R e v i s t a

Órgano Oficial de la Asociación Dental Mexicana

Relación entre la concentración

salival de fluoruro y caries dental
En niños de una zona endémica de fluorosis
Fluoride Concentration in Saliva and Dental Caries Relation in Children from Fluorosis Endemic Area.
Luis Alejandro Aguilera Galaviz Unidad Académica de Odontología. Universidad
Christie Guadalupe Sánchez Rangel Autónoma de Zacatecas. Zacatecas, Zac. México.
Cristanel Alejandra Neri Rosales
María Del Carmen Aceves Medina
Ma. Patricia Padilla Bernal

Resumen Abstract
Se ha demostrado asociación entre la ingesta It was proved the association between fluoride
de fluoruro y disminución en la experiencia ingestion and dental low prevalence of dental
de caries. caries experience.

Objetivo: Establecer la relación de la expe- Objetive: To study the association between the
riencia de caries, la severidad de fluorosis y caries experience, severity of fluorosis and sa-
la concentración de fluoruro en saliva, en una liva concentration of fluoride in rural area.
población infantil rural.
Material and methods: A descriptive, Trans-
Materiales y métodos. Estudio descriptivo, versal and quantitative study was performed.
transversal y cuantitativo. Se registró el ceo y It was registered the dmft/DMFT, caries ex-
CPOD, la experiencia de caries, índice de fluo- perience, fluorosis index, plaque index and
rosis, prevalencia y severidad, concentración fluoride concentration determination using
de fluoruros en saliva y agua de consumo por potentiometric ion specific method in saliva,
métodos incrementales en potenciometría de drinking water and from the water supply were
Ión específico. Se realizó análisis de varianza performed. Data was analyze by Kruskal Wal-
y la prueba de Kruskal Wallis. lis and varianza analysis.

Resultados: La prevalencia de caries fue de Results: Caries prevalence was about 50%,
50%, con promedios de CPOD 0.4, ceo 1.2. La DMFT/dmft scores were 0.4 and 1.2. Caries
experiencia de caries fue baja y moderada. El experience was low and moderate. The plaque
IHOS promedio fue de 1.5. La concentración index average was 1.5. F- concentrations from
de F- en agua de consumo fue de 9 ppm y the water supply systems was 9 ppm and 3
agua embotellada de 3 ppm. La prevalencia pmm in bottled drinking water. Dental fluo-
de fluorosis dental fue de 74.1 %. Las con- rosis prevalence was 74% and saliva fluoride
centraciones salivales de fluoruro variaron concentrations have a variation from 0.1 to
entre 0.1 a 1 ppm. 1 ppm.

Conclusiones: Existió asociación significati- Conclusions: Significant association between

va (p=0.08718) entre experiencia de caries y (p=0.08718) caries experience and F- concen-
34 concentración de F- en saliva y relacionada con tration in saliva was found and low caries ex-
baja experiencia de caries. Las concentración perience. Saliva F- concentration was higher
de F- en saliva fue mayor a lo reportado en po- from reported in previous studies in population
blaciones con agua fluorada (0.016 ppm). with flourinated water (0.016 ppm).

Palabras clave: Fluorosis, potenciometría de Keywords: Fluorosis, potentiometric ion

ión específico, experiencia de caries. specific, caries experience.
 Vol. LXV, No. 6 Noviembre-Diciembre 2009

Introducción el comienzo de la formación del esmalte, los

E
ameloblastos secretan una matriz orgánica,
l uso de flúor en el agua de con- de naturaleza proteica, parcialmente mine-
sumo es una medida que permite ralizada que incorporan fluoruro. Segunda
controlar la presencia de caries etapa: Después de la calcificación,hay un pe-
dental, de la misma forma los den- riodo considerable para que se acumule el
tífricos con flúor han favorecido la flúor, y finalmente en el momento de la erup-
disminución de la caries aunado ción, continúa la calcificación del esmalte y la
a la mejora en las prácticas de acumulación de fluoruro, así como de otros
higiene bucal y en el consumo dietético del elementos. Este fluoruro proviene tanto de la
mismo, el Centro de Control de Enfermedades saliva como del metabolismo de los Fluoruros
en Estados Unidos propone que la exposición incorporados por el consumo de agua y a los
sistémica y local del Flúor proporciona un po- alimentos que lo contienen. 8,9
der de protección del 40% a 70% en niños
y reduce el índice de prevalencia en adultos Fluorosis: la fluorosis dental, también cono-
en un 40%-60%.1 La utilización del Flúor en cida como hipoplasia adamantina producida
odontología tiene más de 60 años cuando se por factores ambientales (ingestión de fluo-
observó que las poblaciones expuestas a con- ruros) o dientes moteados, es una patología
centraciones ligeramente más altas de Flúor que tiene un comportamiento epidemiológico
en el agua de consumo presentaban índices de con características endémicas.10 En México,
caries más bajos, sin embargo el consumo ex- los informes de incidencia y prevalencia de
cesivo (1.5 mg/L) en forma prolongada y sobre fluorosis en dentición permanente se han in-
todo cuando coincide con el período de forma- crementado en los últimos años, en especial
ción de los dientes, desde la gestación hasta en las zonas centro y norte del país.11 Soto y
los ocho años de edad, produce un defecto en col. mencionan que la prevalencia de fluoro-
la estructura y mineralización del esmalte de sis dental para México fue de 30 a 100% en
los dientes denominado fluorosis. 2 zonas donde el agua era fluorada de mane-
ra natural y de 52 a 82% en zonas donde se
La influencia que tiene la presencia de enferme- consumía sal fluorada.12
dades bucodentales y en este caso la fluorosis,
va más allá de la prevalencia de las mismas, Para determinar el daño producido por el flúor
ya que la capacidad de hablar, masticar y la en los dientes se utiliza el método de Dean.13
influencia estética para la inserción social se En la boca una de las fuentes principales de
ve afectada por estos padecimientos. 3,4 Flúor es la saliva, la cual es difundida a la

w w w . a d m . o r g . m x
placa e incrementa la formación de fluoruro
Metabolismo de flúor: la incorporación de de calcio que libera lentamente el fluoruro,
flúor a partir de diferentes compuestos suele este es incorporado por los microorganismos y
producirse por vía digestiva, se acumula en bloquea a la enzima enolasa y con ello el cre-
el plasma sanguíneo y se produce y distribu- cimiento y reproducción de los microorganis-
ye a los tejidos orgánicos. El 50% del flúor mos.14 Además de su actividad bacteriostática
es absorbido en el estómago e intestino, en el fluoruro también ha demostrado reducir la
forma ionizante atraviesa por transporte pa- producción de ácido en la placa dental.15
sivo la membrana celular. 5 La afinidad de los
tejidos calcificados por el flúor es importan- La concentración de fluoruros en la saliva
te, su retención, absorción y acumulación en varía entre 0,006 y 0,016 partes por millón
el hueso es del 75% y depositarse en tejidos (ppm), sin embargo, el consumo de agua fluo-
calcificados. 6, 7 Los fluoruros son excretados rada, el uso de dentífricos fluorados y el uso
por medio del riñón, el intestino y la piel. de otros productos dentales fluorados pueden
Bajo condiciones en las cuales la ingestión de multiplicar por 100 o 1,000 la concentración 35
fluoruro es de 0.4–0.6 mg en comida y agua de fluoruros en la saliva. Dichas concentra-
por día, la excreción fecal es del 8 % en re- ciones vuelven a sus valores anteriores en 1
lación a la ingestión total y sobre 10 % por a 2 horas; pero durante éste tiempo, la sali-
vía urinaria. 8 va sirve como importante fuente de fluoruros
que se concentran en la placa y remineralizan
Incorporación del fluoruro a los dientes: se los dientes.16
lleva a cabo en tres etapas: Primera etapa: En
 Materiales y métodos
Se realizó un estudio de tipo descriptivo, trans-
versal y cuantitativo.

El universo de trabajo fueron los niños de la

escuela primaria pública Ramón López Velar-
de, de la comunidad de Tacoaleche, Guadalu-
pe, Zacatecas, en el periodo comprendido de
agosto a octubre del 2007. Se seleccionó un
grupo de estudio de 62 niños de 7-12 años,
mediante un censo epidemiológico, partici-
paron voluntariamente, proporcionaron una
muestra de saliva, se realizó un examen clínico
odontológico y firmaron la carta de consenti-
miento informado.

Examen clínico odontológico

Previo al análisis clínico, se llevó a cabo un
proceso de calibración para índice de caries
dental, índice de higiene oral simplificado e
índice de fluorosis, encontrándose un nivel
de correlación Ð = 95% intra e inter exami-
nador.

Para la valoración del estado de salud bucal Gráfica 1. Distribución del ceo/CPOD por género.
ceo, CPOD, se utilizaron los parámetros es-
tablecidos por la Organización Mundial de la
Salud.17 Se determinó la experiencia relativa
acumulada de caries utilizando la tabla desa-
rrollada por Grainger y Nikiforuk. 8 El índice de
fluorosis se estableció con base en los crite-
rios de Dean18 y a partir de los resultados se
determinó la prevalencia de fluorosis y la dis-
tribución por grado de severidad. El índice de
higiene oral simplificado se registró según los
criterios de Greene y Vermillion,19 examinando
los dientes 55, 51, 65, 75, 71, 85.

Toma y procesamiento de las muestras

de saliva y agua de consumo
Se colectaron muestras de saliva estimulada,
por masticado de parafilm, en frascos estériles, Gráfica 2. Distribución por experiencia de caries relativa
dos muestras de agua de consumo, de la red acumulada.
de agua potable en la escuela agua comercial
“Electropura®” existente en la escuela. La
36 saliva se centrifugó a 3000 rpm/min, por 15
minutos, para eliminar los restos sólidos.

Determinación de fluoruros en
saliva y agua de consumo
La determinación de fluoruros se llevó a cabo
mediante el procedimiento de métodos in-
crementales de adición, con electrodo de ión
selectivo, se utilizaron 5 ml de saliva diluida
con 5 ml de solución de TISAB de bajo nivel.
 La concentración de la muestra se determinó
por extrapolación del potencial de la curva de
calibración de bajo nivel. 20

Análisis estadístico: Para el análisis estadístico

se aplicó el análisis de varianza de una entra-
da, para comparar las medias, y la prueba de
Kruskal-Wallis, para establecer la asociación,
por medianas, de la experiencia de caries y
concentración de fluoruro en saliva.

Resultados
Los niños incluidos en el estudio (31 del sexo
femenino y 31 del masculino) presentaron va-
lores del IHOS que oscilaron entre 1.5 y 1.4. El
IHOS promedio para el grupo en general fue
de 1.5. Con respecto a la edad se observó que
los niños de 8, 11 y 12 años de edad tuvieron
los promedios más altos de IHOS (1.9, 1.8 y
1.7, respectivamente); mientras que el menor
valor fue para los niños 10 años (1.1). El pro-
medio de ceo para el grupo en general fue de
1.2 en tanto que el de CPOD para el total de la
muestra fue de 0.4 (Gráfica 1), en ambos ca-
sos los valores de ceo y CPOD corresponden
Gráfica 3. Distribución de los escolares de acuerdo a la a una población con poco daño.
severidad de fluorosis dental.

Con respecto al ceo y CPOD de acuerdo a

la edad. El mayor daño en dentición prima-
ria (ceo) la presentaron los niños de 8, 9 y
10 años de edad, y el menor, los de 11 años.
Para el CPOD, los niños más afectados fue-
ron los de 10 años. En la gráfica 2 se puede
observar la distribución de la experiencia de
caries relativa acumulada. De los 62 niños re-
visados 31 fueron resistentes, 25 tuvieron una
experiencia baja y 6 una experiencia alta, no
se encontró ningún niño con experiencia de
caries rampante.

Con respecto a experiencia de caries por

sexo. De los 62 niños revisados, 15 del sexo
femenino y 17 del masculino presentaron una
experiencia de caries resistente; 14 niñas y 12
Gráfica 4. Distribución de experiencia de caries con relación
a la concentración de flúor en mV (análisis de varianza de niños mostraron experiencia baja; mientras
una entrada). que sólo en 6 de los escolares (2 femeninos y
4 masculinos), la experiencia fue alta.
38
El 74.2% de los escolares presentaron fluoro-
sis dental con diferente grado de severidad: 13
niños tuvieron un índice de 2 (fluorosis leve),
23 niños tuvieron un índice de 3 o fluorosis
moderada; mientras que 9 niños mostraron
un índice de 4 o fluorosis severa. En la gráfi-
ca 3 se presenta la distribución de índice de
fluorosis por edad.
 Vol. LXV, No. 6 Noviembre-Diciembre 2009

La concentración de flúor en saliva determinada importante, especialmente porque en 1993,

por el métodos incrementales de ión selectivo, los tres principales fabricantes de dentífricos
en los escolares revisados presentaron valores ajustaron la concentración de fluoruro para
entre 0 y 1 ppm, con predominancia de registros niños a 400 ppm – 550 ppm, que es una con-
en 0 ppm (46.7%), seguidos por 0.1 (14.5%) y 0.2 centración baja. 23, 24, 25
ppm (9.6%). El resto (18 niños, 29%) presenta-
ron concentraciones superiores a 0.2 ppm. Las investigaciones reportan que, durante las
últimas décadas, la prevalencia y experiencia
En el agua de la red municipal se encontró una de caries han declinado en algunos segmen-
concentración de 9 ppm y en la muestra de agua tos de la población de la mayoría de los países
embotellada fue de 3 ppm. En la gráfica 4 se desarrollados y en algunos países de América
presenta el resultado del análisis de varianza Latina y el Caribe. 23
de una entrada, y se observa la relación de la
experiencia de caries con la concentración de En este trabajo se evaluó la concentración de
flúor en saliva expresada en mV, en la cual se fluoruro en el agua de consumo con el pro-
ve que la mayor parte de los niños que tienen pósito de determinar si las concentraciones
entre 124 mV presentan una experiencia de de este ión se encontraban en niveles que
caries entre resistente y baja. pudieran afectar las características del es-
malte, o asociarse con la baja experiencia de
Mediante la prueba de Kruskal-Wallis, se de- caries del grupo de estudio. Se encontró una
terminó que existe una relación entre la expe- concentración de 9 ppm en agua potable del
riencia de caries y la concentración de fluoruro sistema municipal y de 3 ppm en el agua em-
en saliva, con significancia estadística débil botellada. En ambos casos, la concentración
con una p= 0.0871886. (Tabla 1). se encuentra muy por encima de los valores
normales de fluoruros en el agua de consu-
Discusión mo 1 ppm según la Organización Mundial de la
Salud, y de 0.7 – 1.2 ppm, de acuerdo con la
Nuestra población de estudio presentó un CPOD Asociación Dental Americana 7.5 veces mayor
y ceo promedios de 0.4 y 1.2, respectivamen- a la recomendada.
te, valores que se encuentran por debajo de
lo reportado por Irigoyen y cols. (2000) en Existen muchos estudios sobre la presencia
una población de niños de 12 años de edad, de fluorosis dental, se le ha descrito en niños
en el estado de México. 21 El IHOS promedio que viven en comunidades con aguas fluora-
de 1.5 indica una higiene bucal regular para das con ingestiones diarias moderadas (2,6
la población de estudio; no obstante, el análi- ppm) en Sudáfrica. Se ha demostrado que se
sis por edad muestra diferencias importantes, encuentra en el 25 a 28% de niños entre 11 y
ya que los escolares de 11 años (con un IHOS 13 años, residentes en comunidades que re-
promedio de 1.9) presentaron una higiene bu- ciben agua óptimamente fluorada, y también
cal deficiente, en tanto que en los niños de en niños de zonas en las cuales se utiliza ali-
edad menor (7 a 9 años) fue buena. Un es- mentación suplementada con flúor. 26
tudio realizado en la misma escuela Primaria
Ramón López Velarde, por Cervantes y cols. Molina Frechero y cols. (2005), mencionan que
(2006), se encontró que el 71% de los suje- la prevalencia de fluorosis se observa con la
tos estudiados presentaron una alta actividad asociación con otros factores como la altitud,
de caries dental, de acuerdo con la concen- el clima y la dieta. 27
tración salival de estreptococos mutans. Sin
embargo, a pesar de la higiene deficiente y La prevalencia de fluorosis dental observada
concentraciones muy altas de estreptococos en este estudio fue del 74.2%. Clínicamente,
mutans, no presentaron caries o presentaban se registraron índices de fluorosis del código 39
un ceo/CPOD bajo, por lo que sugieren que es 2 al 4, con una frecuencia del 8 % en grado
importante evaluar otros factores predispo- severo, lo que por supuesto coincide con el
nentes, incluyendo el potencial cariogénico de hecho de que se ha demostrado que la can-
las cepas de estreptococos mutans. 22 Uno de tidad de flúor en los tejidos calcificados está
los aspectos más estudiados para que exista relacionado con la cantidad ingerida de éste. 28
una reducción significativa en la prevalencia La presencia de caries y la prevalencia de
y experiencia de caries es el uso de productos fluorosis en esta población de estudio coin-
fluorados, Do y Spencer (2007) mencionan que cide con los datos reportados por Bowen H.
la incorporación de flúor en la leche de fór- William (2002), quien señala que la presencia
mula y en los dentífricos tiene una influencia de defectos del esmalte pueden ser atribui-
 dos a la presencia de concentraciones altas Conclusiones
de fluoruro en el agua. 29
A partir del análisis estadístico se encontró
Por su parte, Meyer-Lueckel y col. (2006) re- mayor asociación de la experiencia de caries
portan que concentraciones de fluoruro de 2.2 con la concentración de F- en saliva que con
– 6.0 mg F/L de agua, inducen fluorosis dental el índice de fluorosis, este resultado esta in-
de moderada a severa, con mayor frecuencia fluenciado por los criterios y características
en la dentición primaria. 26 Hong y col. (2006), del examen clínico ya que se utilizan descrip-
en una población de 579 niños de 8 a 10 años, ciones que no solo evalúan las características
encontraron que los individuos con fluorosis morfológicas sino también las diversas tona-
tenían una ingesta promedio diaria de fluoruro lidades de las lesiones lo cual introduce un
mayor a 0.05 mg/ kg, por periodos de tiempo criterio observacional subjetivo en el examen
prolongados. 30 Si la concentración de flúor en clínico. Demuestra que existe una asociación
saliva y el diente está relacionada con la efi- débil entre la concentración óptima de fluo-
cacia anticaries, cuando la concentración de ruro (lecturas en mV mayores de 114) y la ex-
fluoruro en los fluidos orales se encuentra en periencia de caries.
niveles óptimos, la prevalencia y severidad del
daño por caries dental en la comunidad estu- Agradecimiento
diada es baja. Posiblemente como resultado
de la concentración de F- en saliva que aunque Nuestro más sincero agradecimiento a los Pro-
es mayor a la fisiológica, que actúa como un fesores, personal administrativo de la escuela
factor protector, limitando el crecimiento de Primaria Ramón López Velarde de Tacoaleche,
microorganismos con potencial cariogénico, a Guadalupe, Zacatecas, y especialmente a los
pesar de la deficiente higiene dental. estudiantes por su colaboración y disposición
para la realización de todas las etapas de esta
investigación.

Referencias bibliográficas 18. Dean HT, Elhone E.,PostonRF., Mottled . Enamel in South Dakota.
Public Health Rep. 1939;54:212-228.
19. Green JC, Vermillion JR. The Simplified oral hygiene index. J Am
1. CDC. Center for Disease Control and Prevention. Achievements in Dent Assoc 1964; 68:7-13.
public health, 1990-1999.: Fluoridation of drinking water to prevent 20. Casas M. J.A., Melo Figueroa C.A., Orjuela Bautista L., Ladino Ospina
dental caries. Morbidity and Mortality Weekly Reports. 1999;48 Y., Gamboa L.F. Trabajo de laboratorio con métodos incrementales en
(4):993-994. potenciometría de ión selectivo desde la resolución de problemas. Actas
2. Gómez Santos G.; Gómez Santos D., Delgado M. “Flúor y fluorosis de las VII jornadas de enseñanza universitaria de la química. 2006.
dental.” 1ª edición: Santa Cruz de Tenerife, mayo de 2002; 3. 21. Irigoyen ME, Sánchez-Hinojosa G. Changes in Dental Caries Prevalence
3. http ://www.radioecca.net/cursos/proyec todelta/pdf/fluor_y_ in 12-Year-Old Students in the State of Mexico after 9 Years of Salt
fluorosis_dental.pdf Fluoridation. Caries Res 2000; 34: 303-307.
4. Huerta Vega L. Prevalencia de fluorosis dental y su relación con la 22. Cervantes-Miranda J.R; Castruita-Esparza. J.L; García-Carmona
prevalencia de caries dental en niños de la escuela “General Enrique M.A. Niveles de Streptococos Mutans y Experiencia De Caries en una
Estrada” Zacatecas, Zac. Tesis para la Especialidad de Odontopediatría/ Población de Tacoaleche, Zacatecas”. Enero 2008. UAO/UAZ.
UAO. 1997. Universidad Autónoma de Zacatecas. 23. Do L. G., Spencer A. J. 2007. Decline in the prevalence of dental
5. González Sanz A. Bases para el uso racional del flúor en la prevención fluorosis among South Australian children. Community Dent Oral
y tratamiento de caries en pediatría. Revista Pediatría de Atención Epidemiol; 35: 282–291. 2007 The University of Adelaide. Journal
Primaria. 1999; I (2). compilation. Blackwell Muskgaard.
6. Lewis S. Bases biológicas de la caries dental. Salvat Editores. 24. Bedos C., Brodeur J.-M., Arpin S., and Nicolau B. Dental Caries
1986; Pp 475-489. Experience: A Two-generation Study. J Dent Res. 2005; 84(10):931-
7. http://www.frbb.utn.edu.ar/frbb/images/stories/frbb/materias/ 936.
ingenieria_sanitaria/ENOHSa_Remocion_Fluor.pdf. 25. Crosato E. M., Biazevic M. G., Crosato E., Relationship between
8. Nikiforuk G. Understanding dental caries, vol 2, prevention, basic dental fluorosis and quality of life: a population based study. Braz
and clinical aspects. Editorial Karger. New York. 1985; Pp. 113 – 128. oral res. 2005;19 (2): 150-5.
9. Rivas Gutiérrez, J; Huerta Vega L. Fluorosis dental metabolismo, 26. Levy SM, Warren JJ, Davis CS, Kirchner HL, Kanellis MJ, Wefel JS.
distribución y absorción del fluoruro. Revista ADM. 2005; LXII Patterns of fluoride intake from birth to 36 months. J Public Health
(6):225-229 MG. Dent ; 2001; 61:70-77.
10. Kats, S. Odontología preventiva en acción. Editorial Panamericana. 27. Molina- Frechero, N., Castaneira E., Bologna- Molina, R., Hernández-
México 1991; Pp. 215 – 221. Guerrero, J.C., Juárez- López, A. Fluorosis endémica en una población
11. Loyola-Rodríguez J. P; Pozos-Guillén A. ; Hernández-Guerrero asentada a la altitud de 2, 100 m. Revista Mexicana de Pediatría. 2005;

40
J. C. ; Hernández-Sierra J. F.” Fluorosis en dentición temporal en 73 (5). Pp 220-224.
un área con hidrofluorosis endémica” Salud Pública Méx. 2000 ; 28. A. Vieira, R. Hancock, H. Limeback, M. Schwartz and M. Grynpas.
42 (3) Cuernavaca May/Jun. How Does Fluoride Concentration in the Tooth Affect Apatite Crystal
12. Soto-Rojas, A. E.; Ureña-Cirett, J.L; Martínez-Mier, E. “Revisión de Size? Journal of Dental Research. 2003; Vol. 82, No. 11, 909-913.
la prevalencia de flurosis dental en México”. Revista Panamericana 29. Virttanen JI; Bloigu RS, Larmas MA.. Effect of early restorations
de Salud Pública/Pan American Journal of Public Health, 2004;15, (1), of permanent molars on filling increments of individual teeth. J Dent
9-18(10) Publisher: Pan American Health Organization (PAHO). Res; 1997; 25(1):17-24.
13. Gómez Santos G.; Gómez Santos D., Delgado M. “Flúor y fluorosis 30. Meyer-Lueckel H, Paris S, Shirkhani B, Hopfenmuller W, Kielbassa
dental.” 1ª edición: Santa Cruz de Tenerife, mayo de 2002. AM.. Caries and fluorosis in 6- and 9-year-old children residing in
14. Llena-Puy C. The role of saliva in maintaining oral health and as an three communities in Iran. Community Dent Oral Epidemiol; 2006;
aid to diagnosis. Med. Oral Patol Oral Cir Bucal; 2006; 11: E449-55. 34: 63–70.
15. Nautofte B.; Tenovuo, J.O. and Lagerlöf, F. Ch 2. Secretion and 31. Hong L, Levy SM, Broffitt B, Warren JJ, Kanellis MJ, Wefel JS,
composition of saliva. En: FEJERSKOV; O. and Kidd, E. Dental Dawson DV.2006; Timing of fluoride intake in relation to development
caries. The disease and its clinical management. 2003; Blackwell of fluorosis on maxillary central incisors. Community Dent Oral
Muskgaard. U.K. Epidemiol; 34: 299–309.
16. Axelson, P. Chapter 3. Internal modifying factor involved in dental 32. Bowen W.H. A forgotten icon?. J Dent Res. 2004; 83(5):365-
caries. Diagnosis and risk prediction of dental caries vol. 2. 2000; 367.
Quintessence books. Quintessence publishing CO, Inc. Pp 117-121.
17. WHO, Oral Health Surveys, Basic Method, 4th ed. 1997; Geneva.