FACULTAD DE MEDICINA Y

ODONTOOGA

DEPARTAMENTO DE CIENCIAS
MORFOLGICAS

FRACTURAS DE CNDILO MANDIBULAR.

ESTUDIO MORFOFUNCIONAL DE LAS SECUELAS
SEGN EL TIPO DE TRATAMIENTO

EMMA IGLESIAS CANDAL

2013
AGRADECIMIENTOS

A los doctores Jos Luis Lpez-Cedrn Cembranos, Juan Antonio Surez

Quintanilla y Urbano Santana Penn, por su direccin y colaboracin en la
realizacin de este proyecto doctoral.

Al Servicio de Ciruga Oral y Maxilofacial de A Corua por mis aos de

formacin cmo residente y por haber convertido en el hospital en mi
segunda casa.

Al equipo de Ciruga Oral y Maxilofacial del grupo Hospitales de Madrid,

por brindarme la oportunidad de una nueva etapa profesional.

A mis padres y mi hermana Lidia, por haber acompaado en todo

momento, por apoyarme en los malos momentos y por vuestra confianza.

A Luis, por haber estado a mi lado.

 FACULTAD DE MEDICINA Y
ODONTOLOGA

DEPARTAMENTO DE CIENCIAS
MORFOLGICAS

El Dr. Jos Luis Lpez-Cedrn Cembranos, Jefe de Servicio del Servicio de Ciruga Oral y
Maxilofacial del Complejo Hospitalario de A Corua, el Prof. Dr. Juan Antonio Surez
Quintanilla, Profesor Titular del Departamento de Ciencias Morfolgicas de la Facultad de
Medicina y Odontologa de la Universidad de Santiago de Compostela, y el Prof. Dr. Urbano
Santana Penn, Catedrtico de Oclusin y Prostodoncia del Departamento de Estomatologa de
la Facultad de Medicina y Odontologa de la Universidad de Santiago de Compostela,

CERTIFICAN:
Que el presente trabajo de investigacin titulado Fracturas de cndilo mandibular.
Estudio morfofuncional de las secuelas segn el tipo de tratamiento ; de la licenciada en
Medicina Emma Iglesias Candal, ha sido elaborado bajo nuestra direccin, y hallndose
concluido, consideramos a la doctoranda en condiciones para optar al grado de doctor,
autorizndose a su presentacin a fin de que pueda ser defendida ante el tribunal
correspondiente.

Y para que as conste, se expide la presente certificacin en Santiago de Compostela, a 25 de

junio de 2013

Fdo. Dr. Jose Luis Lpez-Cedrn Fdo. Prof. Dr. Juan Antonio Surez Quintanilla

(Director de Tesis) (Tutor de Tesis)

Fdo. Prof. Dr. Urbano Santana Penn Fdo: Emma Iglesias Candal

(Co-Director de Tesis) (Doctoranda)

INDICE
I. INTRODUCCIN......1

I.1 Epidemiologa....2

I.2 Clasificacin de las fracturas de cndilo ...3

I.3 Tratamiento de las fracturas de cndilo mandibular ....8

I.3.1 Tratamiento conservador ...10

I.3.2 Tratamiento abierto.12

1.3.2.1 Tipos de fijacin de la fractura de cndilo en el mtodo

abierto..16

1.3.2.2 Tipos de abordaje de la fractura de cndilo en el mtodo

abierto. 18

I.3.3 Tratamiento endoscpico.22

I.4 Complicaciones......... 26

II. JUSTIFICACIN...41

III. OBJETIVOS..43

IV. MATERIAL Y MTODO44

IV.1 Datos epidemiolgicos..44

IV.2 Anamnesis.45

IV.3 Exploracin clnica...49

IV.4 Exploracin instrumental.52

IV.5 Pruebas de imagen...53

IV.6 Anlisis estadstico..55

V. RESULTADOS...57

V.1 Datos generales....57

V.2 Anamnesis..58

V.2.1 Sntomas generales..58

V.2.2 Sntomas especficos...58

V.2.3 Test autoaplicado........59

V.2.4 Escalas visuales del dolor..61

V.2.5 Cuestionario de sntomas SCL-90R.62

V.3 Exploracin fsica.64

V.3.1 Movimientos mandibulares.64

V.3.2 Valoracin del ndice de Helkimo.65

V.4 Exploracin instrumental....67

V.5 Pruebas de imagen..68

V. 5.1 Remodelado condilar68

V.5.2 Angulacin del fragmento condilar....68

V.5.3 Acortamiento mandibular....68

V.6 Anlisis comparativo.......69

V.6.1 Tipo de tratamiento: abierto vs cerrado....69

V.6.2 Tipo de fractura: condlea vs subcondlea..75

V.6.3 Angulacin de la fractura ..80

V.6.4 Acortamiento de rama mandibular.86

V.6.5 Remodelado condilar.87

V.6.6 Dolor actual y dolor previo...90

VI. DISCUSIN....92

VI.1 Rechazo de la hiptesis nula..92

VI.2 Metodologa y situacin actual.92

VI.3 Resultados...95

VI.4 Diferencias con otros estudios104

VI.5 Limitaciones del estudio....105

VI.6 Valoracin de nuevos estudios..105

VI.7 Conclusiones..106

VII. CONCLUSIONES..107

VIII. BIBLIOGRAFA...108
I. INTRODUCCIN
La mandbula constituye la estructura facial que con ms frecuencia se afecta por un
traumatismo tras las los huesos propios de la nariz; siendo el cndilo, la localizacin
dentro de la mandbula, ms frecuentemente afectada (1-5).

Aunque existen varias definiciones de fracturas podemos entender el concepto de

fractura como una prdida de continuidad normal de la sustancia sea o cartilaginosa.
Es por tanto una discontinuidad en los huesos, a consecuencia de golpes, fuerzas o
tracciones cuyas intensidades superen la elasticidad del hueso.

La controversia en relacin a las fracturas de cndilo mandibular se centra en su

clasificacin y fundamentalmente en la eleccin de la mejor opcin de tratamiento. En
relacin a su clasificacin hay que considerar que dada la complejidad de la anatoma
de articulacin temporomandibular y sus implicaciones funcionales, se han descrito
mltiples clasificaciones de las fracturas de cndilo mandibular. Esta falta de consenso
en su clasificacin predispone al conflicto en la eleccin entre un tratamiento
conservador o no quirrgico y un tratamiento quirrgico, en sus diferentes variedades.
Estos dos puntos han generado multitud de artculos y revisiones en la literatura (1-
12).

Numerosos autores sugieren que el tratamiento conservador proporciona resultados

satisfactorios. Estos autores consideran que con esta opcin se consiguen resultados
funcionales aceptables, con una buena funcin mandibular y con escasas secuelas.
Pero esta opcin no est exenta de complicaciones; desde la mala tolerancia por el
paciente dada la limitacin para la apertura oral antilgica, alteraciones periodontales
y dentales, y todas las secuelas asociadas a una mala reduccin de los fragmentos de la
fractura, como pueden ser la anquilosis, la limitacin de la apertura oral o la
desviacin durante la apertura oral.

De la revisin de la literatura tambin se desprende que la evolucin de estas fracturas

en los nios, por definicin seres en crecimiento, es muy distinta a los adultos. La
presencia de denticin mixta hasta los 10-12 aos condiciona una adaptacin continua,
lo que permite que con sencillas guas funcionales como un bloqueo elstico, el
crecimiento condilar se adapte y se desarrolle correctamente despus del
traumatismo.

El objetivo de someter a los pacientes a tratamiento quirrgico para una reduccin

abierta y fijacin interna de la fractura de cndilo es para proporcionar una estabilidad
adecuada que permita la recuperacin funcional inmediata y una restauracin de la
anatoma previa para minimizar las posibles secuelas. Pero, evidentemente, el
tratamiento quirrgico no est exento de riesgos y complicaciones. Entre ellas
destacan: el riesgo de lesin del nervio facial y la presencia de una cicatriz inesttica en
los abordajes externos.

I.1 EPIDEMIOLOGA

Las fracturas mandibulares suponen entre un 15 y un 59 % de todas las fracturas

faciales; en relacin a las diferentes regiones anatmicas de la mandbula, las
fracturas de cndilo mandibular son las ms frecuentes, suponiendo entre un 10 y un
52% (1-8).

Las fracturas de cndilo mandibular se pueden producir por un traumatismo directo o

indirecto. El desplazamiento de los fragmentos de la fractura viene determinado por la
direccin, grado, magnitud, punto de aplicacin de la fuerza traumtica as como por el
estado de la denticin y la posicin oclusal en el momento del traumatismo (6,9-10).
La posicin de la mandbula en el momento del traumatismo condiciona la transmisin
de fuerzas a los cndilos. Los traumatismos directos suelen provocar fracturas
unilaterales; dada la fragilidad del cuello del cndilo se produce la fractura sin
desplazamiento intracraneal del cndilo. Las fracturas bilaterales suelen asociarse a
traumatismos indirectos y de alta energa, como suelen ser accidentes de trfico. En
relacin a este dato, cabe destacar la disminucin de fracturas bilaterales que se
recoge en la literatura en relacin al uso de dispositivos de seguridad como cascos o el
cinturn de seguridad (6, 7,11).
En relacin al sexo, el ratio hombre / mujer vara segn el pas de referencia, variando
entre 2:1 (12) a 3:1 (6,7), pero siempre con una clara mayor incidencia en varones que
en mujeres.

Segn los diferentes estudios existe un pico de incidencia entre los 20 a 30 aos para
los varones y entre los 30 y 40 para las mujeres, con una media de edad en torno a los
28 aos (3, 7, 12).

La etiologa de las fracturas mandibulares vara entre los distintos pases y ha ido
cambiando con el paso del tiempo en relacin a mltiples factores. La etiologa de los
traumatismos maxilofaciales es multifactorial, dependiendo de factores
socioeconmicos, demogrficos, culturales, tecnolgicos y de desarrollo. En la
literatura se describen varias causas principales de las fracturas mandibulares.

La violencia interpersonal es la causa ms comn en Norte Amrica, Norte de Europa,

Australia o Nueva Zelanda (13-16). En pases menos desarrollados como Jordania (17)
o Nigeria (18) o incluso Brasil (19), los accidentes de trfico siguen suponiendo la causa
ms comn de las fracturas mandibulares. Otras causas frecuentes son los accidentes
deportivos que suponen hasta un 21% de las fracturas en pases como Suiza (20,21);
las cadas casuales o los accidentes laborales.

I.2 CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS DE CNDILO

Existen numerosas clasificaciones para las fracturas de cndilo mandibular, desde

clasificaciones muy simples a otras ms complejas como la clasificacin de Speissl y
Schroll que identificaron 6 tipos de fracturas de cndilo mandibular (22).

Clasificacin de las fracturas de cndilo segn Spiessl y Schroll (22)

Tipo I: Fracturas sin desplazamiento

Tipo II: Fracturas bajas con desplazamiento

Tipo III: Fracturas altas con desplazamiento

 Tipo IV: Fracturas bajas con luxacin

Tipo V: Fracturas altas con luxacin

Tipo VI: Fracturas intracapsulares

El sistema de clasificacin de Lindahl (23) est basado en un estudio prospectivo sobre

123 pacientes. Esta clasificacin considera mltiples factores como nivel de la fractura,
el desplazamiento condilar, y la relacin del cndilo con la fosa glenoidea. Esta
clasificacin puede resultar excesivamente compleja para su uso en la prctica clnica

Clasificacin de Lindhal (23)

1) Nivel de la fractura condilar

a. Cabeza condilar: es una fractura intracapsular. Se subdividen en 3 tipos:
vertical, compresiva y conminuta.
b. Cuello condilar: son fracturas extracapsulares
c. Subcondleas: por debajo del cuello condilar hasta el punto ms
profundo de la escotadura sigmoidea. Se subdividen en altas y bajas.
2) Relacin del fragmento condilar con la mandbula
a. No desplazada
b. Desviada
c. Desplazada a medial o lateral
d. Desplazada a anterior o posterior
e. No contacto entre los segmentos
3) Relacin entre el cndilo y la cavidad glenoidea
a. No desplazado
b. Desplazado
c. Fuera de la cavidad glenoidea

Existen ciertas diferencias de nomenclatura entre las distintas zonas de Europa y

respecto a las clasificaciones britnicas o estadounidenses, que han creado gran
confusin sobre los distintos tipos de fractura; por ejemplo en muchas clasificaciones
europeas figura el trmino dislocado que es equivalente al desplazado de EEUU o
luxado frente a dislocado.

Otro trmino que ha creado confusin es intracapsular debido a la inapropiada

descripcin de este tipo de fracturas, englobando en este grupo fracturas de cabeza de
cndilo con extensin extracapsular (24, 25, 26).

Una de las clasificaciones ms aceptadas es la publicada por Loukota y cols en 2005

(27), que distinguen 3 grupos: fracturas de la base del cndilo, fracturas del cuello del
cndilo y fracturas dicapitulares.

1) Fractura Diacapitular (a travs de la cabeza del cndilo): La lnea de fractura se

inicia en la superficie articular y se puede extender fuera de la cpsula (Figura

Figura 1: Fractura dicapitular

2) Fractura del cuello del cndilo: La lnea de fractura se inicia en la lnea en algn
lugar por encima de A y en ms de medio corre por encima de la lnea A en la
vista lateral. La lnea A es la lnea perpendicular que pasa por la escotadura
sigmoidea a la tangente de la rama (Figura 2).
Figura 2: Fractura de cuello de cndilo

3) Fractura de la base del cndilo: La lnea de fractura pasa por detrs del
foramen mandibular y, en ms de la mitad, por debajo de la lnea A (Figura 3).
El trmino desplazamiento mnimo se toma como la definicin que se utiliza
en el estudio multicntrico, es decir, el desplazamiento de menos de 10
o
superposicin de los extremos del hueso de menos de 2 mm, o ambos.

Figura 3: Fractura de base de cndilo

Ellis (28, 29) considera en gran parte de sus artculos de la ltima dcada 3 grupos de
fracturas: cabeza, cuello y subcondlea, tal como se muestra en el esquema(Figura 4).

Figura 4: Categorizacin de las fracturas de cndilo mandibular segn Ellis (28, 29)

Muchas de las clasificaciones clsicas no contemplan uno de los criterios ms

importantes a la hora de valorar la opcin de tratamiento en las fracturas de cndilo
mandibular, tales son el acortamiento de la rama mandibular y el grado de
desplazamiento de la fractura.

Un grupo indio public en 2011 (30) una clasificacin basada en las radiografas
panormicas y las radiografas de proyeccin de Towne que categorizaba las fracturas
de cndilo en 3 grupos:

Clasificacin de las fracturas de cndilo de Bhagol y cols (30)

- Grupo 1: Fracturas mnimamente desplazadas. Fractura con una prdida de

altura de la rama mandibular de menos de 2mm y/o un grado de
desplazamiento de la fractura menor de 10 .
- Grupo 2. Fracturas moderadamente desplazadas. Fracturas con acortamiento
de rama de 2 a 15 mm y/o un grado de desplazamiento de la fractura de entre
10 y 35.
 - Grupo 3: Fracturas severamente desplazadas. Fracturas con un acortamiento
de rama superior a 15 mm y/o un grado de desplazamiento de la fractura de
ms de 35.

Esta clasificacin resulta muy interesante dado que, como se expondr ms

adelante, el grado de desplazamiento de la fractura va a condicionar la opcin de
tratamiento y las posibles secuelas derivadas de la fractura.

I.3 TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DE CNDILO

MANDIBULAR

El tratamiento de las fracturas de cndilo mandibular es permanente motivo de

controversia (31-35). El tratamiento de las fracturas de cndilo mandibular depende de
varios factores:

- la sintomatologa clnica
- la presencia de ciertos hallazgos radiolgicos relativos a la fractura
- la extensin de la fractura (unilateral o bilateral)
- el nivel de la fractura (intracapsular, cuello de cndilo, subcondlea)
- el grado de desplazamiento de la fractura
- la presencia de otras fracturas faciales asociadas
- el desarrollo de maloclusin dental o disfuncin mandibular
- el soporte oclusal posterior
- la experiencia clnica y pericia del cirujano
- la situacin clnica del paciente
- los propios deseos del paciente sobre el tipo de tratamiento (36).

Es difcil encontrar en la literatura un consenso universal sobre el tipo de tratamiento

ms adecuado dado que los diferentes artculos de revisiones que encontramos
presentan multitud de sesgos:

- falta de uniformidad en la clasificacin anatmica de las fracturas

- tamao muestral muy distinto
 - la mayora de estudios son retrospectivos, sin criterios de inclusin comunes,
controles post-tratamiento diferentes.
- medicin de distintas variables
- variabilidad tcnica en funcin de los profesionales que realicen el estudio
(preferencia del cirujano)
- falta de estudios aleatorizados y estandarizados.

En 2006 se realiza un estudio multicntrico prospectivo y aleatorizado, a nivel

internacional en 7 centros, para valorar el tratamiento conservador frente al
tratamiento quirrgico (37). Se evaluaron un total de 79 fracturas de cndilo todas
ellas desplazadas, con una angulacin entre 10 y 45 o un acortamiento de rama
mandibular superior a 2 mm. Se evaluaron parmetros clnicos, radiolgicos,
funcionales y subjetivos (incluyendo una escala visual de dolor). Concluyeron que
ambos tratamientos presentaban resultados morfofuncionales aceptables, si bien el
tratamiento abierto y la fijacin interna obtenan mejores resultados en casi todos los
parmetros, tanto objetivos como subjetivos.

En un metanlisis publicado en 2008 (38) se estudiaron 32 artculos de los cuales slo

13 cumplan el requisito de presentar una misma variable en los casos tratados
mediante tratamiento conservador y los casos tratados mediante ciruga abierta y con
un seguimiento mnimo de 6 meses post-tratamiento; de todos ellos solo uno de los
artculos era un ensayo clnico randomizado. Como resultado significativo de este
metanlisis destacar que no se encontraron diferencias significativas entre ambos
tratamientos.

Otro metanlisis ms reciente, publicado en 2012, incluy un total de 1186 pacientes

referidos en 20 estudios de los cuales slo 4 eran estudios aleatorizados y
randomizados. Este metanlisis concluye que el abordaje abierto presenta mejores
resultados que el tratamiento conservador y que se asocia con una baja morbilidad (el
global de la serie presenta menos del 6% de parlisis del nervio facial), reconocen que
la escasa pobreza de evidencia cientfica existente hasta el momento no es suficiente
para disear un protocolo de actuacin clnica que cambie las tendencias
conservadoras de muchos centros.
I.3.1 TRATAMIENTO CONSERVADOR

El tratamiento conservador se realiza habitualmente mediante la aplicacin de un

bloqueo intermaxilar de 2-4 semanas de duracin. Se han aplicado diversos sistemas
para inmovilizar la mandbula: frulas de Erich, asas de Ivy y tornillos monocorticales.
Tambin existen otras opciones de tratamiento basadas exclusivamente en analgesia
y/o fisioterapia.

En relacin a la tcnica empleada para la colocacin de un bloqueo intermaxilar se

suelen seguir los siguientes pasos: colocacin de frulas de Erich o de tornillos de
bloqueo (segn la presencia o no de fracturas dentoalveolares asociadas), exposicin
de otras fracturas mandibulares (no condleas), colocacin del bloqueo intermaxilar,
fijacin de las fracturas mandibulares asociadas, comprobacin de la oclusin y
colocacin de nuevo del bloqueo intermaxilar (1, 35).

El tratamiento conservador es vlido en casos en los que tras la fractura se mantenga

una buena oclusin, no haya sntomas asociados como dolor o contracturas
musculares asociadas que puedan condicionar una posterior maloclusin. Este
tratamiento ha sido la norma durante aos en gran parte de los Departamentos de
Ciruga Oral y Maxilofacial (25, 32, 45-48). La idea principal era que se evitaba un
intervencin quirrgica y se obtenan unos resultados buenos o aceptables (6, 10, 25) y
segn gran parte de sus defensores con escasas secuelas, basado en muchas ocasiones
en la capacidad de remodelacin condilar y del sistema masticatorio (49).

Un apartado especial dentro del tratamiento de las fracturas de cndilo mandibular lo

constituye el tratamiento de fracturas de cndilo en poblacin peditrica donde
hemos de tener en cuenta ciertas consideraciones especiales (50-53):

- La existencia de variantes anatmicas significativas: el proceso condilar es ms

pequeo y existen por tanto mayores dificultades tcnicas para su fijacin. Son
ms frecuentes las fracturas intracapsulares y tienen por tanto mayor facilidad
para el desarrollo de anquilosis.
 - El potencial osteognico en nios es mucho mayor que en adultos lo que
conduce a una curacin ms temprana. Esto conlleva asociada la necesidad de
menores procesos de inmovilizacin pero la desventaja de mayor riesgo de
anquilosis (especialmente en las fracturas intracapsulares)
- La falta de cooperacin en nios es otro factor importante de cara al uso de
una fijacin maxilomandibular.

Todas estas consideraciones pueden derivar en que el tratamiento de una fractura de

cndilo suponga secuelas del tipo: asimetra mandibular, alteracin de la apariencia
facial, cambios oclusales o limitacin para la apertura oral (54).

La importancia del proceso condilar en el crecimiento mandibular es algo conocido por

la embriologa del desarrollo, si bien se ha demostrado que no es necesario un
perfecto alineamiento del cndilo mandibular para un desarrollo mandibular normal,
debido a la capacacidad de remodelado condilar (55, 56).

Existe un mayor consenso para la eleccin de tratamiento conservador como opcin

terapetica de primera eleccin dada la capacidad de adaptacin y remodelado en
nios que permitira un adecuado ajuste morfofuncional con buenos resultados
clnicos a largo plazo (50-54, 57), aunque actualmente existe una clara corriente del
uso de tratamiento abierto en nios, especialmente mediante tcnicas mnimamente
invasivas como es el tratamiento endoscpico (58). El tratamiento abierto est siendo
cada vez ms aceptado en la literatura, debido al mayor conocimiento de los
materiales de osteosntesis, el mayor grado de experiencia de los profesionales. Iatrou
y cols. (52) publican un protocolo y los resultados de 9 aos de experiencia en el
tratamiento de fracturas de cndilo mandibular en nios. Sealan que en casos de
desplazamiento severo y/o limitacin de la apertura oral, la reduccin abierta sera el
tratamiento de primera eleccin.
I.3.2 TRATAMIENTO ABIERTO

Aunque histricamente se han tratado estas fracturas de manera conservadora ya en

el ao 1943 Bellinger y cols (34) constatan la existencia de secuelas en el tratamiento
conservador de las fracturas de cndilo mandibular. La situacin no ha cambiado
mucho desde entonces.

Las indicaciones del tratamiento abierto han ido variando a lo largo de las dcadas. Un
claro ejemplo de los cambios sobre las indicaciones quirrgicas de las fracturas de
cndilo mandibular lo encontramos en los trabajos publicados por dos autores clsicos
como son Zide y Kent, que presentan distintas indicaciones de tratamiento a lo largo
de los aos.

Metamorfosis de las indicaciones de reduccin abierta de las fracturas de

cndilo de Zide y Kent (59-63)

1983

Indicaciones absolutas

Desplazamiento hacia la fosa craneal media

Imposibilidad de obtener una adecuada oclusin mediante reduccin cerrada

Desplazamiento lateral extracapsular

Cuerpo extrao penetrante

Indicaciones relativas

Fracturas bilaterales en pacientes edntulos

Fracturas unilaterales o bilaterales donde no se puede realizar bloqueo i

intermaxilar por razones mdicas o porque la fisioterapia es imposible

Fracturas bilaterales asociadas a fracturas conminutas del tercio medio facial,

prognatia o retroganatia

Problemas periodontales
 Prdida de piezas dentales

Fracturas unilaterales inestables

1989

Indicaciones absolutas

Fracturas con desplazamiento hacia la fosa craneal media

Cuerpos extraos en la cpsula articular

Desviacin lateral extracapsular

Incapacidad para abrir la boca o conseguir oclusin despus de una semana

Fracturas abiertas con posibilidad de desarrollar fibrosis

Indicaciones relativas

Fracturas unilaterales o bilaterales asociadas a fracturas impactadas de tercio

medio facial

Conminucin de la snfisis mandibular y fractura de cndilo con prdida de

dientes

Fracturas desplazadas con resultado de mordida abierta o retrusin en

pacientes con retraso mental o pacientes mdicamente comprometidos

Fracturas de cndilo desplazadas en pacientes edntulos o parcialmente

edntulos con colapso oclusal posterior.
1990

Indicaciones quirrgicas

Desplazamiento hacia la fosa craneal media

Lesin timpnica asociada

Imposibilidad para obtener una oclusin adecuada

Desplazamiento lateral extracapsular

Invasin articular por un cuerpo extrao

Fallo para obtener un contacto de los segmentos por interferencia de los

tejidos blandos

Apertura oral bloqueada

Paresia del nervio facial secundaria a lesin inicial

Contraindicacin para la fijacin intermaxilar

Presencia de heridas abiertas secundarias a la lesin inicial

Adems de la evolucin a lo largo de los aos, segn revisamos la literatura

encontramos que las distintas escuelas y autores presentan distintas indicaciones.

Indicaciones para la reduccin abierta de la Asociacin Americana de Cirujanos

Orales y Maxilofaciales (63):

- Evidencia fsica de fractura

- Imagen que evidencia fractura
- Maloclusin
- Disfuncin mandibular
- Relacin anormal del complejo maxilomandibular
- Presencia de cuerpos extraos
- Laceraciones y/o hemorragias en el pabelln auditivo
 - Hemotmpano
- Otorrea de lquido cefalorraqudeo
- Hemartrosis

El objetivo fundamental en los pacientes que se someten a una reduccin abierta de

una fractura de cndilo es aportarles estabilidad a la fractura y permitir una funcin
inmediata.

En relacin a los resultados obtenidos mediante tratamiento abierto comparado con

los resultados de tratamiento conservador la mejor comparativa de la evolucin de los
resultados la encontramos en los artculos de Ellis y cols., donde se comparan los
resultados estudiando los cambios en el patrn masticatorio, la oclusin, los cambios
en la posicin condilar, la morfologa facial y mandibular, la fuerza de mordida o las
complicaciones postoperatorias (28,29,35,49).

El estudio de la literatura revisada nos permite resumir que el tratamiento abierto se

relaciona con mejores resultados morfofuncionales aunque con el riesgo de desarrollo
de cicatrices inestticas y de parlisis del nervio facial, y el tratamiento conservador se
asocia ms frecuentemente a dolor crnico, maloclusin, hipomovilidad mandibular y
alteraciones radiogrficas significativas. De ah que el grupo de Ellis y cols. sugieran
que la reduccin abierta y la fijacin interna debe ser el tratamiento de eleccin.

Lee y cols. (64) en un estudio retrospectivo diseado para valorar las indicaciones de
tratamiento abierto y cerrado, concluyen que en el caso de las fracturas subcondleas
el tratamiento adecuado es la ciruga abierta, y en las fracturas intracapsulares o de
cuello plantean un tratamiento conservador en la fase aguda, teniendo la ciruga
ortogntica como reserva para los casos de maloclusiones posteriores. Presenta
adems el siguiente algoritmo (Figura 5):
Figura 5: Algoritmo para el manejo de las fracturas de cndilo mandibular segn Lee y
cols. (64)

La reduccin abierta no siempre implica la aplicacin de fijacin rgida interna. Este

trmino implica la reduccin anatmica de la fractura a travs de una incisin que
permita su visualizacin directa, si bien en la mayora de casos esta reduccin se asocia
a alguna forma de fijacin.

I.3.2.1 TIPOS DE FIJACIN DE LA FRACTURA DE CNDILO EN EL MTODO ABIERTO

Los mtodos usados para la estabilizacin de una fractura de cndilo son tan variados
como podamos imaginarnos, tal y como se resume a continuacin (65-71):

Mtodos o tcnicas empleados en la estabilizacin de fracturas de cndilo

mandibular

- Sonda uretral
- Condilectoma
- Alambrado de fijacin intraseo
 - Pins intramedulares
- Traccin con tornillos de osteosntesis
- Lag-screw
- Ferulizacin onlay-inlay
- Miniplacas de compresin dinmica
- Fijadores externos
- Injertos autlogos
- Reparacin de disco e interposicin de material aloplstico
- Placas rgidas y tornillos
- Placas reabsorbibles y tornillos

De nuevo existe cierta controversia sobre la eleccin de un mtodo de fijacin

(miniplacas, placas de compresin dinmica o tornillos bicorticales), aunque gran parte
de la literatura parece mostrarse a favor del uso de miniplacas de compresin
dinmica.

Hammer y cols (72) realizaron una revisin sobre el uso de 5 sistemas de fijacin con
placas de osteosntesis, de donde destacan que todos los fallos de osteosntesis se
produjeron en el grupo de miniplacas de adaptacin con tornillos monocorticales.

Choi y Yoo (73-75) compararon la estabilidad biomecnica de diferentes tcnicas de

fijacin con placas de osteosntesis sobre mandbulas de cadver. Concluyendo que el
sistema de fijacin con dos miniplacas era el ms estable. A la misma conclusin

Haug y cols (76). realizaron un estudio con rplicas mandibulares de poliuretano y

vieron que para las condiciones examinadas slo las miniplacas de compresin
dinmica proporcionaban suficiente resistencia y preservacin de la funcin.

Ziccardi y cols. (77) en un estudio similar, demostraron que bajo las condiciones
estudiadas un lag screw era superior en estabilidad a una miniplaca adaptada de
cuatro agujeros.

En 2012 un grupo de la Universidad de Washington (78) ha publicado un estudio

realizado sobre mandbulas de cadver y sobre modelos de poliuretano, donde
demuestran la mayor rigidez y resistencia de una fijacin de cndilo a mediante un
implante de titanio intramedular frente al uso de miniplacas.

Ellis y Meyer (79-80) confirmaron las ventajas biomecnicas de las placas

trapezoidades, no observndose ninguna rotura de placa en dichos estudios. Las placas
trapezoidales slo se aceptan para su uso en fracturas de cndilo mandibular

I.1.3 TIPOS DE ABORDAJE DE LA FRACTURA DE CNDILO EN EL MTODO ABIERTO

Otra de las decisiones a la que debe enfrentarse el cirujano que decide tratar una
fractura de cndilo mandibular es la eleccin del abordaje quirrgico de la misma. Esta
eleccin va a estar condicionada por varios factores como son la localizacin de la
fractura, el mtodo de fijacin que se vaya a emplear y la preferencia del cirujano (33,
35, 81-90).

Sin duda la estructura anatmica responsable del debate y dudas sobre los abordajes
abiertos es el nervio facial. Debido a la gran variabilidad anatmica en la divisin del
nervio facial es muy importante la identificacin de las ramas del nervio facial durante
la diseccin de cualquiera de los abordajes cutneos empleados para el tratamiento de
una fractura de cndilo mandibular.

El abordaje preauricular (91-97) suele ser el abordaje de eleccin por muchos autores,
y especialmente til en las fracturas de cndilo mandibular altas. El abordaje no difiere
tcnicamente del empleado para otras cirugas de la articulacin temporomandibular.
(figura 6)

Figura 6. Marcaje quirrgico de la incisin cutneo para un abordaje preauricular.

Permite la visualizacin y reduccin de la fractura. Es especialmente til para fracturas
luxadas anteromedialmente. Otra ventaja a considerar por algunos autores es que
permite retirar los restos hemticos previniendo la osteoartritis y la enfermedad
crnica degenerativa de la articulacin temporomandibular (99). Entre las desventajas
de este abordaje se encuentran:

- no se tiene acceso al ngulo mandibular en caso de que se necesite movilizarlo

para facilitar la reduccin de la fractura
- la exposicin de la rama mandibular es limitada lo que puede dificultar la
fijacin mediante placas de osteosntesis
- la posibilidad de lesin del nervio facial por la propia diseccin, por el edema
de partes blandas que se puede producir por el elevado grado de traccin al
que muchas veces se somete a los tejidos blandos para permitir una adecuada
visualizacin
- riesgo de necrosis avascular dado que por esta va se realiza una mayor
desperiostizacin del fragmento condleo.

El abordaje submandibular suele consistir en una incisin entre 1,5 y 2 cm. por debajo
del borde inferior de la mandbula. ( figura 7)

Figura 7. Dos posibles trazados para un abordaje submandibular. A: corre paralela al

borde inferior de la mandbula. B corre paralela o se sita sobre las lneas de tensin
de la piel relajada. La incisin B deja una cicatriz menos visible.
Debe recordarse que en casos de fracturas de cndilo desplazadas en pacientes
edntulos en sectores posteriores el ngulo de la mandbula est localizado por
encima de su localizacin natural. La incisin debe tener una longitud de unos 4 o 5
cm. Se realiza la diseccin a travs de la piel, tejido celular subcutneo y platisma para
llegar a la fascia cervical profunda. En este punto es importante localizar la rama
marginal del nervio facial. No suele ser necesario ligar los vasos faciales porque la
diseccin realizada suele ser posterior a su localizacin. Posteriormente se incide sobre
la musculatura maseterina y se prosigue la diseccin subperistica para exponer la
rama mandibular y la fractura de cndilo. Es til en fracturas subcondleas bajas (100-
102). La desventaja principal de este abordaje es la dificultad para la visualizacin de la
fractura por la distancia desde la incisin al foco de fractura, con la consiguiente
limitacin anatmica para la reduccin de la fractura y la fijacin mediante placas de
osteosntesis.

El abordaje retromandibular descrito por Ellis y Dean (82) se realiza mediante una
incisin retromandibular que empieza unos 0,5 cm por debajo del lbulo de la oreja y
contina inferiormente unos 3-3,5 cm. Se sita justo detrs del borde posterior de la
mandbula y habitualmente no se extiende inferiormente por debajo del ngulo
mandibular. La diseccin se practica a travs de la piel, tejido celular subcutneo y el
escaso componente del msculo platisma. (figura 8)

Figura 8. Marcaje quirrgico de un abordaje retromandibular, incisin que se sita

detrs del borde posterior de la mandbula.
Las ramas cervical y mandibular se encuentran frecuentemente durante la diseccin;
en esos casos deben disecarse y retraerse del campo quirrgico. Una variante de esta
tcnica es la descrita por Chossegros (103), con un abordaje ms posterior, sin paso
transparotdeo ni bsqueda del facial y con una cicatriz ms conspicua. Otra estructura
anatmica importante es la vena retromandibular que se sita verticalmente en el
mismo plano de diseccin. Este abordaje es til en las fracturas subcondleas,
especialmente las fracturas bajas, que se reducen y estabilizan con facilidad, siendo
esta la principal ventaja de este abordaje, dada la menor distancia de trabajo de la
incisin al cndilo respecto a otros abordajes. Otra ventaja es que la cicatriz es menos
evidente que en el caso del abordaje submandibular o preauricular.

El abordaje de ritidectoma o tipo lifting fue descrito por Zide y Kent en 1983 (59)
para el tratamiento de las fracturas de cndilo. Esta tcnica implica la diseccin del
nervio facial y diseccin roma de la glndula partida y del msculo masetero (figura
9).

Figura 9. Incisin de lifting o ritidectoma tradicional

La incisin comienza a nivel de la patilla y por encima del arco cigomtico. Contina
hacia el pabelln auricular y prosigue de manera retroauricular para disminuir la
cicatriz visible. Una vez disecado el componente cutneo se expone la rama
mandibular. Las ventajas son fundamentalmente la facilidad para la visualizacin y
fijacin de la fractura y una cicatriz bastante esttica. La desventaja principal es el
mayor tiempo quirrgico que requiere este abordaje respecto a los abordajes citados
anteriormente.
El abordaje intraoral puede ser utilizado en fracturas de cndilo mandibular. Descrito
por primera vez por Silverman en 1925 (104), este abordaje se suele reservar para
fracturas subcondleas bajas. Hoy en da se usa aislado o asistido endoscpicamente
(42, 105-109). El abordaje es similar al empleado para el abordaje transoral de la
osteotoma sagital de rama mandibular. Se realiza la seccin de la insercin de
msculo temporal a nivel de la rama mandibular mediante diseccin subperistica. La
escotadura sigmoidea puede ser visualizada colocando un retractor a nivel del borde
anterior de la apfisis coronoides. Ser necesaria la manipulacin del ngulo
mandibular para la reduccin de la fractura condilar. Se recomienda el uso de un trocar
insertado de manera transcutnea en la regin preauricular para la instrumentacin.

Las ventajas de este abordaje seran fundamentalmente: evitar una cicatriz visible y el
hecho de ser un abordaje habitual para los cirujanos orales y maxilofaciales. La mayor
desventaja el acceso limitado que proporciona tanto para la visin del foco de fractura
como para su posterior reduccin y osteosntesis.

I.3.3 TRATAMIENTO ENDOSCPICO

La siguiente etapa en las opciones de tratamiento es la ciruga endoscpica o ciruga

mnimamente invasiva. Desde el artculo de Brand y Haugh en 2003, que
argumentaban a favor de la ciruga abierta, se ha ido estableciendo un cambio de
tendencia y actitud en el tratamiento de las fracturas de cndilo (63,88). El siguiente
escaln en el que se sigue progresando es la ciruga endoscpica. Esta disciplina
constituye una evolucin e innovacin tcnica y quirrgica que se ha desarrollado
gracias al uso de nuevas tecnologas. La ciruga mnimamente invasiva permite al
cirujano realizar intervenciones a travs de incisiones pequeas y con un buen acceso
visual del campo operatorio. Esta tcnica permite la obtencin de resultados similares
o superiores a las tcnicas convencionales con una morbilidad menor y con una
recuperacin ms temprana. En muchas especialidades como ciruga general,
ginecologa o ciruga torcica, se han ido sustituyendo procedimientos clsicos como
colecistectomas, histerectomas, tumorectomas pulmonares, etc., por
procedimientos endoscpicos con unos excelentes resultados (111).
Los beneficios de la endoscopia incluyen (112-115):

- incisiones pequeas y colocadas en lugares apartados que suelen producir

cicatrices aceptables
- visualizacin directa del campo operatorio con un aumento ptico e
iluminacin del mismo
- menor diseccin de los tejidos y menor manipulacin, derivando en un menor
edema y morbilidad para el paciente
- menor estancia hospitalaria
- ms rpida recuperacin del paciente y reinsercin a sus actividades normales,
incluyendo las laborales

En el caso de la ciruga maxilofacial y el tratamiento de las fracturas de cndilo

mandibular por endoscopia hay una serie de desventajas debido a que las cavidades
anatmicas creadas en el esqueleto facial con la endoscopia son mucho ms pequeas
que en otras regiones corporales como el abdomen; ello requiere equipos especficos
de endoscopia con instrumental ms pequeo, por lo que exige un gasto inicial en el
equipo de endoscopia, el tiempo y esfuerzo que requiere la curva de aprendizaje para
el manejo adecuado de la tcnica endoscpica que suele derivar inicialmente en un
mayor tiempo quirrgico que tcnicas convencionales (116-118).

Existen dos abordajes endoscpicos definidos para el tratamiento de las fracturas de

cndilo mandibular: intraoral y extraoral (119).

El abordaje intraoral presenta como grandes ventajas la ausencia de cicatrices

cutneas y el mnimo riesgo de lesin del nervio facial y como mayor limitacin el
menor campo de visin y la limitacin por la propia tcnica para la reduccin de
fracturas desplazadas medialmente o fracturas luxadas.(120-125)

El abordaje extraoral es un abordaje submandibular, que requiere una incisin de 1-1,5

cm sobre la piel del ngulo de la mandibular (similar a la incisin de Risdon), con
mnima posibilidad de lesin del nervio facial y con una cavidad ptica creada mayor y
con mejor orientacin para el manejo del endoscopio que con el abordaje intraoral
(126-129).

Las indicaciones para el uso de la endoscopia para la reduccin y fijacin de las

fracturas de cndilo mandibular segn recogen Aziz y Ziccardi (130) incluyen:

- Fracturas subcondleas o del cuello del cndilo en las que existe hueso
suficiente para estabilizar la fractrura mediante la fijacin de una placa de
osteosntesis.
- La presencia de maloclusin y/o disminucin del rango de movimiento
mandibular (pacientes edntulos con fracturas subcondleas pueden tratarse
con endoscopia, sin embargo, deben emplearse frulas o dentaturas para
estabilizar el maxilar y la mandbula)
- Perdida de proyeccin del mentn o asimetra facial

Las contraindicaciones para un abordaje endoscpico seran para estos autores:

- Fracturas condleas conminutas o intracapsulares

- Fracturas medialmente desplazadas que no pueden reducirse
- Fracturas de ms de 2 semanas de evolucin o en fracturas en las que la unin
fibrosa haya comenzado a desarrollarse
- Pacientes cuya situacin clnica contraindique el someterse a un procedimiento
bajo anestesia general.

En relacin a los resultados obtenidos con la tcnica endoscpica, como sucede con las
tcnicas precedentes, siguen existiendo controversias y existen pocos estudios
prospectivos y aleatorizados.

En 2009 (131) se publica un estudio prospectivo, randomizado, controlado y

multicntrico internacional con el objetivo de evaluar la endoscopia frente a un
tratamiento de ciruga abierta convencional en la terapuetica de las fracturas de
cndilo mandibular. Se evaluaron fracturas intervenidas de manera abierta por va
extraoral (submandibular, preauricular o retromandibular) con un abordaje
endoscpico transoral. Se evaluaron los resultados funcionales a las 8, 12 semanas y 1
ao despus de la ciruga. En este estudio los resultados funcionales no presentaron
diferencias significativas entre los dos grupos. Para el grupo de ciruga abierta se
evaluaron las cicatrices visibles y los pacientes mayoritariamente las reconocan como
cosmticamente aceptables. El tiempo quirrgico fue mayor en el grupo de ciruga
endoscpica y las lesiones del nervio facial significativamente menos en el grupo
intervenido por endoscopia.

Un nuevo estudio de la AO publicado en 2012 (132) comparan los resultados del

tratamiento cerrado frente al tratamiento quirrgico endoscpico. Se trata de una
comparativa prospectiva realizada entre dos centros (uno aplica tratamiento cerrado y
el otro tratamiento abierto). Ambos grupos presentaron resultados similares, si bien el
grupo de endoscopia precis un tiempo 3 veces menor de fijacin maxilomandibular
post-operatoria y obtuvo mejores resultados oclusales en los casos de fracturas
desplazadas que presentaban maloclusin en el momento de la fractura.

Dentro de esta vorgine de ideas y opiniones, Ellis publica en 2009 (133) un artculo en
el que expone un mtodo para determinar cundo una fracturas de cndilo
mandibular debe ser intervenida y cundo no es necesario un tratamiento abierto.
Valora la apertura oral, los movimientos mandibulares y el desplazamiento del cndilo
a nivel radiogrfico as como el nivel de la fractura. Valora intra-operatoriamente la
estabilidad de estas determinaciones clnicas, y en los casos en que no sea estable,
procede a la intervencin quirrgica.

Concluyendo este apartado podemos resumir que los ltimos artculos muestran una
tendencia de cambio desde el tratamiento conservador hacia un tratamiento
quirrgico, y con un poco ms de visin de futuro hacia la ciruga endoscpica. Si bien
de toda esta revisin es importante tener presente un concepto: la necesidad de
individualizar cada caso, valorando todos los aspectos que se han ido mencionando
previamente y que pueden condicionar el xito o el fracaso del tratamiento elegido.
I.4 COMPLICACIONES

Las posibles complicaciones de una fractura de cndilo mandibular incluyen:

maloclusin, prdida de altura de la rama mandibular, asimetra mandibular o facial,
anquilosis temporomandibular, mordida abierta anterior, dolor crnico, dolor articular,
funcin mandibular reducida, crepitacin, hipomovilidad, desviacin en la apertura
oral y dao del nervio facial (6, 40-43).

En el manejo de cualquier traumatismo la prioridad siempre es la restauracin de la

funcin, seguida de requerimientos morfolgicos y estticos. La traumatologa facial
no difiere en absoluto de este principio, y muy especialmente cuando hablamos de la
articulacin temporomandibular, cuyo funcionamiento adecuado se relaciona
directamente con funciones tan importantes como la masticacin, la deglucin o la
fonacin.

Podemos considerar como una funcin adecuada aquella en la que la articulacin

temporomandibular est asintomtica, con movilidad en todas las direcciones similar a
la pre-traumtica y en la que el paciente tiene una oclusin adecuada y estable y no
presenta asimetras dinmicas ni estticas. La valoracin de esta funcin se puede
hacer siguiendo el score de Helkimo (44), que usaremos posteriormente en nuestro
estudio, y que recoge 5 aspectos con sus posibles respuestas cada una, seran los
puntos siguientes:

Score de Helkimo (44)

- Alteracin del rango de movimiento/ ndice de movilidad:

- Funcin de la ATM:
- Dolor muscular
- Dolor de la ATM
- Dolor en el movimiento de la mandbula

La suma de los 5 apartados del score de Helkimo equivale al ndice de disfuncin (0-25
puntos), que se clasifica en:

- Di0: Clnicamente sin sntomas: 0 puntos

 - DiI: Disfuncin leve: 1-4 puntos
- DiII: Disfuncin moderada: 5-9 puntos
- DiIII: Disfuncin severa: 10-25 puntos

Una adecuada funcin mandibular podra definirse segn Walker (1988-1994) en base
a los siguientes 5 criterios:

1) apertura oral no dolorosa y con una medicin de apertura interincisal

cercana a los 40 mm.

2) movimientos mandibulares de lateralizacin, protusin y retrusin en rango

de normalidad

3) mantenimiento de la oclusin previa al traumatismo

4) articulaciones temporomandibulares estables

5) buena simetra mandibular y facial.

Sea cual sea la opcin de tratamiento que elijamos, las complicaciones ocurren
despus del tratamiento de las fracturas de cndilo. Evidentemente hay muchos
factores que influyen en esas complicaciones:

- experiencia y pericia del cirujano

- desplazamiento y/o angulacin de la fractura
- presencia de otras fracturas asociadas (134-141)

Entre las complicaciones ms evidentes encontraramos la maloclusin. Es un

problema obvio perceptible por el paciente y por el cirujano. Las causas ms
frecuentes de maloclusin seran:

- no tratamiento de una fractura

- tratamiento inadecuado
- fallo de la osteosntesis
- fracaso en la consolidacin y adaptacin de una fractura bien tratada.
Ellis (28, 29, 136-139) explica en varios de sus artculos los cambios adaptativos que
ocurren tras el tratamiento cerrado de una fractura de cndilo mandibular. Los
cambios en el sistema neuromuscular que modifican la biomecnica de la funcin
mandibular para ayudar al paciente a establecer una oclusin normal. Se ha
demostrado que la musculatura elevadora de la mandbula tiende a elevar el ngulo
mandibular, lo que deriva en un acortamiento de rama y un contacto oclusal
prematuro posterior. En la mayora de pacientes estos cambios no permiten el
mantenimiento de una oclusin estable, de ah la necesidad el uso de una fijacin
maxilomandibular para ayudar a mantener la oclusin y la posicin mandibular
mientras se establecen cambios articulares adaptativos. Lindhall y Hollender (23)
demostraron los cambios en la articulacin temporomandibular que se establecen tras
un tratamiento no quirrgico de una fractura de cndilo. En relacin a este punto
demostraron que la capacidad adaptativa es dependiente de la edad (vinculada al
grado de maduracin de la articulacin).

Otro cambio que se produce tras una fractura son los cambios que se producen a nivel
dentoalveolar, mediante extrusin de los dientes del sector anterior o extrusin de los
dientes del sector posterior. Por lo tanto para que no se produzca maloclusin estos
tres factores adaptativos deben estar controlados y no producirse en la cuanta
suficiente como para modificar la oclusin, siendo generalmente el punto clave el
mantenimiento y restauracin de la dimensin vertical posterior. Si la maloclusin se
ha establecido debe recurrirse a la reconstruccin de la ATM o a la ciruga ortogntica,
segn el caso.

La hipomovilidad mandibular se puede definir de mltiples maneras; la ms habitual es

una apertura oral inferior a 40 mm. La literatura recoge como complicacin habitual la
anquilosis temporomandibular como causa de hipomovilidad, pero la anquilosis es
poco frecuente (0,2% a 0,4%). Ellis (35,49) expone que esta hipomovilidad est
vinculada a una disfuncin del sistema masticatorio que impide la recuperacin de un
rango de movilidad normal, por lo que recomienda la instauracin de fisioterapia
temprana en estos pacientes. Amaratunga (142) demostr en sus estudios que
perodos ms largos de hipomovilidad mandibular se asocian con mayores rangos de
hipomovilidad.
En la valoracin de las trayectorias condleas durante los movimientos mandibulares
son importantes dos pruebas no invasivas que permiten la valoracin cuantitativa y
cualitativa de la funcin de la articulacin temporomandibular. (143-156)

La primera de ellas es la gnatografa y la segunda sera la axiografa.

El gnatgrafo es un instrumento que tiene un sujetador para la cabeza con un

posicionador nasal y dos platos circulares de 28 antenas de satlite, cada uno, que se
colocan a nivel de la posicin anterior de la mandbula, alinendose con un imn,
ubicado en el punto incisivo inferior, creando un campo magntico, permitiendo, al
movilizarse la mandbula, registrar el movimiento mandibular en los tres planos del
espacio, simultneamente, pudindose obtener registros grficos de la velocidad de
apertura y cierre y los trazos del movimiento en los planos: sagital, horizontal y frontal.

En el plano sagital se puede apreciar la continuidad o irregularidad del desplazamiento

de la mandbula en este plano, tanto en apertura como en cierre y en movimientos
bordeantes.

En el plano horizontal podremos observar la desviacin lateral de los movimientos

bsicos de apertura y cierre, como tambin la capacidad de ejecutar movimientos
masticatorios.

Al realizarse el registro gnatogrfico se visualiza un punto de partida en los tres

planos: sagital, horizontal y frontal, y haciendo masticar al paciente se pueden
visualizar los trazos correspondientes al desplazamiento de la mandbula, y que
comienzan y terminan en este punto. La aplicacin de esta tcnica nos permitir la
obtencin de los ngulos funcionales masticatorios, y su relacin con la funcin
masticatoria, importante en nuestro estudio para valorar la funcin articular tras la
fractura de cndilo.

Para entender mejor este concepto explicaremos este concepto en base a la Ley de
Planas (157)
Ley de Planas de la mnima dimensin vertical y ngulo funcional masticatorio de
Planas

La relacin cntrica es la posicin relativa entre la mandbula y maxilar, cuando la boca

e s t e n e s ta do de r ep o so , e n es ta p os i c in los c n di lo s es t n e n el
f on d o de s us cavidades y sin comprimir. Los dientes de ambas arcadas no
contactan entre si y el espacio que queda entre ellos se llama espacio libre. De esta
posicin de reposo se pasa cerrando la boca muy lenta y relajadamente, a un
primer contacto oclusal con el que hemos disminuido la dimensin vertical del
tercio inferior de la cara. Esta posicin ser la oclusin cntrica, que puede coincidir,
con la mxima intercuspidacin.

Frecuentemente el primer contacto (prematuro) resulta el condicionante de que la

oclusin cntrica no sea la mxima intercuspidacin y la mandbula se desplaza hacia
delante, derecha o izquierda hasta encontrar la mxima intercuspidacin siempre a
base de ir reduciendo la dimensin vertical, aunque sea infinitamente poco y
esta ser la oclusin funcional.

Cuando la oclusin cntrica coincide con la mxima intercuspidacin, nos encontramos

ante un caso normal de oclusin. La oclusin en mxima intercuspidacin es la que
establece el mximo contacto intercuspdeo entre las dos arcadas y cualquier
excursin lateral o protusiva de la mandbula, partiendo de esta posicin producir
un aumento de la dimensin vertical del tercio inferior de la cara aunque este
aumento sea muy pequeo. Lo que normalmente ocurre es que al llegar la
mandbula a su oclusin cntrica no todos los dientes entran en contacto, en
particular los premolares y molares, la mandbula a partir de este contacto prematuro
de su oclusin cntrica, que es la que posiciona la que lleva inconscientemente su
sistema neural, se ve obligada a desviarse hacia delante, derecha
o izquierda, para llegar a una intercuspidacin mxima y unadimensin vertical
mnima, o sea, la posicin de mxima intercuspidacin. En esta situacin siempre hay
un cndilo o los dos que estn fuera del fondo de la cavidad, o bien un cndilo
comprime ms de lo normal. Y estas son causas de muchas lesiones agudas y crnicas de la ATM.
Partiendo de la posicin de mxima intercuspidacin hacia las posiciones
laterales extremas as mismo funcionales, habr siempre un aumento mayor
o menor de la dimensin vertical del tercio inferior de la cara aunque sea
infinitamente pequeo por uno o ambos lados. Si por uno de los lados hubiese
mas disminucin de la dimensin vertical estara en un error pues que esta
sera la oclusin funcional y la mxima intercuspidacin y desde donde
tendramos que partir para realizar movimientos de lateralidad es por ser esta la
mnima dimensin vertical. Sin estas dos excursiones funcionales tambin llamadas
bordeantes el aumento de la dimensin vertical es el mismo a derecha que a la
izquierda, podremos asegurar que el paciente mastica por ambos lados indistinta y
alternativamente. Lo ms frecuente es que el aumento de la dimensin vertical
sea distinta en cada lado y en tal caso podemos afirmar que el individuo come
por el lado que el aumento es menor, o sea la de mnima dimensin vertical. Para que
este proceso de crecimiento y desarrollo se realice correctamente es necesario contar
con una masticacin bilateral y enrgica, para que ambos lados de los maxilares se
estimulen con la misma intensidad produciendo un desarrollo simtrico. Cuando las condiciones
de la masticacin no son las ideales, es decir, que se presentan viciosas con un lado de
preferencia, este proceso no se cumple de una manera simtrica, alterndose la
dimensin vertical. Es por estas razones que surge la terapia de la orientacin
masticatoria, la cual tiene como objetivo incentivar la masticacin del lado
contrario al de preferencia, para que as pueda ser compensada dicha discrepancia,
reeducar el proceso de la masticacin y prevenir y/o interceptar una maloclusin. El ngulo
funcional Masticatorio de Planas (AFMP) es un registro de la trayectoria
mandibular durante las excursiones funcionales, que determinan el aumento
de la dimensin vertical (figura 10). Representa la mnima dimensin vertical y se
registra en el plano frontal. Dichos ngulos deben ser iguales para ambos lados, lo que
permite un proceso de masticacin adecuado.
Figura 10. Esquema de los ngulos funcional masticatorio de Planas

Se presentan en la figura 10 los registros de AFMP; en A, B, C son ngulos iguales de

ambos lados lo que demuestra que es una masticacin alterna bilateral. En el
caso D, E y F se observa ngulos diferentes lo que indica que la masticacin
es unilateral y se realiza hacia el lado donde el AFMP es ms pequeo, lo que
se evidencia fcilmente al observar el desgaste presente en los dientes de ese
lado que es reflejo de ser el ms utilizado por el paciente. Cuando se registra
diferencia entre los AFMP se traduce en un lado de preferencia masticatoria lo
que favorece a la instauracin de una maloclusin; y es en este momento cuando la
orientacin masticatoria juega un papel verdaderamente importante. El tratamiento ser la de
igualar los de AFMP, empleando diferentes tcnicas segn el caso y la edad a base de
tallados selectivos, pistas directas, pistas indirectas, prtesis, lo importante es igualar
los AFMP pues al cumplirse la ley de dimensin vertical mnima el paciente
pasara espontneamente a masticar por ambos lados alternativamente, nica forma
para llegar a conseguir un desarrollo normal y un equilibrio oclusal.

El axigrafo parece ser un medio econmico y sencillo, que nos permite el registro de
los distintos movimientos mandibulares, ya sea de apertura y cierre, o de protrusin y
retrusin, patrones que podran estar relacionados con la existencia de patologa
articular.

Para Piehslinger y Slavicek, (158,159) entre otros, el axigrafo tiene una alta capacidad
de reproduccin de la posicin del cndilo por la variacin de los trazados de apertura
o de protrusin, as como para determinar el componente rotacional de los
movimientos mandibulares, y la dominancia funcional de la parte derecha de la
mandbula en los distintos movimientos.

Esta caracterstica ha dado al axigrafo la propiedad de ser utilizado en la deteccin

temprana de discopatas, en general, y con el dato a favor de su menor coste.

No obstante, parece existir una controversia sobre la utilidad del mismo, en cuanto a la
informacin que proporciona en determinadas patologas articulares.
Para Alsawaf, (160) el axigrafo nos permite obtener un mayor detalle dinmico y
funcional de la ATM, dndonos una informacin adicional al resto de exploraciones
(161) .Lochmiller (162), sin embargo, afirma que estos trazados no aportaran ms
datos al examen manual.

Parlett (163), emple el axigrafo para la evaluacin del movimiento del cndilo y los
efectos de los desrdenes internos en este movimiento, lo cual tendra que traducirse
en una modificacin de los trazados axiogrficos, encontrando una sensibilidad
diagnstica del 64%. Segn este estudio la axiografa es marginal en la identificacin de
la enfermedad cuando est presente.

Para Theusner, (164), los trazados de apertura parecen estar relacionados con la
inclinacin de la eminencia. Encontr unos trazados de apertura y cierre ms amplios
que los de protrusin y retrusin, sobre todo en pacientes sin sintomatologa articular.

De la Hoz y colaboradores, (165), comprobaron que la coincidencia de los trazados de

apertura y protrusiva implicaba en un 63,15% que el disco estaba bien situado, y en los
casos en los que no haba coincidencia aumentaba los casos de osteoartrosis. En
aquellos casos donde los trazados de protrusiva eran mayores que los de apertura la
movilidad meniscal disminua en el 83,3%. Cuando la longitud de los trazados era
menor aumentaba la incidencia de casos con discos estticos.
Comparando la axiografa computarizada con la mecnica, la primera ofrece sistemas
analticos y permite comparar simultneamente datos de ambas articulaciones en
relacin a cambios en el espacio y en el tiempo (166).

Para Piehslinger (167), la axiografa computarizada diagnostica mejor pequeos

cambios como un inicial desplazamiento discal, que con el sistema mecnico,
obtenindose el registro en una pantalla.

Otra aplicacin del mismo es estudiar la correlacin entre la ATM y los dientes
anteriores, en trminos de morfologa. Helfgen(168), basndose en los valores de radio
establecidos para la geometra de cada cabeza condilar, correlacion stos con facetas
protrusivas de los incisivos y primeros premolares. Michielin (169) relacion tambin
la morfologa funcional de guas anteriores y superficies articulares, dato muy
importante para la rehabilitacin posterior.

Algunos estudios han intentado comparar la utilidad del axigrafo con otros medios
diagnsticos, y as Piehslinger (170) encontr concordancias entre el axigrafo y la
resonancia de un 70% en relacin a los desrdenes internos.

De la Hoz,(165), compar la inclinacin de la trayectoria condlea (ITC) obtenida por la

axiografa y por la resonancia magntica, encontrando una ITC mayor con axiografa
que la hallada con resonancia. En el estudio se lleg a la conclusin de la poca utilidad
del axigrafo en el estudio de forma y funcin de la ATM en pacientes disfuncionales.

El axigrafo parece reproducir la posicin del cndilo, pudindose obtener unos

trazados desde la posicin de relacin cntrica hacia la mxima apertura y protrusin.
Durante el movimiento de apertura el cndilo sufre un desplazamiento desde la
cavidad glenoidea a lo largo de la eminencia articular. Todo ello hace pensar en la
relacin de los trazados axiogrficos de apertura y la inclinacin de la eminencia.
Cualquier alteracin en el desplazamiento del cndilo y su relacin con el disco,
tendran que traducirse en una alteracin de los trazados obtenidos por la axiografa,
en cuanto a amplitud y morfologa de los mismos.

En los casos de fracturas se produce una modificacin de las superficies articulares que
pueden afectar a la eminencia articular y/o al cndilo, con la consiguiente variacin en
los trazados axiogrficos, de ah el inters de comprobar qu utilidad tiene el axigrafo
en estos pacientes.

En 2008 de nuevo Ellis, en colaboracin con Zhang (140), realizaron un estudio para
revisar la asociacin de las fracturas de cndilo mandibular y la aparicin de anquilosis
temporomandibular. Estos autores (140) encontraron una alta asociacin entre las
fracturas sagitales intracapsulares de cndilo mandibular y la presencia de anquilosis.
Destacan tambin la mayor incidencia de anquilosis en pacientes que presentaban
otras facturas mandibulares asociadas (cuerpo o snfisis).

La asimetra mandibular no es infrecuente tras una fractura de cndilo mandibular

(141,142, 171-173). La desviacin en la apertura pueda deberse a una menor funcin
del pterigoideo lateral y/o a una pseudoartrosis en lado afecto de la fractura. Parece
que las fracturas ms desplazadas presentan porcentajes mayores de desviacin. En
los pacientes peditricos se observan porcentajes elevados de desviacin a la apertura
por alteraciones en el crecimiento condilar, presentando estos casos tanto hipertrofias
como atrofias condleas (174).

La disfuncin temporomandibular (175-182) es una patologa compleja con una

etiologa multifactorial y que puede presentarse en fracturas de cndilo mandibular
tanto en el lado de la fractura como en el contralateral. La ATM presenta un papel
fundamental en la masticacin, deglucin, fonacin y expresividad facial, que la hace
indispensable para las necesidades bsicas de alimentacin como para la vida de
relacin social del paciente. Interviene en el desarrollo y crecimiento facial, tiene una
importante representacin en el crtex sensorial, igual que el resto de estructuras
faciales, y es un rea anatmica donde la patologa, con frecuencia, produce una gran
incapacidad fsica con secuelas psicolgicas.

La disfuncin de la ATM es de naturaleza multifactorial, habindose postulado

diferentes factores predisponentes como el estrs, ansiedad, artritis degenerativa, y
hbitos parafuncionales. Sobre ellos, actuaran unos factores iniciadores y
perpetuadores, que produciran el desplazamiento discal y la incoordinacin tmporo-
menisco-condilar, tales como sobrecarga funcional, traumatismos agudos, laxitud
articular, aumento de la friccin articular, osteoartrosis, etc.

Las causas ms frecuentes de anquilosis verdadera (intracapsular) son los

traumatismos en el mundo desarrollado, y las infecciones, en pases en vas de
desarrollo. Debe diferenciarse de la pseudoanquilosis, extraarticular, y originada por
hipertrofia de la apfisis coronoides, fracturas de arco cigomtico, radioterapia,
miositis osificante

En 1969 Laskin (183) propone la teora psicolgica en relacin al dolor miofascial,

donde el estrs es definido con un factor mayor de riesgo para el desarrollo de dolor
miofascial. De acuerdo a esta teora el estrs induce hiperactividad muscular, que
motivan la generacin de espasmos musculares con las consecuentes contracturas,
disoclusin, degeneracin articular y artritis. Mltiples estudios han demostrado que
los pacientes con dolor miofascial, dolor miofascial y artralgia, artritis o artrosis
presentan niveles mayores de depresin y somatizacin que los pacientes que
presentan desplazamiento discal (184-195).

Segn Kinney (196), en EEUU un 40% de los pacientes con disfuncin

temporomandibular presentaban criterios diagnsticos para al menos un trastorno de
personalidad, lo ms comn un trastorno obsesivo compulsivo.

Steed (197) lleva a cabo un estudio multicntrico donde compara a pacientes con
trastornos temporomandibulares de origen traumtico y trastornos
temporomandibulares sin origen traumtico. Los pacientes con antecedente
traumtico presentan dolor a la palpacin mucho mayor y refiere mayor disoclusin.
No hay diferencias significativas respecto a dolor espontneo, disfuncin articular,
estrs y el resto de sintomatologa de los trastornos temporomandibulares.
En relacin a esta probable asociacin de la disfuncin temporomandibular con
patologa del mbito psicolgico nos lleva a plantearnos la necesidad de valorar dicha
patologa en pacientes con trastornos de disfuncin temporomandibular. Existen
mltiples cuestionarios para valorar las alteraciones psicopatolgicas as como
infinidad de clasificaciones de los trastornos psicopatolgicos en relacin a las
diferentes escuelas. Este aspecto psicobiolgico ha sido considerado como Axis II en el
Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders; los autores
recomiendan el empleo del test autoaplicado SCL-90-R de L. Derrogatis (198). Este
inventario ha sido desarrollado para evaluar patrones de sntomas presentes en
individuos y puede ser utilizado tanto en tareas comunitarias como de diagnstico
clnico.

Cada uno de los 90 tems que lo integran se responde sobre la base de una escala de
tipo Likert de cinco puntos (0, no haber tenido ninguna molestia en absoluto- 4, si la ha
tenido mucho o extremadamente). Se lo evala e interpreta en funcin de 9
dimensiones primarias y 3 ndices globales de malestar psicolgico.

Las nueve dimensiones primarias son enumeradas y explicadas a continuacin:

1) Somatizaciones: evala la presencia de malestares que la persona percibe

relacionados con diferentes disfunciones corporales (cardiovasculares,
gastrointestinales, respiratorios).
2) Obsesiones y compulsiones: incluye sntomas que se identifican con el
sndrome clnico del mismo nombre: pensamientos, acciones e impulsos
que son vivenciados como imposibles de evitar o no deseados.
3) Sensitividad interpersonal: se focaliza en detectar la presencia de
sentimientos de inferioridad e inadecuacin en especial cuando la persona
se compara con sus semejantes.
4) Depresin: los tems que integran esta subescala representan una muestra
representativa de las principales manifestaciones clnicas de un trastorno
de tipo depresivo: estado de nimo disfrico, falta de motivacin, poca
energa vital, sentimientos de desesperanza, ideaciones suicidas.
5) Ansiedad: evala la presencia de signos generales de ansiedad tales como
nerviosismo, tensin, ataques de pnico, miedos.
 6) Hostilidad: esta dimensin hace referencia a pensamientos, sentimientos y
acciones caractersticas de la presencia de afectos negativos de enojo.
7) Ansiedad fbica: este malestar alude a una respuesta persistente de miedo
( a personas especficas, lugares, objetos, situaciones ) que es en s misma
irracional y desproporcionada en relacin con el estmulo que la provoca
8) Ideacin paranoide: evala el comportamiento paranoide junto a los
desrdenes del pensamiento: pensamiento proyectivo, suspicacia, temor a
la prdida de autonoma.
9) Psicoticismo: esta dimensin se ha construido con la intencin de que
represente la dimensin continua de la experiencia humana. Incluye
sntomas referidos a estados de soledad, estilo de vida esquizoide,
alucinaciones y control de pensamiento.

ndices globales de malestar psicolgico. Estos tres indicadores reflejan aspectos

diferenciales de los trastornos evaluados:

1) ndice global de severidad: es muy buen indicador del nivel actual de la

severidad del malestar. Combina el nmero de sntomas reconocidos como
presentes con la intensidad del malestar percibido. Se calcula sumando las
puntuaciones obtenidas en las nueve dimensiones de sntomas y los tems
adicionales, y dividiendo ese nmero por el total de respuestas dadas.
2) ndice positivo de malestar: se estima contando el total de tems que tienen
una respuesta positiva (mayor que 0). En sujetos de poblacin general,
puntuaciones brutas iguales o inferiores a 3 en varones e iguales o inferiores a
4 en mujeres son consideradas como indicadoras de un intento de mostrarse
mejor de lo que realmente estn. Puntuaciones brutas superiores a 50 en
hombres y a 60 en mujeres indican lo contrario: tendencia a exagerar sus
patologas.
3) Total de sntomas positivos: pretende evaluar el estilo de respuesta indicando
si la persona tiende a exagerar o a minimizar los malestares que lo aquejan. Se
calcula dividiendo la suma total de las respuestas dadas a los tems por el valor
obtenido en Sntomas totales positivos. Puntuaciones extremas en este ndice
 tambin sugieren patrones de respuestas que deben analizarse en trminos de
actitudes de fingimiento.

El SCL-90-R tiene siete tems adicionales que no se incorporan a las nueve dimensiones
ya mencionadas pero que tienen relevancia clnica:

- 19: poco apetito

- 44: problemas para dormir
- 59: pensamientos acerca de la muerte o de morirse
- 60: comer en exceso
- 64: despertarse muy temprano
- 66: sueo intranquilo
- 89: sentimientos de culpa

En trminos generales una persona que ha completado su escolaridad primaria lo

puede responder sin mayores dificultades. En caso de que el sujeto evidencie
dificultades lectoras es aconsejable que el examinador le lea cada uno de los tems en
voz alta.

En circunstancias normales su administracin no requiere ms de 15 minutos. Se le

pide a la persona que est siendo evaluada que responda en funcin de cmo se ha
sentido durante los ltimos 7 das, incluyendo el da de la administracin del
inventario. Los pacientes con retraso mental, ideas delirantes o trastornos psicticos
son malos candidatos para responder el SCL-90. Es aplicable a personas entre 13 y 65
aos.

Los porcentajes de disfuncin en la poblacin general que se recogen en la literatura

fluctan entre el 9 y el 85%, lo que hace difcil en muchas ocasiones la influencia de los
traumatismos y/o fracturas sobre la disfuncin temporomandibular y su relacin como
desencadenante, detonante o agravante de una situacin previa.

De nuevo, la literatura nos lleva a comprobar que las fracturas ms desplazadas

parecen vincularse con mayor incidencia de disfuncin, si bien dada la prevalencia de
sintomatologa de disfuncin en la poblacin general es difcil relacionarlo con la
fractura como nica causa.
Otro apartado es la iatrogenia derivada del propio tratamiento como es el caso del
tratamiento abierto: complicaciones intraoperatorias (6, 137, 138, 199) como una
hemorragia o postoperatorias como infeccin, parlisis del nervio facial, disfuncin del
nervio auriculotemporal, sndrome de Frey, fstulas salivales o cicatrices inestticas.

Revisando la literatura encontramos que las referencias a las complicaciones del

tratamiento son escasas y suelen presentar que la aparicin de complicaciones
quirrgicas es infrecuente. La mayora de artculos mencionan la parlisis o paresia del
nervio facial como su complicacin ms habitual. Los porcentajes de paresia temporal
o parlisis varan en las distintas series entre un 0% a incluso un 50% ( 10,25, 47, 59,
72, 137).

De nuevo Ellis (200) realiz una revisin de las complicaciones quirrgicas derivadas
del tratamiento abierto de las fracturas de cndilo mandibular. Estudi un total de 178
pacientes: a las 6 semanas era el pico de incidencia mayor de paresia del nervio facial
con un 17,2%, y todos los casos se resolvieron a los 6 meses. Tambin observaron un
7,5 % de cicatrices hipertrficas.

Por tanto a la vista de todos estos resultados podemos concluir que las complicaciones
quirrgicas existen pero se pueden considerar infrecuentes.
II. JUSTIFICACIN

Las mandbula constituye la estructura facial que con ms frecuencia se afecta por un
trauma tras los huesos propios de la nariz; el cndilo es la localizacin mandibular ms
frecuentemente afectada, constituyendo por su frecuencia y trascendencia una de las
lesiones ms trascendentes en el rea de la ciruga maxilofacial.

Las fracturas de cndilo mandibular han generado a lo largo de los aos ms discusin
y controversia que ningn otro tipo de fractura en el campo de la traumatologa
maxilofacial. Es importante destacar la alta incidencia de este tipo de fracturas, que
suponen entre un 10 y un 52% del total de fracturas mandibulares. Su importancia
radica no slo en su elevada frecuencia si no en las consecuencias que pueden derivar
de las mismas: alteraciones oclusales, desviacin en la apertura oral, anquilosis de la
articulacin temporomandibular, y disfuncin interna de la articulacin
temporomandibular. Por todo ello la reparacin de estas lesiones supone un reto para
el cirujano maxilofacial por la importancia de estas fracturas.

A pesar de los avances en las tcnicas de imagen para el diagnstico y evaluacin de

fracturas de cndilo mandibular, la mejora en el diseo de los materiales de
osteosntesis y la aparicin de las tcnicas de endoscopia, sigue sin existir un
consenso universal sobre el tratamiento de este tipo de fracturas, si bien, en la ltima
dcada parece que existe un cambio de tendencia hacia el tratamiento quirrgico.

En la decisin sobre el tratamiento influyen mltiples factores: el grado de

desplazamiento de la fractura, el estado de la oclusin dental, la asociacin con otras
fracturas mandibulares y faciales, la situacin global del paciente, y la opinin y deseos
del propio paciente.

A pesar de los avances en el tratamiento mdico y quirrgico de las fracturas de

cndilo mandibular, la eleccin de una opcin terapetica sigue siendo motivo de
controversia, como se refleja en la literatura cientfica previamente expuesta, en la que
no se encuentra consenso en la eleccin de tratamiento para lograr la rehabilitacin
anatmica y funcional del paciente

El Servicio de Ciruga Oral y Maxilofacial del Complejo Hospitalario A Corua tiene

como misin asistencial, docente e investigadora el diagnstico y tratamiento de las
fracturas craneomaxilofaciales, y cuenta con una vasta experiencia en el manejo de las
mismas. El hecho de que las fracturas del cndilo mandibular sean una de las ms
complejas del espectro de esta disciplina, y haber podido observar los diferentes
protocolos diagnsticos y terapeticos realizados, nos ha motivado a realizar este
estudio. Justificamos el mismo en un intento de identificar las diferencias de
resultados anatmicos y funcionales y la identificacin de las posibles secuelas
causadas por este tipo de fracturas en relacin a las diferentes opciones de
tratamiento. Esto podr permitir extraer concusiones sobre el abordaje ms apropiado
de estas fracturas, conocer mejor sus secuelas e intentar disear un protocolo de
tratamiento de las mismas, todo ello con el fin de que los nuevos casos sean tratados
de la forma ms apropiada.
IV. OBJETIVOS
El objetivo de este estudio es la valoracin de los resultados morfofuncionales de las fracturas
de cndilo mandibular tratadas mediante tratamiento mdico conservador o quirrgico en sus
variantes endoscpica o ciruga convencional.

Mediante la valoracin, registro y medicin de las siguientes variables:

- Morfologa del cndilo fracturado en relacin al cndilo no fracturado.

- Movimientos articulares, identificando posibles alteraciones o limitaciones respecto a
la funcin normal.
- Identificacin y cuantificacin de la presencia de dolor asociado al traumatismo y al
tratamiento recibido.
- Valoracin de la calidad de vida del paciente tras la fractura mandibular y comparacin
de los distintos grupos de tratamiento.

Se pretende comparar el rendimiento clnico de tres opciones teraputicas de las fracturas del
cndilo mandibular: conservadora vs ciruga abierta y endoscpica, con la finalidad de obtener
informacin objetiva que permita valorar los protocolos empleados y su posible futura
sistematizacin y protocolizacin.

De modo genrico se valor la hiptesis nula de que no existen diferencias significativas de las
variables analizadas entre los pacientes sometidos a las diferentes teraputicas.
IV. MATERIAL Y MTODO
El presente trabajo es un estudio de investigacin clnica que pretende valorar los
resultados morfofuncionales de las fracturas de cndilo mandibular que han recibido
algn tipo de tratamiento mdico o quirrgico.

De un total de 103 pacientes ingresados en el Servicio de Ciruga Oral y Maxilofacial del

Complejo Hospitalario de A Corua (CHUAC) por fracturas de cndilo mandibular entre
1998-2010, se han incluido en el estudio un total de 39 pacientes. Todos los pacientes
eran informados previamente del proceso del estudio va telefnica y han dado su
consentimiento para ser incluidos en el presente estudio. De los 39 pacientes 29 eran
varones (74,4%) y 10 mujeres (25,6%).

Para la seleccin de la muestra se aplicaron los siguientes criterios de inclusin:

- Fracturas unilaterales de cndilo mandibular que hubieran recibido

tratamiento conservador o quirrgico en el Servicio de Ciruga Oral y
Maxilofacial del Complejo Hospitalario de A Corua (CHUAC).
- Registro radiolgico de la fractura previa a cualquier tratamiento.
- Descripcin del procedimiento teraputico adecuadamente registrado.
- Disponibilidad del paciente para acudir a las revisiones solicitadas.
- Consentimiento verbal para la realizacin de anamnesis, exploracin clnica,
axiografa y ortopantomografa, todas ellas pruebas no invasivas.

Los datos que analizamos de cada paciente los podemos encuadrar en los
siguientes apartados:
1. Datos epidemiolgicos.
2. Anamnesis: sntomas, preguntas, cuestionario
3. Exploracin clnica: Movimientos mandibulares e ndice de Helkimo
4. Exploracin instrumental: axiografa y gnatografa
5. Pruebas de imagen

IV.1 DATOS EPIDEMIOLGICOS

Se obtuvieron de la historia clnica del archivo histrico, los siguientes datos:

o Sexo
o Edad
o Etiologa de la fractura
o Tipo de fractura. Se clasificaron en condleas todas aquellas fracturas
intracapsulares, situadas por encima del cuello del cndilo. Y
 subcondleas todas que se situaban por debajo del cuello del cndilo
hasta la escotadura sigmoidea. No habiendo en la serie de pacientes
estudiados fracturas de cuello condilar especficamente.
o Localizacin de la fractura: lado derecho o izquierdo
o Presencia de fracturas faciales asociadas
o Localizacin de las fracturas asociadas: sinfisarias, parasinfisarias,
orbitomalares, panfaciales
o Tipo de tratamiento recibido: tratamiento conservador o cerrado
mediante bloqueo intermaxilar o abordaje abierto, bien mediante
abordaje abierto convencional o va endoscpica.
o Reintervenciones realizadas: necesidad de reintervencin posterior al
tratamiento inicial.
o Tiempo de ingreso hospitalario: desde su ingreso en urgencias hasta el
alta hospitalaria despus de haber recibido tratamiento.

IV.2 ANAMNESIS
Para evitar sesgos en la valoracin de los pacientes por el conocimiento de su
patologa previa, todas las mediciones fueron realizadas por un observador ciego
(investigador del estudio del Departamento de Prtesis y Oclusin de la Facultad
de Medicina y Odontologa de la Universidad de Santiago de Compostela).

En relacin a la anamnesis se recogieron los siguientes aspectos:

SNTOMAS

Sntomas referidos por los pacientes: dolor, parestesias,

chasquidos
Presencia o ausencia de dolor a la apertura oral

PREGUNTAS

o Presencia o ausencia de alodinia: entendida la alodinia como la

percepcin anormal del dolor, nacido de un estmulo mecnico o
trmico que de manera normal es indoloro; por lo comn tiene
elementos de retraso en la percepcin y de la sensacin residual. Este
dolor aparece en respuesta a un tacto ligero y viene sealado por la
actividad en los mecanorreceptores de bajo umbral en presencia de una
neurona central transmisora del dolor sensibilizada. Se preguntaba al
 paciente si senta dolor al recibir un beso, una caricia o un roce sobre el
rea mandibular y la articulacin temporomandibular.
o Presencia o ausencia de sensacin de mareo o vrtigo: entendida como
sensacin giratoria al mover la cabeza,
o Presencia o ausencia de acfenos: sensacin de golpes o ruidos en el odo
que no proceden de ninguna fuente externa.
o Masticacin subjetiva: Se preguntaba el paciente con qu lado de la
mandbula tena la percepcin de que masticada de manera dominante o
preferente. Las opciones eran derecha, izquierda o alternante, si
consideraba que alternaba la masticacin de manera igualitaria en ambos
lados.
o Sensibilidad dental: se consultaba al paciente sobre si perciba un aumento
de sensibilidad dental en alguna o en varias piezas dentarias. En relacin a
problemas periodontales, caries y que pudiesen causar interferencias en
la masticacin al evitar morder sobre el lado afecto, como mecanismo
defensivo.
o Diestro/zurdo de mano y pie: se pregunta acerca de la tendencia natural a
usar mano y pie izquierdo o derecho, en relacin a la capacidad del
hemisferio dominante en relacin al uso de funciones motoras y sensitivas
por el lado contralateral a dicho hemisferio. Y en busca de una posible
relacin con las fracturas de si alteran el lado habitual de masticacin.

A continuacin se les entregaba a los pacientes un cuestionario autoaplicado para que

valorasen varios aspectos de su calidad de vida y una escala visual de dolor. (201-204)

El cuestionario consta de 10 preguntas y dos escalas visuales de dolor, que se

distribuyen en los siguientes puntos:

1. Considera su estado de salud:

Excelente
Muy buena
Buena
Normal
Regular
Mala
2. Respecto a su situacin previa antes de la fractura de mandbula, considera su
calidad de vida:
Mejor que antes
Igual que antes
Peor que antes

3. Ha tenido desde la fractura mandibular dolor a nivel de la mandbula, sienes u
odos:
S
No
4. Si la respuesta es afirmativa. Con que frecuencia ha presentado dolor a este
nivel:
Todos los das
Semanalmente
2 o ms veces al mes
En alguna ocasin
5. Indique ahora si su dolor le ha causado interferencia en su trabajo, vida diaria,
relaciones sociales
S
No
6. Si ha sido un limitante en sus actividades diarias, haga una aproximacin de
das que ha interferido en el desarrollo de su vida normal en los ltimos 6
meses: n de das.
7. Ha presentado algn episodio de bloqueo mandibular o una dificultad severa
para abrir la boca:
S
No
8. Considera que presentan una limitacin de su apertura bucal respecto a su
situacin previa a la factura de mandbula:
S
No
9. De ser afirmativa la respuesta anterior, considera que es tan severa para limitar
su habla normal o su capacidad para masticar.
S
No
10. Siente algn tipo de ruido o chasquido al abrir y cerrar la boca.
11. En este momento que valor le dara a su dolor facial, siendo 0 sin dolor y 10
el mximo dolor, le asignara
0
10
12. Del dolor facial mximo de los ltimos 6 meses si tuviese que asignarle un valor
, siendo el 0 sin dolor y 10 el mximo dolor, le asignara
0 10
El otro cuestionario autoaplicado el SCL-90-R. Se le explicaba al paciente como
rellenarlo adecuadamente y se le indicaba que leyera las instrucciones que figuran en
la portada del cuestionario (198).

Cada uno de los 90 tems que lo integran se responde sobre la base de una escala de
cinco puntos (0-4). Su evaluacin nos dar nueve dimensiones primarias:

1) Somatizaciones (SOM)
2) Obsesiones y compulsiones (OBS)
3) Sensitividad interpersonal (SI)
4) Depresin (DEP)
5) Ansiedad (ANS)
6) Hostilidad (HOS)
7) Ansiedad fbica (FOB)
8) Ideacin paranoide (PAR)
9) Psicoticismo (PSIC)

- Y tres ndices globales de malestar psicolgico:

1) ndice global de severidad ( IGS)
2) ndice positivo de malestar (PSDI)
3) Total de sntomas positivos (TP)

Estos tres indicadores reflejan aspectos diferenciales de los trastornos al ser

evaluados.

Evaluacin e interpretacin del inventario

- Se calculan las puntuaciones directas o brutas para cada una de las nueve
dimensiones y los tres ndices.
- Sumar los valores asignados a cada tem y dividir ese total por el nmero de
tems respondidos.
- Se convierten esas puntuaciones directas en puntuaciones T (media=50 y
D.T.=10)
- Se considera indicativa de una persona en riesgo toda puntuacin T igual o
superior a 65
- Se considera la presencia de patologa severa en toda persona que presente
una puntuacin igual o superior a T=80
IV. 3. EXPLORACIN CLNICA.
MOVIMIENTOS MANDIBULARES

En relacin a la exploracin de las funciones y movimientos mandibulares estudiados

en los pacientes, se valoraron los siguientes apartados:

- Desviacin a la apertura oral

- Apertura oral no asistida
- Apertura oral no asistida mxima
- Apertura oral asistida
- Excursin lateral izquierda
- Excursin lateral derecha
- Protusin
- Sobremordida vertical incisal
- Masticacin clnica
- ndice de Helkimo

Los movimientos mandibulares pueden iniciarse desde cualquier posicin, pero

para su valoracin homognea para su estudio y descripcin se considera como
punto de partida la posicin de mxima intercuspidacin, es la posicin de
cierre mandibular en la que se establecen los mximos contactos entre ambas
arcadas.
Para la valoracin de la desviacin a la apertura oral se marcaron puntos
interincisales en mandbula y maxilar, y se comprobaba si haba lateralidades o
era un recorrido sin desviacin.
Para la valoracin de las aperturas orales se us con la escala del rango
Therabite (modelo CPT 95851; Atos Medical AB; Sweden). A los pacientes en
posicin de sedestacin a 90 se le peda en un primer momento que abriesen
la boca (apertura oral no asistida), posteriormente que la abriesen al mximo
(apertura oral mximo no asistida) y posteriormente se forzaba la apertura oral
con una fuerza manual de descenso mandibular. Para estas mediciones se
registraba la distancia interincisal colocando la escala de rango Therabite
contra el borde incisal del maxilar inferior y en el punto interincisal superior
obtenamos el valor de apertura.

Para la medicin de las excursiones laterales, protusin y sobremordida vertical

incisal se us un calibre del tipo pie de rey.
Para las lateralidades solicitaremos al paciente que desplace la mandbula a un
lado y a otro con la apertura mnima que le permita realizar dichos
movimientos, manteniendo las cspides dentales en contacto. De nuevo
mediremos la distancia entre los puntos interincisales.
 El movimiento de protusin es el movimiento de adelantamiento de la
mandbula.
La sobremordida vertical incisal es la distancia que se va dar desde el borde
incisal de los incisivos superiores al borde incisal de los incisivos inferiores que
va hacer perpendicular al plano de oclusin. Tambin se llama Overbite. Se
mide marcando la altura del borde incisal superior sobre la corona de los
incisivos inferiores, y midiendo la distancia hasta el borde incisal inferior.

NDICE DE HELKIMO

El ndice de Helkimo (44,205) a pesar de tener ya decenios de vigencia, contina siendo

el ndice de eleccin en cuanto al diagnstico de trastornos de la articulacin
temporomandibular, por su gran validez y puesto que ningn ndice ha podido
reemplazarlo; slo le han ido aumentando puntos ms especficos, pero no han podido
cambiar su base, por lo que sigue siendo el "gold estandar" en muchas investigaciones.
El ndice de Disfuncin de Helkimo combina un ndice anamnsico y clnico de
disfuncin, arrojando de acuerdo a ellas el grado de severidad de las alteraciones
presentes. Muchos estudios revelan que los signos y sntomas tienen una prevalencia
de 88% y 57% respectivamente.

Para valorar la masticacin clnica se le entregaban al paciente un chicle que se le

peda que masticase con la boca abierta para valorar el lado dominante o la
alternancia en la masticacin.

Para la valoracin de estos puntos del ndice de Helkimo se siguieron los 5 apartados
de que consta dicho ndice:

- Alteracin del rango de movimiento/ndice de movilidad: para ello valoramos

los movimientos de apertura oral, movimientos laterales, protusin y retrusin,
cmo se explic previamente. La alteracin de 1 movimiento se clasifica cmo
ligero deterioro de la movilidad y la alteracin de dos o ms movimientos como
severo deterioro de movilidad.
- La funcin de la ATM se evalu mediante el estudio de la apertura valorando
mediante la auscultacin de la ATM con un fonendoscopio la presencia de
ruidos articulares en ambas ATMs y la aparicin de desviacin a la apertura
como previamente expusimos.
 - El tercer apartado del ndice de Helkimo es la presencia de dolor palpacin
muscular, se palpan los msculos masticatorios a ambos lados (maseteros,
temporales, pterigoideos externos e internos), valorando la presencia de dolor
en cada uno, y sumando, si aparecen, todos los puntos dolorosos.
- Para la valoracin de dolor en la ATM el explorador se sita detrs de la cabeza
del paciente, y con sus ndices sobre ambas ATM, interroga al paciente sobre la
aparicin de dolor en ambas ATM en reposo y en movimiento.
- Para la valoracin del dolor en el movimiento de la mandbula el explorador
solicita al paciente que haga movimientos de apertura, cierre, lateralizacin y
retrusin, valorando la presencia de dolor en alguno de ellos.

De acuerdo a los siguientes datos obtenidos de la exploracin clnica, se obtuvo el

ndice de Helkimo

- Alteracin del rango de movimiento/ ndice de movilidad:

- Amplitud de movimiento normal = 0
- Ligero deterioro de la movilidad = 1
- Severo deterioro de la movilidad = 5
- Funcin de la ATM:
- Un movimiento suave, sin ruidos de la ATM y desviacin en la apertura
o el cierre de menos de 2 mm = 0
- Presencia de ruidos de la ATM en una o ambas articulaciones y/o
desviacin > 2 mm en la apertura o el cierre de los movimientos = 1
- Presencia de bloqueo y/o luxacin de la ATM = 5
- Dolor muscular
- No hay dolor a la palpacin de los msculos masticadores = 0
- Hipersensibilidad a la palpacin en 1-3 sitios = 1
- Hipersensibilidad a la palpacin en 4 o ms sitios = 5
- Dolor de la ATM
- No hay dolor a la palpacin = 0
- Dolor a la palpacin lateralmente = 1
- Dolor a la palpacin posteriormente = 5
 - Dolor en el movimiento de la mandbula
- No hay dolor en el movimiento = 0
- Dolor en un movimiento = 1
- Dolor en 2 o ms movimientos = 5

La suma de los 5 apartados del score de Helkimo equivale al ndice de disfuncin (0-25
puntos), que se clasifica en:

- Di0: Clnicamente sin sntomas: 0 puntos

- DiI: Disfuncin leve: 1-4 puntos
- DiII: Disfuncin moderada: 5-9 puntos
- DiIII: Disfuncin severa: 10-25 puntos

IV.4 EXPLORACIN INSTRUMENTAL

El siguiente apartado en nuestro estudio fue la realizacin de un estudio de axiografa
y una gnatografa. Lo que nos permitira obtener los siguientes valores: ngulos
funcionales y trayectorias condleas.

Descripcin del equipo de axiografa. Para la axiografa usamos un axigrafo (Kit

Registier Ausrustunq C: Condylator service, Zurich Switzerland) que consta de dos
partes, por un lado un arco facial que se apoya en el pabelln auditivo a la manera de
unas gafas y en el nasion. A su vez unas correas elsticas lo fijan a la nuca para
inmovilizarlo; tambin lleva en una pequea columna una marca estndar que indica la
posicin del punto infraorbitario. A ambos lados, a la altura del trago, unas cartulinas
regulables en altura y sentido antero-posterior, que nos permitirn registrar el eje real
de bisagra y los trazados de ajuste. Por otro lado, y para hallar el punto real del eje de
giro de mandibular, el axigrafo tambin cuenta con una horquilla que se adapta a
cada paciente y la fijamos en la boca a los dientes mediante pegamento de
cianoacrilato a fin de evitar movimientos indeseables. De esa horquilla sale una barra
que se contina con otra transversal, paralela a la lnea bipupilar, y que concluye en
dos brazos laterales que terminan en dos agujas inscriptoras a partir de las cuales y con
el procedimiento habitual hallaremos el eje real de bisagra terminal.

Una vez instalado el dispositivo en el paciente procedemos a la realizacin de la

axiografa, indicando al paciente que realizase movimientos de apertura, protusin y
lateralidades, registrando cada uno de estos movimientos en distintas posiciones de la
cartulina a fin de individualizar y permitir la mayor visibilidad y manejo de cada uno de
ellos.
Posteriormente se retira el axigrafo de la cabeza del paciente, se instala en el arco un
aditamento que permite regular su altura y mediante un puntero inscriptor se traza
una lnea que nos permite relacionar las trayectorias condleas con el plano de
Frankfurt. Se retiran las cartulinas y se reservan para ser posteriormente escaneadas
para proceder a la valoracin de los resultados.

Descripcin del dispositivo de gnatografa. El gnatgrafo (Modek K61, Myotronics

Inc.) es un instrumento que tiene un sujetador para la cabeza con un posicionador
nasal y dos platos circulares de 28 antenas de satlite, cada uno, que se colocan a nivel
de la posicin anterior de la mandbula, alinendose con un imn, ubicado en el punto
incisivo inferior, creando un campo magntico, permitiendo, al movilizarse la
mandbula, registrar el movimiento mandibular en los tres planos del espacio,
simultneamente, pudindose obtener registros grficos de la velocidad de apertura y
cierre y los trazos del movimiento en los planos: sagital, horizontal y frontal.

5. PRUEBAS DE IMAGEN
En la valoracin de pruebas de imagen en pacientes con fractura de cndilo
mandibular se emplearon ortopantomografas impresas o digitales segn el ao de
ingreso de los pacientes. Para ello empleamos la ortopantomografa inicial realizada al
ingreso del paciente en nuestra unidad, las radiografas posteriores al tratamiento
practicado y se realiz durante la visita programada para el estudio una nueva
ortopantomografa para la valoracin actual.

Basndonos en dichos estudios obtuvimos una serie de parmetros:

- Valoracin del remodelado condilar

- ngulacin de cndilo
- Acortamiento de rama mandibular

En relacin al remodelado condilar, ya comentamos antes los cambios adaptativos que

se producen tras una fractura (28,29,136-141, 206-207) que conducen al remodelado
condilar.

Para la valoracin de los resultados de estos cambios condilares y el resultado del

remodelado que se produca, decidimos clasificar los cndilos mandibulares
fracturados segn el remodelado producido en:

1. Regulares
2. Irregulares
Los cndilos irregulares se subdividen en:

1. cndilo con apariencia de cndilo

2. cndilo con deformidad moderada
3. cndilo ausente o deformidad severa

La valoracin radiolgica la realiz un observador independiente que valoraba las

radiografas sin conocimiento del tratamiento recibido por el paciente, para lograr la
mayor objetividad e unanimidad de criterio posible.

Respecto a la angulacin del cndilo en el momento de la fractura se hicieron 3 grupos

siguiendo la clasificacin de Bhagol (30) que ya expusimos anteriormente. Y que divide
segn la valoracin de la radiografa panormica las fracturas de cndilo mandibular
en tres grupos:

Grupo 1: mnimamente desplazadas. Fractura con una prdida de altura de la

rama mandibular de menos de 2mm y/o un grado de desplazamiento de la
fractura menor de 10.
Grupo 2. Moderadamente desplazado. Fracturas con acortamiento de rama de
2 a 15 mm y/o un grado de desplazamiento de la fractura de entre 10 y 35.
Grupo 3: severamente desplazadas. Fracturas con un acortamiento de rama
superior a 15 mm y/o un grado de desplazamiento de la fractura de ms de 35.

Para la evaluacin del acortamiento de la rama ascendente mandibular seguimos el

mtodo descrito por Lindqvist y Iizuka (208). La altura de la rama es la distancia
perpendicular entre la lnea de la mandbula (LM) y una lnea tangencial entre el
punto superior de cndilo (CA) medido desde la lnea de la rama (LR) en los lados
con fractura y sin fractura desde el punto A hasta el punto D. (figura 11)

La reduccin en la altura de la rama es la diferencia de longitud del lado con

fractura y el lado sin fractura, independientemente del factor de ampliacin por la
proyeccin.
 Figura 11: Representacin esquema de medicin del acortamiento de rama
mandibular de Lindqvist y Iizuka.

IV. 6 ANLISIS ESTADSTICO

A continuacin describimos las herramientas estadsticas que hemos utilizado para
analizar las variables del estudio.

El anlisis estadstico fue realizado mediante el programa informtico SPSS para

Windows (versin 18, SPSS Inc, Chicago, IL).

Las variables cualitativas o no numricas se describieron mediante su distribucin en

frecuencias y porcentajes. Las variables numricas o cuantitativas se resumieron
mediante sus medidas de tendencia central (media mediana) acompaadas de una
medida de dispersin (desviacin estndar). Se presentaron tambin datos
descriptivos de cada grupo de inters.
En el anlisis univariante, las variables cuantitativas han sido comparadas mediante
el test T de Student. Las variables cualitativas se compararon en el anlisis
univariable, mediante el test de la chi-cuadrado, aplicando el test exacto de Fischer
cuando era requerido. Se aplicar el test Kolmogorov-Smirnov para comprobar el
ajuste de las variables a una distribucin normal. Los resultados del estudio se
representarn mediante estadsticos descriptivos (media, desviacin estndar y
recorrido). Para las comparaciones de ms de dos grupos o en donde
sistemticamente se hagan un gran nmero de mediciones se aplicaran anlisis de
varianza simple (ANOVA), as como la aplicacin del test de Kruskall- Wallis como
mtodos no paramtricos. Se aplicaron transformaciones logartmicas a los datos para
obtener normalidad y homocedasticidad.

Para el anlisis de datos se utilizar un intervalo de confianza del 95%, considerando

estadsticamente significativos todos aquellos valores que tengan una P < 0,05.
V. RESULTADOS
V. 1.DATOS GENERALES

La muestra se compona de 39 pacientes de los que 29 eran hombres (74,4%) y 10

mujeres (25,6%).

La edad media de los pacientes fue de 32,49 aos, con un rango de edad comprendido
entre los 6 aos y los 78 aos y una desviacin tpica de /- 16,47 aos.

Los pacientes en edad peditrica en el momento de la fractura fueron evaluados slo

en los casos en que hubiesen alcanzado la etapa de denticin definitiva, por los
posibles cambios que se pudiesen producir en las distintas etapas del crecimiento.

En relacin a la etiologa de las fracturas, la causa ms comn fueron los accidentes de

trfico, con 16 casos (41,02 %), seguido de las agresiones, de los que se presentaron 13
casos (33,3%). La tercera causa en la serie resultaron ser las cadas casuales con 7
casos (17,94%), y el resto de los 3 casos (7,69%) fueron por otras causas (sncope,
accidente deportivo, ataque epilptico).

Todos los pacientes presentaban fracturas de cndilo unilaterales, de las cuales 19

(48,7%) eran fracturas condleas y 20 subcondleas (51,3%). En relacin con el lado de
la fractura, 29 eran derechas (74,4%) y 10 izquierdas (25,6%). En 17 casos (33,3%)
haba fracturas asociadas: en 11 casos se trataba de fracturas sinfisarias o
parasinfisarias, en 2 casos fracturas orbitomalares, en otros 2 casos fracturas
panfaciales y en un caso una fractura de apfisis cornides asociada a la fractura de
cndilo mandibular.

En relacin al tipo de tratamiento, en 21 casos (53,8%) se realiz un tratamiento

abierto de las fracturas y en 18 un tratamiento conservador (cerrado). De los 21 casos
de ciruga abierta, 10 se trataron mediante abordaje endoscpico y 11 mediante
abordaje abierto convencional (10 mediante abordaje preauricular y uno mediante
abordaje submandibular).
De las 21 fracturas tratadas mediante ciruga abierta, 9 fracturas eran condleas
(42,9%) y 12 subcondleas (57,1%). Y de las fracturas tratadas mediante tratamiento
cerrado 10 eran fracturas condleas (55,6%) y 8 eran fracturas subcondleas (44,8%).

El tiempo de hospitalizacin present una media de 5,1 (/- 3,8) das. Si se exceptan
los casos de reintervencin, la media fue de 2,13 das (/- 1,8) das.

En 6 casos (15,4%) existi la necesidad de reintervencin quirrgica: en dos casos se

trataba de fracturas tratadas mediante bloqueo intermaxilar, dos tratadas mediante
endoscopia y otras dos haban sido tratadas mediante abordaje abierto externo.

V. 2 ANAMNESIS

V.2.1 SNTOMAS GENERALES

Los sntomas referidos por los pacientes en la anamnesis realizada se distribuyen de la

siguiente forma: 27 pacientes (69,2%) no referan ningn sntoma y 12 pacientes
(30,8%) referan la presencia de alguna molestia. La distribucin de los sntomas ha
sido la siguiente: 4 casos (10,3%) referan dolor espontneo en la articulacin
temporomandibular, 3 casos (7,7%) dolor en la articulacin temporomandibular a la
apertura o masticacin, otros 3 casos (7,7%) referan parestesias o hipoestesia a nivel
del nervio mentoniano (todos ellos haban sido tratados de fracturas parasinfisarias), y
en 2 casos (5,1%) referan limitacin para la apertura oral.

V.2.2 SNTOMAS ESPECFICOS

En relacin al sntoma dolor a la apertura oral, 19 pacientes (48,7%) referan no

haber tenido nunca dolor a la apertura oral, otros 19 pacientes (48,7%) lo referan en
alguna ocasin, y solamente un paciente (2,6%) lo especificaba como un sntoma
persistente.
Preguntados acerca de la presencia de ciertos sntomas especficos, la distribucin fue
la siguiente: 2 pacientes (5,1%) referan alodinia, es decir presencia de dolor ante
estmulos no dolorosos (una caricia, un beso), 3 pacientes (7,7%) exponan haber
tenido acfenos, 2 pacientes (5,1%) referan la presencia de mareos y por ltimo, slo
1 paciente (3,3%) refera haber sufrido episodios de vrtigo posicional.

Respecto a la masticacin subjetiva, 25 pacientes (49 %) referan masticar

predominantemente por el lado derecho, 8 pacientes (15,7%) por el lado izquierdo y
6 pacientes (11,8%) de manera alternante entre ambos lados.

Preguntados acerca de la presencia de sensibilidad dental, 22 pacientes (56,4%)

refieren no presentarla, 14 pacientes (35,9 %) lo refieren en alguna ocasin y 3
pacientes (7,7%) refieren molestias continuas en alguna pieza dental.

En cuanto a la dominancia de mano y pie, 34 de los pacientes (87,2%) se definan como

diestros y slo 5 pacientes (12,8%) como zurdos.

V. 2.3 TEST AUTOAPLICADOS

Respecto a las respuestas del test, los resultados fueron los siguientes:

La primera pregunta del test se centraba en la valoracin del estado de salud de los
pacientes. La distribucin de resultados respecto a este apartado, ha resultado de la
siguiente forma (grfico 1)

Estado de salud
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Muy
Excelente Buena Normal Regular Mala
buena
Porcentaje 7.7 23.1 30.8 23.1 10.3 5.1
Frecuencia 3 9 12 9 4 2
 Grfico 1. Valoracin del estado de la salud.

Respecto a la pregunta de cmo consideran su calidad de vida tras la fractura respecto

a la previa; las respuestas se repartieron segn se muestra en el grfico 2:

Calidad de vida
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Mejor que antes Igual que antes Peor que antes
Frecuencia 1 28 10
Porcentaje 2.6 74.4 25.6

Grfico 2. Valoracin de la calidad de vida

La siguiente pregunta se centraba en la presencia de dolor a nivel de mandbula, sienes

u odos. Ante esta cuestin: 21 pacientes (53,8%) no refieren dolor y 18 pacientes
(46,2%) s refieren dolores de ese tipo desde la fractura. A estos 18 se les pregunta
sobre la frecuencia de esos dolores: 1 paciente refiere dolores todos los das, otro
paciente semanalmente, 2 refieren que los padecen dos o ms veces al mes, y los 14
pacientes restantes refieren que sufren ese tipo de dolor en alguna ocasin.

Ante la cuestin sobre la interferencia en la vida diaria; 32 pacientes (82,1%) refirieron

que la fractura no les ha ocasionado ninguna interferencia en su vida diaria, y 7 (17,9
%) s refieren interferencia en su vida normal (trabajo, relaciones sociales...).
Preguntados estos 7 pacientes por el nmero de das limitados en los ltimos dos
meses: 1 paciente refiere limitacin en 1 da de los ltimos 60 das, 1 paciente refiere
limitacin durante 2 das, 1 paciente valor su limitacin en 3 das, otro paciente en 4
das de interferencia en su vida diaria, 1 paciente en 15 das de limitacin, 1 paciente
en 20 das y otro paciente en 60 de los 180 das sobre los que se les preguntaba.

La siguiente cuestin se centraba en la presencia de bloqueo abierto mandibular o

dificultad severa para abrir la boca. Esta situacin fue referida por 10 de los 39
pacientes (25,6%), y est ausente en los otros 29 pacientes del estudio (74,4%).

El siguiente apartado del cuestionario refleja la presencia de limitacin de la apertura

bucal respecto a su situacin preoperatoria: 25 pacientes (64,1%) no consideran dicha
limitacin y en 14 pacientes (35,9%) s que consideran limitada su apertura actual
respecto a la previa. De estos 14 pacientes que refieren limitacin para la apertura
respecto a su situacin previa: 5 refieren limitacin para el habla o para la masticacin
en relacin a esa limitacin para la apertura.

El prximo apartado trataba sobre la presencia de chasquidos o ruidos al abrir y cerrar

la boca. Son reflejados en el cuestionario en 13 pacientes (33,3%) y ausentes en los
otros 26 pacientes (66,7%).

V.2.4 ESCALAS VISUALES

Se administraron a los pacientes 2 escalas visuales cuyos resultados fueron los

siguientes.

El dolor facial en el momento de rellenar el cuestionario se distribuy de la siguiente

manera en la escala visual marcada (figura 3) :

Dolor actual
40
35
30
25
20
15
10
5
0
0 1 2 3 4 5 6 7
Frecuencia 14 7 8 2 2 2 2 1
Porcentaje 35.9 17.9 20.5 5.1 5.1 5.1 5.1 2.6
 Figura 3. Valoracin del dolor en escala visual analgica del dolor

En relacin al mximo dolor facial, percibido en los ltimos 6 meses, la distribucin fue
la siguiente (figura 4):

Dolor previo
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Frecuencia 14 7 8 2 2 2 2 1 1
Porcentaje 35.9 17.9 20.5 5.1 5.1 5.1 5.1 2.6 2.6

Figura 4. Valoracin de mximo dolor previo en escala visual analgica del dolor

V.2.5 CUESTIONARIO DE SNTOMAS SCL-90-R

Se utiliz este test para valorar los rasgos psicopatolgicos. En la muestra se recogen
los valores de las nueve dimensiones primarias:

o Somatizaciones (SOM)
o Obsesiones y compulsiones ( OBS)
o Sensitividad interpersonal ( SI)
o Depresin (DEP)
o Ansiedad (ANS)
o Hostilidad (HOS)
o Ansiedad fbica
o Ideacin paranoiede (PAR)
 o Psicoticismo (PSIC)

Y los tres ndices globales de malestar psicolgico:

o ndice global de severidad (IGS)

o ndice positivo de malestar (PSDI)
o Total de sntomas positivos (TP)

DIMENSIONES PRIMARIAS: Tabla 1.

SOM OBS SI DEP

Media 27,95 26,62 25,69 27,5
Mediana 20 10 10 15
Desviacin tpica 26,08 29,73 29,69 30,2
Mnimo 5 5 5 5
Mximo 85 99 99 99
Percentil 25 5 10 5 5
Percentil 50 20 10 10 15
Percentil 75 35 30 35 40

Tabla 1: Distribucin de las dimensiones primarias

PAR ANS HOS FOB

Media 30,26 28,26 31,28 35,87
Mediana 25 15 20 40
Desviacin tpica 26,78 29,38 30,03 32,79
Mnimo 5 5 5 5
Mximo 95 99 90 99
Percentil 25 5 5 5 5
Percentil 50 25 15 20 40
Percentil 75 55 50 60 45
NDICES GLOBALES DE MALESTAR PSICOLGICO (TABLA 2)

IGS PSDI TP
Media 27,49 28,1 29,03
Mediana 15 15 15
Desviacin tpica 30,57 31,2 28,96
Mnimo 5 5 5
Mximo 99 99 99
Percentil 25 5 5 5
Percentil 50 15 15 15
Percentil 75 50 50 55

Tabla 2. Distribucin de los ndices globales de malestar psicolgico.

V.3.- EXPLORACIN FSICA

V.3.1. MOVIMIENTOS MANDIBULARES

La distribucin de resultados ha presentado la siguiente distribucin:

Respecto a la desviacin a la apertura oral: 24 de los pacientes (64%) no presentaban

desviacin a la apertura; dentro de este grupo 19 pacientes presentaban fracturas
derechas y 5 presentaban fracturas izquierdas. En 11 pacientes apareca desviacin
hacia el lado derecho (28,2%), de los cuales 8 presentaban fracturas derechas y 3
izquierdas. En 4 casos restantes exista desviacin hacia el lado izquierdo (7,8%), en
este grupo 2 casos haban padecido una fractura del lado derecho y otros dos casos del
lado izquierdo.

La exploracin del resto de movimientos mandibulares se muestra en la siguiente

tabla, donde se recogen (tabla 3):

- AONA: Apertura oral no asistida

- AOA: Apertura oral asistida
 - AOAM: Apertura oral asistida mxima
- LAT I: Lateralizacin izquierda
- LAT D: Lateralizacin derecha
- PROT: Protusin
- SBM: Sobremordida vertical incisal

AONA AOA AOAM LAT I LAT D PROT SBM

MEDIA 39,56 45,5 47,28 8,14 7,32 5,51 2,8
MEDIANA 39 45 46 8 7 6 3
DESV. TIP. 8,93 10,12 10,46 3,97 4,00 3,17 2,35
MIN 19 20 21 2 0 0 0
MAX 56 65 67 18 19 12 9
P 25 35 40 41 5 4 3 0
P 50 39 45 46 8 7 6 3
P75 47 55 56 10 10 8 4

Tabla 3. Distribucin de los movimientos mandibulares.

Testada la masticacin de manera clnica, mediante exploracin de la masticacin de

chicle, se observa que 24 pacientes (61,5%) mastican de manera dominante por la
derecha, de los cuales 18 haban presentado fracturas del lado derecho y 6 del lado
izquierdo. 9 pacientes (23,1%) de manera dominante por la izquierda, en este grupo 7
pacientes haban tenido la fractura de cndilo en lado derecho y 4 en el lado izquierdo.
6 pacientes (15,4%) masticaban de manera alternante, de los cuales 4 haban sufrido
fracturas derechas y 2 fracturas izquierdas.

V.3.2 VALORACIN DEL NDICE DE HELKIMO

Como ya expusimos, el ndice de Helkimo (44, 174), se divide en 5 apartados.

La valoracin de la alteracin en el rango de movimiento fue la siguiente:

23 pacientes (59%) tenan una amplitud de movimientos normales.

11 pacientes (30,8%) presentaban un ligero deterioro de la movilidad.
 4 pacientes (10,2%) presentaban un deterioro severo.

En relacin a la funcin de la ATM se encontr que:

23 pacientes (59%) presentaban un movimiento suave, sin ruidos de la

ATM ni desviacin a la apertura o cierre o menos de 2mm.
15 pacientes (38,4%) presentaron presencia de sonidos de la ATM en una
o ambas articulaciones y/o desviacin mayor de 2 mm en la apertura o
cierre.
1 paciente (2,6%) presentaba presencia de bloqueo y/o luxacin de la
ATM

En relacin al dolor muscular:

En 34 pacientes (87,2%) no hay dolor a la palpacin de los msculos

masticadores
En 5 pacientes (12,8%) hay hipersensibilidad en 1-3 sitios

Respecto al dolor de la ATM:

En 33 pacientes (84,6%) no tenan dolor a la palpacin de la ATM

En 6 pacientes (15,4%) tenan dolor a la palpacin lateralmente

En relacin al dolor en el movimiento de la mandbula:

En 29 pacientes (74,4%) no haba dolor en el movimiento mandibular

En 9 pacientes (23,1%) haba presencia de dolor en un movimiento
En un paciente (2,6%) dolor en dos o ms movimientos

En resumen, sumando la escala y asignndole los valores de la suma a una categora de

disfuncin clnica, se obtuvieron los siguientes resultados:

14 pacientes (35,9%) se encontraban sin sntomas

21 pacientes (53,8%) presentaban disfuncin leve
3 pacientes (7,7%) presentaban disfuncin moderada
1 paciente (2,6%) presentaba disfuncin severa
V.4 EXPLORACIN INSTRUMENTAL

Respecto a los resultados de los estudios de la axiografa, los valores obtenidos de las
trayectorias condleas (TC) se reflejan en la tabla 4:

TCD TCI TCD MM TCI MM

Media 45,61 47,06 13,78 13,89
Mediana 47,00 44,5 13,5 13,5
Desviacin tpica 8,1 8,55 4,03 4,91
Mnimo 25 34 8 4
Mximo 58 65 24 24

Tabla 4. Distribucin de los valores axiografa.

En relacin a la medicin de los ngulos funcionales (AF), como se recoge en la tabla 5:

AFD AFI
Media 28,61 31,06
Mediana 27 30
Desviacin tpica 7,68 9,3
Mnimo 17 24
Mximo 45 30

Tabla 5. Distribucin de valores de los ngulos funcionales.

V.5 PRUEBAS DE IMAGEN

Los resultados obtenidos de la valoracin de las radiografas se reflejan en los

siguientes apartados.

V.5.1 REMODELADO CONDILAR

La imagen radiolgica del cndilo se consider "regular" o "irregular", con la siguiente

distribucin de resultados:

Cndilo Regular en 20 pacientes (51,3%)

Cndilo Irregular en 19 pacientes (48,7%)

De los 19 casos considerados irregulares:

6 casos (31, 6%) se valoraron como con apariencia de cndilo

8 casos (42,1%) se valoraron como deformidad moderada
5 casos (26,3%) se valoraron como cndilo ausente.

V.5.2 ANGULACIN DEL FRAGMENTO CONDILAR

Basndonos en la clasificacin propuesta por Bhagol (30), se realizaron las mediciones

de dichos valores en las radiografas. La distribucin fue la siguiente:

Grupo 1 (angulacin < 10): 20 casos (51,3%)

Grupo 2 (angulacin 10-35): 12 casos (30,8%)
Grupo 3 (angulacin > 35): 7 casos (17,9%)

V.5.3 ACORTAMIENTO DE LA RAMA MANDIBULAR

La cantidad de acortamiento de la rama present una media de 6,05 mm con una

desviacin tpica de +/- 4,13 mm. El valor mnimo fue de 0,27mm y el mximo de
16,15mm.
V.6 ANLISIS COMPARATIVO

V.6.1.TIPO DE TRATAMIENTO: ABIERTO VS CERRADO

Se estableci una primera comparativa valorando el tipo de tratamiento y las distintas

variables, aplicando pruebas paramtricas o no paramtricas segn los valores.

No se han encontrado diferencias significativas en el tipo de tratamiento aplicado y

tipo de fractura (p=0,292).

En la tabla 6 recogemos la distribucin entre el tipo de tratamiento y el tipo de

fractura.

Tabla 6. Tipo de tratamiento* tipo de fractura

Fractura condlea Fractura subcondlea Total

Tratamiento abierto 9 12 21
Tratamiento cerrado 10 8 18
Total 19 20 39

Tampoco con la presencia de fracturas asociadas (p=0,231), ni con la localizacin de las

fracturas asociadas (p=0,522) ni tampoco con el tiempo de ingreso hospitalario
(p=0,273).

Mediante la aplicacin de pruebas no paramtricas se estudi la relacin del tipo de

tratamiento con los siguientes parmetros: Edad, TCI, TCD, TCI mm, TCD mm, AFD, AFI,
MAONA; MAOAM, MAOA, LAT I, LAT D; protrusin, sobremordida, suma escala del
ndice de Helkimo y acortamiento de la rama mandibular (ver tablas 7 y 8).

Tabla 7. Tipo de tratamiento * resultados axiografa y gnatografa

TCD
TCI TCD TCI mm AFI AFD
mm
Tipo de
p= 0,550 p=0,890 p = 0,290 p=0,580 p=0,862 p=0,610
tratamiento
 No fue posible establecer una relacin estadsticamente significativa entre el tipo de
tratamiento y la edad (p= 0,673).

Tabla 8. Tipo de tratamiento*movimientos mandibulares

MAONA MAOAM MAOA LAT I LAT D PROT SBM

Tipo de
p=0,190 p=0,290 p=0,280 p=0,230 p=0,510 p=0,670 p=0,570
tratamiento

Tampoco se demostr relacin con la suma de escala del ndice de Helkimo (p= 0,344)
ni tampoco con el acortamiento de rama mandibular (p=0,127).

Respecto a la anamnesis de los pacientes, tampoco hemos encontrado significacin

estadstica entre el tipo de tratamiento ni con la presencia de sntomas referidos por
los pacientes (p=0,923) ni con la presencia de dolor (p=0,444).

En relacin a los distintos apartados del ndice de Helkimo (ver tabla 4) tampoco se
encontr significacin estadstica: alteracin del rango de movimiento, funcin de la
ATM, dolor a la palpacin muscular, dolor en la ATM, dolor en el movimiento
mandibular. Aunque vemos que varios valores se aproximan a la significacin
estadstica.

Tabla 9. Tipo de tratamiento* ndice de Helkimo.

Rango MOV Funcin ATM Dolor PALP Dolor ATM Dolor MOV
Tipo de
p= 0,09 p= 0,076 p= 0,23 p=0,89 p=0,07
tratamiento

Observando la distribucin de las tablas de contingencia, vemos valores de 0 o 1 en

varias casillas, lo que puede suponer un sesgo, por una frecuencia menor a la esperada
para la comparativa.
Tabla 10. Tipo de tratamiento*rango de movimiento

Normal Deterioro leve Deterioro severo Total

Tratamiento cerrado 10 7 1 18
Tratamiento abierto 13 4 3 21
Total 23 11 4 39

Tabla 11. Tipo de tratamiento*funcin ATM

Normal Deterioro leve Deterioro severo Total

Tratamiento cerrado 11 7 0 18
Tratamiento abierto 12 8 1 21
Total 23 15 1 39

Tabla 12. Tipo de tratamiento * dolor muscular

Sin dolor 1-3 sitios Ms de 4 sitios Total

Tratamiento cerrado 17 1 0 18
Tratamiento abierto 17 4 0 21
Total 34 5 0 39

Tabla 13. Tipo de tratamiento * dolor ATM.

Sin dolor Dolor lateral Dolor posterior Total

Tratamiento cerrado 15 3 0 18
Tratamiento abierto 18 3 0 21
Total 33 6 0 39
Tabla 14. Tipo de tratamiento*dolor en el movimiento de la mandbula.

Sin dolor Dolor 1 mov. Dolor 2 o ms mov. Total

Tratamiento cerrado 16 2 0 18
Tratamiento abierto 13 7 1 21
Total 29 9 1 39

Tampoco hemos podido hallar relacin estadsticamente significativa entre el tipo de

tratamiento y la presencia de sntomas preguntados a los pacientes: alodinia (p=0,44),
mareos o vrtigos (p= 0,432), presencia de acfenos (p=0,562); vrtigo (p=0,482),
sensibilidad dental (p=0,491).

Respecto al cuestionario autoadministrado, la distribucin de respuestas y la

asociacin estadstica no revel asociacin estadsticamente significativa entre las
repuestas obtenidas y el tipo de tratamiento aplicado (tabla 15).

Tabla 15. Tipo de tratamiento*cuestionario autoadministrado

Estado de Calidad vida Dolor Frecuencia Interferencia

salud previa mandibular dolor diaria
Tipo de
p=0,880 p=0,410 p= 0,680 p=0,380 p= 0,320
tratamiento

Tabla 15 (Continuacin). Tipo de tratamiento*cuestionario autoadministrado

N das Bloqueo Limitacin Limitacin Ruidos o

limitados mandibular apertura habla chasquidos
Tipo de
p=0,555 p=0,252 p=0,912 p=0,366 p=0,266
tratamiento

En relacin a las escalas visuales de dolor, tampoco se encontr relacin

estadsticamente significativa; respecto al dolor en el momento de la entrevista
(p= 0,191), y respecto al mximo dolor anterior (p=0,588).
Tampoco ha sido posible establecer una relacin entre los apartados e ndices del SCL-
90-R y el tipo de tratamiento recibido por los pacientes.

En relacin a las pruebas de imagen, la valoracin del remodelado condilar no mostr

resultados estadsticamente significativos (p=0,493), con una distribucin de
resultados similar entre ambos grupos. (Ver tabla 16)

Tabla 16. Tipo de tratamiento*remodelado condilar

Tipo de tratamiento Remodelado regular Remodelado irregular Total

Abierto 12 9 21
Cerrado 8 10 18
Total 20 19 39

No se encontr diferencia significativa dentro del grupo de irregulares comparados con

los distintos tratamientos (p=0,091), aunque se aproxima a la significacin, por lo que
detallamos en la tabla 17, la distribucin de resultados. Donde podemos valorar que es
ms frecuente la morfologa de cndilo ausente en el grupo de tratamiento abierto, y
ms comn la apariencia de cndilo en el grupo de tratamiento cerrado, con las
limitaciones que la frecuencia de datos supone, como ya hemos comentado
anteriormente.

Tabla 17. Tipo de tratamiento*cndilos irregulares

Apariencia Deformidad
Cndilo ausente Total
de cndilo moderada
Tratamiento
2 3 4 9
abierto
Tratamiento
4 5 1 10
cerrado
Total 6 8 5 19
Respecto a las mediciones de las angulaciones de los focos de fractura, la distribucin
de tipo de tratamiento y angulacin de nuevo result estadsticamente significativa
(p=0,039), con la siguiente distribucin mostrada en la tabla 13:

Tabla 18. Tipo de tratamiento*angulacin

Tipo de tratamiento <10 10-35 > 35 Total

Abierto 6 9 6 21
Cerrado 14 3 1 18
Total 20 12 7 39

El hallazgo de una angulacin en el foco de fractura deriv en el uso de tratamientos

abiertos, reservando el tratamiento cerrado para angulaciones menores o intermedias.

Dentro del grupo de pacientes tratados con el mtodo abierto, se encontraron

diferencias significativas (p=0,029) en la distribucin de casos, aprecindose que en los
casos de mayor angulacin se emplearon ms tratamientos abiertos convencionales, y
la endoscopia en los casos poco desplazados o moderados, como se muestra en la
tabla 19:

Tabla 19. Tipo de tratamiento abierto*angulacin.

Tipo de tratamiento <10 10-35 >35 Total

Endoscpico 5 4 0 9
Abierto 1 4 6 11
Total 6 8 6 20

Respecto al acortamiento de rama, para facilitar la comparativa hemos divido los

resultados en dos grupos, para valores menores de 6 mm de acortamiento y otro de
valores mayores de 6 mm, tambin se evidencia relacin significativa (p= 0,034),
valorando que acortamientos de rama mayores a 6 mm se ven asociados al empleo de
tcnicas cerradas. (tabla 20)
Tabla 20. Tipo de tratamiento*acortamiento de rama mandibular.

Acortamiento <6 Acortamiento > 6 Total

Tratamiento
14 7 21
abierto
Tratamiento
8 10 18
cerrado
Total 22 17 39

V.6.2 TIPO DE FRACTURA: CONDLEA VS SUBCONDLEA

Se estableci una primera comparativa valorando el tipo de fractura y las distintas

variables, aplicando pruebas paramtricas o no paramtricas segn los valores.

Tipo de tratamiento y tipo de fractura: no se encontr diferencia significativa entre el

tipo de fractura y el tipo de tratamiento aplicado (p=0,429). Siguiendo la distribucin
expuesta en la tabla 21.

Tabla 21: tipo de fractura* tipo de tratamiento

Tratamiento abierto Tratamiento cerrado Total

Condlea 9 10 19
Subcondlea 12 8 18
Total 21 18 39

Tampoco con la presencia de fracturas asociadas (p=0,322), ni con la localizacin de las

fracturas asociadas (p=0,253) ni tampoco con el tiempo de ingreso (p=0,222).

Mediante la aplicacin de pruebas no paramtricas se estudi la relacin del tipo de

fractura con los siguientes parmetros: Edad, TCI, TCD, TCI mm, TCD mm, AFD, AFI,
MAONA; MAOAM, MAOA, LAT I, LAT D; protrusin, sobremordida, suma escala del
ndice de Helkimo y acortamiento de la rama mandibular.
Tabla 22. Tipo de fractura * resultados axiografa y gnatografa

TCI TCD TCI mm TCD mm AFI AFD

Tipo de fractura p= 0,755 p=0,689 p = 0,929 p=0,858 p=0,082 p=0,077

Tabla 18. Tipo de fractura*movimientos mandibulares

MAONA MAOAM MAOA LAT I LAT D PROT SBM

Tipo de p=0,801 p=0,322 p=0,250 p=0,290 p=0,450 p=0,860 p=0,570
fractura

No fue posible establecer una relacin estadsticamente significativa con la edad (p=
0,673)

Tampoco se demostr relacin con la suma de escala del ndice de Helkimo (p= 0,412)
ni tampoco con el acortamiento de rama mandibular (p=0,272).

En relacin a los distintos apartados del ndice de Helkimo tampoco se encontr

significacin estadstica (tabla 24)

Tabla 24. Tipo de fractura* ndice de Helkimo.

Rango MOV Funcin ATM Dolor PALP Dolor ATM Dolor MOV
Tipo de
p= 0,232 p= 0,622 p= 0,455 p=0,899 p=0,744
fractura

Respecto a la anamnesis de los pacientes, tampoco hemos encontrado significacin

estadstica entre el tipo de fractura y la presencia de sntomas referidos por los
pacientes (p=0,987) ni con la presencia de dolor (p=0,445).

Tampoco hemos podido hallar relacin estadsticamente significativa entre el tipo de

fractura y la presencia de sntomas como: alodinia (p=0,144), mareos o vrtigos
(p= 0,34), presencia de acfenos (p=0,514); vrtigo (p=0,344), sensibilidad dental
(p=0,194).
Respecto al cuestionario autoadministrado, la distribucin de respuestas no revel
asociacin estadsticamente significativa entre las repuestas obtenidas y el tipo de
fractura. Los resultados se recogen en la tabla 25.

Tabla 25. Tipo de fractura*cuestionario autoadministrado

Estado de Estado de Dolor Frecuencia Interferencia

salud salud previo mandibular dolor diaria
Tipo de
p=0,888 p=0,140 p= 0,878 p=0,733 p= 0,232
fractura

N das Bloqueo Limitacin Limitacin Ruidos o

limitados mandibular apertura habla chasquidos
Tipo de
p=0,455 p=0,522 p=0,912 p=0,160 p=0,360
fractura

En relacin a las escalas visuales de dolor, se encontr relacin estadsticamente

significativa entre el dolor en el momento de la entrevista (p= 0,011), y respecto al
mximo dolor anterior (p=0,008). (tablas 26 y 27)

Tabla 26. Tipo de fractura*dolor actual

Tipo de fractura Escaso/Nulo Significativo Total

Condlea 19 0 19
Subcondlea 15 5 20
Total 34 5 39
Tabla 27. Tipo de fractura * dolor previo.

Tipo de fractura Escaso/nulo Significativo Total

Condlea 19 0 19
Subcondlea 14 6 20
Total 33 6 39

En relacin a la valoracin del lado masticacin subjetiva y clnica, se busco demostrar

la existencia de relacin entre el lado de la fractura y un cambio en el patrn de
masticacin habitual debido al malfuncionamiento de la articulacin afecta, a la
presencia de dolor en ese lado, o a cualquier otro factor que pudiese condicionar que
el paciente dejase de masticar por su lado habitual.

En la tablas 28 y 29 se recogen los valores de masticacin clnica y subjetiva y el lado

de las fracturas.

Tabla 28. Lado de la fractura*masticacin subjetiva

Masticacin Masticacin Masticacin Total

derecha izquierda alternante
Fractura derecha 20 5 4 29
Fractura izquierda 5 3 2 10
Total 25 8 6 39

Tabla 29. Lado de la fractura*masticacin clnica

Masticacin Masticacin Masticacin

Total
derecha izquierda alternante
Fractura derecha 20 5 4 29
Fractura izquierda 4 4 2 10
Total 24 9 6 39
En busca de esa comparativa se aplic un test Kappa de correlacin con el lado de la
fractura, el resultado de dicho test nos proporcion una medida de acuerdo de (-
0,26); para la masticacin subjetiva, que indica una escasa correlacin entre el lado de
la fractura y el lado por el que el sujeto cree que mastica de manera preferente.

Se aplic el mismo test para valorar la correlacin de la masticacin clnica y el lado de

fractura. Con un resultado similar, medida de acuerdo Kappa de (- 0,101); que de
nuevo no presenta asociacin entre la masticacin observada clnicamente y el lado de
la fractura.

Respecto a las pruebas de imagen:

Se encontraron diferencias significativas (p=0,039) entre el tipo de fractura y el

remodelado condilar, siendo ms frecuente el tipo irregular en el grupo de fracturas
condleas, y el remodelado regular en las fracturas subcondleas. (tabla 30)

Tabla 30. Tipo de fractura*tipo de remodelado condilar

Remodelado regular Remodelado irregular Total

Condlea 7 12 19
Subcondlea 13 7 20
Total 20 19 39

No se encontraron diferencias entre los distintos tipo de cndilos irregulares

(p=0,098), mostrndose la distribucin en la tabla 31.

Tabla 31. Tipo de fractura* tipo de remodelado condilar irregular.

Apariencia de Deformidad Cndilo Total

cndilo moderada ausente
Condlea 3 5 4 12
Subcondlea 3 3 1 7
Total 6 8 5 19
La distribucin entre los distintos tipos de fractura y los tres grupos de angulacin fue
la siguiente, tabla 32:

Tabla 32. Tipo de fractura*angulacin

<10 10-35 >35 Total

Condlea 12 4 3 19
Subcondlea 8 8 4 20
Total 20 12 7 39

No encontrndose diferencias significativas (p=0,370), entre el tipo de fractura y la

angulacin.

Tampoco se demostr relacin entre el tipo de fractura y el acortamiento de rama

(p=0,870).

V.6.3.- ANGULACIN DE LA FRACTURA

Se estableci una primera comparativa valorando el tipo de angulacin de la fractura y

las distintas variables. Aplicando pruebas paramtricas o no paramtricas segn los
valores.

No se obtuvo relacin estadsticamente significativa ni con el tipo de fractura

(p= 0,322), ni con el lado de la fractura (p=0,119), ni con la presencia de fracturas
asociadas (p=0,611), ni con localizacin de dichas fracturas asociadas (p=0,442), ni
tampoco con el tiempo de ingreso (p= 0,490).

En relacin al tipo de tratamiento aplicado, se encontr una relacin estadsticamente

significativa (p=0,008), evidencindose que las menores angulaciones se trataron con
tratamiento cerrado en su mayora, y las mayores angulaciones con tratamiento
abierto. Siguiendo la distribucin anteriormente expuesta en la tabla 18.
Se encontr tambin una relacin estadstica con el tipo de tratamiento abierto
(endoscpico/externo) y la angulacin (p=0,014). En los casos de mayor angulacin se
ha empleado un abordaje abierto convencional; como se mostraba en la tabla 19

No se demuestra significacin estadstica ni con el tipo de abordaje externo (p=0,350),

ni con la necesidad de reintervencin (p=0,988).

No hay tampoco significacin estadstica entre la angulacin y la presencia de sntomas

referidos por los pacientes (p=0,361), ni con el dolor referido por los pacientes
(p=0,561).

Tampoco se encontr relacin estadstica sobre los apartados de la anamnesis:

presencia o ausencia de alodinia (p=0,391), mareos (p= 0,352), acfenos (p=0,064),
vrtigo (p= 0,241) ni con la sensibilidad dental (p=0,242).

Respecto al cuestionario autoadministrado, la distribucin de respuestas y la

asociacin estadstica no revel asociacin estadsticamente significativa entre las
repuestas obtenidas y el grado de angulacin. Valorar resultados en tabla 33.

Tabla 33. Angulacin de la fractura*cuestionario autoadministrado

Estado de Estado de Dolor Frecuencia Interferencia

salud salud previo mandibular dolor diaria
Tipo de
p=0,399 p=0,175 p= 0,483 p=0,678 p= 0,935
fractura

N das Bloqueo Limitacin Limitacin Ruidos o

limitados mandibular apertura habla chasquidos
Tipo de
p=0,376 p=0,713 p=0,425 p=0,856 p=0,076
fractura

En relacin a las escalas visuales de dolor, tampoco se encontr relacin

estadsticamente significativa respecto al dolor en el momento de la entrevista
(p= 0,781), y respecto al mximo dolor anterior (p=0,673).
Tampoco existe relacin estadstica entre la angulacin y el hecho de ser diestro o
zurdo (p=0,522); tampoco con la masticacin clnica (p=0,470) y subjetiva (p=0,860).

Respecto a los apartados del ndice de Helkimo y la angulacin, se resume en la tabla

34:

Tabla 34. Tipo de fractura* ndice de Helkimo.

Dolor
Rango MOV Funcin ATM Dolor PALP Dolor MOV
ATM
Tipo de
p= 0,009 p=0,190 p= 0,850 p=0,256 p=0,673
fractura

Existe diferencia estadsticamente significativa entre la angulacin y el rango de

movimiento de la ATM valorada en el ndice de Helkimo, observndose disfunciones
mayores en el rango de movimiento en aquellas fracturas con mayor angulacin.

La distribucin de casos del rango de movilidad se expone en la tabla 35:

Tabla 35. Angulacin* rango de movilidad.

Rango de movilidad < 10 10-35 >35 Total

0 10 10 3 23
1 9 2 1 12
5 1 0 3 4
Total 20 12 7 39

La suma de los valores previos, nos da la disfuncin clnica, donde la relacin entre
angulacin y disfuncin, rozan la significacin estadstica (p=0,05). De nuevo las
mayores angulaciones se relacionan con disfunciones clnicas ms severas. Aunque
debe valorarse que hay varias casillas de la tabla de contingencia con valores de 0 o 1,
lo que puede sesgar dicho resultado. La distribucin la podemos ver en la tabla 36.
Tabla 36. Angulacin*disfuncin clnica.

Disfuncin clnica < 10 10-35 >35 Total

Sin sntomas 6 5 3 14
Disfuncin leve 13 7 1 21
Disfuncin moderada 1 0 2 3
Disfuncin severa 0 0 1 1
Total 20 12 7 39

En relacin al remodelado condilar y la angulacin s hay diferencias significativas

(p=0,006), evidencindose ms cndilos irregulares en el grupo de angulacin mayor
de 35 (los 7 casos), y dentro de los irregulares se vuelve a observar significacin
estadstica en relacin a la morfologa de cndilo ausente, que son casi todos del grupo
de angulacin mayor de 35, como se aprecia en la tabla 37:

Tabla 37. Angulacin*remodelado condilar

<10 10-35 >35 Total

Remodelado regular 14 6 0 20
Remodelado irregular 6 6 7 19
Total 20 12 7 39

Dentro del grupo de cndilos irregulares tambin existe una relacin estadstica con la
angulacin, ya que las morfologas ms anmalas aparecen en el grupo de angulacin
mayor de 35.

Tabla 38. Angulacin * remodelado condilar irregular

<10 10-35 >35 Total

Apariencia de cndilo 2 3 1 6
Deformidad moderada 4 2 2 8
Cndilo ausente 0 1 4 5
Total 6 6 7 19
 Respecto a los resultados de los distintos grupos con respecto a los valores del test SCL
90 R y la angulacin, no hay ningn grupo con significacin estadstica.

Los resultados fueron los siguientes, recogidos en la tabla 39.

Tabla 39. Angulacin* Test SCL-90-R

SOM OBS INT DEP ANS HOS

Angulacin p= 0,365 p=0,874 p=0,487 p=0,387 p=0,511 p=0,77

FOB PAR PSI GSI PST PSDI

Angulacin p= 0,479 p=0,150 p=0,449 p=0,754 p= 0,127 p=0,685

Mediante la aplicacin de pruebas no paramtricas (Kruskal-Wallis) se estudi la

relacin del tipo de fractura con los parmetros de axiografa y movimientos
mandibulares; que se recogen en la tabla 40.

Tabla 40. Prueba de Kruskal-Wallis. Variable de agrupacin: angulacin.

MAONA MAOAM MAOA LAT I LAT D PRO SBM

Chi-cuadrado 4,404 5,702 4,939 3,236 7,212 2,366 1,544
Gl 2 2 2 2 2 2 2
Sig. Asintot. 0,111 0,58 0,58 0,198 0,27 0,306 0,462

El nico parmetro en el que se encontr relacin estadstica fue en el acortamiento

de rama mandibular (p=0,027).

La distribucin fue la siguiente:

En el grupo de angulacin > 10 (20 casos): el rango oscilo entre 0,27mm y

9,18mm. Con una media de 3,96 +/- 2,34 mm.
En el grupo de angulacin entre 10-35 (12 casos): el rango se situ entre
0,57mm y 14,13 mm, con una media de 6,04 +/- 3,25 mm.
 En el grupo de angulacin > 35 (7 casos): el rango oscil entre 2,16mm y 16,15
mm., con una media de 6, 87 +/- 4,01 mm.

Por lo que los mayores acortamientos de rama se encuentran en el grupo de mayor

angulacin.

Dividiendo el acortamiento de rama en dos grupos, la distribucin resultante sera la

siguiente, presentado en la tabla 41:

Tabla 41. Angulacin foco de fractura* acortamiento de rama

Acortam. <6 Acortam. >6 Total

<10 18 2 20
10-35 3 9 12
>35 1 6 7
Total 22 17 39

En relacin a los resultados de la axiografa y la gnatografa, no se demostr relacin

estadstica entre la angulacin y los distintos valores obtenidos de dichas pruebas,
como se refleja en la tabla 42.

Tabla 42. Angulacin foco de fractura*resultados axiografa y gnatografa.

TCD TCI TCD MM TCI MM AFD AFI

Chi-cuadrado 1,746 0,85 3,482 1,172 1,194 1,642
Gl 2 2 2 2 2 2
Sig. Asintot. 0,591 0,959 0,959 0,556 0,550 0,440
V.6. 4 ACORTAMIENTO DE RAMA MANDIBULAR

El siguiente grupo de comparativa se estableci con el acortamiento de rama

mandibular.

No se encontraron diferencias significativas del acortamiento de rama con el tipo de

fractura (p=0,23) ni con el lado de la fractura.

Se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre el remodelado

condilar y el acortamiento de rama mandibular (p= 0,16), asocindose valores menores
de acortamiento mandibular a remodelados condilares ms regulares y a la inversa,
valores en tabla 43.

Tabla 43. Acortamiento mandibular* remodelado condilar

Remodelado condilar Acortamiento < 6 Acortamiento > 6 Total

Regular 15 5 20
Irregular 7 12 19
Total 22 17 39

Entre el acortamiento de rama mandibular y la disfuncin clnica no se encontraron

diferencias significativas (p=0,590). Tampoco con respecto a la masticacin clnica (p=
0,773) y subjetiva (p= 0,822).

Tampoco exista relacin con la desviacin a la apertura oral (p=0,731).

Se alcanza la significacin estadstica en la relacin con el tipo de tratamiento

(p=0,045), donde observamos que las fracturas con mayores acortamientos se trataron
mayoritariamente mediante abordajes cerrados, como se reflejaba en la tabla 20.

En la tabla 40 podemos observar que resepcto a los valores de axiografa y gnatografa

no se encontr relacin estadstica con ninguno de los valores.

Respecto a los movimientos mandibulares en la tabla 40, resumimos que tampoco se

encontraron resultados estadsticamente significativos.
V.6.5 REMODELADO CONDILAR

En relacin al remodelado condilar, la comparativa con los movimientos mandibulares

demostr algunas relaciones significativas; la protrusin es claramente mayor en los
regulares (p=0,014); tambin es significativa la MAONA (p=0,003), la MAOAM
(p= 0,002), lateralizacin I (p=0,022), lateralizacin derecha (p=0,011), protrusin
(p=0,003). El nico valor que no result significativo fue la sobremordida (p=0,627). Los
valores promedio se recogen en la tabla 46.

Tabla 46. Remodelado condilar*movimientos mandibulares

Remodelado Mov. Mandibulares N pacientes RANGO PROMEDIO

Regular/Irregular MAONA 20/19 25,33/14,39
Regular/Irregular MAOAM 20/19 25,40/14,32
Regular/Irregular MAOA 20/19 25,36/14,44
Regular/Irregular LAT I 20/19 24,03/15,76
Regular/Irregular LAT D 20/19 25,73/13,97
Regular/Irregular PROTUSION 20/19 24,33/15,45
Regular/Irregular SOBREMORDIDA 20/19 12,1/8,9

Respecto a los resultados de la axiografa y gnatografa, no se demostr relacin

significativa, en ninguno de los aspectos estudiados, como se refleja en la tabla 42.

Tabla 47. Remodelao condilar* resultados axiografa y gnatografa

TCD TCI TCD mm TCI mm AFD AFI

Acortamiento
p= 0,460 p=0,897 p= 0,897 p=0,829 p= 0,460 P=0,388
de rama

Existe relacin estadsticamente significativa entre el remodelado condilar y el

acortamiento de rama (p=0,016), asocindose acortamientos mayores de rama
mandibular en las fracturas que presentaban un remodelado irregular, como ya
reflejabamos en la tabla 43.

No existe asociacin estadstica entre el remodelado condilar y el tipo de fractura

(p= 0,631); tampoco se encontr relacin entre remodelado y lado de la fractura
(p=0,117), tampoco con presencia de fracturas asociadas (p=0,408) ni con la
localizacin de las fracturas (p=0,661).

No encontramos relacin significativa con el tipo de tratamiento (p=0,471). Ni

tampoco se evidenciaron diferencias en relacin con el tipo de tratamiento abierto
(p= 0,199) o con el tipo de abordaje externo empleado (p=0,870), ni tampoco con la
necesidad de reintervenciones (p= 0,339).

Respecto a la anamnesis, no se demostr relacin con los sntomas referidos por los
pacientes (p=0,361) ni con dolor a la apertura referida por los pacientes (p=0,380).

Tampoco se demostr relacin con presencia de alodinia (p=0,970), ni con los mareos
(p=0,131), ni con los acfenos (p= 0,517), ni con el vrtigo (p=0,277), tampoco con la
sensibilidad dental (p=0,104).

Tampoco con la masticacin clnica (p=0,152) ni subjetiva (p=0,166).

Tampoco haba relacin con ser diestro o zurdo (p= 0,589).

Respecto a las preguntas del cuestionario autoadministrado, de nuevo tampoco se

demuestra relacin, como se recoge en la tabla 48.

Tabla 48. Remodelado condilar*cuestionario autoadministrado

 Estado de Calidad Dolor Frecuencia Interferencia
salud vida previa mandibular dolor diaria
Remodelado
p=0,267 p= 0,378 p= 0,621 p= 0,622 p= 0,504
condilar

N das Bloqueo Limitacin Limitacin Ruidos o

limitados mandibular apertura habla chasquidos
Remodelado
p= 0,627 p=0,925 p= 0,146 p= 0,134 p= 0,113
condilar

La valoracin de las escalas visuales, respecto al dolor actual y el dolor anterior, no

demostr relacin significativa, ni con el dolor en el momento de la entrevista (p=
0,589) ni con el mximo dolor anterior (p=0,946).

En relacin al ndice de Helkimo se encontr de nuevo relacin estadstica con el

rango de movilidad. No con el resto de apartados (tabla 49). En la tabla 50 se presenta
la distribucin de resultados a favor de una mayor alteracin de la movilidad en los
cndilos irregulares.

Tabla 49. Remodelado condilar * ndice de Helkimo

Rango MOV Funcin ATM Dolor PALP Dolor ATM Dolor MOV
Tipo de
p=0,040 p= 0,488 p= 0,497 p=0,339 p=0,589
tratamiento
Tabla 50. Remodelado condilar*rango de movilidad.

Remodelado Remodelado
Rango movilidad Total
regular irregular
0 15 8 23
1 5 7 12
5 0 4 4
Total 20 19 39

Tampoco con ninguno de los valores del SCL 90 R, como se expone en tabla 46.

Tabla 51. Remodelado condilar* Test SCL 90R.

SOM OBS INT DEP ANS HOS

Remodelado
p=0,443 p=0,476 p=0,443 p=0,530 p=0,774 p=0,840
condilar

FOB PAR PSI GSI PST PSDI

Remodelado
p=0,778 p=0,388 p=0,697 p=0,797 p=0,415 p=0,579
condilar

V.6.6 DOLOR ACTUAL Y DOLOR PREVIO

Se valoraron los resultados de las escalas visuales para el dolor en el momento actual y
mximo dolor facial en los meses previos con ciertos parmetros. Se dividi en dos
grupos para facilitar la comparativa, un grupo de dolor escaso o nulo para valores
inferiores a 4 en la escala visual, y otro grupo de dolor significativo para valores iguales
o mayores de 4 en la escala visual.

No se encontraron diferencias con el tipo de tratamiento: dolor actual (p=0,562) y

dolor previo (p=0,650).
No se encontr relacin del dolor actual (p= 0,852) ni el dolor previo (p= 0,673)
respecto a la angulacin.

En relacin a la asociacin entre el tipo de fractura y la presencia de dolor actual (p=

0,020) o dolor previo (p=0,009), se encontr asociacin estadstica en ambos casos
(tablas 26 y 27). Para facilitar la comparativa, dividimos los resultados de la escala
visual en dos grupos: dolor escaso o nulo para valores menores de 4, y dolor
significativo para valores en la escala superiores o iguales a 4 (201,202). Se ha
observado asociacin del grupo de fracturas subcondleas con valores mayores de
dolor en la escala visual. Aunque estos valores de nuevo pueden estar sesgados, ya
que en uno de los grupos existe un valor 0 en la tabla de contingencia sobre la que se
establece la comparativa.

Respecto al sexo no se encontr relacin significativa ni con el dolor actual (p= 0,431)
ni con el dolor previo (p=0,639).

Tampoco exista relacin entre el dolor actual y la desviacin a la apertura (p= 0,662) ni
con el dolor previo (p=0,892).

Respecto a la asociacin de dolor actual con la presencia de fracturas asociadas

tampoco se encontr relacin significativa (p= 0,255), tampoco se demostr relacin
con el dolor anterior (p=0,582).

En relacin al remodelado condilar y la valoracin de dolor no se encontr diferencia

significativa ni con el dolor actual (p= 0,589) ni con el dolor previo (p=0,946).

No se encontr relacin con el acotamiento de rama mandibular respecto al dolor

actual (p= 0,723) ni al dolor previo (p=0,561).

Tampoco se encontraron diferencias significativas en las preguntas del cuestionario

autoadministrado ni en los distintos ndices del SCL-90-R.
VI. DISCUSIN
VI.1 RECHAZO DE LA HIPTESIS NULA

Como primer punto de esta discusin es importante destacar que el anlisis de los
resultados nos permite rechazar la hiptesis nula planteada al inicio de este trabajo.
Existen diferencias significativas entre los valores de las variables analizadas obtenidos
en los diferentes puntos de trabajo.

VI.2 METODOLOGA Y SITUACIN ACTUAL

La falta de consenso en el tratamiento de las fracturas de cndilo mandibular se puede

valorar haciendo una simple bsqueda bibliogrfica y valorando el gran nmero de
publicaciones existentes defendiendo los diferentes tipos de tratamiento existentes
(24-42, 59-81).

En nuestra revisin bibliogrfica hemos utilizado buscadores mdicos habituales, como

Medline, el centro Cochrane, Tripdatabase o el NHS evidence, que nos ha permitido
revisar artculos desde 1925 a enero del 2013. Lo que nos ha permitido valorar que
gran parte de los estudios publicados presentan: tiempos de seguimiento muy cortos,
la mayora no estn randomizados, diferencias en las clasificaciones de las fracturas de
cndilo, estudios con pocos pacientes o falta de comparativa de los distinto tipos de
tratamiento. Lo que hace que la comparativa de dichos estudios y de los diferentes
tratamientos empleados sea de escaso valor cientfico. Lo que limita la realizacin de
metaanlisis de confianza.(209-213)

Las fracturas de cndilo mandibular no son una entidad homognea pero estn
subdividas por las existencia de numerosas clasificaciones (23-29). Una amplia
variedad de sistemas de clasificacin estn en uso actualmente lo que dificulta el
proceso de comparativa entre estudios y de los resultados de los mismos. Como ya se
expuso en la introduccin existen sistemas de clasificacin. Un sistema que diferencia
entre fracturas intra y extracapsulares (MacLennan). Otra clasificacin que lo hace
segn la altura de la fractura: fracturas de la cabeza, del cuello o de la regin
subcondilar (Lindahl). Spiessl y Schroll identifican seis tipos de fracturas segn el
desplazamiento de los fragmentos y el grado de dislocacin del cndilo fuera de la fosa
articular. Loukota y sus colaboradores presentaron una definicin ms precisa de los
trminos: dicapitular, cuello condleo y fracturas de la base del cndilo. Por ello los
resultados de muchos artculos no son comparables.

En principio existen dos modalidades a considerar en el tratamiento de las fracturas de

cndilo mandibular: el tratamiento cerrado o conservador y el tratamiento abierto,
con sus diferentes abordajes. Ambos mtodos presentan ventajas e inconvenientes. En
el caso del tratamiento cerrado puede conducir a una maloclusin, particularmente a
una mordida abierta anterior, asimetra facial, dolor crnico y reduccin de la
movilidad (134-140). La reduccin y osteosntesis (abordaje abierto), tiene el riesgo de
lesin del nervio facial, la presencia de cicatrices visibles y los posibles fallos de la
osteosntesis entre sus desventajas ms destacadas. (140-146)

En la ltima dcada (214-217), los avances en las tcnicas de imagen, en los materiales
de osteosntesis y en las tcnicas endoscpicas as como los progresos conseguidos en
laboratorio y en experimentacin animal, han provocado un aumento del uso de la
reduccin y fijacin abierta de las fracturas de cndilo mandibular.

Son muchos los factores que los cirujanos tienen en cuenta a la hora de elegir el
tratamiento de una fractura de cndilo mandibular: el nivel y el grado de
desplazamiento de la fractura, la oclusin dental en relacin al estado de denticin o
edentulismo del paciente, la existencia de lesiones asociadas, el estado global del
paciente as como los deseos del propio paciente.

Como hemos explicado es difcil establecer un claro protocolo de actuacin dada la

falta de consenso y el poco rigor cientfico de gran parte de las publicaciones
existentes.

De la experiencia clnica y de esta falta de consenso en la literatura surge nuestro

estudio, para intentar valorar las diferencias entre los distintos tipos de tratamiento
que tenemos a nuestra disposicin.
Como no existe un consenso general sobre el mtodo de eleccin para las fracturas de
cndilo en el presente estudio se ha decidido hacer una recopilacin de mltiples
datos y parmetros valorados en estudios previos para poder establecer una
comparativa entre ambos mtodos.

El primer punto de conflicto es la eleccin de una las mltiples clasificaciones

existentes, para organizar en grupos las distintas fracturas. En nuestro estudio hemos
seguido la clasificacacin de Ellis (28,29) que considera tres grupos de fracturas:
cabeza, cuello y subcondlea. Encontrndonos aqu con la primera limitacin de
nuestro estudio al no aparecer en el grupo de pacientes estudiados fracturas de cuello
mandibular propiamente dichas.

Adems de la clasificacin anatmica de Ellis, hemos valorado dos aspectos que

muchas de las clasificaciones clsicas no contemplan; y que sin embargo son criterios
importantes a lo hora de valorar la opcin tratamiento en las fracturas de cndilo, y
que puede condicionar parte de las posteriores secuelas. Estos factores son el
acortamiento de rama mandibular y el grado de desplazamiento de la fractura.

Respecto a la eleccin de tratamiento al igual que los cambios en las indicaciones

quirrgicas para las fracturas de cndilo que se recogen en la literatura (34, 59-63), en
nuestro Servicio de Ciruga Maxilofacial y en este estudio en el que se recogen casos
desde 1998 hasta el 2010, las indicaciones en el tratamiento han ido cambiando.
Siendo cada vez ms intervencionistas en las fracturas de cndilo, siguiendo las
tendencias que vemos reflejadas en mltiples publicaciones. Un hecho que tambin
marca la diferencia es el uso de la endoscopia para el tratamiento de las fracturas de
cndilo. En nuestro servicio el primer caso intervenido mediante abordaje endoscpico
se realiz en 2005. Lo que constituye al igual que en muchos artculos una limitacin
para las comparativas, adems del hecho de la no aleatorizacin de los pacientes, y el
estudio retrospectivo de los casos.

Dentro de las opciones de tratamiento abierto, existen distintos tipos de fijacin

posible (65-78), como se ha expuesto en la introduccin: lag-screw, diferentes placas
de osteosntesis; en nuestro estudio todos los casos se fijaron mediante placas de
titanio. Si bien, a lo largo de este tipo se han empleado diferentes tipos de placa:
rectas, trapezoidales, placas de compresin.

Respecto al tipo de abordaje empleado en el caso de la ciruga abierta convencional

(81-102), se han empleado siempre el abordaje preauricular, y slo en un caso el
abordaje submandibular.

En la relacin a la ciruga endoscpica de los casos estudiados en nuestra serie, los

primeros casos se realizaron mediante abordaje intraoral, pero actualmente todos los
casos que se realizan mediante abordaje endoscpico se hacen mediante abordaje
extraoral (submandibular), ya que permite una mejor colocacin del instrumental y
facilita la reduccin y osteosntesis mandibular (126-129).

De cualquiera de las opciones de tratamiento planteadas surgen posibles

complicaciones, incluyendo: maloclusin, prdida de altura de la rama mandibular,
asimetra mandibular o facial, anquilosis temporomandibular, mordida abierta
anterior, dolor crnico, dolor articular, funcin mandibular reducida, crepitacin,
hipomovilidad, desviacin en la apertura oral y dao del nervio facial (6, 40-43).

En el manejo de cualquier traumatismo la prioridad siempre es la restauracin de la

funcin, seguida de requerimientos morfolgicos y estticos. La traumatologa facial
no difiere en absoluto de este principio, y muy especialmente cuando hablamos de la
articulacin temporomandibular, cuyo funcionamiento adecuado se relaciona
directamente con funciones tan importantes como la masticacin, la deglucin o la
fonacin.

VI.3 RESULTADOS

Para la evaluacin de los resultados y de las posibles secuelas derivadas de la

aplicacin de determinado tratamiento quirrgico, se recogieron mltiples parmetros
referenciados en la literatura para la evaluacin de la disfuncin de la articulacin
temporomandibular, de la funcin mandibular y de aspectos morfolgicos.

Lo primero fue el registro de los datos epidemiolgicos y las caractersticas ms

significativas de la fractura.
En nuestra muestra, como en la mayora de estudios revisados (5-21), la incidencia de
fracturas era mayor en hombres que en mujeres, en nuestro caso en una relacin 3/1.

La media de edad se situ en los 32 aos, encajando los valores presentados por otros
estudios, que sitan la edad media entre los 20-30 o 30-40, dependiendo del grado de
desarrollo del pas de referencia, siendo menor en pases menos desarrollados
(Nigeria, Jordania)(17-18) frente a pases ms industrializados ( Nueva Zelanda,
Australia)(13-16) . Habiendo tambin un cambio en la etiologa entre unos y otros
pases. En nuestra serie, podemos valorar un cambio en la etiologa de las fracturas
faciales, siendo entre 1998 al 2005 la causa ms frecuente los accidentes de trfico, y a
partir de ese ao, ms comn la violencia interpersonal en forma de agresin, la
etiologa ms comn. Tambin comentar que las agresiones, siguen siendo mucho ms
frecuentes en hombres que en mujeres, como ocurre en otros estudios.

En relacin a las fracturas valoradas, su localizacin presentaba ciertas caractersticas

especiales en nuestra serie, al no valorar ninguna fractura de cuello mandibular entre
los pacientes que decidieron colaborar en el estudio. Pues en la serie inicial de 103
pacientes, s que aparecan fracturas de cuello mandibular, y una distribucin de los
distintos tipos de fractura similar a las encontradas en la literatura. (3,4,7,16). Donde la
distribucin se sita en porcentajes de entre 11-21% de fracturas intracapsulares, 20-
32% de fracturas de cuello mandibular y 50-70% de fracturas subcondilares. Y en
relacin al lado de la fractura lo normal suele ser entre un 40-60% para cada lado. Y de
nuevo en nuestra serie la mayora de fracturas eran derechas (74,4%).

Estos datos epidemiolgicos presentes en nuestro estudio nos hacen pensar en un

sesgo de seleccin del tipo no respuesta o de efecto del voluntario: El grado de inters
o motivacin que pueda tener un individuo que participa voluntariamente en una
investigacin puede diferir sensiblemente en relacin con otros sujetos. En el primer
caso puede existir por ejemplo un mayor compromiso o motivacin con respecto a la
informacin solicitada. Igualmente, la negativa de algunos sujetos para ser incluidos en
un estudio puede estar dada por motivaciones de ndole personal.

Entre las negativas de los pacientes encontramos mltiples justificaciones referidas por
los pacientes: la distancia hasta nuestro centro; dada la dispersin geogrfica de
nuestros pacientes respecto al centro hospitalario de referencia; la necesidad de
perder horas de trabajo o estudio para acudir a las revisiones, el referir que no tenan
ninguna molestia y considerar que no estaba justificado volver a verlos, pacientes que
haban fallecido, pacientes que se haban traslado a otra comunidad autnoma o
incluso otro pas.

Y entre los que s aceptaron y finalmente colaboraron, pueden haber acudido por
distintas motivaciones (bsqueda de nuevos tratamientos, justificacin de invalides
prolongadas); lo que condicionara los resultados, y que supongan por tanto un sesgo
de los resultados obtenidos.

Otra opcin para este predominio de fracturas derechas sera especular acerca de una
asimetra en el volumen o una asimetra estructural de la mandbula, asociada a una
determinada biomecnica masticatoria y/o a la condicin de sujetos mayoritariamente
diestros. Al no ser este un apartado que se refleje en ningn de los estudios revisados,
sera una hiptesis a plantearse en futuros estudios.

En relacin al tipo de tratamiento en 18 casos (46,15%) se realiz un tratamiento

conservador de las fracturas, en 10 casos un tratamiento abierto mediante va
endoscpica (25,6%) y en 11 casos (28,2%) un abordaje abierto convencional. Dentro
de estos dos grupos de tratamiento, de las 21 fracturas tratadas mediante ciruga
abierta es importante valorar que 9 eran fracturas condleas y 12 subcondleas. Y de las
fracturas tratadas mediante abordaje cerrado 10 eran condleas y 8 subcondleas.

Es importante comentar que las fracturas subcondleas tratadas mediante abordaje

cerrado son anteriores al 2006, lo que pone de manifiesto el cambio de conducta en el
tratamiento de las fracturas de cndilo que se ha comentado previamente.

Respecto a las 9 fracturas condleas tratadas mediante ciruga abierta puede parecer
un porcentaje elevado, por lo que es importante valorar este grupo ms
detenidamente. En tres de los casos referidos haba un gran desplazamiento del
fragmento condilar que generaba disoclusin por lo que se plantea la ciruga abierta de
dichos casos. Otro de los casos fue una complicacin de un bloqueo elstico en un nio
que present desplazamiento del foco de fractura que requiri la exresis de un
fragmento de cndilo, por lo que lo consideramos en el grupo de tratamiento abierto.
Otros dos casos se trataba de fracturas panfaciales y se busc la reduccin del todos
los focos de fractura de cara a obtener una oclusin estable y una adecuada
reconstruccin del tercio inferior facial.

Valorados estos datos generales; se proceda a recoger la anamnesis de los pacientes

del estudio. El primer apartado a tratar han sido los sntomas referidos por los
pacientes.

En relacin a los sntomas referidos por los pacientes en la exploracin realizada: 27

(69,2%) pacientes no referan ningn sntoma.

De los 12 pacientes (30,8%) que si referan la presencia de alguna molestia; la

distribucin ha sido la siguiente: en 4 casos (10,3%) referan dolor en la articulacin
temporomandibular, en 3 casos (7,7%) dolor a la apertura o masticacin, en otros 3
casos (7,7%) parestesias o hipoestesia a nivel de nervio mentoniano (todos ellos
haban sido tratados de fracturas parasinfisarias), y en dos casos (5,1%) referan
limitacin para la apertura oral.

Respecto al dolor a la apertura oral: 19 pacientes (48,7 %) referan no haber tenido

nunca dolor a la apertura, otros 19 pacientes (48,7%) en alguna ocasin, y solamente
una paciente (2,6%) lo refera como un sntoma continuo.

La literatura recoge porcentajes muy variables sobre la aparicin de dolor en pacientes

con fracturas de cndilo mandibular, que oscilan entre el 3% al 35% sobre el total de la
serie estudiada. (36,219-221)

En relacin a la valoracin de ese dolor en una escala visual, la distribucin de los

valores referidos por los pacientes es similar a los de estudios previos (36,219). Un
hecho que se refleja en la literatura es que las fracturas tratadas mediante tratamiento
conservador suelen presentar valores mayores de dolor en las escalas visuales de
dolor, lo que puede justificar la presencia de peor funcin mandibular en este grupo.
(36, 222).

La limitacin para la apertura oral es un queja comn entre los pacientes intervenidos
de fracturas de cndilo mandibular, que puede aparecer entre un 5 a un 31% de los
pacientes intervenidos, siendo ms frecuente en fracturas bilaterales, y en pacientes
tratados mediante tcnicas conservadoras (28,29,39,86). En nuestra serie el resultado
es un poco mayor al de las referencias bibliogrficas, alcanzando casi un 36%. Aunque
como ocurre en varios artculos revisados (36,86), una vez estudiados los movimientos
mandibulares, el porcentaje de pacientes que consideraramos que presenta reduccin
de la apertura oral se reduce a un 26%. No hemos encontrado en la literatura la
diferencia entre la queja referida por los pacientes y los datos de normalidad de
movimientos una vez estudiados.

Otro aspecto que recogen muchos artculos en la aparicin de crepitacin y sonidos

articulares, referido por un 33,3% de pacientes en nuestro estudio, y que en la
literatura aparece recogida con porcentajes que fluctan entre un 12 a un 37%,
apareciendo de nuevo con mayor frecuencia en pacientes sometidos a procedimientos
conservadores (96,107,137,138).

Otro apartado recogido en nuestro cuestionario autoadministrado es la valoracin del

estado de salud. Y la posible interferencia que ha causado esta fractura en su vida
diaria. Es un apartado difcilmente comparable con otros estudios, ya que nosotros
elaboramos el test que se entreg a los pacientes con apartados que nos parecieron
importantes. La nica referencia bibliogrfica que presenta en un estudio de fracturas
de cndilo un planteamiento similar es un estudio del 2008 (223), donde refieren que
un 13,3% de los pacientes con fractura de cndilo (n= 30), presentan alguna dificultad
en relacin a su patologa facial. En nuestra serie, un 25,6 % de los pacientes refiere
que su calidad de vida es peor ahora que antes de la fractura y un 17,9% refieren que
la fractura ha hecho que presente limitaciones para sus actividades diarias (trabajo,
relaciones sociales)

Otro punto a valorar dentro de las posibles secuelas de las fracturas de cndilo
mandibular es la aparicin de disfuncin temporomandibular (175-183), que es una
patologa compleja debido a su origen multifactorial que incluye desde factores
desencadenantes como los propios traumatismos a factores psicolgicos incluyendo
en este grupo perfiles psicopatolgicos de estrs, ansiedad u obsesin.
Dada esa probable asociacin de la disfuncin temporomandibular con patologa del
mbito psicolgico decidimos valorar la presencia de alteraciones de esta ndole entre
los pacientes valorados en el estudio. Para ello se emple el cuestionario de sntomas
SCL-90-R de L Derrogatis (198). Los resultados obtenidos se aproximan ms a los de los
baremos de varones y mujeres de poblacin general no clnica que a los de pacientes
con disfuncin psicosomtica temporomandibular, y muy alejados de los baremos para
poblacin psiquitrica. De ah, que puesto que no encontramos asociacin estadstica
de los resultados del SCL-90-R con ninguna de las variables (tipo de tratamiento, tipo
de fractura) podamos descartar que exista asociacin entre la presencia de patologa
psicolgica y la aparicin de signos o sntomas de disfuncin temporomandibular, y
que la presencia de esta est justificada por las propias fracturas o por las secuelas
derivadas de su tratamiento.

Centrndonos ahora en la exploracin fsica, el primer apartado importante es el

estudio de la desviacin de la apertura oral.

La desviacin a la apertura oral se asume como un signo compensatorio de la

articulacin contralateral a la afectada por la fractura, debido a un acortamiento de la
rama mandibular en el lado afecto (2,175,220). Otra explicacin podra ser una
reduccin de la capacidad de traslacin de la articulacin, por una fractura
intracapsular (36,43,175). Otra explicacin que figura en varios artculos es atribuir esa
desviacin a una menor funcin del pterigoideo lateral, por alteraciones en su
insercin tras la fractura, y una inadecuada restauracin de su posicin anatmica
(171-173). Hemos encontrado publicados porcentajes de desviacin a la apertura oral
superior a 2 mm (considerando desviaciones menores normales) que varan entre el 10
al 37% de las series. En nuestra serie la desviacin a la apertura oral mayor de 2mm
estaba presente en un 36% de los pacientes.

Respecto al resto de la exploracin de los movimientos mandibulares, (47,49, 223), no

existen criterios uniformes sobre los hallazgos clnicos normales / ideales, tomndose
en los distintos artculos valores diferentes, hemos seguido los valores de idoneidad de
Defabianis. Que se resumiran en la siguiente tabla (tabla 52):
Tabla 52: Valores de idoneidoad de Defabianis.

Hallazgos clnicos Ideal Bueno Satisfactorio Pobre

Apertura oral >40 mm 30-40mm 20-30mm <20mm
Desviacin de la lnea 0-2 mm 3-4mm 4-5mm >5mm
media en la apertura
Protusin 10-12mm 8-10mm 6-8 mm <6mm
Excursiones laterales 8-12mm 6-8mm 4-6mm <4mm
Ruidos articulares No existen Existen Existen Existen

En nuestro estudio menos de un 25% de los pacientes presentan valores de

movimiento en rango de pobre o limitado.

Comparados con otros estudios (223 -227) los resultados presentados en otras series
se presentan en rangos de movimiento similar a los nuestros.

Para una valoracin global de la funcin mandibular hemos usado el ndice de Helkimo,
con sus cinco apartados, y usando la suma de dichos apartados obtenemos el grado de
disfuncin clnica.

Comparando nuestros resultados de disfuncin clnica con dos serie de caractersticas

similares (226,227), resumido en la siguiente tabla (tabla 53)

Tabla 53: Comparativa resultados de disfuncin clnica

ndice de disfuncin Nuestro estudio Hlawistchka et al. Block et al.

Sin sntomas 14 2 13
Leve 21 29 3
Moderada 3 11 3
Severa 1 1 0

Nuestra serie presenta ms casos en el grupo de pacientes sin sntomas, y en el grupo

de pacientes con disfuncin leve.
En relacin a los apartados del ndice de Helkimo, se encontr relacin entre la
angulacin y el rango de movimiento, y con el tipo de remodelado.

Las disfunciones mayores se asocian con cndilos irregulares y con angulaciones en el

foco de fractura mayores. Lo que sigue la lnea de la necesidad de una correcta
reduccin anatmica para evitar las secuelas. Ya que esta disminucin del rango de
movimiento parece asociarse a la falta de restauracin de la anatoma previa a la
fractura.

La exploracin instrumental mediante axiografa y gnatografa, no desvela resultados

significativos en ninguno de los apartados estudiados. Este resultado probablemente
se deba a que no se pudieron completar dichos estudios en todos los pacientes de la
serie estudiada, lo que ha resultado en un grupo de comparativa muy pequeo, con 18
pacientes. Sera interesante poder valorar los resultados de estas pruebas en una serie
ms larga, ya que en otras series resultan de gran utilidad en el estudio y comparativa
de las diferentes opciones de tratamiento (143-163)

Respecto a las pruebas de imagen nos han aportado varios parmetros, que
comentaremos detenidamente.

El remodelado condilar es un indicador importante de los cambios adaptativos que se

generan tras una fractura de cndilo mandibular (28,29, 136-141, 226).

Los resultados obtenidos de la valoracin de las radiografas de nuevo los comparamos

con una serie similar (n=30) (223). Presentando nuestra serie valores ms regulares en
relacin al remodelado (tabla 54).

Tabla 54. Comparativa remodelado condilar entre nuestra serie y el artculo de

Carneiro et al.

Nuestra serie Carneiro et al

Remodelado regular 20 8
Remodelado irregular 19 22
De las comparativas establecidas entre los distintos tipos de fractura y el remodelado
encontramos que: Se asocia el remodelado condilar irregular ms frecuentemente con
fracturas intracapsulares, en probable relacin con el tratamiento conservador,
empleado en la mayora de estas fracturas, pero sin haber podido establecer una
signficacin estadstica con esta hiptesis.

Como ya comentamos previamente una de las quejas ms comunes en las fracturas de

cndilo son la disfuncin temporomandibular y la limitacin para la apertura oral
(32,37,39,48,63). Este remodelado irregular puede generar un deterioro de la funcin
mandibular y una limitacin de los movimientos mandibulares que se reflejen en una
limitacin para la apertura oral o en una disfuncin clnica de la apertura mandibular.

En nuestra serie hemos valorado ese efecto a travs del estudio y medicin de los
movimientos mandibulares. Se demuestra que el grupo de cndilos con remodelado
irregular presentan un rango movimientos (apertura, lateralizacin y protusin) menor
que el grupo que se categoriz como remodelado regular.

Respecto a la valoracin de la angulacin, dado que el artculo de Bhagol (30), est

publicado en 2011, no hemos encontrado series que comparen resultados utilizando
esta clasificacin. De nuestra serie al igual que en el artculo original se desprende que
los casos con mayores angulaciones se trataron con tratamiento abierto frente a un
tratamiento conservador para las fracturas menos desplazadas.

Respecto al acortamiento de rama mandibular la media fue de 6,05; la desviacin

tpica de +/- 4,13. El valor mnimo de 0,27 y el mximo de 16,15.

Comparado con otros estudios los valores, resultan similares: en una revisin de Eckelt
(222) la media de la prdida de altura era de 6,3 mm, con un rango de 0 a 13mm, el
artculo de Kermer (228), el acortamiento de rama presentaba una media de 7,2 mm
con un mnimo de 5 y un mximo de 11.

En nuestro estudio, al igual que en gran parte de los artculos publicados

(6,35,63,87,137-138) se asocian acortamientos de rama mayores en el grupo de
tratamiento cerrado. Asociado a la falta de reduccin adecuada, a las fuerzas de
traccin de los pterigoideos sobre fragmentos no fijados y a la no visualizacin directa
del foco de fractura que permite valorar la correcta alineacin de los fragmentos antes
de su fijacin y osteosntesis.

Como Ellis explica en varios de sus artculos (28,29, 136, 138) los cambios adaptativos
que se producen tras el tratamiento cerrado de una fractura de cndilo mandibular,
tienden a derivar en un acortamiento de rama mandibular, lo que conduce a una
oclusin inestable y a una alteracin de la posicin mandibular con las posibles
secuelas de anquilosis, hipomovilidad y disfuncin articular, ya previamente
comentadas.

VI.4 DIFERENCIAS CON OTROS ESTUDIOS

Resumiendo los conceptos anteriormente expuestos podemos destacar ciertas

diferencias entre nuestro estudio y otras revisiones publicadas anteriormente.

La primera diferencia es en la distribucin de la muestra respecto a la localizacin de

las fracturas de cndilo mandibular y su localizacin. En nuestra muestra no
presentamos ningn caso de fracturas de cuello condilar y la mayora de fracturas son
derechas. Siendo una distribucin que no hemos visto reflejada en ningn artculo
previo, y que puede venir explicada por la asimetra en el volumen estructural del
estudio que ya expusimos previamente.

Otro hecho significativo es el mayor porcientaje de queja para la apertura oral de los
pacientes, que sin embargo una vez valorados los movimientos mandibulares se
demuestra que dicha limitacin es similar a series previas.

Un punto sobre el que no hemos podido establecer comparativas y que nos parece
interesante de cara a nuevos estudios o publicaciones, es la valoracin de la calidad de
vida de los pacientes con fracturas de cndilo mandibular. Si se llevasen a cabo
estudios aleatorizados, y con un registro previo a la intervencin o tratamiento de la
calidad de vida del paciente antes de la fractura y una valoracin posterior, podran
establecerse comparativas entre los distintos tipos de tratamiento. Siendo este un
punto aadido a la toma de decisiones teraputicas del que dispondramos.
En relacin a la asociacin de los desrdenes temporomandibulares y caractersticas
psicopatolgicas de personalidad, nuestra serie presenta valores similares a los de
poblacin sana, sin desrdenes temporomandibulares. Lo que nos lleva a valorar la
aparicin de trastornos temporomandibulares en el contexto de una posible secuela
de la fractura o el tratamiento elegido.

El ltimo apartado en el que hemos encontrado diferencias respecto a publicaciones

anteriores es en la valoracin de la disfuncin clnica del ndice de Helkimo. En nuestra
serie aparecen ms casos sin sntomas o con disfuncin leve que en los estudios
encontrados que reflejen este apartado, si bien, slo hemos encontrado dos
publicaciones con series de tamao similar al nuestro.

VI.5 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

Una vez valorados todos los apartados anteriores, parece importante mencionar las
probables limitaciones de este estudio.

La primera es que se trata de un estudio retrospectivo, y que podramos definir de tipo

exploratorio; que; como es lgico nos limita de cara a la obtencin de datos de la
situacin del paciente antes de producirse la fractura. En relacin a este mismo
apartado la falta de aleatorizacin de los casos, y la generacin de sesgos que se hayan
podido producir por la falta de aleatorizacin.

La segunda que la muestra es relativamente pequea comparada con las grandes

series de centros de referencia internacionales. (3,8, 28, 133). En relacin a este punto,
incidir de nuevo en la problemtica surgida con los pacientes que ya haban sido dados
de alta de nuestro servicio, para acudir a las revisiones necesarias para la realizacin
del estudio.

La tercera la distribucin de la muestra, que como ya hemos expuesto, no incluye

fracturas de cuello del cndilo mandibular y que presenta una distribucin
mayoritariamente derecha.

V.6 VALORACIN DE NUEVOS ESTUDIOS

De los datos obtenidos se desprende como en muchas cuestiones mdicas la
necesidad de realizar estudios aleatorizados y randomizados, que nos ayuden a
elaborar un protocolo de actuacin basado en la evidencia cientfica.

De este estudio podemos concluir que sera importante de cara a nuevas

investigaciones la valoracin del grado de angulacin del foco de fractura, la valoracin
del remodelado posterior a la fractura condilar, la introduccin de cuestionarios de
calidad de vida y la valoracin de aspectos psicopatolgicos en estudios sobre
traumatismos faciales y especialmente sobre la materia que nos ocupa, las fracturas de
cndilo mandibular.

VI.7 CONCLUSIONES

Valorados todos estos aspectos es importante remarcar que independientemente de

la tcnica elegida los objetivos en el tratamiento de las fracturas de cndilo
mandibular son: un rango de movilidad normal y libre de dolor, una buena oclusin y
la simetra mandibular.

El tratamiento de eleccin no puede ser nico ni estandarizado, pues como hemos

valorado existen mltiples factores que van a condicionar el resultado obtenido.
Entendiendo ahora an mejor la controversia existente sobre el tratamiento de las
fracturas de cndilo.

Tambin se desprende de esta revisin, la necesidad de adaptacin contina del

cirujano a las nuevas tcnicas y la obligatoriedad de la formacin continuada en el rea
de especializacin para ir cambiando hbitos y formas adquiridas y adaptarse a las
nuevas opciones de tratamiento.

Destacaramos como conclusin la necesidad de una valoracin individual de cada

fractura, empleando todo el abnico de parmetros que hemos valorado como ayuda
a la decisin teraputica, ya que ni el tratamiento conservador ha de ser descartado ni
el tratamiento abierto puede convertirse en nuestra nica opcin de tratamiento.
VII. CONCLUSIONES

- El tipo de remodelado subsecuente a la fractura condilar es un factor

determinante en la aparicin de disfuncin temporomandibular, en la
generacin de alteraciones dinmicas y en la afectacin de la calidad de vida de
los pacientes.
- El parmetro de la angulacin del foco de fractura debera de ser
cuidadosamente valorado para realizar la toma de decisiones terapeticas.
- En los casos de mayor desplazamiento de los focos de la fractura, el
tratamiento conservador sigue siendo una opcin vlida adecuadamente
aplicada.
- La diversidad de estas fracturas hace difcil una sistematizacin teraputica
especfica.
- Ensayos clnicos correctamente realizados podran establecer la efectividad de
las diferentes opciones terapeticas.
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DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MORFOLGICAS
FACULTAD DE MEDICINA Y ODONTOLOGA