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    FORMATO de CONSENTIMIENTO INFORMADO Medycare Programa Riesgo Cardiovascular - Terminado

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    Medycare Villavicencio
    Este documento de consentimiento informado describe un programa de obesidad y prevención de riesgo cardiovascular. Detalla los diagnósticos y tratamientos del paciente, incluyendo exámenes médicos, medicamentos, consejería nutricional y metas clínicas. También explica los posibles riesgos y beneficios del programa y solicita la autorización del paciente para el uso y almacenamiento de sus datos personales con fines médicos y de investigación.

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    FORMATO de CONSENTIMIENTO INFORMADO Medycare Programa Riesgo Cardiovascular - Terminado

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    Medycare Villavicencio
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    Este documento de consentimiento informado describe un programa de obesidad y prevención de riesgo cardiovascular. Detalla los diagnósticos y tratamientos del paciente, incluyendo exámenes médicos, medicamentos, consejería nutricional y metas clínicas. También explica los posibles riesgos y beneficios del programa y solicita la autorización del paciente para el uso y almacenamiento de sus datos personales con fines médicos y de investigación.

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    FORMATO de CONSENTIMIENTO INFORMADO Medycare Programa Riesgo Cardiovascular- Terminado

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    Este documento de consentimiento informado describe un programa de obesidad y prevención de riesgo cardiovascular. Detalla los diagnósticos y tratamientos del paciente, incluyendo exámenes médicos, medicamentos, consejería nutricional y metas clínicas. También explica los posibles riesgos y beneficios del programa y solicita la autorización del paciente para el uso y almacenamiento de sus datos personales con fines médicos y de investigación.

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    Este documento de consentimiento informado describe un programa de obesidad y prevención de riesgo cardiovascular. Detalla los diagnósticos y tratamientos del paciente, incluyendo exámenes médicos, medicamentos, consejería nutricional y metas clínicas. También explica los posibles riesgos y beneficios del programa y solicita la autorización del paciente para el uso y almacenamiento de sus datos personales con fines médicos y de investigación.

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    C CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROGRAMA DE OBESIDAD,

    SOBREPESO Y PREVENCIÓN DE RIESGO CARDIOVASCULAR

    Fecha
    diligenciamiento dd mm aaaa

    A. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
    Nombre del paciente:
    Historia clínica N°: Fecha de nacimiento:
    Identificación N°: Expedida en:
    Nombre del acudiente:
    Identificación N°: _____________________________Expedida en: ________________________
    B. CONDICIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE
    1. Diagnóstico:
    1.
    2.
    3.
    2. Derechos adquiridos del programa de obesidad y prevención cardiovascular Medycare:
    a. Un total del ______meses de tratamiento
    b. Valoración consulta médica general y medicina interna: 1, valoración por nutrición___ , valoración Psiquiatría:
    ____
    c. Toma de muestra, procesamiento y resultado de paraclínicos de perfil metabólico (hemograma, hb glicosilada,
    tsh, niveles de cortisol, niveles de insulina, perfil renal y perfil hepático, proteína C reactiva y
    electrocardiografía)
    d. Calculo de riesgo cardiovascular, interpretación de paraclínicos y calculo de metas clínicas
    e. Manejo interdisciplinario de metas clínicas en control de peso y riesgo cardiovascular.
    f. Medicamentos incluidos en el programa a disposición de la necesidades clínicas y estado médico del paciente
    que de acuerdo a ello podrían estar incluidos en su programa por vía subcutánea / vía oral (análogo humano del
    péptido-1 similar al glucagón en cualquier marca comercial, análogo agonista de GLP–1 en cualquier marca comercial, inhibidores
    de la gluconeogénesis en cualquier marca comercial, inhibidor de la lipasa gastrointestinal en cualquier marca durante el tiempo
    contratado.)
    g. Sueroterapia 1 sesión mensual.

    3. Beneficios esperados del programa de obesidad y prevención cardiovascular Medycare:


    __Cumplimiento de metas metabólicas, lograr metas de disminución de riesgo cardiovascular, peso esperado de
    acuerdo a plan propuesto del peso, metas en pcr y perfil lipídico,
    Meses del plan :_____ Porcentaje de perdida total de peso corporal:

    3. Posibles efectos:
    Intolerancia a los medicamentos. (nausea, emesis, mareo, dolor abdominal), dolor leve en sitio de inoculación
    subdermica del medicamento, dispepsia, flatulencia, diarrea, náusea, vómito, infección de las vías aéreas superiores.
    Toma de muestras: dolor local, sangrado, infecciones locales, hematomas.

    MARZO / 2020 – V1.


    C CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROGRAMA DE OBESIDAD,
    SOBREPESO Y PREVENCIÓN DE RIESGO CARDIOVASCULAR

    C. DECLARACIÓN DEL PACIENTE / TUTOR / REPRESENTANTE LEGAL

    Declaro en pleno uso de mis facultades mentales que he recibido una explicación y descripción clara y en lenguaje
    sencillo sobre el servicio de Consulta Externa en medicina general, medicina interna y psiquiatría, así como la
    valoración por parte del profesional en nutrición y dietética, que voy a recibir, mediante la cual un Profesional de
    la Salud, pudiendo ser esta presenciales o en modelo de teleconsulta, hará una valoración de mi estado de salud,
    con miras a obtener un concepto médico y a ordenar los medicamentos y/o tecnologías en salud que considere
    necesarios para mi tratamiento de acuerdo al programa de obesidad y prevención cardiovascular de Medycare.

    También se me han aclarado todas las dudas y se me han dicho los beneficios, posibles riesgos y complicaciones,
    así, como las otras alternativas de tratamiento al servicio que voy a recibir, y la posibilidad de que los Profesionales
    de la Salud determinen la necesidad de cambio de modalidad en la atención, según la valoración que hagan de mi
    estado de salud o por fallas tecnológicas en el proceso de atención que impidan el cabal desarrollo de la misma.

    Igualmente declaro que se me ha informado que para efectos de brindarme atención médica, autorizo expresamente
    a Medycare para recolectar, clasificar, almacenar, utilizar, archivar y cualquier otra modalidad de tratamiento a mis
    Datos Personales, incluyendo mis Datos Sensibles, conforme a las finalidades establecidas en la Política de
    Tratamiento de Datos Personales, la cual puede ser modificada por la institución sin previo aviso. Estas finalidades
    incluyen soportar la atención medico asistencial, remitir información a su entidad aseguradora, gestionar procesos
    de cobro, realizar encuestas de satisfacción, elaborar estudios estadísticos, científicos y/o investigativos; enviar por
    cualquier canal (correo electrónico, SMS, físico) suministrado resultados de exámenes diagnósticos, información
    empresarial, académica, comercial y/o promocional de Medycare, sus aliados comerciales y/o estratégicos siempre
    relacionada con su objeto social.

    Fui informado de que en caso de querer actualizar, rectificar o suprimir los datos que he suministrado, puedo enviar
    un correo electrónico a la dirección medycare.obesidad@outlook.com donde se le dará trámite a mi solicitud de
    conformidad con lo establecido por la Ley 1581 de 2012 y Decreto1377 de 2013 y demás normas vigentes.

    Comprendo perfectamente en qué consiste el programa de obesidad y prevención del riesgo cardiovascular bajo
    cualquiera de sus modalidades y que también depende de mi adecuada adherencia a las indicaciones de los
    profesionales de la salud que me fueran asignados.

    SI NO
    Autorizo el tratamiento de mis Datos Personales, incluyendo mis Datos Sensibles, para los fines
    previamente señalados, así como la posibilidad de grabación y almacenamiento en la nube hacia
    servidores nacionales o internacionales (marque con una X):

    MARZO / 2020 – V1.


    C CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROGRAMA DE OBESIDAD,
    SOBREPESO Y PREVENCIÓN DE RIESGO CARDIOVASCULAR

    Igualmente entiendo que tengo la posibilidad de revocar el consentimiento en cualquier antes y durante la Consulta, y
    que, encaso de no aceptar esta modalidad de tratamiento, puedo continuar recibiendo atención médica.

    D. MANIFESTACIÓN DE VOLUNTAD
    En consideración a lo anterior, de manera libre y voluntaria doy mi consentimiento para ser atendido bajo el
    programa de obesidad y prevención de riesgo cardiovascular, de tal forma que el consentimiento que emito se
    encuentra exento de cualquier error.
    En cualquier caso, deseo que se me respeten las siguientes condiciones (si no hay condiciones escríbase “ninguna”
    y sí no se aceptan algunos de los otros puntos hágase constar): __________________________________________

    ______________________________________________________________________________________________
    Nombre ________________________________________________

    Firma paciente___________________________________________

    Huella

    Documento de identidad____________________________________ Tipo documento _____________________

    MARZO / 2020 – V1.


    C CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROGRAMA DE OBESIDAD,
    SOBREPESO Y PREVENCIÓN DE RIESGO CARDIOVASCULAR

    Si No

    E. MENORES DE EDAD

    EN CASO DE QUE EL PACIENTA SEA MENOR DE 18 AÑOS, Y/O INCAPAZ, ESTE


    CONSENTIMIENTO SERÁSUSCRITO POR SU REPRESENTANTE LEGAL

    Sé que el paciente es incapaz de tomar por sí mismo la decisión de aceptar o rechazar el tratamiento descrito arriba.
    Por ende, en mi condición de Representante Legal, el médico tratante me ha explicado de forma satisfactoria en qué
    consiste, cuáles son los objetivos del procedimiento y me han informado los riesgos y los procedimientos
    alternativos.

    SI NO
    He comprendido todo lo anterior, y por ende otorgo mi Consentimiento en nombre del paciente
    Menor de edad y/o incapaz, para que se le preste el servicio integral en el programa de obesidad
    y prevención del riesgo cardiovascular Medycare.

    Nombre ________________________________________________

    Firma ACUDIENTE___________________________________________

    Huella

    Documento de identidad____________________________________ Tipo documento _____________________

    MARZO / 2020 – V1.

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