MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA- ÚLCERAS POR

PRESIÓN

“Año del buen servicio al ciudadano”

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

E.A.P. ENFERMERÍA
“MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD
CUTÁNEA”

Curso : CLINICA II

Docente :

Alumna(o) : Sullca Hancco, Katherin

Ciclo : IV
TINGO MARÍA
2017

1
 MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA- ÚLCERAS POR
PRESIÓN

INDICE

DEDICATORIA
INTRODUCCIÓN
MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA ......................................... 5
Ulceras por presión: ........................................................................................... 6
ETIOLOGIA DE LAS ULCERAS POR PRESIÓN............................................... 7
FACTORES DE RIESGO. .................................................................................. 8
Inmovilidad e inactividad.. ........................................................................ 8
Nutrición inadecuada.. .............................................................................. 9
La hipoproteinemia ................................................................................. 10
Incontinencia urinaria y fecal. ................................................................. 10
Deterioro del estado mental.................................................................... 11
Sensibilidad disminuida.. ........................................................................ 11
Calor corporal excesivo.. ........................................................................ 11
Edad Avanzada.. .................................................................................... 12
ESTADIOS EN LA FORMACION DE LAS ULCERAS POR PRESION ............ 13
VALORACION. ................................................................................................. 16
INSTRUMENTOS DE VALORACION DEL RIESGO. ...................................... 16
VALORACION FISICA .................................................................................. 17
VALORACION DE LAS ZONAS DE PRESION MÁS FRECUENTES. ............. 19
PREVENCION DE LAS ÚLCERAS POR PRESION. ....................................... 20
TRATAMIENTO DE LAS ULCERAS POR PRESIÓN. ..................................... 23
EVALUACION: ................................................................................................. 24
PUNTOS DESTACADOS DEL CAPITULO ...................................................... 25
CONCLUSIÓN ................................................................................................. 27
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................ 28
ANEXO ............................................................................................................. 29

2
MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA- ÚLCERAS POR
PRESIÓN

DEDICATORIA

Dedico este trabajo principalmente a Dios, por

haberme dado la vida y permitirme el haber llegado
hasta este momento tan importante de mi formación
profesional. A mi madre, por ser el pilar más importante
y por demostrarme siempre su cariño y apoyo
incondicional sin importar nuestras diferencias de
opiniones. A mi padre, a pesar de nuestra distancia
física, siento que estás conmigo siempre y aunque nos
faltaron muchas cosas por vivir juntos, sé que este
momento hubiera sido tan especial para ti como lo es
para mí. A mis compañeras y profesor(a).

3
 MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA- ÚLCERAS POR
PRESIÓN

INTRODUCCIÓN
Las úlceras por presión (UPP) constituyen uno de los problemas más frecuentes
en la práctica diaria de Enfermería siendo un gran reto "la prevención y el
tratamiento" como punto de partida.
De igual forma, el índice de las úlceras por presión (UPP) es uno de
los indicadores de calidad más representativo de los cuidados de Enfermería ya
que, su buena evolución y resolución marca los niveles asistenciales tanto
intrahospitalaria como extra hospitalario y, por tanto marcan un punto de partida
sobre la variación de toda codificación. Esto, repercute en el CMBD (conjunto
mínimo de base de datos) que en el mismo orden, señala que una buena
asistencia de Enfermería en un paciente con úlceras por presión (UPP), mejora
no solo la situación del paciente, sino que modifica directamente sobre
la economía en pro de un complejo hospitalario.
Cierto es, que existen muchos protocolos de actuación, prevención y asistencial
sobre las úlceras por presión (UPP), incluso desde el año 1994, en nuestro país,
contamos con el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de Úlceras por
Presión y Heridas Crónicas (en adelante GNEAUPP), que proporciona
asesoramiento y directrices sobre prevención, tratamiento, epidemiología, etc.
Pero, asumir un grupo de riesgo de población sin darnos cuentas que los
cuidados proporcionado no son acorde con la demanda dificulta la elaboración
de un buen plan de cuidado de Enfermería. Por tanto, el presente artículo acoge
la asistencia elemental ante pacientes con úlceras por presión (UPP) situando la
asistencia sanitaria con los tiempos que corremos.

4
 MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA- ÚLCERAS POR
PRESIÓN

MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA

OBJETIVOS:
 Describir tres de los principales factores que predisponen a los clientes a
las ulceras por presión.
 Identificar los factores de riesgo que contribuyen a la formación de ulceras
por presión.
 Identificar los cuatro estadios del desarrollo de las ulceras por presión.
 Identificar a los clientes de riesgo en cuanto a la formación de ulceras por
presión.
 Comparar los instrumentos de valoración del riesgo seleccionados.
 Describir la forma de valorar las zonas de presión más frecuentes y las
ulceras por presión existentes.
 Identificar las etiologías y las características definitorias de los
diagnósticos de la NANDA relacionados con el deterioro de la integridad
cutánea.
 Identificar los criterios de resultados adecuados para los clientes de riesgo
o con deterioro de la integridad cutánea.
 Analiza las medidas para prevenir la formación de ulceras por presión.
 Enumerar las directrices para el tratamiento de las ulceras por presión.

5
 MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA- ÚLCERAS POR
PRESIÓN

El mantenimiento de la integridad cutánea es una importante actividad

independiente de enfermería. Los profesionales de enfermería deben realizar
intervenciones planificadas y constantes, y medidas de cuidado de la piel para
prevenir las abrasiones y las subsiguientes lesiones tisulares. El deterioro de la
integridad cutánea generalmente no es un problema para las personas sanas,
pero es una amenaza para las personas de edad avanzada y para los clientes
que tienen una movilidad limitada o sufren enfermedades crónicas. La formación
de una ulcera por presión aumenta el tiempo de recuperación del cliente y los
costes. Se calcula que una ulcera por presión puede incrementar en un 50 % los
costes de los cuidados enfermeros del cliente

Ulceras por presión:

Las ulceras por presión también son
denominadas como ulceras de
decúbito, lesiones por presión,
lesiones del encamado o lesiones
por distorsión. La ulcera por presión
se define como una lesión causada
por una presión no mitigada (una
fuerza de compresión descendente
sobre una superficie corporal) que
produce una traumatismo en los
tejidos subyacentes.

Las ulceras por presión son un problema, tanto para los centros de cuidados
críticos como para las instituciones de cuidados a largo plazo, incluidos los
domicilios. Algunos autores refieren que la incidencia de las ulceras por presión
en los medios hospitalarios es del 3.5% y otros informan de una incidencia del
9.2% .se piensa que algunos grupos de clientes tienen un riesgo mucho mayor
de desarrollar ulceras por presión a causa de la inmovilidad: los clientes con
fracturas, los ancianos con fracturas femorales y los clientes que están en
residencias de ancianos. Los estudios en estos últimos centros han mostrado
que la incidencia de las ulceras por presión se incrementa con la prolongación
de la estancia en el centro.

6
 MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA- ÚLCERAS POR
PRESIÓN

ETIOLOGIA DE LAS ULCERAS POR PRESIÓN.

Las ulceras por presión son debidas a la isquemia localizada, una deficiencia del
aporte de sangre a los tejidos. Los tejidos son atrapados entre dos superficies
duras, por regla general la superficie de la cama y el esqueleto óseo. Cuando la
sangre no puede llegar a los tejidos, las células se ven privadas de oxígeno y
nutrientes, los productos de desecho del metabolismo se acumulan en las células
y como consecuencia los tejidos mueren. La presión prolongada y que no se
alivia también lesiona los vasos sanguíneos pequeños.

Las ulceras por presión habitualmente se producen sobre las prominencias

Oseas después de que la piel ha sido comprimida, esta aparece blanca, como si
la sangre hubiese sido extraída. La piel de una persona blanca pierde su color
rosado en la zona afectada, y en la persona de piel negra la piel esta también
menos rosada, aunque el cambio de color es más difícil de detectar.

Cuando se alivia la presión, la piel adquiere un color rojo brillante, llamado

hiperemia reactiva, que es el mecanismo corporal para prevenir las ulceras por
presión. El enrojecimiento es debido a la vasodilatación; sangre suplementaria
fluye a la zona para compensar el periodo precedente de flujo sanguíneo
obstaculizado. La sangre transporta oxígeno y elimina los desechos metabólicos
acumulados. La hiperemia reactiva por lo general dura la mitad o las tres cuartas
partes del tiempo de duración de la obstrucción del flujo sanguíneo en la zona.
Si el enrojecimiento desaparece en este periodo de tiempo, puede anticiparse
que no habrá lesiones tisulares. Sin embargo, si el enrojecimiento no
desaparece, entonces se ha producido daño tisular.

7
 MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA- ÚLCERAS POR
PRESIÓN

Otros dos factores actúan con frecuencia, conjuntamente con la presión, pata
producir ulceras por presión: la fricción y las fuerzas de cizallamiento. La fricción
es una fuerza que actúa de forma paralela a la piel. Por ejemplo, cuando un
cliente se alza hacia arriba en la cama, la piel que se frota contra la sabana
origina una fricción. La fricción puede erosionar la piel, esto es, elimina las capas
superficiales, haciéndola más propensa a las lesiones.

La fuerza de cizallamiento es una combinación de fricción y presión. Se produce

normalmente cuando un cliente adopta la posición de Fowler en la cama. En esta
posición el cuerpo tiende a deslizarse hacia abajo, hacia los pies de la cama,
este movimiento descendente es transmitido al hueso sacro y a los tejidos
profundos. Al mismo tiempo la piel que esta sobre el sacro tiene tendencia a no
moverse a causa de la fricción entre la piel y las sabanas de la cama, de manera
que la piel y los tejidos superficiales están relativamente inmóviles en relación a
la superficie de la cama, se deslizan hacia abajo. Esto produce una fuerza de
cizallamiento en la zona donde se unen los tejidos superficiales y los profundos.
Esta fuerza lesiona los tejidos y los vasos sanguíneos de esa zona.

FACTORES DE RIESGO.

Múltiples factores contribuyen a la formación de las ulceras por presión:

inmovilidad e inactividad, nutrición inadecuada, incontinencia urinaria y fecal,
deterioro del estado mental, sensibilidad disminuida, calor corporal excesivo y
edad avanzada.

 Inmovilidad e inactividad. A pesar de que la presión es la causa principal

de las ulceras por presión, la inmovilidad y la inactividad son también
importantes factores de riesgo. La inmovilidad hace referencia a una
alteración que sufre la persona en cuanto al control y la cantidad de
movimiento, generalmente las personas se mueven cuando sienten
molestias a causa de la presión ejercida en una zona del cuerpo. Las
personas sanas raramente exceden su tolerancia a la presión. Sin
embargo, la parálisis, la extrema debilidad o la inmovilidad causada por la
presencia de una escayola o una tracción pueden impedir la capacidad de

8
 MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA- ÚLCERAS POR
PRESIÓN

una persona para cambiar la posición de forma independiente y aliviar la

presión, incluso si la persona puede percibir esta presión.

La inactividad hace referencia a una alteración en la capacidad de una persona

para deambular de forma independiente. Algunos clientes de edad avanzada y
otros que presentan problemas crónicos de salud, tales como enfermedades
neuromusculares, cardiacas o respiratorias, tienen disminuidas su agilidad y su
fuerza y no pueden deambular sin ayuda.

 Nutrición inadecuada. Los factores nutricionales son cruciales en la

formación de las ulceras por presión, por lo general, una nutrición
inadecuada prolonga causa perdida de peso, atrofia muscular y la perdida
de tejido subcutáneo. Estos tres problemas reducen la cantidad de
almohadillado entre la piel y los huesos, por lo tanto se incrementa la
formación de ulceras por presión. Más específicamente, la ingesta
inadecuada de proteínas, carbohidratos, líquidos y vitamina C constituyen
a la formación de ulceras por presión.

9
 MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA- ÚLCERAS POR
PRESIÓN

La hipoproteinemia (contenido anormalmente bajo de proteínas en sangre),

debido a una ingesta inadecuada o perdidas anormales, conlleva un balance de
nitrógeno negativo que predispone al cliente a edema postular, la presencia de
edema hace a la piel más propensa a lesiones, al disminuir si elasticidad,
flexibilidad y vitalidad. El edema aumenta la distancia entre los capilares y las
células reduciendo por lo tanto la difusión del oxígeno a las células tisulares y el
transporte de los metabolitos fuera de las células. La ingesta inadecuada de
carbohidratos origina bajos niveles de glucosa en sangre y la degradación de las
proteínas tisulares, la ingesta inadecuada de líquidos produce como resultado
una piel seca, que presenta una tolerancia tisular disminuida y que es menos
resistente a los traumatismos. La vitamina C ayuda a la absorción y a la
utilización del hierro y es esencial para la formación del colágeno proteico; por
tanto una falta de vitamina C puede impedir la cicatrización del tejido dañado por
la presión

 Incontinencia urinaria y fecal. La humedad debida a la incontinencia

fomenta la maceración de la piel (tejido ablandado por la humedad y el
empapamiento) y hace que la piel se erosione con más facilidad y está
más expuesta a las lesiones. Las enzimas digestivas de las heces también
contribuyen a la excoriación de la piel.
Cualquier acumulación de secreciones o
excreciones es irritante para la piel, alberga
microorganismos y hace que el individuo este
predispuesto a las lesiones de la piel y a la
infección.

10
MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA- ÚLCERAS POR
PRESIÓN

 Deterioro del estado mental. Los individuos con un nivel de consciencia

disminuido, por ejemplo los que están inconscientes o fuertemente
sedados con analgésicos, barbitúricos o tranquilizantes presentan riesgo
en cuanto a la posibilidad de formación de ulceras por presión, porque
estos son menos capaces de reconocer y responder al dolor asociado con
la presión prolongada.

 Sensibilidad disminuida. Las parálisis u otras enfermedades

neurológicas pueden causar una pérdida de sensibilidad en una zona del
cuerpo. La pérdida de sensibilidad reduce la capacidad de la persona para
percibir el calor y el frio perjudícales y para sentir el hormigueo (pinchazos
y agujetas) que indican la perdida de circulación esta pérdida hace que la
persona esté más expuesta a las alteraciones cutáneas.

 Calor corporal excesivo. El calor corporal es otro factor en el desarrollo

de las ulceras por presión. Una temperatura corporal elevada aumenta el
ritmo metabólico corporal, y por tanto incrementa la necesidad de oxigeno
de las células. Esta necesidad aumentada es particularmente grave en las
células de la zona sometida a presión, que ya tienen un déficit de oxígeno.
Por consiguiente, las infecciones graves con elevación de la temperatura

11
MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA- ÚLCERAS POR
PRESIÓN

corporal asociada pueden afectar a la capacidad corporal de hacer frente

a los efectos de la compresión de los tejidos.

 Edad Avanzada. El proceso de envejecimiento ocasiona diverso cambios

en la piel y sus estructuras de soporte, haciendo a la persona de edad
avanzada más propensa al deterioro de la integridad cutánea. Estos
cambios incluyen lo siguiente.
 Pérdida de masa muscular.
 Adelgazamiento generalizado de la epidermis.
 Disminución de la resistencia y la elasticidad de la piel debida a los
cambios de las fibras de colágeno de la dermis.
 Disminución de la vasculizacion de la dermis debida a la reducción
del número de células epiteliales y de vasos sanguíneos. Por
ejemplo, cuando una persona se sienta zona de declive de las
tuberosidades isquiáticas, algunos estudios han demostrado que
esta disminución del flujo sanguíneo es mayor en la población
geriátrica que en otros grupos. Sin los nutrientes esenciales que
son transportados por la sangre, los tejidos de la piel son
vulnerables a las lesiones.
 Reducción de la turgencia de la piel
debida a la pérdida de las fibras
elásticas.
 Aumento de la sequedad y la
descamación debido a la
disminución de la cantidad de

12
 MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA- ÚLCERAS POR
PRESIÓN

grasa producida por las glándulas sebáceas.

 Disminución de la percepción del dolor debida a la reducción del
número de los órganos terminales cutáneos responsables de la
sensibilidad al tacto y a la presión.
 Otros factores. Otros factores que contribuyen a la formación de ulceras
por presión son las malas técnicas de levantamiento, las posiciones
incorrectas, las inyecciones repetidas en la misma zona, las superficies
de soporte duras y las aplicaciones incorrectas de los dispositivos de alivio
de la presión.

ESTADIOS EN LA FORMACION DE LAS ULCERAS POR

PRESION
Hay cuatro estadios reconocidos en la formación de las ulceras por presión
relacionados con la lesión tisular observable.

 Estadio I: Eritema que no se pone blanco en la piel integra; esta es la

lesión precursora de la ulceración de la piel.

 Estadio II. Pérdida parcial del groso de la piel que afecta a la epidermis
y/o a la dermis. La ulcera es superficial y se manifiesta clínicamente como
una abrasión, una vesícula o una lesión poco profunda.

13
 MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA- ÚLCERAS POR
PRESIÓN

 Estadio III. Véase la figura 30-1 que muestra las zonas de presión en las
posiciones más frecuentes.

Pérdida total del grosor de la piel que lleva aparejada la lesión o la necrosis del
tejido subcutáneo que puede extenderse hasta, pero no a través de la fascia
subyacente. La ulceras se manifiesta clínicamente como una lesión profunda
con destrucción o no de los tejidos adyacentes.

Estadio IV: pérdida total del grosor de la piel con una destrucción extensa,
necrosis tisular o lesión muscular, ósea o de las estructuras de soporte, como
tendones o capsulas articulares. La destrucción y los trayectos fistulosos también
pueden estar asociados con los estadios IV de las ulceras por presión.

14
MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA- ÚLCERAS POR
PRESIÓN

15
 MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA- ÚLCERAS POR
PRESIÓN

VALORACION.
Al valorar a los clientes para detectar la aparición de ulceras por presión, la
profesional enfermera identifica a los clientes de riesgo, por medio de la
utilización de un instrumento de valoración del riesgo; meticulosamente examina
las localizaciones más frecuentes de zonas de presión lleva a cabo una
inspección minuciosa de cualquier ulcera por presión presente.

INSTRUMENTOS DE VALORACION DEL RIESGO.

El profesional de enfermería tiene a su disposición diversos instrumentos para la
valoración del riesgo que le proporcionan unos medios sistemáticos para
identificar a los clientes que presentan un elevado riesgo de desarrollar ulceras
por presión. Por ejemplo, Norton y otros autores (1962), elaboraron una guía que
incluye cinco categorías: estado físico, estado mental, actividad, movilidad e
incontinencia. Su estudio demostró que tan solo el 5% de los clientes con buen
estado general presentaron ulceras por presión. Entre los clientes con una
puntuación de 12 puntos o inferior, casi el 50% desarrollaron ulceras por presión.
En 1987, Norton reviso su guía para incluir medicamentos y saco la conclusión
de que las puntuaciones de 15 o 16 deberían ser contempladas como
indicadores, no como predictores, del riesgo.

16
 MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA- ÚLCERAS POR
PRESIÓN

Shannon (1984) también creo un sistema de puntuación para identificar a los

clientes de riesgo. Este sistema incluye ocho categorías

Waterlow (1985) elaboro una ficha de valoración del

riesgo que incluye seis categorías constitución (peso por
estatura), tipo de piel visible, continencia, movilidad,
sexo edad, y apetito. Las investigaciones ulteriores
indican que el estado nutricional es un factor importante
en la aparición de ulceras por presión.

En 1987, Bergstrom y otros autores publicaron la escala

de Branden para la predicción del riesgo de ulceras por presión. Su escala
consiste en seis subescalas. Cinco de estas seis subescalas son valoradas del
1(menos favorable) al 4 (más favorable). La subescala de la fricción está
valorada del 1 al 3 es posible un total de 23 puntos, un cliente adulto que obtiene
una puntuación de 16 o inferior se considera de riesgo; una persona de edad
avanzada puede ser de riesgo con una puntuación de 17 o 18.

Los instrumentos de valoración del riesgo tienen que ser completadas cuando el
cliente es ingresado en el hospital, repetidos a las 24 o 48 horas después del
ingreso y ahí en adelante cada vez que cambie el estado de salud del cliente.

VALORACION FISICA
El profesional de enfermería realiza un examen físico para valorar:

a) Los lugares de presión más frecuentes.

b) Las características de una ulcera por presión existente.

Cuando hay una ulcera por presión, registra lo siguiente:

 La localización de la lesión.
 El tamaño de la lesión expresado en centímetros. La longitud, la anchura
y la profundidad, empezando con la longitud (de la cabeza a los pies) y
luego la anchura (de lado a lado). Para medir la profundidad, introducir un
bastoncillo de algodón en la parte más profunda de la lesión y después
contrastar el bastoncillo con un instrumento de medición.

17
 MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA- ÚLCERAS POR
PRESIÓN

Escala de valoración de zonas de riesgo por presión de Norton (sistema

de puntuación).

 El color del lecho de la lesión y la localización de la necrosis.

 El estado de los bordes de la lesión.
 La integridad de la piel circundante.
 Los signos clínicos de la infección, como rubor, calor, tumefacción, dolor
, olor y exudado(anotar el calor del exudado)
 El tiempo trascurrido desde que se conoce la existencia de la lesión.

ESCALA DE BRADEN PARA PREDECIR EL RIESGP DE ULCERAS POR

PRESION.

18
MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA- ÚLCERAS POR
PRESIÓN

VALORACION DE LAS ZONAS DE PRESION MÁS

FRECUENTES.
 Asegurarse de que se dispone de una buena iluminación preferiblemente
natural o fluorescente, porque las luces incandescentes pueden originar
un efecto de transiluminacion.
 Regular el ambiente antes de iniciar la valoración de manera que la
habitación no este ni demasiado caliente ni demasiado fría. El calor puede
causar el enrojecimiento de la piel; el frio puede causar la palidez de la
piel o que esta se tome cianótica.
 Inspeccionar las zonas de presión para detectar las manirás blanquecinas
o rojizas; la decoloración puede ser caudada por la alteración de la
circulación sanguínea de la zona. Debe desaparecer en unos pocos
minutos cuando el masaje restablece la circulación.
 Inspeccionar las zonas de presión para detectar abrasiones y
excoriaciones una abrasión (deterioro de la piel) puede ocurrir cuando la
piel se fricciona contra una sábana por ejemplo cuando el cliente es
alzado. Una excoriación (perdida de las capas superficiales de la piel)
puede producirse cuando la piel tiene un contacto prolongado con
secreciones o excreciones corporales o con la humedad de los pliegues
de la piel.
 Explorar por palpación la temperatura superficial de la piel sobre las
zonas de presión (primero calentarse las manos). Normalmente, la
temperatura es igual a la de la piel de alrededor. La elevación de la
temperatura es anómala y puede ser debido a la inflamación o a la sangre
atrapada en la zona.
 Examinar por palpación las prominencias Oseas y las zonas corporales
dependientes para detectar la presencia de edemas, que se perciben
como esponjosos.

19
 MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA- ÚLCERAS POR
PRESIÓN

EJECUCIÓN

PREVENCION DE LAS ÚLCERAS POR PRESION.

Para reducir la probabilidad de formación de ulceras por presión, el profesional
de enfermería emplea una diversidad de medidas preventivas para mantener la
integridad cutánea. (Por ejemplo, la higiene de la piel) y enseña al cliente, la
personas de soporte y los cuidadores como prevenir la ulceras por presión.

 La valoración progresiva de los factores de riesgo es esencial para

prevenir las ulceras por presión. Además, a todos los clientes de riesgo
se le debe realizar una exploración sistemática de la piel al menor cada
día, con una atención especial a las prominencias Oseas. Los hallazgos
que se derivan de la inspección de piel deben ser documentados.

 Aporte nutricional. Debido a que se cree que una ingesta inadecuada de

calorías, proteínas y hierro es un factor de riesgo para el desarrollo de las
ulceras por presión, deberían considerarse los suplementos de nutrientes
para los clientes comprometidos a nivel nutricional. Se recomienda que
para mantener la integridad cutánea la dieta se complemente con calorías
(específicamente, proteínas y carbohidrato), vitamina C y cinc.

 Mantenimiento de la higiene de la piel. La piel debe limpiarle a

intervalos regulares y cada vez que este sucia. La piel del cliente debe
mantenerse limpia y seca, y libre de la irritación y la maceración
producidas por la orina heces, el sudor, el secado incompleto después del
baño, el jabón o el alcohol. Cuando se lava al cliente, el profesional de
enfermería debe reducir al mínimo la aplicación de fuerza y fricción a la
piel, utilizando agentes limpiad suaves que reducen la irritación y la

20
 MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA- ÚLCERAS POR
PRESIÓN

sequedad y que no alteren las barreras naturales de la piel. Además el

profesional de enfermería debe evitar el agua caliente, que aumenta la
sequedad y la irritación de la piel. Asimismo pueden reducir al mínimo la
sequedad evitando la exposición al frio y a la humedad. El mejor
tratamiento para la piel seca es la aplicación de lociones hidratantes.

Deben evitarse los masajes sobre las prominencias Oseas. Tradicionalmente,

las enfermeras han utilizado el masaje para estimular la circulación sanguínea,
con la intensión de prevenir las ulceras por presión. Sin embargo, la evidencia
científica no apoya esta convicción; de hecho el masaje puede conducir a un
traumatismo tisular profundo.

 Prevención del traumatismo cutáneo. El proporcionar al cliente una

base uniforme, firme y sin arrugas en la que sentarse o acostarse ayuda
a prevenir el traumatismo tisular. Para prevenir las lesiones debida a la
fricción y a las fuerzas de cizallamiento, los clientes deben ser colocados,
trasladados y girados correctamente. Las lesiones por fricción pueden ser
disminuidas aplicando una capa fina de almidón de maíz ( maicena) en la
sabana de abajo o en la cobertura de la silla, o utilizando películas
protectoras, tales como apósitos transparentes y selladores cutáneos
para los clientes confinados en cama, las fuerzas de cizallamiento pueden
reducirse elevando la cabecera de la cama no más de 30 grados si la
posición no está contraindicada por el estado de salud del cliente(por
ejemplo, los clientes con trastornos respiratorios pueden encontrar que
les es más fácil respirar en la posición de Fowler). Cuando se eleva la
cabecera de la cama, la piel y la fascia superficial se adhieren a las ropas
de la cama mientras que la fascia profunda y las estructuras Oseas se
deslizan hacia los pies de la cama. Como resultado, los vasos sanguíneos

21
 MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA- ÚLCERAS POR
PRESIÓN

de la zona sacra se deforman y los tejidos de la zona pueden tomarse

isquémicos y necróticos. Los cambios de posición frecuentes incluso si
solo son leves modifican los puntos de presión eficazmente. El cliente
debe desplazar su peso cada 15 o 20 minutos y siempre que sea posible,
hacer ejercicio y caminar para estimular la circulación de la sangre.

Cuando se eleva a un paciente para cambiarlo de posición, los profesionales de

enfermería deben utilizar un dispositivo elevador, como un trapecio en vez de
arrestar al cliente a través o hacia arriba de la cama. La fricción que se produce
al arrastrar la piel contra una sábana puede producir vesículas y abrasiones que
pueden contribuir a un daño tisular más extenso. Por lo tanto, la utilización de
mecanismos que elevan el peso del paciente de la superficie de la cama es el
método de elección.

Enseñanza al cliente. Los clientes y la personas de soporte necesitan una

comprensión acerca de lo siguiente con el fin de participar o llevar a cabo
independientemente las medidas para prevenir las ulceras por presión.

 Las causas de las ulceras por presión.

 Los factores de riesgo individuales.
 La exploración de la piel para detectar enrojecimientos, temperatura,
formación de vesículas y pulsos.
 El plan de cuidados cutáneos para mantener la piel limpia, lubricada y
protegida de las secreciones y excreciones.

22
 MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA- ÚLCERAS POR
PRESIÓN

 La necesidad de mantener la piel y las prominencias óseas sin presión en

la medida de lo posible.
 La selección de dispositivos de alivio de la presión que pueden ser
utilizados.
 La programación horaria de los cambios de posición del cliente y la
demostración de las posiciones deseadas y los dispositivos para
mantener las prominencias óseas fuera del contacto directo con otras.
 La importancia de mantener o incrementar un nivel de actividad correcto.
 La no utilización del masaje, de las almohadas tipo rosco y de las
lámparas de calor.
 La necesidad de ponerse en contacto con el medico cuando hay
enrojecimiento de la piel, formación de vesículas o lesión.

TRATAMIENTO DE LAS ULCERAS POR PRESIÓN.

Las ulceras por presión son un desafío para los profesionales de enfermería
debido al número de variables que intervienen (por ejemplo factores de riesgo,
tipos de ulceras y grados de deterioro), y las numerosas medidas de tratamiento
recomendadas. Las infecciones reales y potenciales son las complicaciones más
graves de las ulceras por presión. Al tratar las ulceras por presión, los
profesionales de enfermería deben seguir los protocolos de la institución y/o las
prescripciones del médico. El tratamiento inmediato de las ulceras por presión
pueden prevenir el dolor y el daño tisular más amplio y facilitar la cicatrización de
la lesión.

23
 MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA- ÚLCERAS POR
PRESIÓN

TRATAMIENTO DE LAS ULCERAS POR PRESIÓN.

 Reducir al mínimo la presión directa sobre la ulcera. cambiar de posición

al cliente al menos cada 2 horas. Hacer una programación horaria, y
registrar los cambios de posición en la historia del cliente.
 Limpiar la ulcera por presión diariamente. El método de limpieza depende
del estadio de la ulcera y del protocolo de la institución. Por ejemplo un
baño de remolinos puede estar indicado para una úlcera en estadio I y
una irrigación de la lesión para una ulcera en estadio IV.
 Limpiar y curar la ulcera utilizando la técnica de asepsia quirúrgica.
Abstenerse de emplear antisépticos, como el alcohol que son
vasoconstrictores y disminuyen el flujo sanguíneo de la zona.
 Si la ulcera por presión está infectada, obtener una muestra del exudado
para cultivo y sensibilidad a los agentes antisépticos.
 Reducir la fricción aplicando una pequeña cantidad de almidón de maíz
en la sabana de la cama.
 Reducir las fuerzas de cizallamiento manteniendo la cabecera de la cama
plana o elevada hasta un máximo de 30 grados a no ser que este
contraindicado por el estado del paciente.
 Si el cliente no puede mantener la ulcera por presión sin peso, utilizar
dispositivos de alivio de la presión, como el colchón de superficie en forma
de huevera.
 Enseñar al cliente a moverse, aunque solo sea ligeramente para aliviar la
presión.
 Fomentar la deambulación y el sentarse en una silla de ruedas en la
medida que lo permita el estado de salud del cliente.
 Proporcionar ejercicios de movilidad, en la medida que lo permita el
estado del cliente.

EVALUACION:

Para evaluar si se han conseguido los resultados del cliente, el profesional de

enfermería utiliza los datos recogidos durante los cuidados, tales como el estado
de la piel sobre las prominencias óseas y la zona perineal, la ingesta de
nutrientes y líquidos, el estado mental, los signos de cicatrización si hay una

24
 MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA- ÚLCERAS POR
PRESIÓN

Ulcera, etc. Si no se han conseguido los resultados, el profesional de enfermería

debe analizar las razones por las que no ha sido así:

 ¿ha cambiado el estado general del cliente?

 ¿se identificaron correctamente los factores de riesgo?
 ¿se utilizaron correctamente los métodos y las técnicas de elevación?
 ¿se confundió el cliente al cumplir las instrucciones acerca de la
movilización y los giros? ¿por qué?
 ¿se utilizaron los dispositivos adecuados para el alivio de la presión? Y,
¿se aplicaron correctamente?
 ¿se cumplió la programación de los cambios de posición?
 ¿son adecuadas la dieta y la ingesta de líquidos del cliente?
 ¿se tomaron las medidas apropiadas para controlar la incontinencia y
proteger la piel del cliente?
 Si hay una ulcera, ¿se curó la lesión correctamente?
 Si el cliente esta en su casa, ¿fueron adecuados los servicios de soporte?
¿Tenía la persona de soporte la capacitación para realizar los cuidados
requeridos?

PUNTOS DESTACADOS DEL CAPITULO

 El mantener la integridad de la piel es una importante función

independiente de enfermería.
 Una ulcera por presión es cualquier lesión causada por una presión no
aliviada que provoca un traumatismo para los tejidos subyacentes.
Habitualmente, las ulceras por presión se producen sobre las
prominencias óseas.
 Los otros dos factores que actúan conjuntamente con la presión, para
producir una ulcera por presión, son la fricción y las fuerzas de
cizallamiento.
 Diversos factores aumentan el riesgo de la formación de ulceras por
presión: la inmovilidad e inactividad, la nutrición inadecuada, la
incontinencia fecal y urinaria, el deterioro del estado mental, la
disminución de la sensibilidad, el excesivo calor corporal y la edad
avanzada.

25
MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA- ÚLCERAS POR
PRESIÓN

 Hay cuatro estadios en el desarrollo de las ulceras por presión, que

difieren con arreglo al grado de traumatismo tisular.
 Se dispone de diferentes instrumentos de valoración del riesgo para
identificar a los clientes con riesgo en cuanto a la formación de ulceras
por presión. Estos incluyen sistemas de puntuación para evaluar el grado
de riesgo de una persona.
 La exploración meticulosa de la piel de las localizaciones más frecuentes
de las ulceras por presión por parte del profesional de enfermería es una
importante actividad de valoración continuada para los clientes de riesgo.
 Cuando existe una ulcera por presión, el profesional de enfermería
describe la ulcera en términos de localización, tamaño profundidad,
estadio, color, estado de los bordes de la lesión y de la piel circundante y
signos de infección si la hay.
 Los diagnósticos enfermeros de la NANDA riesgo de deterioro de la
integridad cutánea, deterioro de la integridad cutánea y deterioro de la
integridad tisular se aplican a los clientes en riesgo de desarrollar ulceras
por presión y a lo que presentan ulceras por presión en estadios del I al
IV.
 Los objetivos/resultados principales para los clientes en riesgo de
desarrollar ulceras por presión son mantener la integridad cutánea y evitar
los riesgos potenciales asociados. Los clientes con deterioro de la
integridad cutánea o tisular tienen que mostrar la cicatrización de la lesión.
 Las intervenciones enfermeras para prevenir la formación de ulceras por
presión incluyen la realización de la valoración continuada de los factores
de riesgo y del estado de la piel; la prestación de cuidados de la piel para
mantener la integridad cutánea; el asegurar una nutrición adecuada; la
implantación de medida para evitar los traumatismos cutáneos; el
proporcionar dispositivos de soporte; y la enseñanza al cliente.
 El tratamiento para las ulceras por presión difiere con arreglo al estadio
de la ulcera y al protocolo de la institución.

26
MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA- ÚLCERAS POR
PRESIÓN

CONCLUSIÓN
 Las fuerzas que más influyen en la aparición de las Úlceras son la presión,
fricción y por deslizamiento; además las áreas más susceptibles para su
desarrollo son las zonas de apoyo o prominencias óseas; y se clasifican
en Úlceras de I, II, III, IV grado.
 Las Úlceras por presión pueden y deben de evitarse con unos buenos
cuidados de Enfermería dentro de un plan general que incluye el
seguimiento de las directrices para su prevención y el
trabajo multidisciplinario del médico, enfermera/o, paciente y familia.
 Se deben brindar los cuidados de Enfermería según el tipo de úlcera y en
muchos casos, utilizar el tratamiento ideal, según se observe la evolución.

27
MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA- ÚLCERAS POR
PRESIÓN

BIBLIOGRAFÍA
 Módulo de enfermería básica II
 https://medlineplus.gov/spanish/pressuresores.html
 http://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/cuidados-casa/ulceras-
presion
 https://www.ulceras.net/monografico/115/103/ulceras-por-presion-
tratamiento.html

28
MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA- ÚLCERAS POR
PRESIÓN

ANEXO

29
MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA- ÚLCERAS POR
PRESIÓN

30