Aerocivil-Col: Informe Final Sobre El Accidente de La Empresa LaMia
Aerocivil-Col: Informe Final Sobre El Accidente de La Empresa LaMia
Aerocivil-Col: Informe Final Sobre El Accidente de La Empresa LaMia
Agotamiento de combustible
FINAL AVRO 146-RJ85, Matrícula CP 2933
29 de noviembre de 2016
La Unión, Antioquia – Colombia
Accidente CP2933 1
ADVERTENCIA
SIGLAS
AAIB Air Accidents Investigation Branch
ACC Centro de Control de Área
AIS Servicio de Información Aeronáutica (Aeronautical Information Service)
AGL Referencia sobre el nivel del suelo (Above Ground Level)
ANAC Agência Nacional de Aviação Civil (Brasil)
APU Unidad de Potencia Auxiliar
ARO Oficina de Notificación de los Servicios de Tránsito Aéreo
ATC Control de Tránsito Aéreo
CAS Velocidad Calibrada
CENIPA Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
CSN Ciclos totales desde nuevo
CSI Ciclos totales desde última inspección
CVR Registrador de Voces de Cabina
DGAC Dirección General de Aeronáutica Civil de Bolivia
EASA Agencia Europea de Seguridad en la Aviación
EET Tiempo en ruta estimado
ETD Tiempo estimado de salida
FAA Administración Federal de Aviación
FADEC Full Authority Digital Engine Control
FDR Registrador de Datos de Vuelo
FIX Punto de Notificación
FIR Región de Información de Vuelo
FL Nivel de vuelo (Flight Level)
GPS Sistema de Posicionamiento Global
GRIAA Grupo de Investigación de Accidentes Aéreos – AIG COLOMBIA
INAC Instituto Nacional de Aeronáutica Civil de Venezuela
ILS Sistema de Aterrizaje por Instrumentos
kt Nudos (Knots)
LLZ Localizador
LMI Designador del vuelo LAMIA
MSL Nivel medio del mar
MDE APP Medellín Aproximación ATC
nm Millas Náuticas
NVM Memoria No Volátil
PIC Piloto en Comando (Piloto)
SAFA Safety Assessment of Foreign Aircraft
SBCH Aeropuerto Serafín Enoss Bertaso - Ciudad de Chapeco (Brasil)
SBGR Aeropuerto Guarulhos International – São Paulo (Brasil)
SIC Segundo en Comando (Copiloto)
SID Procedimiento Estándar de Salida Instrumental
SKBO Aeropuerto Eldorado International – Bogotá (Colombia)
SKRG Aeropuerto José María Córdoba International – Rionegro (Colombia)
SLVR Aeropuerto Viru International – Santa Cruz (Bolivia)
SLCB Aeropuerto Jorge Wilstermann International – Cochabamba (Bolivia)
SINOPSIS
Aeronave: AVRO 146-RJ85
Introducción
El Grupo de Investigación de Accidentes Aéreos (GRIAA) de la Autoridad Aeronáutica de
Colombia fue alertado de la desaparición de la aeronave AVRO RJ85 el 29 de noviembre
de 2016 a las 03:10 hrs. De conformidad con las disposiciones locales, una vez localizada
la aeronave, un equipo de investigadores dio inicio a la investigación del evento
estableciéndose en el sitio del accidente a las 11:30 hrs.
Así mismo, participó la Federal Aviation Administration (FAA) como asesor técnico a la NTSB
y la Agencia de Aviación Europea para la Seguridad (EASA) como asesor técnico a la AAIB.
Se contó también con la asistencia de asesores técnicos de la compañía fabricante de la
aeronave y de los motores.
1Todas las horas (hrs) expresadas en este informe son UTC. Cinco (5) horas deben ser sustraídas para obtener la hora local en Colombia.
Deben sustraerse cuatro (4) horas para obtener la hora local en Bolivia. Dos (2) horas deben ser sustraídas para obtener la hora local
de verano en Brasil.
Resumen
La aeronave AVRO 146-RJ85, de matrícula CP 2933 se encontraba efectuando un vuelo2
directo entre el aeropuerto internacional de Viru Viru, Santa Cruz – Bolivia (OACI: SLVR)
hacia el aeródromo José María Córdoba, Rionegro – Colombia (OACI: SKRG). Durante la
ejecución de un descenso en el circuito de espera de la posición GEMLI, para interceptar el
Localizador LLZ y aproximar de la pista 01 del aeropuerto internacional José María
Córdova, la aeronave impactó la ladera sur de un terreno montañoso ubicado a 10 nm al
Sur de la cabecera 01 del aeropuerto SKRG.
Como resultado del accidente, la aeronave resultó destruida; de un total de setenta y siete
(77) ocupantes, setenta y un (71) ocupantes perecieron y seis (6) ocupantes sobrevivieron
con lesiones graves y menores.
- Inapropiado planeamiento y ejecución del vuelo, por parte del Explotador, pues no
se contempló la cantidad de combustible necesaria que se requeriría para volar
desde el aeropuerto de destino a un aeropuerto alterno, ni una cantidad de
combustible de reserva, ni el combustible de contingencia, ni el combustible mínimo
de aterrizaje, cantidades de combustible que son requeridas por la normatividad
aeronáutica para la ejecución del tipo de vuelo internacional que efectuaba el avión
CP 2339.
2 Vuelo LMI2933
- Falta de supervisión y control operacional del vuelo por parte del Explotador, que
no supervisó el planeamiento del mismo, ni su ejecución, ni efectuó un seguimiento
del vuelo que hubiera permitido apoyar a la tripulación en la toma de decisiones.
1. INFORMACIÓN FACTUAL
El primer vuelo estaba programado para realizarse el 28 de noviembre a las 14:00 hrs,
desde la Ciudad de Guarulhos, Estado de São Paulo, Brasil (Aeropuerto Internacional de
Guarulhos – ICAO: SBGR), a la Ciudad de Medellín, Colombia (aeropuerto José María
Córdoba ICAO: SKRG).
Dichos requerimientos fueron denegados, debido a que no cumplían con las regulaciones
Brasileñas3 e internacionales, que exigen que los vuelos chárter sólo pueden ser realizados
normalmente por un explotador perteneciente al país de origen o país de destino.
A las 20:45 hrs, el vuelo OB739 arribó a la Ciudad de Santa Cruz – Bolivia (ICAO: SLVR)
con los pasajeros, sin novedad.
3 Código Brasileño de Aeronáutica y Convenio de Chicago – El acuerdo con Bolivia, no prevé operaciones como se
configura en la Septima Libertad del aire.
Una vez en Santa Cruz, los pasajeros abordaron el avión, y a las 22:08 hrs, se realizó la
puesta en marcha de los motores. A bordo, se encontraba la tripulación compuesta por el
comandante, un copiloto y dos tripulantes de cabina. Así mismo, se encontraban a bordo
setenta y tres (73) pasajeros; dentro de los que se hallaba un técnico, un Despachador de
la compañía, y un piloto que ocupó el asiento del observador en la cabina de mando.
La aeronave despegó por la pista 34 del aeropuerto SLVR a las 22:18 hrs y ascendió a
nivel de vuelo crucero inicial de FL 260, nivelando a las 22:41 hrs. A las 22:49 hrs continuó
su ascenso a FL 280 donde niveló a las 22:58 hrs. Posteriormente a las 23:54 hrs, realizó
el ascenso al nivel de crucero final de FL 300, nivelando a las 00:14 hrs. La velocidad de
crucero registrada fue de 220kt CAS.
A las 00:48:49 hrs el vuelo CP 2933 efectuó el primer contacto con el ATC Colombiano
(Bogotá Centro de Control sector SE) sobre el FIX ARUXA y sobrevolando la ruta UL417:
A las 00:52:24 hrs, otra conversación tomó lugar en el registro del CVR poco después que
el avión fuera transferido al ATC Colombiano, relacionada con la decisión de la tripulación
para continuar su ruta hacia Rionegro (SKRG). A las 01:03:01 hrs la tripulación realizó el
briefing de aproximación al aeropuerto Jose María Cordoba (SKRG) de Rionegro.
A las 01:15:03 hrs el CVR cesó de registrar información8.
A las 01:16:38 hrs se efectuó nuevamente comunicación con Bogotá Centro de Control sector
SE:
Hora ( hrs) Fuente de la transmisión Comunicaciones
Control Bogotá Lima Mike India dos nueve tres
01:16:38 CP 2933 a ATC
tres solicitud
01:16:43 BOG ACC SE a CP 2933 Prosiga dos nueve tres tres
A las 02:28:59 hrs el Centro de Control Bogotá sector SE llamó a la tripulación del vuelo
CP 2933 para cambio a Centro de Control Bogotá sector NW:
A las 02:29:13 hrs, la tripulación del vuelo LMI 2933 contactó el Centro de Control Bogotá
sector NW:
A las 02:39:45 hrs, el ATC transfirió a la tripulación del vuelo CP 2933, a la dependencia
de Medellín Aproximación (MDE APP) quien le ordenó descender a nivel de vuelo FL 230
e incorporarse en el patrón de espera del VOR de Rionegro (VOR RNG):
A las 02:42:12 hrs, la tripulación fue instruida para continuar el descenso a FL 210:
Figura 1. Carta de aproximación RNAV, Pista 01 SKRG – Fuente: AIP Colombia AIRAC AMDT 46/16
Otra aeronave, que previamente había solicitado el desvío a SKRG (VVC 8170)10, había
reportado una indicación de fuga de combustible, y en el momento, se encontraba
comenzando la aproximación final a la pista 01 de SKRG.
A las 02:43:52 hrs, la aeronave niveló a FL 210, los flaps se ajustaron a 18° y la velocidad
se redujo a 180 kt CAS. A las 02:45:03 hrs, la tripulación informó al ATC que habían
entrado al patrón de sostenimiento en el punto GEMLI a FL 210.
El ATC autorizó la aproximación a otra aeronave (02:50:31 hrs - ARE 3020), que se
encontraba realizando patrón de sostenimiento a 17,000pies.
Figura 4. Tercera trayectoria de vuelo en acercamiento a GEMLI vuelo CP 2933 – 02:52:26 hrs
02:53:03 ATC a LMI 2933 ‘Lima Mike India dos nueve tres tres puede
usted efectuar el viraje ahora por la derecha
para iniciar el descenso tiene los tránsitos a una
milla por debajo de usted’
02:53:20 ATC a LMI 2933 ‘Capitán usted tiene dos uno cero necesito
bajarlo de nivel tendría que mantener…. virar
por su derecha para iniciar su descenso’
02:53:29 LMI 2933 a ATC ‘Negativo ... estamos ya iniciando el descenso
y estamos para el localizador’
A las 02:53:36 hrs los flaps se ajustaron a 24° y la velocidad del avión comenzó a
reducirse, y continuó reduciéndose hasta el final de la grabación FDR.
A las 02:53:45 hrs, la velocidad del motor del número 3 no coincidió con la posición de los
mandos de potencia y comenzó a apagarse. 13 segundos después, lo mismo ocurrió en el
motor No. 4.
El ATC emitió instrucciones de cambios de rumbo a las otras aeronaves que se encontraban
en el patrón de sostenimiento para despejar la trayectoria a la aeronave CP 2933.
02:54:09 ATC a LMI 2933 ‘Lima Mike India dos nueve tres tres tiene un
tránsito adelante suyo dieciocho mil pies alfa
tres veinte’
02:54:19 LMI 2933 a ATC ‘Está identificado en el TCAS y lo tenemos
arriba de nosotros ... y estamos en curso final’
02:54:24 ATC a LMI 2933 ‘La aeronave está con dieciocho mil pies
capitán está el tránsito ahora abandonando
por la izquierda, adicional tiene un tránsito OK
ya dejó libre dieciocho quinientos’
02:54:35 LMI 2933 a ATC ‘A la vista y estamos con uno ocho mil nosotros’
A las 02:54:47 hrs, los registros del FDR indicaron bajo nivel de presión de aceite en los
motores número 3 y el número 4 con una advertencia de MASTER WARNING12. Al mismo
tiempo, durante un período de 12 segundos, los valores de N113 del motor número 1 se
redujeron del 39,5% al 29,0%.
02:55:06 ATC a LMI 2933 ‘Atento, Lima Mike India dos nueve tres tres
diecisiete setecientos continúe en la
aproximación pista húmeda llame VOR uno
cero mil en lo practicable y si requiere algún
servicio en tierra’
02:55:17 LMI 2933 a ATC ‘Le confirmaremos para el servicio en tierra y
estamos a través de uno seis mil para el
localizador’
A las 02:55:19 hrs, durante un período de 10 segundos, los valores de N1 del motor número
1 se redujeron nuevamente de 38,1% a 29,9%.
A las 02:55:27 hrs, los registros del FDR indicaron bajo nivel de presión de aceite en el
motor número 2 con una advertencia MASTER WARNING.
Figura 5. Última secuencia de eventos en vuelo CP 2933 hasta las 02:55:48 hrs, momento en que cesó
de grabar el FDR
Las trazas radar indicaron que el “modo C” se perdió a las 02:55:55 hrs, momento en el
que sólo existió señal radar primaria de la aeronave.
02:57:10 LMI 2933 a ATC ‘… Lima Mike India dos nueve tres tres está en
falla eh total eléctrica total sin combustible’
02:57:29 ATC a LMI 2933 ‘Pista libre y operable lluvia sobre la estación
Lima Mike India dos nueve tres tres bomberos
alertados’
02:57:40 LMI 2933 a ATC ‘…ilegible… Lima Mike India (se escuchó de
fondo, “vectores dile”) vectores ... vectores a la
pista’
02:57:46 ATC a LMI 2933 ‘La señal radar se perdió no lo tengo notifique
rumbo ahora.’
02:57:56 LMI 2933 a ATC ‘Estamos con… con rumbo tres seis cero tres seis
cero.’
02:58:01 ATC a LMI 2933 ‘Con rumbo vire por la izquierda cero uno cero
procedería al localizador del VOR de
Rionegro una milla adelante del VOR al
momento usted se encuentra correcto le co le
confirmo por la izquierda con rumbo tres cinco
cero’
02:58:18 LMI 2933 a ATC ‘Izquierda tres cinco cero ...’
02:58:20 ATC a LMI 2933 ‘Si correcto usted está a cero coma una milla
del VOR de Rionegro’
02:58:30 ATC a LMI 2933 ‘No lo tengo con la altitud Lima Mike India’
02:58:38 LMI 2933 a ATC ‘Nueve mil pies ...’
02:58:42 LMI 2933 a ATC ‘Vectores, vectores’
02:58:47 ATC a LMI 2933 ‘Usted está a ocho punto dos millas de la pista’
Piloto
Edad: 36 Años
Nacionalidad: Boliviano
El piloto al mando acumuló experiencia como piloto en aerolíneas Bolivianas; para el año
2013 ingresó como comandante y como uno de los propietarios de la compañía
explotadora del CP 2933.
Poseía una licencia de piloto de transporte de línea aérea con habilitación a monomotores
y multimotores hasta 5700 kg. La fecha de emisión de su licencia fue el 15 de octubre de
2015. Dicha licencia contaba habilitación de instructor de vuelo IFR, y actuaba como PIC
en los equipos RJ-85 y B462 e instructor de RJ-85.
El último chequeo anual en el equipo RJ85 fue el 15 de febrero de 2016 en Zúrich (Suiza)
como PIC con observaciones de “…definir claramente el control del avión y de las
comunicaciones, quien hace que…” – “…tomar el tiempo necesario para preparar el avión en
emergencia…”.
Registraba por parte de la compañía un total de 4,723:35Hrs en aeronaves tipo Jet, y
285:16Hrs como instructor en RJ-85.
Copiloto
Edad: 47 años
Nacionalidad: Boliviano
El copiloto tuvo formación como oficial de la Fuerza Aérea Boliviana con una experiencia
de vuelo de 20 años.
Poseía una licencia de piloto de transporte de línea aérea con habilitación de monomotores
y multimotores tierra hasta 5700 kg.
La fecha de emisión de la licencia fue el 17 de junio de 2016 y tenía habilitación como PIC
en B426 y F27, SIC en RJ-85 e instructor de vuelo en Monomotores.
La última verificación de pro eficiencia fue el 03 de julio 2016 en Zúrich (Suiza) en el equipo
RJ-85 en un simulador nivel D como SIC. Resultados satisfactorios con observación que
incluía: “… Las configuraciones en aproximación deben de ser más precisas…”.
El último chequeo anual en el equipo RJ85 fue el 15 de febrero de 2016 en Zúrich (Suiza)
como SIC con observaciones de: “… en las pérdidas, considerar como factor los obstáculos…”
– “…Comunicación con el ATC en emergencias deben ser puntuales (PAN PAN o MAYDAY)
según el caso…”.
No contaba con competencia lingüística en el idioma inglés en su licencia.
Serie: E2348
Matrícula: CP 2933
La aeronave BAE Systems AVRO 146 - RJ85 tipo jet, de matrícula CP 2933, fue construida
por la casa fabricante British Aerospace en 1999; la misma contaba con una configuración
de cuatro motores turbo fan marca y modelo Honeywell (LF507-1F), y un empenaje
(estabilizadores horizontal y vertical) en forma de T.
El primer certificado tipo emitido para este tipo de avión, fue para el modelo AVRO 146
– 200 (UK CAA BA 16) de fecha 03 de junio de 1983, siendo la compañía BAE System su
En agosto del 2012 la aeronave fue trasladada al Estado de Aruba; donde le fueron
otorgados los certificados de registro y de aeronavegabilidad No. BVI-12/012, con
asignación de matrícula P4-LOR.
14Servicio “C”: Servicio Mayor efectuado a la aeronave; por tiempo calendario son dos años y medio (2 ½) y por cumplimiento de ciclos
son 5000 ciclos.
Con base en el registro de “status report” de la aeronave, la misma contaba con las
siguientes modificaciones y/o reparaciones mayores:
De la información obtenida del vuelo que transportó a los pasajeros desde Guarulhos hasta
Santa Cruz, se conoció que el peso del equipaje de los pasajeros, fue de 1.026kg19; de
acuerdo a este dato, se considera probable que el peso real del equipaje a bordo de la
aeronave en el momento del accidente fuera mayor que el peso del equipaje recuperado
del lugar del accidente.
Esto sugeriría un peso estimado calculado al despegue de 42,148 kg. El peso de despegue
máximo permitido para la aeronave, registrado en el manual de vuelo de la aeronave, es
de 41,800 kg.
Capacidad Capacidad
Aeropuerto Aeropuerto
Fecha Entregada Entregada
Origen Destino
(Ltrs) (kg.)
26-11-2016 Cochabamba Viru Viru 10.572 8.436
28-11-2016 Viru Viru Cobija 2.050 1.636
El combustible suministrado a la aeronave CP 2933, fue de tipo Jet Fuel A-1. El informe de
la compañía que suministró el combustible, evidenció que el destino del vuelo facturado el
día del accidente correspondía para un vuelo hasta el aeropuerto de Cobija (SLCO). La
compañía que suministró el combustible no conoció el plan de vuelo de la aeronave CP
2933 al momento de entregar el combustible.
Fue realizada la toma de muestras de combustible del lote del equipo en donde se realizó
el abastecimiento, con el fin de analizar su calidad, sin encontrar contaminantes en su
análisis.
1.6.4 Motores
La aeronave accidentada era propulsada por cuatro (4) motores turbo fan, marca
Honeywell, modelo LF507-1F; dicho motor cuenta con dos compresores axiales de baja
presión (LPC) de una sola etapa, un compresor centrífugo de alta presión de 7 etapas, una
cámara de combustión anular, dos (2) etapas de turbina de alta presión (HPT) y dos (2)
etapas de turbina de baja presión (LPT). El motor LF507-1F genera un total de 7.000 libras
de empuje (máximo).
Motor N°1: S/N P07867: La reparación fue efectuada por Honeywell UK Limited, el 24
de noviembre de 2011. Certificada mediante una EASA FORM 1.
Motor N°2: S/N P07873: La reparación fue efectuada por KLM UK Engineering Limited, el
31 de julio de 2011. Certificada mediante una EASA FORM 1.
Motor N°3: S/N P07794: La reparación fue efectuada por Honeywell UK Limited, el 28
de agosto de 2010. Certificada mediante una EASA FORM 1.
Motor N°4: S/N P07812: La reparación fue efectuada por Honeywell UK Limited, el 02
de abril de 2011. Certificada mediante una EASA FORM 1.
El combustible del tanque central se transfiere por igual a los compartimentos principales
del ala izquierda y derecha. El combustible del compartimiento del ala se transfiere a los
tanques de alimentación.
Cada ala tiene una válvula de alimentación común accionada eléctricamente. La válvula
une las líneas de alimentación a los motores interno y externo, más allá de las bombas. Con
la alimentación común abierta, cualquiera de las bombas puede alimentar ambos motores
en la misma ala.
21 AVRO 146-RJ Flight Crew Operation Manual (FCOM), Chapter 02, Topic 10
El APU se alimenta normalmente desde la bomba interna del ala izquierda, pero puede
alimentarse desde cualquier bomba si se realizan las selecciones adecuadas de las válvulas
de alimentación cruzada y común.
Válvulas de baja presión: Cada motor puede aislarse del sistema de combustible mediante
la utilización de una válvula de baja presión. La válvula es operada mecánicamente por la
palanca extintora de incendio del motor.
La APU está aislada del sistema de combustible mediante una válvula de baja presión que
es accionada eléctricamente. La válvula es señalada por el interruptor APU START/STOP.
Si se incluyen tanques auxiliares, el indicador de cantidad del tanque del lado izquierdo
incluye el contenido del tanque auxiliar izquierdo y el indicador de cantidad del tanque
del lado derecho incluye la cantidad del tanque auxiliar derecho.
Figura 9. Descripción general del sistema de combustible (Traducido del Manual AVRO 146-RJ Flight
Crew Operation Manual (FCOM), Chapter 02, Topic 10)
Localizado en cabina, en la parte superior, hay un panel con una fila de medidores del
tanque de alimentación, uno para cada uno de los cuatro tanques de alimentación.
En la parte inferior del panel hay un interruptor para cada bomba del tanque de
alimentación. Encima de cada interruptor hay un aviso de LO PRESS. El aviso LO PRESS
indica que una bomba no está funcionando cuando su interruptor está en la posición ON.
Los avisos FEED LO LEVEL se encuentran debajo de los medidores del tanque de
alimentación externos. El aviso L FEED LO LEVEL indica que los tanques izquierdos de
alimentación internos o externos, no están llenos. El aviso R FEED LO LEVEL indica que los
tanques derechos de alimentación externos o interno no están llenos.
Si se montan tanques auxiliares, se instalan dos avisos auxiliares: L AUX TANK NO EMPTY
y R AUX TANK NO EMPTY. Un aviso auxiliar del tanque indica que el tanque auxiliar
asociado todavía contiene algo de combustible.
Un medidor de temperatura del combustible está ubicado en el lado izquierdo del panel.
Indica la temperatura del combustible en el tanque de alimentación externo derecho.
Un interruptor de transferencia del tanque central, de tres posiciones, está a la derecha del
medidor de temperatura del combustible.
Hay dos avisos de transferencia de tanques centrales encima del interruptor: TRANSFER TO
L TANK y TRANSFER TO R TANK. Un aviso indica que la transferencia se lleva a cabo desde
el tanque central al tanque de ala asociado.
A la derecha del interruptor CTR TANK TRANSFER, hay un interruptor X-FEED. El interruptor
X-FEED controla la válvula de alimentación cruzada.
Debajo del interruptor CTR TANK TRANSFER, hay dos interruptores de COMMON FEED:
uno para la válvula de alimentación común izquierda y otro para la válvula de alimentación
común derecha.
Se cuenta con interruptores para accionar las bombas de reserva (R/L STBY PUMP) de
ambos planos, ubicados a la izquierda y derecha de los interruptores de válvula de
alimentación común. Un aviso de STBY LO PRESS está debajo de cada interruptor.
Figura 10. Ubicación del panel de combustible en la parte superior de la cabina aeronave AVRO 146-
RJ85
Tiempo de respuesta
Alerta Significado
para alerta
L FEED VALVE La válvula común de alimentación no se
10 Segundos
R FEED VALVE encuentra en posición seleccionada
La válvula de alimentación no se encuentra
X FEED VALVE 10 Segundos
en posición seleccionada
L OUTER LO PRESS Falla de bombas eléctricas del
Inmediato
L INNER LO PRESS tanque del plano derecho
R INNER LO PRESS Falla de bombas eléctricas del
Inmediato
R OUTER LO PRESS tanque del plano izquierdo
L FEED LO LEVEL
Bajo nivel de combustible en los tanques 30 Segundos
R FEED LO LEVEL
L STBY LO PRESS, Falla de las bomba hidráulicas de reserva
Inmediato
R STBY LO PRESS de los planos
TRANSFER L TANK,
Sistema de transferencia, Activado Inmediato
TRANSFER R TANK
Cuando se presenta bajo nivel de combustible, un aviso de color ámbar FUEL↑ se muestra
en el panel central de alarmas, acompañado de un tono de sonido en cabina y la
anunciación de color ámbar L FEED LO LEVEL o R FEED LO LEVEL en el panel de combustible
en la parte superior de la cabina.
Aunque después del accidente no fue posible efectuar una inspección al sistema de
combustible, por el estado de destrucción en que quedó, de acuerdo a las evidencias
disponibles se presume que no hubo un mal funcionamiento del mismo.
Figura 11. Ubicación de los controles e indicaciones del sistema de combustible AVRO 146-RJ85
(Fuente: Manual de Mantenimiento AMM aeronave AVRO 146RJ)
Al momento del accidente, las radio ayudas se encontraban operativas sin presentar
novedades o desperfectos en su operación. La funcionalidad y operatividad de las ayudas
a la navegación en tierra no tuvieron injerencia en la ocurrencia del accidente.
Con base en la información sumistrada por el ATC y el FDR se evidenció que la aeronave
voló espacio aéreo RVSM23. El plan de vuelo presentado por la tripulación establecía un
nivel de vuelo crucero de FL 280; sin embargo la aeronave ascendió a un nivel de vuelo
crucero inicial de FL 260, continuando su ascenso a nivel de vuelo FL 280, hasta alcanzar
un nivel de crucero final de FL 300 pies. El rango de operación RVSM se encuentra entre
los FL 290 a FL 410 pies.
23 RVSM: Reduced Vertical Separation Minimum (Separación vertical reducida mínima) término usado en aviación para denominar la
separación vertical requerida entre dos aeronaves que pasa de 2000 pies (600 metros) a 1000 pies (300 metros) entre niveles de vuelo
FL 290 y FL 410 (entre 29000 y 41000 pies). Esto permite un mayor uso de un determinado espacio aéreo (espacio aéreo RVSM).
Así mismo, el citado apendice en su seccion 3, establece que: “…La autorización para que
un explotador conduzca operaciones en espacio aéreo RVSM es emitida a traves de las
especificaciones de operación (OpSpecs). Para emitir una autorización RVSM, la ACC debe
comprobar que el avión del explotador ha sido aprobado…”.
Aunque el avión cumplía con la aviónica requerida para volar espacio aéreo RVSM, la
aeronave no había sido aprobada mediante las especificaciones de operación vigentes
con fecha 01 de septiembre de 2016 de LAMIA CORPORATION S.R.L. para realizar ese
tipo de operación.
1.9 Comunicaciones
La tripulación de la aeronave CP 2933 se encontraba en contacto con el ATC vía frecuencia
radiofónica VHF con la dependencia de Medellín Aproximación Sector Sur en frecuencia
121.1MHz. No existió malfuncionamiento o interferencia en las transmisiones aire – tierra,
tierra – aire durante las fases de vuelo. La última transmisión por parte del CP 2933 fue a
las 02:58:42 hrs, comunicando “…Nueve mil pies..., vectores, vectores…”, segundos antes
del impacto contra el terreno.
Todas las transmisiones efectuadas por la tripulación con los servicios de tránsito aéreo
quedaron registradas e hicieron parte del material recuperado para la completar la
historia del vuelo.
Al momento del accidente la pista operativa para despegues y aterrizajes era la pista 01.
El aeródromo cuenta con luces de aproximación ALS CAT I y luces de pista las cuales se
encontraban operativas y funcionando al momento del accidente.
La aeronave estaba equipada con un CVR y un FDR. Ambos eran alimentados por la barra
de corriente eléctrica esencial de AC, el cual requería que uno o más motores de la
aeronave, o la APU, estuviesen funcionando. Ambos registradores fueron recuperados y
enviados a los laboratorios de la Air Accident Investigation Branch (AAIB) para la descarga
e interpretación de los datos, bajo supervisión del Grupo de Investigación de Accidentes
Aéreos de Colombia (GRIAA).
La aeronave estaba equipada con un registrador de datos de vuelo de estado sólido- FDR
marca Allied Signal / Honeywell, número de parte 980-4700-003 y número de serie 4204.
El día 09 de diciembre de 2016 se efectuó la lectura del FDR bajo la supervisión del
GRIAA. Dado el buen estado del módulo de memoria y el conector, se decidió conectar el
módulo de memoria en la unidad del laboratorio de la AAIB y descargar los datos de
acuerdo con el procedimiento descrito para tal fin.
El SCR500-120 puede grabar hasta un máximo de cuatro entradas de audio, que consisten
en tres canales de voz (típicamente P1, P2 y tercer ocupante) y otro para el micrófono de
área de la cabina de mando (CAM). La grabación de 2 horas consta de los tres canales
de la tripulación combinados en un solo canal y el CAM grabado como un segundo canal.
Para los últimos 30 minutos de audio del CVR, los canales de la tripulación se graban en
canales separados. La grabación se almacena en una memoria de estado sólido que está
protegida dentro de un recinto protegido contra choques. Antes de la descarga, las
unidades del laboratorio y el software de la AAIB fueron ampliamente probados para los
procedimientos requeridos y se encontró que funcionaban completamente.
El fabricante confirmó que el CVR había sido devuelto a sus instalaciones el 18 de julio de
2011 cuando se encontraba instalado en la aeronave de matrícula EI-RJL. Había sido
desmontado de esta aeronave ya que se informó que había dejado de funcionar después
de 15 minutos de operación. El fabricante realizó una prueba de tierra completa y una
prueba "de remojo" de 96 horas y consideró que la unidad era apta para operación.
Posteriormente fue enviado de vuelta al operador.
De acuerdo con la información suministrada por la empresa, el CVR S/N 99SRP146 fue
inspeccionado el 18 de enero de 2016 y no se detectaron defectos de funcionamiento. La
empresa no suministró información adicional sobre otro mantenimiento que se le hubiera
efectuado al CVR antes del vuelo accidentado.
El CVR fue llevado al banco de pruebas del fabricante. El banco de pruebas permite revisar
las grabadoras que han sido reparadas para el retorno al servicio. El sistema de banco de
pruebas tiene una función de auto-prueba, el cual indicó que éste funcionaba normalmente.
A continuación, se realizaron varias pruebas, entre ellas:
El FCOM de la aeronave hace referencia a una verificación diaria del CVR de acuerdo con
el Capítulo 12 y a la lista de verificación de la tripulación. La comprobación completa de
la seguridad de la cabina de pilotos es necesaria para el primer vuelo del día y, si es
necesario, después de que se efectúe algún tipo de mantenimiento.
El sitio del accidente es conocido como "Cerro Gordo", y se encuentra en jurisdicción del
Municipio de La Unión, del Departamento de Antioquia, Colombia.
Los restos de la aeronave fueron alterados durante las operaciones de búsqueda y rescate
después del accidente. El acceso al sitio del accidente estuvo limitado varios días, y no fue
utilizado equipo especial para izar componentes, ya que no estuvo disponible.
El elemento más grande ubicado en el primer impacto fue la sección del empenaje, con el
timón y ambos elevadores. El empenaje se hallaba desprendido del fuselaje principal en
el punto de la estructura del mamparo de presión. Los bordes de ataque de los
estabilizadores horizontales y verticales se encontraban en buenas condiciones con poca
evidencia de daño. Los frenos aerodinámicos estaban cerca de la cola y permanecían
unidos por el cableado eléctrico.
La varilla de empuje del reservorio fue identificada también en el sitio. Este reservorio está
normalmente instalado en la parte superior de la bahía de aviónica, debajo del suelo de
la cabina.
1.12.2 Motores
Los motores No. 1 y No. 4 se encontraron cerca al punto inicial de impacto. El motor No. 1
a la izquierda, y el No. 4 a la derecha. Se encontraron los motores No. 2 y No. 3 en el
área de los restos principales, el motor No. 2 a la izquierda, y el motor No. 3 a la derecha
(Figura 15). El motor número 3 se encontró soportado por un árbol que fue arrancado con
una pendiente que se consideraba inestable, por lo que no fue posible el examen minucioso
del motor.
Las alas permanecieron unidas a la sección central (al depósito de combustible central), y
estaban en la dirección de desplazamiento, en posición invertida.
La orientación de las alas indicaba que el centro del fuselaje giró 180° después que la
sección del empenaje se separó. La sección posterior del fuselaje estaba en posición
vertical, pero estaba apuntando en dirección opuesta a la trayectoria de desplazamiento.
Gran parte del mamparo de presión de la sección posterior del fuselaje permanecía unido
al mismo.
El tren de aterrizaje principal izquierdo se identificó muy cerca de la sección posterior del
fuselaje. El tensor lateral (side stay) estaba asegurado, indicando que el tren de aterrizaje
estaba ABAJO en el momento del accidente.
La cabina de mando se encontraba destruida y había sido tocada durante las operaciones
de búsqueda y rescate. Por lo tanto, la posición de los interruptores y palancas, al momento
del accidente, no pudo ser determinada.
Se identificó el panel superior de la cabina de mando, con una orientación tal que indicaba
que la sección de la cabina terminó invertida.
En ambas alas, se evidenció que los tornillos sin fin (screwjacks) de los flaps estaban
completamente extendidos, indicando que los flaps estaban en posición de 33º, totalmente
extendidos al momento del impacto. Uno de los tornillos sin fin del ala izquierda no pudo
ser evidenciado por el estado final de los restos.
El alerón derecho estaba completo con el servo, y los compensadores permanecían unidos
parcialmente al ala. No fue posible identificar la posición del alerón al momento el
accidente. El ala izquierda estaba muy dañada y no fue posible examinar el alerón
izquierdo.
El conjunto del tren de nariz se identificó aproximadamente a 15m del punto de impacto
inicial, en la dirección de desplazamiento.
1.12.4 Combustible
El depósito de combustible del ala derecha se rasgó durante la secuencia del accidente.
Con una excepción de un ligero olor a combustible en la ubicación de los tanques de
combustible, no existía evidencia aparente de combustible en toda la zona de lugar del
accidente.
25 De acuerdo al Manual de Mantenimiento de la aeronave (AMM) capítulo 12-10-28 item D. Calibration Tables, la
cantidad de combustible real en los tanques principales puede verse afectada por la densidad del combustible y la
inclinación de la aeronave respecto al terreno o a la plataforma, dando como resultado que la cantidad de combustible
real en tanques sea inferior a la preseleccionada como cantidad total a bordo por el indicador.
De los seis (6) sobrevivientes, cinco (5) presentaron lesiones graves, relacionadas con
politraumatismos. Y un (1) pasajero sobreviviente, sufrió lesiones menores con contusiones
leves y laceraciones.
Los sobrevivientes fueron inicialmente trasladados a seis hospitales locales de los municipios
de La Ceja y de Rionegro (departamento de Antioquia) en donde recibieron tratamiento.
1.14 Incendio
La aeronave AVRO 146 RJ85 accidentada mantenía una configuración clásica de sillas en
la cabina de pasajeros. En la cabina de mando contaba con tres (3) sillas para piloto,
copiloto y observador.
Tabla 9. Tabla resumida de lesiones de los ocupantes que tuvieron capacidad de supervivencia
Los pasajeros que ocupaban las posiciones marcadas con colores rojo y verde, ubicados en
el costado derecho -sección del ala derecha- y sección trasera de la aeronave tuvieron
capacidad de supervivencia (3, 4, 5, 6); a su vez, aquellos sobrevivientes ubicados en la
sección trasera (1, 2) sufrieron las lesiones menos graves.
A las 03:00 hrs, después de varios llamados del ATC a la aeronave CP 2933, se activó la
alerta al Servicio de Extinción de Incendios (SEI) del aeródromo SKRG el cual se preparó
tomando posición en las calles de rodaje B, C, D, manteniéndose en espera de nueva
información, ya que la aeronave se encontraba aproximadamente a 7 minutos de vuelo a
la pista. Al no recibirse información de la aeronave, se activó su búsqueda en la trayectoria
de aproximación al aeródromo.
A las 03:07 hrs, se recibió llamada de la población del Municipio de la Unión, indicando la
ubicación posible del sitio de impacto. Así mismo, los bomberos del Municipio de Rionegro
fueron alertados.
A las 03:12 hrs, las máquinas de bomberos regresaron para alistar equipos y personal de
rescate para instalar el PMU (Puesto de mando Unificado) en jurisdicción del Municipio de
Rionegro.
A las 04:05 hrs, ingresaron al sitio del accidente por vía terrestre, en terreno escarpado,
de vegetación frondosa y por caminos estrechos labrados con herramientas en los momentos
posteriores al evento. La mayoría de organismos de rescate los cuales centraron la atención
en el rescate y localización de sobrevivientes. La operación de rescate se realizó en terreno
montañoso sin luz de día y con presencia de lluvia y baja visibilidad.
A las 04:30 hrs, fueron rescatados dos (2) sobrevivientes y fueron trasladados a centros
asistenciales cercanos por vía terrestre. Otro sobreviviente (1) fue rescatado a las 06:00
hrs.
A las 06:13 hrs fueron rescatados otros dos (2) sobrevivientes los cuales fueron trasladados
por vía terrestre a centros asistenciales. A las 09:00 hrs se rescató el último sobreviviente y
fue trasladado al centro asistencial.
Al ser infructuosa la localización de más sobrevivientes, entre las 09:00 hrs y 11:00 hrs, se
realizó la recuperación de los cuerpos que tuvieron lesiones mortales.
A las 15:00 hrs ingresó al sitio del impacto un helicóptero de la Fuerza Aérea Colombiana
quien asistió el traslado de los cuerpos al aeropuerto Enrique Olaya Herrera (SKMD) de la
Ciudad de Medellín (Antioquia). Dicha labor de recuperación de cuerpos finalizó a las
19:30 hrs del 29 de noviembre.
La lista de chequeo 9.06 del FCOM de la aeronave26, describe que después de que se
presente indicación en el sistema de advertencia de bajo nivel de combustible, se cuenta
con combustible para volar durante 23 minutos, en condición de crucero, o con combustible
suficiente para descender, aproximar, realizar un sobrepaso (motor al aire) y aterrizar.
También cabe resaltar que, de acuerdo a este análisis, la indicación de bajo nivel de
combustible, se habría presentado a la tripulación antes de sobrevolar las cercanías del
aeropuerto Eldorado, SKBO, aeródromo alterno en ruta que era viable al momento del
anuncio.
Con el fin de determinar cualquier falla durante la operación de las plantas motrices de la
aeronave, se efectuó la inspección de las unidades FADEC’s instaladas en los motores en
coordinación con la National Transportation Safety Board (NTSB), la compañía fabricante
de los motores Honeywell y el fabricante de los FADEC’s en los Estados Unidos de América.
Dichas unidades contenían memoria no volátil con capacidad de registrar cualquier código
de falla del sistema de propulsión del avión. Durante la inspección de dichos componentes,
se descargó y analizó satisfactoriamente toda la información, concluyéndose que no se
produjeron fallas FADEC durante el vuelo accidentado.
La Compañía LAMIA CORPORATION S.R.L, era una empresa constituida con NIT No
288334023 según No de matrícula No 00316874, bajo licencia No 302333 del Registro
de Comercio de Bolivia.
Estaba siendo administrada por su Representante Legal, quien en su momento gestionó el
proceso de certificación ante la Dirección General de Aviación Civil (DGAC).
La empresa inició su proceso de certificación en el año 2014, y se le otorgó su primer
Certificado AOC No. DGAC-DSO-AOC-119-01-002, el 31 de julio de 2015; este
Certificado le fue renovado finalmente en el 02 de septiembre de 2016, mediante el
otorgamiento del AOC No DGAC-DSO-AOC-119-01-002, con de vencimiento fecha
indefinida.
La operación estaba definida para prestar servicios aéreos comerciales, bajo el RAB 121,
efectuando transporte no regular de pasajeros, correspondencia y carga, tanto a nivel
nacional como internacional a entidades corporativas, privadas, gubernamentales.
La Compañía, inició su gestión empresarial con la aeronave CP 2933, la cual fue tomada
en arriendo o leasing comercial.
En relación a los factores de organización y de gestión, frente al cumplimiento de los
requerimientos de su certificado AOC, el cual fue renovado el 02 de septiembre de 2016,
contaba con una estructura orgánica como se referencia a continuación:
Según informa la misma empresa, aunque ella había presentado este organigrama, el
mismo no reflejaba la realidad, ya que no se tenía implementada la Gerencia de SMS, ni
un área de FDA.
La Fase 3 del Proceso de Certificación le fue aprobada con fecha 04 de mayo de 2015,
con la aprobación del manual de SMS, el manual MCO, el manual MCM y otros requeridos.
Por otro lado, se evidenció demora en el pago a la Fuerza Aérea Boliviana (FAB), por los
servicios de mantenimiento aeronáutico y prestación de servicios logísticos a sus aeronaves.
En 2015, se realizó un vuelo desde Norwich - Inglaterra a la isla Gran Canaria - España.
Allí fue realizada una inspección de rampa por parte de SAFA28 el 24 de septiembre de
2015 a las 21:30Hrs, encontrándose varias deficiencias operacionales que incluían la
inadecuada gestión del combustible29.
1.17.2 Mantenimiento
La compañía explotadora contaba con un Manual Control de Mantenimiento (MCM), DM-
MCM-001-16, revisión N°00 de fecha 26 de julio de 2016; el cual había sido aceptado
por la DGAC, en noviembre del 2016. Dicho manual contenía información sobre la
La Dirección General de Aviación Civil de Bolivia (DGAC) contaba con un plan de vigilancia
de la seguridad operacional 121-129-175 aplicable para agosto a diciembre de 2016.
Durante el 2016 se encontró evidencia de un plan de vigilancia en el área de
aeronavegabilidad y no se encontró evidencia de reportes surgidos durante el proceso de
certificación en el área de operaciones.
De igual manera, se conoció dentro de la investigación que el Estado Boliviano31 otorga un
subsidio al valor del combustible a todas las aeronaves que realicen vuelos entre
aeropuertos del Estado Boliviano, es decir regionales o nacionales, y que sean de matrícula
del Estado Boliviano, identificadas como CP.
Posterior fue elevada al nivel de Ley No 412 del 16 de octubre de 1968, en esta ley en
su artículo 164 expresa que “la responsabilidad de la entidad que presta servicios a la
navegación aérea comienza cuando asume la aeronave bajo su protección o control y termina
cuando transfiere los mismos a otra entidad que presta servicios a la navegación aérea con
respecto a la aeronave, o cuando han terminado las operaciones para las cuales fue
requerido”.
La aeronave CP 2933 despegó del Aeropuerto Viru Viru de la Ciudad de Santa Cruz-
Bolivia, con el control de navegación aérea de la torre de control de Santa Cruz de La
Sierra.
El plan de vuelo fue recibido y aceptado por el proceso respectivo de la oficina ARO/AIS,
siendo este un proceso que relaciona los elementos operacionales de navegación aérea y
permiten desarrollar la operación en el espacio aéreo asignado o condición de control en
cualquier espacio aéreo.
Esta información y formatos fueron evaluados con base en los Reglamentos Aeronáuticos
Colombianos RAC y documentos regulatorios, que proveen normas de aplicación en la
industria aeronáutica para vuelos no regulares chárter internacionales, como fue el vuelo
del CP 2933, el cual fue autorizado y registrado en el formato de solicitud de vuelo chárter
con fecha 28 de noviembre de 2016.
Ningún Encargado de Operaciones de Vuelo (EOV), puede liberar un vuelo y ningún Piloto puede
despegar una aeronave de LAMIA CORPORATION SRL, propulsada por turbinas (otras que no sean
aeronaves turbohélices) a menos que, considerando el viento y otras condiciones meteorológicas
esperadas, dicha aeronave tenga suficiente combustible:
Para volar hacia y aterrizar en el aeropuerto al cual va a ser liberada.
Después, para volar por un periodo equivalente al 10% del tiempo total de vuelo requerido
para operar desde el aeropuerto de salida y aterrizar en el aeropuerto al cual va a ser liberada.
La cantidad mínima de combustible (Q) calculada para una operación Internacional está definida
como:
El perfil del vuelo planificado fue el mismo que el explotador presentó en el Plan de Vuelo
al ATC, y sumaba una distancia total de 1.611 nm. El requerimiento de combustible para
este trayecto era de 8,658 kg.
El plan de vuelo se contempló con un nivel de vuelo crucero de FL 300 y con un peso de
despegue 32,991 kg. El plan registrado demandaba un incremento de los requerimientos
de combustible de 64 kg por cada 1,000 kg adicionales por encima del peso inicialmente
planeado.
En los restos de la aeronave se encontraron otros planes de vuelo con diferentes rutas. Éstos
incluían tres planes de vuelo creados el 26 de noviembre de 2016, para vuelos desde São
Paulo a Santa Cruz, Santa Cruz a Cobija y de Cobija a Rionegro.
Al revisar los tres (3) planes de vuelo presentados en Rionegro SKRG, se comprobó que,
para esas fechas, el destino final propuesto era el aeródromo de Cobija SLCO y no el
aeródromo de Viru Viru SLVR, en donde finalmente fue terminado cada vuelo.
El aeródromo de Viru Viru SLVR fue propuesto en cada plan de vuelo como aeródromo
alterno y el aeródromo de Cochabamba SLCB, como segundo alterno.
Las entrevistas evidenciaron que, al momento del evento, muchos pasajeros dormían y que,
repentinamente el ruido de los motores cesó durante el descenso. Así mismo relataron que
en cabina las luces se apagaron y que las luces de emergencia de suelo se encendieron.
De acuerdo a las declaraciones, se evidenció que en ningún momento los pilotos informaron
a los pasajeros lo qué ocurría, o cuáles eran los procedimientos de seguridad que deberían
ser seguidos.
Añadió que antes del evento, las luces en cabina se apagaron, los motores de la aeronave
cesaron de funcionar y que posteriormente hubo un descenso hasta que se produjo el
accidente.
Comentó que en Santa Cruz (Bolivia), recibió la instrucción para asegurar el abastecimiento
de combustible con tanques llenos de la aeronave hacia Cobija (Bolivia).
2. ANÁLISIS
En varias ocasiones (02:33:09 hrs – 02:40:17 hrs), la aeronave fue instruida por el ATC
para proceder a la espera en el VOR de Rionegro, siendo la información colacionada por
la tripulación, sin que se presentara ninguna observación u objeción por parte de la misma,
pese a que, tal como se ha explicado, la aeronave estaba volando en condición de bajo
nivel de combustible.
Desde el inicio del sostenimiento en GEMLI (02:45:03 hrs) por demora en el tránsito aéreo,
hasta el inicio de la apagada de los motores (02:53:45 hrs – motor No.3), transcurrieron
08 minutos y 42 segundos, y el avión recorrió 44 nm.
Todo lo anterior quiere decir que el vuelo CP 2933 recorrió un total de 213 nm desde el
aviso de bajo nivel de combustible hasta que se apagaron los motores.
De otra parte, desde la posición GEMLI hasta el umbral de la pista 01 de SKRG, hay una
distancia de 16.30 nm. Esto quiere decir que, si la tripulación anuncia al ATC la situación
precaria de combustible antes de llegar a GEMLI, no sostiene en este punto y aproxima
directamente, el combustible remanente hubiera sido suficiente para recorrer la distancia
necesaria, es decir un total de 185.3 nm.
EL ATC le anunció al CP 2933 que le daría vectores y le comunicó un estimado de siete (7)
minutos para iniciar la aproximación. Ante esta instrucción, que denotaba una considerable
demora para el vuelo, en vista de la situación, la tripulación colacionó a las 02:50:00 hrs:
“…Estaré atento para los vectores Lima Mike India dos nueve tres tres…”, reflejando una
condición pasiva por parte de la tripulación ante la crítica situación.
Todas las observaciones dadas en los chequeos anuales y proeficiencia (Supervisión) fueron
detectadas a tiempo; sin embargo, fue evidente que no fueron mejoradas, corregidas ni
supervisadas, lo que conllevó a una permisividad durante la operación en condición crítica
de combustible, la carencia de una comunicación que no fue puntual, y no prever el tiempo
necesario para preparar el avión ante una emergencia.
Dentro del análisis de las operaciones, teniendo en cuenta los hallazgos en el sitio del
accidente y las grabaciones de los datos de vuelo (FDR), se determinó que la tripulación
configuró prematuramente la aeronave, con tren de aterrizaje extendido (02:53:24 hrs) y
33° de Flaps (02:54:36 hrs) antes de la apagada de los motores.
Fue claro ante los hallazgos recopilados en la investigación que la tripulación realizó una
operación de un vuelo con el combustible limitado y que, al percatarse de la situación
operacional, no declaró con tiempo suficiente al ATC la situación.
A las 23:34:43 hrs ubicados al Norte de Bolivia en cercanías hacia la frontera la tripulación
aseguró que el aeropuerto SLCO era una salvaguarda para reabastecer combustible por
lo que inherentemente tenían desde el inicio del vuelo esa opción de reabastecimiento.
A las 00:37:52 hrs a 107 nm antes de ingresar a espacio aéreo colombiano, la tripulación
conoció la situación de insuficiencia de combustible comentando: “…esta jodida la cosa…”.
Allí en este punto contemplaron la posibilidad de ingresar a Leticia y Bogotá. Finalmente,
la decisión de la tripulación fue proceder a Bogotá.
Después de contactar ACC BOG se dio instrucción al CP 2933: “…Lima Mike India dos nueve
tres tres recibido está en contacto radar nivel de vuelo tres cero cero le confirmo su ruta está
autorizado proceder a Rionegro vía ARUXA, PABÓN, BOGOTÁ, BOGOTÁ NIRSO, NIRSO
RIONEGRO…”. Después de esta instrucción con el ATC, el piloto comentó en las grabaciones
CVR a las 00:51:22 hrs: “…ya nos están metiendo directo hermano…”.
Ante una evidente deficiencia en la gestión del combustible durante el vuelo, con evidentes
comentarios al respecto, la instrucción del ATC probablemente generó un exceso de
confianza en la tripulación al saber que la ruta estaría acortada en algunos puntos. Esta
situación fue conocida en los grabaciones cuando a las 00:56:21 hrs, en el canal CAM
realizan la pregunta al piloto: “… ¿ya no van a bajar a Bogotá?...” a lo que el piloto
responde: “…ya no…”.
A las 01:01:21 hrs durante las grabaciones, fueron más notorias la calma y la seguridad
de la tripulación, pese a la situación cuando el piloto afirma: “…lo bueno es tomar las
decisiones con calma, ya la analizamos, ya la vimos…”; a lo que el piloto responde: “… ya
la analizamos, ya la vimos…”.
Después de la finalización de la grabación del CVR a las 01:15:03 hrs, dentro de los
procedimientos operacionales, se conoció que la tripulación, solicitó sostener en la posición
RNAV GEMLI. Dentro de las Especificaciones de Operación (OPSPECS), la compañía no
tenía aprobación PBN, por lo que debía realizarse el vuelo bajo las reglas de navegación
convencional.
Así mismo, se evidencia, tras la escucha de las comunicaciones sostenidas con el ATC, que la
tripulación no utilizó la fraseología estándar y los procedimientos que indican la declaración
del “minimun fuel status” o el de “mayday mayday mayday” por emergencia. Fue utilizada
la solicitud de prioridad por parte de la tripulación (02:49:11 hrs) y a las 02:56:26 hrs, la
declaratoria de emergencia por combustible.
En la cabina de pilotos (jumpseat) se encontraba una persona que no hacía parte de los
pasajeros y tampoco de la tripulación; sin embargo, por las evidencias encontradas en el
sitio del accidente, se logró determinar que dicho ocupante era piloto, pero no trabajaba
como tal para la compañía. Tampoco se logró determinar la razón por la cual iba a bordo
y tampoco, las funciones que desempeñaba, aun cuando estaba incluido en el “General
Declaration” como copiloto sin serlo; sin embargo, en la grabación del CVR se pudo
establecer que efectivamente estuvo allí en el desarrollo del vuelo y hasta tuvo oportunidad
de preguntar a los pilotos por el estatus de combustible.
Pero el plan de proceder hacia SLCO fue cancelado por la tripulación, y ya cuando se
había aprovisionado el combustible, decidió proceder directamente a Colombia, pues el
aeropuerto SLCO estaría cerrado para operaciones a la hora en que la aeronave estimaba
llegar allí.
El manejo del combustible se hizo con base al subsidio anteriormente citado, de forma tal
que los tanques fueron llenados hasta su máxima capacidad, aunque no era necesario, pues
este primer trayecto no requería tal cantidad de combustible. Al aterrizar en el aeropuerto
de destino inicial (SLCO), se agregaría el combustible faltante para llenar nuevamente los
tanques y así retomar el vuelo desde el destino inicial, SLCO, hacia al destino final, SKRG.
Sin embargo, por la demora que hubo en la salida del vuelo y de acuerdo a la hora del
despegue real de SLVR, el plan inicial no fue cumplido, debido a que el aeropuerto de
SLCO (Cobija), ubicado en el extremo norte de Bolivia y cercano a la frontera con Brasil,
estaría cerrado para operaciones, y no se había realizado ninguna coordinación para la
extensión de la operación del aeropuerto, por parte de la compañía. En razón a esto, se
cambió el planeamiento inicial y se tomó la decisión de efectuar el vuelo directo y sin
escalas.
Al ingresar al espacio aéreo colombiano las condiciones se tornaron cada vez más críticas
en cuanto al consumo y el combustible remanente; sin embargo el ACC instruyó a la
tripulación para que volara directamente a la posición NIRSO, ubicada 38 MN al sur del
VOR RNG; esta autorización de volar directamente hasta cercanías del aeropuerto de
destino, abrió para la tripulación la posibilidad de ahorrar algún combustible, y generó un
exceso de confianza que le hizo olvidar la posibilidad de proceder a SKBO como
aeropuerto alterno en ruta. Sin embargo, el vuelo continuaba, tal como había iniciado, con
una cantidad insuficiente de combustible, que no cumplía con la cantidad necesaria para
Este cálculo se hizo coincidir con el plan de vuelo elaborado por la compañía con
anterioridad al vuelo, (Plan de Vuelo Ref. 3078), es decir, contabilizando únicamente el
combustible necesario para volar del origen al destino, sin considerar aeropuerto alterno,
combustible de reserva ni contingencia.
Para una operación con viento en contra de 10 kt, se utilizó el FCOM V2 Capítulo 2, Tópico
3, página 4, y así obtener la distancia total equivalente de vuelo. El resultado fue que el
avión tendría combustible para volar 1.657 nm. La distancia planeada era de los 1.611nm.
El peso total de la aeronave con esta configuración fue de 42,012Kg, es decir, 212 Kg por
encima del MTOW.
El combustible para las fases de vuelo, ascenso, crucero y descenso, fue establecido a partir
de la información detallada del FCOM, asumiendo ISA +15 y viento en contra:
El combustible requerido para desvío al alterno, según FCOM V2-009B Capítulo 2, Tópico
6, páginas 4, 5, fue calculado, arrojando un valor de = 937 Kg de combustible de
desvío y 27min.
Este peso es mayor al peso máximo al despegue (MTOW) certificado que corresponde a
41.800 kg; estaría excedido en 3.327 kg. Y, de otra parte, el peso total del combustible
calculado, 12.052 kg., excede la capacidad total máxima de combustible permisible para
el avión (9.362kg).
Fueron analizados los datos del FDR para calcular el consumo de combustible para todo el
vuelo hasta que el FDR dejó de registrar parámetros. La revisión inicial identificó que los
parámetros FDR estaban registrando los valores esperados en la condición de fase crucero
dentro de las variaciones mínimas debidas a las condiciones de vuelo.
El análisis efectuado bajo este escenario, arrojó que el consumo total de combustible desde
la puesta en marcha de los motores hasta el final de la grabación de FDR fue de
20,011libras (9,076.83kg), que coincide con la cantidad total a bordo, una vez que la
aeronave fue abastecida en SLVR.
El análisis de estos tres escenarios lleva a concluir que el vuelo requería de una cantidad
mínima de 12.052 kg de combustible para volar directamente entre SLVR y SKRG,
cumpliendo con todos los parámetros establecidos en el FCOM y por los estándares
internacionales para la clase de vuelo que se efectuaba. La cantidad requerida excedía
en 3.327 kg la capacidad de los tanques del avión. Por lo tanto, el vuelo debía
obligatoriamente, planearse y efectuarse con un punto intermedio de reabastecimiento.
El avión inició el vuelo con 9.073 kg de combustible, cifra inferior en 2.979 kg, a la cantidad
mínima requerida para el vuelo.
El avión siempre estuvo muy por debajo de la cantidad de combustible requerida para
llegar seguro y cumpliendo reglamentariamente a su destino; no hubo ahorro de
combustible en vuelo que permitiera tal situación.
El vuelo LMI 2933 despegó del aeropuerto Viru Viru, de Santa Cruz de la Sierra, Bolivia
(SLVR) con destino al aeropuerto José Maria Córdova de Rionegro, Colombia (SKRG). La
aeronave, un RJ85, ingresó al espacio aéreo colombiano a las 00:48 hrs por el FIX ARUXA,
ubicado al norte de Leticia (Colombia), con FL 300 (ruta RNAV UL-417) de acuerdo al Plan
de vuelo presentado, y fue autorizado por el Centro de Control de Bogotá sector SE, para
volar hacia el aeródromo de destino vía ARUXA, PABON, VOR/BOG, NIRSO y VOR/ RNG.
La trayectoria seguida finalmente por el vuelo LMI 2933, lo llevó a volar del FIX PABON
directo al FIX NIRSO, tal como se pudo verificar en los registros de video radar. La
aeronave ingresó al área Terminal de Bogotá desviado 30 nm al suroeste de la ruta
inicialmente autorizada por el ATC, con rumbo directo al FIX NIRSO.
Después de verificar la distancia recorrida por el vuelo LMI 2933 en el espacio aéreo
colombiano, se pudo evidenciar que la aeronave transitó un total aproximado de 659 nm
hasta el FIX GEMLI, punto en donde inició el circuito de espera, en vecindades del
VOR/RNG.
Como fue mencionado en la historia del vuelo, siendo las 02:10:07 hrs, otra aeronave había
solicitado el desvío a SKRG (vuelo: VVC8170), debido a una indicación de probable fuga
de combustible, que para ese momento no demandaba trato especial, de acuerdo a lo
manifestado por la tripulación al sector NW del ACC.
A las 02:29:50 hrs, el sector de aproximación Medellín dio prioridad para el aterrizaje al
vuelo VVC8170 y para este momento, el vuelo LMI 2933 sobrevolaba lateral al VOR
Bogotá, manteniendo nivel de vuelo 300. En esta posición, el vuelo LMI2933 fue autorizado
a contactar al sector NW de área superior del ACC Bogotá para continuar su vuelo hacia
el aeropuerto SKRG. Cuatro minutos más tarde, a las 02:33:02 hrs cuando se encontraba
a 68 nm del VOR RNG, el CP 2933 solicitó iniciar el descenso y fue autorizado a descender
hasta FL 250 con límite de permiso el circuito de espera del VOR Rionegro, autorización
que fue colacionada por la tripulación del vuelo LMI2933.
Tal como se ha evidenciado en los hallazgos, para este segmento del vuelo LMI 2933 ya
se encontraba volando en condición de bajo nivel de combustible, y aunque el ATC le
instruyó proceder a la espera de VOR RNG, la tripulación aceptó la espera y no notificó
nada sobre su precaria condición de combustible.
A las 02:36:40 hrs la tripulación del vuelo LMI 2933 informó que alcanzaba el FL 250 y
que requería continuar descenso, siendo instruido por el ATC a mantener el FL 250 y
mantenerse en el circuito de espera de Rionegro, quedando pendiente la expedición de la
hora prevista de aproximación, la cual no había sido informada al ACC Bogotá, por el
control de aproximación de Medellín.
Nuevamente, pese a que las instrucciones del ATC conllevaban una demora adicional para
su aproximación y aterrizaje el CP 2933, aceptó las instrucciones y no notificó al ATC que
requería aterrizar de inmediato.
A las 02:39:18 hrs, el vuelo LMI 2933 fue autorizado por el sector NW del ACC Bogotá a
descender a FL 240, incorporarse en el circuito de espera del VOR Rionegro y comunicarse
con la oficina de Aproximación Medellín en frecuencia 121,1 MHz, sector de control
encargado de autorizarle la aproximación al aeropuerto José Maria Córdova.
A las 02:40:13 hrs, cuando el vuelo LMI 2933 se encontraba a 24 nm al sur del VOR RNG,
con FL 240, contactó a la oficina de Aproximación Medellín en frecuencia 121.1 MHz,
dependencia que notificó tenerlo en contacto radar, reiterando el límite del permiso al
circuito de espera del VOR Rionegro, autorización que fue colacionada por la tripulación,
una vez más, sin anunciar al ATC su condición de emergencia.
El vuelo LMI 2933 no fue informado por la oficina de Aproximación Medellín que la causa
de la demora se debía al tratamiento prioritario que se le estaba dando al vuelo
VVC8170, ni se le proveyó una Hora Prevista de Aproximación. Para ese momento, el vuelo
VVC 8170, se encontraba 22 nm al noroeste del VOR RNG con autorización de
aproximación a la pista 01 del aeropuerto José María Córdova de Rionegro, manteniendo
16000 pies de altitud. Es preciso aclarar, que durante esta situación, el ATC desconocía el
estado de emergencia del vuelo LMI 2933.
con FL 200, y que aún no había hecho contacto con el control de Aproximación.
Posteriormente la aeronave AVA9356 fue autorizada a la espera del VOR RNG, con hora
prevista de aproximación 03:10 hrs.
No sobra enfatizar, que a este momento, el ATC aún desconocía por completo la situación
de emergencia del avión de LAMIA.
Fue claro que al vuelo LMI 2933, no se le proveyó Hora Prevista de Aproximación, y no se
evidenció cuál sería su turno en la secuencia de aproximación. A las 02:42 hrs, el control
de aproximación autorizó al vuelo LMI 2933 a continuar descenso a FL 210.
A las 02:43:09 hrs, cuando el vuelo LMI 2933 se encontraba aún en ruta a 9 nm al sur del
VOR RNG manteniendo FL 210, solicitó y recibió autorización del Control de Aproximación
Medellín para efectuar espera en el FIX GEMLI38, ubicado a 6,3 nm al sur del VOR RNG.
Se desconoció el motivo que tuvo la tripulación para efectuar la espera en este punto, y no
en el VOR RNG. Sin embargo, la tripulación perdió varias oportunidades para reportar su
situación de emergencia y solicitar una aproximación inmediata, antes de iniciar el
sostenimiento.
Para este momento, el vuelo LMI2933 ingresó a un espacio aéreo del sector de
aproximación Medellín que se encontraba con alta afluencia de tráfico aéreo que
ingresaba al VOR RNG y que en la situación de vuelo, se esperaban demoras en las
aproximaciones.
Cuando la aeronave CP2933 cruzó la posición GEMLI a las 02:43:43 hrs con FL210, las
otras aeronaves mantenían 12000 pies (VVC9170), 18000 pies (AVA9771), 17000 pies
(LAN 3020), y FL200 (AVA9356) respectivamente.
El uso del FIX GEMLI como punto de espera en ruta solo está habilitado como un elemento
para volar procedimientos de llegada y aproximación RNAV, pero no está habilitado para
ser utilizado como espera en ruta, contando solamente con el VOR RNG para tal efecto.
A las 02:49:11 hrs, la tripulación del vuelo LMI 2933 después de haber efectuado un
circuito en la espera de GEMLI y encontrándose en el tramo de acercamiento con nivel 210,
una (1) nm al sur de GEMLI, informó finalmente al ATC la precaria situación de escases de
combustible solicitando prioridad: “…Lima Mike India dos nueve tres tres, dos uno cero en
acercamiento y solicitamos prioridad para la aproximación … se nos ha presentado una …
un problema de combustible…”. Para esta hora, el vuelo VVC 8170 se encontraba en final
a la pista 01 a 5 nm del umbral.
38El FIX GEMLI aparece publicado en el AIP Colombia solamente como IF del procedimiento de aproximación
RNAV ILS Y. No figura en las cartas de navegación en ruta como fijo de espera.
El ATC confirmó la solicitud de prioridad del CP 2933, y a las 02:49:49 hrs le informó:
“O.K. atento entonces le daré vectores para proceder al localizador y efectuar la aproximación
se estima aproximadamente en siete minutos iniciar las aproximaciones”. A lo que el CP 2933
responde: “Estaré atento para los vectores Lima Mike India dos nueve tres tres”. La tripulación
aceptó la instrucción de demora de siete (7) minutos más de vuelo para iniciar la
aproximación y conociendo el entorno de alta concentración de tráfico, omitió nuevamente,
declararse en emergencia.
Es probable que ante esta situación, existió una brecha de tiempo significativa en la gestión
del tránsito aéreo para organizar los tráficos, que estuvo influenciada en gran parte al
recibir aceptación por parte de la tripulación del vuelo LMI2933 ante el tiempo estimado
de siete (7) minutos en las aproximaciones.
A las 02:50:22 hrs, es decir un minuto y once segundos después de haber recibido la
primera solicitud del vuelo LMI 2933 de prioridad por un problema de combustible, el
Control de Aproximación Medellín autorizó aproximar a la misma pista al vuelo ARE 3020.
A las 02:52:26 hrs, es decir 3 minutos y 15 segundos después de haber solicitado prioridad
para la aproximación, la tripulación del vuelo LMI 2933 finalmente declaró la condición de
emergencia, llamando: “Estamos con emergencia de combustible … por eso le pido de una
vez curso final” requiriendo se le autorizara regresar al rumbo de la aproximación final
hacia la pista, observándose en el registro de video radar, cómo el vuelo LMI 2933 viraba
inmediatamente después de la notificación, al tramo de acercamiento.
A las 02:53:29 hrs, el CP 2933 informó que iniciaba el descenso en acercamiento hacia el
LLZ y el control de aproximación expidió permisos a las aeronaves que ya estaban
terminando el viraje al acercamiento, las que ahora se encontraban por debajo y adelante
del vuelo LMI 2933 en tramo de acercamiento, para que abandonaran el circuito de espera
hacia el W manteniendo los niveles y altitudes autorizadas, cancelando la autorización de
aproximación al vuelo LAN 3020, que fue reautorizado a volar hacia el E del circuito de
espera.
Entre las 02:55:32 hrs y las 02:57:10 hrs, el control de aproximación se comunicó con las
demás aeronaves bajo su control (ARE 3020, AVA 9771, AVA 9356), para que regresaran
a la espera del VOR RNG.
Posteriormente, después de reportar falla eléctrica total sin combustible, a las 02:57:46 hrs
el ATC reportó al vuelo CP 2933 la pérdida de identificación radar y a las 02:58:01 hrs,
el control de aproximación proveyó guía vectorial al vuelo en emergencia asignando un
rumbo para interceptar el LLZ. A las 02:58:55 hrs, la aeronave CP 2933 no volvió a
responder los llamados del ATC.
El permiso de control otorgado por el ACC Bogotá permitió encaminar al vuelo CP 2933
por la ruta más directa posible desde el punto de entrada a la FIR Bogotá hasta el fijo de
aproximación al aeropuerto de destino previsto y las desviaciones experimentadas por el
vuelo en su ruta, no fueron causadas por el ATC.
La tripulación del vuelo LMI2933 tuvo varias oportunidades para notificar al ATC su
situación precaria de combustible, y en última medida ante una demora en la aproximación
a SKRG, notifico la prioridad y 3 minutos 15 segundos la emergencia, dando una brecha
de tiempo muy corta para la gestión del ATC.
En vista que el Registrador de voces en el puesto de pilotaje CVR no registró todo el vuelo,
finalizando su funcionamiento a una (1) hora, 40 minutos y 45 segundos antes del cese del
funcionamiento del FDR, se efectuó un análisis de toda la información disponible para
conocer la razón de un posible mal funcionamiento o interrupción en la grabación.
Durante la lectura del CVR, teniendo en cuenta el buen estado del módulo de memoria y
del conector, se decidió conectar el módulo de memoria en la unidad de pruebas y
descargar la información de acuerdo con el procedimiento de la AAIB. Al encender la
unidad del laboratorio y ejecutar el software de descarga se produjeron dos mensajes de
error que indicaban un borrado en masa del CVR.
El hecho de que el software de la AAIB haya leído el número de serie de la unidad y el
'Tiempo transcurrido desde el último borrado en masa activado' confirmó que era posible
comunicarse con la memoria protegida contra fallos.
Es probable que haya existido un problema técnico con la grabadora CVR que haya
causado la pérdida de la grabación.
Después de escuchar las grabaciones de dos horas y 30 minutos, el GRIAA confirmó que la
grabación pertenecía al vuelo accidentado. También se determinó que la grabación
terminó justamente cuando el avión entró en el espacio aéreo colombiano
(aproximadamente a 550 nm del destino). Se pudo establecer que la grabación de 30
minutos coincidía con los últimos 30 minutos de la grabación de 2 horas y que la grabación
de 2 horas era de hecho una grabación continua. Así mismo, algunas de las transmisiones
de radio-telecomunicaciones del ATC coincidían con el audio grabado en el CVR. En este
caso, la grabadora había cumplido con éxito su función de grabar 2 horas de audio, pero
se había detenido tempranamente.
Hay varias razones por las que esto pudo haber ocurrido, que incluyen la pérdida de señal
de la aeronave (pérdida de suministro de energía por el panel de corta circuitos u otro),
pérdida de señal de audio, una conexión floja entre el registrador y la aeronave o un fallo
de la propia grabadora.
Este tipo de grabadora tiene monitoreo interno y puede informar cuando ha sufrido un
fallo. Se desconoce si durante la operación de la aeronave por parte del explorador se
presentó algún aviso de fallo interno. No se registró ninguna discusión por parte de la
tripulación acerca del CVR en la grabación.
Es probable que el corta circuito del FDR se abriera como consecuencia del impacto, o
durante la recuperación de los cuerpos por parte del personal que accedió al sitio del
accidente. La CVR dejó de funcionar 1:40 horas antes de que presentara la falla total
eléctrica, lo que daría aproximadamente una hora antes de que se encendiera la luz de
bajo nivel de combustible. Cabe anotar que, de acuerdo a las características técnicas de
operación del equipo, no es posible borrar la CVR en vuelo.
El día del accidente, no hubo control operacional por parte de la compañía. El Despachador
se encontraba a bordo y desde la empresa, no hubo soporte alguno aparte de las fallas
señaladas de supervisión, planeación, seguimiento.
Esas decisiones gerenciales y operacionales, así como las condiciones del lugar de trabajo
(tanto en tierra, como en cabina), fueron propiciadas por la falta de recursos económicos,
requeridos para garantizar este tipo de operación.
Así pues, la compañía operaba un vuelo No Regular internacional de pasajeros, con una
aeronave jet multimotor, operación compleja que exige una adecuada gestión del riesgo,
que debió preverse desde el proceso inicial de certificación para la compañía, con el fin
de otorgarle el certificado AOC y posteriormente por la vigilancia que debió ser efectuada
durante su operación como operador RAB 121.
Estas condiciones, generaron desviaciones normalizadas, como parte de las políticas de
gestión, y su aceptación como parte de la cultura organizacional existente, con efectos
sobre las operaciones, el mantenimiento, y las actividades de apoyo que de manera
sistémica, se convirtieron en un factor contribuyente al accidente, evidenciando grandes
debilidades en las defensas del sistema de aviación analizado (procedimientos,
entrenamiento, tecnología), antes y durante el desarrollo del vuelo de la aeronave CP
2933.
Fueron analizadas las defensas inexistentes de la compañía y su grado de exposición al
riesgo.
Defensa 2. Entrenamiento
En lo relacionado con la actuación humana, del personal gerencial, administrativo, de
control operacional y especialmente de las tripulaciones de la compañía, es claro que el
entrenamiento requerido para una operación segura no fue implementado adecuadamente
y no presentaba efectividad, para cumplir con su objetivo de garantizar la competencia
de cada cargo, especialmente para el personal de tripulaciones, en la toma efectiva de
decisiones con base en la gestión del riesgo y en el incremento de la consciencia situacional
y de autocontrol.
Defensa 3. Tecnología
Esta defensa, casi inexistente dentro de la gestión administrativa y operacional de la
compañía, no evitó que las desviaciones normalizadas aceptadas dentro de la cultura
organizacional, fueran alertadas y controladas a tiempo. No había un seguimiento
operacional de los vuelos, desde tierra y no existían ayudas tecnológicas que suministraran
información para una mejor toma en las decisiones por parte de las tripulaciones y de los
entes de control para el vuelo39.
La misión pudo ser simplemente volar del punto A al punto B, pero la elección respecto a
tiempo, ruta, mínimos de combustible y demás condiciones para disminuir los riesgos
previstos, creó el escenario para los sucesos que en definitiva condujeron al accidente.
Debieron gestionarse a tiempo defensas adecuadas para haber gestionado los riesgos
asumidos, pudiendo haber evitado el accidente presentado.
Dentro del contexto específico que analiza la presente investigación, se aprecia que se
permitió la operación de la compañía, con falencias en su estabilidad financiera y en los
procesos de administración, que imposibilitaron el liderazgo y la orientación para mantener
un balance entre la protección y la producción.
Un peligro es un factor existente que, de no ser controlado, puede causar daño. Un evento,
describe la situación en la que se ha perdido el control de un peligro. Un peligro se
materializa siempre en un evento. Las amenazas son las vías a través de las cuales el
peligro ……puede materializarse en donde deben existir controles preventivos que
deberían prevenir que el evento suceda.
Los controles preventivos pueden ser normas, prácticas, equipos o personas con la intención
de detener el progreso de la cadena causal de amenazas, antes que se conviertan en un
evento. Las consecuencias, describen los efectos de un evento y representan la culminación
de una cadena causal. Las medidas de mitigación, a su vez, tienen el objetivo de
prevenir o minimizar las consecuencias de un evento.
Este modelo puede demostrar la manera mediante la cual, un peligro sistémico inherente
en la operación se materializa a través de las amenazas, desencadenando en un evento,
así como en sus consecuencias.
Con el fin de establecer las causas del accidente, esta herramienta es útil para identificar
las amenazas sistémicas, así como los controles preventivos, y estimar el funcionamiento de
los controles preventivos en la situación dada.
La tripulación programó un vuelo con una autonomía igual al tiempo de vuelo en ruta. Los
controles efectivos para no materializar la amenaza constituía primero, en el filtro realizado
por el Servicio de Información Aeronáutica ARO/AIS durante la presentación del plan de
vuelo, al cual aparentemente se le hicieron objeciones, y que finalmente fue aceptado ante
al no ser consideradas por la compañía. El control de las operaciones constituía la última
barrera para no permitir la evolución de la amenaza; sin embargo, se presentaron
debilidades en el control de los vuelos, priorizando el cumplimiento del contrato y generando
permisividad por parte de la compañía al no evaluar el riesgo y ejecutar un vuelo bajo esas
circunstancias.
El contrato celebrado entre la compañía y el equipo de fútbol, tenía por objeto realizar dos
vuelos; uno entre Sao Paulo (Brasil) y Medellín (Colombia) el día 28 de noviembre de 2016
a las 14:00 hrs, y otro vuelo el día 02 de diciembre de 2016 a las 07:30 hrs.
El cumplimiento del contrato, bajo las nuevas circunstancias, exigía la realización de una
escala técnica para abastecimiento de combustible. La tripulación inherentemente tenía el
mecanismo de defensa para prever el abastecimiento de combustible, y no lo ejecutó. Otro
control efectivo que tenía un impacto directo para evitar la materialización de la amenaza.
Otra medida preventiva para mitigar la consecuencia del peligro constituía la oportuna
comunicación de la tripulación a los ocupantes de la situación de agotamiento de combustible
y apagado de los motores en vuelo. Esta medida que no fue llevada a cabo, impidió la
ejecución de procedimientos de emergencia en cabina de pasajeros ante el inminente evento
durante el vuelo.
Esta situación de no generar los llamados oportunos, conllevó a que la aeronave realizara
una maniobra de espera sobre GEMLI sin combustible suficiente.
Ante la apagada de los motores en vuelo, la última medida de mitigación era efectuar un
planeo de la aeronave hacia el aeropuerto SKRG. De haberse realizado los procedimientos
apropiados y una toma de decisiones basada en la seguridad, como última medida, el planeo
de la aeronave pudo constituir una medida de mitigación para evitar la consecuencia de un
impactar contra el terreno. Sin embargo, la configuración temprana e innecesaria de la
aeronave, el tráfico de otras aeronaves en el área de descenso, las condiciones del entorno,
como volar en terreno montañoso, de noche y con inoperatividad de los instrumentos por falta
de suministro eléctrico, conllevaron a la generación de un ambiente caótico en cabina, cuando
el impacto contra el terreno inevitable.
3. CONCLUSIÓN
La presente investigación es de carácter netamente técnico con el único fin de prevenir futuros
accidentes.
3.1 Conclusiones
Después del accidente, no fue posible efectuar una inspección al sistema de combustible, por
el estado de destrucción en que quedó, aunque de acuerdo a las evidencias disponibles se
presume que no hubo un mal funcionamiento del mismo.
En el año 2015, una inspección de rampa SAFA (Safety Assessment of Foreign Aircraft)
efectuada a una aeronave del Explotador, arrojó varias deficiencias operacionales, que
incluía la inadecuada gestión del combustible.
En agosto, octubre y noviembre de 2016, la aeronave CP2933 realizó tres (3) vuelos desde
Rionegro (SKRG) hacia Viru Viru (SLVR). En estas operaciones, según plan de vuelo, el
aeródromo de destino correspondía a Cobija (SLCO), sin embargo, tripulación continuó el
vuelo hacia Viru Viru (SLVR) que correspondía al aeródromo de alterno. Al decidir la
tripulación continuar el vuelo al aeropuerto de alternativa, es probable que no estuviera
cumpliendo con el combustible mínimo requerido.
La Dirección General de Aviación Civil, DGAC, de Bolivia contaba con un plan de vigilancia
de los explotadores, planeado e implementado; sin embargo, no se encontraron anotaciones
de inspección en el área de operaciones, por parte de la DGAC de Bolivia al Explotador de
la aeronave.
El Explotador fue contratado por un equipo de fútbol brasileño, para efectuar dos vuelos
chárter, uno entre Sao Paulo (Brasil) y Rionegro (Colombia) y otro entre Rionegro y Chapecó
(Brasil). El vuelo se efectuaría en el avión Avro 146 RJ-85 de matrícula CP 2933.
El Explotador, entonces, planeó el inicio del vuelo desde la ciudad de Santa Cruz, Bolivia, y
se hicieron arreglos para el transporte de los pasajeros, en otra empresa aérea desde Sao
Paulo, Guarulhos, hasta Santa Cruz.
La tripulación que se programó para el vuelo, era diferente a la que se había propuesto en
los trámites previos.
El Explotador planeó el vuelo directo desde Santa Cruz hasta Rionegro, sin escalas, y sin
cumplir los requisitos de cantidad mínima de combustible para efectuar un vuelo internacional,
pues no tuvo en cuenta el combustible requerido para volar a un aeropuerto alterno, el
combustible de contingencia, el combustible de reserva ni el combustible mínimo de aterrizaje.
La aeronave fue abastecida con 1.636 kg de combustible en Santa Cruz, para un total de
combustible a bordo de 9.073 kg. Esta cantidad era insuficiente para completar el vuelo
entre Santa Cruz y Rionegro, pues la cantidad mínima debía ser 12.052 kg., por encima de
la capacidad de combustible del avión.
De acuerdo al cálculo estimado de peso y balance, la aeronave despegó de Santa Cruz con
un peso de 42.148 kg, es decir, con 348 kg por encima del MTOW certificado para el avión,
que era de 41.800 kg.
No se evidenció una copia del manifiesto de peso y balance en las oficinas del explotador
en Santa Cruz, para el vuelo accidentado, ni en la inspección de los restos con posterioridad
al accidente.
Durante el desarrollo del vuelo, y de acuerdo a los registros del CVR, fueron repetitivos los
comentarios de la tripulación acerca de la administración de combustible, en relación a la
optimización del mismo en la fase de crucero, en el descenso y la posibilidad de aterrizar en
Bogotá, Colombia, para reabastecer.
La aeronave voló espacio aéreo RVSM. Aunque la aeronave cumplía con los requisitos técnicos
exigidos para el efecto, dicha operación no había sido aprobada en las especificaciones de
operación vigentes.
El ACC Bogotá prestó los servicios de tránsito aéreo conforme a los preceptos reglamentarios
y demás normas operacionales aplicables en la República de Colombia. La citada
dependencia de control, autorizó la ruta más directa disponible desde el punto de ingreso
del vuelo CP 2933 a la FIR/UTA Bogotá, hasta su ingreso al área terminal de Medellín.
La autorización dada al CP 2933 por ACC Bogotá para proceder directamente a la posición
NIRSO, cerca al destino, motivó a la tripulación a descartar definitivamente el aterrizaje en
Bogotá, según se desprende del análisis del CVR.
La grabación del CVR terminó anticipadamente, cuando la aeronave se encontraba a unas
550 millas náuticas de Rionegro, 01:40 minutos antes del accidente. No fue posible
determinar los motivos por los cuales se interrumpió esta grabación.
Mientras tanto, el ATC estaba atendiendo a una aeronave había reportado y solucionado
una indicación de fuga de combustible, y que decidió proceder a aterrizar en Rionegro. Esta
situación demoró la aproximación, a cuatro aeronaves que procedían a Rionegro, incluyendo
el CP 2933, cuya situación de combustible se desconocía.
La tripulación solicitó al ATC volar y sostener en el punto RNAV GEMLI, cuando no tenía
aprobados en sus OSPECS aprobación para volar procedimientos PBN.
El ATC le anunció que le daría vectores al Localizador y que las aproximaciones se iniciarían
en siete (7) minutos.
La tripulación del CP 2933 aceptó las instrucciones y no declaró emergencia por combustible.
Un minuto y once segundos después de haber recibido la primera solicitud del vuelo CP 2933
de prioridad por un problema de combustible, el ATC autorizó a aproximar a otra aeronave
que se encontraba en la espera.
El ATC solicitó a las demás aeronaves que estaban en espera en el VOR RNG, mantenerse
en el circuito y virar al tramo de acercamiento; y al vuelo CP 2933, que sostenía en GEMLI,
le ordenó mantener rumbo de alejamiento hacia el sur del circuito de espera.
A una altitud de 17.946 pies la tripulación del CP 2933 extendió full flaps.
Siete segundos después de la apagada del último motor, el FDR dejó de registrar; en este
punto, la aeronave se encontraba a 15.5 nm del umbral de la pista 01 del aeropuerto de
Rionegro, a 5.5 mn del sitio del accidente, con CAS 115 kt, GS 142 kt y una altitud de 15.934
ft.
Posteriormente, la tripulación reportó falla eléctrica total, sin combustible, y empezó a solicitar
repetidamente, “vectores”.
El ATC le informó al CP 2933, que lo había perdido de la señal Radar. El CP 2933 reportó
que estaba con rumbo 360º; el ATC instruyó al vuelo para que virara a rumbo 010º, y luego
a rumbo 350º.
Ante el aviso del ATC al CP 2933, de que no tenía su altitud, éste respondió con nueve mil
pies, e hizo una última solicitud de “vectores”. El ATC le informó que estaba a 8.2 mn de la
pista.
No se recibieron más llamadas del vuelo CP 2933, ni respuestas a las llamadas que le hizo
el ATC.
La aeronave CP 2933 impactó contra la cuesta sur de un terreno montañoso, apenas por
debajo de la cresta de la montaña, con un rumbo aproximado de 310°. Posteriormente a
este impacto, se generó una trayectoria de disipación de energía desde el punto inicial de
impacto con rumbo 296°, que continuó 140 mts cuesta abajo por la ladera norte del cerro,
hasta la parte baja, en donde quedaron finalmente la mayoría de los restos de la aeronave,
en un sitio ubicado a 8.240 pies de elevación.
El accidente ocurrió a las 02:59 UTC del 29 de noviembre de 2016, en condiciones nocturnas.
Falta de supervisión y control operacional del vuelo por parte del Explotador, que no
supervisó el planeamiento del mismo, ni su ejecución, ni efectuó un seguimiento del vuelo que
hubiera permitido apoyar a la tripulación en la toma de decisiones.
Taxonomía OACI
Administración del Combustible – FUEL
REC. 02-201637-1
Fortalecer los criterios normativos sobre los requisitos financieros, operacionales y técnicos,
tanto durante el proceso de certificación, como en la vigilancia, de los operadores aéreos
que prestan servicio de transporte no regular, doméstico e internacional, de carga y de
pasajeros, particularmente en aeronaves clasificadas como Grandes.
REC. 03-201637-1
Fortalecer los criterios normativos de inspección, certificación y vigilancia de las operaciones
de transporte aéreo no regular internacional (chárter), con el fin de verificar el cumplimiento
de las normas, posteriormente al otorgamiento de los Certificados de Operador Aéreo
(AOC).
REC. 04-201637-1
Fortalecer la normatividad sobre certificación, inspección, y vigilancia a los prestadores de
servicios de navegación a las operaciones aéreas (ANS), y las competencias del recurso
humano que realiza esas funciones.
REC. 05-201637-1
Publicar un documento que enfatice a los operadores aéreos el cumplimiento estricto de la la
normatividad relacionada con el planeamiento y administración del combustible para todo
tipo de vuelo, especialmente en lo relacionado con la cantidad mínima de combustible a
bordo requerida para efectuar un vuelo.
REC. 06-201637-1
Revisar los procedimientos de otorgamiento y control de la competencia lingüística en idioma
inglés, para que las tripulaciones que efectúan vuelos internacionales, cumplan con este
requisito.
Así mismo, fortalecer el Manual de Funciones y las competencias del recurso humano para la
ejecución y supervisión de los Servicios de los Servicios de Navegación (ANS).
REC. 10-201637-1
Mejorar la coordinación entre la Dirección de Servicios a la Navegación Aérea, y el Centro
de Estudios Aeronáuticos, con el fin que el programa académico que se imparta al personal
ATC, corresponda a las necesidades operacionales actuales; de igual forma, revisar los
manuales operativos locales y hacer la respectiva difusión a las lecciones aprendidas de este
accidente y de otros eventos que ya hayan ocurrido al interior de la provisión del servicio
ATC.
REC. 11-201637-1
Publicar, a través de la Secretaría de Seguridad Operacional y de la Aviación Civil, un
documento que enfatice a los operadores aéreos el cumplimiento estricto de la la
normatividad relacionada con el planeamiento y administración del combustible para todo
tipo de vuelo, especialmente en los relacionado con la cantidad mínima de combustible a
bordo requerida para efectuar un vuelo.
APÉNDICES
1. Transcripción Registrador de Voces en el Puesto de Pilotaje
Nota 2: Generalmente únicamente las transmisiones de radio desde y hacia la aeronave son
transcritas a no ser que se requiera para aclarar el contexto.
Nota 3: Únicamente se transcriben las conversaciones más relevantes de las dos horas del
vuelo accidentado.