Artritis Reumatoide
Artritis Reumatoide
Artritis Reumatoide
Artritis reumatoide
A. Turrin Nievesa,*, R. Martn Holguerab, A. Prez Gmeza y M. lvarez de Mon-Sotoc
a
Servicio de Enfermedades Autoinmunes-Reumatologa. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. Espaa. bFacultativo especialista en Neumologa. Centro Mdico
Arganda. Arganda del Rey. Madrid. Espaa. cServicio de Enfermedades del Sistema Inmune. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.
Departamento de Medicina. Universidad de Alcal de Henares. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.
Keywords: Abstract
- Rheumatoid arthritis Rheumatoid arthritis
- Anti-citrullinated peptide Concept. Rheumatoid arthritis is a systemic inflammatory disease of immune etiopathogenesis.
antibodies Epidemiology. Presence of persistent synovitis in the joints. The pattern of joint involvement is usually
- Biologic treatment symmetrical and erosive and can develop at any age.
Etiopathogenesis. It is unknown, repeated exposure to certain environmental agents (tobacco and
citrullination) has been related as a possible harmful mechanism, associated to a genetic predisposition
to an immune response.
Clinical manifestations. Patients present swelling of the joints, and polyarticular clinical forms usually
appear, with multiple clinical involvement and progress patterns. Other extra-articular manifestations
can develop, such as skin diseases, rheumatoid nodules, or pleuropulmonary or hematological
manifestations.
Diagnosis. It is conducted upon the presence of arthritis in association with radiographic and analytical
data such as a positive rheumatoid factor and/or anti-citrullinated peptide antibodies.
Treatment. The course of the disease is poor if left untreated. Early treatment prevents structural
progression. Some patients respond to traditional therapies with DMARDs (mostly methotrexate) and
*Correspondencia avoid further damage, but in many cases biological drugs are required, such as anti-TNF/anti-interleukin,
Correo electrnico: anaturrion@hotmail.com or even anti-CD20, that have played an undisputed role in this disease.
Carpos
Tobillos
La afectacin de la articulacin radiocubital inferior conlleva
una limitacin en la pronosupinacin. La radiocarpiana pro- Se daan en las formas graves y progresivas. Cuando se lesio-
duce una limitacin en la flexoextensin del carpo. Puede nan los ligamentos entre tibia, peron y astrgalo se produce
llegar a la destruccin del ligamento triangular del carpo con una deformidad en pronacin y eversin del pie.
desplazamiento del cbito. La tenosinovitis de los flexores
puede dar lugar a un compromiso del nervio mediano, sien-
do en ocasiones el primer sntoma de la enfermedad (sndro- Rodillas
me del tnel del carpo).
Es la localizacin articular de todas las del organismo en la
que la artrocentesis es ms sencilla de realizar y explorar. La
Dedos presencia de un quiste de Baker complicado con rotura agu-
da del mismo obliga a realizar el diagnstico diferencial con
La afectacin de las metacarpofalngicas (MCF) mantenida la trombosis venosa profunda.
acaba debilitando el aparato capsuloligamentario, con des-
viacin cubital de los dedos, con atrofia de la musculatura
intersea. La afectacin de las interfalngicas proximales
Caderas
(IFP) en fases avanzadas puede producir 3 tipos de deformi-
Aparece alterada radiolgicamente hasta en el 50% de los
dades en los dedos: inestabilidad de las IFP, dedos en bouton-
casos. Pueden afectarse las bursas serosas que rodean a la
nire y/o deformidad en cuello de cisne.
cadera.
Fig. 1. Radiografa sea simple dinmica de columna cervical en la que se obser- Fig. 2. Radiografa sea simple de manos en la que se aprecian mltiples erosio-
va una luxacin atloaxoidea en un paciente que sufre artritis reumatoide. nes y destruccin articular en paciente con AR evolucionada.
Aparte de la afectacin articular propiamente dicha del Entre las complicaciones debidas a la toxicidad o a la in-
sistema musculoesqueltico, los pacientes con AR suelen munosupresin de los frmacos utilizados tanto sintticos
presentar ms osteoporosis que la poblacin general, debido como biolgicos es importante sealar los siguientes fac-
a mltiples factores como son la propia enfermedad, la inmo- tores:
vilizacin secundaria a esta, el uso de frmacos como esteroi- 1. Afectacin tubulointersticial por antiinflamatorios no
des o inmunosupresores que predisponen a una mayor pr- esteroideos (AINE), la descompensacin de la tensin arte-
dida de masa sea. rial por AINE, ciclosporina o leflunomida.
2. Hepatotoxicidad, que suele ser idiosincrsica, por fr-
macos antirreumticos modificadores de enfermedad
Complicaciones (FAME) como metotrexato, salazopirina, leflunomida y aza-
tioprina.
Pueden ser debidas a la progresin de la AR, a circunstancias 3. Descompensacin de la diabetes mellitus por esteroi-
concurrentes o a toxicidad de los frmacos utilizados en el des, desarrollo precoz de cataratas y prdida de masa sea
tratamiento. As puede ocurrir que si el tratamiento es poco por estos frmacos.
efectivo y no se sigue un control estricto de la actividad, el 4. Neumonitis en relacin con FAME como metotrexato
paciente presente como complicacin secuelas que funcio- y otros, hay publicaciones que relacionan ms esa afectacin
nalmente limiten la accin de las articulaciones y estructuras con la debida a la AR que con la toxicidad per se del frmaco,
afectadas. En el polo opuesto podremos encontrar que pa- pero debido a esta posibilidad se encuentra en ocasiones li-
cientes con inmunosupresin intensa sufran como complica- mitada su utilizacin.
ciones infecciones oportunistas. Los pacientes con AR presentan una elevada prevalencia
En cuanto a las complicaciones y/o secuelas debidas a la de enfermedades respiratorias infecciosas; por lo que, segn
propia enfermedad a nivel de cada articulacin, se ha expues- describen las guas de prctica clnica8, deben ser incluidos en
to con anterioridad en las manifestaciones clnicas articula- los planes de vacunacin, en especial los de la gripe y el neu-
res. Especial inters presenta la afectacin atloaxoidea, ya mococo.
que la clnica de este proceso avanzado es una tetraparesia 5. Se deben extremar las precauciones para la prevencin
lentamente progresiva o episodios de disfuncin medular de infecciones en pacientes con AR. Entre otras medidas se
con compromiso de las arterias vertebrales; la inestabilidad a recomienda aplicar las vacunas habituales, pero nunca con
nivel de esta articulacin puede llevar a casos fatales en los microorganismos atenuados. Si el paciente se encuentra
que un traumatismo no necesariamente de mucha intensidad con tratamiento inmunosupresor, evitar contactos con enfer-
conlleve una seccin medular. mos tuberculosos y hacer quimioprofilaxis con isoniazida
La osteoporosis debida a la propia enfermedad y a otros cuando corresponda, as como mantener una higiene dental
factores concomitantes predispone a la presencia de fracturas escrupulosa, y se debe indicar la supresin completa del ta-
espontneas o con traumatismos de bajo impacto, conside- baco a todos los pacientes fumadores con AR. Son otras de
rndose pues una complicacin asociada. las recomendaciones aconsejadas.
Manifestaciones extraarticulares
Oculares
Un tercio de los pacientes con AR presenta sntomas de
afectacin sistmica como pueden ser mialgias, fatiga, aste- El sndrome de Sjgren secundario aparece en el 25% de las
nia, febrcula, prdida de peso e incluso depresin. Menos AR. La afectacin de la vea es rara, presentndose como una
a menudo sufren otras manifestaciones extraarticulares uvetis anterior granulomatosa y en la esclera puede existir
como ndulos subcutneos, epiescleritis o afectacin pul- una epiescleritis y escleritis que puede evolucionar hacia es-
monar o vasculitis, entre otras. Son ms frecuentes las ma- cleromalacia perforante.
nifestaciones extraarticulares en pacientes con datos de No existe tratamiento especfico del sndrome de Sj-
peor pronstico con factores reumatoides (FR) positivos y gren en la AR. Las recomendaciones de las guas incluyen los
anticuerpos antipptido cclico citrulinado positivo a ttu- tratamientos sintomticos de la xeroftalmia y xerostoma, no
los elevados. son tiles los anti-TNF-alfa. Se recomiendan revisiones
odontolgicas y oftalmolgicas al menos semestrales. La
queratitis ulcerativa perforante puede ser una forma de afec-
Cutneas tacin grave que presentan algunos pacientes con xeroftal-
mia intensa; existen casos descritos de resolucin de este
Ndulos reumatoides cuadro con rituximab10.
Las manifestaciones extraarticulares ms frecuentes son los
ndulos reumatoides subcutneos, los cuales se presentan en
un 7% de los casos en pacientes con AR en etapa temprana y Pulmonares
hasta un 30% de pacientes lo desarrollan en una etapa tarda
de la enfermedad. Se encuentran comnmente en los codos Se debe sospechar una enfermedad pulmonar ante la apari-
(fig. 3) y en zonas de presin o roce. cin de dolor pleurtico, disnea, tanto progresiva como de
Su histologa corresponde a una zona central de necrosis reciente comienzo, o hemoptisis (tabla 1).
cercada por una corona de fibroblastos en empalizada rodea- El derrame pleural es la manifestacin torcica ms fre-
da a su vez por una cpsula de colgeno. cuente, suele ser bilateral; la glucosa y el complemento en el
lquido pleural estn disminuidos, las protenas, la lactato-
Vasculitis deshidrogenasa, la enzima adenosindeaminasa y el FR au-
En enfermos de larga evolucin, con un amplio espectro de mentados. Es un exudado que presenta menos de 5.000 leu-
manifestaciones clnicas, puede presentarse vasculitis con cocitos/mm3 con predominio de linfocitos. Evoluciona con
histologa similar a la panarteritis nodosa, apareciendo como la actividad de la enfermedad. Se recomienda realizar toraco-
una lcera cutnea que remeda al pioderma gangrenoso, o centesis para obtener muestra y descartar la presencia de
como una arteritis distal observable con infartos ungueales, otras patologas (infeccin o neoplasia).
puede presentar enfermedad neurovascular con mononeuri- Los ndulos reumatoideos pueden aparecer en el pul-
tis e incluso afectar a arterias viscerales. mn, siendo ms frecuentes en lbulos superiores y subpleu-
A B
Fig. 4 A y B. Radiografa y TAC torcica del mismo paciente, en las que se observan imgenes nodulares mltiples algunos cavitados en ambos campos pulmonares. Pa-
ciente con sndrome de Caplan.
los subcutneos o exantema inducido por frmacos (sales de 3. Curso progresivo (65-70%), el ms frecuente con afec-
oro). tacin aditiva de articulaciones.
Una proporcin elevada de pacientes desarrolla limita-
Plaquetas ciones funcionales y la mitad de todos ellos pierde capacidad
La trombocitosis es frecuente en la AR, en relacin con la de trabajo dentro de los primeros diez aos de evolucin de
actividad de la enfermedad. La trombopenia es rara y se re- la enfermedad, con importantes consecuencias socioecon-
laciona con frmacos o con sndrome de Felty. micas mayores, que se aaden al problema de salud como tal,
e influyen en la calidad de vida. La AR puede acortar la ex-
Trastornos linfoproliferativos pectativa de vida entre 3 y 18 aos12.
Existe un aumento del riesgo de desarrollar linfoma no Hod- La evolucin y las consecuencias de la enfermedad han
gkin de 1,9 con respecto a la poblacin general. No est cla- llamado la atencin de los profesionales de la salud, llegando
ra la asociacin con anti-TNF, dado que los pacientes con a reconocer la necesidad imperiosa de que el tratamiento sea
esta terapia tambin presentan formas de AR ms graves. temprano y tan agresivo como la enfermedad lo demanda.
Las causas de muerte en la AR son: en primer lugar las en-
fermedades cardiovasculares (42%); en segundo lugar los
Historia natural procesos infecciosos (9%); en tercer lugar las enfermedades
renales (8%); en cuarto lugar las enfermedades pulmonares
Su evolucin es caractersticamente la de una sinovitis po- (7%) y por ltimo las enfermedades gastrointestinales (4%)13.
liarticular simtrica erosiva, de curso comnmente progresi-
vo, que va hacia la destruccin del cartlago y del hueso, dan-
do como resultado deformidad y reduccin de la capacidad Pruebas diagnsticas
funcional que llega incluso a la invalidez11. Este dao articu-
lar, evidentemente relacionado con la sinovitis, se inicia des- El diagnstico se basa en datos clnicos, analticos y radiogr-
de las primeras etapas de la enfermedad y la lesin anatmi- ficos, estos ltimos son tiles en la artritis establecida, no en
ca es paralela en su evolucin hacia la limitacin funcional. la AR de diagnstico precoz.
El comienzo de la artritis suele ser insidioso. La afecta- Existen criterios de clasificacin de la AR que han mostra-
cin musculoesqueltica con el dolor de ritmo inflamatorio do buena sensibilidad y especificidad para diagnosticar casos
es el sntoma principal, la rigidez articular matutina es carac- de AR en fases avanzadas, como son los criterios de clasifica-
terstica. Las MCF y las IFP, los carpos y las MTF suelen ser cin de la ACR del ao 1987. Debido al hecho demostrado de
las primeras articulaciones que se inflaman de forma simtri- que el tratamiento precoz de la AR mejora su pronstico14, se
ca en ambas manos o pies. han desarrollado otros criterios de clasificacin ms bene-
En ocasiones se inicia la artritis con un cuadro de impoten- ficiosos para una intervencin temprana eficaz, son los de-
cia funcional de cinturas que remeda la polimialgia reumtica. nominados criterios de clasificacin EULAR/ACR 2010
En otras, la forma de inicio es como reumatismo palindrmico, (tabla 2).
con episodios de artritis migratoria de escasos das de duracin Las pruebas biolgicas de laboratorio tienen un valor varia-
que cambia de localizacin y cede espontneamente, o con ble en el diagnstico de la AR. El FR y los anticuerpos antipp-
AINE que habitualmente presentan brotes de inflamacin cada tidos citrulinados (ACCP) son tiles en el diagnstico de la
vez ms frecuentes y lesivos. En ocasiones responden a trata-
miento con hidroxicloroquina en los casos palindrmicos, re-
TABLA 2
duciendo el riesgo de desarrollar AR. Pueden iniciarse como Criterios diagnsticos de clasificacin ACR/ EULAR 2010
artritis monoarticular (habitualmente es de una articulacin
grande) y se van sumando otras articulaciones en el tiempo, Afectacin articular
desarrollando formas oligoarticulares y formas poliarticulares. Una articulacin grande afectada 0
Pueden existir varios patrones de inicio de la enferme- 2-10 articulaciones grandes afectadas 1
dad. 1-3 articulaciones pequeas afectadas 2
desarrolla en semanas o meses con inflamacin articular adi- Ms de 10 articulaciones pequeas afectadas 5
Serologa
tiva, aadindose nuevas articulaciones a las ya inflamadas, la
FR y ACCP negativos 0
rigidez matutina suele ser el primer sntoma.
FR y/o ACCP positivos bajos (< 3 veces la normalidad) 2
2. Patrn agudo (8-15%).
FR y/o ACCP positivos altos (> 3 veces la normalidad) 3
3. Patrn intermedio (15-20%).
Reactantes de fase aguda
Segn el curso evolutivo de la enfermedad se describen 3
VSG y PCR normales 0
patrones del mismo:
VSG y PCR elevados 1
1. Curso intermitente (15-20%), con periodos de remi- Duracin
sin parcial o total pero en cada episodio sucesivo de in- Menos de 6 semanas 0
flamacin va aumentando el nmero de articulaciones infla- Seis semanas o ms 1
madas. Conjunto de variables y puntuacin de cada una de ellas para el cmputo global. Un
2. Curso remitente (10%), con periodos de remisin de paciente ser clasificado de AR si la suma total es igual o superior a 6.
ACCP: anticuerpos antipptidos citrulinados; FR: factor reumatoide; PCR: protena C
la enfermedad prolongados. reactiva; VSG: velocidad de sedimentacin globular.
En formas oligoarticulares o monoarticulares el diagns- Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
tico diferencial sera fundamentalmente segn se cita a con- este artculo no aparecen datos de pacientes.
tinuacin.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artculo no aparecen datos de
Con el reumatismo palindrmico pacientes.
11. Barrett EM, Scott DG, Wiles NJ, Symmons DP. The impact of rheuma-
toid arthritis on employment status in the early years of disease: a UK
mised, low cost, low field dedicated extremity MRI is highly specific and
sensitive for synovitis and bone erosions in rheumatoid arthritis wrist and
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