De acuerdo a las características del tumor
tratado es que se determina su indicación. La RT preoperatoria es de indicación menos
frecuente y se basa fundamentalmente en la posibilidad de facilitar el acto quirúrgico
mejorando las condiciones locales a esos efectos y/o preservar funciones y/o cosmésis.
El área irradiada deberá exponerse al aire siempre que sea posible pero se deberá
proteger del sol, de los roces, de la humedad y de los irritantes. La piel se ve afectada en
mayor o menor grado por la radiación dependiendo de las características del tratamiento y
todos los elementos mencionados afectan y, en algunos casos, potencian dicha afectación.
Es preferible mantener el área seca y, si se humedece, secarla con aire y no con arrastre
mecánico. Muy particularmente deben evitarse todas las substancias que posean
ingredientes metálicos así como debe evitarse tener cremas aplicadas en el momento de la
irradiación.
38
Conceptos Generales de los tratamientos sistémicos
En las primeras etapas del crecimiento tumoral, toda la población celular se encuentra
proliferando o dividiendo. A medida que el tumor crece menos células están dividiéndose,
el tiempo de duplicación se enlentece y muchas mueren por diversas causas.
Quimioterapia (QT):
39
La QT no es selectiva, no actúa solamente sobre las células tumorales sino sobre cualquier
célula que esté en división en el organismo, lo que explica los efectos colaterales que
determinan estos tratamientos.
Hormonoterapia
Estrógenos:
o Inhibición de las hormonas liberadoras de gonadotrofinas.
o Ooforectomía (quirúrgica, farmacológica) útil en premenopáusicas.
o Inhibidores de la enzima aromatasa ( síntesis de estrógenos a nivel
suprarrenal ) útil en postmenopausicas
Testosterona:
Inhibición de las hormonas liberadoras de gonadotrofinas.
Orquiectomía
Terapias biológicas
40
Fármacos que actúan sobre el factor de crecimiento vásculo endotelial.
Fármacos que actúan inhibiendo receptores tirosin-kinasa del factor de crecimiento
endotelial y de las plaquetas.
Tabla 9.- Efectividad de los tratamientos sistémicos según los diferentes tumores
Tanto los procedimientos loco regionales o sistémicos son útiles como tratamientos paliativos o
curativos, según la etapa de la enfermedad y su integración es muy variada en cuanto a la
secuencia de su incorporación.
Cuando debe usarse QT – RT, se realizan en forma secuencial o concurrente, precediéndose uno
u otro según se pondere como mayor riesgo la recaída sistémica o local.
Las ventajas y desventajas de las diferentes estrategias terapéuticas se presentan en la tabla 10.
Ventajas Desventajas
la resecabilidad
la diseminación operatoria retrasa la cirugía
la invasión linfo-venosa modifica el estadio
Neo adyuvantes
radio sensibilidad tisular precisión de blancos terapéuticos
volumen de irradiación morbilidad quirúrgica
permite evaluar respuesta
no modifica el estadio
no actúa sobre la diseminación
precisión de blancos terapéuticos
operatoria
permite proteger órganos mediante
Adyuvantes radio sensibilidad tisular
desplazamientos y reconstrucciones
volumen de irradiación
permite dosis de radiación
la morbilidad radiante
41
8.5 - Resultados Terapéuticos
Las lesiones superficiales, como nódulos cutáneos o adenomegalias palpables deberán medirse
con tumorímetro.
En todos estos casos se toma como punto de referencia, la suma de diámetros mayores de hasta
5 lesiones medibles por órgano, con un máximo de 10 localizaciones representativas del
compromiso lesional general.
Remisión completa (RC): es la desaparición del proceso, a lo que se debe agregar el tiempo
durante el cual ello se mantiene. En caso de recaída se medirá entonces el intervalo libre de
enfermedad (ILE), expresado como el tiempo transcurrido entre el logro de la RC y el
reconocimiento de la progresión lesional.
Remisión parcial (RP): cuando se obtiene una remisión de > 50% del volumen tumoral inicial.
Progresión lesional: cuando se comprueba un aumento del volumen del tumor inicial > 25%.
Por emergencia oncológica se entiende situaciones críticas, que aparecen en la evolución del
paciente oncológico, y que sin diagnóstico y tratamiento adecuado, además de ser
potencialmente letales, deterioran significativamente su calidad de vida.
Analizaremos las complicaciones neurológicas más frecuentes: síndrome de hipertensión
endocraneana (HEC) y compresión medular (CM), la principal alteración metabólica:
hipercalcemia y una complicación poco frecuente pero rápidamente letal: el taponamiento
42
cardíaco (TC). El síndrome de vena cava superior SVCS), clásicamente considerado una
emergencia, hoy en día no es tal.
Complicaciones Neurológicas
Las complicaciones neurológicas del cáncer aumentan en frecuencia en función del mejor control
loco regional del tumor y de la prolongación de la sobre vida de los pacientes, permitiendo así la
producción de metástasis encefálicas. Quince por ciento de los pacientes oncológicos presentan,
en algún momento de su evolución manifestaciones en el sistema nervioso central o periférico
(SNC, SNP).
Los cánceres que con mayor frecuencia presentan secundarismo encefálico son: cáncer de
pulmón, gastrointestinal y urinario en el hombre; en la mujer, cáncer de mama, gastrointestinal y
melanoma.
Diagnóstico
Síntomas y Signos
El fondo de ojo complementa el examen físico neurológico, puede evidenciar ingurgitación venosa
con perdida de latido, dificultad en el colapso venoso, hemorragia, edema de papila que de
prolongarse puede provocar atrofia de la papila y ceguera. Este estudio se complementa con
valoración del campo y agudeza visual.
Paraclínica
43
Diagnósticos diferenciales de los procesos expansivos intracraneanos
Tratamiento
Constará de medidas de sostén y etiológicas y debe ser encarado por un equipo interdisciplinario,
en centro especializado.
Es la segunda complicación más frecuente después de la HEC. Los cánceres que más
frecuentemente presenta CM son: cáncer de mama, cáncer bronco pulmonar y próstata.
Los síntomas se caracterizan por dolor raquídeo y síndromes neurológicos irritativos –deficitarios
que dependerán de la topografía de la lesión medular.
En todo paciente con cáncer el dolor dorsal debe considerarse y tratarse como una CM hasta
demostración de lo contrario ya que los déficits neurológicos ya instaurados, 24h o más, son
irreversibles.
La elección del tratamiento dependerá de la situación clínica del paciente, de la histología del
tumor, si este es conocido o no y del mecanismo de la CM. En la mayoría de los casos se realizará
con criterio paliativo, por tratarse de tumores diseminados.
Complicaciones Metabólicas
Hipercalcemia (HC)
HC moderada: 11,5 a 13 mg %
HC severa: >13 mg % 44
Se debe valorar el calcio iónico, la severidad de la calcemia no debe juzgarse por sus niveles
séricos sino por sus síntomas: compromiso de la conciencia, insuficiencia renal y del volumen
extracelular.
Tratamiento
Se deberá instaurar en pacientes con calcemia >10,5 mg%, que sea sintomática y en aquellos
con calcio>13 mg% tenga o no sintomatología. Estos serán internados, también lo serán
pacientes que vivan solos o lejos de centros médicos especializados. Se reforzará la hidratación y
se administrará bifosfonatos intravenosos, con control de calcemia seriado.
Los pacientes con HC ambulatorios deberán ser instruidos para que ingieran cantidades
adecuadas de líquidos y reconozcan los síntomas y signos que requieran tratamiento urgente.
Síndrome Mediastinal
Frecuente en los linfomas, cáncer bronco pulmonar, cáncer de esófago. Causado generalmente
por compresión de los órganos mediastinales por adenopatías. Se manifiesta clínicamente por
disfagia, disnea, afonía, tos, hipo (irritación del nervio frénico), sialorrea (irritación del nervio
neumogástrico). Síndrome de vena cava superior caracterizado por edema de cuello y tronco
superior (edema en esclavina), cianosis, síndrome de Claude Benard Horner (miosis, ptosis
palpebral, enoftalmo) o Síndrome de Pourfour Du Petit (midriasis, exoftalmo).
Derrame Pleural
8.7 - Seguimiento
Esto constituye, frecuentemente, una omisión que perjudica al paciente, afectando como mínimo
su calidad de vida y generando situaciones de angustia y conflicto familiar.
Para salvar esta distancia entre el especialista y el médico general es esencial la generación de un
fluido intercambio entre ambos y un rápido acceso a la orientación de situaciones difíciles.
En este sentido, muchas de las Unidades Oncológicas disponen de una línea telefónica, tanto para
el médico tratante como para el paciente y sus familiares, destinada a la rápida orientación sobre
conductas a seguir frente a situaciones emergentes.
45
Seguimiento una vez completado el tratamiento
En pacientes con síntomas o signos, su análisis clínico adecuado a fin de asignar a los mismos
el significado correspondiente, es una responsabilidad compartida entre el medico general y el
especialista.
El seguimiento varía según cada tipo de tumor pero en términos generales sus objetivos son los
siguientes:
46
8.8 - Secuelas y efectos secundarios del tratamiento
El cáncer y el tratamiento para el cáncer pueden causar una variedad de efectos algunos
reversibles y otros permanentes; algunos se controlan fácilmente y otros requieren atención
especializada.
En los pacientes con cáncer los síntomas que presentan pueden estar vinculados a la propia
enfermedad, ser consecuencia de los efectos del tratamiento o ambas situaciones.
Es fundamental diferenciarlos ya que el tratamiento puede ser muy diferente. Los efectos
causados por el tumor responden fundamentalmente al tratamiento oncoespecífico y los demás a
tratamiento sintomático.
Dependen principalmente del tipo de tratamiento instaurado. Los efectos secundarios pueden no
ser los mismos para cada persona y pueden aun cambiar de una sesión de tratamiento a la otra.
Antes de empezar el tratamiento, el médico explicará los efectos secundarios posibles y sugerirá
la forma de ayudar al paciente a controlarlos.
Es fundamental que los médicos de atención primaria conozcan las complicaciones producidas por
los tratamientos oncoespecíficos y puedan manejar dichas situaciones a los efectos de contribuir a
una mejor asistencia de los pacientes.
Se describirán los tratamientos de aquellas complicaciones que pueden ser manejadas en el
primer nivel de atención.
Náuseas y vómitos. Las náuseas y los vómitos son comunes en los pacientes con cáncer, por la
propia enfermedad y por el tratamiento que reciben. Son muy frecuentes en los tratamientos de
QT y de RT cuando abarca la región epigástrica y sus alrededores, ya sea infra o
supradiafragmáticos. Cuando son leves y se tratan rápidamente, las náuseas y los vómitos
pueden ser bastantes incómodos pero no causan problemas graves. Los vómitos persistentes
pueden causar deshidratación, desequilibrio electrolítico, pérdida de peso, depresión y deseos de
abandonar el tratamiento. El tratamiento habitual de la emesis tardía inducida por QT (aparece en
las 24 hs siguientes al tratamiento y dura 48 hs. aprox) es la asociación de metoclopramida y
dexametasona. (sugerencia: metoclopramida 1 o 2 comp. previos a cada comida , dexametasona
8 mg con desayuno y protección gástrica)
Inmunodepresión - Infección Los pacientes con cáncer tienen más probabilidad de sufrir
infecciones porque tanto el cáncer como los tratamientos para el cáncer (en particular, la QT y la
RT) pueden debilitar el sistema inmunológico (inmunodepresión). Existe mayor riesgo de
infecciones entre los 10 y 15 días luego de administrada la QT que es cuando se alcanza el grado
máximo de inmuno supresión.
La neutropenia es una de las complicaciones más frecuentes del tratamiento oncoespecífico Es
bien conocido que la neutropenia predispone a las infecciones. Cuando se asocia la neutropenia a
infección (neutropenia febril) puede estar en riesgo la vida del paciente si no se trata
47
Mucositis. La mucositis es una inflamación de las mucosas, sobre todo a nivel del tracto
digestivo. A nivel de la mucosa oral se manifiesta por lengua depapilada, dolorosa, úlceras y
llagas en la boca. A nivel esofágico se manifiesta por disfagia. Algunos pacientes sienten náuseas,
tienen tos o se ahogan al intentar tragar, mientras que otros sienten dolor o tienen la sensación
de que la comida les queda atascada en la garganta. Se puede actuar preventivamente al
respecto evitando toda ingesta de alimentos o bebidas irritantes. En caso de RT pelviana, para la
prevención de la mucositis intestinal es conveniente evitar las comidas con alto contenido
celulósico (como frutas y verduras en particular crudas) así como los lácteos (salvo el queso) y la
infusión de yerba mate. Se produce hasta en el 40% de los pacientes que reciben tratamiento de
QT.
La mucositis puede ser provocada directamente por la QT, por la inmunodepresión a causa de la
QT o por la RT en el área de cabeza y cuello. A nivel del tracto digestivo inferior puede producirse
diarreas. La mucositis oral se trata con la asociación de fármacos como geles protectores,
antifúngicos y xylocaína viscosa, alimentación blanda y líquidos abundantes y fríos. La diarrea
causada por el tratamiento (siempre que se descarte intoxicación alimentaria e infección) se trata
con loperamida y dieta adecuada.
Pérdida del apetito. Las personas con poco apetito pueden comer menos que lo habitual, no
sentir hambre para nada o sentirse saciados después de comer sólo una pequeña cantidad. La
pérdida continua de apetito puede llevar a la pérdida de peso, la desnutrición y la pérdida de la
masa muscular y la fuerza. La combinación de la pérdida de peso y la pérdida de masa muscular,
también llamada emaciación, se denomina caquexia. Es recomendable el consumo de comidas
ligeras frecuentes (cada 2 horas), de fácil preparación. Los suplementos líquidos (jugos, sopas,
leche, batidos y licuados de fruta) mejoran la absorción total de energía y la función corporal y
pueden funcionar bien cuando el consumo de sólidos es difícil. La ingesta en un entorno tranquilo,
cómodo y el ejercicio periódico pueden también mejorar el apetito.
La pérdida de peso puede evitarse mediante la intervención temprana con la nutrición adecuada y
las estrategias farmacológicas para el tratamiento de los síntomas. Los medicamentos
generalmente utilizados en el control de estos síntomas y efectos secundarios comprenden las
siguientes: procinéticos, antieméticos, antidiarreicos, enzimas pancreáticas, laxantes, fármacos
para la higiene oral (estimulantes de la salivación, productos para la higiene, fármacos
antifúngicos, anestésicos tópicos, enjuagues bucales, y productos cicatrizantes y recubridores).
48
Alteraciones del gusto Las alteraciones en el gusto podrían estar relacionadas con el
tratamiento de RT, problemas dentales o medicamentos como la QT. Estos trastornos pueden
determinar que se eviten evitar comidas, e inducir a la pérdida de peso y anorexia. La simple
modificación de los tipos de alimentos consumidos, así como el agregado de especias o sabores
puede ayudar. Los cítricos pueden tolerarse bien si no hay mucositis. Enjuagar la boca antes de
comer puede mejorar el sabor de los alimentos.
Un método primario para tratar la xerostomía es beber abundante cantidad de líquidos (25-30
mL/kg por día) y comer alimentos húmedos con salsas extras. Por otra parte, dulces duros,
postres congelados como uvas congeladas, goma de mascar, bebidas heladas con sabores y
trozos de hielo pueden ser convenientes. La higiene bucal es muy importante a fin de contribuir a
evitar infecciones. Como medida farmacológica se utiliza la saliva artificial.
Anemia. Es de causa multifactorial, como toda enfermedad crónica y carencial y/o por
sangrados del tumor. Frecuentemente se ve en enfermedades crónicas y carenciales a lo que se
asocia el sangrado tumoral. La mayoría de las personas con anemia se sienten cansadas o
débiles. La astenia asociada con la anemia puede afectar seriamente la calidad de vida y hacer
que a los pacientes les resulte más difícil sobrellevar el cáncer, el tratamiento y sus efectos
secundarios.
49
Las acciones que pueden tomarse en policlínicas generales serán fomentar una buena
alimentación, con alimentos ricos en hierro y suplementos férricos. Otras medidas más
específicas como transfusiones o administración de eritropoyetina serán realizadas en policlínicas
especializadas.
Trastornos Urinarios. Son más frecuente cuando se irradia la pelvis, se manifiesta por disuria y
cistitis. El tratamiento es sintomático.
Neuro toxicidad manifestada más frecuentemente como una neuropatía periférica sensitiva o
una neuropatía autonómica. Se pueden manifestar por adormecimiento, hormigueo, debilidad,
cefalea. En los pacientes con cáncer los trastornos del sistema nervioso pueden estar causados
por múltiples factores diferentes, entre ellos, la enfermedad en sí misma, los tratamientos
realizados, los medicamentos y otros factores. Los síntomas que se originan por la alteración o el
daño a los nervios producto del tratamiento para el cáncer (como la cirugía, la RT o la QT)
pueden manifestarse poco tiempo después del tratamiento o muchos años más adelante y en
general son irreversibles. No existe un tratamiento específico útil para estos síntomas, debiendo
enfatizarse en las medidas sintomáticas.
Alteraciones de la piel. Como la piel está en el exterior del cuerpo y a la vista de todos, para
muchos pacientes los problemas de la piel son particularmente difíciles de sobrellevar. Los
problemas de la piel pueden ser muy dolorosos dada su rica inervación. Dado que la piel tiene
funciones de protección del interior del cuerpo de infecciones, los problemas de la piel a menudo
pueden traer como consecuencia otros problemas graves. Al igual que sucede con otros efectos
secundarios, lo mejor es la prevención o el tratamiento temprano. En otros casos, el tratamiento
y el cuidado de las heridas a menudo pueden aliviar el dolor y mejorar la calidad de vida. Los
problemas de la piel pueden tener muchas causas diferentes, entre ellas: la extravasación de la
QT por una vía venosa periférica que pueden causar dolor, ardor y ulceración. A causa de la RT
puede producirse descamación o quemaduras (radio dermitis). El reposo prolongado puede
producir éscaras. El prurito puede verse en pacientes con cáncer, más frecuentemente a causa de
la leucemia, el linfoma, el mieloma, otros cánceres sobre todo aquellos que asocian ictericia. Por
la administración de la medicación pueden ocurrir fenómenos atópicos que se pueden manifestar
por: eritema, calor, prurito y edema. A nivel de APS se pueden indicar anti alérgicos, corticoides,
correcta hidratación de la piel y medidas higiénicas para el tratamiento de algunas afecciones de
piel.
Toxicidad pulmonar. Se manifiesta clínica y radiológicamente como una neumonitis que puede
progresar a la fibrosis y dar lugar a una insuficiencia ventilo respiratoria restrictiva, en ocasiones
letal. Algunos fármacos citostáticos, dentro de los cuales se destaca el tratamiento con bleomicina
y la RT eventualmente ocasionan ésta complicación.
50
Complicaciones Gonadales Algunos fármacos pueden alterar la función ovárica e inducir
menopausia y esterilidad. En mujeres mayores de 35 años, es más frecuente la aparición de
estos trastornos.
Por otra parte, si una mujer sigue siendo fértil durante la QT, es posible que se embarace. El
tratamiento puede afectar al feto por lo cual se debe asegurar la anticoncepción, favoreciendo el
uso de métodos de barrera, sobre todo en pacientes con cáncer hormono-dependientes (métodos
de anticoncepción).
Segundos Tumores: en pacientes jóvenes, con tumores curables, que pueden alcanzar sobre
vidas prolongadas existe el riesgo de que desarrollen segundas neoplasias, inducidas por QT y/o
RT. La más frecuente es la leucemia aguda que aparece entre los 5 y 10 años luego del
tratamiento, sarcomas, cánceres digestivos y linfoma no Hodgkin.
El post operatorio puede ser más o menos prolongado según el procedimiento quirúrgico
realizado y puede ser diferente para cada persona.
Los pacientes a quienes se les hace una colostomía pueden tener irritación de la piel alrededor del
ostoma. El médico o la enfermera pueden enseñar a los pacientes a limpiar el área y evitar la
irritación y la infección
Cuando se realiza una histerectomía las pacientes pueden referir: calambres u otro dolor,
sangrado o una secreción acuosa, trastornos del transito digestivo bajo y urinario. Es probable la
depresión por distorsión de la visión sobre su propia sexualidad. Las actividades normales,
incluyendo las relaciones sexuales, generalmente se pueden reanudar después de 4 a 8 semanas.
51
Ya que los nervios pueden haberse lesionado o cortado durante la cirugía, la mujer puede
presentar parestesias. Estas sensaciones generalmente desaparecen en unas pocas semanas o
meses, pero para algunas mujeres es permanente.
La mujer necesita proteger el brazo y la mano del lado afectado por el resto de su vida para
evitar la aparición del linfedema, siendo recomendable:
Ante cualquier lesión del miembro superior la mujer deberá consultar a su médico. Existen varios
tratamientos para el linfedema realizado por fisioterapeuta: uso de manga elástica para mejorar
la circulación, drenaje linfático (masaje) o el uso de una máquina que comprime suavemente el
brazo y fármacos.
La erisipela recidivante de be ser una entidad conocida y tratada en forma profiláctica con
antibióticos.
8.9 - Rehabilitación
La rehabilitación física, psicológica y social procura mejorar la calidad de vida de las personas con
deficiencias debidas al cáncer, ayudándolas a recuperar su capacidad de realizar actividades
cotidianas para vivir de la forma más independiente posible.
Las características de la persona y el ambiente social son también factores importantes que
determinan el tipo de rehabilitación.
La rehabilitación debe incluir apoyo para la movilidad, el auto cuidado, el bienestar emocional, la
espiritualidad, actividades vocacionales e interacciones sociales.
No es fácil vivir con una enfermedad oncológica. Los pacientes con cáncer y quienes cuidan de
ellos se enfrentan a muchos problemas y retos. El salir adelante de estos problemas es más fácil
con frecuencia cuando se tiene información útil y servicios de apoyo.
El diagnóstico de cáncer puede cambiar la vida de una persona y las vidas de quienes están a su
alrededor. Estos cambios pueden ser difíciles de manejar.
Los pacientes con cáncer suelen estar preocupados por conservar su trabajo, cuidar su familia,
llevar a cabo sus actividades diarias o empezar una nueva relación. Las preocupaciones sobre los
análisis, tratamientos, estancia en el hospital y los gastos médicos son comunes. El equipo de
salud deberá responder a preguntas sobre el tratamiento, el trabajo u otras actividades.
Algunas veces las personas que han tenido cáncer temen que los cambios de su cuerpo afecten
no solo cómo se ven ellas sino también el sentimiento de otras personas hacia ellas.
El reunirse con un psicólogo, asistente social, asesor o miembro de su iglesia puede ser útil para
los pacientes que quieren conversar sobre sus sentimientos o discutir sus preocupaciones.
Los amigos y parientes pueden prestar mucho apoyo. También, ayuda a muchos pacientes el
discutir sus preocupaciones con otras personas que también han tenido cáncer. Los pacientes con
cáncer se reúnen con frecuencia en grupos de apoyo, en donde pueden compartir lo que han
aprendido acerca de cómo salir delante de la enfermedad y de los efectos del tratamiento.
Es importante tener en cuenta que cada paciente es diferente. Los tratamientos y la forma de
manejar el cáncer que operan en una persona pueden no ser los adecuados para otra. Es siempre
una buena idea discutir con el médico el consejo de amigos y familiares. Debe informarse al
paciente de la existencia de grupos que pueden ayudar con la rehabilitación, el apoyo emocional y
asesoramiento sobre sus derechos legales.
Para muchos pacientes, recibir un diagnóstico de cáncer puede ser muy estresante y, a veces,
difícil de enfrentar. Algunos desarrollan ansiedad y, en menor medida, depresión. Ni los pacientes
ni sus familiares deben sentir temor de comentar cómo se sienten a los médicos y enfermeras. La
función del equipo de salud es ayudarlos, por lo cual se deberá estimular su entrenamiento para
sobrellevar dichas situaciones.
Además de apoyo moral e información, el médico puede indicar ansiolíticos y, en algunos casos,
antidepresivos. Los sentimientos de depresión y ansiedad también pueden persistir después del
tratamiento y es muy frecuente el temor a la recurrencia del cáncer.
Se aconseja a las personas tratadas por cáncer que sigan las pautas establecidas para una buena
salud, entre ellas, mantener un peso saludable y una alimentación equilibrada, abandono del
hábito tabáquico y realizarse los estudios de detección para el cáncer recomendados.
El cáncer es la segunda causa de muerte por en nuestro país. El 25% de nuestra población fallece
por cáncer y se calcula que aproximadamente el 60-70% de los pacientes oncológicos pasarán
por una fase de enfermedad terminal. Es evidente que estamos frente a un verdadero problema
de salud pública.
La constante demanda de mejorar la calidad de vida del paciente oncológico obliga a optimizar la
calidad profesional y humana sobre todo en la fase terminal de la enfermedad ya que es la
situación más difícil de manejar y de mayor conflicto para el paciente, su familia y el personal de
salud.
Actualmente la Medicina Paliativa ofrece los recursos técnicos y humanos capaces de resolver de
la mejor manera posible estas situaciones.
La OMS define la Medicina Paliativa de la siguiente manera “Son los cuidados necesarios para el
paciente con una enfermedad avanzada y progresiva que ya no responde al tratamiento curativo
53
y donde el control del dolor y otros síntomas, así como los aspectos psicosociales y espirituales
cobran la mayor importancia”
Es necesario tener presente aquellos principios éticos que resguardan la dignidad, incluso en
condiciones extremas de debilidad, como suele ser la etapa final de la vida, y que pueden
resumirse en dos condiciones fundamentales:
La comunicación es la llave que permite el acceso al mundo del paciente. Una comunicación
efectiva es la base, no solo para el manejo de la ansiedad, de la depresión y de muchos
problemas emocionales, sino también del alivio del dolor y del control de otros síntomas.
La base fundamental del derecho de todo paciente a conocer su estado de salud, radica en el
principio de autonomía, del que deberían gozar todos los seres humanos. Este es un proceso
dinámico en donde se aplicarán dos principios en forma paralela:
o No mentir al paciente
o Evitar una sinceridad desaprensiva Verdad soportable y progresiva
54
El compromiso de que no se abandonará al paciente y que se le brindará todo el apoyo necesario,
debe ser el mensaje a retener y no solamente el diagnóstico y pronóstico fatales.
Debe hacérsele saber que se responderá a todas sus preguntas de manera franca, abierta y
honesta y que se estará a su lado toda vez que sea necesario.
Debe quedar claro que no se trata de dispensar cuidados compasivos, bien por el contrario, la
actitud clínica será la de indicar un tratamiento rápido y eficaz de todos los síntomas
potencialmente reversibles y que apunten a mejorar la calidad de vida de la persona enferma.
La propuesta de los Cuidados Paliativos consiste en proponer el reajuste del paciente y su familia
a una nueva realidad para lograr el mejor afrontamiento posible ante la situación de una
enfermedad irreversible, avanzada y progresiva, ver figura 3.
Buena
Comunicación
Aproximadamente la mitad de todos los enfermos neoplásicos padecen dolor en algún momento
de la evolución de su enfermedad, y el 80% de los enfermos con cáncer avanzado sufre dolor.
El dolor, al igual que otros síntomas causados por el cáncer, son crónicos y constantes.
El dolor crónico se diferencia del dolor agudo en que es una situación permanente y no un
fenómeno puntual, tiende a empeorar y frecuentemente ocupa toda la atención del paciente,
aislándolo de su entorno. La depresión y la ansiedad, si no son correctamente tratadas podrán
exacerbar la percepción global del dolor.
El dolor crónico exige ser calmado en forma permanente, la analgesia será empleada en forma
regular. Su objetivo principal será determinar la dosis necesaria del analgésico necesaria para
cada enfermo y aumentarla hasta que el paciente no sufra más.
La analgesia deberá estar reglada, es decir deberá ser administrada antes de que
el efecto de la precedente dosis haya cesado y por lo tanto antes de que el
paciente lo solicite. Se debe evitar la analgesia a demanda, ello no sólo es inútil
sino inmoral.
El dolor total abarca las diferentes dimensiones que modifican la percepción y manifestación del
dolor, integrado en el concepto de “sufrimiento”. Cuando se identifica la presencia de dolor en un
paciente oncológico, existen dos riesgos: suponer que el mismo responde sólo a una naturaleza
55
biológica, modificable por fármacos (“reduccionismo biologicista”) o ignorar la base somática del
dolor y presuponer que se trata sólo de una expresión emocional o existencial (“psicologismo”).
El concepto de dolor total (Saunders C., 1984) integra y redimensiona al síntoma en sus múltiples
facetas, figura 4.
Psicológico:
Enojo por retrasos diagnósticos Social:
y/o fracasos terapéuticos Preocupación por flia. y finanzas
Dolor Total Perdida laboral, del rol fliar. y de la
Alteración de la imagen corporal
Miedo al dolor o muerte posición social
Desesperanza Miedo al abandono, y al aislamiento
Espiritual:
¿Por qué me pasa a mí?
¿Por qué Dios permite esto?
¿Qué sentido tiene?
¿Para que vivir así?
El correcto control del dolor en el paciente oncológico pasa por determinar la causa del mismo.
En forma sencilla, tanto al paciente como al familiar es recomendable explicar el por qué del dolor
y cómo se lo tratará, a fin de reducir la incertidumbre y favorecer la adherencia al tratamiento.
Tratamiento:
Se deberá considerar:
56
1. Mecanismos del dolor e implicancias terapéuticas
De acuerdo con la fisiopatología del dolor (receptores estimulados, vías aferentes) se describen
dos tipos fundamentales: dolor nociceptivo y dolor neuropático. En los pacientes con dolor
neoplásico es frecuente la existencia de dolor mixto, por compromiso del SNP y/o SNC provocada
por el tumor primario o las metástasis.
Es importante el uso de escalas que permitan la evaluación de la intensidad del dolor, a fin de
elegir racionalmente el / los fármacos analgésicos, figura 5
Se analizará la respuesta a los fármacos que recibe el paciente previo a la consulta actual Se
optimizará la posología (dosis, intervalo/dosis), agregar fármacos necesarios (ej.: adyuvantes) o
modificar los fármacos prescritos.
La tabla 12 reseña las dosis recomendadas para la prescripción de opioides en pacientes adultos.
57
Tabla 12. Analgésicos Opioides
Dosis Recomendadas palabras enteras dentro del cuadro
30 mg
60 mg
Pro droga de la
Codeína c/4h 4h 4-5 h 1-2 h 2.5-3 h X - X - - X
morfina
dosis
max
50 mg
100 mg
Tramadol c/4h 4-6 h 4-6 h 2-3 h 6-7 h X - - X X X umbral convulsivo
dosis
máx
Cautela en
Morfina 5-10
4h 4-6 h ½h 2.5-3 h X X X X X X insuficiencia renal
(dosis inicial) mg
y/o hepática
Menos constipante
que morfina.
Beneficiosa en dolor
Metadona 5-10 c/6h por 5 ½-2
6-24 h 13-100 h X X X X X X neuropático y en
(dosis inicial) mg días * h
Insuf. Renal. Menos
costosa que la
morfina retard
Dolor neuropático
Es aquel producido por compresión nerviosa (dolor neuropático funcional) o injuria nerviosa
(dolor neuropático orgánico). Su diferente condición clínica radica en su patogénesis:
hiperexcitabilidad neuronal y actividad espontánea en el sitio de la injuria, con cambios
fisiológicos y neuroquímicos en medula y SNC (particularmente astas dorsal de médula espinal =
“sensibilización dorsal”)
58
Figura 6. Escalera Analgésica para dolor neuropático
3
2
Morfina
La morfina es el más útil de los analgésicos mayores. Se absorbe bien por vía oral obteniéndose
el pico máximo de concentración plasmática aproximadamente a las 2 horas. Su vida media no
excede las 4 horas por lo cual el intervalo de dosis debe ser el mismo.
En nuestro país es frecuente utilizar Licor de Brompton 300 ó 600. El licor de Brompton 300
contiene 3 mg de sulfato de morfina por cada ml. de solución, y el licor de 600 contiene 6 mg
por cada ml. Se debe administrar cada 4 h, conviene indicar al paciente que lo dosifique en cc.
con una jeringa. La dosis inicial de licor de Brompton es de 3 cc cada 4 h. Si no se controla el
dolor con esa dosis se aumenta cada 24 h la mitad de la dosis diaria total previa, moni toreando
respuesta y efectos secundarios. También se utiliza morfina de acción inmediata en comprimidos
de 30 mg (1/2 comp. c/4 hrs.)
En caso de que el paciente presente intolerancia digestiva alta se deberá utilizar morfina s/c. La
morfina s/c es 2 veces más activa en forma parenteral que por vo. Se dividirá por lo tanto la
dosis diaria total a la mitad y se administrará sc cada 4 horas. Recordar que cada ampolla de
morfina al 1% contiene 10 mg de morfina.
En algunas circunstancias se comenzará el tratamiento con morfina sc, la dosis de inicio es de 10
mg cada 4 horas (1 ampolla cada 4 horas)
Una vez titulada la dosis de morfina de acción inmediata (Licor de Brompton o ampollas) se
puede pasar a una presentación de acción retardada, la equivalencia es de mg a mg, ejemplo si la
dosis diaria es de 120 mg, se indicarán 60 mg cada 12 horas.
Ya instaurado el tratamiento con morfina de liberación retardada debe advertirse al paciente que
pueden producirse escapes de dolor y que para manejarlo deberá suplementar el tratamiento con
morfina de acción rápida (Licor de Brompton o ampollas s/c). Cada dosis de recate será de 1/6 de
la dosis total de morfina diaria y puede repetirse según necesidad sin alterar por ello el horario de
administración de la morfina de liberación lenta; ejemplo: si el paciente recibe 100 mg de morfina
v/o cada 12 horas, la dosis diaria será de 200 mg y por ende la dosis de rescate será de 30 mg
de morfina de liberación rápida. Cuando las dosis de rescate son frecuentes está indicado
aumentar la dosis del preparado de liberación lenta.
59
Efectos secundarios de la morfina
Se deberá prevenir al paciente que puede presentar somnolencia al inicio del tratamiento pero
que rápidamente éste efecto desaparecerá; puede también presentar nauseas y/o vómitos.
Ocasionalmente puede experimentar alucinaciones pero se debe insistir en que no se abandone el
tratamiento ya que en 48-72 h se desarrolla tolerancia a los efectos secundarios de la morfina
permaneciendo sólo el efecto analgésico.
Las nauseas y vómitos se deberán tratar con fenotianidas o butirofenonas; Ej.: Clorpromacina 25
mg, medio comprimido o media ampolla, (12,5 mg) vo o sc, cada 8 h, comenzando la primera
dosis media hora antes de la morfina. Alternativamente se podrá utilizar Haloperidol, 1 a 3 mg
v/o o s/c cada 8 h.
La constipación es el efecto secundario de más difícil manejo, por lo cual es importante prevenir
al paciente. La misma mano que indica la morfina debe prescribir una dieta rica en residuos,
abundante ingesta de agua, lactulosa 1 cucharada sopera media hora antes de las comidas, más
picosulfato sódico 15 a 30 gotas en la noche (si el dolor no es de causa oclusiva).
En pacientes ancianos la somnolencia puede ser más marcada, en ellos se recomienda comenzar
con dosis menores, y en las primeras 48 – 72 horas deambular con ayuda.
La ictericia no es una contraindicación al uso de morfina pero es una seria limitante para su
dosificación. Si la bilirrubina total es superior a 3 mg/dl comenzaremos con morfina 5 mg cada 6
horas, aumentando la frecuencia y la dosis cada 24 horas con estrecha vigilancia del estado de
conciencia del paciente. Se procederá de igual forma en caso de insuficiencia renal con más de 3
mg/dl de creatininemia.
Mitos de la Morfina
Todo paciente que requiere de un fármaco para controlar un síntoma o una enfermedad, depende
de ese medicamento. El paciente asmático depende de los broncodilatadores, el diabético de la
insulina y el paciente con dolor crónico e intenso dependerá de la morfina.
Dosis máxima: No existe dosis máxima limitante de la morfina. Un paciente que ha recibido
dosis altas de morfina durante un largo período de tiempo, puede y debe recibir la dosis necesaria
para mantenerse sin dolor. Esto no afectará su conciencia, no deprimirá la función respiratoria, ni
afectará sus habilidades para desarrollar sus tareas habituales.
Tolerancia: Una vez titulada la dosis de morfina necesaria para mantener al paciente sin dolor,
es raro tener que aumentarla. Es falso el temor del personal de salud y pacientes de la necesidad
de aumentar permanentemente la dosis de morfina a medida que avanza la enfermedad.
Vía Subcutánea
Si bien la vía oral es preferible, en más del 75% de los pacientes, la vía
subcutánea es de elección cuando hay:
Otras vías a considerar incluyen la rectal, intranasal, sublingual, etc. La vía subcutánea puede
utilizarse en forma intermitente (con aguja Butterfly, “mariposa” 23 y jeringa) o bien en infusión
continua, ya sea en goteo de SF o SGF o a través de dispositivos portátiles a batería o
compresión. La duración de una vía s/c es de 7-10 días.
En la tabla 13 se presentan los medicamentos que pueden ser administrados por vía subcutánea.
Tabla 13. Listado de fármacos que pueden ser recetados por vía subcutánea
La mayoría de los pacientes con cáncer tarde o temprano necesitarán CP. Los pacientes con SIDA
y enfermedades crónicas no transmisibles, diferentes del cáncer, pero progresivas y mortales,
pasan por situaciones similares a los encontrados en los pacientes neoplásicos.
61
crónicas no transmisibles. Los principios de los CP se aplican a un amplio espectro de
enfermedades no neoplásicas.
8.11 – Sexualidad
Las mujeres pueden experimentar cambios en las sensaciones genitales debido al dolor o a la
pérdida de sensación, así como la reducción de la habilidad de tener un orgasmo. La pérdida de
sensación puede ser tan angustiosa para algunos individuos como la sensación dolorosa.
Raras veces síntomas relacionados con el cáncer por sí mismo interfieren con la función sexual
(anemia, anorexia, dolor), más bien los tratamientos (cirugía, RT o QT) o las alteraciones
psicológicas que producen ambos (creencias, impacto emocional, motivaciones, afrontamientos),
son los responsables y pueden afectar una o más fases del ciclo de respuesta sexual (sobre todo
deseo, excitación y orgasmo).
La mayor parte de los cánceres se producen con más frecuencia a medida que aumenta la edad y
muchos pacientes tienen antecedentes médicos que podrían ya alterar la respuesta sexual.
A diferencia de muchos otros efectos secundarios fisiológicos del tratamiento del cáncer, los
problemas sexuales no tienden a resolverse durante el primer o segundo año de supervivencia sin
enfermedad. De hecho, éstos podrían permanecer constantes y más bien severos. A pesar de que
no está claro cuánto pueden los problemas sexuales influir en la calidad de vida relacionada con
la salud del paciente, estos problemas son claramente molestos en muchos pacientes, e
interfieren con el proceso de reintegración a la rutina diaria después del tratamiento.
Los médicos debemos conocer los tipos de problemas que pueden surgir después de
determinados tratamientos oncológicos y asesorar a los pacientes.
Se define la rehabilitación sexual como la curación del impacto emocional del cáncer sobre la
imagen corporal, la satisfacción de las relaciones y la capacidad reproductiva.
62
Factores relacionados al tratamiento sistémico
Los efectos secundarios del tratamiento oncológico suelen dejar a las personas sintiéndose
asexuadas. La alopecia es uno de los efectos secundarios frecuentes y de los más angustiosos
que se asocian con los cambios en la imagen corporal que fomentan sentimientos de asexualidad.
En la mujer con cáncer no hormono dependiente, la HT de sustitución puede ayudar a resolver los
problemas por deprivación hormonal. El médico debe informar a la paciente sobre los riesgos y
los beneficios de la HT, tomando en cuenta el perfil de riesgo particular de cada caso. Las
consecuencias de la menopausia en el funcionamiento sexual, y especialmente en la fase de
excitación de la respuesta sexual, frecuentemente no se comunican a la mujer, quien lucha por
comprender estos cambios de su sensibilidad sexual.
Para el hombre, la QT muy pocas veces juega un papel obvio en la disfunción eréctil. Algunos
fármacos citotóxicos pueden perjudicar los nervios, pero no determina pérdida permanente de la
erección al terminar el tratamiento.
La disfunción sexual, incluso la disminución del apetito sexual y la disfunción eréctil, son más
comunes después del transplante de médula ósea, y suele relacionarse con la neuropatía
autónoma o con la enfermedad de injerto contra huésped.
Factores relacionados a la RT
Al igual que la QT, la RT es capaz de producir efectos secundarios, como cansancio, náuseas y
vómitos, diarrea y otros síntomas, que pueden contribuir a alteraciones de la sexualidad.
Factores psicológicos
La pérdida de interés en el sexo suele ser secundaria a los factores psicológicos. No es raro tanto
para el hombre como para la mujer el creer, si bien incorrectamente, que alguna actividad sexual
en el pasado, relación extramatrimonial, enfermedad sexualmente transmitida, o un aborto ha
causado su cáncer. Algunos piensan, también incorrectamente, que la actividad sexual puede
fomentar una recurrencia de su tumor. Esta creencia errónea es común especialmente en los
individuos cuyo cáncer se encuentra en la región pélvica o genital. Estos pacientes podrían
necesitar que se les ofrezca la información tranquilizadora de que el cáncer no es transmisible por
contacto sexual. Las mujeres con cáncer de cuello uterino con frecuencia han leído o han oído
decir que este cáncer está relacionado con la enfermedad sexualmente transmitida llamada virus
del papiloma humano. Los sentimientos de culpabilidad sobre la actividad sexual del pasado o la
preocupación sobre el daño que puede hacérsele al compañero sexual son temas que deben
atenderse en estos pacientes. El médico debe aclarar que es el virus y no el cáncer el que es
transmisible por contacto sexual.
La pérdida del apetito sexual es un síntoma común de la depresión. La depresión es 15% a 25%
más prevalente, en los pacientes con cáncer que en la población sana. Por lo tanto, descartar la
depresión es una parte importante de toda evaluación de la disfunción sexual. Algunas personas
se presentan con quejas de disfunción sexual, sintiéndose menos estigmatizadas por tener un
problema médico físico que si reconocieran que están deprimidas. Tratar la depresión puede ser
63
útil para aliviar la disfunción sexual. Debe prestarse atención a los efectos secundarios de
naturaleza sexual de los antidepresivos al tomar las decisiones clínicas.
La presión de recibir un diagnóstico de cáncer y el tratamiento del mismo puede exacerbar las
tensiones subyacentes, lo que a su vez puede afectar la relación sexual. Algunos pacientes evitan
todas las relaciones por miedo de ser rechazados. Los pacientes con conceptos negativos de la
propia sexualidad tendrán menos probabilidad de reasumir relaciones sexuales o de tener una
buena función sexual después del tratamiento.
Asesoramiento sexual
La mayoría de los pacientes nunca son interrogados sobre sus problemas sexuales por parte del
equipo médico. Se aduce la presión del tiempo pero ello puede ocultar otros problemas como
vergüenza o que no se tendrán soluciones para ofrecer.
Lo ideal sería una entrevista pretratamiento para informara al paciente de las dificultades
sexuales que pueden aparecer y reducir así su ansiedad. Se debe continuar interrogando al
paciente sobre estos aspectos durante el tratamiento y seguimientos posteriores.
Se estima que entre un 80-90% de los pacientes se benefician de un breve consejo sexual y no
necesitan de una consulta especializada. Los indicadores para derivación a terapia sexual son:
problema sexual previo al cáncer, conflictos severos en la pareja, disfunción que no ha
respondido al asesoramiento sexual breve o un problema sexual que es sólo una faceta de una
mala adaptación psicológica.
64
Soluciones a los problemas sexuales causados por el cáncer
y sus tratamientos
Desajuste en el deseo
Es importante que el paciente comunique a su pareja que ha perdido interés por la actividad
sexual debido al estigma, la mutilación o los obstáculos físicos, ya que esto evita sentimientos de
rechazo. Se debe fomentar la comunicación entre la pareja y asesorar sobre las dudas existentes.
El sildenafilo y fármacos similares pueden usarse para aumentar el impulso sexual en las
mujeres. Aumentan la lubricación vaginal y disminuyen el dolor durante el coito, aseguran más
excitación y facilitan el alcance del orgasmo.
En varones con cáncer de testículo y bajos niveles de testosterona se puede utilizar tratamiento
de reemplazo con testosterona que alivia, con frecuencia, la pérdida del deseo sexual o la
disfunción eréctil.
Dispareunia
El tratamiento oncológico y otros medicamentos, ya citados, puede causar cambios que producen
sequedad vaginal, estrechez, úlceras o infecciones que determinan dolor durante el coito.
Una experiencia de dolor puede desencadenar temor al mismo y conducir a tensión. Esta tensión
distrae a la persona de alcanzar la excitación, detiene la lubricación y causa nuevamente dolor.
Pueden beneficiarse a menudo aprendiendo ejercicios para relajar los músculos que rodean la
entrada de la vagina (Ejercicios de Kegel). Esto no es para estirar físicamente la vagina sino para
proporcionar la sensación de que puede relajar la entrada de la vagina y permitir la penetración
sin experimentar dolor.
Si existe sequedad vaginal pueden utilizarse cremas y geles que se aplican directamente en la
vagina, contienen pequeña cantidad de estrógenos naturales y semisintéticos que tienen un
efecto poco duradero y que no influyen en el resto del organismo. Los lubricantes con agua y
glicerina pueden aumentar la humedad haciendo más fácil la penetración.
Cuando existen úlceras vaginales producidas por RT, estas sangran levemente y tardan semanas
o meses en cicatrizar. Las infecciones vaginales, tras RT o QT, debido a que existen cambios en la
acidez de la vagina permite a los microorganismos crecer, por lo cual ante flujo vaginal, prurito se
debe despistar micosis y realizar el tratamiento correspondiente. Si no se tienen estas molestias
durante los tratamientos, las relaciones sexuales son seguras. Se deben usar métodos
anticonceptivos cuando sea necesario.
Eyaculación retrógrada
Disfunción eréctil
Una erección incompleta puede ser efectiva para mantener una relación. Si el paciente ha tenido
una intervención que ha dañado los nervios necesarios para una erección o una RT que pudo
dañar la vascularización correspondiente, existen varios fármacos eficaces (sildenafilo,
65
vardenafilo, tadalafilo, hidroclorhidrato de apomorfina) que se administran antes de la relación
sexual y la estimulación directa posterior origina una erección. No se recomiendan en personas
con alteraciones cardíacas. Pueden causar efectos secundarios como cefaleas, vértigo, cambios
visuales, palpitaciones y en ocasiones priapismo.
Los pacientes que no pueden tomar estos medicamentos pueden utilizar bombas de vacío.
El implante de una prótesis peneana representa una solución permanente de la disfunción eréctil
para más del 95% de los casos. Es el tratamiento óptimo para la disfunción eréctil irreversible en
un paciente con buena expectativa de vida. Como muchos pacientes recuperan de forma gradual
la rigidez de la erección después de las operaciones conservadoras de nervios, el momento
óptimo para el implante oscila entre los 6-12 meses después de la cirugía oncológica. Las prótesis
inflables son las que más se utilizan en la actualidad.
La imagen corporal es el dibujo mental que tenemos de nuestra propia apariencia. Cuando hay un
cambio en la imagen corporal de modo rápido y dramático la persona se siente anormal,
sexualmente menos atractiva.
Existen cambios que pueden ser ocultados bajo la ropa como la colostomía, nefrostomía o la
mastectomía. Es frecuente que la persona reaccione intentando pasar como "normal" para el
observador casual, pero esto es imposible para la pareja sexual. Ocultan el cambio, evitan mirarlo
y lo ocultan de los demás. Esta evitación puede hacer que la persona se sienta cada vez más
ansiosa respecto a que alguien descubra el cambio.
Existen alteraciones visibles como la pérdida de la nariz, cicatrices faciales, alopecia, palidez,
alteraciones cutáneas y cambios de peso. En estos casos debe emplearse la reestructuración
cognitiva y técnicas de mejora de autoestima.
Existen factores de riesgo previo a la enfermedad como una valoración pesimista de la vida,
antecedentes de trastornos del estado de ánimo o de ansiedad, o falta de recursos de salud,
financieros o sociales.
Los pacientes jóvenes también tienen mayores probabilidades de sufrir alteraciones psicológicas
porque sufren un deterioro mayor de los objetivos de su vida como establecer una relación
comprometida, tener hijos y progresar en su carrera.
La depresión, ansiedad, miedos, hacen que sea improbable la estimulación cuando se piensa en el
sexo. Algunas personas sienten un aumento en la excitación sexual lo que les ocasiona
culpabilidad.
El diagnostico de cáncer no produce alteraciones en parejas felices, pero puede exacerbar los
conflictos en uniones que ya tenían problemas.
Se deben compartir los sentimientos con la pareja, con los especialistas, con un miembro de la
familia que le escuche y no le juzgue.
66
frecuentemente, se consideran como pérdida simbólica de masculinidad.
En mujeres jóvenes, la infertilidad no sólo es fuente de angustia, sino que también algunas
pacientes, con creencias erróneas, pueden llegar a evitar las relaciones sexuales por temor de
que un embarazo provoque la recidiva del cáncer.
En pacientes bajo tratamiento se recomienda no utilizar anticonceptivos orales (ACO) ya que los
vómitos y la diarrea los hacen menos efectivos, son mejores los métodos de barrera.
8.12 – Nutrición
Los síntomas que impiden la ingesta oral incluyen, la anorexia, náuseas, vómitos, diarrea,
estreñimiento, mucositis, disfagia, alteraciones del gusto y el olfato y dolor. Otras anomalías
inducidas por el cáncer en el metabolismo de los principales nutrientes (intolerancia a la glucosa y
resistencia a la insulina y lipólisis) aumenta la incidencia de la desnutrición. El reconocimiento y la
detección temprana del riesgo de desnutrición, es reconocido hoy como algo de vital importancia
en el desarrollo de normas de calidad del tratamiento en la práctica oncológica. Si no se trata, la
desnutrición puede producir emaciación progresiva, debilidad y reducción de la síntesis de
proteínas y la pérdida de la masa corporal (caquexia) la cual imposibilita cualquier tratamiento
oncológico y puede producir la muerte.
El aumento de peso indeseable podría ser un efecto secundario del tratamiento con QT para el
cáncer en estadio temprano, posiblemente debido a la disminución del metabolismo en reposo. En
consecuencia, la alimentación del paciente oncológico debe evaluarse en todo el proceso de la
atención a fin de reflejar las metas cambiantes de la terapia nutricional.
67
Metas de la terapia nutricional
Los pacientes con cáncer en estadio avanzado pueden recibir soporte nutricional incluso cuando el
tratamiento nutricional no contribuye al aumento de peso. Dicho apoyo puede ayudar a lograr lo
siguiente:
Mitigar los efectos secundarios.
Reducir el riesgo de infección (si se administra por vía enteral).
Reducir la astenia.
Mejorar el bienestar.
En las personas con cáncer en estadio avanzado, la meta del tratamiento nutricional no
debe ser el aumento de peso o revertir la desnutrición, sino más bien la comodidad y el
alivio de los síntomas.
La nutrición continúa desempeñando una función integral para las personas cuyo cáncer se ha
curado o se encuentra en remisión. Un régimen alimentario beneficioso contribuye a evitar o
controlar co-morbilidades como cardiopatías, diabetes e hipertensión.
El método preferido de apoyo nutricional es el oral, con el uso de modificaciones dietéticas para
reducir los síntomas relacionados con los tratamientos de cáncer. Cuando la nutrición por vía oral
es insuficiente y el tracto gastrointestinal (TGI) es funcional se deben incorporar suplementos
dietéticos. Estas situaciones son comunes en los cánceres de la cabeza y el cuello, esófago y
estómago.
Nutrición oral
La nutrición o ingestión de alimentos por vía oral, es el método preferido de alimentación y debe
utilizarse siempre que sea posible. Los estimulantes del apetito pueden usarse para aumentar el
disfrute de los alimentos y facilitar el aumento de peso ante la anorexia considerable.
68
consumo de refrigerios con alto contenido de energía y proteínas podría ser beneficioso para
la ingestión en general.
Las personas vulnerables que pueden beneficiarse del soporte nutricional podrían tener una o
más de las siguientes características:
Mala absorción de nutrientes debido a la enfermedad, síndrome de intestino corto o
tratamiento oncológico.
Fístulas o abscesos de drenaje.
Estado de riesgo nutricional moderado o alto según lo determine un examen o
instrumento de evaluación.
La capacidad de planificar el alta con soporte nutricional (tanto del individuo como de
la persona a cargo de la atención).
Las estrategias para reducir el peso corporal mediante el aumento de la actividad física y la
disminución de la ingesta calórica que reducen las concentraciones de insulina podrían llevar a
una disminución del riesgo de desarrollar cáncer o el riesgo de recurrencia.
Se han hecho pocos estudios para determinar si la actividad física afecta la supervivencia
después del tratamiento del cáncer. Se requiere más investigación para contestar esta
pregunta, pero los estudios han demostrado que el ejercicio moderado (caminar, andar en
bicicleta, nadar, etc.) durante aproximadamente 30 minutos, todos, o casi todos los días,
puede:
Reducir la ansiedad y la depresión
Mejorar el estado de ánimo
Elevar la autoestima
Reducir los síntomas de fatiga, náuseas, dolor y la diarrea.
Ejercicios para recuperar la fuerza en los brazos y las piernas, si ha perdido músculos y
ganado tejido adiposo.
69
9 – LOCALIZACIONES TUMORALES
RELEVANTES EN EL PRIMER NIVEL DE
ATENCION
70
9 - Localizaciones tumorales relevantes para el Primer Nivel de Atención
El cáncer de testículo es presentado no por su frecuencia, ya que la misma es baja, sino por el
grupo etáreo al cual afecta. La incidencia máxima se observa entre los 20 y 35 años,
coincidiendo con el consiguiente impacto familiar, social y económico que esto significa al
afectar individuos jóvenes en pleno desarrollo físico e intelectual. Se trata, además, de un
cáncer altamente curable, aún en estadios avanzados.
Se incluye el Melanoma por ser un cáncer evitable, aunque no se encuentre entre los más
frecuentes.
71
Figura 8. Incidencia del cáncer según sitio de ocurrencia.
Hombre
(2002-2003)
Cáncer de Cavidad
Oral
3.20 %
Cáncer Colo-Recto
11.03 %
Cáncer de Pulmón
16.3 %
Cáncer de Próstata
16.83 %
Cáncer de
Testículo*
* Cáncer de Testículo no se señala por su frecuencia sino por la edad de presentación y el impacto psico social y
económico que conlleva
Incidencia del Cáncer según sexo y sitio de ocurrencia 2002-2003. Fuente: Departamento de Información
Poblacional MSP
9.1.1 - Introducción
La incidencia del cáncer de cuello uterino en nuestro país es de 320 casos anuales y produce
alrededor de 140 muertes por año. Es el tercer cáncer más frecuente en la mujer y la quinta
causa de muerte por cáncer en dicho sexo. Constituyen la población de riesgo, aquellas
mujeres que han tenido relaciones sexuales en alguna etapa de su vida y a quienes no se les
haya extraído el útero por otra patología.
El 80% de los cánceres de cuello uterino son carcinomas epidermoides, estos siguen un
patrón típico de enfermedad de transmisión sexual, habiéndose demostrado una asociación
con algunos tipos de HPV. Dadas estas características epidemiológicas es lógico pensar que la
educación sexual y el uso del preservativo pueden lograr prevenir la aparición de le
enfermedad.
En nuestro país existe un programa organizado de Tamizaje de cáncer de cuello uterino que
es implementado por la CHLCC. El mismo funciona desde 1994 y su población objetivo son las
usuarias del MSP, no histerectomizadas, entre 30 y 64 años, por considerarse el grupo etario
de mayor riesgo.
72
extensión del programa que planea ampliar la cobertura, inicialmente a todas las usuarias del
MSP del país e incorporar gradualmente otros servicios públicos (IM y BPS) y las IAMCs.
Para favorecer el diagnóstico oportuno del cáncer de cuello uterino, por Decreto del Poder
Ejecutivo (PE) de fecha 10 de julio de 2006, regulado por la ordenanza Ministerial Nº 402 del
11 de julio de 2006, se dispone exonerar del pago para la realización de la Colpocitología
Oncológica (PAP) a todas las mujeres no histerectomizadas, a partir de los 21 años cada tres
años hasta los 65 años.
Se establece además que los resultados de los exámenes preventivos, deberán ser puestos en
conocimiento de la CHLCC
Por decreto del PE del 19 de diciembre de 2006 Nº 280 se dispuso como requisito para expedir el
Carne de Salud Básico, a las mujeres en todo el territorio nacional, la presentación del resultado
de los exámenes de PAP.
Recientemente el MSP registró dos vacunas para la prevención de la infección por alguno de los
subtipos del HPV.
La administración de las vacunas, aún en Fase 3, viene siendo estudiada desde hace 5 años para ser
aplicada en mujeres antes del inicio de las relaciones sexuales como forma de prevenir la infección de
determinados subtipos de HPV.
.
Es fundamental insistir, independientemente de seguir estudiando la efectividad de las vacunas,
mantener y profundizar los programas de despitaje de lesiones premalignas mediante la citología
oncológica así como los acciones de prevención de infecciones de transmisión sexual promoviendo
hábitos saludables y el uso de barreras mecánicas capaces de evitar la contaminación con el HPV.
Prevención Secundaria
73
9.1.2 - Factores de Riesgo
En las figuras 9 y 10 se presentan las Lesiones preneoplásicas y la historia natural del cáncer
de cuello uterino.
Para referirse a cambios anormales en las células pavimentosas de la superficie del cuello
uterino se usa el termino de lesión intraepitelial escamosa, SIL en inglés.
Retrocede sola, Se ve
LSIL = HPV permanece generalmente
y/o igual o avanza en mujeres de
Displasia leve a HSIL entre 25 y 30
años
SIL
HSIL = Se ve
Displasia generalmente
moderada o en mujeres de
severa o entre 30 y 40
carcinoma in situ años
Se ve
generalmente
Cáncer cervical o cáncer cervical invasor en mujeres
>40 años
74
Figura 10. Historia Natural del Cáncer de cuello Uterino
L-SIL H-SIL
Cáncer
Prevención Secundaria
9.1.4 – Diagnóstico
En las etapas iniciales este tumor es asintomático y es solo detectable mediante el PAP.
Generalmente cuando los síntomas se presentan indican la presencia de tumores avanzados.
Genitorragia - Sinusorragia
Dispareunia
Aumento de secreciones vaginales
Dolor pelviano
Colocación del espéculo vagina (por médico general, de familia, ginecólogo, partera o
enfermera entrenada)
Tacto Recto – Vaginal
Extracción de la muestra citológica para PAP
Colposcopía y enventual biopsia en Centros de Referencia de APS (CRAPS)
75
Figura 11 – Algoritmo de Estudios Diagnóstico
PAP
REPETIR PAP
INMEDIATAMENTE
DE ACUERDO AL RESULTADO
TRATAMIENTO
9.1.5 - Tratamiento
Una mujer con una LSIL puede no necesitar un tratamiento en el futuro, especialmente si el
área anormal fue removida completamente durante la biopsia, pero ella debe hacerse PAP,
colposcopía y exámenes pélvicos con regularidad.
76
Conización quirúrgica.
Dependerá de:
tamaño del tumor,
extensión de la enfermedad,
edad de la paciente,
estado general de salud de la paciente.
Cirugía
Luego de esta cirugía, si los márgenes quirúrgicos son positivos, existe compromiso
parametrial o ganglionar debe realizarse tratamiento adyuvante (RT-QT)
Radioterapia (RT)
La braquiterapia (cuando está indicada, que es en la mayoría de los casos) puede realizarse
antes, durante y después de la teleterapia o en forma exclusiva. Dependerá de la indicación
médica y de la modalidad de braquiterapia utilizada. Consiste en implantar en la cavidad
uterina y/o vaginal un dispositivo en forma temporal dentro del cual se colocan fuentes
radiactivas. La duración de la braquiterapia dependerá de la modalidad que se aplique. La más
frecuente implica tratamientos de 1 a 4 días en habitación aislada. Hay otras modalidades que
implican tiempos más cortos, sin necesidad de aislamiento, pero con reiteración de la
colocación del implante entre dos y seis veces.
Quimioterapia (QT)
Es un tratamiento sistémico que se usa cuando el cáncer del cuello del útero es de gran
tamaño (>4cm), se extiende a la vagina sin comprometer el tercio inferior o se ha diseminado
a otras partes del cuerpo.
77
9.1.6 - Seguimiento
Se debe tener en cuenta que el 75% de las recurrencias ocurren en los 2 primeros años post
tratamiento. Luego del tratamiento de un H-SIL se aconseja control clínico, citológico y
colposcópico a los 3 meses, luego semestral hasta el segundo año y posteriormente anual en
forma continuada.
En pacientes tratadas con cirugía radical y que alcanzan remisión completa, se recomienda el
control clínico cada 3 meses en el 1er año, cada 4 meses en el 2do., cada 6 meses en los
siguientes 3 años y anualmente después del 5to.año.
9.2.1 - Introducción
El cáncer de mama ocupa el primer lugar en incidencia y mortalidad por cáncer en la mujer en
nuestro país. Se diagnostican alrededor de 1800 casos nuevos por año y se producen 600
muertes anuales por esta enfermedad.
La población objetivo del PCM, se limita por el momento a realizar el examen físico mamario,
e involucra a mujeres entre 20 y 39 años cada 3 años y anual a partir de los 40 años. En
mujeres mayores de 40 años, a quienes se les solicitará una Mx, se recomienda efectuarla lo
más próximo posible a la realización del examen físico.
Para favorecer la accesibilidad de las mujeres a la realización de Mxs, por Decreto del PE de
fecha 10 de julio de 2006, regulado por la ordenanza Ministerial Nº 402 del 11 de julio de
2006, se dispone exonerar del pago de las Mxs a mujeres entre 40 y 59 años, cada 2 años
cuando el resultado de los estudios es normal. Por decreto del PE del 19 de diciembre de 2006
Nº 280 se dispuso como requisito para expedir el Carne de Salud Básico, la presentación del
resultado de la Mx a las mujeres que corresponda según su edad.
78
- tratamiento de reemplazo hormonal en la postmenopausia
- lactancia negativa
Antecedentes de RT toráxica antes de los 30 años
Ingesta de dietilestilbestrol (DES) durante el embarazo
Obesidad después de la menopausia.
Sedentarismo.
Alcoholismo.
Algunos factores de riesgo pueden evitarse. Otros, como los antecedentes familiares y
reproductivos, no pueden ser modificados. Ayuda estar al tanto de los factores de riesgo,
pero es también importante tener en cuenta que la mayoría de las mujeres que tienen
estos factores de riesgo no padecen cáncer de mama.
9.2.3 – Diagnóstico
MAMOGRAFIA
NORMAL PATOLOGICO
Síntomas y Signos
79
El médico debe saber que el cáncer de mama puede estar presente sin ninguna
manifestación clínica y con examen físico mamario normal. Esto implica una actitud de
búsqueda de la enfermedad en etapa preclínica, particularmente en pacientes con
factores de riesgo identificados, mediante el uso sistemático de la Mx.
Examen mamario clínico: El medico debe examinar las mamas y las regiones axilares en busca
de alteraciones que orienten al diagnóstico. Se debe instruir a la mujer como realizar el auto
examen.
Auto examen mamario: Examen mamario realizado por la mujer. Es importante recordar que
las mamas de cada mujer son diferentes y que pueden ocurrir cambios a causa del
envejecimiento, del ciclo menstrual, embarazo, menopausia o por ingesta de ACO u otras
hormonas.
Es normal que las mamas presenten tumefacciones y sean asimétricas. También, es común que
las mamas de la mujer estén tumefactas y dolorosas justo antes del período menstrual o durante
este.
Si se nota cualquier modificación durante el auto examen o en cualquier momento, la mujer debe
consultar un medico.
Los exámenes selectivos de detección sirven para buscar cáncer de mama antes de que se
presenten síntomas lo que permite la detección precoz de la enfermedad permitiendo un
tratamiento más efectivo.
Mujeres de 40 años y más deberán realizarse Mxs cada uno o dos años.
Mujeres que tienen un riesgo mayor que el promedio de padecer cáncer de mama deberán
hablar con su médico acerca de los controles mamográficos, momento de inicio y
frecuencia.
Mujeres de cualquier edad con hallazgo clínico sospechoso.
80
Una Mx puede fallar al no detectar algunos cánceres que están presentes. Esto se llama un
“falso negativo”.
Una Mx puede mostrar alteraciones que resultan no ser cáncer. Esto se llama un “falso
positivo”.
Algunos tumores de crecimiento rápido pueden ya haberse diseminado a otras partes del
cuerpo antes de que una Mx los detecte.
Mamografía
Birads 6
81
En la figura 14 se muestra la conducta a seguir frente al diagnóstico de una lesión mamaria.
Lesión Mamaria
Asintomático, no palpable,
sólida, evidenciada por MX +/- Palpable
ecografía
Sólida
- + Punción Citológica
+
Biopsia
-
9.2.4 - Tratamiento
El tratamiento óptimo del cáncer de mama debería ser abordado por un equipo inter disciplinario
integrado por: cirujanos, oncólogos médicos, oncólogos radioterapeutas, cirujanos plásticos,
fisioterapeutas y psicólogos médicos.
Existen varias alternativas para el tratamiento, estas son cirugía, QT, RT, terapia hormonal y
nuevos blancos moleculares. En general se utilizan más de una.
En la mayoría de los casos, el factor más importante en la selección del tratamiento es la etapa
de la enfermedad. También es necesario que el anátomo patólogo realice la determinación de
receptores hormonales en el tumor, ya que son importantes como factor pronóstico y para
definir el tratamiento.
82
Además debe determinarse la presencia del receptor del factor de crecimiento epidérmico
humano-2 (HER2) o el HER2/neu gen. La presencia del receptor de HER2 empobrece el
pronóstico y tiene implicancias en la selección de los tratamientos sistémicos.
En general luego de la cirugía la mayoría de las pacientes reciben algún tratamiento sistémico.
Cirugía
• Mastectomía:
Reconstrucción de la mama
Algunas mujeres a quienes se les realiza una mastectomía pueden efectuarse la reconstrucción de
la mama, al mismo tiempo que la mastectomía o en diferido. Otras mujeres prefieren usar una
prótesis mamaria externa o no hacer nada. Todas estas opciones tienen ventajas y desventajas, y
lo que está bien para una mujer puede no estarlo para otra.
Lo que es importante es que casi todas las mujeres que reciben tratamiento para cáncer de
mama tienen opciones. La mujer que piense en la reconstrucción de la mama deberá consultar
con un cirujano plástico antes de la mastectomía, aun cuando la reconstrucción se haga más
tarde. El tipo de reconstrucción depende de la edad de la mujer, de su biotipo, y del
procedimiento quirúrgico realizado. El cirujano plástico puede explicar los riesgos y beneficios de
cada tipo de reconstrucción ya que se puede realizar con prótesis o por rotación de colgajo desde
el abdomen inferior.
Radioterapia (RT)
Se administra siempre después de cirugía conservadora de la mama. Dependiendo del tamaño del
tumor y de otros factores, la RT se usa también después de la mastectomía. La RT tiene como
objetivo mejorar el control local y aumentar las tasas de curación mejorando la sobrevida. Actúa
sobre las células cancerosas residuales a nivel loco regional. También puede utilizarse cuando no
se ha realizado resección por contraindicaciones locales o generales. En las metástasis la RT
juega un rol mayor en el tratamiento de las mismas, en particular a nivel de ganglios, piel, hueso
y SNC.
83
Quimioterapia (QT)
La QT está indicada como tratamiento neo adyuvante, adyuvante y en tumores diseminados. Los
cánceres de mama se caracterizan por ser quimio sensibles. Existen varias drogas efectivas para
el tratamiento del cáncer de mama. En general se utiliza una combinación de fármacos, siendo
habitualmente de administración intravenosa aunque existen algunos de administración oral.
Si los resultados del estudio anatomo patológico muestran que el tumor tiene receptores de
hormonas (RRHH positivos), la paciente puede recibir HT. La HT se utiliza tanto como
tratamiento adyuvante (exclusivo o luego de la QT) como en pacientes diseminados. Este
tratamiento puede ser farmacológico o quirúrgico:
Farmacológico: Existen varias opciones de tratamiento con drogas que tienen diferentes
mecanismos de acción. Unos bloquean el receptor de estrógeno, otros inhiben la liberación de
la hormona luteinizante, otros inhiben a la aromatasa impidiendo la síntesis de hormonas
femeninas.
Quirúrgico: La ooforectomía sólo se plantea en las mujeres pre menopaúsicas, hoy en día
prácticamente no se utiliza.
Blancos Moleculares
Las pacientes con tumores positivos con amplificación del gen HER 2 se benefician del
tratamiento con drogas capaces de bloquear los receptores o el paso enzimático de conversión
de tirosin quinasa.
En el hombre aparece 1 caso por cada 100 de cáncer de mama femenino, generalmente tienen
peor pronóstico pues suelen diagnosticarse más tarde y sobre todo porque muy pronto el tumor
invade pectoral y ganglios axilares.
Se consideran factores de riego en el varón:
Hepatopatías
Síndrome de Klinefelter
Administración de estrógenos
Radiaciones ionizantes.
Antecedentes familiares de cáncer de mama en el hombre.
84
9.2.7 – Seguimiento
Luego de realizado el tratamiento se recomienda el control clínico cada 3 a 6 meses durante los 3
primeros años, por ser el período de más alto riesgo de recaída. En los 2 años siguientes
controles cada 6 a 12 meses. Después de los 5 años, se sugiere el control clínico anual.
En cuanto a los controles paraclínicos en pacientes asintomáticas y con examen físico normal,
la mamografía anual es el único que ha demostrado beneficio
9.3.1 – Introducción
El Cáncer Colo-rectal (CCR) constituye un importante problema sanitario al ocupar los primeros
lugares en incidencia y mortalidad por cáncer, tanto en hombres como mujeres. Diariamente
fallecen en nuestro país 2 personas a causa de esta enfermedad.
En Uruguay las tasas de incidencia son de las más altas del mundo (34/100.000 en hombres y
27/100.000 en mujeres), tratándose del tercer cáncer en frecuencia en hombres luego del de
pulmón y próstata y el segundo en mujeres, luego del de mama. Si no hacemos la discriminación
por sexo, se trataría del segundo tumor más frecuente, solo superado por el de pulmón. La
posibilidad de desarrollar un CCR a lo largo de la vida sería de 1 e 17 (6 casos entre 100
individuos), tanto para hombres como mujeres.
Con respecto a la mortalidad también contamos con una de las tasas más elevadas (18/100.000
en hombres y 13/100.000 en mujeres). Estadísticas internacionales si bien evidencian una
discreta disminución de sus tasas de incidencia y mortalidad en los últimos años, los esfuerzos
realizados en este sentido no han logrado un impacto significativo. Los avances diagnósticos y
terapéuticos, en las áreas de endoscopía, cirugía, radioterapia y quimioterapia solo han
modificado parcialmente el pronóstico de la enfermedad avanzada, que continúa siendo una
presentación frecuente.
Otro elemento importante a destacar es que es uno de los cánceres mejor estudiados desde el
punto de vista de su carcinogénesis, demostrándose que en un 90% de los casos hay una fase
adenomatosa precancerosa, de larga evolución (5 a 7 años), lamentablemente asintomática.
El 5 de Junio de 1998, la ordenanza Nª 290 del MSP dispuso la creación del Programa de Cáncer
Digestivo, actualmente incorporado a los programas del PRONACCAN, que tiene como objetivos
coordinar todas las actividades de prevención primaria, detección precoz y reducción de la
incidencia y mortalidad de los tumores digestivos; en esa línea se inauguró en 1999 el Centro de
Cáncer Digestivo del Instituto Nacional de Cáncer, como herramienta ejecutora del Plan Nacional
de Prevención y Detección Precoz de Cáncer de Colon y Recto.
Dentro de los elementos que han sido mencionados como factores de riesgo para la aparición del
Cáncer Colo-Rectal se encuentran la dieta, el sedentarismo y el tabaquismo; factores modificables
con cambios en los estilos de vida. Se destaca que Uruguay posee un alto consumo de carne
vacuna, con elevado contenido graso, invocándose esto como uno de los factores etiológicos más
importantes de esta afección. Los antecedentes personales o familiares de CCR, así como la edad,
también deben ser destacados; su incidencia se incrementa a partir de los 40 años, duplicando el
riesgo por cada década encima de esa edad.
85
Diferentes alimentos contienen agentes mutágenos y carcinógenos, que en contacto con la
mucosa intestinal favorecerían el desarrollo de cáncer; dentro de ellos destacamos a los
hidrocarburos policíclicos aromáticos y las aminas heterocíclicas, que son mutágenos de
microbios, siendo sus precursores los azúcares y los aminoácidos de la carne roja. Por lo tanto
las dietas ricas en grasa (especialmente la grasa animal) y pobres en calcio, vitaminas, folatos y
metales (zinc, hierro y selenium) pueden aumentar el riesgo de CCR. Otros elementos como
frutas, verduras, legumbres y granos contienen compuestos que inhiben las mutaciones y
actuarían como protectores.
Más del 90% de los CCR no aparecen en el seno de un síndrome hereditario, a pesar de que
existen tendencias en determinadas familias a desarrollar adenomas y carcinomas. Por lo tanto
existiría una susceptibilidad hereditaria para desarrollar adenomas y carcinomas esporádicos;
esto estaría determinado por un único gen, no mapeado, que se hereda en forma autosómica
dominante. Su frecuencia en la población es de alrededor del 20% y su expresión fenotípica
(aparición de adenoma o carcinoma) presenta una penetrancia incompleta y variable,
dependiente de factores ambientales.
Familiares de Primer Grado (padres, hermanos e hijos) con diagnóstico de CCR tienen más
posibilidades de desarrollar esta enfermedad (riesgo x 2), especialmente si el familiar tuvo el
cáncer a edad temprana. Si la afectación es en varios familiares, el riesgo es aún mayor.
9.3.3 – Diagnóstico
La detección de lesiones pre-cancerosas como los pólipos adenomatosos, así como el diagnóstico
del cáncer en sus estadios iniciales, tienen un probado valor, ya que está ampliamente
demostrado que la sobrevida está relacionada a la extensión tumoral. Además de presentar un
mejor pronóstico, incluso con posibilidades de curación, la detección precoz ofrece la alternativa
de utilizar el tratamiento endoscópico (polipectomía o mucosectomía) o en caso de ser necesario,
un tratamiento quirúrgico menos agresivo.
La población que debe ser incluida en el Programa de Detección Precoz debe comprender a todas
las personas mayores de 40 años, con especial énfasis a los comprendidos en entre 50 y 70 años,
dado que es en este grupo donde se observa una mayor incidencia del CCR. Por lo tanto será
necesario en ellos averiguar, como primer paso, la existencia de sintomatología que pueda
sugerir la presencia de un CCR; de ser así, se deberá estudiar al paciente directamente con
endoscopía y/o radiología.
86
En quienes no presentan síntomas, se evaluará la presencia de factores de riesgo, generándose
de esa forma dos grupos: Riesgo medio y Riesgo aumentado.
Por lo general estos síntomas obedecen a patología benigna. Sin embargo cualquier persona que
los presente deberá consultar con su médico quien le realizará los exámenes y el tratamiento
adecuado y oportuno. El CCR en su etapa inicial en general es asintomático y frecuentemente
cuando debuta con síntomas, ya se encuentra en estadíos avanzados.
En la figura 15 se muestra la conducta a seguir para el diagnóstico oportuno del cáncer colo-
rectal.
Figura 15. Algoritmo de estudios para tamizaje y vigilancia del cáncer colo-rectal
Síntomas
Síntomas
CCR
CCR
No Si
Riesgo Colonoscopía
Normal Aumentado
Edad Antecedentes
Exámenes de detección
Los exámenes de detección precoz pueden detectar adenomas o cáncer en etapas iniciales.
Cuando se encuentran y resecan los adenomas se puede prevenir el CCR.
Sangre Oculta en Heces (FOBT): El 100% de los tumores colo-rectales avanzados y el 80% de
los precoces o de los adenomas mayores a 10 mm sangran; este sangrado puede ser
intermitente, distribuirse desigualmente en la materia y fundamentalmente no ser
macroscópicamente visible. Este concepto de microsangrado ha llevado a que se desarrollaron
diferentes exámenes tendientes a identificar pacientes portadores de lesiones sangrantes,
87
generalmente asintomáticos. El Fecatest Inmunológico está basado en la detección inmunológica,
en las heces, de hemoglobina humana semidegradada. Su uso es simple, no requiere de dieta
previa y presenta una sensibilidad entre 91-95%, una especificidad entre 96-98% y un valor
predictivo positivo del 60%. La presencia de un Fecatest positivo indica sangrado oculto debido a
cualquier patología (benigna o maligna) y debe ser seguido de estudios más específicos para
determinar la causa del sangrado (colonoscopía).
Endoscopía: El estudio total del colon mediante equipos de videoendoscopía permite la adecuada
detección de lesiones incipientes y avanzadas intraluminales; tiene una alta sensibilidad y
especificidad (cercana al 95%) y además posibilita la toma de muestras biópsicas, la práctica de
tinciones y habilita a efectuar procedimientos terapéuticos, como la polipectomía (extirpación del
pólipo para su completo estudio histológico) o la mucosectomía (remoción de lesiones planas o
deprimidas).
Colon por Enema doble contraste: Pierde valor frente a la endoscopía, ya que requiere de la
misma preparación, pero no es útil en la detección de lesiones pequeñas ni habilita
procedimientos terapéuticos.
En los pacientes cuyo estudio colónico pone de manifiesto patología, se hará la diferenciación
entre lesiones Neoplásicas y No Neoplásicas; las No Neoplásicas serán tratadas de acuerdo al tipo
de lesión y el paciente repetirá el estudio inmunológico en 5 años. Las lesiones Neoplásicas
(Adenomas o Cáncer) serán pasibles de tratamiento endoscópico y/o quirúrgico, de acuerdo con
su tamaño, grado de invasión y localización. Estos pacientes a los que se les diagnosticó una
lesión neoplásica deben ser controlados con Colonoscopía siguiendo los parámetros que
correspondan a cada caso y no deben ser seguidos con Fecatest.
En la tabla 15 se presentan las recomendaciones para el diagnóstico oportuna del cáncer colo-
rectal en función de los factores de riesgo individual.
88
Tabla 15. Recomendaciones según clasificaciones de riesgo
CLASIFICACION
RECOMENDACIONES EDAD DE INICIO INTERVALO
DEL RIESGO
Todas las personas mayores
Fecatest
RIESGO de 50 años no incluidos en
Colonoscopía Total en los 50 años Fecatest cada 2 años
NORMAL las categorías abajo
positivos
descritas
Colonoscopía Total al año
Historia Personal de Pólipos
Colonoscopía Total Al momento del diagnóstico y a los 3 años de la
Adenomatosos
Polipectomía
A los 3, 6, 12 y 24 meses
Historia Personal de Cáncer Colonoscopía Total
Colonoscopía Total luego de la resección
Colo-Rectal cada 2 años
endoscópica
RIESGO Historia Personal de CUC o Colonoscopía Total con A los 5 años del inicio de la Colonoscopía Total
AUMENTADO Crohn biopsia escalonada enfermedad cada 2 años
Antecedentes de familiares
Fecatest
de 1er Grado con Cáncer
Colonoscopía Total en los 40 años Fecatest anual
Colo-Rectal o Pólipos
positivos
Adenomatosos
Antecedentes familiares de Test Genéticos Colonoscopía Total
15 años
FAP Colonoscopía Total cada 2 años
9.3.4 – Tratamiento
El tratamiento para CCR depende principalmente de la topografía del tumor (colon o recto), del
grado de invasión en la pared del órgano y de la presencia o ausencia de diseminación. Puede
incluir resección endoscópica y/o quirúrgica y radioterapia y/o quimioterapia.
Endoscopía
Son pasibles de resección endoscópica todos los pólipos pediculados y la gran mayoría de los
sesiles, cuyo tamaño se encuentre entre 5 y 30 mm; son muy pocos los casos en que no es
posible realizar la polipectomía, fundamentalmente en las lesiones de gran tamaño o de base muy
ancha, en los cuales el riesgo de complicaciones aumenta.
El bajo porcentaje de complicaciones (0,01% - 0.03%) hace que en la actualidad exista consenso
para considerar a la Polipectomía el método de elección en el tratamiento de los pólipos
pediculados y a la Mucosectomía el de las lesiones sesiles o planas o al cáncer precoz (que no
infiltra más allá de la submucosa). Para evaluar esta posibilidad es necesario realizar la
estadificación mediante Ultrasonido Endoscópico (colocación de una sonda de ecografía a través
del endoscopio).
Cirugía
Está indicada en los casos de neoplasias que no han podido ser resecados por vía endoscópica o
lo han sido en forma incompleta y en el CCR avanzado (infiltra más allá de submucosa); de
acuerdo al momento quirúrgico (coordinación o urgencia) y a la evaluación intraoperatoria de
localización tumoral y extensión a otros órganos, el cirujano elije el procedimiento a efectuar:
colostomía segmentaria, total, amputación, etc., con o sin colostomía (transitoria o definitiva).
89
La estadificación anátomo-patológica de la pieza resecada (endoscopía o cirugía) deberá ser
tenida en cuenta para evaluar la posibilidad de complementar el tratamiento con RT y/o QT.
Radioterapia (RT)
Está indicada esencialmente en los tumores de recto medio y bajo. Puede ser utilizado como
tratamiento neo adyuvante (preoperatorio), para mejorar el control local, reducir el tamaño de la
lesión y conservar los esfínteres o disminuir el estadio (fundamentalmente el N). También como
tratamiento adyuvante (luego de la cirugía), generalmente en forma concurrente con QT.
Quimioterapia (QT)
Aplicada en forma adyuvante ha demostrado su beneficio en pacientes con cáncer de colon con
compromiso ganglionar, disminuyendo el porcentaje de recidiva y prolongando la sobrevida. Se
utiliza también en pacientes con enfermedad diseminada, sin cirugía; en estos casos se logran
moderados éxitos tanto en la sobrevida como en la calidad de vida.
Blancos Moleculares
Actualmente se cuenta con anticuerpos monoclonales que han demostrado ser especialmente
útiles en pacientes con cáncer diseminado.
9.3.5 - Seguimiento
Dependerá del tipo de resección realizada y del estadío tumoral; en el caso de cáncer precoz el
seguimiento será mediante colonoscopía a los 3, 6, 12 y 24 meses posterior a la resección.
9.4.1 - Introducción
En Uruguay se diagnostican anualmente más de 1500 casos de CBP, es decir más de 4 por día,
con una tasa ajustada en hombres de 67/100.000 y en mujeres de 10/100.000 (relación de sexos
7/1). Este cáncer ha sido el que ha tenido en nuestro país un crecimiento más acelerado,
ocupando el primer lugar entre las localizaciones tumorales con una tendencia ascendente. Con
respecto a la edad, la incidencia de esta enfermedad comienza a aumentar a los 40 años
alcanzando su pico máximo alrededor de los 65.
90
El CBP representa el 15% de todos los diagnósticos de cáncer y el 29% de todas las muertes por
cáncer a nivel internacional. En los hombres, las tasas de mortalidad han disminuido en forma
constante desde 1991 a razón de casi un 2% cada año.
Del total de pacientes con CBP, el 42% sobrevive al año, y el 15% a los cinco años.
Tabaquismo: es la causa más común del cáncer de pulmón. Cuantos más años fuma una
persona, mayor es el riesgo. Si una persona deja de fumar, el riesgo disminuye con los
años, pero nunca desaparece completamente. El fumador pasivo también presenta un
riesgo aumentado.
Antecedentes personales de irradiación a nivel toráxico.
Exposición a asbestos, radón, cromo, arsénico, hollín, alquitrán y otros.
Cuando el tabaquismo se combina con otros factores de riesgo, aumenta el riesgo de contraer
CBP. Cuanto más años se ha fumado y cuanto mas temprano se inicia el hábito mayor es el
riesgo.
Si bien el CBP puede diseminarse en cualquier lugar del organismo, los sitios más comunes de
diseminación son los ganglios linfáticos mediastinales, los pulmones, los huesos, el cerebro, el
hígado y glándulas suprarrenales.
En ocasiones los CBP pueden liberar hormonas que lleven a un desequilibrio químico, como la
hiponatremia, hipercalcemia, secreción inadecuada de la hormona antidiurética, síndrome de
Cushing, neuropatía periférica, encefalopatía conocidos como síndromes paraneoplasicos.
CBP
91
La figura 16 resume los estudios paraclínicos seleccionados para el estudio del CBP.
9.4.4 - Tratamiento
La mayoría de los pacientes con CBP se presentan en estadios avanzados fuera de posibilidades
de curación. Existen dos grandes grupos, Cáncer de Pulmón a células pequeñas (CPCP) y cáncer
de pulmón a células no pequeñas (CPNCP). El CPCP representa del 15 al 25 % de todos los CBP.
Sin tratamiento tiene el curso clínico más agresivo de los CBP, con una sobre vida media de 2 a 4
meses. Comparado a los demás CBP, tiene mayor tendencia a presentarse diseminado en el
momento del diagnóstico, pero es mucho más sensible a la QT y a la RT.
Cirugía: En los estadios tempranos, siempre que no existan contraindicaciones médicas para este
procedimiento la cirugía se utiliza con criterio curativo. Puede incluir la lobectomía o
neumonectomía. El objetivo de la cirugía es la extirpación total del tumor pulmonar y los ganglios
linfáticos mediastinales.
La RT adyuvante (pre operatoria): se plantea En los tumores que comprometen la pared toráxica
o ganglios mediastinales homo laterales se puede realizar QT y/o RT (neoadyuvante). Cuando la
cirugía está contraindicada por razones médicas la RT con criterio radical es la alternativa.
Cirugía: En esta variedad histológica la cirugía no está indicada aún es estadios localizados en
ésta variedad histológica ya que se consideran diseminados desde el debut.
Quimioterapia: Por las consideraciones antes realizadas y por su alta quimio sensibilidad, la QT
es el tratamiento de elección en la mayoría de los casos. Cuando la enfermedad se encuentra
localizada en el tórax se asocia RT – QT ya que mejora el control local y aumenta la sobre vida.
Radioterapia: En los estadios localizados la irradiación toráxica del volumen tumoral y las áreas
ganglionares puede hacerse asociada con una QT simultanea o secuencial.
La indicación de RT holocraneana profiláctica es una indicación formal en aquellos pacientes que
lograron remisión completa e, incluso, ahora se plantea su necesidad también en aquellos que
respondieron pero no la lograron. La RT tiene plena indicación en localizaciones secundarias, en
particular a nivel ganglionar, óseo y del SNC.
9.4.5 - Seguimiento
Se realizarán controles clínicos y RXTX cada 3 meses durante el primer año, los siguientes 2 años
92
cada 6 meses y luego anual. El 50% de las recurrencias se dan en los primeros 2 años y más del
90% en los primeros 5 años.
La escasez de opciones de tratamiento con criterio curativo en el caso del CPCNP ha empobrecido
la relación costo / efectividad del seguimiento radiológico intensivo después de la resección
quirúrgica. Sin embargo, hay un aumento en la incidencia de segundos tumores primarios de
pulmón (3 % anual), y la RxTx anual o semi anual puede ser útil para detectar estos tumores.
9.5.1 - Introducción
Los científicos han estudiado si la hiperplasia prostática benigna (HPB), la obesidad, el fumar, un
virus transmitido sexualmente o la falta de ejercicio pueden aumentar el riesgo de cáncer de
próstata. Por ahora, estos no parecen ser factores importantes de riesgo
9.5.3 - Diagnóstico:
Síntomas y Signos:
• Alteraciones urinarias
o Pujos o tenesmos vesicales
o Nicturia y/o nocturia
o Flujo débil o interrumpido de orina.
o Disuria
• Dificultad para tener erecciones
• Hematuria
• Dolor lumbar
Alteraciones de la próstata en el tacto rectal: asimetrías, nódulos, áreas aumentadas de
consistencia.
93
En muchos casos, estos síntomas no se deben al cáncer de próstata. Pueden ser causados por
HPB, por una infección o por otro problema. Sin embargo, el hombre que tiene estos síntomas
deberá consultar a su médico para que cualquier alteración sea diagnosticada y tratada
precozmente.
Los sitios más frecuentes de diseminación por cáncer de próstata son en primer lugar a nivel
óseo, manifestándose por dolores óseos, fracturas patológicas, compresión medular. La
diseminación ganglionar le sigue en frecuencia.
Exámenes de detección.
• Tacto Rectal (TR): El médico tacta la próstata a través de la pared del recto para buscar
áreas asimétricas, nódulos, cambios en la consistencia.
El TR y el análisis de PSA pueden usarse para detectar una alteración de la próstata, pero no
permiten confirmar si se trata de un cáncer o de una patología benigna. De acuerdo a los
resultados de estas pruebas se determinará si es necesario hacer más exámenes para
certificar el diagnóstico de cáncer.
Biopsia Prostática
Ante alteraciones del TR y/o elevaciones del PSA está indicada la realización de biopsia prostática
guiada a través de ecografía transrectal para confirmar el diagnóstico.
Si la biopsia prostática confirma la presencia de un cáncer, el patólogo comunica el grado de
diferenciación del tumor, con respecto al tejido prostático normal. Los tumores con grados más
elevados o más indiferenciados, tienden a crecer más rápidamente y tienen más probabilidades
de diseminarse que los tumores de grados más bajos, diferenciados. El método de graduación es
el sistema Gleason. Cada área de células cancerosas se clasifica con un grado del 1 al 5. El
patólogo suma juntos los dos grados más comunes para obtener la puntuación Gleason o puede
sumar el grado más común y el grado más elevado (más anormal). La puntuación de Gleason
puede ir de 2 a 10.
Los estudios no han demostrado hasta ahora que los exámenes de detección reduzcan el
número de muertes por cáncer de próstata. La decisión de hacerse exámenes cuando no existe
evidencia, depende de la decisión de un usuario adecuadamente informado por el médico.
Sintomatología prostática
Biopsia Positiva
Cáncer de Próstata
94
La figura 17 resume los estudios paraclínicos seleccionados para el estudio del cáncer de
prostata.
9.5.4 - Tratamiento
Los especialistas que tratan el cáncer de próstata son los urólogos, radioterapeutas y oncólogos
médicos.
Cirugía: La cirugía sólo se plantea para el cáncer de próstata en etapa inicial y consiste en la
Prostatectomía Radical, ósea extirpar toda la próstata más linfadenectomía pélvica. En caso de
realizar esta cirugía se procura la conservación de los nervios erectores.
Radioterapia: En cáncer de próstata en etapa inicial, la RT puede ser el tratamiento primario (en
vez de cirugía) con los mismos resultados. La modalidad más frecuente en nuestro país es
mediante RT externa a través de acelerador lineal pero también puede utilizarse braquiterapia
mediante la implantación intraprostática de material radiactivo. Luego de la prostatectomía
radical, en caso de existir factores de riesgo, se indica RT post operatoria.
La RT es el tratamiento de elección en etapas loco regionalmente más avanzadas del cáncer de
próstata. También se utiliza con frecuencia en la diseminación ósea.
La HT impide que las hormonas masculinas, testosterona, estimulen el crecimiento de las células
tumorales. Es un tratamiento que se usa principalmente para tratar el cáncer que se ha
diseminado y también como adyuvante a la RT. Hay varias formas de tratamiento hormonal:
Orquiectomía: es una operación para extirpar los testículos, los cuales son la fuente
principal de la hormona masculina testosterona.
Agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LH-RH). son fármacos
que impiden que los testículos produzcan testosterona.
Antiandrógenos: son fármacos que bloquean la acción de los andrógenos a nivel
periférico.
El cáncer de próstata diseminado puede ser controlado con HT por un período aproximado de dos
años. Luego progresan y se hacen refractarios a tratamiento hormonal. Cuando esto sucede, el
tratamiento de elección es la QT.
Conducta expectante
Actitud que se puede adoptar frente a pacientes seleccionados: añosos, asintomáticos, con
tumores pequeños y bien diferenciados, con co morbilidades múltiples.
95
Los beneficios de ésta conducta son evitar los efectos secundarios de la cirugía y la RT. Llas
desventajas son la progresión de la enfermedad y la incertidumbre de vivir con un cáncer sin
tratamiento. El paciente que escoge la conducta expectante pero que más tarde tiene
preocupación o ansiedad deberá hablar con su médico sobre estos sentimientos.
9.5.5 - Seguimiento
Luego de la cirugía o la RT con intención curativa, la tasa de recaídas dependerá del estadio
inicial, del grado de diferenciación y de la evolución de las cifras de PSA. Los controles serán
clínicos e incluirán el TR y PSA cada 3 meses en el 1er. año y cada 4 - 6 meses en los años
sucesivos.
En los estadios avanzados los controles tendrán una frecuencia variable orientados a evaluar la
respuesta y la tolerancia al tratamiento instituido así como diagnosticar precozmente la presencia
de complicaciones.
9.6.1. Introducción
Los tumores germinales son más frecuentes en la raza blanca, predominando en una proporción
de 5:1 respecto a la raza negra.
La clasificación más utilizada (OMS) agrupa los tumores germinales (TG) en seminomas (50% de
los TG) que se clasifican en: típico 85%, espermatocítico 7% y anaplásico) y no seminomas (50%
de los TG, que se caracterizan por presentar frecuentemente aumento de los marcadores
tumorales (MT).
En los mayores de 50 años, la histología tumoral más frecuente a nivel testicular es el linfoma.
El cáncer de testículo tiene gran impacto familiar, social y económico al afectar individuos
jóvenes en pleno desarrollo físico e intelectual, a la vez que tiene alta posibilidad de curación con
los tratamientos actuales.
Criptorquidia Un 10% de los pacientes con cáncer de testículo tienen una historia previa de
criptorquidia, siendo éste el principal factor de riesgo reconocible. Cuanto más alta sea la
localización del testículo (intra abdominal en relación a inguinal) mayor es el riesgo de desarrollar
esta enfermedad. Sin embargo parece improbable que la topografía anómala per se sea la única
responsable del desarrollo tumoral, ya que también existe un aumento de la incidencia de
tumores en el testículo contralateral normalmente descendido. Por lo tanto se piensa que factores
genéticos y/u hormonales comunes son responsables tanto del mal descenso testicular como de
la carcinogénesis. Varios estudios sugieren que la orquidopexia antes de la pubertad disminuiría
en algo el riesgo de cáncer, además de hacer al testículo más accesible a la exploración.
96
Genética, el antecedente familiar de cáncer testicular en un familiar de primer grado aumentaría
el riesgo de desarrollar este tumor.
El antecedente personal de tumor germinal de testículo, aumenta el riesgo del 2-5% para
el testículo contra lateral, de donde surge la importancia del control seriado del testículo
remanente.
9.6.3 - Diagnóstico
Síntomas y Signos
sensación de peso a nivel testicular
aumento del tamaño y consistencia testicular
dolor testicular difuso
síndrome escrotal agudo, frecuentemente asociado a hemorragia intra tumoral
infertilidad (oligo o azoospermia)
ginecomastia (elevación de HCG coriocarcinoma)
Un 10% de los pacientes se presentan con síntomas o signos debidos a la presencia de
metástasis. Los sitios de diseminación más frecuentes son: ganglionar, hepático, pulmonar.
El examen físico debe incluir un minucioso examen de ambos testículos comenzando por el sano
para obtener un patrón de referencia. En general el tumor se presenta como una masa ovoidea,
firme, por dentro de la albugínea, o en ocasiones como una infiltración difusa y firme del
testículo. Puede existir extensión al cordón, envolturas o epidídimo.
El examen clínico se complementa con la realización de una ecografía testicular, útil para
determinar si se trata de una masa intra o extratesticular y determinar sus características.
El examen físico completo debe incluir siempre un correcto examen testicular en pacientes
jóvenes.
La ecografía testicular no permite diferenciar masas benignas de malignas, por lo que todo
tumor testicular en un contexto adecuado debe considerarse un cáncer y como tal ser
manejado.
Orquiectomía
La HCG puede elevarse en los en los TG como el coriocarcinoma y otros tumores con células de
sinciciotrofoblasto (seminoma, carcinoma embrionario), son tambien causa de elevación en:
cánceres de hígado, páncreas, estómago, pulmón, mama, riñón siendo más frecuente. También
se eleva en la cirrosis hepática y ulcus gastroduodenal. Su valor normal es de hasta 7mU/ml.
Elevaciones de la LDH más allá de 10 veces el valor teórico normal (hasta 490 mg/dl). Son de
mal pronóstico ya que es un indicador indirecto de masa tumoral.
La presencia de una masa testicular con marcadores normales no excluye el diagnóstico de TG,
por lo que en estos casos es obligada la exploración quirúrgica cuando existe firme sospecha de
su presencia.
9.6.4 – Tratamiento
Estos tumores han pasado de tener una tasa de curación del 10% en los años 60 a porcentajes
actuales cercanos al 85% en forma global. Esta impresionante mejoría se debe al uso de mejores
técnicas diagnósticas, de los MT, un mayor seguimiento de estos pacientes y,
fundamentalmente, al desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas sobre todo quimioterápicas.
98
La curación puede obtenerse con una adecuada combinación de las armas terapéuticas
disponibles: cirugía, RT y QT, siendo el cáncer de testículo un modelo de cáncer curable incluso
en estadios avanzados.
Quimioterapia: Aún los pacientes que recaen puede ser rescatados con quimioterapia.
9.6.5 – Seguimiento
Los controles clínicos y paraclínicos deben ser realizados siguiendo pautas estrictas. Los estudios
imagenológicos y los MT, así como la frecuencia de su reiteración, se ajustarán a cada caso
particular, tomándose en cuenta la variedad tumoral, la opción terapeútica y el estadio inicial de
la enfermedad. Conceptualmente, el seguimiento será estricto en el primer año luego del
tratamiento, algo menos en el segundo y más espaciado en adelante. La aparición de recaídas
muy tardías, si bien excepcionales, hacen que los controles se mantengan a lo largo de toda la
vida del paciente.
9.7 – Melanoma
9.7.1 – Introducción
El melanoma maligno (MM) es un tumor maligno originado en los melanocitos que son células
originadas en la cresta neural. La mayoría aparecen en piel, aunque también pueden
desarrollarse en cualquier otro sector donde migren dichas células (mucosas y vísceras). Es una
enfermedad predominantemente del adulto y en más de la mitad de los casos aparece en zonas
de piel aparentemente sana.
99
Sin embargo una vez que se desarrollan metástasis ningún tratamiento disponible modifica
sustancialmente su curso, comportándose como el más maligno de los tumores cutáneos. Surge
entonces la importancia de su prevención y diagnóstico tempranos, potenciada por el hecho de
que es una enfermedad que puede afectar a individuos jóvenes en plena actividad social, familiar
y laboral, con el consiguiente impacto que esto produce.
Habiendo sido una rara enfermedad en el pasado, su incidencia ha aumentado en forma explosiva
en las últimas décadas, al punto que su tasa de crecimiento hoy supera a la de cualquier otra
forma de cáncer. Las razones para el incremento de su incidencia no están claras pero puede
resultar de una mayor exposición solar de la población como consecuencia de cambios en los
hábitos de recreación y en la indumentaria, de un aumento de las radiaciones UV que alcanzan la
superficie terrestre debido a la degradación localizada de la capa de ozono. También puede influir
un mayor índice de detección, consecuencia de un mayor conocimiento de la enfermedad a nivel
poblacional.
El Uruguay se encuentra en la zona de más alta incidencia en Latinoamérica. En los últimos años
se ha documentado un incremento del 28% en la incidencia de melanoma comparando los
quinquenios 1989-1993 y 1994-1998.
El incremento en la incidencia no se ha acompañado de un aumento paralelo en la mortalidad
debido a su diagnóstico cada vez más precoz y a los nuevos abordajes terapéuticos.
Afecta a ambos sexos por igual, en algunos casos se encuentra ligero predominio femenino, se
incrementa con la edad. La edad mediana al diagnóstico es de 45-55 años, si bien en los últimos
años existe un mayor número de casos en pacientes más jóvenes.
Exposición solar: la radiación solar UV es considerada el principal agente responsable del
desarrollo del MM. No obstante el MM afecta predominantemente a trabajadores de oficina más
que a trabajadores a la intemperie, algunos melanomas ocurren en áreas de piel no expuesta al
sol (palmas, plantas, glúteos, genitales) y la mayoría de los casos se ven en edades en las que
aún no existió una exposición constante y prolongada al sol. Por lo tanto la relación entre MM y
exposición solar parece ser compleja, en la que el patrón con mayor riesgo sería aquel
caracterizado por períodos breves, intensos e intermitentes de exposición (fundamentalmente
entre los 10 y 19 años de vida), que pueden actuar como eventos provocadores de la
carcinogénesis. Una excepción sería el melanoma lentigo maligno, el cual se desarrolla a nivel de
la cara en pacientes añosos y al igual que otros cánceres de piel no melanoma parece
relacionarse con la exposición solar prolongada y acumulativa.
En los últimos años ha crecido a nivel mundial la preocupación acerca de la disminución de la
concentración de ozono en la estratosfera como consecuencia del uso de gases contaminantes.
La tendencia social al bronceado recurriéndose incluso al uso de “camas solares”, las cuales se
asocian a envejecimiento prematuro, cataratas, cáncer de piel no melanoma y melanoma pueden
ser tanto o más peligrosas que la irradiación solar. Esto es así porque estos equipos tienen un
sistema de “filtro” que enriquece la radiación total UVA a fin de hacer más tolerable el proceso de
bronceado. La combinación de la radiación UVA y la mayor tolerabilidad y por lo tanto mayor
tiempo de exposición explican el alto riesgo que implican estos equipos.
Fototipo: los sujetos con fototipo I y II son los de mayor riesgo para desarrollar MM. Las
características fenotípicas asociadas a un riesgo elevado de MM son: piel pálida con dificultad
para el bronceado y tendencia a quemarse, ojos claros, pelo rubio o pelirrojo, presencia de pecas.
Los rubios tienen el doble de riesgo de desarrollar MM que individuos de piel morena o negros.
100
Nevos atípicos: se define como una mácula hiper pigmentada mayor a 5 mm asociada al menos
a 2 de los siguientes factores: policromía, irregularidad, asimetría, bordes indistinguibles. A
diferencia de los nevos adquiridos comunes suelen aparecer en zonas corporales no expuestas.
Si bien se suelen ver en un entorno de múltiples familiares afectados, síndrome familiar de nevos
atípicos (SFNA), también pueden verse en forma esporádica. Este síndrome implica un riesgo
elevado de MM.
Formas familiares de melanoma: son poco frecuentes pero los miembros de tales familias son
un grupo de alto riesgo identificable. Se estima que el 10% de los melanomas surgen en un
contexto familiar de predisposición genética. En relación a los melanomas esporádicos, los
familiares tienden a presentarse a edades más tempranas (35 años) y son más frecuentes los
tumores múltiples.
Nevos congénitos: el mayor riesgo se presenta en individuos con grandes nevos congénitos
(>15 cm). En los casos que el nevo abarca más del 5% de la superficie corporal el riesgo de MM
es mil veces mayor que en la población general. La mitad de los casos de melanoma que surgen a
partir de grandes nevos congénitos ocurren en la primera década de la vida por lo que el control
clínico, escisión quirúrgica o ambos deben implementarse en forma temprana.
Inmunosupresión: facilita el desarrollo de nevos, lo cual trae la pregunta del presunto papel de
la inmunodepresión inducida por el sol en el desarrollo de MM en la población general. Los
pacientes con antecedentes de transplante de órganos sólidos tienen un riesgo aumentado de MM
(3x), y el riesgo está directamente relacionado con el grado de inmuno supresión. El riesgo de
desarrollar cáncer de piel no melanoma es aún mayor (65x). Los melanomas desarrollados en el
contexto del SIDA u otras inmunodeficiencias congénitas o adquiridas suelen ser múltiples y
agresivos.
9.7.3 – Diagnóstico
Síntomas y Signos
Con ciertas variaciones, en la mayor parte de los casos los melanomas presentan un período
inicial de crecimiento radial u horizontal -lesión plana- que tiene pigmentación irregular y
contorno geográfico y / o escotaduras. Esta fase puede durar meses a años ofreciendo la
101
oportunidad para su reconocimiento y exéresis quirúrgica apropiada antes de la fase de invasión
tumoral vertical, de pronóstico más pobre.
Los melanomas profundos son lesiones hiper pigmentadas con variaciones en el color,
irregularmente sobreelevadas, con contorno irregular, con escotaduras, en ocasiones asociados a
ulceración, prurito y sangrado en lesiones evolucionadas.
Para facilitar la toma de decisión diagnóstica a los médicos no dermatólogos se elaboró el
esquema ABCDE
A=asimetría,
B=bordes irregulares o difusos,
C=variación de color,
D=diámetro 6mm,
E=evolución (crecimiento, prurito, sangrado, etc.).
Como complemento del examen clínico se han implementado técnicas instrumentales como la
dermatoscopía o la video dermastoscopía que puede ser realizada en el consultorio, las cuales
permiten definir más claramente las características de las lesiones hiper pigmentadas y pueden
ser de enorme ayuda en el momento de decidir si una lesión será extirpada para estudio
anatomo-patológico o no.
102
Biopsia exéresis
Paraclínica
9.7.4 - Tratamiento
Cirugía: Como se dijo, la biopsia escisional seguida del diagnóstico histológico y estadificación,
constituye un paso diagnóstico luego del cual y en función del Breslow se realizará la ampliación
de los margenes de acuerdo a necesidades, en un segundo tiempo lo que ha demostrado
beneficio en términos de sobrevida. Es fundamental una resección con márgenes de piel sana,
adecuados al Breslow, dado que virtualmente todos los pacientes con recurrencia local fallecen
por enfermedad metastásica.
Dado que grandes resecciones de piel pueden resultar en déficit funcionales y/o estéticos se ha
estudiado cuál es el margen de escisión mínimo necesario sin comprometer la probabilidad de
curación. En lesiones con Beslow menor de 1 mm la ampliación se realiza con márgen de 1 cm y
en lesiones con Breslow menor de 2 mm el márgen debe ser de 2 cm. Si bien no se ha
demostrado beneficio en términos de sobrevida global ni libre de enfermedad, los autores
europeos aconsejan un márgen de 3 cm en lesiones con Breslow mayor de 2 mm. No existe
evidencia en el sentido que un márgen mayor logre ningún beneficio . Con una adecuada
resección del tumor primario es excepcional la recurrencia local, definida como la recaída a menos
de 5 cm de la cicatriz. La recaída local puede ser manifestación de un comportamiento biológico
más agresivo, pero nunca debería resultar de un margen quirúrgico comprometido.
La resección de las metástasis que son únicas, en un sitio accesible y factible de ser resecadas
completamente, tiene la potencialidad de ser el único tratamiento eventualmente curativo.
103
Quimioterapia: A pesar de muchos años de investigaciones con muchas drogas y
combinaciones de las mismas, ningún tratamiento sistémico adyuvante ha demostrado en forma
concluyente mejorar la sobre vida global de estos pacientes.
El melanoma metastásico es por definición incurable y de mal pronóstico, con una sobre vida
mediana de sólo 6-9 meses. En este contexto los tratamiento sistémicos logran respuestas
completas en una pequeña proporción de pacientes.
Terapias Biológicas
El interferon es una de las opciones terapeúticas sugeridas para el tratamiento adyuvante, pese a
lo cual no ha demostrado resultados en términos de sobrevida global. Cuando se usan a altas
dosis se agrega una elevada toxicidad de estos regímenes, su altísimo costo, y pobres respuestas
lo que hace que estos planes sean muy poco utilizados.
9.7.5 – Seguimiento
En pacientes con enfermedad localizada el seguimiento clínico será anual de por vida.
104
10 - ASESORAMIENTO AL PACIENTE
ONCOLÓGICO Y SU FAMILIA
Aspectos Laborales
105
10- ASESORAMIENTO AL PACIENTE ONCOLÓGICO Y SU FAMILIA
ASPECTOS LABORALES
Introducción
Este capítulo informa la metodología utilizada por el Banco de Previsión Social (BPS) para evaluar
los impedimentos de las personas portadoras de cáncer y su ubicación en clases. Estas normas se
encuentran publicadas en el BAREMO, elaborado por técnicos del BPS en consulta con compañías
aseguradoras y aprobadas por el referido organismo (Decreto 381/998 de la ley 16.713 del
3.9.1995 para todas las actividades amparadas por el BPS)
Invalidez: es un concepto más amplio que el anterior. Se refiere a una decisión o definición
técnico administrativa, respecto a cuando un impedimento asociado a los factores llamados
complementarios (edad, puesto de trabajo, nivel cultural), producen una perdida en la capacidad
de la persona que le impide realizar un trabajo compatible con sus capacidades remanentes. En
forma total o parcial.
Actualmente, el diagnóstico de cáncer no significa por sí mismo invalidez. El paciente con cáncer
atraviesa por distintas etapas a lo largo de su enfermedad determinando cada una de ellas
necesidades desde el punto de vista psico-físico. La repercusión en los aspectos laborales de cada
una de las personas afectadas es variable, debiéndose considerar el tipo de tumor, el tratamiento
recibido, el estadio clínico y el estado psíquico del paciente. Estos parámetros se relacionan con la
tarea que desempeña el trabajador y con el medio ambiente laboral.
La valoración del menoscabo que el cáncer produce en la capacidad de trabajo será realzada
luego que se hayan aplicado las correspondientes medidas terapéuticas (medicamentos, cirugías,
rehabilitación) o después de tiempo deberá ser tenido en cuenta en la evaluación final por parte
de él o los médicos peritos actuantes.
El estudio del menoscabo debe tener una concordancia entre los síntomas clínicos y los estudios
complementarios. Para ello se deberá contar con el informe de los médicos tratantes informe de
la asistencia obtenida en instituciones de asistencia del sistema de salud; los correspondientes
estudios complementarios pertinentes, así como los resultados de estudios anátomo- patológicos.
Los médicos del BPS utilizan como indicadores para la asignación de menoscabo las siguientes
clasificaciones:
Clasificación por extensión (TNM) (la misma que se utiliza para estadificar a los tumores)
106
T1, T2, T3, T4 : de acuerdo al tamaño o extensión local del tumor primario
Carcinoma oculto: Tx N0 M0
Estadio I T1 N0 M0
T1 N1 M0
Estadio II T2 N0 M0
T2 N2 M0
Estadio III T3 N2 M0
T4
Estadio IV cualquier cualquier N M1
Escala de Karnofsky
Grado 0: con actividad normal y capacidad para realizar todas las actividades
que desempeñaba previamente.
Grado 1: con restricción al ejercicio físico intenso, pero con capacidad para el
trabajo ligero y la de ambulación.
Grado 2: con capacidad para valerse por sí mismo y para la de ambulación,
pero con incapacidad para cualquier clase de trabajo. Permanece
en cama o sentado menos de 50%
Grado 3: con capacidad limitada para valerse por sí mismo, pasa en cama o
sentado más del 50% del tiempo diurno.
Grado 4: completamente incapacitado.
Procedimiento de Evaluación
El cáncer es objetivado por los médicos del BPS a través de la siguiente documentación quedando
a juicio de él o los médicos peritos actuantes solicitar otros estudios no mencionados y que
contribuyan a una mejor y más completa valoración diagnóstica.
Para el cálculo del porcentaje global de incapacidad se tiene en cuenta el tipo de tumor,
tratamiento recibido, estadio clínico, estado psíquico del paciente todo lo cual se relaciona con la
tarea que desempeña el trabajador y con el medio ambiente labora.
107
Afecciones que producen menoscabo
Se consideran como portadores de menoscabo de grado severo a las personas con enfermedad
neoplásica de tipo histológico maligno, que por su ubicación o extensión sean inoperables o estén
sin posibilidades de control por otros tipos de planes terapéuticos. Se incluyen las recidivas
posteriores a tratamientos quirúrgicos y las metástasis a distancia, tabla 17.
Tabla 17. Valoración del Menoscabo Global de la Persona con Impedimento Neoplásico
Clase IV >66%
Portador de cáncer
Escala de Karnofsky grado 2, 3 o 4
Evidencia de metástasis a distancia (estadio IV TNM)
Ausencia de respuesta a los tratamientos oncológicos instituidos
Ausencia de posibilidad de tratamiento oncológico (con tratamiento sintomático y / o
paliativo
Los trabajadores que enferman pueden ampararse al Seguro por Enfermedad (ex-DISSE) hasta
un plazo de 1 año con prorroga de un año más y de no retomar la actividad laboral (en un plazo
variable – siempre antes de los 2 años), pueden ser pasibles de una jubilación.
Subsidio transitorio: beneficio que se otorga al trabajador por única vez en su vida por un plazo
de 3 años. (50 a 66% de menoscabo determinado por especialista y / o junta médica). Se trata
de una jubilación para SU tarea. No corresponde el pago de cuota mutual por parte del BPS. Se
consideran como “años trabajados” a los efectos de un retiro jubilatorio posterior. El monto
mensual del subsidio transitorio por incapacidad parcial será equivalente al 65% del sueldo básico
jubilatorio, calculado de acuerdo al artículo 27 de la ley 16.713.
El derecho a percibir el subsidio transitorio por incapacidad parcial, se configura en el caso de la
incapacidad absoluta y permanente para el empleo o profesión habitual, sobrevenida en actividad
o en períodos de inactividad compensada, cualquiera sea la causa que la haya originado, siempre
que se acredite:
A. No menos de dos años de servicios, de acuerdo a lo dispuesto en el artículo 77 de la presente
ley, de los cuales seis meses, como mínimo, deben haber sido inmediatamente previos a la
incapacidad.
Para los trabajadores que tengan hasta veinticinco años de edad sólo se exigirá un período
mínimo de servicios de seis meses que deberán ser inmediatamente previos a la incapacidad.
B. Que se trate de la actividad principal, entendiéndose por tal la que proporciona el ingreso
necesario para el sustento.
108
C. Se haya verificado el cese en la misma.
Si la incapacidad se hubiese originado a causa o en ocasión del trabajo, no regirá el período
mínimo de servicios referido.
Esta prestación se servirá, de acuerdo al grado de capacidad remanente y a la edad del afiliado,
por un plazo máximo de tres años contados desde la fecha de la incapacidad o desde el
vencimiento de la cobertura de las prestaciones por enfermedad y estará gravada de igual forma
que los demás períodos de inactividad compensada. Si dentro del plazo antes indicado la
incapacidad deviene absoluta y permanente para todo trabajo, se configurará jubilación por
incapacidad total.
Jubilación total por incapacidad: la junta médica o el especialista determina que el menoscabo
es mayor de 66 % por lo que el trabajador no puede tener ningún desempeño laboral, en general
sin límite de tiempo.
La causal de jubilación por incapacidad total, se configura por la ocurrencia de cualesquiera de los
siguientes presupuestos:
A. La incapacidad absoluta y permanente para todo tipo de trabajo, sobrevenida en actividad
o en período de inactividad compensada, cualquiera sea la causa que la haya originado y
siempre que se acredite no menos de dos años de servicios reconocidos, de acuerdo al
artículo 77 de la presente ley, de los cuales seis meses, como mínimo, deben haber sido
inmediatamente previos a la incapacidad.
Para los trabajadores que tengan hasta veinticinco años de edad sólo se exigirá un período
mínimo de servicios de seis meses que deberán ser inmediatamente previos a la
incapacidad.
B. La incapacidad absoluta y permanente para todo trabajo, a causa o en ocasión del trabajo,
cualquiera sea el tiempo de servicios.
C. La incapacidad laboral absoluta y permanente para todo trabajo, sobrevenida dentro de
los dos años siguientes al cese en la actividad o al vencimiento del período de inactividad
compensada, cualquiera sea la causa que hubiera originado la incapacidad, cuando se
computen diez años de servicios reconocidos, de acuerdo al artículo 77 de la presente ley,
como mínimo, siempre que el afiliado no fuera beneficiario de otra jubilación o retiro,
salvo la prestación que provenga del régimen de jubilación por ahorro individual definido
en la presente ley.
Las personas que no están amparadas al Seguro por Enfermedad, pueden solicitar si así lo
entienden, una pensión por invalidez (incapacidad absoluta para todo tipo de trabajo
remunerado). Este trámite implica una evaluación médica (peritaje) y una evaluación socio-
económico familiar (a cargo de técnicos especializados).
El sueldo básico de pensión será equivalente a la jubilación que le hubiere correspondido al
causante a la fecha de su fallecimiento, con un mínimo equivalente a la asignación de la
jubilación por incapacidad total.
109
Si el causante estuviere ya jubilado o percibiendo el subsidio transitorio por incapacidad parcial,
el sueldo básico de pensión será la última asignación de pasividad o de subsidio.
La asignación de jubilación común, por incapacidad total y por edad avanzada y la del subsidio
transitorio por incapacidad parcial otorgadas de acuerdo al régimen de jubilación por solidaridad
intergeneracional, no podrá exceder de $4.125 (cuatro mil ciento veinticinco pesos uruguayos),
sin perjuicio de la prestación que pueda corresponder de acuerdo al régimen de jubilación por
ahorro individual obligatorio.
Asimismo el Área Prestaciones Sociales puede conceder en usufructo una vivienda. Se realiza
una evaluación del adjudicatario otorgándose un puntaje mayor a los pacientes oncológicos.
110
11 – INSTITUCIONES DE REFERENCIA
PARA EL MANEJO DEL PACIENTE
ONCOLÓGICO
111
Programa Nacional de Control del Cáncer (PRONACCAN)
Programa Nacional de control de cáncer de mama
Programa Nacional de control de cáncer digestivo
Programa Nacional de control de cáncer de cuello uterino
Facultad de Medicina
Cátedra de Oncología Clínica
Cátedra de Oncología Radioterapia
Cátedra de Hematología
Departamento Clínico de Cirugía
Departamento Clínico de Medicina
Cátedra de Salud Ocupacional
Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria
Hospital Pasteur
Servicio de Oncología
Hospital Maciel
Servicio de Oncología y Servicio de Hematología
Hospital Militar
Servicio de Oncología
Hospital Policial
Servicio de Oncología
Sociedad de Ostomizados
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12 – BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA Y RECOMENDADA
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