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Volvulo
Volvulo
Volvulo
Definicin:
Es el cuadro de obstruccin intestinal producido por la torcin de un asa del intestino sobre su eje
mesentrico. Esta torsin ocurre ms frecuentemente en el sigmoides, menos en el ciego y
excepcionalmente en el transverso.
Los vlvulos del colon derecho son ms raros. No presentan una distribucin geogrfica definida,
como en el vlvulo del sigmoides, lo que nos indicara que en l no tienen mayor incidencia los
factores externos productores de enfermedades intestinales.
El colon, desde el punto de vista embriolgico, anatmico, funcional y quirrgico, se divide en un
sector derecho (colon derecho) y otro izquierdo (colon izquierdo) cuyo lmite es una lnea que
pasa sobre el colon transverso a la izquierda de la arteria clica media. Los vlvulos localizados
en el sector derecho, son debidos principalmente a una malformacin congnita. Los ubicados en
el colon izquierdo, siempre corresponden al sigmoides y reconocen como causa etiolgica un asa
anormalmente mvil sumado a enfermedades que dilatan y alargan el sigma (dolicomegasigma).
Los vlvulos ubicados en el transverso se deben a la exageracin de una situacin normal (colon
en guirnalda) y son excepcionales.
Siendo la etiologa, diagnstico y tratamiento de los vlvulos ubicados en el colon derecho,
transverso y sigmoides distintos los trataremos en forma separada.
Ileo-cecocolnicos.
Con criterio evolutivo pueden clasificarse los vlvulos en agudos y crnicos, siendo estos ltimos
formas incompletas o iterativas de los vlvulos del colon derecho.
Es uno de los vlvulos menos frecuentes del organismo. Se observa entre los 20 y 60 aos
teniendo predileccin por los sujetos jvenes.
Etiopatogenia
Para que se produzca una volvulacin, deben existir:
a) Factores predisponentes: Existencia de un ceco-ascendente anormalmente mvil debido a una
falla de coalescencia del colon al peritoneo parietal posterior, que le permiten movimientos de
rotacin que pueden llevarlo al vlvulo.
El ciego mvil, debido a una falta de fijacin o coalescencia, es la anomala del desarrollo ms
frecuente de esta porcin del intestino; sta es una condicin indispensable para que se produzca
el vlvulo.
b) Factores determinantes: Se menciona la ingestin de dietas vegetales ricas en residuos que
producen distensin gaseosa o fecal del ciego, operaciones abdominales previas, antecedentes
inflamatorios en la cavidad abdominal con formacin de bridas, tumores pelvianos, embarazos,
etc.
Experimentalmente, Podhala sostiene que la volvulacin del colon derecho est favorecida por
tres condiciones que son: vlvula ileocecal continente, ditensin cecal y estrechez del colon
ascendente. (7)
El vlvulo cuyo eje de rotacin ocurre en sentido axial, por lo general se realiza en sentido horario
pasando el ciego hacia arriba y luego a la izquierda de la lnea media. El giro puede variar entre
90 y 360 y an ms. Segn la altura que pasa la lnea de acodamiento, Von Manteufel distingue
tres grados. En el primero la lnea pasa a nivel de la desembocadura de la vlvula ileocecal; en el
segundo, a nivel de la parte media del colon ascendente y el ltimo eje pasa por debajo del ngulo
heptico del colon.
Las torsiones mayores de 180 producen una obstruccin vascular con isquemia y necrosis que se
halla en relacin directa con las horas de evolucin del cuadro.
Los cambios que se producen en la pared dependen del grado de torsin y tiempo de evolucin
pudiendo llegar desde el edema hasta la necrosis con perforacin o estallido del ciego.
Cuadro Clnico
Segn el grado de torsin y compromiso vascular el cuadro clnico variar entre los episodios de
suboclusin intestinal caractersticos de las formas crnicas y recurrentes y los episodios intensos,
violentos propios de las formas agudas.
En el primer caso predomina el sndrome de lucha ; hay falta de eliminacin de materia fecal y
gases; esto puede concluir con despeos diarreicos-gaseosos por destorsin espontnea llevando a
la calma al enfermo. En las formas agudas no se observa remisin de los sntomas debido al
compromiso vascular con rpida estrangulacin del asa volvulada. Aqu la sintomatologa es la de
una estrangulacin colnica en asa cerrada con gran distensin, la que se halla en ntima relacin
con el grado de compromiso vascular y tiempo de obstruccin
Evolutivamente el dolor pronto se hace continuo y cuando hay sufrimiento en la pared intestinal
se instaura el sndrome peritontico.
La distensin abdominal es evidente produciendo una asimetra abdominal con vacuidad en fosa
ilaca derecha y abombamiento ovoide timpnico en hipocondrio y flanco derecho, que se dirige a
la izquierda de la lnea media.
Aunque el diagnstico puede sospecharse clnicamente por lo general es confirmado con un
estudio radiolgico. Este debe hacerse con el paciente en posicin de pi, tomando en primer lugar
una placa directa de abdomen. En esta se observa una imagen area, redondeada, con o sin nivel
lquido a la derecha de la columna vertebral. Las asas del intestino delgado dilatadas se ubican a la
izquierda de la sombra gaseosa cecal.
Para confirmar el diagnstico y diferenciarlo del vlvulo del colon sigmoides se completar el
estudio mediante un colon por enema con medio de contraste muy diluido. Este se detiene
habitualmente a nivel del ngulo heptico, ms all del cual se observa ausencia del ciego y su
lugar ocupado por una gran bolsa llena de gas, correspondiente al ciego volvulado. En nuestra
experiencia consideramos que la radiografa simple de abdomen es suficiente para hacer el
diagnstico diferencial con el vlvulo del sigmoides ya que en ste la imagen en tiralneas es
convexa hacia la derecha y en el vlvulo del colon derecho, hacia la izquierda.
Tratamiento
En las formas subagudas y agudas se propicia la destorsin colonoscpica que ha sido publicado
por Anderson y col. (2)
Cuando el paciente debe ser intervenido quirrgicamente se seguirn las normas preoperatorias
establecidas para los enfermos ocluidos.
Los pasos a seguir durante la intervencin son: desvolvulacin de las asas comprometidas,
valoracin de los segmentos isqumicos y anlisis de la viabilidad de los mismos.
Si el intestino comprometido est viable se prefiere la desvolvulacin y la fijacin del asa a la
pared abdominal. Este tipo tratamiento tiene una mortalidad muy baja y una recidiva que oscila
entre el 5 y el 20%, pero si al mismo tiempo se efecta una cecostoma, la recidiva es mnima. (8)
Ante un asa no viable, est indicada la reseccin de necesidad. Aqu la eleccin se plantear de
acuerdo al estado local y general del enfermo, entre una hemicolectoma derecha con restauracin
Nuestra Experiencia
Entre 1960 y 1997 hemos tratado 840 obstrucciones intestinales bajas, de las cuales 22
correspondan a vlvulos agudos de colon derecho, lo que nos da un porcentaje de2,61% para este
tipo de vlvulos; se present entre la 2a. y 8a. Dcada de la vida; lo observamos con igual
frecuencia en el hombre y la mujer. No hemos visto esta patologa en el embarazo.
Los veintidos pacientes fueron intervenidos quirrgicamente efectuando: en seis desvolvulacin y
cecocolopexia. Desvolvulacin y cecostoma en dos. Uno de estos enfermos present una
asociacin de vlvulos del sigmoides y ciego simultneos. Desvolvulacin mas cecostoma y
cecopexa en seis.
Hemicolectoma derecha de necesidad con ileotransversostoma por necrosis del asa volvulada, en
ocho casos. Uno de estos pacientes falleci en el postoperatorio inmediato con un cuadro de shock
sptico. Los restantes pacientes tuvieron buena evolucin alejada.
Vlvulo sigmoide
Distribucin geogrfica
La distribucin geogrfica demuestra que esta afeccin es una causa importante de obstruccin
intestinal, en distintas partes del mundo. Es frecuente tanto en Europa central como en la oriental
y en frica del norte; Shepherd comunica las amplias variaciones en frica, desde una extrema
rareza en algunas regiones del oeste a una incidencia del 54% de todos los casos de obstruccin
intestinal en Etiopa. Representa en Irn el 85% de los casos de obstruccin intestinal; en la
U.R.S.S. y en los pases escandinavos, del 30 al 50%; en la India el 24%; en Brasil (6) y Uganda
el 20% y en los Estados Unidos, del 5 al 10%.
En nuestro pas, para Perovic constituye el 38 % de la obstrucciones intestinales en Jujuy,
observndose tambin procentajes altos en Salta y Mendoza. En nuestra experiencia sobre 298
pacientes que ingresaron con el diagnstico de obstruccin intestinal, 60 (20,1 %) lo hicieron por
vlvulos sigmoideos agudos; como complicacin del megacolon adquirido del adulto sobre 146
casos, ingresaron complicados por vlvulos 60 (41,3 %).
Clasificacin
Se establecen cuatro grados de vlvulos sigmoideos:
Grado I: Vlvulo de menos de 180, asintomtico, descubierto accidentalmente en el examen
radiolgico y que puede evolucionar progresivamente.
Grado II: Vlvulo de ms de 180, con obstruccin parcial, que se reduce espontneamente o con
maniobras endoscpicas.
Grado III: Vlvulo de ms de 180, con obstruccin completa en asa cerrada y alteracin
circulatoria reversible, permaneciendo el asa viable.
Grado IV: Vlvulo de ms de 180, con obstruccin completa en asa cerrada y alteracin
circulatoria irreversible.
Incluimos en el Grado I de esta clasificacin a la oclusin valvular en el megasigma, descripta por
E. Finochietto. Seala que el descenso y la inclinacin del megasigma provocan en la pared del
ngulo sigmoideo-rectal la formacin de un pliegue, que si bien no es una vlvula ejerce las
funciones oclusivas de tal, con un mecanismo no estrangulante y a menudo reversible
espontneamente o con maniobras endoscpicas al corregirse la acodadura del intestino.
Debe siempre tenerse presente esta formacin ya que al igual que en el bolo fecal, una maniobra
intenpestiva diagnstica o teraputica puede producir una perforacin intestinal.
Etiopatogenia
Existen factores predisponentes que pueden ser orden congnitos o adquiridos.
Entre los primeros se cuentan la existencia de un asa sigmoidea larga, tipo I, II o III de Kantor,
con pequea base mesentrica de implantacin y falta de fijacin peritoneal.
Entre los segundos se cuenta el megasigma del adulto, entidad adquirida en la cual se dan
tambin condiciones favorecedoras para que se produzca el vlvulo. El calibre y la longuitud del
sigma estn anormalmente desarrollados, el asa es mvil y sin adherencias, a nivel del mesosigma
se produce un proceso de mesenteritis retrctil debido a sucesivos episodios inflamatorios
crnicos que acercan el pie proximal y distal del asa sigmoidea.
Hemos dicho que el vlvulo del sigmoides no es patrimonio slo del megacolon chagsico sino
que se ve en otras afecciones capaces de alterar los plexos mioentricos y producir una dilatacin
y elongacin del asa sigmoidea. Se mencionan factores fsicos (megacolon de altura),
metablicos (avitaminosis B1, alcoholismo, hipotiroidismo), txicos (saturnismo crnico,
toxicomanas), neurolgicos (parkinsonismo, enfermedades psiquitricas), etc. (1).
Como factores desencadenantes deben mencionarse los esfuerzos bruscos, tos, estornudos un
movimiento de rotacin en la cama con un asa llena de materias fecales y gases. Un purgante de
accin intensa que el paciente ingiere debido a su constipacin rebelde, es un antecedente
frecuente en nuestros enfermos. Se han descripto adems ciertos hbitos alimentarios, como ser
una dieta ricas en residuos o la ingestin de productos fermentescibles con produccin de gran
cantidad de gases.
Segn Bruusgaard (4) el aire a tensin es lo que mantiene el vlvulo. Es notable la resistencia a
la distensin del sigma, que a veces adquiere un tamao enorme ocupando todo el abdomen. La
gravedad de las lesiones estarn en relacin directa con el grado de torsin y estrangulacin.
Hasta 180 difcilmente se producir necrosis del colon y si sta se instala ser despus de
varios das; en cambio cuando hay 360 de rotacin, el sufrimiento de la pared es irremediable a
breve plazo.
Segn que la vlvula de Bahuin sea continente o no, la obstruccin colnica ser en asa cerrada o
abierta.
a) Vlvulo agudo
a.1)Con compromiso vascular precoz:.
Se presenta en el 25% de los casos. Es de iniciacin brusca y puede ser la primera manifestacin
de la enfermedad en el portador de un megacolon conocido o no. El proceso es de evolucin
rpida.
El dolor es intenso, los vmitos son precoces y hay signos de shock; no hay eliminacin de
materias fecales y gases desde el primer momento; la distensin abdominal es difusa y marcada en
las primeras horas. La palpacin abdominal muestra defensa y contractura muscular.
Si no se opera de urgencia la agravacin es rpida y evoluciona el cuadro hacia una peritonitis
fecal por esfacelo y perforacin intestinal en pocas horas.
a.2) Con compromiso vascular tardo.
Es el tipo ms frecuente de ver. Alrededor del 75% de los casos se presentan con esta forma
clnica. Es de evolucin ms lenta que la forma anterior ya que el esfacelo se ve, a veces, luego
de varios das. La instalacin es progresiva.
Endoscopa
La rectosigmoidoscopiano debe omitirse nunca y debe preceder a la radiologa. Este mtodo
instrumental aporta datos importantes para el diagnstico. A nivel de la obstruccin se observan
numerosos pliegues radiados de la mucosa, en forma de diafragma, que se conoce con el nombre
de signo del remolino de Finochietto, patognomnico del vlvulo del sigmiodes.
En las adyacencias de este sector la mucosa puede ser normal o ligeramente edematosa, o bien
presentar congestin, edema con manchas cianticas, petequias y lquido serohemorrgico en la
luz del intestino, que nos habla de sufrimiento del asa.
La endoscopa puede ser teraputica y debe practicarse con el recto limpio de bario (Mtodo de
Bruusgaard).
b) Vlvulo crnico
Al lado de estos dos tipos de vlvulos se pueden describir formas de evolucin lenta. Se
caracterizan por una subostruccin intestinal que se presenta en forma de crisis peridicas,
manifestndose por distensin abdominal y acompaada de dolor tipo clico con movimiento
peristlicos visibles a veces.
c) Vlvulo recurrente
Se incluyen en este grupo aquellos casos que recidivan, luego de la destorsin endoscpica o
quirrgica.
Diagnstico radiolgico
Los estudios radiolgicos indispensables y habitualmente suficientes son tres y en conjunto
constituyen lo que Ferreira llama el trptico radiolgico.
1- Radiologa simple de abdomen de frente en posicin de pie.
2- Radiografa simple de abdomen de frente en decbito dorsal.
3- Colon por enema con control radioscpico.
Siempre comenzamos con los dos primeros y en algunos casos obviamos, por innecesario, el
tercer componente del trptico.
En la placa simple de abdomen se pueden describir los siguientes signos:
a) Lo que primero llama la atencin es la gran distensin gaseosa del asa volvulada,
que por s sola es capaz de ocupar casi la totalidad de la cavidad abdominal. Esta
claridad radiolgica es el signo de Hintz.
b) Desaparicin de las haustraciones del sigmoide y en su reemplazo el contorno
intestinal es liso y curvilneo, como trazado por un comps o tiralneas (Signo del
borde en tiralneas de Ferreira).
c) La presencia de dos segmentos de asa paralelos, de la misma longitud y
caractersticas, constituyen el signo de Arias -Bellini, para el vlvulo sigmoideo.
d) En el centro del asa distendida se observa una imagen opaca de la cual parten tres
o cuatro ramas semejantes a las aspas de un molino. Este signo se conoce con este
nombre de Frihman-Dahl-Uriburu.
En posicin de pie se destacan niveles lquidos intra intestinales y a veces una marcada elevacin
del hemidiafragma izquierdo.
La radiografa contrastada sirve para diferenciarlo de otros tipos de oclusin colnica.
La capacidad del rectosigma est disminuida, lo que se demuestra por intolerancia a la enema
baritada; la columna de bario al llegar al pi del vlvulo dibuja imgenes tpicas que han sido
comparadas a una llama de vela, cabeza de ofidio por Puy Villafae, pico de ave por Mondor.
Todas estas figuras indican la insinuacin y detencin de la sustancia opaca a nivel del sitio de
torsin. A veces durante el estudio contrastado, la obstruccin se resuelve; esta eventualidad
corresponde a la obstruccin valvular y no al vlvulo verdadero.
Tratamiento
Existen dos mtodos para tratar el vlvulo sigmoideo, que de ninguna manera se contraponen sino
que se complementan. Ellos son:
A) Tratamiento mdico o endoscpico:
Tambin conocido como mtodo de Bruusgaard, por ser este autor quin lo difundi (4).
El procedimiento consiste en llegar al sitio de torsin con un rectosigmoidoscopio y visualizar el
remolino del vlvulo. Esto se observa entre los 15 y 25cm. Llegado all, deber verse si existen
signos de sufrimiento del asa sigmoide. La presencia de lquido sanguinolento, la visualizacin de
mucosa negruzca o la existencia de placas de necrosis contraindican el mtodo obligando a
suspender el examen y operar de inmediato.
Si las condiciones del intestino no muestran sufrimiento del mismo, se vierte abundante veselina
lquida a travs del tubo y luego se trata de vencer el obstculo con una sonda de Faucher blanda,
a la que se empuja imprimindole un movimiento circular.
Si se consigue vencer la obstruccin, comienza a salir por la sonda gran cantidad de gases y
materias fecales lquidas, produciendo un alivio instantneo al enfermo.
Se extrae el rectosigmoidoscopio dejando la sonda en su lugar, fijada al muslo o nalga con tela
adhesiva o con un punto, el tiempo necesario para que por medio de enemas evacuantes a su
travs se realice la limpieza mecnica del colon y a la vez sirva de vstago al sigmoide para que
no se volvule; de este modo se evita la recidiva temprana.
Las crticas que se le realizan son:
1) Posibilidad de perforacin.
2) Posibilidad de dejar un asa necrosada en la cavidad abdominal.
3) Recidiva del vlvulo.
4) Retardo en el tratamiento quirrgico.
Se han comunicado casos y hemos realizado desvolvulacin por medio de la fibrocolonoscopa en
vlvulos colnicos, con xito. (5)
b)Tratamiento quirrgico:
Frente a esta complicacin debe pensarse sobre todo que estamos tratando un megacolon
complicado; o sea que el tratamiento debe dirigirse, en primer lugar, a salvar la vida del enfermo y
en segundo trmino, dejar el camino abierto para tratar efectivamente la enfermedad de fondo.
De este modo dividimos a los pacientes en:
I).- Caso Ideal: Enfermos jvenes, en buen estado general (cifra suficiente de
albmina) sin lesiones cardiovasculares ni renales.
Nuestra Experiencia
Hemos tratado 840 pacientes con oclusin intestinal, de los cuales 120 (22,5%) eran debidos a un
vlvulo del sigmoides. En 12 se realiz desvolvulacin endoscpica, sin mortalidad.
Fueron tratados quirrgicamente 108 pacientes realizndose las siguientes operaciones:
Op. De Hartmann 64 casos.
Op. De Mikuliuz 13 casos.
Destorsin mas colostoma 12 casos.
Reseccin anterior 9 casos.
La mortalidad global en esta serie fue de 16 (14,8%) pacientes.
- DIAGNSTICO
1.1. Antecedentes.
Se trata de pacientes que perteneces por lo comn al sexo masculino entre los 40 70 aos de
edad, con historia de constipacin crnica y, en ocasiones, de episodios similares anteriores que
han resuelto en forma espontnea, sin llegar a sufrir una obstruccin completa. Se aprecian,
adems, antecedentes inmediatos de transgresiones en la dieta o uso de purgantes. Como etiologa
puede tener agangliosis congnita del intestino grueso.
1.2. Cuadro clnico.
1.2.1. Sntomas y signos:
1.2.1.1. Dolor y distensin abdominal. El dolor comienza siendo a forma de clicos y se hace
constante sobre la zona del vlvulo cuando aparecen las manifestaciones de compromiso vascular.
1.2.1.2. Ausencia de evacuacin de heces y gases.
1.2.2. Examen fsico del abdomen.
1.2.2.1. Distensin asimtrica, timpanismo marcado a la percusin y auscultacin combinadas.
1.2.2.2. Tacto rectal. Recto vaco y edema de la mucosa.
1.3. Exmenes de diagnstico.
1.3.1. Estudio radiolgico simple del abdomen (de pie y acostado) y colon por enema a poca
presin (bajo pantalla fluoroscpica), preferiblemente con contraste hidrosoluble).
1.3.2. Rectosigmoidoscopa y biopsia, para excluir un cncer, si fuera necesario.
2.- TRATAMIENTO QUIRRGICO